Forme rare de malabsorbtie

Pronoza Mariana

Clasificarea etiologica a malabsorbtie intestinale la copii:

I.

Malabsorbtia glucidelor:

1. Malabsorbia monozaharidelor a) Deficitul congenital (primar) de glucoz-galactoz b) Deficitul fructozei c) Deficitul secundar de glucoz-galactoz-fructoz 2. Malabsorbia dizaharidelor a) deficitul de lactaz: deficitul congenital (primar) de lactaz - Deficitul congenital de lactaz cu lactozurie (tip Holzel) - Deficitul congenital de lactaz fr lactozurie (tip Durand) - Deficit congenital de lactaz tip tardiv b) Deficitul de sucraz (zaharoz) c) Deficitul de sucraz-izomaltaz d) Deficitul congenital de trehalaz 3. Malabsorbia polizaharidelor a) malabsorbia congenital (primar) de amidon b) malabsorbia dobndit (secundar) de amidon

II. Malabsorbia proteinelor

1. Malabsorbia proteinelor a) Congenital - sindromul Schwahman - mucoviscidoza - sindromul Johnson-Blizzard - deficitul congenital de tripsinogen - deficitul de enterochinaz - deficitul de iminopeptidaz b) Dobndit - pancreatitele cronice - boala Crohn cu afectarea jejunului - superior rezecii jejunale - infecii intestinale virale 2. Malabsorbia aminoacizilor a) Boala Hartnup b) Cistinuria c) Lizinuria d) Sindromul Love e) Boala Josef f) Boala scutecelor albastre g) Boala urinei cu miros de hamei ars

III. Malabsorbia lipidelor

1. deficitului enzimelor lipolitice ale pancreasului

a) Congenital
- abetalipoproteinemia - hipolipoproteinemia familial - boala Voliman - sindromul Schwachmann

- sindromul Sheldon-Rey
- boala Anderson - boala reteniei de chilomicroni - deficitul de lipaz pancreatic

b) Dobndit
- pancreatite cronice 2. dereglarea secreiei i circulaiei acizilor biliari. IV. Malabsorbia microelementelor V. Malabsorbia vitaminelor Protocolul Clinic National Malabsorbtia intestinala la copil 2012 Pag.11

Clasificarea etiologica ( Fitzgerald J., Clark J.)

I.

Diaree cronica cu scaune lichide,apoase:

Diaree persistenta din enterocolita acuta Infectiile intestinale cu sindrom de diaree cronica: Enyerovirusuri (rotavirusuri, ECHO Coxaki) Bacteriene (Salmonella, Shighella, Yersinia enterocolitica, E. coli) Parazitare ( Giardiaza) Deficiente de disaharidaze: Deficienta de lactoza (congenitala si dobandita) Deficienta de zaharoza- izomaltaza Malabsorbtia glucozei-galactozei (primara,secundara) Gastroenteropatie alergica: Alergie la proteina de vaci Alergie la proteina de soia Maladia Hirschprung Constipatie psihogena Sindromul intestinului scurt (postoperator, anomalie congenitala)

Sindromul intestinului subtire: ocluzie, obstructie intestinala Disfunctie anastomotica dupe rezectii, fistule, anse oarbe, malrotatie, deregl. de motilitate. Imunodeficiente primare (imunodeficienta umorala selectiva IgA, boala Bruton) Reducerea sarurilor laxativedin apa potabila (sulfat de Mg si sodiu) Diaree in tumori: ganglioneurom, carcinom medular al tiroidei Diareea in malad.endocrine: hiperparatiroidism, diabet zaharat, insuficienta adrenala. Dizenterie (Shighella), salmoneloza Boala inflamatorie a intestinului: Colita ulceroasa Boala Crohn Enterocolita pseudomembranoasa Enterocolita amoebiana Diaree in leziuni anale

II. Diaree cronica cu hemocolita:

-

III. Diaree cronica cu steatoree: Fibroza chistica (mucoviscidoza) Boala celiaca (enteropatia glutenica) Sindromul Scwachman (insuficienta pancreatica, hipoplazia maduvei osoase) Sindromul intestinului subtire contaminat cu germeni aerobi si anarobi Sindromul intestinului scurt Gastroenterita alergica Imunodeficiente primare Limfangiectazie intestinala Deficit B lipoproteine serice Acrodermatita enteropatica Steatoree indusa de medicamente Anemie fierodeficitara Maladia Wipple Esentialul in bolile nutritionale ale copilului Sv. Sciuca 2007

Intoleranta la lactoza
reprezint cea mai frecvent form a malabsorbiei intestinale la copii. ns diagnosticul de intolerana la lactoz este stabilit extrem de rar, din nefericere, urmat de un protocol terapeutic iraional.

Dupa clasificare se refera la:

2. Malabsorbia dizaharidelor a) deficitul de lactaz: deficitul congenital (primar) de lactaz - Deficitul congenital de lactaz cu lactozurie (tip Holzel) - Deficitul congenital de lactaz fr lactozurie (tip Durand) - Deficit congenital de lactaz tip tardiv b) Deficitul de sucraz (zaharoz) c) Deficitul de sucraz-izomaltaz d) Deficitul congenital de trehalaz
Protocolul Clinic National Malabsorbtia intestinala la copil 2012

I.

Diaree cronica cu scaune lichide,apoase:

Diaree persistenta din enterocolita acuta Infectiile intestinale cu sindrom de diaree cronica: Enyerovirusuri (rotavirusuri, ECHO Coxaki) Bacteriene (Salmonella, Shighella, Yersinia enterocolitica, E. coli) Parazitare ( Giardiaza) Deficiente de disaharidaze: Deficienta de lactoza (congenitala si dobandita) Deficienta de zaharaza- izomaltaza Malabsorbtia glucozei-galactozei (primara,secundara) Gastroenteropatie alergica: Alergie la proteina de vaci Alergie la proteina de soia Maladia Hirschprung Constipatie psihogena Sindromul intestinului scurt (postoperator, anomalie congenitala)

Esentialul in bolile nutritionale ale copilului Sv. Sciuca 2007

Intolerana la lactoz - enzimopatie congenital sau dobndit, manifestat clinic prin intoleran digestiv, n rezultatul consumului de alimente ce conin lactoz.
Protocol Clinic Naional Intolerana la lactoz la copil, 2012

Gresit!!!

Intoleranta la lactoza- intoleranta la proteinele laptelui de vaca determinata de sensibilizarea copilului la aceste proteine, care evolueaza cu sindromul de malabsorbtie.
Esentialul in bolile nutritionale ale copilului Sv. Sciuca

ALERGIE ALIMENTAR INTOLERAN ALIMENTAR

Epidemiologia:

Aborigenii din Australia, eschimosi, chinezi, indienii americani40-90%, n nordul Europei 5-15 %.

Date epidemiologice a deficitului congenital de lactaz, tip tardiv, n funcie de aria geografic

1. Olanda 1%

2. Indienii (aduli) 50%

3. Suedia 2 % 4. Italia de nord 52% 5. Australienii de origine european 4 % 6. Balcani 55 % 7. Locuitorii din nordul Europei 5 % 8. Mexicanii din SUA (brbai) 55% 9. Danemarca 5 % 10. Creta 56%

11. Marea Britanie 5-15 %

12. Frana de Sud 65% 13. Elveia 10 % 14. Cipru 66% 15. Americanii de culoare alb 12% 16. Evreii americani 68,8%

17. Germania 15% 18. India de sud 70% 19. Austria 15-20 % 20. Sicilia 71% 21. Rusia, Ucraina, Belarus 15% 22. America de Sud 65-75%

23. Frana de nord 17%

24. Libienii 78% 25. Finlandia 18 % 26. Locuitorii din Asia Central 80% 27. Italia central 19 % 28. Alaska 80%

29. India (copii) 20 %

30. Aborigenii australieni 85% 31. Africa 20-23% 32. Mongolia 87,9 % 33. Beduinii 25% 34. China nord-estic 92,3%

35. India de nord 27 %

36. China 93 % 37. Italia de sud 41% 38. Locuitorii din Asia de Sud-Est 98% 39. Americanii din AfricA 45% 40. Indienii din SUA 100%

Protocol Clinic Naional Intolerana la lactoz la copil, 2012

Clasificare:
1. Intoleranta genetica primara la lactoza: Deficit congenital la lactoza Deficienta de lactoza tip adult 2. Deficienta secundara de lactaza: Intoleranta la proteina laptelui de vaca Boala celiaca Gastroenterita Malnutritie cu malabsorbtie secundara Imunodeficienta umorala selectiva IgA Tratamente oncologice.
Esentialul in bolile nutritionale la copil Sv. Sciuca

Clasificarea intoleranei la lactoz: Malabsorbtia glucidelor: I. Malabsorbia dizaharidelor 1. Deficitul de lactaz: a) Deficitul congenital (primar) de lactaz - cu lactozurie (tip Holzel) - fr lactozurie (tip Durand) - tip tardiv b) Deficitul dobndit (secundar) de lactaz Protocol Clinic Naional Intolerana la lactoz la copil, 2012

Cauzele intoleranei la lactoz la copii:

Intolerana congenital:
- deficitul congenital (de la natere) al enzimei lactaza, datorit unei mutaii a genei (LCT) responsabile de codificarea lactazei

Intolerana primar:
- hipolactazie (reducerea fiziologic progresiv, odata cu vrsta, a activitatii lactazei

din enterocite)
- descreterea nivelului de lactaza este determinat genetic, n anumite grupuri etnice

Intolerana secundar:
- boala celiaca

- gastroenterita acuta
- boala Crohn - giardiaza, ascardioza - gastropatia diabetica

- boala Wipple
-

Kwashiorkor

Not: dup suportarea salmonelozei sau dizenterie, intolerana la lactoz se dezvolt n 35 -40 % cazuri, iar n cazul infectrii cu rotavirus este de 100 %.

CE ESTE LACTOZA?

Lactoza (C12H22O11), este un zahr care se gsete n laptele de mamifere, ea reprezint n jur de 2% pn la 8% din lapte. Acesta a fost descoperit de ctre Fabriccio Bartoletti n 1619, i mai trziu a identificat ca un zahr de ctre Carl Wilhelm Scheele n 1780.

Organismul uman foloseste enzima lactaz pentru a descompune lactoza in glucoza si galactoza - care este apoi absorbit n fluxul sanguin.

Factorii de risc:
1.Virsta- Oameni mai in varsta sunt mai susceptibile de a avea intoleranta la lactoza de bebelusi sau copii mici. 2.Stramosi - europenii de nord sunt mai puin susceptibile de a suferi de intoleran la lactoz dect europenii din sud. Oameni non-europeni (non-caucazieni) au mai multe sanse de a dezvolta intoleranta la lactoza, comparativ cu persoanele din sudul Europei. 3.Radioterapie (radioterapie) - persoane care au primit radioterapie n abdomen lor au un risc mai mare de a dezvolta, ulterior, intoleranta la lactoza. 4. Prematurii - copiii care s-au nscut la termen nu vor avea simptome de intoleran la lactoz pn cnd acestea sunt de 3 ani sau mai mult. Nou-nascutii prematuri pot avea simptome mai devreme.

5.Factorul genetic- mutaia genetic care a permis intestinului s digere lactoza este o reacie de adaptare a organismului la condiiile mediului.

1. intolerana congenital la lactoz:

- transmitere autozomal-recesiv, lipsa genei LCT caracterizat prin incapacitatea de a sintetiza lactaz.

2. intolerana primar la lactoz:

- rata de reducere a nivelului de lactaz sunt determinate genetic, prin existenta unui polimorfism n poziia 13910 a genei LCT lactazei ce condiioneaz cantitatea de lactaz enteral; -o varianta cromozomial 5q22 pare s fie asociat cu esofagita eozinofilic [Rothenberg, 2010].a

Cytogenetic Location: 2q21 Molecular Location on chromosome 2: base pairs 136,545,414 to 136,594,74

Activitatea lactazei n diferite perioade: Perioada intrauterin: - 10-12 spt. activitate lactazic n intestinul proximal - 17-24 spt. avansarea activitii lactazice - 24-28 spt. avansarea activitii lactazice n intestinul distal - 28-34 spt. activitatea lactazic constituie 30 % (comparativ cu nou-nscuii la termen) - 39-40 spt. activitate lactazic maximal

Perioada extrauterin

- 6-12 luni diminuarea activitii lactazice - 3-5 ani declin esenial a activitii lactazice

Patogenie :

Acumularea lactozei nemetabolizate, perturbarea proc.de hidroliza:

Manifestare clinica: diaree, uneori pn la 10-15 scaune n zi, lichide i spumoase;

Sindromul de voma Sindromul de deshidratare

Acumularea de acizi grasi organici, intesificarea proceselor fermentative:

Manifestare clinica:
senzaiei de plenitudine, meteorism, dureri abdominale colicative.

Scade glucoza in singe:

Manifestare clinica: stare de hipoglicemie i fatigabilitate;

Acumularea de gaze:
Manifestari paraclinice: H2 poate fi masurat in respiratie
CO2 METANUL

Maldigestie, malabsorbtie:
Manifestare clinica:
Deficitul staturoponderal n intoleran la lactoz la copii:

Deficit de minerale, vitamine si lipide.

Investigatii paraclinice:
Diagnosticul intoleranei la lactoz este bazat pe 5 pilieri: anamneza i clinica; examenul coprologic; teste de provocare; examenul endoscopic i histologic; rspuns clinic la regimul recomandat.
PROTOCOLUL CLINIC NATIONAL Intoleranta la lactoza,2012

EXAMENUL GENETIC

(NELSON)

I.Repere anamnestice pentru

diagnosticul intoleranei la lactoz
1. Debutul manifestrilor clinice 2. Datele antropometrice:

- retard staturoponderal

3. Factorul alimentar:

- tipul alimentaiei la sugari; - diversificarea incorect.

4. Anamneza patologic 5. Anamneza eredocolateral - intolerana la lactoz 6. Manifestri generale 7. Manifestri gastrointestinal: -Intervenii chirurgicale

II. Exam. Coprologic:

Steatoree (3-6g/24h), grasimi neutre si acizi grasi - Compusi alimentari nedigerati (amidon) - Mucozitati, reducerea pH - Paraziti, chisturi, oua de helminti
-

III. Testele de provocare:

Test clinic de provocare: - metod simpl i neinvaziv de diagnostic a intoleranei la lactoz; - dimineaa jeun, pacientul consum 250300 ml lapte sau 1 mg de lactoz/kg corp, fr a ingera nimic 3-5 ore ulterior i cu monitorizare clinic n urmtoarele 2-3 ore.

Test clinic de eliminare

- metod simpl, neinvaziv de autodiagnosticare a intoleranei la lactoz; - prevede un regim de eliminare a produselor lactate, cu ameliorare clinic evident; - normalizarea scaunului este la a 2-3 zi.

Testul intoleranei la lactoz

Etapizarea 1. Aprecierea nivelului iniial de glucoz; 2. Administrarea lactozei n doz de 2 g/kg corp/mas; 3. Verificarea repetat, la 15 minute, a nivelului de glucoz n snge; Rezultate - norma creterea glicemiei cu >1,1 mmol/l; - curb plat dup ncrcarea cu lactoz indic deficit de lactaz.

Testul hidrogenului n aerul expirat

-Aprecierea nivelului iniial de hidrogen; - Administrarea lactozei n doz de 2 g/kg corp/mas; - Aprecierea repetat a nivelului de hidrogen n aerul expirat; n norm < 0,1 ml/min;
0,1 ml/min fermentaia excesiv a lactozei de ctre bacterii n colon, cu acumulare de hidrogen, ptrunderea n vena port, n circuitul mic i plmni, n aerul expirat.

Testul genetic pentru intolerana la lactoz

Avantaje - metod simpl, neinvaziv; - nu este influenat de momentul recoltrii sau de patologiile asociate; - pacientului nu trebuie s consume lactoz preventiv; - un avantaj major este c testul genetic poate face diferenierea ntre intolerana primar i cea secundar

Prin determinarea genotipului C/T se poate stabili predispozitia genetica pentru intoleranta la lactoza:

Genotip 13910 C/C (homozigot): predispozitie genetica clara pentru intoleranta la lactoza. Genotip 13910 T/C (heterozigot): rareori se asociaza cu o intoleranta primara, adesea compensata; simptomele sunt usoare. Genotip 13910 T/T (homozigot): nu exista o predispozitie genetica pentru intoleranta la lactoza.

Recomandari pentru testul genetic: - suspiciune de intoleranta la lapte; - meteorism abdominal, diaree, colici, greata, varsaturi, senzatie de oboseala si cefalee dupa consum de produse care contin lactoza; - diagnosticul diferential intre intoleranta primara si secundara (celiachie, boala Crohn, colita ulceroasa); - simptome apartinand sindromului de colon iritabil; - hipoglicemie de cauza neprecizata.
Obermayer-Pietsch BM, Bonelli CM, Walter DE, Kuhn RJ, FahrleitnerPammer A, Berghold A, et al. Genetic predisposition for adult lactose intolerance and relation to diet, bone density, and bone fractures. In J Bone Miner Res 2004;19:42-47

Interpretarea rezultatelor
1.test genetic pozitiv se recomand regim alactozat; 2. rezultat genetic negativ - n prezena manifestrilor clinice, impune diagnosticul diferenial cu alte forme de intoleran la lapte determinate de:
- alergia la lapte (n cazul malabsorbiei proteinelor) i alte produse lactate; - alte alergii alimentare; - deficitul de diaminoxidaza; - boli inflamatorii intestinale.

IV.Examenul endoscopic n intolerana la lactoz

Avantaje: - metoda cea mai exact pentru vizualizarea tubului digestiv; - posibilitatea prelurii biopsiilor. DE REINUT!!! Conform consensului internaional este necesar de prelevat cel puin 4 probe, pentru examenul histologic.

Tabloul endoscopic: - mucoasa intestinal are aspect normal, inclusiv vilozitile i marginea n perie; - metoda imunohistochimic pune n eviden scderea sau absena aparatului enzimatic la nivelul marginii n perie, doar n deficitul de lactaz secundar apar modificrile bolii de baz.

Examenul histologic n intolerana la lactoz

Indicaii: - stabilirea diagnosticului; - aprecierea extinderii procesului i a gradului de severitate; - stabilirea prezenei complicaiilor; - ca screening pentru cancerul intestinal. Contraindicatii: - distrofie extrem la sugari; - tulburri sanguine. Metoda: - preluarea fragmentelor mucoasei intestinului subire; - examinri histologice.

Alte examinri instrumentale efectuate pentru diagnosticul intoleranei la lactoz

Examinarea paraclinic
Ecografia organelor abdominale

Rezultatele scontate
- anse intestinale dilatate; - diagnostic diferenial i aprecierea patologiilor concomitente - estimarea corelaiei dintre vrsta osoas i biologic - cea mai nou achiziie de diagnostic, pentru vizualizarea intestinului subire; - metod endoscopic neinvaziv.

Radiografia radiocarpal Endocapsula

Osteodensitometria

- pentru aprecierea gradului demineralizrii osoase i pentru aprecierea de tratament i monitorizare.

Examinarile paraclinice Testele biochimice

rezultatele scontate Albumina N, ; Proteina general N, ; ALAT, ASAT N; Bilirubina N; FA N; Ca, P , n 50 % cazuri; Fierului seric N, ; Vit. B12 N, ; Acidul folic N, ; Transferina N, ; Ureea, creatinina N, ; Timpul de coagulare; Fibrinogenul; Protrombina; Kaliul; Natriul.

exam sumar de singe

-Hemoglobina N, ; - Leucocite N, , cu deviere spre stnga; - Eozinofile ; - Limfocite ; - VSH .

Exam sumar al urinei

- proteine N,; - leucocite N,; - eritrociturie minim.

Examenul coproparazitologic
Examinarea florei intestinale

- diagnostic diferenial.
- bifido- i lactobacterii , absent; - flora condiionat patogen , n special a formelor atipice de E.colli.

Teste imunologice

- Ig A, Ig E total; - proteina C-reactiv; - complexele imuno-circulante (CIC); - factorul reumoatoid.

- hormoni de cretere (somatotropina); - hormoni tiroidieni (T3 i T4).

Hormonii

Diagnosticul diferenial al intoleranei la lactoz la copii

- Reflux gastroesofagian - Malabsorbia proteinelor - Gastrita i duodenita - Gastroenterita - Enterocolita - Sindromul intestinului iritabil - Boala Crohn i rectocolita ulcerohemoragic - Infestaii parazitare Not: Deficitul de lactaz nu trebuie confundat cu intolerana la proteinele laptelui de vac, cauzat de interaciunea sistemului imunitar.

Tratamentul n intolerana la lactoz

1.Tratament nemedicamentos 2. Tratament medicamentos: - tratamentul deficienelor instalate - tratamentul complicaiilor; - tratamentul patologiilor asociate.
-

Protocol Clinic Naional Intolerana la lactoz la copil, 2012

Tratamentul nemedicamentos

este dietetic cu reducerea sau excluderea din alimentaie a preparatelor de lapte n funcie de forma congenital sau dobndit a acestuia i vrsta copilului.

a. Recomanadri generale b. Recomandri pentru copii pn la 1 an cu alimentaie natural c. Recomandri pentru copii pn la 1 an cu alimentaie artificial d. Recomandri pentru copii mari

Recomanadri generale (indiferent de vrst i tipul alimentaiei)

Cantitatea de lactoz n laptele matern nu este n funcie de regimul dietetic al mamei.

Nu se recomand!
- ablactarea sau - scderea volumului laptelui matern n alimentaia sugarului.

La copii trebuiesc limitate produsele ce conin proteina integral a laptelui de vac pentru profilaxia alergiei la laptele de vac i formarea insuficienei dobndite (secundare) de lactaz.

Recomandri pentru copii pn la 1 an cu alimentaie natural

A.

Formele congenitale

meninerea maximal a alimentaiei naturale (dac indicele staturo ponderal corespunde vrstei), ns se respect urmtoarele principii: - administrarea de lactaz (galactozidaz); - nlocuirea parial a laptelui matern cu amestecuri alactozate (n caz de neeficien); - prepararea terciurilor n baza acelorai amestecuri; -eficacitatea regimului alactozat se face n baza: manifestrilor clinice i examenul coprologic (n special pH); - n cazul formelor uoare ale intoleranei la lactoz, adic fr manifestri clinice, alimentaia natural este meninut n totalmente, ignorndu-se modificrile examenului coprologic; o alt metod de meninere a alimentaiei naturale este prelucrarea eventual a laptelui stors, cu lactaz i administrarea acestuia peste 30 minute. Heyman, M. B.; Committee On, N. (2006). "Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents". Pediatrics 118 (3): 12791286

Administrarea de lactaz
Lactaza (capsule Natures Way ) - 3450 un. Lactaz; Lactaza Bebi - 700 un. Lactaz. Lact-Aid 5-6 picturi la 250 ml lapte Doza de lactaz 600-900 un. (1/6 1/4 capsule Lactaza) la 100 ml lapte.

Se introduce n prima porie de lapte, n prealabil stors i se las pentru cteva minute pentru a avea loc fermentarea. Fermentul se administreaz la fiecare priz alimentar, dup care restul volumului de lapte copilul se alimenteaz la piept.

Recomandri pentru copii pn la 1 an cu alimentaie artificial

- alimentaia se face foarte restrictiv i se pstreaz pe toat viaa; - n funcie de vrst, pentru copiii cu deficit congenital de lactaz sunt indicate formulele fr lapte Nestl.

Tratamentul medicamentos
Obiectivele tratamentului medicamentos n intolerana la lactoz:
- Atenuarea manifestrilor gastrointestinale i sistemice, cu cel mai mic grad posibil de efecte adverse. - Restabilirea i meninerea curbei ponderale normale. - Prentmpinarea complicaiilor i restabilirea densittii osoase. Echilibrarea hidroelectrolitic - necesit terapie infuzional n funcie de deficitul instalat.

Supravegherea pacienilor cu intoleran la lactoz

Se vor respecta urmtoarele recomandri:
- Respectarea dietei fr lactoz, n funcie de forma clinic; - Profilaxia rahitismului, osteoporozei; - Monitorizarea copiilor cu intoleran la lactoz: 1 an dup stabilirea diagnosticului: 1 dat la 6 luni; ulterior: 1 dat pe an; la necesitate mai frecvent. Perioada de supraveghere va dura n funcie de forma clinic.

Complicaiile intoleranei la lactoz la copii:

rahitism, osteopenie, osteoporoz; anemie; infecii respiratorii recurente.

Diagnosticul diferential:

Caracteristici

Intoleranta congenitala la lactoza

- congenital, autozomal recisiv - deficit enzimatic

Intoleranta la laptele de vaca

factorul alergic - dezechilibru ntre factorii de risc i cei protectivi intestinali
simpt. gastrointestinale simpt. Cutanate: rush, dermatita atopica simpt. Respiratorii: rinite, conjunctivite simpt. Sistemice: soc anafilactic

Cauza Patogenie

Manifestarile clinice:

sdr de malabsorbtie: voma, diaree, scad in greutate, meteorism

Datele paraclinice:

H2 poate fi masurat in respiratie CO2 METANUL Testul genetic pozitiv

deficit de Ig A testul genetic negativ proteina C-reactiv; complexele imunocirculante (CIC); factorul reumoatoid.

Caracteristici Tratamentul

Intoleranta la lactoza

intoleranta la laptele de vaca

excluderea total excluderea total din alimentaie a din alimentaie a PLV pu profilaxia PLV intolerantei la lactoza secundara administrarea lactazei

Fructozemia

Fructozemia
- Intoleranta la fructoza cu determinism ereditar autosomal-recesiv prin deficit de fructozo-1-fosfat aldolaza.

Aceasta afectiune, descrisa pentru prima data in 1956, constituie cea mai cunoscuta tulburare ereditara in metabolismul fructozei,
are o frecventa de 1 caz la 20 000 nasteri. desi se manifesta in primul an de viata, consecintele sale clinice pot sa nu fie recunoscute pana in perioada adolescentei sau chiar a varstei adulte. Au fost descrise cateva cazuri letale de intoleranta ereditara la fructoza la adulti de varsta medie declansate de perfuzii cu sorbitol si fructoza
Yasawy M, Folsch U, Schmidt W, Schwend M. Hereditary Fructose Intolerance. In
World Journal Of Gastroenterology, 2009 May;15(19):2412-2413.

Dupa clasificare face parte din:

I.

Malabsorbtia glucidelor:
1. Malabsorbia monozaharidelor a) Deficitul congenital (primar) de glucoz-galactoz b) Deficitul fructozei c) Deficitul secundar de glucozgalactoz-fructoz
Protocolul Clinic National Malabsorbtia intestinala la copil 2012 Pag.11

II. MALADII CONGENITALE DE ABSORBTIE

III. MALADII CU DEFICIT ENZIMATIC

Atlas of Genetics and Cytogenetics in Oncology and Haematology

Etiopatogenie :
Mutatie in gena ALDOB ce codifica enzima aldolaza
Location:9q21.3-q22.2Sequence:Chromosome: 9; NC_000009.12 (101420560..101435780, complement) Chromosome 9 - NC_000009.12

Aldolaza B este exprimata exclusiv in ficat, rinichi si intestin.

In norma:

Lipsa acestei enzime determina:

acumularea fructozo-1-fosfat in ficat Afectarea distrofica a hepatocitelor Dezvoltarea proceselor cronice in ficat Reducerea activitatii fosforilazei Inhibarea sau blocarea glicogenolizei Instalarea hipoglicemiei severe

se produce o depletie a pool-lului intracelular de fosfat anorganic (prin sechestrarea sa sub forma de fructozo-1fosfat) cu modificarea dramatica a raportului intre adenozin trifosfat (ATP) si adenozin monofosfat (AMP) si accelerarea productiei de acid uric. Competitia intre urat si lactat pentru excretia tubulara renala este responsabila de acidemia lactica

Manifestarile clinice: Protocolul Clinic

National Malabsorbtie intestinala la copil 2012

1.Manifestarile digestive:
Voma,
deshidratare, sindromul

abdominal dolor Hepatomegalie Icter

reducerea

drastica sau chiar absenta cariilor

dentare

2.Manifestarile hipoglicemie:
Coma

hipoglicemica obnubilare, Sindrom convulsiv 3. Sindromul de malabsorbtie: Malnutritie, deficit ponderal 4.Manifestari nefrourinare: Aminoacidurie grava (efect toxic renal sever)

Diagnosticul :
1.Anamneza si clinica 2. Analiza biochimica a singelui si urinei 3. Testul de provocare 4. Examenul histologic 5. Examenul genetic molecular 6. Raspunsul la regimul dietic recomandat.

Laborator Synevo. Referinte specifice tehnologiei de lucru utilizate 2009. Ref Type: Catalog

ABS:
- hipoglicemie - hipofosfatemie

ABU:

-fructozurie -majorarea acid. Uric

Examenul

citohistologic:

Activitatea enzimatica redusa in mucoasa intestinala si in hepatocite

Diagnosticul

genetic:

- mutatia genetica - localizata pe bratul lung al cromozomului 9 si este alcatuita din 9 exoni. Tipuri de mutatii: missens, nonsens, deletii, insertii si in regiunea de splicing.

Testul de provocare:

se administreaza in perfuzie o solutie de fructoza 20% (0.25g/kg) si se recolteaza la un interval de 2 ore probe de sange pentru electroliti (potasiu, magneziu, fosfat) si glucoza.
produce hipoglicemie insotita de tulburari electrolitice importante: hipokaliemie, hipofosfatemie si hipermagneziemie.

In cursul incarcarii cu fructoza se

Testul este riscant deoarece pot sa apara dureri abdominale severe si coma hipoglicemica. Hipoglicemia indusa nu raspunde la glucagon.

Test respirator cu fructoza:

- se administreaza o masa bogata in fructoza si se determina in aerul expirat cantitatea de hidrogen rezultata din degradarea fructozei incomplet absorbita la nivelul intestinului.

Deoarece un test oral de incarcare cu fructoza poate declansa crize metabolice periculoase la pacientii cu intoleranta ereditara la fructoza se recomanda mai intai excluderea prin testul genetic a mutatiilor genei aldolazei B

Laborator Synevo. Referinte specifice tehnologiei de lucru utilizate 2009. Ref Type: Catalog

SUPLIMENTAR:
USG org. abdominale: - ciroza - hepatomegalie - Hepatopatii - Nefropatii Exam. Coprologic (diag.diferential)

TRATAMENTUL:
1. Tratamentul nemedicamentos. 2. Tratament medicamentos.

TRATAMENTUL nemedicamentos:
se excluda aproape complet din dieta sucroza, fructoza si sorbitolul

Karl S Roth. Fructose 1-Phosphate Aldolase Deficiency (Fructose Intolerance): Treatment & Medication emedecine.medscape.com. Ref Type: Internet Communication, 2009
.

Alimente contraindicate:
-zahar -toate fructele si preparatele pe baza de fructe -sorbitol -miere -melasa si sirop de melasa -ciocolata, serbet -gemuri, marmelade -produse pentru diabetici -branza topita; branza de vaci cu fructe; lapte si iaurturi aromate -cereale pentru micul dejun, tarate, germeni de grau, orez brun -esenta de cafea, lapte praf -bauturi dulci carbonatate -nuci, cocos, unt de arahide -maioneza, muraturi, sosuri de salate, ketchup -majoritatea legumelor -unii cartofi (in special cartofii noi).

Alimente permise:
-alimente ce contin glucoza, dextroza, lactoza, maltoza, manoza, galactoza, dextrine, pectine, amidon -indulcitori ca: aspartam, ciclamat, zaharina, thaumatin

PROFILAXIA:

PRIMARA: diagnostic prenatal

SECUNDARA: screening neonatal, excluderea fructozei din alimentatie

Galactozemia
-

maladie genetica metabolica autosomalrecesiva cu deficit de galactozo-1-fosfat uridil transferaza si galactochinaza.

Louis J Elsas II. Galactosemia. Gene Reviews, 2000, www.ncbi.nlm.nih.gov. Reference Type: Internet Communication.

Frecventa:

1:18000- 1:180000
Esentialul in boli nutritionale la copii de Sv. Sciuca

incidenta 1:48000 de nou-nascuti.

Gerard T Berry, George A Anadiotis, Galactose-1-Phosphate Uridyltransferase Deficiency (Galactosemia) www.emedicine.medscape.com, Ref Type: Internet Communication

Galactoza:
este o componenta a lactozei, glicolipidelor, glicoproteinelor si proteoglicanilor; metabolizarea acesteia realizandu-se cu precadere la nivelul ficatului si rinichiului. Conversia galactozei in glucoza implica urmatoarele etape:

fosforilarea galactozei cu formarea galactozo-1-fosfatului, reactie ce se realizeaza cu ajutorul galactokinazei;

transferul restului galactozil pe UDPglucoza sub actiunea UDP-glucozogalactozo-1-fosfat-uridil-transferaza (GALT);

interconversia intre glucoza si galactoza are loc la nivelul nucleoziddifosfatilor, presupune inversarea configuratiei stereochimice a gruparii 4 hidroxil si este catalizata de UDPglucozo-4-epimeraza; aceasta etapa contribuie la regenerarea UDPglucozei si astfel asigura continuitatea ciclului de metabolizare a galactozei.

Cale alternativa de metabolizare:

Galactoza poate fi transformata in galactitol sub actiunea aldoz-reductazei, in prezenta NADPH (sau NADH), De asemenea poate fi oxidata sub actiunea galactozo-dehidrogenazei, conducand la formarea acidului galactonic si CO2.

David L. Nelson, Michael M. Cox. Glycolysis, Gluconeogenesis, and the Pentose Phosphate Pathway. In Lehninger Principles of Biochemistry, fifth edition, 2008, W. H. Freeman and Company, 545546

Hipergalactozemia este asociata cu 3 deficiente enzimatice:

- tipul I (GALT) modificarea activitatii enzimatice a galactozo-1-fosfat-uridil-transferazei (GALT), ce este responsabila pentru galactozemia ereditara si este cel mai comun deficit enzimatic;

-tipul II (GALK1) modificarea activitatii enzimatice a galactokinazei, ce converteste galactoza la galactozo-1-fosfat; este o deficienta rara; -tipul III (GALE) modificarea activitatii enzimatice a uridindifosfat-glucozo-4-epimerazei, care epimerizeaza UDP galactoza la UDP glucoza si este, de asemenea, putin frecventa.
Gerard T Berry, George A Anadiotis, Galactose-1-Phosphate Uridyltransferase Deficiency (Galactosemia) www.emedicine.medscape.com, Ref Type: Internet Communication

Tipul

Gena

Locusul

Enzima

Nume

1 galactozo-1fosfat-uridiltransferaza

9p13

clasica

2 17q24 3 1p36-p35 UDP-galactozo4-epimeraza de

Deficienta Deficienta de UDPgalactozo-4epimeraza

Forma clasica (tipul I):

Este cea mai frecventa (1/48000 nounascuti) Deficienta GALT duce la acumulare de galactozo-1-fosfat si galactoza in tesuturi, in special ficat, creier sau rinichi. Homozigotii pentru alela galactozemiei clasice (genotip G/G) au o activitate enzimatica scazuta sub 5%, ceea ce impiedica conversia eficienta a galactozei in glucoza

Galactoza este convertita in galactitol in celule si produce efecte osmotice, cum ar fi edematierea fibrelor cristalinului ce poate conduce la cataracta si a neuronilor, care poate determina pseudotumor cerebri.

Heterozigotii (genotip G/N, N fiind alela normala) sunt asimptomatici, prezentand o scadere la jumatate a activitatii enzimei fata de persoanele ce nu prezinta mutatii.
Gerard T Berry, George A Anadiotis, Galactose-1-Phosphate Uridyltransferase Deficiency (Galactosemia) www.emedicine.medscape.com, Ref Type: Internet Communication

Gena ce codifica enzima GALT:

este situata pe bratul scurt al cromozomului 9 si este compusa din 11 exoni

Au fost identificate peste 180 mutatiii ale genei; un numar de 8 mutatii cauzatoare de boala (G) sunt intalnite in mod obisnuit la pacientii cu galactozemie clasica. Cea mai frecventa este mutatia punctiforma la nivelul exonului 6 care determina substitutia glutaminei cu arginina (Q188R; p.Gln188Arg) si care este responsabila de 60-70% din cazurile de boala la caucazieni.

Mutatia S135L (p.Ser135Leu) care determina substitutia serinei cu leucina este cel mai frecvent intalnita la populatia de rasa neagra fiind asociata cu peste 50% din cazurile de boala la aceasta categorie de persoane.

Mutatia K285N (p.Lys285Asn) care determina substitutia lizinei cu asparagina in exonul 9 ocupa locul II ca frecventa in cadrul alelelor asociate cu boala la caucazieni (28%).

Mutatia L195P (p.Leu195Pro) care inlocuieste leucina cu prolina este inregistrata in 5-7% din cazurile de galactozemie clasica.

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man). Galactose-1-Phosphate Urydylyltransferase. http://www.ncbi.nlm.nih.gov. Reference Type: Internet Communication. Valeriu Popescu, Alis Antrasian, Andrei Zamfirescu. Screeningul neonatal in bolile genetice de metabolism. In Revista Romana de Pediatrie, volum LVIII, nr.4, 2009

Deficienta galactokinazei (tipul II):

-poate fi suspectata la persoanele care au cataracta, galactozemie si cresterea excretiei urinare a galactitolului, dar nu prezinta alte manifestari clinice.
Prevalenta deficitului de GALK este necunoscuta, dar este probabil mai mica 1:100000

Louis J Elsas II. Galactosemia. Gene Reviews, 2000, www.ncbi.nlm.nih.gov. Reference Type: Internet Communication.

Poate fi limitata doar la nivelul eritrocitelor si leucocitelor si se asociaza cu dezvoltarea cataractei, dar nu determina retard in crestere, retard mintal sau afectare hepatica.
Administrarea de lactoza la femeile insarcinate cu deficit de galactokinaza poate determina aparitia cataractei fetale

Detectarea unui nivel redus de activitate al galactozokinazei este un element important pentru stabilirea diagnosticului, dar confirmarea se face prin evidentierea mutatiilor genei care codifica enzima.

Deficitul de UDP-galactozo-4epimeraza (GALE) (tipul III):

trebuie suspectat la persoanele care prezinta afectiuni hepatice, surditate neurosenzoriala asociate cu valori crescute ale galactozo-1-fosfatului eritrocitar si niveluri normale ale GALT
Deficienta UDP-galactozo-4-epimerazei are o prevalenta estimata de 1:23000 in Japonia si este necunoscuta in alte populatii

Louis J Elsas II. Galactosemia. Gene Reviews, 2000, www.ncbi.nlm.nih.gov. Reference Type: Internet Communication.

se stabileste pe baza detectarii unui nivel scazut de activitate al UDP-galactozo-4epimerazei si se confirma prin evidentierea mutatiilor genei care codifica enzima.

Manifestarile clinice ale galactozemiei clasice:

apar la sugar, la cateva zile sau saptamani de la nastere si sunt determinate de ingestia laptelui matern sau a diverselor formule de lapte ce contin lactoza.

Acestea constau in: incapacitate de inghitire si voma, lipsa cresterii, leziuni hepatocelulare (hepatomegalie cu insuficienta hepatica), icter, hipoglicemie, hiperamoniemie, sangerare si sepsis. perioada neonatala.

Retardul mental devine evident dupa 6-12 luni si este, de cele mai multe ori ireversibil. Nou-nascutii cu forma clasica de galactozemie sunt susceptibili la infectii bacteriene generalizate (in special cu Escherichia coli) care pot cauza soc si moarte in per neonatala.

Cataracta nu apare in mod obisnuit la nastere, dar se dezvolta treptat, fiind vizibila in termen de cateva saptamani sau luni

Diagnosticul :
1. anamneza si clinica 2. testul screening Folling 3. urinograma 4. biochimia singelui 5. testul genetic

Testul screening:
se bazeaza pe determinarea galactozei intr-o proba de urina. Acesta se efectueaza dupa 24-36 ore de la administrarea unui preparat ce contine lactoza. In unele tari se foloseste testul dintr-o picatura de sange recoltata pe hartie de filtru standardizata (card Guthrie) prin care se determina galactoza totala (galactoza si galactozo-1-fosfat) si/sau activitatea enzimei GALT. La copiii cu risc crescut se poate determina galactozo1-fosfat din sangele recoltat din cordonul ombilical. Un test de screening ideal este acela care masoara activitatea GALT

Gerard T Berry, George A Anadiotis, Galactose-1-Phosphate Uridyltransferase Deficiency (Galactosemia) www.emedicine.medscape.com, Ref Type: Internet Communication.

Diagnosticul prenatal

pentru fetusii care prezinta un risc de 25% de galactozemie clasica (G/G) este posibil prin analiza ADN-ul extras din celule fetale obtinute prin amniocenteza, de obicei efectuata la aproximativ 15-18 saptamani de gestatie sau biopsia vilozitatilor coriale, la aproximativ 10-12 saptamani de gestatie.
Louis J Elsas II. Galactosemia. Gene Reviews, 2000, www.ncbi.nlm.nih.gov. Reference Type: Internet Communication.

Urinograma:
Proteinurie Aminoacidurie Absenta glucozuriei la incarcare cu galactoza Biochimismul seric: Hipoglicemia Hipersucremie hipoproteinemie

Tratament :
Regim alimentar fara galactoza si lactoza Tratament medicamentos: - tratamentul deficienelor instalate - tratamentul complicaiilor; - tratamentul patologiilor asociate.

Daca insa este instituita precoce o dieta fara lactoza simptomele se remit rapid si complicatiile (insuficienta hepatica, sepsisul, decesul neonatal) pot fi prevenite.

In ciuda tratamentului adecvat, copii cu galactozemie prezinta pe termen lung un risc crescut de dezvoltare: a retardului de crestere si mental, a problemelor de vorbire (dispraxie verbala), cirozei hepatice macronodulare si insuficientei ovariane la femei.

Enteropatie exudativa
-

sindrom de exudatie a proteinelor serice in sistemul intestinal asociat cu semne de malabsorbtie.

-

Esentialul in bolile nutritionale de Sv. Sciuca 2007

Enteropatia exsudativ
este o anomalie congenital, caracterizat de prezena ectaziilor localizate sau generalizate a limfaticelor intestinale sau dobndit, determinat de lezarea mucoasei intestinale n diverse patologii, manifestat prin pierderea excesiv de proteine plasmatice i/sau limfatice n lumenul tractului gastrointestinal.
Protocol Clinic Naional Enteropatia exudativ la copil, 2012

Informaie epidemiologic
Date epidemiologice referitor la enteropatia exudativ nu sunt redate n literatura de domeniu. Protocol Clinic Naional Enteropatia exudativ la copil, 2012

Clasificarea enteropatiei exudative:

1. congenital (limfangiectazie intestinal sau boala Walldmann) - Tip I ectazii localizate la nivelul limfaticilor intestinale; - Tip II ectazii generalizate att la nivelul submucoasei intestinale, ct i la orice nivel al sistemului limfatic.

Sindroamele asociate limfangiectaziei intestinale: 1. Turner 2. Noonan 3. Hennekam 4. Boala von Recklinghausen 5. Klippel-Trenaunay

2. dobndit
Maladii de stomac:
- gastrita hipertrofic Menetrie; - polipoza gastric; - gastroenteropatia alergic etc.

Maladii intestinale

Maladii pancreatice
- pancreatite cronice; - sindromul ZollingerEllison.

Maladii ale ficatului

- ciroza hepatic.

Maladii neoplastice
- neoplasm de esofag, stomac, intestin, pancreas; - limfosarcom.

- boala celiac; - rectocolita ulcerohemoragic; - boala Crohn; - diverticuloza intestinal; - amiloidoza; - boala Wipple; - sindromul intestinului scurt; - maladii vasculare cu implicarea vaselor intestinale; - tuberculoza intestinal; - polipoza colonului; - limfoamele intestinale; - limfogranulomatoza; - mucoviscidoza.

Maladii ale sistemului cardiovascular

Maladii imunodeficitare
- imunodeficienele congenitale i dobndite.

Maladii nefrourinare
- sindrom nefrotic.

- pericardita constrictiv; - viciile tricuspidiene; -insuficiena cardiac dreapt. Protocol Clinic Naional Enteropatia exudativ la copil, 2012, Nelson pag 1307

Clasificare:
I.
-

Enteropatii exudative primare:

Anomalii ale sistemului limfatic: Limfagiom intestinal Limfagiectazie intestinala Boala si sindromul celiac Fibroza chistica Intoleranta la lactoza Boala Crohn Enterocolita ulcerasa Boala Hirschprung Boala Menetrier Agamaglobulinemia Bruton Sindromul nefrotic Enterocolite infectioase, parazitare, medicamentoase Neoplazii Afectiuni heptice Malnutritie severa proteica

II. Enteropatii exudative secundare:

-Esentialul in bolile nutritionale de Sv. Sciuca 2007

Factorii de risc
n limfagiomul intestinal nu sunt elucidai la moment, iar n cazul enteropatiei exudative secundare sunt n raport direct cu patologa de baz.

Patogenie:
n circumstane normale, membranele celulelor enterocitare formeaz la nivelul polului apical o structur nalt impermeabil. Compromiterea acestei bariere permite ptrunderea proteinelor serice la nivelul lumenului gastrointestinal.

Mecanisme implicate:
1. distrucie enterocitar alterarea permeabilitii 2. eroziuni ale mucoasei i ulceraii exudat inflamator 3. obstrucie limfatic eliberare de limf la nivelul tractului gastrointestinal

Afeciuni rersponsabile:
1. distrucie enterocitar : gastroenterite acute, gastrit cu H pylori, parazitoze intestinale, tumori intestinale, gastroenterit eozinofilic, gastroenterit alergic, b. celiac, mucoviscidoz, hemangioame intestinale etc 2. eroziuni mucosale i ulceraii: ulcer esofagian, gastric sau duodenal, gastrite erozive, enterite infecioase, colite pseudomembranoase, b Crohn, , reacie grf contra-gazd etc 3. obstrucie limfatic: limfangiectazie intestinal primar, pericardit constrictiv, insuficien cardiac, boala Crohn, tuberculoz intestinal, ciroz hepatic, enterocolit ulceronecrotic etc

LIMFANGIECTAZIA INTESTINAL PRIMAR (enteropatia exudativ)

Afeciune congenital a sistemului limfatic caracterizat prin: - dilatarea limfaticelor intestinale, - enteropatie cu pierdere de proteine, - hipoalbuminemie, - edeme - limfopenie

Sinonime:
1. Disproteinemie familial 2. Enteropatia, prin pierderea hipercatabolic a proteinelor 3. Hipoproteinemie familial cu enteropatie limfangiectazic 4. Hipoproteinemie idiopatic 5. Limfangiectazie intestinal 6. Limfangiectazie intestinal primar 7. Limfedemul neonatal, cauzat de enteropatia exudativ 8. Pierderea secundar a proteinelor, cauzat de insuficiena cardiac congestiv 9. Boala Walldmann

Factori de risc n boala Waldmann:

transmitere autosomal-dominant; Recent, Hokari et al. au raportat modificri ale genelor reglamentoare a limfongenezei (VEGFR3, Prox1, FOXC2 i SOX18) la nivelul mucoasei duodenale la pacienii cu PIL.

Epidemiologic:
Sex - raportul brbai/femei este 3/2. Vrsta
n literatura de specialitate sunt redate 2 picuri: - I pic: prima decad; - II pic: vrsta de adult; - vrsta medie de debut a maladiei este de 11 ani, ns conform unui studiu japonez este de 22,9 ani.

Diagnosticul:
1.

2.
3. 4. 5.

Anamneza Examenul clinic Examenul endoscopic Examenul histologic Teste neinvazive

1.Anamneza:
Anamneza postnatal: - edem; - diaree recurent; - retard staturoponderal; - prezena anemiei. Sindroame genetice asociate: - Turner; - Noonan; - Hennekam; - von Recklinghausen; - Klippel-Trenaunay.

2. Examenul clinic:
1. Sindromul de malabsorbtie:
- diaree recurent; - dureri abdominale, grea, vrsturi; fatigabilitate, pierderea n greutate;

2. Edemul
- 95 % cazuri prezent edem periferic, de obicei simetric, de la edeme moderate (edeme ale membrelor inferioare) la severe, inclusiv la nivelul feei i organelor genitale externe; - revrsate seroase (pleurezie, pericardit, ascit).

3. Limfedema
-

este localizat la nivelul membrelor inferioare (rar la nivelul coapsei) i predominant bilateral;
uneori se poate localiza la nivelul: membrelor superioare, glandelor mamare, organelor genitale externe, cu ngroarea pielii;

- Semnul Kaposi-Stemmer este un criteriu patognomonic pentru diagnosticul diferenial dintre edem i limfedem.

Semnul Kaposi-Stemmer
- descris primar de Kaposi i ulterior de Stemmer;

- incapacitatea de a prinde sau a ridica un pliu de piele la baza degetului II, datorit edemului;
- dei acest semn a fost descris pentru evaluarea edemului de la membrele inferioare, el poate fi utilizat, cu succes, n orice alt localizare a corpului.

4. Ileus mecanic a intestinului subire cauzat de

edemul localizat, cu stenozarea lumenului i poate fi vizualizat ca o rezecie segmentar , ce necesit examen histologic. 5. Sindroame asociate cu PIL 1. Turner 2. Noonan 3. Hennekam 4. von Recklinghausen 5. Klippel-Trenaunay

Criterii
Turner

Noonan

Henneka m

von KlippelRecklingh Trenauna ausen y

Anomalii faciale Retard mintal

Convulsii Limfedem Neurofibroame Malformatii vasculare

+ -

+ -

+ + -

+ + -

+ +++

3. Examenul endoscopic:
Tabloul endoscopic:
- mucoasa roz sau roz-pal; - desen vascular accentuat i edem pn la hemoragiere punctiform; - hiperplazie limfofolicular; - uneori: focare de hiperpigmentaie sau pete albe opace; - lumenul intestinal poate conine lichid grsos.

4.Examenul histologic:
Biopsia intestinal este informativ, dac materialul se preleveaz sub control endoscopic la cteva zile dup un regim alimentar hiperlipidic!

- preluarea fragmentelor mucoasei intestinul subire, stomacul, iar uneori i cavitatea bucal.

- n vilozitile intestinale vasele limfatice sunt dilatate dup tipul varicelor venoase (semn patognomonic); - la microscopia electronic, membrana bazal a celulelor endoteliului limfatic este ngroat; - n lumenul vaselor limfatice se vizualizeaz numeroi lipofagi i chilomicroni; - subseroasa intestinal are vase limfatice rupte;
- datorit localizrii i implicrii predilective a straturilor profunde, punerea n eviden a anomaliilor intestinale nu totdeauna reuete.

 Ex histopatologic: edem generalizat al spaiului interstiial sau submucos

5. Teste neinvazive

Msurarea clearance-ului 1-antitripsinei:

- tehnic non-invaziv utilizat pe larg n pediatrie; - metoda de confirmare a diagnosticului; - se dozeaz anume 1-antitripsina, deoarece, spre deosebire de alte proteine plasmatice, aceasta nu este digerat i nici absorbit n lumenul intestinal;

- indicele variaz mult de la un copil la altul, dar nu poate depi valoarea de 13 ml/zi.

Dozarea 1-antitripsinei n fecale:

- metod mult mai simpl; - apreciaz volumul zilnic al pierderilor intestinale de proteine; - valoarea fiziologic a acestui indice trebuie s constituie <3,4mg/g mase fecale.

- la punerea n eviden a unei pierderi proteice prin tranzitul intestinal se va ine cont c n cazul unui pH < 3 digestia este slab, iar n prezena unui proces inflamator sinteza poate crete.

Alte examinari instrumentale:

Examinarile Ecografia organelor abdominale rezultatele - pentru diagnosticul direct al maladiei nu este utilizat; - poate determina ascita nc n perioada intrauterin de dezvoltare, atunci cnd este vorba de formele congenitale ale limfangiectaziei intestinale, n special cele generalizate; - faciliteaz aprecierea tacticii de tratament; - diagnostic diferenial i aprecierea patologiilor concomitente

Ecografia rinichilor

- diagnostic diferenial al edemelor i definitivarea cauzelor bolii. - determinarea patologiei cardiace.

- pune n eviden ngroarea pliurilor intestinale fr dilatarea lumenului intestinal; - diluarea substanei baritate datorit limforagiei; - diagnostic diferenial i definitivarea cauzelor bolii. - diagnostic diferenial i definitivarea cauzelor bolii. - diagnostic diferenial i definitivarea cauzelor bolii.

EchoCG
Examenul radiologic cu bariu

Tomografia computerizat Rezonana magnetic

Paracenteza diagnostic

- se efectueaz n cazul ascitei; - determinarea caracterului revrsatului peritoneal, care n enteropatia exsudativ are aspect chilos. - este necesar n caz de suspectare a malformaiilor sistemului limfatic; - pune n eviden ectaziile i hipoplaziile limfaticelor mezenteriale i/sau retroperitoneale; - limfografia este informativ cnd se vizualizeaz refluxul direct al masei contrastante n ganglionii limfatici, lumenul intestinal, peritoneu etc.; - se prezint util evaluarea vaselor limfatice i n alte regiuni ale organismului (membre, ductul toracic, pleur, aa-numitele limfangiectazii osoase).

Limfografia

Utilizarea albuminei marcate

- permite vizualiazarea n ntregime a pasajului limfatic n toate vasele limfatice; - indic regiunile poteniale de scurgere a limfei; - n pofida avantajului diagnostic al acestei metode, caracterul radioactiv al substanei utilizate o limiteaz ca importan n pediatrie. - cea mai nou achiziie de diagnostic, pentru vizualizarea intestinului subire; - metod endoscopic neinvaziv.

Endocapsula

Tratamentul:
Tratament nemedicamentos; Tratament medicamentos: - tratamentul deficienelor instalate

Tratamentul nemedicamentos:

Regimul igieno-dietetic este strict limitat n trigliceride cu lan lung, care n caz de aport zilnic mai mic de 10g/zi, va diminua fluxul limfatic, evitnd hipertensia limfatic i dilatarea cheliferilor cu denudarea i ruperea lor. De preferat sunt produsele ce conin trigliceride cu lan mediu acestea se conin: uleiul de floarea soarelui, uleiul de masline, de cocos, care nu iau parte la formarea chilomicronilor dar se includ n circulaia limfatic prin cile portale. Lund n consideraie, c un factor primordial n dezvoltarea enteropatie exudative secundare o constituie boala celiac este necesar de respectat DIETA FR GLUTEN

Tratamentul medicamentos:
Reechilibrarea biologic : - Albumin 5-10 %: - 5-10 ml/kg/zi. - Plasm: - 5-10 ml/kg/zi.

Octreotid: Doza: - 1 2 mg/kg corp/zi, per os; - doza maxim 40-60 mg/zi.

Administrarea glucocorticosteroizilor:
Prednisolon: Doza:

- 1 2 mg/kg corp/zi, per os; - doza maxim 40-60 mg/zi.

Schema de administrare:
- doza zilnic se mparte n 3 prize: - ora 8.00 - din doza zilnic; - ora 12.00 - din doza zilnic; - ora 14.00 - din doza zilnic; -scdere la 4-6 sptmni; - scdere

Suplinirea deficienelor vitaminice.

Retinol (vitamina A):

Doza: - copii pn la 3 ani 600 g (2000 UI) - 4-8 ani 900 g (3000 UI) - 9-13 ani 1700 g (5665 UI) - 14-18 ani 2800 g (9335 UI)

adulii 3000 g (10000 UI) Ergocalceferol (Vitamina D):

Doza: - Rahitism uor: 2000-3000 UI/zi, per os, 30 zile.

- Rahitism moderat: 3000-4000 UI/zi, per os, 35-40 de zile.

- Rahitism sever: 4000-5000 UI /zi, per os, 40-45 de zile.

Tocoferol (vitamina E): Fitomenadiona (Vitamina K): .

Doza:
- 800-3600 UI/kgc/zi, per os, 2 prize

Doza: - peroral: 2,5-5 mg/zi; - parenteral: 1-2 mg/zi

Tratamentul deficienelor minerale:

Calciu glicerofoasfat: Doza: - 50-200 mg, per os, 2-3 prize.

Tratamentul chirurgical n boala Walldmann

se discut n formele severe, cnd regimul dietetic i tratamentul simptomatic nu reuesc s acopere necesitile terapeutice; acest procedeu este excepional ca gest curativ i revine n special situaiilor, cnd ectaziile limfatice in de un sector limitat, care n prealabil a fost bine precizat prin tehnici imagistice;

intervenia n aceste situaii are gest paliativ prin anastomoza limfo-venoas sau derivare peritoneovenoas.

Protocol Clinic Naional Boala Waldmann la copil, 2012

Supravegherea:
Se vor respecta urmtoarele recomandri: - Respectarea regimului igienodietetic; - Evaluarea proteinei generale n dinamic, 1 dat/lun. 1 an dup stabilirea diagnosticului: 1 dat la 6 luni; ulterior: 1 dat n an; la necesitate mai frecvent. Perioada de supraveghere va dura toat viaa.

Pronostic rezervat: - 23 % ameliorare - 64 % fr schimbare - 13 % deces

ABetalipoproteinemia

Abetalipoproteinemia

Maladie ereditara autosomal-recesiva determinata de absenta sintezei apoproteinei B de catre enterocitele intestinale. Esentialul in bolile nutritionale de Sv. Sciuca 2007 Abetalipoproteinemia este o tulburare autozomal recesiva rara a metabolismul lipoproteinelor. Nelson (Bassen sindromul Kornsweig) (capitolul 80). Abetalipoproteinemia (ABL) este o tulburare autozomal recesiva caracterizata prin absena aproape total a apolipoproteinei B coninute in lipoproteinele din plasma.
Wetterau JR et al. (1992) Absence of microsomal triglyceride transfer protein in individuals with abetalipoproteinemia. Science 258:9991001

Frecventa: rara

Gena responsabila: MTTP gen localizat pe cromozomul 4q22 de codificare pentru proteina de transfer al trigliceridelor microzomiale

Patogenie :

Aceast protein APO B este necesar pentru asamblarea normala i secreia de lipoproteine cu densitate foarte mic i chilomicronilor.

La pacienii cu ABL absorbia de grsime intestinale este defecta, concentraiei serice de colesterol i trigliceride sunt foarte sczut i lipoproteinele ce contin apoB (chilomicroni, VLDL, IDL, iar LDL) sunt practic absente.

Clinic se manifesta prin:

1.

2.
3. 4. 5.

Malabsorbtie de lipide Deficit de vitamine liposolubile Retinopatie Acantontocitoza Manifestari neurologice variabile: ataxie
Wetterau JR et al. (1992) Absence of microsomal

triglyceride transfer protein in individuals with abetalipoproteinemia. Science 258:9991001

Ataxie:

Principile de diagnostic:
Valori scazute ale : - Colesterolului - Trigliceridelor - LDL si chilomicronii- nedetectabili - APO B Detectia mutatiei genetice MTTP Prezenta acantocitelor

Tratamentul :
Nemedicamentos:
-

Aportul de trigliceride care conin acizi grai cu lan lung ar trebui s fie limitat. Ei trebuie nlocuiti cu acizi grai cu lan mediu.
Grsime-solubil si vitamine pot fi administrate pentru a preveni deficitele neurologice.
-

Medicamentos:
-

. Wetterau JR et al. (1992) Absence of microsomal triglyceride transfer protein in individuals with abetalipoproteinemia. Science 258:9991001 - Nelson
-

Acrodermatita enteropatica

(sindromul Danbolit-Class, sindromul Brandt)

Definitie:
-

Dermatoza ereditara autosomal recesiva cauzata de absorbtia insuficienta de zinc in organism.

Esentialul in bolile nutritionale Sv. Sciuca

Acrodermatita enteropatic anomalie ereditar, autozomal recesiv, caracterizat prin dereglarea metabolic a absorbiei zincului i manifestat prin diaree, dermatit i alopecie.
-

Protocol Clinic Naional Acrodermatita enteropatic la copil, 2012

Zincul
Funciile:

organismul uman conine circa 2-3 gr de Zn, localizat n: oase, dini, piele, pancreas, ficat, leucocite etc.;

oligoelement esenial, component al mai multor sisteme enzimatice, peste 300 de enzime cu functii vitale pentru organism depind de aportul de Zn: - anhidraza carbonic faciliteaz excreia CO2; - fosfataza alcalin, ce elibereaz fosfai anorganici necesari n metabolismul oaselor; - superoxid dismutaza protector celular contra radicalilor liberi; - alcool dehidrogenaza, favorizeaz detoxifierea de alcool; - carboxipeptidaza, necesar pentru digestia proteinelor.

 diviziunea celular corect nu poate avea loc fr cantitatea adecvat de Zn, necesar sintezei ADN, ARN i a proteinelor. Zincul regleaza nivelurile de vitamina A Zn intr n compoziia insulinei i este excretat n secreiile pancreatice. ajuta la transformarea tiroxinei (T4) in triiodotironina (T3). asigur functionalitatea n norm a analizatorilor gustativ, olfactiv si vizual.

 unele studii sustin teoria conform careia ar exista o legatura intre integritatea sistemului imunitar si cantitatea de zinc din organism. ajuta la reglarea nivelului de limfocite T, limfocitelelor T CD4 si IL2. poseda proprietati antiinflamatoare

Sursa
70 % din Zn alimentar provine din produsele de origine animal: carnea macr, ficatul, oule, cerealele mbogite i fructele de mare (n special stridiile);

Deficit i toxicitate

concentratie plasmatica cu o concentratie sub 15mcmol/L (98 mcg/dL) constituie un deficit de Zn;

conform unui studiu susinut de Institutul Naional al Sntii i Colegiul Medical Harvard a relevat faptul c un aport de Zn sub forma de supliment mai mare de 100 mg/zi a dus la dublarea incidenei cancerului de prostat.

Date epidemiologice referitor la acrodermatita enteropatic nu sunt redate n literatura de domeniu

Clasificarea acrodermatitei enteropatice la copii:

I. Acrodermatita enteropatic congenital (primar) II. Acrodermatita enteropatic dobndit (secundar)
Protocolul clinic national Acrodermatita enteropatica la copil 2012

Cauzele in cea primara :

- n 2001, Wang Kun et al. au raportat c gena responsabil pentru acrodermatita enteropatic este situat pe cromosomul 8q24.3; - n 2002 au identificat gena SLC39A4, a moleculei ZIP4, transporttoare de Zn, situat pe acela cromozom;

Cauzele in cea secundara:

Malabsorbia intestinal - enteropatia exudativ - boala celiac - maladiile inflamatorii intestinale (colita ulceroas i boala Crohn) Anorexia nervoas Alimentaia parenteral, printr-un aport insuficient de Zn Sindromul nefrotic Creterea catabolismului (traume, arsuri, intervenii chirurgicale extinse, ciroz) Medicamentele: penicilamina i diureticele, carbamazepina, fenitoinul (difenil-hidantoina sau fenitoinul este un stabilizator al membranei neuronale prin blocarea canalelor de sodiu), corticosteroizii si acidul valproic ar putea de asemenea sa scada nivelul concentratiei de zinc seric. Glucagonoma (tumoare a pancreasului)

Patogenie:

Astfel:
Reducerea activit. enzimelor sus numite Reducerea sintezei AA Acumularea intracelulara de acizi grasi Imunitate compromisa

Manifestare clinica:

apare in primele luni de viata dupa trecerea alimentari la sin la cel de vaca.
Nelson pag 2328

Triada clinic - diaree recurent; - dermatit; - alopecie.

Manifestri gastrointestinale:
- diaree recurent, refractar la tratament; - polifecalie, cu caracter steatoreic, fara repercursiuni severe asupra metabolismului hidroelectrolitic; - dureri abdominale; - anorexie; - edeme; - retard ponderal.

Manifestri dermatologice
Cutanate: - macule i plci iniial eritematoase uscate, ulterior eczematoase care evolueaza cu cruste, vezicule i bule, leziuni erozive si pustule; leziunile sunt distribuite periorificial si acral pe fata, scalp, mini si picioare si zona anogenitala. - ulterior, erupiile se extind la nivelul extremitilor cu localizare predominant pe suprafeele de extensie, afectnd suprafee mai mari torace, abdomen; - suprainfectare cu Staphylococcus aureus sau Candida albicans, uneori i Pseudomonas aeruginosa sau Klebsiella sp. .

Mucoase: - gingivit, stomatit, glosit, cheilit angular; - conjunctivit, blefarit, keratopatie punctiform, fotofobie

Unghiile:
paronichia i distrofia unghiilor. Scalpul: - alopecie n plci sau total ce include scalpul, sprncenele, genele
-

Manifestrile clinice indirecte ale acrodermatitei enteropatice:

retard staturoponderal anorexie fotofobie ntrzierea pubertii hipogonadism iritabilitate

Diagnosticul: (Protocolul clinic national

Acrodermatita enteropatica la copil 2012)

Anamneza si clinica Investigatiile paraclinice: Hemoleucograma Teste biochimice Determinarea Zn in ser si urina Determinarea Superoxid dismutaza
familie de metaloenzime antioxidante implicate in sistemul de aparare impotriva speciilor reactiive de oxigen.

Valori de referin 1200-1800 U/g Hb.

Examenul endoscopic Testul genetic

Anamneza:
Evoluia sarcinei:
- raie alimentar incorect; - patologii asociate.

Nou-nscut: - nou-nscut prematur. Factorul alimentar: - copil la alimentaie artificial, cu amestecuri lactate nesuplimentate cu Zn. Anamneza eredocolateral: - prezena deficitului de Zn la rude.

Examinarea paraclinica
Testele biochimice

rezultate
Zincul ; (20 40% din valorile normale) FA N, ; Proteina general ; Albumina ; Ureea, creatinina; Ca, P N, ; Fierului seric N, ; Kaliul; Natriul.

Examenul sumar de snge

Hemoglobina ; Leucocite N, , cu deviere spre stnga; Eozinofile ; Limfocite ; VSH .

diagnostic difernial.

Examenul coproparazitologic Teste imunologice

Ig A, Ig M, Ig E total N, ; proteina C-reactiv; complexele imuno-circulante (CIC).

Examinarea paraclinic

Rezultatele scontate

Ecografia organelor abdominale

pentru diagnosticul direct al maladiei nu este utilizat; diagnostic diferenial i aprecierea patologiilor concomitente. diagnostic diferenial al acrodermatitei enteropatice congenitale de deficitul dobndit de Zn.

Concentraia Zn n laptele matern

Tabloul endoscopic:
Mucoasa intestinal - pierderea arhitectonicii vilozitare.

Tabloul histologic:
Mucoasa intestinal pierderea arhitectonicii vilozitare; creterea infiltrrii laminei propria; nucleii sunt lrgii cu o distribuie crescut a cromatinei;

Pielea

parakeratoz, diskeratoz focal, uneori acumulri de neutrofile n stratul cornos, edem intracelular i intercelular n partea superioar a epidermului, diminuarea stratului granulos; epidermul poate avea un aspect psoriaziform sau atrofic; ocazional sunt prezente pustule subcorneale.

Diagnosticul diferential:
Dermatit atopic Deficitul de biotin Candidoz cutanat Candidoza mucoaselor Epidermoliza buloas Dermatita seboreic Impetigo streptococic Malabsorbia proteinelor

Tratamentul:
Tipurile de tratament n acrodermatita enteropatic la copii:

1.Tratament nemedicamentos; 2.Tratament medicamentos:

-tratamentul deficienelor instalate

-tratamentul patologiilor asociate.

Protocolul clinic national Acrodermatita enteropatica la copil 2012

Tratamentul nemedicamentos:
Punctul forte constituie suplimentarea raiei alimentare cu produse bogate n Zn.

Produsele bogate in Zn:

Tratamentul medicamentos:
1. Sulfat de zinc* 100-150 mg pe zi, pn la vindecarea leziunilor cutanate, dup care se d doza de ntreinere de 30-35 mg/zi sau 2. Gluconat de zinc*: 400 mg pe zi *Preparatele medicamentoase nu sunt nregistrate n RM

3. Zinc oxid unguent 10%

se administreaz extern; zona afectat se spal i se usuc. Unguentul se aplic n strat subite pe suprafeele afectate de 4-6 ori pe zi; cantitatea de unguent aplicat depinde de extinderea zonei afectate; cura de tratament - pn la 1 lun.

Supravegherea copiilor cu acrodermatit enteropatic:

Se vor respecta urmtoarele recomandri:

- Respectarea regimului igienodietetic - Monitorizarea nivelurilor serice a Zn i FA la fiecare 3-6 luni: 1 an dup stabilirea diagnosticului: 1 dat la 6 luni; ulterior: 1 dat n an; la necesitate mai frecvent. !!!Perioada de supraveghere va dura toat viaa, n forma congenital.

Complicatiile:
diaree recurent; retard ponderal, pn la caexie; infectare secundar cu Staphylococcus aureus i Candida albicans; supradozarea Zn poate induce afeciuni gastrice i dereglarea metabolismului cuprului.

Va multumesc pentru atentie!