Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1, 2013
CUPRINS
Abrevieri i acronime .......................................................... 3158
1. Preambul ........................................................................ 3150
2. Consideraii generale .................................................... 3151
2.1. Introducere ....................................................... 3151
2.2. Metodologie ..................................................... 3151
2.3. Epidemiologie .................................................. 3151
2.4. Modificrile hemodinamice, hemostatice i
metabolice n sarcin ...................................... 3151
2.5. Testarea genetic i consilierea ...................... 3152
2.6. Diagnosticul afeciunii cardiovasculare n
sarcin ............................................................... 3152
2.7. Evaluarea fetal ................................................ 3154
2.8. Intervenii asupra mamei n timpul sarcinii 3155
2.9. Momentul declanrii i modalitatea de natere:
risc pentru mam i copil ............................... 3155
2.10. Endocardita infecioas ................................... 3156
2.11. Estimarea riscului: contraindicaii pentru sarcin
3157
2.12. Metode de contracepie i de ntrerupere a
sarcinii i fertilizarea in vitro .......................... 3159
2.13. Recomandri generale ..................................... 3160
3. Bolile cardiace congenitale i hipertensiunea pulmonar
3160
3.1. Afeciunile asociate cu risc matern crescut
(Organizaia Mondial a Sntii III-IV; vezi i
Seciunea 2.11) ................................................. 3160
3.2. Afeciuni asociate cu risc matern sczut i
moderat (Organizaia Mondial a Sntii I, II,
i III; vezi i Tabelele 6 i 7) ............................ 3163
3.3. Defecte congenitale specifice ......................... 3163
3.4. Recomandri pentru managementul bolilor
cardiace congenitale ........................................ 3166
4. Bolile aortei .................................................................... 3166
4.1. Riscul matern i fetal ....................................... 3166
4.2. Sindroame specifice ........................................ 3166
4.3. Management..................................................... 3167
4.4. Recomandri privind managementul bolii
aortice................................................................ 3168
5. Valvulopatiile ................................................................. 3168
5.1. Leziuni valvulare stenozante .......................... 3168
5.2. Regurgitrile valvulare .................................... 3169
5.3. Fibrilaia atrial valvular (valve native) ...... 3170
5.4. Proteze valvulare .............................................. 3170
5.5. Protezele mecanice i tratamentul anticoagulant .
3170
5.6. Recomandri pentru managementul
valvulopatiilor .................................................. 3172
6. Boala arterial coronarian i sindroamele coronariene
acute ................................................................................ 3173
6.1. Riscul matern i fetal ....................................... 3173
6.2. Management..................................................... 3174
6.3. Recomandri pentru managementul bolii
arteriale coronariene ....................................... 3174
LISTA TABELELOR
Tabel 1.
Tabel 2.
Tabel 3.
Tabel 4.
Clasele de recomandri
Niveluri de eviden
Dozele efective maternale i fetale estimate
pentru diferite proceduri radiologice de diagnostic i intervenionale
Predictorii evenimentelor cardiovasculare
maternale i scorul de risc din studiul CARPREG
Tabel 5.
Tabel 6.
Tabel 7.
Tabel 8.
Tabel 9.
Tabel 10.
Tabel 11.
Tabel 12.
Tabel 13.
Tabel 14.
Tabel 15.
Tabel 16.
Tabel 17.
Tabel 18.
Tabel 19.
Tabel 20.
Tabel 21.
ABREVIERI I ACRONIME
ABPM
ACC
ACE
ACS
FA
AHA
aPTT
AV
BRA
SA
DSA
DSV
DSAV
IMC
BNP
TA
CDC
CHADS
IC
DC
CoA
CT
BCV
TAD
CMD
TVP
ECG
FE
ESC
ESH
ESICM
FDA
CMH
ICD
INR
i.v.
HGMM
VS
FEVS
LVOTO
IRM
SM
NT-proBNP
NYHA
ACO
HTP
PAP
PCI
CMPP
SP
VD
TAS
TSV
TGA
RT
HNF
1. PREAMBUL
Ghidurile prezint n mod sintetizat i evalueaz toate evidenele disponibile la momentul redactrii pe un
anumit domeniu, cu scopul de a ajuta medicii s ia cea
mai bun decizie de tratament la pacientul cu o anumit patologie, innd seama de impactul pe prognostic
i, de asemenea, de raportul risc-beneficiu, analizat n
funcie de diagnostic sau de decizia terapeutic. Ghidurile nu se substituie, ci sunt complementare tratatelor
medicale i acoper toate capitolele curiculei Societii
Europene de Cardiologie. Ghidurile i recomandrile
ar trebui s ajute medicii s ia decizii n practica zilnic. Oricum, decizia final n cazul unui pacient intr n
responsabilitatea medicului curant.
n anii trecui, a fost elaborat un numr mare de ghiduri, att de SEC, ct i de alte societi i organizaii.
Din cauza impactului pe care l au n practica clinic,
au fost stabilite criterii de calitate n elaborarea ghidurilor, astfel nct toate deciziile s apar clar pentru
cel ce consult ghidul. Recomandrile de formulare i
redactare a ghidurilor SEC pot fi consultate pe site-ul
SEC (htpp://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/about/Pages/rules-writing.aspx). Ghidurile
SEC exprim poziia oficial a SEC pe o tem dat i
sunt actualizate periodic.
Membrii comitetului de redactare sunt selectai de
SEC dintre profesionitii reprezentativi implicai n ngrijirea pacienilor cu patologia respectiv. Experii n
domeniu selectai fac o analiz comprehensiv a evidenelor publicate n legtur cu diagnosticul, tratamentul i/sau prevenia unei condiii date, n concordan cu reglementrile Comitetului SEC pentru Ghidurile Practice (CGP). Se realizeaz o evaluare critic
a diagnosticului i procedurilor terapeutice, inclusiv a
raportului risc-beneficiu. Acolo unde exist date, sunt
incluse i estimri de prognostic pentru populaii mai
mari. Nivelul de eviden i puterea recomandrilor pe
o anumit opiune de tratament sunt evaluate i stratificate n concordan cu scalele predefinite, aa cum sunt
prezentate n Tabelele 1 i 2.
Experii comitetelor de redactare i revizuire au
completat declaraii de interes, care pot fi percepute ca
surse reale sau poteniale de conflict de interese. Aceste
declaraii au fost comprimate ntr-una singur, ea putnd fi consultat pe site-ul SEC (htpp://www.escardio.
org/guidelines). Pe parcursul redactrii unui ghid, orice
schimbare a declaraiei de interes trebuie notificat ctre SEC i actualizat. Comitetul de redactare primete
suport financiar doar de la SEC, fr vreo implicare a
industriei farmaceutice.
Comitetul pentru ghiduri practice al ESC supervizeaz i coordoneaz pregtirea noilor ghiduri redactate de Grupurile de Specialitate, grupuri de experi sau
de consens. Comitetul este, de asemenea, responsabil
pentru procesul de aprobare a acestor ghiduri. Ghidurile ESC sunt supuse unei vaste revizuiri de ctre CPG
i experi din afara Grupului. Dup revizuirea atent,
Ghidul este aprobat de ctre toi experii din cadrul
Grupului de Specialitate. Documentul final este aprobat de CPG pentru publicarea n European Heart Journal. n redactarea ghidurilor se ia n considerare nu
numai integrarea celor mai recente cercetri, dar i
crearea unor instrumente educaionale i programe de
implementare a recomandrilor. Pentru implementarea ghidurilor sunt produse versiuni prescurtate de
buzunar, diapozitive, brouri cu mesaje eseniale, precum i versiunea electronic pentru aplicaii digitale
(smartphone etc.). Aceste versiuni sunt prescurtate,
recomandarea fiind de a consulta varianta in extenso
disponibil gratuit pe site-ul ESC.
Societile Naionale sunt ncurajate s-i nsueasc, s traduc i s implementeze ghidurile ESC. Implementarea programelor este necesar deoarece s-a dovedit c evoluia bolii poate fi influenat favorabil prin
aplicarea recomandrilor clinice.
de peste 35 de ani. Sensibilitatea n detectarea unui defect cardiac este de 40%, n timp ce specificitatea metodei este de 99%. Incidena afeciunii cardiace congenitale n cazul unei grosimi a cutei nucale normale este
de ~1/100018.
Profilul ereditar difer de la o afeciune la alta, astfel nct consilierea genetic de ctre un genetician
este recomandat cu trie pentru pacieni i membrii
familiei lor17. Testarea genetic dup consilierea atent
se face pentru identificarea rudelor asimptomatice sau
fr boal dar la risc, pentru a dirija urmrirea clinic pentru apariia bolii, accentund astfel msurile de
prevenire i tratament. Este recomandat la pacienii
cu afeciuni genetice cunoscute, cu att mai mult dac
exist variante de tratament17.
2.6. Diagnosticul afeciunii cardiovasculare n
sarcin
Urmtoarele proceduri sunt semnificative pentru
diagnosticul i gestionarea afeciunilor cardiovasculare
n sarcin.
Istoricul i investigaia clinic
Multe afeciuni pot fi descoperite lund cu atenie
un istoric personal i familial, n spe cardiomiopatiile, sindromul Marfan, bolile cardiace congenitale,
moartea subit juvenil, sindromul QT lung i tahicardia ventricular catecolaminergic (VT) sau sindromul
Brugada. Este important s se insiste asupra eventualelor mori subite n familie. Aprecierea dispneei este
important pentru diagnosticul i prognosticul leziunilor valvulare i a insuficienei cardiace. O examinare fizic minuioas, lund n considerare schimbrile fiziologice care apar n sarcin (Seciunea 2.4), este
obligatorie, incluznd auscultaia pentru identificarea
unor sufluri noi sau schimbri ale caracteristicilor celor cunoscute, precum i cutarea semnelor de insuficien cardiac. Atunci cnd apare dispneea n sarcin
sau cnd se ascult un suflu nou patologic, se indic un
examen ecocardiografic. Este crucial s se msoare tensiunea arterial n poziie culcat pe stnga lateral (vezi
Seciunea 9), folosind o metod standardizat, i s se
caute proteinuria, n special n cazul unui istoric personal sau familial de hipertensiune sau pre-eclampsie.
Oximetria ar trebui verificat la pacienta cu afeciuni
cardiace congenitale.
Electrocardiograma
Marea majoritatea a pacientelor nsrcinate au o
electrocardiogram (ECG) normal. Inima este rotat
spre stnga i pe ECG de suprafa exist o deviaie axi-
al stng de 15-20. Modificrile obinuite sunt reprezentate de modificri tranzitorii ale segmentului ST i
ale undei T, prezena unei unde Q i unde T inversate
n derivaia III, o und Q micorat n derivaia AVF i
unde T negative n derivaiile V1, V2 i, ocazional, V3.
Modificrile ECG pot fi asociate unei schimbri graduale n poziia inimii i pot mima hipertrofia ventricular stng (LV) i alte afeciuni cardiace structurale.
Monitorizarea Holter trebuie recomandat pacientelor cunoscute anterior cu aritmie paroxistic, persistent documentat (tahicardie ventricular, fibrilaie
atrial (AF) sau flutter atrial) sau celor care descriu palpitaii.
Ecocardiografia
Deoarece ecocardiografia nu implic expunerea la
radiaii, este uor de efectuat i poate fi repetat ori de
cte ori este nevoie. n prezent, ecocardiografia a devenit o investigaie important n timpul sarcinii i reprezint metoda preferat de screening pentru evaluarea
funciei cardiace.
Ecocardiografia transesofagian
Transductoarele multiplanare au fcut din ecocardiografia trans-esofagian o metod util ecocardiografic n evaluarea adulilor, de exemplu, cu afeciune
cardiac complex congenital. Ecocardiografia transesofagian, dei este rar necesar, este relativ sigur pe
perioada sarcinii. Prezena coninutului gastric, riscul
de vom i aspiraia, i creterea brusc a presiunii intra-abdominale sunt elemente de luat n calcul. n plus,
dac se folosete sedarea trebuie realizat monitorizarea fetal.
Testul de efort
Testarea la efort este util pentru a evalua obiectiv
capacitatea funcional, rspunsul cronotropic i al
presiunii arteriale, precum i aritmiile induse de efort
fizic. A devenit o parte integral din urmrirea pacienilor cu afeciuni cardiace congenitale, precum i a
pacienilor cu afeciuni cardiace valvulare asimptomatice19,20. Testul de efort trebuie efectuat la pacientele cu
afeciuni cardiace cunoscute, preferabil nainte de sarcin pentru evaluarea riscului.
Comitetul recomand efectuarea testului de efort
submaximal pentru atingerea a 80% din frecvena cardiac maxim predictiv la pacientele nsrcinate asimptomatice cu suspiciunea de boal cardiovascular. Nu
exist dovezi care s arate c ar crete riscul de avort
spontan. Cicloergometrul n poziia nclinat pare s
fie cea mai confortabil modalitate, ns mersul pe band sau cicloergometrul obinuit pot fi, de asemenea,
folosite. Testul de stres cu dobutamin trebuie evitat.
Dac se folosete analiza gazelor respiratorii, limita este
un raport de schimb respirator de 1.0. Ecocardiografia
de stres pe cicloergometru are o specificitate mai ridicat n detectarea prezenei i extinderii ischemiei la
pacientele cu risc nalt pentru boal coronarian ischemic. De asemenea, aceasta poate fi folosit i nainte
de concepie pentru a evalua rezerva miocardiac la
pacientele cu istoric de cardiomiopatie peripartum, dar
cu funcia ventriculului stng recuperat [(fracie de
ejecie ventricul stng (FEVS)], precum i la pacientele
cu alte cardiomiopatii, cu afeciuni cardiace congenitale sau valvulare, cu FEVS la limita normalului sau uor
redus. Scintigrafia nuclear trebuie evitat n timpul
sarcinii din cauza expunerii la radiaii.
Expunerea la radiaii
Efectele radiaiilor asupra ftului depind de doza de
radiaii i vrsta gestaional la care apare expunerea.
Dac este posibil, procedurile trebuie ntrziate pn
cel puin la finalul perioadei de organogenez major
(>12 sptmni de la ultima menstruaie). Nu exist
dovezi prin care s se evidenieze un risc fetal crescut
de malformaii congenitale, dizabilitate intelectual,
ntrziere n cretere sau pierderea sarcinii la doze de
radiaii administrate femeii nsrcinate de mai puin de
50 mGy22,23 (www.bt.cdc.gov/radiation/prenatalphysician.asp; date accesate n 31 octombrie 2007).
Poate exist o cretere redus a riscului (1:2000 vs.
1:3000) de cancer infantil. Pragul la care apare un risc
crescut de malformaii congenitale nu a fost determinat
cu precizie. Unele dovezi sugereaz c riscul de malformaii este ridicat la doze de peste 100 mGy, n timp ce
riscul ntre 50 i 100 mGy este mai puin clarificat. n
primele 14 zile de la fertilizare, expunerea la radiaii de
peste 50 mGy nu determin anomalii fetale sau deces,
supravieuirea fr anomalii fiind regula. Dup primele
14 zile, expunerea la radiaii de peste 50 mGy poate fi
asociat cu un risc crescut de malformaii congenitale,
Tabelul 3. Doze efective estimate fetale i materne pentru diferite proceduri de diagnostic i intervenii radiologice
Procedura
Expunere fetal
Expunere matern
Radiografie toracic
<0,01 mGy
<0,01 mSv
0,1 mGy
(PA i lateral)
CT toracic
0,3 mGy
0,3 mSv
7 mGy
Angiografie coronarian
1,5 mGy
1,5 mSv
7 mGy
PCI sau ablaie prin cateter de radiofrecven
3 mGy
3 mSv
15 mGy
*Expunerea depinde de numrul de proiecii sau incidene
CT tomografie computerizat
PA post-anterior
PCI intervenie coronarian percutanat
0,1 mSv
7 mSv
7 mSv
15 mSv
malformaii majore33.
Perioada optim pentru screening-ul sarcinilor normale pentru afeciuni cardiace congenitale34 este 18-22
de sptmni de gestaie, atunci cnd vizualizarea inimii i a tracturilor de ieire este optim. Devine mai dificil dup 30 de sptmni, cnd ftul este mai strns n
cavitatea amniotic. Screning-ul din al doilea trimestru
(18-22 de sptmni) pentru detectarea anomaliilor
fetale trebuie efectuat de specialiti cu experien, n
special n cazul sarcinilor cu factori de risc pentru anomalii cardiace congenitale35.
Anatomia i funcia cardiac, fluxul arterial i venos
i ritmul trebuie evaluate. Atunci cnd se suspecteaz o
anomalie cardiac fetal, urmtoarele proceduri devin
obligatorii:
O ecocardiografie complet fetal pentru evaluarea structurii i funciei cardiace, fluxului venos
i arterial, i a ritmului.
Scanarea detaliat a anatomiei fetale pentru a
cuta anomalii asociate (n special la degete i
oase).
Istoricul familial pentru a cuta sindroame familiale.
Istoricul medical al mamei pentru a identifica
afeciuni medicale cronice, boli virale sau medicaiile teratogenice.
Cariotipul fetal (cu screening pentru deleie n
22q11.2 cnd sunt prezente anomaliile conotruncale)
Adresarea la un specialist n medicin maternofetal, cardiolog pediatru, genetician i/ sau neonatolog pentru a discuta prognosticul, opiunile
i managementul obstetrical i neonatal.
Naterea ntr-o instituie care poate asigura ngrijiri neonatale cardiologice, dac este necesar.
Velocimetria Doppler (uterin, ombilical, renal fetal i a arterelor cerebrale i aortei descendente)
asigur o apreciere non-invaziv a strii hemodinamice fetoplacentare. Modificri ale indexului Doppler n
artera ombilical se coreleaz cu dezvoltarea deficitar
vascular fetoplacentar, hipoxia fetal, acidoza i evoluia perinatal nefavorabil. Cele mai severe modificri pre-terminale ale undei Doppler la nivelul arterei
ombilicale sunt absena velocitii end-diastolice i velocitatea end-diastolic inversat. Prezena velocitii
end-diastolice inversate dincolo de sptmna 28 determin luarea deciziei de natere imediat prin cezarian. Dac velocitatea end-diastolic este absent trebuie s se ia n considerare naterea dup completarea
perioadei de 32 de sptmni36.
Testarea profilului biofizic fetal este indicat n sarcini cu risc de compromitere fetal. Testarea trebuie
efectuat o dat sau de mai multe ori pe sptmn, n
funcie de situaia clinic. Pentru determinarea unui
scor sunt folosite patru variabile biofizice ecografice
(micarea fetal, tonusul, respiraia i volumul de lichid
amniotic) i rezultatele testrii fr solicitare (nonstres testing). Prezena lor echivaleaz cu absena unei
hipoxemii/acidemii semnificative la nivelul sistemului
nervos central. Un ft compromis prezint pierderea
accelerrii frecvenei cardiace fetale, micri reduse
ale corpului i respiraiei, hipotonie i, mai puin acut,
reducerea volumului de lichid amniotic. ntre 70% i
90% din decesele fetale trzii prezint dovezi de compromitere cronic i/sau acut. Detectarea sonografic
a semnelor de compromitere fetal permite intervenii
rapide care pot preveni sechelele fetale37,38.
2.8. Intervenii asupra mamei n timpul sarcinii
2.8.1. Tratamentul percutanat
Se aplic aceleai restricii ca pentru angiografia diagnostic coronarian (vezi Seciunea 2.6). Dac intervenia este absolut necesar, cel mai bun moment pentru a interveni este considerat a fi dup a patra lun,
n al doilea trimestru. n acest moment, organogeneza
este complet, tiroida fetal este nc inactiv, iar volumul uterului este nc redus, astfel nct exist o distan mai mare ntre fetus i torace dect n ultimele luni
de sarcin. Timpii pentru fluoroscopie i cineangiografie trebuie s fie ct mai mici posibil, iar uterul gravidei trebuie s fie protejat cu scut de radiaia direct.
Heparina trebuie administrat n doz de 40-70 U/kg,
urmrind un timp de coagulare activat de cel puin 200
de s., dar fr s depeasc 300 de s.
2.8.2. Intervenia chirurgical cardiac cu bypass
cardio-pulmonar
Mortalitatea matern n timpul bypass-ului cardiopulmonar este acum similar cu aceea ntlnit n cazul
femeilor nensrcinate, care sufer proceduri cardiace
comparabile1. Totui, exist o morbiditate semnificativ, incluznd deteriorare neurologic tardiv la 3-6%
dintre copii, iar mortalitatea fetal rmne ridicat39.
Din acest motiv, chirurgia cardiac este recomandat
numai cnd terapia medicamentoas sau procedurile
intervenionale au euat, iar viaa mamei este ameninat. Cea mai bun perioad pentru intervenia chirurgical este ntre sptmnile 13 i 2840,41. Intervenia chirurgical n timpul primului trimestru se nsoete de
un risc ridicat de malformaii fetale, iar n timpul celui
de-al treilea trimestru, exist o inciden mai ridicat
de natere prematur i complicaii maternale. Cunoatem, din studiile anterioare, faptul c vrsta de gestaie
are un mare impact asupra evoluiei neonatale42. mbuntirile recente n domeniul ngrijirii nou-nscuilor
au sporit rata de supravieuire a copiilor prematuri. La
26 de sptmni, rata supravieuirii este, n general, de
circa 80%, 20% avnd deteriorri neurologice severe.
Din acest motiv, poate fi luat n considerare naterea
prin cezarian nainte de operaia de bypass cardiopulmonar, dac perioada de gestaie este mai mare de
26 de sptmni43. Dac naterea este avantajoas sau
nu pentru copil la aceast perioad de gestaie, aceasta
depinde de mai muli factori: sex, greutatea estimat,
administrarea de corticosteroizi nainte de natere, precum i statistica rezultatelor unitii respective de maternitate. Atunci cnd perioada de gestaie este de 28
de sptmni sau mai mult, trebuie luat n considerare
naterea, nainte de intervenia chirurgical. nainte de
operaie, trebuie administrat mamei o cur complet
(cel puin 24h) de corticosteroizi. n timpul bypass-ului
cardio-pulmonar, trebuie monitorizate pulsul ftului i
tonusul uterin, n plus fa de monitorizarea standard a
pacientei. Debitul cardiac > 2,5 L/min./m2 i presiunea
perfuziei >70 mmHg sunt obligatorii pentru a menine
debitul sanguin utero-placentar corespunztor; debitul
pulsatil, dei controversat, pare mai eficient pentru pstrarea fluxului sanguin utero-placentar. Hematocritul
mamei >28% este recomandat pentru a optimiza alimentarea cu oxigen. Este recomandat perfuzia normo-termic, atunci cnd este posibil i, de asemenea,
este preferat gestionarea corect a pH-ului, pentru a se
evita hipocapnia rspunztoare pentru vasoconstricia
utero-placentar i hipoxia fatului. Trebuie minimizat
durata bypass-ului cardio-pulmonar44.
2.9. Momentul declanrii i modalitatea de
natere: risc pentru mam i copil
Natere cu mare risc
Inducerea, gestionarea travaliului, naterea i supravegherea post-natal necesit competen specific i
management prin colaborarea unor cardiologi, obstetricieni i anesteziti cu experien, n cadrul unitilor
experimentate de medicin materno-fetal45,46.
Declanarea naterii
nceputul spontan al travaliului este potrivit pentru
femei cu funcie cardiac normal i este preferat travaliului indus, pentru majoritatea femeilor cu boli cardiace. Aprecierea momentului declanrii travaliului se
face individualizat, n conformitate cu statusul cardiac
al gravidei, scorul Bishop (un scor bazat pe starea pri-
mei pri ieite i 4 caracteristici ale cervixului: dilatare, estompare, consisten i poziie), starea ftului i
maturitatea plmnilor. Din cauza lipsei datelor prospective i a influenei caracteristicilor individuale ale
pacientei, nu exist instruciuni standard, prin urmare
managementul trebuie s fie individualizat. La femeile
cu patologie cardiac congenital uoar necorectat,
precum i la acelea care au suferit intervenii chirurgicale cardiace reuite, cu minime defecte restante, gestionarea travaliului i a naterii este aceeai ca i la femeile gravide normale.
Inducerea travaliului
Sunt indicate administrarea de oxitocin i ruperea
artificial a membranelor, atunci cnd scorul Bishop
este favorabil. Un timp ndelungat de inducere trebuie evitat dac cervixul este nefavorabil. Dei nu exist nici o contraindicaie absolut pentru misoprostol
sau dinoproston, exist un risc teoretic de vasospasm
coronarian i un risc redus de aritmii. Dinoprostonul
are efecte mai profunde asupra tensiunii arteriale dect prostaglandin E1 i, prin urmare, este contraindicat
n bolile cardiovasculare active. Metodele mecanice, de
pild un cateter Foley, ar fi de preferat fa de agenii
farmacologici, n mod special pentru pacientele cu cianoz, acolo unde o scdere a rezistenei vasculare sistemice i/sau a tensiunii arteriale ar fi duntoare47.
Naterea natural sau prin cezarian
Modul preferat de natere este cel natural, cu un
plan de natere individualizat, care informeaz echipa
despre declanarea naterii (spontan/indus), metoda de inducere, analgezia/anestezia regional, precum
i nivelul de monitorizare necesar. n cazul leziunilor
de mare risc, naterea trebuie s aib loc ntr-un centru teriar, cu o echip de ngrijire multidisciplinar,
format din specialiti. Naterea natural este asociat
cu o pierdere mai sczut de snge i un risc mai redus de infecie, comparativ cu naterea prin cezarian,
care, de asemenea, crete riscul de tromboz venoas
i trombo-embolism48. n general, naterea prin cezarian este rezervat indicaiilor obstetricale. Nu exist
niciun consens n legtur cu contraindicaiile absolute
pentru naterea natural, recomandrile depinznd de
starea mamei la momentul naterii i de tolerana cardio-pulmonar anticipat a pacientei. Naterea prin cezarian trebuie luat n considerare la pacientele crora
li se administreaz anticoagulant pe cale oral (OAC)
i crora li se declaneaz travaliul nainte de termen,
la pacientele cu sindromul Marfan i cu un diametru
ngrijirea post-partum
Dup ndeprtarea placentei, se administreaz oxitocin i.v.lent (<2 U/min.), care previne hipotensiunea
sistemic, pentru a evita riscul de apariie a hemoragiei
materne. Analogii de prostaglandin F sunt utili n tratamentul hemoragiei post-partum, cu excepia situaiei
n care nu este de dorit o cretere a presiunii arteriale
pulmonare (PAP). Metilergonovina este contraindicat, din cauza riscului (>10%) de vasoconstricie i hipertensiune62,63. ngrijirea atent a picioarelor, ciorapii
cu suport elastic, precum i mobilizarea timpurie sunt
importante pentru reducerea riscului de trombo-embolism. Naterea este asociat cu modificri hemodinamice importante i schimbri de fluide, n special
n primele 12-24 de ore, care pot precipita insuficiena
cardiac la femeile cu boli cardiace structurale. Prin urmare, trebuie continuat monitorizarea hemodinamic
pentru cel puin 24 de ore dup natere64.
Alptarea
Lactaia este asociat cu un risc redus de bacteriemie, secundar mastitei. La pacientele cu simptome
puternice/suferinde, trebuie considerat hrnirea cu
biberonul.
2.10 Endocardita infecioas
Endocardita infecioas din timpul sarcinii este rar,
cu o inciden total estimat de 0,006% (1 la 100.000
de sarcini)65 i cu o inciden de 0,5% la pacientele cu
boli cardiace valvulare sau congenitale cunoscute66.
Incidena este mai ridicat n cazul dependentelor de
droguri. Pacientele cu riscul cel mai mare de endocardit infecioas sunt acelea cu o protez valvular sau
cu material protetic utilizat pentru reconstrucia valvular cardiac, cu un istoric de endocardit infecioas
anterioar i anumite paciente cu boal cardiac congenital.
2.10.1 Profilaxie
Se aplic aceleai msuri, specificate n ghiduri, ca
i pentru pacientele nensrcinate67. Profilaxia endocarditei este acum recomandat numai pacientelor cu un
risc nalt de dobndire a endocarditei, n timpul procedurilor cu grad ridicat de risc, cum ar fi procedurile
dentare. n timpul naterii, indicaia pentru profilaxie a
fost controversat i, dat fiind lipsa de dovezi convingtoare asupra faptului c endocardita infecioas este
determinat fie de naterea natural, fie de cea prin cezarian, nu este recomandat profilaxia cu antibiotice,
n timpul naterii naturale sau prin cezarian67,68.
2.10.2 Diagnosticare i evaluarea riscului
Diagnosticarea endocarditei infecioase n timpul
sarcinii implic aceleai criterii ca la pacientele nensrcinate67. n ciuda progresului n diagnosticarea i
tratamentul endocarditei infecioase, morbiditatea i
mortalitatea matern rmn ridicate, fiind raportate la
33% n cadrul unui studiu (n principal, din cauza insuficienei cardiace i complicaiilor trombo-embolice)69.
Mortalitatea fetal este, de asemenea, ridicat, de 29%.
Insuficiena cardiac, datorat regurgitarii valvulare
acute este cea mai des ntlnit complicaie, necesitnd
o intervenie chirurgical de urgen, atunci cnd tratamentul medical nu poate stabiliza pacientul67. Embolizrile cerebrale i periferice reprezint, de asemenea,
complicaii frecvente.
2.10.3 Tratament
Endocardita infecioas trebuie tratat n acelai fel
ca i la pacienta nensrcinat, gndindu-ne la efectele
feto-toxice ale antibioticelor (vezi Seciunea 11). Dac
este diagnosticat endocardita infecioas, antibioticele trebuie administrate pe baza culturii i a rezultatelor
de sensibilitate fa de antibiotice, precum i a protocoalelor de tratament locale. Antibioticele care pot fi
administrate n timpul tuturor trimestrelor de sarcin
sunt penicilina, ampicilina, amoxicilina, eritromicina,
mezlocilina i cefalosporine70. Toate acestea sunt incluse n grupa B a clasificrii Food and Drug Administration (FDA). Vancomicina, imipenemul, rifampicina
i teicoplanina fac toate parte din grupa C, ceea ce nseamn c nu poate fi exclus riscul, iar raportul riscbeneficiu trebuie evaluat n mod atent. Exist un risc
definit pentru ft n toate trimestrele sarcinii, n ceea
ce privete medicamentele din grupa D (aminoglicozide, quinolone i tetracicline), prin urmare, acestea
trebuie utilizate numai n cazul unor indicaii vitale71.
Intervenia chirurgical de protezare valvular n timpul sarcinii trebuie rezervat cazurilor de insucces al
terapiei medicamentoase, ca i n cazul recomandrilor
pentru pacientele nensrcinate67. Un ftus viabil trebuie nscut naintea interveniei chirurgicale, acolo unde
este posibil (vezi Seciunea 2.8.2).
2.11 Estimarea riscului: contraindicaii pentru
sarcin
2.11.1 Consiliere pre-sarcin
Riscul sarcinii depinde de patologia cardiac specific i de starea clinic a pacientei. Este recomandat
consilierea individual efectuat de experi. Adolescentelor ar trebui s le fie oferite sfaturi referitoare la
contracepie, iar problemele legate de sarcin trebuie
discutate imediat ce tinerele devin active din punct de
vedere sexual. Se impune realizarea unei evaluri a riscului, nainte de sarcin, iar medicamentele trebuie verificate, astfel nct cele care sunt contraindicate n timpul sarcinii s fie oprite sau schimbate cu medicamente
similare, acolo unde este posibil (vezi Seciunea 11.2,
Tabelul 21). Planul de urmrire trebuie discutat cu pacienta i, dac este posibil, cu partenerul ei. Femeile cu
o patologie cardiac important ar trebui urmrite n
echip, de ctre un obstetrician i un cardiolog cu experien n tratamentul pacientelor nsrcinate i cu boal cardiac, din faz incipient. Pacientele cu risc nalt
ar trebui supravegheate de o echip multidisciplinar
experimentat, n cadrul unui centru specializat. Toate
femeile cu boli cardiace ar trebui evaluate cel puin o
dat nainte de sarcin i n timpul sarcinii, i ar trebui
recomandat naterea n spital.
2.11.2 Evaluarea riscului: estimarea riscului
matern i fetal
Exist cteva abordri disponibile, pentru estimarea
riscului de complicaii cardiovasculare materne. Riscul specific bolii poate fi evaluat, i este descris n acest
ghid n cadrul seciunilor specifice fiecrei boli. n general, riscul complicaiilor crete odat cu amplificarea
complexitii bolii56,72.
Tabelul 4. Predictori ai evenimentelor cardiovasculare materne i
scorul de risc din studiul CARPREG12
Eveniment cardiac anterior (insuficien cardiac, atac ischemic tranzitoriu, accident vascular
cerebral nainte de sarcin sau aritmie).
Clasa funcional NYHA bazal >II sau cianoz.
Obstrucie cardiac stng (aria valvei mitrale <2 cm2, aria valvei aortice <1,5 cm2, gradient
maxim n tractul de ejecie VS >30 mmHg, la ecocardiografie).
Funcie sistolic a ventriculului sistemic redus (fracie de ejecie <40%).
Tabelul 5. Predictori ai evenimentelor cardiovasculare materne identificate n bolile cardiace congenitale n studiile ZAHARA i Khairy
Predictori ZAHARA57
Istoric de evenimente aritmice.
Clasa funcional NYHA bazal >II.
Obstrucie cardiac stnga (gradient maxim la aort >50 mmHg).
Protez valvular mecanic.
Regurgitare moderat/sever la nivelul valvei atrioventriculare (posibil legat de disfuncia
ventricular).
Regurgitare moderat/sever la nivelul valvei atrioventriculare sub-pulmonare (posibil legat de
disfuncia ventricular).
Utilizarea unei medicaii cardiace pre-sarcin.
Boala cardiac cianogen corectat sau necorectat.
Predictori Khairy76
Istoric de fumat.
Funcie a ventriculului sub-pulmonar redus i/sau regurgitare pulmonar sever.
NYHA = New York Heart Association.
Scor risc CARPREG: pentru fiecare predictor CAPREG prezent este acordat un punct. Estimarea riscului de complicaii materne cardiovasculare.
0 puncte 5%; 1 punct 27%; > 1 punct 75%
VS = ventricul stng; NYHA = New York Heart
Association.
Studiile referitoare la o afeciune specific sunt n general retrsopective i cu un numr prea mic de cazuri
pentru a identifica predictori ai unui prognostic negativ. Prin urmare, estimarea riscului poate fi perfecionat, prin luarea n considerare a indicatorilor de predicie care au fost identificai n cadrul studiilor care au
inclus populaii mai mari, cu diverse boli. Pe baza acestor indicatori de predicie au fost dezvoltate cteva scoruri de risc, dintre care scorul CARPREG este cel mai
cunoscut i cel mai larg utilizat. Acest scor de risc a fost
validat n cadrul ctorva studii i pare valoros pentru
predicia riscului matern, dei poate determina supraestimare57,73. Scorul de risc CARPREG este descris n
Tabelul 4. La femeile cu boli cardiace congenitale, scorul de risc CARPREG12 poate fi asociat, de asemenea,
cu un risc mai mare de evenimente cardiovasculare tardive, post-sarcin74. Indicatorii de predicie din studiul
pe baz de progesteron exclusiv, dispozitive intrauterine i contracepia de urgen. Utilizarea lor trebuie s
fie echilibrat mpotriva riscului de sarcin.
n 2010, Centrele pentru Controlul Afeciunilor
(CDC) au modificat sugestiile OMS pentru criteriile
medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor la femeile cu boli cardiovasculare.[http://www.
cdc.gov/Mmwr/preview/mmwrhtml/rr59e0528a13.
htm]. Injeciile lunare cu medroxiprogesteron acetat
sunt nepotrivite pentru pacientele cu insuficien cardiac, din cauza tendinei de retenie a fluidelor. Contraceptivele orale n doz redus coninnd 20 g de
etil-estradiol sunt sigure pentru femeile cu un potenial
trombogenic redus, dar nu pentru femeile cu patologie
valvular complex77,78.
Pe lng metodele de barier (prezervativul), dispozitivul intrauterin cu eliberare de levonorgestrel este cel
mai sigur i cel mai eficient contraceptiv care poate fi
utilizat la femeile cu boli cardiace congenitale cianogene i patologie vascular pulmonar. Acesta reduce
pierderea de snge la menstruaie cu 40-50% i induce
amenoreea la un procent semnificativ de utilizatori79.
Trebuie reinut faptul c aproximativ 5% dintre paciente dezvolt reacii vasovagale la momentul implantului,
prin urmare, pentru acelea cu patologie cardiac complex (de exemplu, Fontan, Eisenmenger), implanturile
intrauterine sunt indicate doar cnd tabletele pe baz
numai de progesteron sau implanturile cutanate s-au
dovedit inacceptabile i, dac sunt utilizate, trebuie implantate numai ntr-un mediu spitalicesc. Un dispozitiv
intrauterin din cupru este acceptat la femeile non-cianotice sau uor cianotice. Profilaxia antibiotic nu este
recomandat la momentul introducerii sau ndeprtrii, din moment ce nu crete riscul de infecie pelvian.
Dac apare sngerarea abundent la momentul menstruaiei, dispozitivul trebuie ndeprtat. Este contraindicat la femeile cianotice, cu niveluri ale hematocritului
>55%, deoarece tulburrile hemostatice intrinseci cresc
riscul de sngerare menstrual abundent.
2.12.2 Sterilizarea
Ligaturarea trompelor este realizat de obicei n siguran, chiar i la femeile cu un risc relativ nalt. Din
cauza anesteziei asociate i a inflaiei abdomenului, nu
este, totui, lipsit de risc la pacientele cu hipertensiune
arterial pulmonar, cianoz i circulaie Fontan. Riscul poate fi mai redus prin folosirea tehnicilor histeroscopice minim invazive, cum ar fi dispozitivul Essure.
Sterilizarea histeroscopic este efectuat prin introducerea unei micro-inserii metalice sau a unei matrice
polimerice n poriunea interstiial a fiecrei trompe
Nivelb
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
Figura 1. Distribuia pierderilor de sarcin, a sarcinilor duse la termen (> 20 de sptmni de durat a sarcinii) i a avorturilor elective pentru fiecare boal
cardiac congenital separat i n total. ASD = defect septal atrial; AVSD = defect septal atrioventricular; AOS = stenoz aortic; CC-TGA = transpoziie
corectat de vase mari; CHD = boal cardiac congenital; Coarctation = coarctaie de aort; Ebstein = anomalie Ebstein; Eisenmenger = sindrom Eisenmenger; Fontan = pacieni dup reparaie Fontan; PAVSD = atrezie pulmonar cu defect septal ventricular; PS = stenoz valvular pulmonar; TGA =
transpoziie complet de vase mari; TOF = tetralogie Fallot; VSD = defect septal ventricular.
lante orale, monitorizarea timpului parial de tromboplastin activat-aPTT n caz de HNF; nivelele anti-Xa
n caz de HGMM).
Naterea
Tipul de natere trebuie individualizat. Naterea prin
operaie cezarian planificat sau naterea pe cale vaginal sunt de preferat, comparativ cu naterea prin operaie cezarian de urgen.
3.1.2. Pacientele cu sindrom Eisenmenger
Riscul matern
Pacientele cu Sindrom Eisenmenger necesit atenie
special, din cauza asocierii hipertensiunii pulmonare
cu cianoz secundar untului dreapta-stnga. Vasodilataia sistemic crete untul dreapta-stnga i scade fluxul pulmonar, ducnd la accentuarea cianozei i
eventual la un sindrom de debit cardiac sczut. Datele
din literatur raporteaz o mortalitate matern crescut de 20-50%, ce survine cel mai frecvent n perioada
peri- sau post-partum91.
Riscul obsterical i fetal
Cianoza determin creterea semnificativ a riscului
fetal, cu probabilitate redus de a da natere unui ft viu
(<12%), dac saturaia oxigenului este <85%.
Management
Urmrirea
Dac sarcina survine, posibilitatea ntreruperii ei
trebuie oferit pacientelor; totui i ntreruperea sarcinii comport un risc68. Dac pacienta dorete s continue sarcina, aceasta trebuie urmrit ntr-un centru
specializat. Repausul la pat poate fi benefic. Tromboembolismul reprezint un risc major la pacientele cianotice, motiv pentru care pacientele ar trebui s fac
profilaxia acestei afeciuni, dup evaluare hematologic
i investigarea hemostazei. Terapia anticoagulant trebuie utilizat cu precauie, pacientele cu Eisenmenger
fiind predispuse la hemoptizii i trombocitopenie. Riscurile i beneficiile anticoagulrii trebuie cntrite cu
atenie i decizia individualizat n fiecare situaie. La
pacientele cu insuficien cardiac, diureticele trebuie
utilizate judicios i n doza cea mai mic, eficient terapeutic, pentru a evita hemoconcentraia i depleia
volumului intravascular. Microcitoza i deficitul de fier
sunt frecvente i trebuie tratate cu suplimente de fier
orale sau i.v., evitnd un efect de rebound. Sunt indicate reevaluri clinice frecvente, cu msurarea saturaiei
oxigenului i hemoleucogram complet.
Naterea
Dac starea mamei sau a ftului se deterioreaz, trebuie planificat o natere prematur prin operaie cezarian. Avnd n vedere riscul pe care l presupune anestezia, aceasta trebuie realizat ntr-un centru teriar, cu
experien n managementul unor astfel de paciente. La
celelalte, internarea temporar, naterea electiv planificat i anestezia regional incremental pot ameliora
prognosticul matern68.
3.1.3. Bolile cardiace cianogene fr
hipertensiune pulmonar
Riscul matern
Bolile congenitale cardiace cianogene sunt n general
corectate nainte de sarcin, dar unele cazuri inoperabile, sau cu operaii paleative pot ajunge la vrsta fertil.
Complicaiile materne (insuficiena cardiac, tromboza
sistemic sau pulmonar, aritmiile supraventriculare,
endocardita infecioas) survin la 30% din pacientele
cianotice nsrcinate. Dac saturaia oxigenului n repaus este <85%, riscul mortalitii materno-fetale este
substanial i sarcina este contraindicat. Dac saturaia oxigenului n repaus este de 85-90%, se recomand
msurarea ei n timpul efortului. Dac saturaia scade
semnificativ i precoce, pacientele trebuie atenionate
c sarcina presupune un prognostic prost.
Riscul obsterical i fetal
Gradul hipoxemiei materne este cel mai important
predictor pentru evoluia ftului. Cu o saturaie a sngelui matern peste 90% msurat n condiii de repaus,
prognosticul fetal este bun (<10% mortalitate fetal).
Dac totui, saturaia n oxigen a sngelui matern este
sub 85%, ansa unui ft nscut viu este de 12%, motiv
pentru care sarcina ar trebui descurajat91.
Management
Urmrire
Pe perioada sarcinii se recomand restricionarea
activitii fizice i aportul suplimentar de oxigen (cu
monitorizarea saturaiei n oxigen). Din cauza riscului crescut de embolii paradoxale, combaterea stazei
venoase prin purtarea de ciorapi elastici i evitarea ortostatismului sunt importante. n cazul repaosului prelungit la pat, se ia n discuie administrarea profilactic
de heparin. Hematocritul i hemoglobina nu reprezint indicatori fideli ai hipoxemiei. Tromboembolismul
reprezint un risc major pentru pacienii cianotici, de
aceea pacienii trebuie consiliai pentru profilaxie dup
evaluarea hematologic i investigarea hemostazei.
Terapia medical
Tromboprofilaxia cu HGMM trebuie luat n considerare, dac hemostaza este normal. Diureticele i
terapia cu fier sunt indicate i manageriate n mod similar ca n cazul pacientelor cu sindrom Eisenmenger.
Naterea
Naterea pe cale vaginal este recomandat n majoritatea cazurilor. Dac apare deteriorarea condiiei
materne sau fetale, se impune planificarea unei operaii
cezariene timpurii. Avnd n vedere riscurile anesteziei, aceasta trebuie realizat ntr-un centru teriar cu
experien n managementul acestor paciente. La altele, internarea temporar, naterea electiv planificat
i anestezia regional incremental pot ameliora prognosticul matern68.
3.1.4 Obstrucia sever a tractului de ejecie a
ventriculului stng
Obstrucia sever a tractului de ejecie a ventriculului stng (LVOTO) constituie o contraindicaie pentru
sarcin i trebuie tratat anterior sarcinii, sau, femeile
trebuie consiliate s evite sarcina. Poate fi valvular, supravalvular sau cauzat de o stenoz aortic subvalvular membranoas, discret sau tipul tunelar. Managementul stenozei supravalvulare i subvalvulare este
descris doar n prezentri de cazuri din sarcin i este
probabil similar cu managementul pacientelor cu stenoz valvular, dei valvulotomia cu balon nu constituie o opiune terapeutic92. Managementul sarcinii n
stenoza aortic (sever) este descris n seciunea bolilor
cardiace valvulare (Seciunea 5).
3.2 Afeciunile cu risc matern sczut i moderat
(Organizaia Mondial a Sntii I, II i III; vezi i
Tabelele 6 i 7 )
La pacientele care au suferit anterior intervenii chirurgicale de corecie de succes, fr implantare de valv mecanic, sarcina este frecvent bine tolerat, dac
tolerana la efort este bun, funcia ventricular normal i statusul funcional sunt bune. Dei pacientele
trebuie informate cu privire la riscul adiional (adesea
mic), sarcina nu trebuie descurajat. Pacientele trebuie
evaluate pn la sfritul primului trimestru i stabilit
un plan de urmrire cu definirea intervalelor de timp
i a investigaiilor necesare (precum ecocardiografia).
Planul de urmrire trebuie individualizat innd cont
de complexitatea bolii cardiace i de statusul clinic al
pacientei. Unele afeciuni congenitale se pot agrava pe
perioada sarcinii, de aceea datele programate pentru
reevaluare trebuie s fie flexibile. Naterea pe cale vaginal poate fi planificat n majoritatea cazurilor3,93,94.
3.3 Boli cardiace congenitale specifice
3.3.1 Defectul septal atrial
Riscul matern
Sarcina este bine tolerat de majoritatea femeilor
cu DSA. Singura contraindicaie o constituie prezena
HTP sau a Sindromului Eisenmenger (vezi seciunile
3.2.1 i 3.2.2)95. nchiderea unui DSA semnificativ hemodinamic trebuie realizat naintea sarcinii. Complicaiile tromboembolice au fost descrise n pn la
5% din cazuri56. Aritmiile survin mai frecvent dect la
femeile sntoase, n special dac DSA este necorectat
sau nchis la o vrst mai avansat i femeia nsrcinat
are >30 de ani95,96.
Riscul obstetrical i fetal
La pacientele cu DSA necorectat exist un risc mai
mare de pre-eclampsie i ft mic pentru vrsta gestaional. n DSA corectat nu exist riscuri suplimentare.
Management
De obicei, pe parcursul sarcinii, dou evaluri sunt
suficiente. Pentru DSA tip ostium secundum, nchiderea intervenional cu device, poate fi realizat n timpul sarcinii, dar se indic doar n cazul n care exist o
deteriorare a strii mamei (cu ghidare ecocardiografic
transesofagian sau intracardiac). Nu se indic nchiderea unui DSA mic sau a unui foramen ovale patent,
n scopul prevenirii emboliilor paradoxale. Din cauza
riscului crescut de embolii paradoxale la pacientele
cu unt rezidual, este important prevenirea stazei venoase (utilizarea de ciorapi elastici i evitarea ortostatismului), precum i mobilizarea precoce dup natere. n cazul repausului prelungit la pat, administrarea
profilactic de heparin ar trebui avut n vedere97. Este
important ngrijirea minuioas, cu eliminarea bulelor
de aer din cile de abord i.v., care ar putea duce la embolizare sistemic, datorit untului dreapta-stnga, n
timpul travaliului.
Naterea spontan, pe cale vaginal este indicat n
majoritatea situaiilor.
3.3.2 Defectul septal ventricular
Riscul matern
Defectul septal interventricular (DSV) mare cu hipertensiune pulmonar (vezi situaiile de risc matern
crescut Seciunea 3.1). DSV mic, perimembranos
(fr dilatarea cavitilor stngi) are un risc mic de
complicaii n timpul sarcinii98. DSV corectat are un
bun prognostic n timpul sarcinii, cnd funcia VS este
pstrat. Se recomand evaluarea prezenei unui posibil defect (rezidual), a dimensiunilor cardiace i estimarea presiunii pulmonare.
Riscul obstetrical i fetal
Pre-eclampsia poate surveni mai frecvent dect n
rndul populaiei generale98.
Management
De obicei, pe parcursul sarcinii, dou evaluri sunt
suficiente, iar naterea spontan, pe cale vaginal, este
recomandat.
3.3.3 Defectul septal atrio-ventricular
Riscul matern
Dup corecie, sarcina este n general bine tolerat,
dac regurgitarea valvular rezidual nu este sever i
funcia ventricular este normal (clas de risc OMS
II). Pacientele cu regurgitare valvular atrioventricular stng sever, simptomatice, sau cu disfuncie ventricular, ar trebui tratate chirurgical nainte de sarcin,
n special reparare valvular7. n cazul defectului atrioventricular cu hipertensiune pulmonar (vezi situaiile de risc matern crescut Seciunea 3.1.1). Corecia
nainte de sarcin a unui defect septal atrioventricular
semnificativ hemodinamic19 ar trebui avut n vedere.
Agravarea clasei NYHA, aritmiile, agravarea regurgitrii la nivelul valvei atrio-ventriculare, au fost descrise
pe perioada sarcinii99. Riscul de insuficien cardiac
este mic i apare doar la femeile cu regurgitare sever
sau disfuncie ventricular stng.
Riscul obstetrical i fetal
Complicaiile obstetricale sunt legate n general de
riscul de insuficien cardiac acut n timpul sau imediat dup natere i depind de prezena simptomelor i
de presiunea arterial pulmonar din timpul naterii.
Mortalitarea infantil a fost de 6%, cauzat mai ales de
prezena unei boli cardiace congenitale complexe99.
Management
Urmrirea
Pe perioada sarcinii, se recomand evaluare cel puin
o dat n fiecare trimestru. Evaluarea clinic i ecocardiografic este indicat lunar sau bilunar la pacientele
cu regurgitare valvular moderat, sever sau cu disfuncie ventricular. n defectele septale atrio-ventriculare necorectate, exist risc de embolie paradoxal
(vezi Seciunea 3.3.1 pentru msurile de prevenie a
tromboembolismului).
Naterea
Naterea spontan, pe cale vaginal, este recomandat n majoritatea situaiilor.
3.3.4 Coarctaia de aort
Riscul matern
Sarcina este frecvent bine tolerat de paciente, dup
corecia coarctaiei de aort (CoA) (clas de risc OMS
II). (Re) coarctaia semnificativ trebuie corectat nainte de sarcin. Femeile cu CoA nativ, necorectat,
precum i cele cu CoA corectat dar cu hipertensiune
rezidual, cu CoA rezidual sau anevrism aortic, au un
risc crescut de ruptur aortic i ruptur a unui anevrism cerebral n timpul sarcinii sau al naterii. Ali
factori de risc pentru aceast complicaie sunt dilatarea
de aort i valva aortic bicuspid i ar trebui evaluai
nainte de momentul concepiei.
Riscul obstetrical i fetal
A fost raportat un numr crescut de boli hipertensive i avorturi spontane100,101.
Management
Monitorizarea atent a tensiunii arteriale este justificat i se indic reevaluarea regulat, cel puin o dat
pe trimestru. Hipertensiunea trebuie tratat, dei tratamentul agresiv la femeile cu coarctaie rezidual este
de evitat, pentru a preveni hipoperfuzia placentar. n
cazul recoarctaiei de aort, intervenia percutan este
posibil pe perioada sarcinii, dar se asociaz cu un risc
mai mare de disecie de aort i trebuie efectuat doar
n cazul hipertensiunii severe, persistente, n ciuda
terapiei medicale maximale, cu afectare matern sau
fetal. Utilizarea de stenturi acoperite, poate diminua
riscul de disecie.
Naterea
Naterea spontan, pe cale vaginal, este de preferat,
cu utilizarea anesteziei epidurale n special la pacientele
hipertensive.
3.3.5 Stenoza valvular pulmonar i regurgitarea
Riscul matern
Stenoza valvular pulmonar (PS) este n general
bine tolerat n timpul sarcinii102-104. Totui, n cazul
stenozei severe pot surveni complicaii precum insuficiena ventricular dreapt i aritmii. Corectarea stenozei pe perioada sarcinii (n general prin valvuloplastie
cu balon) ar trebui realizat n cazul stenozelor severe
(Gradient max Doppler >64 mmHg)19,68,105.
Regurgitarea pulmonar sever reprezint un predictor independent al complicaiilor materne, n special la pacientele cu disfuncie ventricular76,106. La
momentul concepiei. Problemele hemodinamice survenite n perioada sarcinii depind att de severitatea regurgitrii tricuspidiene,precum i de capacitatea funcional a ventriculului drept111,112. Leziunile frecvent
asociate sunt reprezentate de DSA i Sindromul WolffParkinson-White. Incidena aritmiilor poate crete n
timpul sarcinii i se asociaz cu un prognostic prost111.
Riscul obstetrical i fetal
Riscul de natere prematur i mortalitate fetal este
ridicat112.
Management
Urmrire
Chiar i cazurile cu regurgitare tricuspidian sever
i insuficien cardiac pot fi de obicei controlate medical pe perioada sarcinii. Pacientele cu anomalie Ebstein
i unt interatrial pot prezenta pe perioada sarcinii inversarea untului i cianoz. Exist de asemenea un risc
crescut de embolii paradoxale (vezi Seciunea 3.4.2).
Naterea
Naterea pe cale vaginal este recomandat n majoritatea cazurilor.
3.3.9 Transpoziia de mari vase
Riscul matern
Dei multe femei tolereaz relativ bine sarcina, dup
o operaie de switch atrial (procedeul Senning sau Mustard), pacientele au un risc crescut de dezvoltare a complicaiilor precum aritmiile (uneori amenintoare de
via) i insuficien cardiac (clas de risc OMS III)93.
O parte din aceste femei au un ritm de baz bradicardic
sau un ritm joncional. n aceste situaii betablocantele
trebuie utilizate cu precauie sau chiar deloc. Un declin
ireversibil al funciei ventriculului drept a fost descris
n 10% din cazuri. Pacientele cu disfuncie de VD mai
mult dect moderat sau regurgitare tricuspidian sever ar trebui sftuite s evite sarcina.
Management
Urmrire
Se recomand evaluarea ecografic repetat a funciei VD sistemic (la fiecare 6-8 sptmni) i evaluarea
simptomelor i ritmului cardiac.
Management
Urmrirea
Este recomandat ca pacientele cu intervenie chirurgical de corecie prin procedeul Mustard sau Senning
s fie urmrite cardiac i ecocardiografic lunar sau bi-
Naterea
Pacientelor asimptomatice cu funcie ventricular
bun sau moderat, li se recomand naterea pe cale
vaginal. Dac funcia ventricular se deterioreaz trebuie planificat naterea prematur, prin operaie ceza
4. BOLILE AORTEI
Exist cteva afeciuni ereditare, cu interesarea aortei toracice, predispunnd pacienii att la formare de
anevrism, ct i la disecie de aort. Acestea includ
sindromul Marfan, valva aortic bicuspid, sindromul
Ehlers-Danlos, sindromul Turner i formele familiale
ale diseciei de aort, anevrismului, sau ectazia anuloaortic. De asemenea, alte forme de boli cardiace congenitale (ex: tetralogia Fallot, coarctaia de aort) se
pot nsoi de dilatare aortic sau formare de anevrisme,
sau poate fi vorba de o patologie aortic non-ereditar.
Factorii de risc pentru patologia aortic n populaia
general sunt hipertensiunea i vrsta matern avansat. Sarcina este o perioad cu risc crescut pentru toate
pacientele cu patologie aortic, patologia aortic fiind
raportat drept una dintre principalele cauze de morta-
litate matern n raportul 2003-2005 a UK Confidential Enquiry into Maternal and Child Health9. Recent,
a fost publicat ghidul pentru diagnosticul i managementul pacienilor cu boal aortic toracic50.
Diagnostic
n prezent, sunt disponibile un numr de proceduri
imagistice i teste genetice discutate n Seciunile 2.5
i 2.6.
4.1 Riscul matern i fetal
Pe perioada sarcinii, pe lng modificrile hemodinamice, au loc i modificri hormonale, care duc la modificri histologice ale aortei, crescnd susceptibilitatea
pentru disecie120. Disecia survine cel mai frecvent,
n ultimul trimestru de sarcin (50%), sau n perioada
precoce post-partum (33%). Riscurile pe care le presupune sarcina trebuie discutate nainte de momentul
concepiei, cu toate pacientele cu boal aortic cunoscut i/sau diametru mrit al rdcinii aortice. Femeile
cu antecedente personale de disecie de aort au un risc
crescut de complicaii aortice pe perioada sarcinii. Din
pcate, nu toate pacientele cu patologie aortic contientizeaz riscul. De aceea, toate femeile cu sindrom
Marfan dovedit genetic, sau cu alt patologie aortic
familial, ar trebui consiliate asupra riscului de disecie i a recurenei riscului i s aib o evaluare complet, inclusiv de tip imagistic, a ntregii aorte nainte de
sarcin (vezi Seciunea 2.7). Nu a fost dovedit niciun
efect ireversibil al sarcinii asupra dilatrii aortice121. Diagnosticul de disecie de aort trebuie avut n vedere la
toate pacientele cu durere toracic pe perioada sarcinii,
deoarece acest diagnostic este frecvent omis.
4.2 Sindroame specifice
4.2.1 Sindromul Marfan
Pacientele cu sindrom Marfan122,123 i diametru normal al rdcinii aortice au un risc de 1% de disecie de
aort sau alte complicaii cardiace serioase pe parcursul
sarcinii124. La femeile nsrcinate cu sindrom Marfan,
diametrul rdcinii aortice >4 cm i creterea diametrului rdcinii aortice pe perioada sarcinii, reprezint factori de risc pentru disecie109,125. Dei sunt puine
date despre sarcin la femeile cu sindrom Marfan i
diametru al rdcinii aortice > 45 de mm, o eventual sarcin ar trebui descurajat la aceste paciente. Disecia este rar la un diametru aortic <40 de mm, dei
un diametru sigur nu exist126. La un diametru aortic
de 40-45 de mm, trebuie luai n calcul factorii de risc
pentru disecie (istoricul familial de disecie, creterea
rapid)121. Consideraii legate de aria suprafeei corporeale sunt de asemenea importante, n special la femei-
5. VALVOLUPATIILE
Bolile valvulare cardiace att dobndite ct i congenitale sunt cauze importante de morbiditate i mortalitate matern i fetal. Boala cardiac postreumatismal
rmne o problem major n rile n curs de dezvoltare i este nc observat i n rile occidentale, n
special la imigrani. Stenozele valvulare au un risc
mai mare n sarcin dect regurgitrile valvulare i
afeciunile valvulare ale cordului stng au un risc mai
mare de complicaii dect cele ale cordului drept12,
56,57,135
. Probleme specifice, n principal legate de tratamentul anticoagulant, sunt prezente la femeile
cu proteze valvulare mecanice.
5.1 Leziuni valvulare stenozante
n stenozele valvulare, debitul cardiac crescut determin o cretere a gradientului transvalvular i,
prin urmare, a presiunilor din amonte, existnd
un risc crescut de complicaii materne i fetale12, 102.
5.1.1 Stenoza mitral
Stenoza mitral moderat sau sever (SM) este prost
tolerat n timpul sarcinii. SM este responsabil de cea
mai mare rat a morbiditii i a mortalitatii n timpul
sarcinii legate de boala cardiac postreumatismal. Diagnosticul se bazeaz pe ecocardiografie7,136. PHT este
mai puin sigur dect planimetria direct, dar poate fi
utilizat n timpul sarcinii136. Gradientul i PAP nu reflect n mod direct severitatea SM n timpul sarcinii,
dar au o important valoare prognostic136. Evaluarea
morfologiei valvei mitrale i cuantificarea regurgitrii
asociate sau evaluarea altor afeciuni valvulare sunt deosebit de importante atunci cnd se ia n considerare
comisurotomia percutan7,136. Testul de efort este util
pentru relevarea simptomatologiei i evaluarea toleranei la efort.
Riscul matern
Riscul de decompensare depinde de severitatea
SM102,137. Insuficiena cardiac apare frecvent la femeile
gravide cu SM moderat sau sever (aria valvei mitrale
<1,5 cm2), n special n timpul trimestrelor al doilea i
al treilea, chiar i la femeile anterior asimptomatice102,
135,137
. Insuficiena cardiac este deseori progresiv. Edemul pulmonar poate s apar, n special atunci cnd
SM nu este cunoscut sau n cazul instalrii fibrilaiei
atriale. Fibrilaia atrial, dei rar (<15%), aduce un
risc suplimentar de evenimente tromboembolice102,137.
Mortalitatea este ntre 0 i 3%102,135,137. Se poate ntlni
precipitarea simptomelor la femeile cu SM uoar, dar
Naterea
n SA sever, simptomatic n special n a doua jumtate a sarcinii, se prefer operaia cezarian cu intubaie orotraheal i anestezie general. n SA nonsever se prefer naterea pe cale vaginal, cu evitarea
scderii rezistenei vasculare periferice n timpul anesteziei i analgeziei regionale.
Management
Femeile cu regurgitare valvular sever simptomatic, cu disfuncie VS sau cu dilatare de VS (conform criteriilor din ghidurile de valvulopatii) ar trebui supuse
interveniei chirurgicale nainte de sarcin, preferabil
reparrii valvulare7.
Urmrire
n regurgitrile uoare/moderate controlul se face
trimestrial i mai frecvent n cazurile severe. Calendarul de urmrire se stabilete individualizat, n funcie
de statusul clinic i de simptomatologie.
Terapia medicamentoas i interveniile n timpul
sarcinii
Simptomele de retenie lichidian se trateaz de obicei medical. n regurgitarea acut sever cu insuficien
cardiac rezistent la tratament, chirurgia este uneori
inevitabil n timpul sarcinii. Dac ftul este suficient
de matur, se recomand declanarea naterii naintea
unei intervenii chirugicale (vezi Seciunea 2.8.2).
Naterea
Se prefer naterea pe cale vaginal; la pacientele simptomatice se recomand anestezia epidural i
scurtarea celei de-a doua etape.
5.2.2. Regurgitarea tricuspidian
Regurgitarea tricuspidian (RT) este, de cele mai
multe ori, funcional (dilatarea inelului tricuspidian
determinat de creterea presiunii n VD sau de suprancrcare volemic); endocardita sau malformaia
Ebstein sunt cauze rare. Diagnosticul se pune clinic
i ecocardiografic7. Riscul cardiovascular matern este,
de obicei, determinat de leziunile valvulare stngi primare sau de HTP. Totui, riscul matern poate fi crescut
n cazurile cu RT sever simptomatic sau la femeile
cu disfuncie de VD76. La femeile cu boal cardiac
congenital, RT moderat/sever poate fi asociat cu
complicaii cardiace materne (posibil dependente de
funcia ventricular), n special aritmii57.
Conduita medical conservatoare poate fi aplicat n
timpul sarcinii chiar i n cazurile de RT sever, asociat cu insuficien cardiac (Tabelul 12). Este recomandat repararea tricuspidian n caz de RT sever i ar
trebui luat n considerare i n RT moderat i n RT
an planificat poate fi o alternativ, n special la pacientele cu risc crescut de tromboz valvular, pentru a
menine pacienta ct mai puin timp fr anticoagulante orale. Cezariana ar trebui efectuat dac travaliul se
declaneaz i pacienta se afl nc sub terapie cu anticoagulante orale.
5.6. Recomandri pentru managementul
valvulopatiilor
Nivelb
B7,64
B64
C
C
C
B7
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
a = clasa de recomandare
b = nivel de eviden
aPTT = activated partial thromboplastin time (Timpul de tromboplastin parial activat); SA = Stenoz aortic; HGMM = heparin cu greutate molecular mic; FEVS = fracia de ejecie a ventricului stng; SM = stenoz mitral; ACO =
anticoagularea oral; HNF = heparin nefracionat
de natere, SCA poate duce la mortalitate fetal i prematuritate, risc, care este legat n principal de gradul de
severitate al bolii cardiace materne.
6.2. Management
Primul pas n caz de SCA cu supradenivelare ST este
s se trimit imediat pacienta ntr-un centru cu faciliti de angiografie diagnostic i PCI primar.
Intervenii n timpul sarcinii
Angiografia coronarian cu posibilitatea de PCI este
preferat fa de tromboliz, deoarece poate diagnostica, de asemenea, existena diseciei arterei coronare.
Riscul de dunare potenial asupra ftului ar trebui
luat n considerare, n special n primul trimestru. Toate studiile au raportat utilizarea de stenturi metalice n
timpul fazei acute a infarctului miocardic cu supradenivelare de ST din timpul sarcinii; sigurana utilizrii
DES (drug-eluting stent) la femeile gravide este nc necunoscut. Deoarece DES necesit utilizarea prelungit
a terapiei duale antiplachetare, acestea ar trebui evitate.
Dei activatorul tisular al plasminogenului recombinant nu traverseaz placenta, acesta poate determina
complicaii hemoragice (sngerare subplacentar); prin
urmare, tratamentul trombolitic ar trebui s fie rezervat pentru SCA amenintoare de via cnd nu exist
acces la PCI166. La femeile cu SCA fr supradenivelare
de ST, cu risc intermediar sau nalt, este indicat abordarea invaziv pentru a evalua anatomia coronarian,
n timp ce la pacientele stabile cu simptome de efort
tratamentul de ales este reprezentat de supraveghere
atent i tratament medicamentos167. n cazul n care
exist o deteriorare a strii clinice, strategia invaziv
este indicat la toi pacienii. n caz de disecie coronarian recurent, poate fi luat n considerare naterea nainte de termen n funcie de viabilitatea fetal.
Datele privind chirurgia de bypass aorto-coronarian
n urgen, n timpul sarcinii, sunt puine, cu o rat de
mortalitate potenial ridicat163,164.
Tratamentul medicamentos
Utilizarea de IECA, blocani de receptori ai angiotensinei (BRA) i inhibitori ai reninei este contraindicat n timpul sarcinii (a se vedea Seciunea 11). Beta-blocantele i aspirina n doz mic sunt considerate
relativ sigure, n timp ce sigurana tienopiridinelor este
necunoscut. Prin urmare, clopidogrelul ar trebui s fie
folosit n timpul sarcinii numai cnd este strict necesar
(de exemplu, dup implantare de stent) i pentru cea
mai scurt perioad posibil. n absena datelor privind
sigurana inhibitorilor glicoproteinei IIb/IIIa, bivaliru-
trebuie s fie rezervat pacienilor la care folosirea dispozitivelor mecanice de suport circulator nu este posibil sau nu este dorit, precum i pacienilor care nu
se recupereaz dup 6-12 luni de asistare ventricular
stng. Pacienii cu CMPP au un prognostic similar cu
cei cu CMD dup transplantul cardiac176.
Terapia medicamentoas
Prezena sarcinii este important pentru tratamentul
insuficienei cardiace cronice. Cele mai multe paciente
prezint CMPP peri- sau postpartum. Femeile care se
prezint cu CMPP n timpul sarcinii necesit ngrijire
medical pluridisciplinar, cardiologic i obstetrical.
Efectele adverse posibile asupra ftului trebuie s fie
luate n considerare atunci cnd se stabilete schema
de tratament. Naterea n urgen, indiferent de vrsta
sarcinii, trebuie s fie luat n considerare la femeile
care se prezint sau la care persist insuficiena cardiac avansat cu instabilitate hemodinamic. Imediat ce
naterea a avut loc, iar pacienta este stabil din punct
de vedere hemodinamic, terapia standard pentru insuficiena cardiac poate fi aplicat (Seciunea 7.4).
Tratamentul anticoagulant trebuie administrat cu
atenie n perioada imediat postpartum dar, odat ce
sngerarea este oprit, acesta trebuie luat n considerare la pacientele cu FE foarte mic deoarece accidentele embolice periferice, inclusiv embolismul cerebral
i trombii ventriculari sunt fenomene frecvente n
CMPP168. Accidentele embolice sunt frecvente ca urmare a activitii procoagulante crescute n perioada
peripartum177.
Insuficiena cardiac trebuie s fie tratat conform
ghidurilor de insuficien cardiac acut i cronic174.
Tratamentul cu IECA, BRA i inhibitori ai reninei este
contraindicat n timpul sarcinii din cauza fetotoxicitii178,179. Cnd este necesar folosirea IECA n timpul
alptarii, benazepril, captopril sau enalapril ar trebui s
fie preferai. Hidralazina i nitraii pot fi folositi n loc
de IECA/ BRA pentru reducerea postsarcinii. Dopamina i levosimendanul pot fi utilizai n cazul n care sunt
necesare medicamentele inotrop pozitive. Tratamentul
cu beta blocante este indicat la toate pacientele cu insuficien cardiac, dac sunt tolerate3. Blocantele 1selective (de exemplu, metoprolol) ar trebui s fie preferate. Atenolol nu ar trebui s fie folosit180. Nou-nscuii ar trebui supravegheai timp de 24-48 de ore dup
natere pentru a exclude hipoglicemia, bradicardia i
insuficiena respiratorie. Diureticele ar trebui s fie folosite numai dac este prezent congestia pulmonar,
deoarece acestea pot scdea fluxul de snge la nivelul
Naterea
Cazurile care prezint risc sczut ar putea avea travaliu spontan i natere pe cale normal. Cu toate acestea, pot aprea complicaii; prin urmare se recomand
o natere planificat n toate celelalte cazuri. Gravitatea
obstruciei de la nivelul tractului de ejecie a VS stabilete dac se poate efectua anestezie regional. Anestezia epidural cauzeaz vasodilataie sistemic i hipotensiune arterial, i, prin urmare, trebuie s fie utilizat cu precauie la pacientele cu obstrucie sever la
nivelul tractului de ejecie a VS. Perfuziile i.v. trebuie
administrate judicios pentru a evita creterea volumului circulant care este prost tolerat n prezena disfunciei diastolice. Syntocinon poate determina hipotensiune arterial, aritmii i tahicardie, de aceea trebuie
administrat numai n perfuzie lent.
7.4 Recomandri pentru managementul
insuficienei cardiace
Tabelul 14. Recomandri pentru managementul cardiomiopatiilor i
insuficienei cardiace
Recomandri
Clasaa Nivelb
Anticoagularea este recomandat la pacientele cu tromb intracardiac detecI
A174
tat de ctre explorrile imagistice sau cu dovezi de embolie sistemic.
Femeile cu IC n timpul sarcinii trebuie tratate conform ghidurilor actuale
I
B168
pentru non-gravide, cu respectarea contraindicaiilor pentru unele medicamente n sarcin - vezi Seciunea 11 Tabelul 21.
Femeile cu CMD trebuie informate cu privire la riscul de agravare a bolii n
I
C
timpul sarcinii i n perioada peripartum.
La pacientele cu antecedente personale sau heredo-colaterale de moarte
I
C
subit, este nevoie de supraveghere atent i de investigare prompt dac
apar simptome precum palpitaiile sau pre-sincopa.
Terapia anticoagulant cu HGMM sau antagoniti ai vitaminei K n conformiI
C
tate cu stadiul sarcinii este recomandat pacientelor cu fibrilaie atrial.
Naterea la pacientele cu CMH trebuie s aib loc sub protecie cu betaIIa
C
blocante.
Beta-blocantele ar trebui luate n considerare la toate pacientele cu CMH
IIa
C
care prezint obstrucie mai mult dect uoar la nivelul tractului de
ejecie a VS i/sau grosimea peretelui >15 mm, pentru a preveni congestia
pulmonar brusc.
n CMH, cardioversia trebuie luat n considerare la pacientele cu fibrilaie
IIa
C
atrial persistent.
IIb
C
Din cauza cerinelor metabolice ridicate ale lactaiei i alptrii, prevenirea
lactaiei poate fi luat n considerare n CMPP.
Sarcinile ulterioare nu sunt recomandate dac FEVS nu se normalizeaz la
III
C
pacientele cu CMPP.
a = clasa de recomandare
b = nivel de eviden
CMD = cardiomiopatie dilatativ; CMH = cardiomiopatie hipertrofic; IC = insuficien cardiac; HGMM =
heparin cu greutate molecular mic; FEVS = fracia de ejecie a VS; CMPP = cardiomiopatia peripartum;
LVOTO = obstrucie la nivelul tractului de ejecie a VS.
8. ARITMIILE
Att extrasistolele ct i tahiaritmiile susinute pot deveni mai frecvente sau se pot manifesta pentru prima
dat n timpul sarcinii. Exacerbri simptomatice produse de pusee de tahicardie supraventricular paroxistic (TPSV) apar n timpul sarcinii n aproximativ 20
pn la 44% din cazuri60. Chiar dac cele mai multe pal
vagale sau, n cazul n care acestea eueaz, prin adenozin i.v.191. Adenozina i.v. este medicamentul de elecie
n cazul n care manevrele vagale nu reuesc a opri un
episod de TPSV191. Metoprololul i.v. se recomand n
cazul n care adenozina nu reuete s opreasc un episod de tahicardie. Terapia profilactic cu medicamente
antiaritmice ar trebui instituit numai n cazul n care
simptomele sunt prost tolerate sau dac tahicardia cauzeaz instabilitate hemodinamic (Tabelul 15). Digoxinul sau beta-blocantele selective (metoprolol) sunt
ageni de prim linie, urmai de sotalol, flecainid sau
propafenon192. Agenii care acioneaz la nivelul nodului AV nu trebuie utilizai la pacientele care prezint sindrom de pre-excitaie pe ECG de repaus. Ablaia
prin cateter trebuie luat n considerare pe timpul sarcinii numai n cazuri speciale.
Tahicardia atrial focal
Tratamentul cazurilor de tahicardie atrial pe timpul
sarcinii este, n general, mai dificil din cauza rezistenei
la medicamente, tendinei de a fi persistente i a asocierii lor cu boli cardiace structurale. Folosirea betablocantelor i/sau a digitalicelor pentru controlul frecvenei, este indicat pentru evitarea apariiei cardiomiopatiei induse de tahicardie. Terapia profilactic cu
medicamente antiaritmice, ce include flecainida, propafenona sau sotalolul, ar trebui s fie utilizat pentru
pacientele cu simptomatologie clar. Amiodarona ar
trebui folosit numai n cazul n care aritmia nu poate
fi controlat cu alte medicamente.
Cardioversia electric nu se recomand n general,
din cauza recurenei tahicardiei. Aproximativ 30% din
tahicardiile atriale pot fi controlate cu ajutorul adenozinei. Ablaia prin cateter poate fi luat n considerare
n cazurile rezistente la medicamente i prost tolerate.
8.2.2 Flutterul atrial i fibrilaia atrial
Flutterul atrial i fibrilaia atrial sunt foarte rare n
timpul sarcinii, excepie fcnd cazurile care prezint
boli cardiace structurale sau hipertiroidie. Un rspuns
ventricular rapid poate duce la consecine hemodinamice severe, att pentru mam ct i pentru ft. Prioritatea este prin urmare diagnosticul i tratamentul bolii
de baz. Cardioversia electric ar trebui s fie efectuat
n caz de instabilitate hemodinamic.
La pacienii stabili hemodinamic cu cord structural
normal trebuie luat n considerare conversia medicamentoas a flutterului atrial i a fibrilaiei atriale. Terapia cu ibutilid sau flecainid i.v. este de obicei eficient
i poate fi luat n considerare, dar experiena pentru
aceste medicamente n timpul sarcinii este foarte limi-
tat193. Deoarece experiena pentru conversia farmacologic a FA n timpul sarcinii cu propafenon i.v. i cu
noul antiaritmic de clasa III, vernacalant, este foarte limitat sau nu exist, aceste medicamente pot fi utilizate
numai n cazul n care toate celelalte msuri de cardioversie au euat. Amiodarona nu este recomandat din
cauza efectelor sale fetotoxice, cu excepia cazului n
care toate celelalte opiuni eueaz.
Cardioversia flutterului i fibrilaiei atriale, indiferent dac se efectueaz electric sau medicamentos,
necesit terapie anticoagulant anterioar i/sau examinare ecocardiografic transesofagian pentru excluderea trombilor atriali stngi182. Anticoagularea (warfarin, nlocuit cu HNF sau HGMM n primul i ultimul
trimestru) este considerat obligatorie pentru cel puin
3 sptmni anterior de cardioversia electiv a FA sau a
flutterului atrial cu debut de 48 de ore sau mai mult, sau
n cazul n care durata FA este necunoscut182, i trebuie
s fie continuat cel puin 4 sptmni dup efectuarea
cardioversiei datorit riscului de trombo-embolism datorat stunningului atrial.
Pentru pacienii cu FA cu debut <48 de ore i fr factori de risc tromboembolici, heparina i.v. sau HGMM
n doze adaptate la greutate pot fi utilizate pericardioversie, fr a fi necesar anticoagularea oral dup
cardioversie. Indicaiile pentru terapia profilactic
antiaritmic i anticoagulant sunt legate de prezena
simptomelor i a factorilor de risc trombo-embolici182.
La pacienii cu factori de risc pentru accidente vasculare cerebrale sau pentru recurena FA, tratamentul
antitrombotic trebuie continuat pe tot parcursul vieii,
indiferent dac aparent se menine ritmul sinusal dup
cardioversie182.
Terapia anticoagulant n fibrilaia atrial
Riscul accidentelor trombo-embolice n FA depinde
de prezena factorilor de risc. Pacienii fr boal cardiac structural sau fr factori de risc (episod unic
de fibrilaie atrial) au cel mai mic risc de evenimente
tromboembolice i nu necesit tratament anticoagulant
sau antiagregant plachetar n afara sau n timpul sarcinii (nu sunt studii disponibile n timpul sarcinii). Gradul riscului trombo-embolic n FA non-valvular este
evaluat cu ajutorul criteriilor CHADS2182 i a scorului
CHA2DS2VASC142 la pacientele non-gravide. n aceste cazuri, un beneficiu al terapiei anticoagulante orale
este documentat atunci cnd riscul tromboembolic este
4.0 evenimente pe 100 de ani-pacient (se coreleaz cu
scorul CHADS2 2, sau dou puncte de risc cu scorul CHA2DS2VASC). Prin urmare, i la gravidele cu
Nivelb
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
Pentru informaii referitoare la dozajul medicamentelor va rugm sa consultai cele trei ghiduri publicate referitoare la managementul pacienilor cu fibrilaie atrial, aritmii supraventriculare i aritmii ventriculare61,142,192.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Medicamentele care blocheaz nodul AV nu trebuie folosite la pacienii cu sindrom de pre-excitaie pe ECG-ul
de repaus.
d
-blocantele trebuie folosite cu precauie n primul trimestru; vezi Seciunea 11.
e
Antiaritmicele de clasa a III-a nu trebuie folosite n cazurile de QTc alungit.
f
n cazul anumitor tahicardii atriale luai n considerare agenii blocani ai nodului AV n asociere cu flecainida
i propafenona.
AV = atroventricular; ECG = electrogardiogram; ICD = defibrilator cardiac implantabil; i.v. = intravenos; TSV
= tahicardie supraventricular; TV = tahicardie ventricular.
9. AFECIUNILE HIPERTENSIVE
Tulburrile hipertensive din timpul sarcinii rmn o
cauz major de morbiditate i mortalitate matern,
fetal i neonatal n rile dezvoltate i n cele n curs
de dezvoltare. Aceste femei au un risc mai mare pentru
apariia de complicaii severe, cum ar fi abruptio placentae, accidente cerebrovasculare, insuficien de organ i coagulare intravascular diseminat. Ftul este
la risc de cretere intrauterin ntrziat, prematuritate
i moarte intrauterin. Hipertensiunea arterial este
cea mai frecvent problem medical n timpul sarcinii, complicnd pn la 15% din sarcini i reprezentnd
aproximativ un sfert din toate internrile prenatale203.
Alptarea
Alptarea nu crete TA. Bromocriptina, care este utilizat pentru suprimarea lactaiei poate induce HTA224.
Toi agenii antihipertensivi se excret n lapte. Majoritatea medicamentelor antihipertensive se gsesc n
concentraie foarte sczut n laptele matern, exceptnd propanololul i nifedipina, ale cror concentraii
sunt similare cu cele plasmatice.
9.6 Prognosticul postnatal
9.6.1 Valorile tensionale postpartum
Postpartum, HTA este comun. Valorile tensionale
cresc de obicei pe parcursul primelor 5 zile postpartum. Femeile hipertensive n timpul sarcinii pot fi normotensive dup natere, dar redevin hipertensive pe
parcursul primei sptmni postnatale. Metildopa ar
trebui evitat postpartum din cauza riscului de depresie postnatal.
9.6.2 Riscul de reapariie a hipertensiunii la
sarcinile ulterioare
Femeile ce au dezvoltat hipertensiune pe parcursul
primei sarcini au un risc crescut de HTA la o sarcin
ulterioar225. Cu ct instalarea HTA n prima sarcin
este mai precoce, cu att riscul de recuren este mai
mare226.
9.6.3 Consecine cardiovasculare pe termen lung
ale hipertensiunii induse de sarcin
Femeile care dezvolt hipertensiune gestaional sau
pre-eclampsie au un risc crescut de hipertensiune i de
accident vascular cerebral mai trziu ca adult227, precum i de boal cardiac ischemic228,229. Riscul relativ
de a dezvolta boala cardiac ischemic dup pre-eclampsie este de dou ori mai crescut fa de femeile normotensive pe parcursul sarcinii i riscul de a dezvolta HTA
ulterior este de aproape patru ori mai mare229. Femeile
cu pre-eclampsie precoce (natere nainte de 32 de sptmni de gestaie), natere de ft mort sau retard de
cretere fetal sunt considerate cu risc crescut229. Factorii de risc naintea sarcinii pentru dezvoltarea HTA
sunt: vrsta naintat a mamei, valori tensionale crescute, dislipidemia, obezitatea, antecedente heredocolaterale cardiovasculare, sindrom antifosfolipidic i scderea toleranei la glucoz. Tulburrile hipertensive n
sarcin sunt recunoscute drept un factor de risc important pentru bolile cardiovasculare la femei230. Prin urmare, modificrile stilului de via, controlul regulat al
TA i al factorilor metabolici dup natere, sunt recomandate pentru a evita complicaiile ce pot aprea la
sarcinile ulterioare i pentru a reduce riscul cardiovascular matern.
Nivel
C
C
C
C
C
C
Clasa de recomandare
Nivel de eviden
IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant al receptorului de angiotensin; TA =
tensiune arterial; TAS = tensiunea arterial sistolic; TAD = tensiunea arterial diastolic.
a
b
Tablou clinic
Simptomele i semnele clinice de embolie pulmonar n timpul sarcinii sunt similare cu cele prezente
n afara sarcinii (dispnee, durere toracic, tahicardie,
hemoptizii i colaps). Evaluarea clinic n embolia pulmonar este mai dificil din cauza faptului c dispneea
i tahicardia pot fi prezente n mod normal n timpul
sarcinii.
Diagnostic
Regulile de predicie clinic pentru aprecierea probabilitii pretest de TEV au fost validate pentru paciente n afara sarcinii, la fel ca i testatea D-dimerilor,
ecografia cu compresie, angio-CT pulmonar i scintigrafia de ventilaie-perfuzie pentru diagnosticul emboliei pulmonare243. Acestea nu se aplic ns la femeia
gravid244. De asemenea, algoritmul de diagnostic pentru TEV, care este bine stabilit pentru populaia general, dar nu a fost validat la pacientele gravide. Acest
fapt complic recomandrile i urgenteaz necesitatea
efecturii unor studii prospective multicentrice. Un
indice ridicat de suspiciune este important pentru diagnosticarea la timp a TEV. Toate femeile gravide cu
semne i simptome sugestive pentru TEV. Toate femeile nsrcinate cu semne i simptome sugestive pentru
TEV, n special dispnee brusc instalat sau agravat, ar
trebui supuse testrii paraclinice ct mai rapide similar
cu femeile n afara sarcinii.
D-dimerii si compresia ecografic
Nivelul D-dimerilor prezint o cretere fiziologic
n fiecare trimestru de sarcin. ntr-un studiu, concentraia medie a D-dimerilor preconcepional a fost
0,43 (SD 0,46) mg/l i a crescut n primul, al doilea i
al treilea trimestru de sarcin la 0,58 mg/l (SD 0,36),
0,83 mg/l (SD 0,46) i respectiv 1,16 mg/l (SD 0,57),
indicnd o cretere relativ de 39% a concentraiilor
D-dimerilor pentru fiecare trimestru comparativ cu
precedentul245. Astfel, un test pozitiv pentru D-dimeri
avnd drept referin nivelul convenional al acestora
nu este n mod obligatoriu indicator pentru TEV, fiind
necesar stabilirea de noi valori de referin. Teste suplimentare obiective sunt necesare pentru confirmarea
diagnosticului.
Cu toate acestea, un test al D-dimerilor negativ este
util pentru a exclude TEV, dei exist cteva cazuri de
Tabelul 19. Grupurile de risc n funcie de factorii de risc, definiie i msuri de prevenie modificate n acord cu Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists238
Grupurile de risc
Definiie n funcie de factorii de risc menionai n Tabelul 17
Msuri de prevenie n funcie de grupa de risc
Pacientele cu:
Pacientele cu risc nalt ar trebui s primeasc profilaxie prenatal cu HGMM, precum i post(i) Antecedente de TEV recurente (> 1)
partum pe o durat de 6 sptmni.
sau
(ii) TEV neprovocat/asociat cu estrogeni
Ciorapii elastici cu compresie gradat sunt de asemenea recomandai n timpul sarcinii i
Risc nalt
sau
post-partum.
(iii) un singur episod anterior de TEV + trombofilie sau antecedente familiale
Pacientele cu:
La pacientele cu risc intermediar, profilaxia antenatal cu HGMM ar trebui luat n considerare.
(i) 3 sau mai muli factori de risc n afara celor enumerai ca fiind de risc nalt
(ii) 2 sau mai muli factori de risc n afara celor enumerai ca fiind de risc nalt,
Profilaxia este recomandat dup natere timp de cel puin 7 zile sau mai mult dac persist
dac pacienta este internat n spital
> 3 factori de risc.
Risc intermediar
Ciorapii elastici cu compresie gradat ar trebui luai n considerare n timpul sarcinii i post
partum.
Pacientele cu:
La pacientele cu risc sczut mobilizarea precoce i evitarea deshidratrii sunt recomandate.
Risc sczut
< 3 factori de risc.
Au fost dezvoltate mai multe scoruri de risc pentru identificarea gradului de risc240, dar toate scorurile de risc, inclusiv cel de mai sus, au nevoie de validare prin studii prospective.
HGMM = heparin cu greutate molecular mic; TEV = tromboembolism venos.
distal i TVP la nivelul vascularizaiei bazinului. Evaluri seriate prin ecografie cu compresie n zilele 0, 3
i 7 n sarcin are o mare valoare predictiv negativ
99,5% (95% IC 97-99%%)240.
Toate femeile suspectate de TVP n timpul sarcinii
ar trebui s fie evaluate pentru probabilitatea pretest,
determinat valoarea D-dimerilor i apoi supuse ecografiei cu compresie.
n cazul n care se constat prezena TVP proximale, tratamentul trebuie continuat. La femeile cu probabilitate pretest nalt, D-dimeri pozitivi i o ecografie
cu compresie iniial normal, se recomand efectuarea
venografiei prin rezonan magnetic pentru a exclude
o TVP pelvin izolat. Femeile cu probabilitate pretest
joas i D-dimeri normali ar trebui s fie supuse la ecografii cu compresie seriate n ziua 3 i dup o sptmn, fr a i se administra anticoagulant. Dac ecografia
rmne negativ, se va exclude diagnosticul de TVP.
Tratament
n TVP acut, ar trebui administrat tratamentul cu
HGMM n doze terapeutice, ajustate n funcie de greutate, de dou ori pe zi (vezi tratamentul embolismului
pulmonar).
10.5 Recomandri pentru prevenia i
managementul tromboembolismului venos n
timpul sarcinii i postnatal
Tabelul 20. Recomandri pentru prevenia i managementul tromboembolismului venos n timpul sarcinii i postnatal
Recomandri
Clasa Nivelb
Se recomand evaluarea factorilor de risc pentru TEV la toate femeile
I
C
gravide sau la femeile care i doresc o sarcin.
Mamele ar trebui informate despre semnele i simptomele TEV n sarcin i
I
C
necesitatea contactrii unui medic n cazul apariiei acestora.
Pacientele cu risc crescutc ar trebui s primeasc profilaxie antenatal cu
I
C
HGMM, precum i postnatal pe o durat de 6 sptmni.
n cazul pacientelor cu risc intermediard profilaxia postpartum cu HGMM ar
I
C
trebui fcut cel puin 7 zile sau mai mult, dac 3 factori de risc persist.
n cazul pacientelor cu risc sczute se recomand mobilizarea precoce i
I
C
evitarea deshidratrii.
Ciorapii cu compresie gradat sunt recomandai tuturor femeilor cu risc
I
C
crescut att n perioada antepartum, ct i postpartum.
Dozarea D-dimerilor i ultrasonografia compresiv se recomand pacienteI
C
lor cu suspiciune de TEV pe perioada sarcinii.
Pentru tratamentul TEV acut n sarcin se recomand HNF pacientelor cu risc
I
C
crescut i HGMM pacientelor fr risc crescut.
Utilizarea ciorapilor cu compresie gradat ar trebui luat n considerare n
IIa
C
cazul femeilor cu risc intermediar, n sarcin i postpartum.
n cazul pacientelor cu risc intermediar ar trebui luat n considerare profilaIIa
C
xia antenatal cu HGMM.
Nu ar trebui realizat screeningul de rutin al trombofiliei.
III
C
Clasa de recomandare
Nivel de eviden
HGMM = heparin cu greutatea molecular mic; HNF = heparin nefracionat; TEV = tromboembolism venos.
Pentru definirea riscului naltc, riscului intermediard i a riscului sczute, vezi Tabelul 19.
a
b
Categoria X: studiile pe animale sau oameni au demonstrat anomalii fetale sau exist dovezi de risc fetal
bazate pe experiena uman, sau ambele, i riscul de
utilizare a medicamentului la femeia gravid depete
n mod clar orice beneficiu posibil. Medicamentul este
contraindicat la femeile care sunt sau pot deveni gravide.
11.1.2 Baze de date pe Internet
Autorii bazei de date www.embryotox.de a Pharmakovigilanz und Beratungszentrum fr Embryonaltoxikologie of the Berliner Betrieb fr Zentrale Gesundheitliche Aufgabe i bazeaz recomandrile pe o
combinaie de surse tiinifice, opinii ale experilor, n
principal fondate pe date observaionale i pe experiena personal a femeilor n timpul sarcinii i n timpul
alptrii.
Baza de date englez www.safefetus.com este relativ
similar cu baza de date german.
11.1.3 Industria farmaceutic
Prospectul realizat de firma productoare se bazeaz
n principal pe faptul c medicamentele nu sunt testate
suficient n timpul sarcinii i alptrii. Din acest considerent i din motive juridice, medicamentele sunt frecvent considerate interzise n timpul sarcinii i alptrii.
11.2 Recomandri pentru utilizarea
medicamentelor
12. Mulumiri
A fost un mare privilegiu pentru preedintele acestui Grup de Lucru s poat s lucreze cu cei mai buni
i mai renumii experi i oameni de tiin n domeniu la nivel european i s ofere aceste ghiduri
comunitii de cardiologi, chirurgi cardiovasculari,
ginecologi, i tuturor specialitilor implicai n ngrijirea femeilor gravide. Cu aceast ocazie, a dori s
mulumesc tuturor membrilor Grupului de Lucru, care
au mprtit cu generozitate cunotinele lor, precum
i referenilor pentru contribuia lor extraordinar. A
dori, de asemenea, s mulumesc ESC pentru c a fcut posibil realizarea acestor ghiduri. n sfrit, a ar
dori s-mi exprim enorma apreciere pentru echipa de
ghiduri de la Casa Inimii, n special Veronica Dean i
Nathalie Cameron pentru sprijinul lor extrem de util.
Textul CME Ghidul ESC pentru managementul
bolilor cardiovasculare n timpul sarcinii este acreditat de Consiliul European pentru Acreditare n
Cardiologie (EBAC). EBAC lucreaz n conformitate cu standardele de calitate ale Consiliului European
de Acreditare pentru Educaie Medical Continu
(EACCME), care este o instituie a Uniunii Europene
Efecte Adverse
Studii umane neadecvate; ar trebui folosit doar dac potenialul beneficiu depete potenialul risc fetal.
Embriopatii (mai ales n primul trimestru), sngerri (vezi
discuii suplimentare n Seciunea 5 pentru utilizarea n timpul
sarcinii).
Fr efecte teratogene cunoscute (studii ample).
Nu s-au raportat efecte adverse fetale (studii umane limitate).
Necunoscute (experien limitat).
Insuficien tiroidian (9%), hipertiroidism, gu, bradicardie,
retard n cretere, natere prematur.
Acenocoumarola
Antagonist de vitamin K
Da
Antiplachetar
Antiaritmic
Inhibitor de renin
B
C
D
Da
Nu
Necunoscut
Bine tolerat
Nu
Necunoscut
Amiodaron
Da
Da
Da
Da
Necunoscut
Necunoscut
Necunoscut
Necunoscut
Da
Ampicilin, amoxicilin,
cefalosporine, eritromicin,
Antibiotice
mezlocilin, penicilin
Imipenem, rifampicin, teicoplaAntibiotice
nin, vancomicin,
Aminoglucozide, quinolone,
Antibiotice
tetracicline
Atenololc
Da
Benazeprild
IECA
Da
Bisoprolol
Da
Da
Candesartan
Antagonist al receptorilor de
angiotensin
Necunoscut
Necunoscut; nu este
recomandat
Captoprild
IECA
Da
Clopidogrel
Colestipol,
Colestiramin
Danaparoid
Digoxinf
Antiplachetar
Necunoscut
Dae scad vitaminele liposolubile
Nu
Dae
Necunoscut
Medicamente hipolipemiante C
Necunoscut
B
C
Nu
Da
Nu
Dae
Disopiramid
Anticoagulant
Glicozid cardiac
Blocant al canalelor de calciu
(clasa a IV-a)
Antiaritmic (clasa IA)
Da
Dae
Enalaprild
IECA
Da
Eplerenon
Fenofibrat
Flecainid
Fondaparinux
Antagonist de aldosteron
Medicament hipolipemiant
Antiaritmic (clasa IC)
Anticoagulant
C
C
Necunoscut
Da
Da
Da (max 10%)
Contracii uterine
Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard n cretere, defecte de osificare ale craniului, hipoplazie pulmonar,
spasme musculare, articulaii mari, anemie, moarte fetal
intrauterin.
Necunoscut (experien limitat).
Date insuficiente asupra efectelor la oameni.
Necunoscut (experien limitat).
Medicament nou (experien limitat).
Diltiazem
Furosemid
Diuretic
Da
Gemfibrozil
Gliceril trinitrat
Medicament hipolipemiant
Nitrat
C
B
Da
Necunoscut
Necunoscut
Da
Dae
Nu
Bine tolerat; producia de
lapte poate fi diminuat.
Necunoscut
Necunoscut
Anticoagulant
Nu
Nu
Heparin (nefracionat)
Anticoagulant
Nu
Nu
Hidralazin
Vasodilatator
Da
Hidroclorotiazid
Diuretic
Da
Irbesartan
Antagonist al receptorilor de
angiotensin
Necunoscut
Isosorbid dinitrat
Nitrat
Necunoscut
Isradipin
Da
Oligohidramnios.
Date insuficiente asupra efectelor la oameni.
Bradicardie, efect tocolitic.
Utilizare pe termen lung: rareori osteoporoz i semnificativ
mai puine cazuri de trombocitopenie dect n cazul utilizrii
HNF.
Utilizare pe termen lung: osteoporoz i trombocitopenie.
Efecte adverse materne: simptome lupus-like; tahiaritmii
fetale (utilizare matern).
Labetalol
-/-blocant
Da
Dae
Lidocain
Da
Dae
Metildopa
Metoprolol
Mexiletin
-agonist central
-blocant (clasa a II-a)
Antiaritmic (clasa IB)
B
C
C
Da
Da
Da
Dae
Dae
Dae
Nifedipin
Da
Phenprocoumona
Antagonist de vitamin K
Da
Procainamid
Propafenon
Propranolol
C
C
C
Da
Da
Da
Chinidin
Da
Dae
Ramiprild
IECA
Da
Da (maxim 1,6%)
Sotalol
Da
Spironolacton
Antagonist de aldosteron
Da
Statineg
Ticlopidin
Medicament hipolipemiant
Antiplachetar
X
C
Da
Necunoscut
Dae
Da (maximum 1,2%);
producia lactat poate fi
diminuat.
Necunoscut
Necunoscut
Valsartand
Blocant al receptorilor de
angiotensin II
Necunoscut
Necunoscut
Da
Dae
Da
Da
Vernakalant
Necunoscut
Warfarin
Antagonist de vitamin K
Da
Necunoscut
Da (maxim 10%), bine
tolerat ca metabolit inactiv.
Verapamil oral
Verapamil i.v.
a
Retard de cretere intrauterin (trimestrul al II-lea i al IIIlea), bradicardie i hipotensiune fetal (utilizat n apropierea
naterii).
Bradicardie, acidoz, toxicitate la nivelul sistemului nervos
central la ft.
Uoar hipotensiune neonatal.
Bradicardie i hipoglicemie la ft.
Bradicardie fetal.
Tocolitic; administrarea s.l. i potenialul sinergism cu sulfatul
de magneziu pot induce hipotensiune (la mam) i hipoxie
fetal.
Embriopatie cumarinic, hemoragii (discuii suplimentare
referitoare la folosirea n sarcin n Seciunea 5).
Necunoscut (experien limitat).
Necunoscut (experien limitat).
Bradicardie i hipoglicemie fetal.
Trombopenie, natere prematur, toxicitate la nivelul nervului
VIII.
Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard n
cretere, osificare anormal a craniului, hipoplazie pulmonar,
spasme musculare, articulaii mari, anemie, moarte fetal
intrauterin.
Bradicardie i hipoglicemie fetal (experien limitat).
Efecte antiandrogenice, despicturi orale (primul trimestru)
Anomalii congenitale.
Necunoscut (experien limitat).
Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard n
cretere, osificare anormal a craniului, hipoplazie pulmonar,
spasme musculare, articulaii mari, anemie, moarte fetal
intrauterin.
Bine tolerat (experien limitat n sarcin).
Administrarea intravenoas poate fi asociat cu un risc mai
mare de hipotensiune i implicit de hipoperfuzie fetal.
Fr experien n utilizarea n sarcin.
Embriopatie cumarinic, hemoragii (discuii suplimentare
referitoare la utilizarea n sarcin n Seciunea 5).
Comitetul pentru ghiduri a adugat acenocumarolul i phenprocumonul la aceast list prin analogie cu warfarina. Necesitatea evalurii riscului se aplic i acestor dou ACO. Anterior, warfarinei i-a fost atribuit categoria de risc X46. n
opinia Grupului de Lucru, dovezile disponibile sugereaz c warfarina, ca i ali antagoniti de vitamina K, ar trebui s se afle n categoria de risc D (pentru referine i discuii urmrii Seciunea 5.5).
b
Adenozina: cea mai mare experien n folosirea acestui medicament este pentru trimestrele al II-lea i al III-lea de sarcin. Timpul de njumtire scurt poate preveni ajungerea la ft.
c
Atenololul este clasificat de FDA n categoria de risc D252, totui, unii autori o clasific n grupa de risc C253.
d
Datele disponibile n legtur cu folosirea n primul trimestru nu ofer dovezi puternice asupra potenialului teratogen178,179. Deoarece IECA, BRA, antagonitii receptorilor de aldosteron i inhibitorii de renin trebuie evitai n sarcin
i pe durata alptrii, li s-a atribuit categoria de risc D. S-au descris situaii pozitive n urma folosirii IECA n sarcin, astfel nct sarcina nu trebuie s fie ntrerupt dac pacienta a fost expus la aceste medicamente, dar ar trebui
supravegheat atent.
e
Alptarea este posibil cnd mama este tratat cu acest medicament.
f
Digoxin: experiena cu digoxin n timpul sarcinii este vast i este considerat cel mai sigur antiaritmic n timpul sarcinii. O eficien antiaritmic profilactic nu a fost demonstrat.
g
Statinele: nu ar trebui prescrise n sarcin i n perioada de alptare deoarece sigurana administrrii acestora nu a fost demonstrat, iar n cazul ntreruperii tratamentului n perioada sarcinii, nu se ateapt dezavantaje pentru
mam.
IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.
a
1.
2.
3.
Weiss BM, von Segesser LK, Alon E, Seifert B, Turina MI. Outcome
of cardiovascular surgery and pregnancy: a systematic review of the
period 1984-1996. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1643-1653.
Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon
DP, Freed MD, Gaasch WH, Lytle BW, Nishimura RA, OGara PT,
ORourke RA, Otto CM, Shah PM, Shanewise JS, Smith SC Jr., Jacobs
AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B. ACC/
AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular
heart disease: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing
Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the
Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society
for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of
Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2006; 48:e1-e148.
Task force on the management of cardiovascular diseases during
pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensus
document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003;24:761-781.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and
Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008;52: e1-e121.
Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P, Gewitz MH, Shulman ST, Nouri S, Newburger JW, Hutto C, Pallasch TJ,
Gage TW, Levison ME, Peter G, Zuccaro G Jr. Prevention of bacterial
endocarditis. Recommendations by the American Heart Association.
JAMA 1997;277:1794-1801.
Bertsche T, Haas M, Oberwittler H, Haefeli WE, Walter-Sack I. [Drugs
during pregnancy and breastfeeding: new risk categories antibiotics
as a model]. Dtsch Med Wochensch 2006;131:1016-1022.
Schaefer C, Spielmann H., Vetter K. Arzneiverordnung in der Schwangerschaft und Stillzeit, Vol 7. Mnchen: Urban & Fischer; 2006.
Thorne S, MacGregor A, Nelson-Piercy C. Risks of contraception and
pregnancy in heart disease. Heart 2006;92:1520-1525.
Jastrow N, Meyer P, Khairy P, Mercier LA, Dore A, Marcotte F, Leduc
L. Prediction of complications in pregnant women with cardiac diseases referred to a tertiary center. Int J Cardiol 2010;Jul 24 [Epub ahead
of print].
Balint OH, Siu SC, Mason J, Grewal J,Wald R, Oechslin EN, Kovacs B,
Sermer M, Colman JM, Silversides CK. Cardiac outcomes after pregnancy in women with congenital heart disease. Heart 2010;96:16561661.
Siu SC, Colman JM, Sorensen S, Smallhorn JF, Farine D, Amankwah
KS, Spears JC, Sermer M. Adverse neonatal and cardiac outcomes are
more common in pregnant women with cardiac disease. Circulation
2002;105: 2179-2184.
Khairy P, Ouyang DW, Fernandes SM, Lee-Parritz A, Economy KE,
Landzberg MJ. Pregnancy outcomes in women with congenital heart
disease. Circulation 2006; 113:517-524.
Sciscione AC, Callan NA. Congenital heart disease in adolescents and
adults. Pregnancy and contraception. Cardiol Clin 1993;11:701-709.
Leonard H, OSullivan JJ, Hunter S. Family planning requirements in
the adult congenital heart disease clinic. Heart 1996;76:60-62.
Kilic S, Yuksel B, Doganay M, Bardakci H, Akinsu F, Uzunlar O,
Mollamahutoglu L. The effect of levonorgestrel-releasing intrauterine
device on menorrhagia in women taking anticoagulant medication
after cardiac valve replacement. Contraception 2009;80:152-157.
Valle RF, Carignan CS, Wright TC. Tissue response to the STOP microcoil transcervical permanent contraceptive device: results from a
prehysterectomy study. Fertil Steril 2001;76:974-980.
Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, Bolger A, Cabell CH, Takahashi M, Baltimore RS, Newburger
JW, Strom BL, Tani LY, Gerber M, Bonow RO, Pallasch T, Shulman
ST, Rowley AH, Burns JC, Ferrieri P, Gardner T, Goff D, Durack DT.
Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American
Heart Association: a guideline from the American Heart Association
Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee,
Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council
on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116:1736-1754.
ACOG Practice Bulletin No. 74. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol 2006;108:225-234.
Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the
time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on
a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;87:884-890.
Jain JK, Mishell DR Jr. A comparison of intravaginal misoprostol with
prostaglandin E2 for termination of second-trimester pregnancy. N
Engl J Med 1994;331:290-293.
Secher NJ, Thayssen P, Arnsbo P, Olsen J. Effect of prostaglandin E2
and F2alpha on the systemic and pulmonary circulation in pregnant
anesthetized women. Acta Obstet Gynecol Scand 1982;61:213-218.
Chan WS, Lee A, Spencer FA, Crowther M, Rodger M, Ramsay T,
Ginsberg JS. Predicting deep venous thrombosis in pregnancy: out in
LEFT field? Ann Intern Med 2009;151:85-92.
Bedard E, Dimopoulos K, Gatzoulis MA. Has there been any progress
made on pregnancy outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? Eur Heart J 2009;30:256-265.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
gen HW, van Dijk AP, Meijboom FJ, Steegers EA, Roos-Hesselink JW.
Risk of complications during pregnancy in women with congenital
aortic stenosis. Int J Cardiol 2008;126:240-246.
Fuchs C, Mascherbauer J, Rosenhek R, Pernicka E, Klaar U, Scholten
C, Heger M, Wollenek G, Czerny M, Maurer G, Baumgartner H. Gender differences in clinical presentation and surgical outcome of aortic
stenosis. Heart 2010;96: 539-545.
Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van
Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H,
Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J,
Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY,
Ponikowski P, Rutten FH. Guidelines for the management of atrial
fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of
the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:23692429.
Bhargava B, Agarwal R, Yadav R, Bahl VK, Manchanda SC. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty during pregnancy: use of the Inoue
balloon and the physiologic antegrade approach. Cathet Cardiovasc
Diagn 1998;45:422-425.
Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy: part II:
prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005;46:403-410.
Yap SC, Drenthen W, Pieper PG, Moons P, Mulder BJ, Klieverik LM,
Vliegen HW, van Dijk AP, Meijboom FJ, Roos-Hesselink JW. Outcome
of pregnancy in women after pulmonary autograft valve replacement
for congenital aortic valve disease. J Heart Valve Dis 2007;16:398-403.
Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women
with mechanical heart valves: a systematic review of the literature.
Arch Intern Med 2000;160:191-196.
Abildgaard U, Sandset PM, Hammerstrom J, Gjestvang FT, Tveit A.
Management of pregnant women with mechanical heart valve prosthesis: thromboprophylaxis with low molecular weight heparin.
Thromb Res 2009;124:262-267.
Oran B, Lee-Parritz A, Ansell J. Low molecular weight heparin for the
prophylaxis of thromboembolism in women with prosthetic mechanical heart valves during pregnancy. Thromb Haemost 2004;92:747751.
Elkayam U, Singh H, Irani A, Akhter MW. Anticoagulation in pregnant women with prosthetic heart valves. J Cardiovasc Pharmacol
Ther 2004;9:107115.
McLintock C, McCowan LM, North RA. Maternal complications and
pregnancy outcome in women with mechanical prosthetic heart valves treated with enoxaparin. BJOG 2009;116:1585-1592.
Quinn J, Von Klemperer K, Brooks R, Peebles D, Walker F, Cohen H.
Use of high intensity adjusted dose low molecular weight heparin in
women with mechanical heart valves during pregnancy: a single-center experience. Haematologica 2009; 94:1608-1612.
Yinon Y, Siu SC, Warshafsky C, Maxwell C, McLeod A, Colman JM,
Sermer M, Silversides CK. Use of low molecular weight heparin in
pregnant women with mechanical heart valves. Am J Cardiol 2009;
104:12591263.
Barbour LA, Oja JL, Schultz LK. A prospective trial that demonstrates
that dalteparin requirements increase in pregnancy to maintain therapeutic levels of anticoagulation. Am J Obstet Gynecol 2004;191:10241029.
Friedrich E, Hameed AB. Fluctuations in anti-factor Xa levels with
therapeutic enoxaparin anticoagulation in pregnancy. J Perinatol
2010;30:253-257.
Sillesen M, Hjortdal V, Vejlstrup N, Sorensen K. Pregnancy with prosthetic heart valves30 years nationwide experience in Denmark. Eur J
Cardiothorac Surg 2011;40:448-454.
Schaefer C, Hannemann D, Meister R, Elefant E, Paulus W, Vial T,
Reuvers M, Robert-Gnansia E, Arnon J, De Santis M, Clementi M,
Rodriguez-Pinilla E, Dolivo A, Merlob P. Vitamin K antagonists and
pregnancy outcome. A multicentre prospective study. Thromb Haemost 2006;95:949-957.
Vitale N, De Feo M, De Santo LS, Pollice A, Tedesco N, Cotrufo M.
Dosedependent fetal complications of warfarin in pregnant women
with mechanical heart valves. J Am Coll Cardiol 1999;33:1637-1641.
van Driel D, Wesseling J, Sauer PJ, Touwen BC, van der Veer E,
159.
160.
161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.
169.
170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186.
187.
188.
189.
190.
191.
209.
210.
211.
212.
213.
214.
215.
216.
217.
218.
219.
220.
221.
222.
223.
224.
225.
226.
227.
228.
244.
245.
246.
247.
248.
249.
250.
251.
252.
253.
254.