Sunteți pe pagina 1din 60

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23, No.

1, 2013

Ghidul ESC de management al bolilor cardiovasculare n


timpul sarcinii
Grupul de Lucru pentru Managementul Bolilor Cardiovasculare n timpul Sarcinii,
al Societii Europene de Cardiologie (ESC)
nsuit de Societatea European de Ginecologie (ESG), Asociaia de Cardiologie
Pediatric European (AEPC) i Societatea German de Medicin difereniat pe
sexul pacientului (DGesGM)
Autori/Membrii Grupului de Specialitate: Vera Regitz-Zagrosek (Preedinte) (Germania)*, Carina Blomstrom Lundqvist (Suedia), Claudio Borghi (Italia), Renata Cifkova (Republica Ceh), Rafael Ferreira (Portugalia), Jean-Michel Foidart
(Belgia), J. Simon R. Gibbs (Marea Britanie), Christa Gohlke-Baerwolf (Germania), Bulent Gorenek (Turcia), Bernard Iung
(Frana), Mike Kirby (Marea Britanie), Angela H.E.M. Maas (Olanda), Joao Morais (Portugalia), Petros Nihoyannopoulos
(Marea Britanie), Petronella G. Pieper (Olanda), Patrizia Presbitero (Italia), Jolien W. Roos-Hesselink (Olanda), Maria Schaufelberger (Suedia), Ute Seeland (Germania), Lucia Torracca (Italia).
Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG): Jeroen Bax ( Preedinte CPG) (Olanda), Angelo Auricchio (Elveia),
Helmut Baumgartner (Germania), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Frana),Christi Deaton (Marea Britanie), Robert
Fagard (Belgia), Christian Funck-Brentano (Frana), David Hasdai (Israel),Arno Hoes (Olanda), Juhani Knuuti (Finlanda),
Philippe Kolh (Belgia), Theresa McDonagh (Marea Britanie),Cyril Moulin (Frana), Don Poldermans (Olanda), Bogdan A.
Popescu (Romnia), Zeljko Reiner (Croaia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Adam Torbicki (Polonia), Alec Vahanian (Frana), Stephan Windecker (Elveia).
Reprezentnd Societatea European de Ginecologie.
Reprezentnd Asociaia de Cardiologie Pediatric European.
Alte structuri ESC care au participat la redactarea acestui document:
Asociaii: Asociaia European de Intervenii Cardiovasculare Percutane (EAPCI), Asociaia European de Ritmologie (EHRA), Asociaia de Insuficien
Cardiac (HFA).
Grupuri de Lucru: Thromboz, Boli cardiace congenitale, Hipertensiunea i Cordul, Circulaia Pulmonar i Funcia Ventricului Drept, Valvulopatii,
Farmacologie Cardiovascular i Terapie Medicamentoas, Urgen, Chirurgie Cardiovascular.
Consilii: Practic Cardiologic, ngrijire Cardiovascular Primar, Imagistic Cardiovascular.
Coninutul acestor ghiduri ale Societii Europene de Cardiologie (ESC) au fost publicate doar pentru uz personal i educaional. Nu este autorizat
folosirea lor n scop comercial. Nicio parte a acestor Ghiduri ale ESC nu poate fi tradus sau reprodus fr acordul scris din partea ESC. Acordul poate fi
obinut dup depunerea unei solicitri scrise la Oxford University Press, editor al European Heart Journal i parte autorizat s se ocupe cu aceste acorduri
n numele ESC.
Not. Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i au fost redactate dup o atent analiz a evidenelor disponibile la momentul redactrii lor.
Personalul medical este ncurajat s le foloseasc n practica lor clinic. Cu toate acestea, ghidurile nu se substituie responsabilitii individuale a profesionitilor din domeniul sntii n luarea deciziilor potrivite n ngrijirea pacienilor. Intr, de asemenea, n responsabilitatea cadrelor medicale verificarea
regulilor i reglementrilor privitoare la medicamente i dispozitive medicale, la momentul prescrierii acestora.
Societatea European de Cardiologie 2011. Toate drepturile rezervate. Solicitri de permisiuni se pot adresa pe e-mail la: journals.permissions@oxfordjournals.org.
Recenzori: Helmut Baumgartner (Coordonator Recenzii CPG) (Germania), Christi Deaton (Coordonator Recenzii CPG) (Marea Britanie), Carlos Aguiar
(Portugalia), Nawwar Al-Attar (Frana), Angeles Alonso Garcia (Spania), Anna Antoniou (Grecia), Ioan Coman (Romnia), Uri Elkayam (USA), Miguel
Angel Gomez-Sanchez (Spania), Nina Gotcheva (Bulgaria), Denise Hilfiker-Kleiner (Germania), Robert Gabor Kiss (Ungaria), Anastasia Kitsiou (Grecia),
Karen T. S. Konings (Olanda), Gregory Y. H. Lip (Marea Britanie), Athanasios Manolis (Grecia), Alexandre Mebaaza (Frana), Iveta Mintale (Letonia), Marie-Claude Morice (Frana), Barbara J. Mulder (Olanda), Agnes Pasquet (Belgia), Susanna Price (Marea Britanie), Silvia G. Priori (Italia), Maria J. Salvador
(Spania), Avraham Shotan (Israel), Candice K. Silversides (Canada), Sven O. Skouby (Danemarca), Jrg-Ingolf Stein (Austria), Pilar Tornos (Spania),
Niels Vejlstrup (Danemarca), Fiona Walker (Marea Britanie), Carole Warnes (USA).
Declaraiile autorilor i recenzorilor sunt disponibile pe site-ul ESC: www.escardio.org/guidelines
Traducerea prezentului ghid a fost realizat de Bianca Moise, Irina Spnu, Cornelia Crciunescu, Florin Mitu, Apvloaie Maria-Cristina, Bararu Iris, Grbea
Alexandra i Munteanu Romulus, coordonat i revizuit de Daniel Gherasim.
Cuvinte cheie: Sarcin Boli cardiovasculare Ghiduri Aprecierea riscului Management Boli congenitale Valvulopatii Hipertensiune Insuficien cardiac Aritmii

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

CUPRINS
Abrevieri i acronime .......................................................... 3158
1. Preambul ........................................................................ 3150
2. Consideraii generale .................................................... 3151
2.1. Introducere ....................................................... 3151
2.2. Metodologie ..................................................... 3151
2.3. Epidemiologie .................................................. 3151
2.4. Modificrile hemodinamice, hemostatice i
metabolice n sarcin ...................................... 3151
2.5. Testarea genetic i consilierea ...................... 3152
2.6. Diagnosticul afeciunii cardiovasculare n
sarcin ............................................................... 3152
2.7. Evaluarea fetal ................................................ 3154
2.8. Intervenii asupra mamei n timpul sarcinii 3155
2.9. Momentul declanrii i modalitatea de natere:
risc pentru mam i copil ............................... 3155
2.10. Endocardita infecioas ................................... 3156
2.11. Estimarea riscului: contraindicaii pentru sarcin
3157
2.12. Metode de contracepie i de ntrerupere a
sarcinii i fertilizarea in vitro .......................... 3159
2.13. Recomandri generale ..................................... 3160
3. Bolile cardiace congenitale i hipertensiunea pulmonar
3160
3.1. Afeciunile asociate cu risc matern crescut
(Organizaia Mondial a Sntii III-IV; vezi i
Seciunea 2.11) ................................................. 3160
3.2. Afeciuni asociate cu risc matern sczut i
moderat (Organizaia Mondial a Sntii I, II,
i III; vezi i Tabelele 6 i 7) ............................ 3163
3.3. Defecte congenitale specifice ......................... 3163
3.4. Recomandri pentru managementul bolilor
cardiace congenitale ........................................ 3166
4. Bolile aortei .................................................................... 3166
4.1. Riscul matern i fetal ....................................... 3166
4.2. Sindroame specifice ........................................ 3166
4.3. Management..................................................... 3167
4.4. Recomandri privind managementul bolii
aortice................................................................ 3168
5. Valvulopatiile ................................................................. 3168
5.1. Leziuni valvulare stenozante .......................... 3168
5.2. Regurgitrile valvulare .................................... 3169
5.3. Fibrilaia atrial valvular (valve native) ...... 3170
5.4. Proteze valvulare .............................................. 3170
5.5. Protezele mecanice i tratamentul anticoagulant .
3170
5.6. Recomandri pentru managementul
valvulopatiilor .................................................. 3172
6. Boala arterial coronarian i sindroamele coronariene
acute ................................................................................ 3173
6.1. Riscul matern i fetal ....................................... 3173
6.2. Management..................................................... 3174
6.3. Recomandri pentru managementul bolii
arteriale coronariene ....................................... 3174

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

7. Cardiomiopatiile i insuficiena cardiac ................... 3174


7.1. Cadiomiopatia peripartum ............................ 3174
7.2. Cardiomiopatia dilatativ ............................... 3176
7.3. Cardiomiopatia hipertrofic .......................... 3176
7.4. Recomandri pentru managementul
insuficienei cardiace ....................................... 3177
8. Aritmii ............................................................................ 3177
8.1. Aritmii asociate cu boli cardiace structurale i
congenitale........................................................ 3177
8.2. Aritmii specifice.............................................. .3177
8.3. Terapia intervenional: ablaia pe cateter.... 3179
8.4. Defibrilatorul cardiac implantabil ................. 3179
8.5. Bradiaritmiile ................................................... 3179
8.6. Recomandri pentru managementul aritmiilor ...
3180
9. Afeciunile hipertensive ............................................... 3180
9.1. Diagnostic i evaluarea riscului ..................... 3181
9.2. Definiia i clasificarea hipertensiunii n sarcin..
3181
9.3. Managementul hipertensiunii n sarcin...... 3181
9.4. Tratamentul non-farmacologic i prevenia
hipertensiunii n sarcinii................................. 3182
9.5. Tratamentul farmacologic al hipertensiunii n
sarcin ............................................................... 3182
9.6. Prognosticul postnatal .................................... 3183
9.7. Recomandri pentru managementul
hipertensiunii ................................................... 3183
10. Tromboembolismul venos n timpul sarcinii i
postpartum ..................................................................... 3183
10.1. Epidemiologie i riscul matern ...................... 3183
10.2. Factorii de risc pentru tromboembolismul venos
asociat sarcinii i stratificarea riscului .......... 3184
10.3. Prevenia tromboembolismului venos.......... 3184
10.4. Managementul tromboembolismului venos acut
3185
10.5. Recomandri pentru prevenia i managementul
tromboembolismului venos n sarcin i
postpartum ....................................................... 3187
11. Terapia medicamentoas n timpul sarcinii i alptrii ....
3187
11.1. Principii generale ............................................. 3187
11.2. Recomandri pentru utilizarea medicamentelor .
3188
12. Mulumiri ....................................................................... 3191
13. Bibliografie ..................................................................... 3191

LISTA TABELELOR
Tabel 1.
Tabel 2.
Tabel 3.

Tabel 4.

Clasele de recomandri
Niveluri de eviden
Dozele efective maternale i fetale estimate
pentru diferite proceduri radiologice de diagnostic i intervenionale
Predictorii evenimentelor cardiovasculare
maternale i scorul de risc din studiul CARPREG

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

Tabel 5.

Tabel 6.
Tabel 7.
Tabel 8.
Tabel 9.
Tabel 10.
Tabel 11.
Tabel 12.
Tabel 13.
Tabel 14.
Tabel 15.
Tabel 16.
Tabel 17.
Tabel 18.

Tabel 19.
Tabel 20.

Tabel 21.

Predictorii evenimentelor cardiovasculare


maternale identificabili n bolile cardiace
congenitale n studiile ZAHARA i Khairy
Clasificarea modificat OMS a riscului cardiovascular maternal: principii
Clasificarea modificat OMS a riscului cardiovascular maternal: aplicare
Predictorii maternali ai evenimentelor neonatale la femeile cu boal cardiac
Recomandri generale
Recomandri pentru managementul bolilor
congenitale
Recomandri pentru managementul bolilor
aortei
Recomandri pentru managementul valvulopatiilor
Recomandri pentru managementul bolii
cardiace ischemice
Recomandri pentru managementul cardiomiopatiilor i insuficienei cardiace
Recomandri pentru managementul aritmiilor
Recomandri pentru managementul hipertensiunii
Lista factorilor de risc pentru tromboembolismul venos
Prevalena trombofiliei congenitale i riscul
asociat de tromboembolism venos n timpul
sarcinii
Grupele de risc n concordan cu factorii
de risc: definiie i msuri preventive
Recomandri pentru prevenia i managementul tromboembolismului venos n sarcina i peripartum
Recomandri pentru medicaie

ABREVIERI I ACRONIME
ABPM
ACC
ACE
ACS
FA
AHA
aPTT
AV
BRA
SA
DSA

monitorizarea ambulatorie a tensiunii


arteriale
American College of Cardiology
enzima de conversie a angiotensinei
sindrom coronarian acut
fibrilaie atrial
American Heart Association
timpul de tromboplastin parial
activat
atrioventricular
blocant de receptor de angiotensin
stenoz aortic
defect septal atrial

DSV
DSAV
IMC
BNP
TA
CDC
CHADS
IC
DC
CoA
CT
BCV
TAD
CMD
TVP
ECG
FE
ESC
ESH
ESICM
FDA
CMH
ICD
INR
i.v.
HGMM
VS
FEVS
LVOTO
IRM
SM
NT-proBNP
NYHA
ACO
HTP
PAP
PCI
CMPP
SP
VD
TAS
TSV
TGA
RT
HNF

defect septal ventricular


defect septal atrioventricular
indice de mas corporal
peptidul natriuretic tip B
tensiune arterial
Centers for Disease Control
insuficien cardiac congestiv,
hipertensiune, vrst ( > 75 ani),
diabet, AVC
interval de confiden
debit cardiac
coarctaie de aort
tomografie computerizat
boal cardiovascular
tensiune arterial diastolic
cardiomiopatie dilatativ
tromboz venoas profund
electrocardiogram
fracie de ejecie
Societatea European de Cardiologie
Societatea European de
Hipertensiune
Societatea European de Terapie
Intensiv
Food and Drug Administration
cardiomiopatia hipetrofic
defibrilator cardiac implantabil
international normalized ratio
intravenos
heparin cu greutate molecular mic
ventricul stng
fracia de ejecie a ventriculului stng
obstrucie n tractul de ejecie a VS
imagistic prin rezonan magnetic
stenoz mitral
segmentul N-terminal al peptidului
natriuretic tip B
New York Heart Association
anticoagulare oral
hipertensiune arterial pulmonar
presiunea n artera pulmonar
intervenie coronarian percutan
cardiomiopatia peripartum
stenoz valvular pulmonar
ventricul drept
tensiune arterial sistolic
tahicardie supraventricular
transpoziie complet de vase mari
regurgitare tricuspidian
heparin nefracionat

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

1. PREAMBUL
Ghidurile prezint n mod sintetizat i evalueaz toate evidenele disponibile la momentul redactrii pe un
anumit domeniu, cu scopul de a ajuta medicii s ia cea
mai bun decizie de tratament la pacientul cu o anumit patologie, innd seama de impactul pe prognostic
i, de asemenea, de raportul risc-beneficiu, analizat n
funcie de diagnostic sau de decizia terapeutic. Ghidurile nu se substituie, ci sunt complementare tratatelor
medicale i acoper toate capitolele curiculei Societii
Europene de Cardiologie. Ghidurile i recomandrile
ar trebui s ajute medicii s ia decizii n practica zilnic. Oricum, decizia final n cazul unui pacient intr n
responsabilitatea medicului curant.
n anii trecui, a fost elaborat un numr mare de ghiduri, att de SEC, ct i de alte societi i organizaii.
Din cauza impactului pe care l au n practica clinic,
au fost stabilite criterii de calitate n elaborarea ghidurilor, astfel nct toate deciziile s apar clar pentru
cel ce consult ghidul. Recomandrile de formulare i
redactare a ghidurilor SEC pot fi consultate pe site-ul
SEC (htpp://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/about/Pages/rules-writing.aspx). Ghidurile
SEC exprim poziia oficial a SEC pe o tem dat i
sunt actualizate periodic.
Membrii comitetului de redactare sunt selectai de
SEC dintre profesionitii reprezentativi implicai n ngrijirea pacienilor cu patologia respectiv. Experii n
domeniu selectai fac o analiz comprehensiv a evidenelor publicate n legtur cu diagnosticul, tratamentul i/sau prevenia unei condiii date, n concordan cu reglementrile Comitetului SEC pentru Ghidurile Practice (CGP). Se realizeaz o evaluare critic
a diagnosticului i procedurilor terapeutice, inclusiv a
raportului risc-beneficiu. Acolo unde exist date, sunt
incluse i estimri de prognostic pentru populaii mai
mari. Nivelul de eviden i puterea recomandrilor pe

o anumit opiune de tratament sunt evaluate i stratificate n concordan cu scalele predefinite, aa cum sunt
prezentate n Tabelele 1 i 2.
Experii comitetelor de redactare i revizuire au
completat declaraii de interes, care pot fi percepute ca
surse reale sau poteniale de conflict de interese. Aceste
declaraii au fost comprimate ntr-una singur, ea putnd fi consultat pe site-ul SEC (htpp://www.escardio.
org/guidelines). Pe parcursul redactrii unui ghid, orice
schimbare a declaraiei de interes trebuie notificat ctre SEC i actualizat. Comitetul de redactare primete
suport financiar doar de la SEC, fr vreo implicare a
industriei farmaceutice.
Comitetul pentru ghiduri practice al ESC supervizeaz i coordoneaz pregtirea noilor ghiduri redactate de Grupurile de Specialitate, grupuri de experi sau
de consens. Comitetul este, de asemenea, responsabil
pentru procesul de aprobare a acestor ghiduri. Ghidurile ESC sunt supuse unei vaste revizuiri de ctre CPG
i experi din afara Grupului. Dup revizuirea atent,
Ghidul este aprobat de ctre toi experii din cadrul
Grupului de Specialitate. Documentul final este aprobat de CPG pentru publicarea n European Heart Journal. n redactarea ghidurilor se ia n considerare nu
numai integrarea celor mai recente cercetri, dar i
crearea unor instrumente educaionale i programe de
implementare a recomandrilor. Pentru implementarea ghidurilor sunt produse versiuni prescurtate de
buzunar, diapozitive, brouri cu mesaje eseniale, precum i versiunea electronic pentru aplicaii digitale
(smartphone etc.). Aceste versiuni sunt prescurtate,
recomandarea fiind de a consulta varianta in extenso
disponibil gratuit pe site-ul ESC.
Societile Naionale sunt ncurajate s-i nsueasc, s traduc i s implementeze ghidurile ESC. Implementarea programelor este necesar deoarece s-a dovedit c evoluia bolii poate fi influenat favorabil prin
aplicarea recomandrilor clinice.

Tabelul 1. Clasele de recomandri


Clasa de recomandare
Definiie
Clasa I
Dovezi sau/i acord general cu privire la faptul c un anumit tratament sau procedur sunt benefice, utile, eficiente.
Clasa II
Dovezi contradictorii sau/i divergen de opinii asupra utilitii/eficacitii unui anume tratament sau proceduri.
Clasa II a
Dovada/opinia este mai degrab n favoarea utilitii/eficienei
Clasa II b
Utilitatea/eficiena este mai puin susinut de dovezi/opinii.
Clasa III
Dovezi sau acord general c un anume tratament sau procedur nu este util/eficace i n anumite cazuri poate fi chiar
duntoare.
Tabelul 2. Niveluri de eviden
Nivel de eviden A
Nivel de eviden B
Nivel de eviden C

Date derivate din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize.


Date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii largi non-randomizate.
Consens de opinii ale experilor sau/i studii mici, studii retrospective, registre.

Sugestii pentru utilizare


Este recomandat/este indicat.
Ar trebui luat n considerare.
Poate fi luat n considerare.
Nu este recomandat.

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

Pentru a verifica cum se coreleaz practica zilnic cu


recomandrile din ghiduri, sunt necesare evaluri i registre, completnd astfel bucla ntre cercetarea clinic,
scrierea ghidurilor i implementarea lor n practica clinic. Ghidurile nu nlocuiesc responsabilitatea individual a cadrelor medicale n luarea celor mai adecvate
decizii, individualizate pentru fiecare pacient. De asemenea, intr n responsabilitatea cadrelor medicale s
verifice regulile i reglementrile aplicabile la medicaie
i dispozitive medicale, la momentul prescripiei.
2. Consideraii generale
2.1. Introducere
n prezent 0,2-4% dintre toate sarcinile din rile
industrializate sunt complicate de afeciuni cardiovasculare (CVD)1, iar numrul pacientelor care dezvolt
probleme cardiace n sarcin este n cretere. Cu toate
acestea, numrul pacientelor care se prezint la medic
este redus. Cunoaterea riscurilor asociate cu patologia
cardiovascular n timpul sarcinii i managementul lor
au o importan capital pentru consilierea pacientelor nainte de sarcin. De aceea, ghidul privind managementul afeciunilor cardiovasculare n sarcin are o
relevan foarte mare. Acest ghid trebuie s sublinieze
faptul c toate msurile privesc nu doar mama, ci i ftul. De aceea, trebuie intit tratamentul optim pentru
ambii. O terapie favorabil pentru mam poate fi asociat cu o afectare a copilului, iar, n cazuri extreme,
msurile de tratament care protejeaz supravieuirea
mamei pot cauza decesul ftului. Pe de alt parte, terapiile care protejeaz copilul pot conduce la un rezultat
suboptimal pentru mam. Deoarece studiile prospective sau randomizate lipsesc, cu cteva excepii, recomandrile din acest ghid corespund n cea mai mare
parte cu nivelul de eviden C.
Unele concluzii generale au fost desprinse din acest
ghid: consilierea i managementul femeii de vrst fertil la care se suspecteaz o afeciune cardiac trebuie
s nceap nainte de apariia sarcinii; acestea ar trebui
consiliate de echipe interdisciplinare; pacientele cu risc
nalt trebuie tratate n centre specializate; iar procedurile de diagnosticare i interveniile trebuie efectuate
de specialiti cu experien tehnic vast i n tratarea
pacientelor nsrcinate. Reprezint o prioritate crearea
de registre i studii prospective pentru a mbunti nivelul actual de cunotine n domeniu.
2.2. Metodologie
Ghidul se bazeaz pe o cercetare sistematic a literaturii din ultimii 20 de ani din baza de date a Institutelor
Naionale Medicale (PubMed). Publicaiile i recoman-

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

drile societilor de cardiologie europene i americane


sunt de asemenea luate n considerare: American Heart
Association/American College of Cardiology (AHA/
ACC)2, ESC n 20033, Grupul de Lucru de Valvulopatii al ESC4, ghidul Societii Germane de Cardiologie
(German Society of Cardiology)5,6, i ESC Task Force
n Managementul Valvulopatiilor 20077.
2.3. Epidemiologie
Spectrul afeciunilor cardiovasculare n sarcin se
schimb i difer de la o ar la alta. n rile occidentale, riscul de afeciuni cardiovasculare n sarcin a
crescut din cauza vrstei tot mai avansate a femeii la
prima sarcin i a creterii prevalenei factorilor de risc
cardiovascular diabet, hipertensiune i obezitate. De
asemenea, tratamentul afeciunilor cardiace congenitale s-a mbuntit, contribuind la creterea numrului
de femei cu afeciuni cardiace care ajung la vrst fertil8. n rile vestice boala cardiac a mamei reprezint
acum principala cauz de deces matern n timpul sarcinii9.
Complicaiile hipertensive sunt cele mai frecvente
evenimente cardiovasculare n timpul sarcinii, acestea
ntlnindu-se n 6-8% din cazuri10. n rile occidentale, boala cardiac congenital este cea mai frecvent
afeciune cardiovascular n sarcin (75-82%), predominnd afeciunile cu unt (20-65%)11,12. Boala cardiac congenital se ntlnete doar n 9-19% din sarcini
n afara Europei i Americii de Nord. Boala valvular
reumatismal predomin n restul rilor, reprezentnd
56-89% din toate bolile cardiovasculare din sarcin11,12.
Cardiomiopatiile sunt rare, ns reprezint cauze severe de complicaii cardiovasculare n sarcin. Cardiomiopatia peri-partum (PPCM) este cea mai comun
cauz de complicaii severe13.
2.4. Modificrile hemodinamice, hemostatice i
metabolice n sarcin
Sarcina induce schimbri n sistemul cardiovascular
pentru a satisface cererea metabolic ridicat a mamei
i ftului. Acestea includ creterea volumului sanguin
i a debitului cardiac (CO), precum i reducerea rezistenei vasculare sistemice i a presiunii sangvine (BP).
Volumul de plasm ajunge la un maxim de 40% peste nivelul de referin la 24 de sptmni de gestaie. O
cretere de 30-50% a debitului cardiac apare n sarcina
normal. La nceputul sarcinii CO ridicat este cauzat n
principal de creterea debitului btaie; n sarcina avansat, debitul cardiac crete n principal prin creterea
frecvenei cardiace. Frecvena cardiac ncepe s creasc n sptmna 20 i crete pn n sptmna 32 de
gestaie. Ea rmne crescut 2-5 zile dup natere. Pre

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

siunea arterial sistemic (SBP) scade n mod normal


n prima parte a sarcinii, iar presiunea arterial diastolic (DBP) este de obicei cu 10 mmHg sub valoarea de
referin n al doilea trimestru. Aceast scdere a presiunii arteriale este cauzat de vasodilataia activ obinut prin aciunea mediatorilor locali, precum prostaciclina i oxidul nitric. n al treilea trimestru, presiunea
arterial diastolic crete progresiv, putnd reveni pn
la termen la valorile din afara sarcinii.
Inima i poate crete dimensiunile cu pn la 30%,
fapt datorat parial vasodilataiei. Datele privind funcia sistolic i diastolic n sarcin sunt rare. Funcia
sistolic crete prima, ns poate scdea n ultimul trimestru. Rapoartele privind funcia diastolic sunt contradictorii.
Sarcina induce o serie de schimbri hemostatice, cu
o cretere a concentraiei de factori de coagulare, fibrinogen i o cretere a adezivitii trombocitelor, precum
i o scdere a fibrinolizei, care conduce la hipercoagulabilitate i un risc crescut de evenimente trombo-embolice. n plus, obstrucionarea ntoarcerii venoase prin
lrgirea uterului cauzeaz staz i o cretere adiional
a riscului de trombo-embolism.
Homeostazia glucidelor materne se poate schimba,
iar nivelurile de colesterol cresc pentru a se adapta necesitilor materno-fetale.
Schimbrile fiziologice, care apar n sarcin, pot
afecta absorbia, excreia i bio-disponibilitatea tuturor
medicamentelor14. Volumul sanguin intravascular crescut explic n parte dozele mai mari de medicamente
necesare pentru a obine concentraia plasmatic terapeutic i adaptrile de dozaj necesare n timpul tratamentului. Mai mult, perfuzia renal ridicat i metabolismul hepatic mai mare cresc eliminarea medicamentelor. Modificrile farmacokineticii medicamentelor
variaz n magnitudine n timpul diferitelor etape ale
sarcinii, fcnd necesar monitorizarea atent a pacientelor i ajustarea dozelor de medicamente.
Contraciile uterine, poziia (lateral stnga vs. decubit dorsal), durerea, anxietatea, efortul, sngerrile i
involuia uterin determin schimbri hemodinamice
semnificative n timpul travaliului i post-partum. Anestezia, analgezia, hemoragia i infecia pot induce un
stres cardiovascular adiional. Presiunea arterial sistolic i presiunea arterial diastolic cresc cu 15-25% i
respectiv 10-15% n timpul contraciilor uterine. Aceste
creteri sunt asociate cu o mrire a presiunii din lichidul amniotic i n venele intratoracice, precum i n lichidele cerebrospinale i extradurale. CO crete cu 15%
n etapa incipient a travaliului, cu 25% n prima etap
i cu 50% n timpul eforturilor de expulzie15. Totodat,

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

CO atinge o valoare de 80% imediat post-partum, din


cauza auto-transfuziei asociate cu involuia uterin i
reabsorbiei edemelor de la nivelul membrelor inferioare.
n concluzie, adaptrile fiziologice la sarcin influeneaz evaluarea i interpretarea funciei cardiace i a
statusului clinic.
2.5. Testarea genetic i consilierea
Un aspect important n ngrijirea femeilor tinere cu
afeciuni cardiovasculare l reprezint consultul prin
care se evalueaz riscul de motenire a defectelor cardiace de ctre descendenii lor. Riscul este semnificativ
crescut n comparaie cu prinii fr afeciuni cardiovasculare, unde riscul este ~1%. n plus, exist diferene mari ntre bolile cardiace ereditare, iar riscul pentru
descendeni depinde de condiia n care numai mama,
numai tatl sau ambii prini sufer de defecte cardiace
ereditare. n general, riscul este mai mare atunci cnd
mama este afectat, mai degrab dect tatl16. Riscul de
recuren variaz ntre 3% i 50% n funcie de tipul de
afeciune cardiac matern.
Copiii prinilor cu o afeciune cardiac ce se transmite autozomal dominant (de ex. sindromul Marfan,
cardiomiopatia hipertrofic sau sindromul QT lung) au
un risc de motenire de 50% indiferent de sexul printelui afectat.
Fenotipul final va fi de asemenea determinat de penetrana incomplet i efectele pleiotropice i poate
varia semnificativ. Pentru defectele care se transmit poligenic, riscul de recuren este mai puin definit. Ereditatea autozomal recesiv i recesiv legat de cromozomul X sunt rare.
Testarea genetic poate fi util:
n cardiomiopatii i canalopatii, cum ar fi sindroamele de QT lung17.
atunci cnd sunt afectai ali membri ai familiei.
cnd pacientul are caracteristici dismorfice, retard mental/ ntrziere n dezvoltare sau cnd
sunt prezente alte anormalii congenitale noncardiace, n sindroamele precum Marfan, deleia
22q11, Williams-Beuren, Alagille, Noonan i
sindromul Holt-Oram.
Pentru un numr din ce n ce mai crescut de defecte
genetice, screening-ul genetic prin biopsie viloas corionic poate fi recomandat n a 12-a sptmn de sarcin. Toate femeile cu afeciuni cardiace congenitale ar
trebuie s efectueze o ecocardiografie fetal ntre sptmnile 19 i 22 de sarcin. Msurarea grosimii cutei
nucale ntre sptmnile 12 i 13 de sarcin reprezint
un test de screening precoce pentru femeile cu vrsta

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

de peste 35 de ani. Sensibilitatea n detectarea unui defect cardiac este de 40%, n timp ce specificitatea metodei este de 99%. Incidena afeciunii cardiace congenitale n cazul unei grosimi a cutei nucale normale este
de ~1/100018.
Profilul ereditar difer de la o afeciune la alta, astfel nct consilierea genetic de ctre un genetician
este recomandat cu trie pentru pacieni i membrii
familiei lor17. Testarea genetic dup consilierea atent
se face pentru identificarea rudelor asimptomatice sau
fr boal dar la risc, pentru a dirija urmrirea clinic pentru apariia bolii, accentund astfel msurile de
prevenire i tratament. Este recomandat la pacienii
cu afeciuni genetice cunoscute, cu att mai mult dac
exist variante de tratament17.
2.6. Diagnosticul afeciunii cardiovasculare n
sarcin
Urmtoarele proceduri sunt semnificative pentru
diagnosticul i gestionarea afeciunilor cardiovasculare
n sarcin.
Istoricul i investigaia clinic
Multe afeciuni pot fi descoperite lund cu atenie
un istoric personal i familial, n spe cardiomiopatiile, sindromul Marfan, bolile cardiace congenitale,
moartea subit juvenil, sindromul QT lung i tahicardia ventricular catecolaminergic (VT) sau sindromul
Brugada. Este important s se insiste asupra eventualelor mori subite n familie. Aprecierea dispneei este
important pentru diagnosticul i prognosticul leziunilor valvulare i a insuficienei cardiace. O examinare fizic minuioas, lund n considerare schimbrile fiziologice care apar n sarcin (Seciunea 2.4), este
obligatorie, incluznd auscultaia pentru identificarea
unor sufluri noi sau schimbri ale caracteristicilor celor cunoscute, precum i cutarea semnelor de insuficien cardiac. Atunci cnd apare dispneea n sarcin
sau cnd se ascult un suflu nou patologic, se indic un
examen ecocardiografic. Este crucial s se msoare tensiunea arterial n poziie culcat pe stnga lateral (vezi
Seciunea 9), folosind o metod standardizat, i s se
caute proteinuria, n special n cazul unui istoric personal sau familial de hipertensiune sau pre-eclampsie.
Oximetria ar trebui verificat la pacienta cu afeciuni
cardiace congenitale.
Electrocardiograma
Marea majoritatea a pacientelor nsrcinate au o
electrocardiogram (ECG) normal. Inima este rotat
spre stnga i pe ECG de suprafa exist o deviaie axi-

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

al stng de 15-20. Modificrile obinuite sunt reprezentate de modificri tranzitorii ale segmentului ST i
ale undei T, prezena unei unde Q i unde T inversate
n derivaia III, o und Q micorat n derivaia AVF i
unde T negative n derivaiile V1, V2 i, ocazional, V3.
Modificrile ECG pot fi asociate unei schimbri graduale n poziia inimii i pot mima hipertrofia ventricular stng (LV) i alte afeciuni cardiace structurale.
Monitorizarea Holter trebuie recomandat pacientelor cunoscute anterior cu aritmie paroxistic, persistent documentat (tahicardie ventricular, fibrilaie
atrial (AF) sau flutter atrial) sau celor care descriu palpitaii.
Ecocardiografia
Deoarece ecocardiografia nu implic expunerea la
radiaii, este uor de efectuat i poate fi repetat ori de
cte ori este nevoie. n prezent, ecocardiografia a devenit o investigaie important n timpul sarcinii i reprezint metoda preferat de screening pentru evaluarea
funciei cardiace.
Ecocardiografia transesofagian
Transductoarele multiplanare au fcut din ecocardiografia trans-esofagian o metod util ecocardiografic n evaluarea adulilor, de exemplu, cu afeciune
cardiac complex congenital. Ecocardiografia transesofagian, dei este rar necesar, este relativ sigur pe
perioada sarcinii. Prezena coninutului gastric, riscul
de vom i aspiraia, i creterea brusc a presiunii intra-abdominale sunt elemente de luat n calcul. n plus,
dac se folosete sedarea trebuie realizat monitorizarea fetal.
Testul de efort
Testarea la efort este util pentru a evalua obiectiv
capacitatea funcional, rspunsul cronotropic i al
presiunii arteriale, precum i aritmiile induse de efort
fizic. A devenit o parte integral din urmrirea pacienilor cu afeciuni cardiace congenitale, precum i a
pacienilor cu afeciuni cardiace valvulare asimptomatice19,20. Testul de efort trebuie efectuat la pacientele cu
afeciuni cardiace cunoscute, preferabil nainte de sarcin pentru evaluarea riscului.
Comitetul recomand efectuarea testului de efort
submaximal pentru atingerea a 80% din frecvena cardiac maxim predictiv la pacientele nsrcinate asimptomatice cu suspiciunea de boal cardiovascular. Nu
exist dovezi care s arate c ar crete riscul de avort
spontan. Cicloergometrul n poziia nclinat pare s

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

fie cea mai confortabil modalitate, ns mersul pe band sau cicloergometrul obinuit pot fi, de asemenea,
folosite. Testul de stres cu dobutamin trebuie evitat.
Dac se folosete analiza gazelor respiratorii, limita este
un raport de schimb respirator de 1.0. Ecocardiografia
de stres pe cicloergometru are o specificitate mai ridicat n detectarea prezenei i extinderii ischemiei la
pacientele cu risc nalt pentru boal coronarian ischemic. De asemenea, aceasta poate fi folosit i nainte
de concepie pentru a evalua rezerva miocardiac la
pacientele cu istoric de cardiomiopatie peripartum, dar
cu funcia ventriculului stng recuperat [(fracie de
ejecie ventricul stng (FEVS)], precum i la pacientele
cu alte cardiomiopatii, cu afeciuni cardiace congenitale sau valvulare, cu FEVS la limita normalului sau uor
redus. Scintigrafia nuclear trebuie evitat n timpul
sarcinii din cauza expunerii la radiaii.
Expunerea la radiaii
Efectele radiaiilor asupra ftului depind de doza de
radiaii i vrsta gestaional la care apare expunerea.
Dac este posibil, procedurile trebuie ntrziate pn
cel puin la finalul perioadei de organogenez major
(>12 sptmni de la ultima menstruaie). Nu exist
dovezi prin care s se evidenieze un risc fetal crescut
de malformaii congenitale, dizabilitate intelectual,
ntrziere n cretere sau pierderea sarcinii la doze de
radiaii administrate femeii nsrcinate de mai puin de
50 mGy22,23 (www.bt.cdc.gov/radiation/prenatalphysician.asp; date accesate n 31 octombrie 2007).
Poate exist o cretere redus a riscului (1:2000 vs.
1:3000) de cancer infantil. Pragul la care apare un risc
crescut de malformaii congenitale nu a fost determinat
cu precizie. Unele dovezi sugereaz c riscul de malformaii este ridicat la doze de peste 100 mGy, n timp ce
riscul ntre 50 i 100 mGy este mai puin clarificat. n
primele 14 zile de la fertilizare, expunerea la radiaii de
peste 50 mGy nu determin anomalii fetale sau deces,
supravieuirea fr anomalii fiind regula. Dup primele
14 zile, expunerea la radiaii de peste 50 mGy poate fi
asociat cu un risc crescut de malformaii congenitale,

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

ntrziere n cretere i dizabilitate intelectual.


Cele mai multe proceduri medicale nu expun ftul
la nivele mari de radiaii (Tabelul 3). Pentru majoritatea procedurilor de diagnostic medical, implicnd doze
pentru ft de pn la ~1 mGy, riscul de cancer infantil
este foarte sczut. (Documente ale Health Protection
Agency, Radiation, Chemical and Environmental Hazards, martie 2009. RSE-9 Protecia pacientelor nsrcinate n timpul expunerii n scop diagnostic la radiaii ionizante. Consiliere din partea Health Protection
Agency, the Royal College of Radiologists, and the College of Radiographers).
Ca regul general, conform cu principiul ct mai
redus posibil (ALARA), toate dozele de radiaii cauzate de expunerile medicale trebuie pstrate la un nivel
ct mai mic24.
Radiografia toracic
Doza fetal de la o radiografie toracic este <0,01
mGy25. Oricum, o radiografie toracic trebuie fcut
numai dac alte metode nu sunt suficiente n clarificarea cauzei dispneei, tusei sau a altor simptome.
Dac informaiile de diagnostic necesare pot fi obinute cu o modalitate de imagistic ce nu folosete radiaie ionizant, aceasta trebuie folosit ca test de prima linie. Dac trebuie efectuat un studiu care folosete
radiaie ionizant, doza de radiaie pentru ft trebuie
pstrat ct mai redus posibil (preferabil <50 mGy).
Riscurile i beneficiile efecturii sau neefecturii examinrii trebuie comunicate. Se recomand documentarea dozei de radiaii primite de mam n evidenele
medicale, n special dac ftul este n cmpul de vizualizare26,27.
Imagistica prin rezonan magnetic i tomografia
computerizat
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) poate
fi util n diagnosticarea afeciunilor cardiace complexe sau a patologiei aortei28. Trebuie efectuat numai
dac alte msuri de diagnostic, inclusiv ecocardiografia transtoracic i transesofagian, nu sunt suficiente

Tabelul 3. Doze efective estimate fetale i materne pentru diferite proceduri de diagnostic i intervenii radiologice
Procedura
Expunere fetal
Expunere matern
Radiografie toracic
<0,01 mGy
<0,01 mSv
0,1 mGy
(PA i lateral)
CT toracic
0,3 mGy
0,3 mSv
7 mGy
Angiografie coronarian
1,5 mGy
1,5 mSv
7 mGy
PCI sau ablaie prin cateter de radiofrecven
3 mGy
3 mSv
15 mGy
*Expunerea depinde de numrul de proiecii sau incidene
CT tomografie computerizat
PA post-anterior
PCI intervenie coronarian percutanat

0,1 mSv
7 mSv
7 mSv
15 mSv

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

pentru un diagnostic complet. Sunt disponibile puine


date despre efectul asupra organogenezei, ns IRM
este probabil sigur, n special dup primul trimestru29.
Se presupune c gadoliniul poate traversa bariera fetoplacentar, ns datele sunt limitate. Riscurile de expunere pe termen lung a ftului la ionii de gadoliniu
nu sunt cunoscute i de aceea gadoliniul trebuie evitat.
Tomografia computerizat (CT)31 nu este de obicei
necesar pentru diagnosticarea afeciunilor cardiovasculare n sarcin i, din cauza dozei de radiaii pe care
o implic examinarea, nu este recomandat. Excepia
este reprezentat de cazul n care poate fi necesar pentru un diagnostic cert sau excluderea definitiv a embolismului pulmonar. Pentru aceast indicaie CT se
recomand doar dac nu sunt suficiente alte modalitai
de diagnostic (vezi Seciunea 10). n aceste situaii se
poate folosi o doz mic de radiaii 1-3 mSv.
Cateterismul cardiac
n angiografia coronarian expunerea medie la radiaii
la nivel abdominal neprotejat prin scut este de 1,5 mGy.
Din acest doz <20% ajunge la ft datorit atenurii
produse de esuturi. Reducerea expunerii la radiaii se
face prin protejarea uterului gravid cu scut mpotriva
radiaiei directe i, n special, scurtarea timpului fluoroscopic. Abordarea radial este preferabil i trebuie
efectuat de un operator cu experien. Studiile electrofiziologice cu scop de ablaie trebuie efectuate numai
dac aritmiile sunt refractare la tratamentul medical
i dac determin degradare hemodinamic. Dac se
efectueaz, sistemele de mapping electroanatomic trebuie folosite pentru a reduce doza de radiaii32.
Recomandrile generale pentru diagnostic i msurile terapeutice n timpul sarcinii sunt listate n Tabelul
9.
2.7. Evaluarea fetal
Ecografia din primul trimestru permite o msurare precis a vrstei gestaionale i detectarea din timp
a sarcinii multiple i a malformaiilor. Diagnosticarea
malformaiilor cardiace congenitale poate fi realizat
mai devreme de 13 sptmni i, n familiile cu afeciuni cardiace, aceast limit de timp este adecvat pentru nceperea screening-ului afeciunilor cardiace congenitale. O analiz a acurateii ecografiilor din primul
trimestru pentru detectarea afeciunilor cardiace congenitale majore a artat o sensibilitate i o specificitate
de 85% [95% interval de confiden (CI) 78-90%] i respectiv 99% (95% CI 98-100%). Examinarea din timp
n sarcin permite prinilor s ia n considerare toate opiunile, inclusiv ntreruperea sarcinii, dac exist

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

malformaii majore33.
Perioada optim pentru screening-ul sarcinilor normale pentru afeciuni cardiace congenitale34 este 18-22
de sptmni de gestaie, atunci cnd vizualizarea inimii i a tracturilor de ieire este optim. Devine mai dificil dup 30 de sptmni, cnd ftul este mai strns n
cavitatea amniotic. Screning-ul din al doilea trimestru
(18-22 de sptmni) pentru detectarea anomaliilor
fetale trebuie efectuat de specialiti cu experien, n
special n cazul sarcinilor cu factori de risc pentru anomalii cardiace congenitale35.
Anatomia i funcia cardiac, fluxul arterial i venos
i ritmul trebuie evaluate. Atunci cnd se suspecteaz o
anomalie cardiac fetal, urmtoarele proceduri devin
obligatorii:
O ecocardiografie complet fetal pentru evaluarea structurii i funciei cardiace, fluxului venos
i arterial, i a ritmului.
Scanarea detaliat a anatomiei fetale pentru a
cuta anomalii asociate (n special la degete i
oase).
Istoricul familial pentru a cuta sindroame familiale.
Istoricul medical al mamei pentru a identifica
afeciuni medicale cronice, boli virale sau medicaiile teratogenice.
Cariotipul fetal (cu screening pentru deleie n
22q11.2 cnd sunt prezente anomaliile conotruncale)
Adresarea la un specialist n medicin maternofetal, cardiolog pediatru, genetician i/ sau neonatolog pentru a discuta prognosticul, opiunile
i managementul obstetrical i neonatal.
Naterea ntr-o instituie care poate asigura ngrijiri neonatale cardiologice, dac este necesar.
Velocimetria Doppler (uterin, ombilical, renal fetal i a arterelor cerebrale i aortei descendente)
asigur o apreciere non-invaziv a strii hemodinamice fetoplacentare. Modificri ale indexului Doppler n
artera ombilical se coreleaz cu dezvoltarea deficitar
vascular fetoplacentar, hipoxia fetal, acidoza i evoluia perinatal nefavorabil. Cele mai severe modificri pre-terminale ale undei Doppler la nivelul arterei
ombilicale sunt absena velocitii end-diastolice i velocitatea end-diastolic inversat. Prezena velocitii
end-diastolice inversate dincolo de sptmna 28 determin luarea deciziei de natere imediat prin cezarian. Dac velocitatea end-diastolic este absent trebuie s se ia n considerare naterea dup completarea
perioadei de 32 de sptmni36.

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

Testarea profilului biofizic fetal este indicat n sarcini cu risc de compromitere fetal. Testarea trebuie
efectuat o dat sau de mai multe ori pe sptmn, n
funcie de situaia clinic. Pentru determinarea unui
scor sunt folosite patru variabile biofizice ecografice
(micarea fetal, tonusul, respiraia i volumul de lichid
amniotic) i rezultatele testrii fr solicitare (nonstres testing). Prezena lor echivaleaz cu absena unei
hipoxemii/acidemii semnificative la nivelul sistemului
nervos central. Un ft compromis prezint pierderea
accelerrii frecvenei cardiace fetale, micri reduse
ale corpului i respiraiei, hipotonie i, mai puin acut,
reducerea volumului de lichid amniotic. ntre 70% i
90% din decesele fetale trzii prezint dovezi de compromitere cronic i/sau acut. Detectarea sonografic
a semnelor de compromitere fetal permite intervenii
rapide care pot preveni sechelele fetale37,38.
2.8. Intervenii asupra mamei n timpul sarcinii
2.8.1. Tratamentul percutanat
Se aplic aceleai restricii ca pentru angiografia diagnostic coronarian (vezi Seciunea 2.6). Dac intervenia este absolut necesar, cel mai bun moment pentru a interveni este considerat a fi dup a patra lun,
n al doilea trimestru. n acest moment, organogeneza
este complet, tiroida fetal este nc inactiv, iar volumul uterului este nc redus, astfel nct exist o distan mai mare ntre fetus i torace dect n ultimele luni
de sarcin. Timpii pentru fluoroscopie i cineangiografie trebuie s fie ct mai mici posibil, iar uterul gravidei trebuie s fie protejat cu scut de radiaia direct.
Heparina trebuie administrat n doz de 40-70 U/kg,
urmrind un timp de coagulare activat de cel puin 200
de s., dar fr s depeasc 300 de s.
2.8.2. Intervenia chirurgical cardiac cu bypass
cardio-pulmonar
Mortalitatea matern n timpul bypass-ului cardiopulmonar este acum similar cu aceea ntlnit n cazul
femeilor nensrcinate, care sufer proceduri cardiace
comparabile1. Totui, exist o morbiditate semnificativ, incluznd deteriorare neurologic tardiv la 3-6%
dintre copii, iar mortalitatea fetal rmne ridicat39.
Din acest motiv, chirurgia cardiac este recomandat
numai cnd terapia medicamentoas sau procedurile
intervenionale au euat, iar viaa mamei este ameninat. Cea mai bun perioad pentru intervenia chirurgical este ntre sptmnile 13 i 2840,41. Intervenia chirurgical n timpul primului trimestru se nsoete de
un risc ridicat de malformaii fetale, iar n timpul celui
de-al treilea trimestru, exist o inciden mai ridicat

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

de natere prematur i complicaii maternale. Cunoatem, din studiile anterioare, faptul c vrsta de gestaie
are un mare impact asupra evoluiei neonatale42. mbuntirile recente n domeniul ngrijirii nou-nscuilor
au sporit rata de supravieuire a copiilor prematuri. La
26 de sptmni, rata supravieuirii este, n general, de
circa 80%, 20% avnd deteriorri neurologice severe.
Din acest motiv, poate fi luat n considerare naterea
prin cezarian nainte de operaia de bypass cardiopulmonar, dac perioada de gestaie este mai mare de
26 de sptmni43. Dac naterea este avantajoas sau
nu pentru copil la aceast perioad de gestaie, aceasta
depinde de mai muli factori: sex, greutatea estimat,
administrarea de corticosteroizi nainte de natere, precum i statistica rezultatelor unitii respective de maternitate. Atunci cnd perioada de gestaie este de 28
de sptmni sau mai mult, trebuie luat n considerare
naterea, nainte de intervenia chirurgical. nainte de
operaie, trebuie administrat mamei o cur complet
(cel puin 24h) de corticosteroizi. n timpul bypass-ului
cardio-pulmonar, trebuie monitorizate pulsul ftului i
tonusul uterin, n plus fa de monitorizarea standard a
pacientei. Debitul cardiac > 2,5 L/min./m2 i presiunea
perfuziei >70 mmHg sunt obligatorii pentru a menine
debitul sanguin utero-placentar corespunztor; debitul
pulsatil, dei controversat, pare mai eficient pentru pstrarea fluxului sanguin utero-placentar. Hematocritul
mamei >28% este recomandat pentru a optimiza alimentarea cu oxigen. Este recomandat perfuzia normo-termic, atunci cnd este posibil i, de asemenea,
este preferat gestionarea corect a pH-ului, pentru a se
evita hipocapnia rspunztoare pentru vasoconstricia
utero-placentar i hipoxia fatului. Trebuie minimizat
durata bypass-ului cardio-pulmonar44.
2.9. Momentul declanrii i modalitatea de
natere: risc pentru mam i copil
Natere cu mare risc
Inducerea, gestionarea travaliului, naterea i supravegherea post-natal necesit competen specific i
management prin colaborarea unor cardiologi, obstetricieni i anesteziti cu experien, n cadrul unitilor
experimentate de medicin materno-fetal45,46.
Declanarea naterii
nceputul spontan al travaliului este potrivit pentru
femei cu funcie cardiac normal i este preferat travaliului indus, pentru majoritatea femeilor cu boli cardiace. Aprecierea momentului declanrii travaliului se
face individualizat, n conformitate cu statusul cardiac
al gravidei, scorul Bishop (un scor bazat pe starea pri-

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

mei pri ieite i 4 caracteristici ale cervixului: dilatare, estompare, consisten i poziie), starea ftului i
maturitatea plmnilor. Din cauza lipsei datelor prospective i a influenei caracteristicilor individuale ale
pacientei, nu exist instruciuni standard, prin urmare
managementul trebuie s fie individualizat. La femeile
cu patologie cardiac congenital uoar necorectat,
precum i la acelea care au suferit intervenii chirurgicale cardiace reuite, cu minime defecte restante, gestionarea travaliului i a naterii este aceeai ca i la femeile gravide normale.
Inducerea travaliului
Sunt indicate administrarea de oxitocin i ruperea
artificial a membranelor, atunci cnd scorul Bishop
este favorabil. Un timp ndelungat de inducere trebuie evitat dac cervixul este nefavorabil. Dei nu exist nici o contraindicaie absolut pentru misoprostol
sau dinoproston, exist un risc teoretic de vasospasm
coronarian i un risc redus de aritmii. Dinoprostonul
are efecte mai profunde asupra tensiunii arteriale dect prostaglandin E1 i, prin urmare, este contraindicat
n bolile cardiovasculare active. Metodele mecanice, de
pild un cateter Foley, ar fi de preferat fa de agenii
farmacologici, n mod special pentru pacientele cu cianoz, acolo unde o scdere a rezistenei vasculare sistemice i/sau a tensiunii arteriale ar fi duntoare47.
Naterea natural sau prin cezarian
Modul preferat de natere este cel natural, cu un
plan de natere individualizat, care informeaz echipa
despre declanarea naterii (spontan/indus), metoda de inducere, analgezia/anestezia regional, precum
i nivelul de monitorizare necesar. n cazul leziunilor
de mare risc, naterea trebuie s aib loc ntr-un centru teriar, cu o echip de ngrijire multidisciplinar,
format din specialiti. Naterea natural este asociat
cu o pierdere mai sczut de snge i un risc mai redus de infecie, comparativ cu naterea prin cezarian,
care, de asemenea, crete riscul de tromboz venoas
i trombo-embolism48. n general, naterea prin cezarian este rezervat indicaiilor obstetricale. Nu exist
niciun consens n legtur cu contraindicaiile absolute
pentru naterea natural, recomandrile depinznd de
starea mamei la momentul naterii i de tolerana cardio-pulmonar anticipat a pacientei. Naterea prin cezarian trebuie luat n considerare la pacientele crora
li se administreaz anticoagulant pe cale oral (OAC)
i crora li se declaneaz travaliul nainte de termen,
la pacientele cu sindromul Marfan i cu un diametru

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

aortic >45 mm, la pacientele cu disecie de aort acut


sau cronic, precum i la cele cu insuficien cardiac
acut refractar. Naterea prin cezarian poate fi luat
n considerare n cazul pacientelor cu sindromul Marfan, cu un diametru al aortei de 40-45 mm7,49,50 (vezi, de
asemenea, Seciunea 4.3).
n unele centre, naterea prin cezarian este recomandat femeilor cu stenoz aortic sever (SA) i
pentru pacientele cu forme severe de hipertensiune
pulmonar (incluznd sindromul Eisenmenger) sau cu
insuficien cardiac acut7,46 (vezi Seciunile specifice).
Naterea prin cezarian poate fi luat n considerare
pentru pacientele cu proteze mecanice valvulare cardiace, pentru a preveni problemele din cazul naterii
naturale planificate. n cazul unor asemenea paciente,
o trecere prelungit la heparin/heparin cu greutate
molecular mic (HGMM) ar putea, ntr-adevr, s fie
necesar pentru un timp ndelungat naintea naterii
naturale, n mod special atunci cnd situaia obstetrical este nefavorabil. Aceasta ar crete riscul maternal
(vezi, de asemenea, Seciunile 5.5 i 5.6).
Monitorizare hemodinamic
Sunt monitorizate presiunea arterial sistemic i
frecvena cardiac a mamei, deoarece anestezia epidural lombar poate cauza hipotensiune. Puls oximetria
i monitorizarea ECG continu sunt utilizate dac e necesar. Un cateter Swan-Ganz pentru monitorizare hemodinamic este rar utilizat, dac este indicat vreodat, din cauza riscului aritmogen, de sngerare i a complicaiilor trombo-embolice, la ndeprtarea acestuia51.
Anestezie/analgezie
Analgezia epidural lombar este recomandat adesea, deoarece ea reduce creterea activitii simpatice
determinate de durere, reduce imboldul de a mpinge
i ofer anestezie pentru operaie. Analgezia epidural
lombar continu, cu anestezice sau opioide locale, sau
anestezia spinal opioid continu pot fi administrate
n siguran. Totui, anestezia regional poate cauza
hipotensiune sistemic i trebuie utilizat cu precauie
la pacientele cu leziuni valvulare obstructive. Perfuzia
intravenoas (i.v.) trebuie monitorizat cu atenie52.
Travaliu
n travaliu, femeia trebuie aezat ntr-o poziie decubit-lateral, pentru a atenua impactul hemodinamic
al contraciilor uterine53. Contraciile uterine trebuie
s coboare capul ftului spre perineu, fr mpingerea
mamei, pentru a evita efectele nedorite ale manevrei
Valsalva54,55.

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

Naterea poate fi asistat cu forceps jos sau extragere


prin aspirare. Nu este recomandat profilaxia antibiotic de rutin. Este recomandat monitorizarea electronic continu a pulsului ftului.

naterii i post-partum, cu excepia cazului n care


exist contraindicaii precise. Utilizarea de -blocant
n timpul travaliului nu previne contraciile uterine i
naterea natural61.

Naterea la femeile pe anticoagulant, cu proteze valvulare


Anticoagulantele orale trebuie schimbate cu HGMM
sau heparin nefracionat (HNF) din a 36-a sptmn. Femeile tratate cu HGMM trebuie s fie trecute pe
HNF i.v., cu cel puin 36 de ore nainte de inducerea
travaliului sau de naterea prin cezarian. Administrarea HNF trebuie ntrerupt cu 4-6 ore naintea naterii
planificate i reluat la 4-6 ore dup natere, dac nu
exist complicaii hemoragice (vezi, de asemenea, Seciunea 5.5). Poate fi necesar naterea de urgen, la o
pacient cu o valv mecanic, creia i se administreaz
anticoagulare terapeutic, i n aceast situaie exist
un risc major de hemoragie matern sever. Dac naterea de urgen este necesar, n timp ce pacienta se
afl nc sub tratament cu HNF sau HGMM, trebuie
luat n considerare protamina. Protamina va inversa
numai parial efectul anticoagulant al HGMM. n cazul
unei nateri urgente, la o pacient aflat sub tratament
cu anticoagulante orale n doz terapeutic, este de preferat naterea prin cezarian, pentru a reduce riscul de
hemoragie intra-cranian la ftul complet anticoagulat.
Dac este necesar naterea de urgen, trebuie administrat plasm proaspt congelat, nainte de naterea prin cezarian, pentru a obine un raport normalizat internaional (INR) de 24. Poate fi, de asemenea,
administrat oral vitamina K (0,5-1 mg), dar dureaz
4-6 ore pentru a influena INR. Dac mama a fost sub
tratament anticoagulat oral la momentul naterii, nounscutului anticoagulat i se poate administra plasm
proaspt congelat i trebuie s primeasc vitamina K.
Ftul poate rmne anticoagulat timp de 8-10 zile dup
ntreruperea anticoagularii orale la mam.

ngrijirea post-partum
Dup ndeprtarea placentei, se administreaz oxitocin i.v.lent (<2 U/min.), care previne hipotensiunea
sistemic, pentru a evita riscul de apariie a hemoragiei
materne. Analogii de prostaglandin F sunt utili n tratamentul hemoragiei post-partum, cu excepia situaiei
n care nu este de dorit o cretere a presiunii arteriale
pulmonare (PAP). Metilergonovina este contraindicat, din cauza riscului (>10%) de vasoconstricie i hipertensiune62,63. ngrijirea atent a picioarelor, ciorapii
cu suport elastic, precum i mobilizarea timpurie sunt
importante pentru reducerea riscului de trombo-embolism. Naterea este asociat cu modificri hemodinamice importante i schimbri de fluide, n special
n primele 12-24 de ore, care pot precipita insuficiena
cardiac la femeile cu boli cardiace structurale. Prin urmare, trebuie continuat monitorizarea hemodinamic
pentru cel puin 24 de ore dup natere64.

Aritmii ventriculare n timpul sarcinii i travaliului


Aritmiile sunt cele mai des ntlnite complicaii cardiace din timpul sarcinii, la femeile cu i fr boli cardiace structurale12,56,57. Ele se pot manifesta pentru prima dat n timpul sarcinii, sau sarcina poate exacerba
aritmii preexistente58-60. Ghidurile ACC/AHA/ESC din
2006 pentru managementul pacienilor cu aritmii ventriculare i prevenirea morii subite de cauz cardiac
recomand ca femeile nsrcinate, cu sindrom QT prelungit, care au avut simptome, s beneficieze de terapie
continu cu -blocant, de-a lungul sarcinii, n timpul

Alptarea
Lactaia este asociat cu un risc redus de bacteriemie, secundar mastitei. La pacientele cu simptome
puternice/suferinde, trebuie considerat hrnirea cu
biberonul.
2.10 Endocardita infecioas
Endocardita infecioas din timpul sarcinii este rar,
cu o inciden total estimat de 0,006% (1 la 100.000
de sarcini)65 i cu o inciden de 0,5% la pacientele cu
boli cardiace valvulare sau congenitale cunoscute66.
Incidena este mai ridicat n cazul dependentelor de
droguri. Pacientele cu riscul cel mai mare de endocardit infecioas sunt acelea cu o protez valvular sau
cu material protetic utilizat pentru reconstrucia valvular cardiac, cu un istoric de endocardit infecioas
anterioar i anumite paciente cu boal cardiac congenital.
2.10.1 Profilaxie
Se aplic aceleai msuri, specificate n ghiduri, ca
i pentru pacientele nensrcinate67. Profilaxia endocarditei este acum recomandat numai pacientelor cu un
risc nalt de dobndire a endocarditei, n timpul procedurilor cu grad ridicat de risc, cum ar fi procedurile
dentare. n timpul naterii, indicaia pentru profilaxie a
fost controversat i, dat fiind lipsa de dovezi convingtoare asupra faptului c endocardita infecioas este

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

determinat fie de naterea natural, fie de cea prin cezarian, nu este recomandat profilaxia cu antibiotice,
n timpul naterii naturale sau prin cezarian67,68.
2.10.2 Diagnosticare i evaluarea riscului
Diagnosticarea endocarditei infecioase n timpul
sarcinii implic aceleai criterii ca la pacientele nensrcinate67. n ciuda progresului n diagnosticarea i
tratamentul endocarditei infecioase, morbiditatea i
mortalitatea matern rmn ridicate, fiind raportate la
33% n cadrul unui studiu (n principal, din cauza insuficienei cardiace i complicaiilor trombo-embolice)69.
Mortalitatea fetal este, de asemenea, ridicat, de 29%.
Insuficiena cardiac, datorat regurgitarii valvulare
acute este cea mai des ntlnit complicaie, necesitnd
o intervenie chirurgical de urgen, atunci cnd tratamentul medical nu poate stabiliza pacientul67. Embolizrile cerebrale i periferice reprezint, de asemenea,
complicaii frecvente.
2.10.3 Tratament
Endocardita infecioas trebuie tratat n acelai fel
ca i la pacienta nensrcinat, gndindu-ne la efectele
feto-toxice ale antibioticelor (vezi Seciunea 11). Dac
este diagnosticat endocardita infecioas, antibioticele trebuie administrate pe baza culturii i a rezultatelor
de sensibilitate fa de antibiotice, precum i a protocoalelor de tratament locale. Antibioticele care pot fi
administrate n timpul tuturor trimestrelor de sarcin
sunt penicilina, ampicilina, amoxicilina, eritromicina,
mezlocilina i cefalosporine70. Toate acestea sunt incluse n grupa B a clasificrii Food and Drug Administration (FDA). Vancomicina, imipenemul, rifampicina
i teicoplanina fac toate parte din grupa C, ceea ce nseamn c nu poate fi exclus riscul, iar raportul riscbeneficiu trebuie evaluat n mod atent. Exist un risc
definit pentru ft n toate trimestrele sarcinii, n ceea
ce privete medicamentele din grupa D (aminoglicozide, quinolone i tetracicline), prin urmare, acestea
trebuie utilizate numai n cazul unor indicaii vitale71.
Intervenia chirurgical de protezare valvular n timpul sarcinii trebuie rezervat cazurilor de insucces al
terapiei medicamentoase, ca i n cazul recomandrilor
pentru pacientele nensrcinate67. Un ftus viabil trebuie nscut naintea interveniei chirurgicale, acolo unde
este posibil (vezi Seciunea 2.8.2).
2.11 Estimarea riscului: contraindicaii pentru
sarcin
2.11.1 Consiliere pre-sarcin
Riscul sarcinii depinde de patologia cardiac specific i de starea clinic a pacientei. Este recomandat

consilierea individual efectuat de experi. Adolescentelor ar trebui s le fie oferite sfaturi referitoare la
contracepie, iar problemele legate de sarcin trebuie
discutate imediat ce tinerele devin active din punct de
vedere sexual. Se impune realizarea unei evaluri a riscului, nainte de sarcin, iar medicamentele trebuie verificate, astfel nct cele care sunt contraindicate n timpul sarcinii s fie oprite sau schimbate cu medicamente
similare, acolo unde este posibil (vezi Seciunea 11.2,
Tabelul 21). Planul de urmrire trebuie discutat cu pacienta i, dac este posibil, cu partenerul ei. Femeile cu
o patologie cardiac important ar trebui urmrite n
echip, de ctre un obstetrician i un cardiolog cu experien n tratamentul pacientelor nsrcinate i cu boal cardiac, din faz incipient. Pacientele cu risc nalt
ar trebui supravegheate de o echip multidisciplinar
experimentat, n cadrul unui centru specializat. Toate
femeile cu boli cardiace ar trebui evaluate cel puin o
dat nainte de sarcin i n timpul sarcinii, i ar trebui
recomandat naterea n spital.
2.11.2 Evaluarea riscului: estimarea riscului
matern i fetal
Exist cteva abordri disponibile, pentru estimarea
riscului de complicaii cardiovasculare materne. Riscul specific bolii poate fi evaluat, i este descris n acest
ghid n cadrul seciunilor specifice fiecrei boli. n general, riscul complicaiilor crete odat cu amplificarea
complexitii bolii56,72.
Tabelul 4. Predictori ai evenimentelor cardiovasculare materne i
scorul de risc din studiul CARPREG12
Eveniment cardiac anterior (insuficien cardiac, atac ischemic tranzitoriu, accident vascular
cerebral nainte de sarcin sau aritmie).
Clasa funcional NYHA bazal >II sau cianoz.
Obstrucie cardiac stng (aria valvei mitrale <2 cm2, aria valvei aortice <1,5 cm2, gradient
maxim n tractul de ejecie VS >30 mmHg, la ecocardiografie).
Funcie sistolic a ventriculului sistemic redus (fracie de ejecie <40%).
Tabelul 5. Predictori ai evenimentelor cardiovasculare materne identificate n bolile cardiace congenitale n studiile ZAHARA i Khairy
Predictori ZAHARA57
Istoric de evenimente aritmice.
Clasa funcional NYHA bazal >II.
Obstrucie cardiac stnga (gradient maxim la aort >50 mmHg).
Protez valvular mecanic.
Regurgitare moderat/sever la nivelul valvei atrioventriculare (posibil legat de disfuncia
ventricular).
Regurgitare moderat/sever la nivelul valvei atrioventriculare sub-pulmonare (posibil legat de
disfuncia ventricular).
Utilizarea unei medicaii cardiace pre-sarcin.
Boala cardiac cianogen corectat sau necorectat.
Predictori Khairy76
Istoric de fumat.
Funcie a ventriculului sub-pulmonar redus i/sau regurgitare pulmonar sever.
NYHA = New York Heart Association.

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

Scor risc CARPREG: pentru fiecare predictor CAPREG prezent este acordat un punct. Estimarea riscului de complicaii materne cardiovasculare.
0 puncte 5%; 1 punct 27%; > 1 punct 75%
VS = ventricul stng; NYHA = New York Heart
Association.
Studiile referitoare la o afeciune specific sunt n general retrsopective i cu un numr prea mic de cazuri
pentru a identifica predictori ai unui prognostic negativ. Prin urmare, estimarea riscului poate fi perfecionat, prin luarea n considerare a indicatorilor de predicie care au fost identificai n cadrul studiilor care au
inclus populaii mai mari, cu diverse boli. Pe baza acestor indicatori de predicie au fost dezvoltate cteva scoruri de risc, dintre care scorul CARPREG este cel mai
cunoscut i cel mai larg utilizat. Acest scor de risc a fost
validat n cadrul ctorva studii i pare valoros pentru

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013
Tabelul 6. Clasificarea OMS modificat a riscului cardiovascular
matern: principii
Clasa de risc
Riscul sarcinii dup afeciunea medical
I
Fr un risc crescut identificat sau fr/cretere uoar a morbiditii.
II
Cretere uoar a mortalitii materne sau cretere moderat a morbiditii.
III
Cretere semnificativ a riscului mortalitii materne sau morbiditate sever.
Sfatul unui specialist este necesar. Dac se continu sarcina, este necesar
monitorizare intensiv cardiologic i obstetrical pe timpul sarcinii, naterii i
postpartum.
IV
Risc extrem de mortalitate matern sau morbiditate sever; sarcina este contraindicat. Dac sarcina apare, ntreruperea sarcinii trebuie pus n discuie. Dac
sarcina continu, se aplic msurile de la clasa a III-a.
Modificat dup Thorne et. al72
OMS = Organizaia Mondial a Sntii

predicia riscului matern, dei poate determina supraestimare57,73. Scorul de risc CARPREG este descris n
Tabelul 4. La femeile cu boli cardiace congenitale, scorul de risc CARPREG12 poate fi asociat, de asemenea,
cu un risc mai mare de evenimente cardiovasculare tardive, post-sarcin74. Indicatorii de predicie din studiul

Tabelul 7. Clasificarea OMS modificat a riscului cardiovascular matern: aplicare


Condiii medicale ce corespund riscului OMS I
Necomplicat, mic sau uoar
- stenoz pulmonar
- persisten de canal arterial
- prolaps de valv mitral
Leziuni simple corectate cu succes (defect septal atrial sau ventricular, persisten de canal arterial, drenaj venos pulmonar aberant)
Extrasistole atriale sau ventriculare, izolate
Condiii medicale ce corespund riscului OMS II sau III
OMS II (dac pacienta este bine i fr complicaii)
Defect septal atrial sau ventricular neoperat
Tetralogie Fallot corectat
Majoritatea aritmiilor
OMS II-III (n funcie de pacient)
Insuficien ventricular stnga uoar
Cardiomiopatie hipertrofic
Boal valvular ce nu corespunde OMS I sau IV
Sindrom Marfan fr dilatare aortic
Aorta <45 mm n boala aortic asociat cu valv aortic bicuspid
Coarctaie corectat
OMS III
Valv mecanic
Ventricul drept sistemic
Circulaie Fontan
Boli cardiace cianogene (necorectate)
Alte boli cardiace complexe
Dilatare aortic de 40-45 mm n sindromul Marfan
Dilatare aortic de 45-50 mm n boli aortice, asociate cu valva aortic bicuspid
Condiii medicale ce corespund riscului OMS IV (sarcin contraindicat)
Hipertensiune arterial pulmonar de orice cauz
Disfuncie sever a ventriculului sistemic (FEVS <30%, NYHA III- IV)
Cardiomiopatie peripartum anterioar cu disfuncie rezidual a ventriculului stng
Stenoz mitral sever, stenoz aortic simptomatic sever
Sindrom Marfan cu aorta dilatat >45 mm
Dilatare aortic >50 mm n insuficiena aortic, cu valv aortic bicuspid
Coarctaie sever nativ
Adaptat din Thorne et al.73
FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng
NYHA = New York Heart Association; OMS = Organizaia Mondial a Sntii.

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

ZAHARA57 (Tabelul 5) nu au fost nc validai n alte


studii. Trebuie notat faptul c indicatorii de predicie
i scorurile de risc din studiile CARPREG i ZAHARA
sunt dependente n mare msur de populaie. Factori
importani de risc, cum sunt hipertensiunea arterial
pulmonar i dilatarea aortei, nu au fost identificai, deoarece au fost sub-reprezentai n cadrul acestor studii.
Studiul CARPREG a inclus bolile cardiace dobndite i
congenitale, n timp ce studiul ZAHARA a investigat
numai o populaie cu patologie cardiac congenital.
Grupul de Lucru recomand ca evaluarea riscului
matern s fie efectuat n conformitate cu clasificarea
riscului modificat a Organizaiei Mondiale a Sntii
(OMS)72. Clasificarea riscului integreaz toi factorii de
risc cardiovascular materni cunoscui, incluznd bolile
cardiace de baz i orice alt co-morbiditate. Aceasta
include contraindicaii pentru sarcin care nu sunt incluse n scorurile de risc CARPREG i ZAHARA. Principiile generale ale acestei clasificri sunt reprezentate
n Tabelul 6. O aplicaie practic este oferit n Tabelul
7. La femeile din clasa OMS I, riscul este foarte redus,
iar urmrirea cardiologic n timpul sarcinii poate fi limitat la una sau dou vizite. La cele din clasa OMS II,
riscul este redus sau moderat, putnd fi recomandat
urmrirea n fiecare trimestru. Pentru femeile din clasa
OMS III, exist un risc nalt de complicaii, fiind recomandat controlul cardiologic i obstetrical frecvent
n timpul sarcinii (lunar sau bilunar). Femeile din clasa
OMS IV trebuie sftuite mpotriva sarcinii dar, dac rmn gravide i nu vor lua n considerare ntreruperea
sarcinii, va fi necesar urmrirea lunar sau bilunar.
Complicaiile neonatale apar la 20-28% dintre pacientele cu boli cardiace12,56,57,75,76, cu o mortalitate neonatal ntre 1% i 4%12,56,57. Evenimentele materne i neonatale sunt strns corelate57. Predictorii complicaiilor
neonatale sunt enumerai n Tabelul 8.
Tabelul 8. Predictori maternali de evenimente neonatale la femeile cu
boli cardiace
1. Clas NYHA bazal >II sau cianoz12
2. Obstrucie la nivelul cordului stng al mamei12,76
3. Fumat n timpul sarcinii12,57
4. Sarcin multipl12,57
5. Utilizare de anticoagulante orale n timpul sarcinii12
6. Protez valvular mecanic57
Modificat din Siu et al.12 (investigatori CARPREG); Khairy et al.76; Drenthen/Pieper et al.57 (investigatori ZAHARA)
NYHA = New York Heart Association.

2.12 Metode de contracepie, de ntrerupere a


sarcinii i fertilizarea in vitro
2.12.1 Metode de contracepie
Metodele contraceptive includ anticoncepionale
hormonale combinate (estrogen/progesteron), metode

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

pe baz de progesteron exclusiv, dispozitive intrauterine i contracepia de urgen. Utilizarea lor trebuie s
fie echilibrat mpotriva riscului de sarcin.
n 2010, Centrele pentru Controlul Afeciunilor
(CDC) au modificat sugestiile OMS pentru criteriile
medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor la femeile cu boli cardiovasculare.[http://www.
cdc.gov/Mmwr/preview/mmwrhtml/rr59e0528a13.
htm]. Injeciile lunare cu medroxiprogesteron acetat
sunt nepotrivite pentru pacientele cu insuficien cardiac, din cauza tendinei de retenie a fluidelor. Contraceptivele orale n doz redus coninnd 20 g de
etil-estradiol sunt sigure pentru femeile cu un potenial
trombogenic redus, dar nu pentru femeile cu patologie
valvular complex77,78.
Pe lng metodele de barier (prezervativul), dispozitivul intrauterin cu eliberare de levonorgestrel este cel
mai sigur i cel mai eficient contraceptiv care poate fi
utilizat la femeile cu boli cardiace congenitale cianogene i patologie vascular pulmonar. Acesta reduce
pierderea de snge la menstruaie cu 40-50% i induce
amenoreea la un procent semnificativ de utilizatori79.
Trebuie reinut faptul c aproximativ 5% dintre paciente dezvolt reacii vasovagale la momentul implantului,
prin urmare, pentru acelea cu patologie cardiac complex (de exemplu, Fontan, Eisenmenger), implanturile
intrauterine sunt indicate doar cnd tabletele pe baz
numai de progesteron sau implanturile cutanate s-au
dovedit inacceptabile i, dac sunt utilizate, trebuie implantate numai ntr-un mediu spitalicesc. Un dispozitiv
intrauterin din cupru este acceptat la femeile non-cianotice sau uor cianotice. Profilaxia antibiotic nu este
recomandat la momentul introducerii sau ndeprtrii, din moment ce nu crete riscul de infecie pelvian.
Dac apare sngerarea abundent la momentul menstruaiei, dispozitivul trebuie ndeprtat. Este contraindicat la femeile cianotice, cu niveluri ale hematocritului
>55%, deoarece tulburrile hemostatice intrinseci cresc
riscul de sngerare menstrual abundent.
2.12.2 Sterilizarea
Ligaturarea trompelor este realizat de obicei n siguran, chiar i la femeile cu un risc relativ nalt. Din
cauza anesteziei asociate i a inflaiei abdomenului, nu
este, totui, lipsit de risc la pacientele cu hipertensiune
arterial pulmonar, cianoz i circulaie Fontan. Riscul poate fi mai redus prin folosirea tehnicilor histeroscopice minim invazive, cum ar fi dispozitivul Essure.
Sterilizarea histeroscopic este efectuat prin introducerea unei micro-inserii metalice sau a unei matrice
polimerice n poriunea interstiial a fiecrei trompe

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

uterine. La trei luni dup instalare, sunt confirmate


aezarea corect a dispozitivului i ocluzia bilateral a
trompelor prin imagistic pelvian. Avantajele sterilizrii histeroscopice includ capacitatea de a efectua procedura n ambulatoriu i fr o incizie. Un dezavantaj
l reprezint perioada de ateptare de 3 luni, pn cnd
ocluzia trompelor este confirmat80. Vasectomia pentru
partenerul masculin reprezint o alt opiune eficient,
dar prognosticul pe termen lung al partenerului femeii
trebuie luat n considerare, deoarece partenerul masculin poate s triasc mai muli ani dect ea. Dat fiind lipsa de date publicate despre contracepie n cazul
insuficienei cardiace, sfaturile trebuie oferite de ctre
medici sau ginecologi cu pregtire corespunztoare.
2.12.3 Metode pentru ntreruperea sarcinii
ntreruperea sarcinii trebuie discutat cu femeile a
cror gestaie reprezint un risc major pentru mam sau
ft. Primul trimestru este cel mai sigur moment pentru
ntreruperea electiv a sarcinii, care trebuie efectuat n
spital, mai degrab dect n ambulator, astfel nct s fie
disponibile toate serviciile de urgen. Metoda, inclusiv
necesitatea anesteziei, trebuie luat n considerare pe
baz individual. Pacientele cu risc nalt trebuie tratate ntr-un centru cu experien, cu secie de chirurgie
cardiac. Profilaxia endocarditei nu este recomandat
cu fermitate de ctre cardiologi81, dar tratamentul ar
trebui individualizat. Ginecologii recomand de obicei
profilaxia cu antibiotice pentru a preveni endometrita
post-avort, care apare la 5-20% dintre femeile care nu
iau antibiotice82,83.
Dilatarea i evacuarea sunt cele mai sigure proceduri
att n primul ct i n al doilea trimestru al sarcinii.
Dac evacuarea chirurgical nu este posibil n al doilea
trimestru, prostaglandinele E1 sau E2, sau misoprostol,
o prostaglandin sintetic asemntoare din punct de
vedere structural cu prostaglandina E1, pot fi administrate pentru a stimula evacuarea uterului84. Aceste medicamente sunt absorbite n circulaia sistemic i pot
scdea rezistena vascular sistemic i tensiunea arterial, crescnd de asemenea frecvena cardiac, efecte
care sunt mai importante pentru E2 dect pentru E1.
Pn n saptmna a aptea de gestaie, mifepriston
este o alternativ la chirurgie. n timpul administrrii
prostaglandinelor E, este necesar monitorizarea saturaiei arteriale n oxigen cu ajutorul puls-oximetrului
i administrarea norepinefrinei n perfuzie, la o doz
care s menin presiunea arterial diastolic ce reflect rezistena vascular sistemic. Prostaglandinele F ar
trebui evitate datorit creterii semnificative a presiunii

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

din artera pulmonar i scderii perfuziei coronariene85.


Avortul prin administrarea de substane saline ar
trebui evitat deoarece absorbia salin poate determina
expansiunea volumului intravascular, insuficien cardiac i tulburri de coagulare.
2.12.4 Fertilizarea in vitro
Fertilizarea in vitro poate fi luat n considerare
atunci cnd riscul procedurii n sine, inclusiv a stimulrii hormonale i a sarciii sunt sczute. Fertilizarea in
vitro se poate complica cu tromboembolism, atunci
cnd nivelul ridicat de estradiol poate precipita statusul
protrombotic86.
2.13 Recomandri generale
Tabelul 6. Recomandri generale
Recomandri
Clasa
Evaluarea riscului i consilierea anterioar sarcinii este indicat la toate
femeile cunoscute sau la cele la care se suspecteaz boli cardiovasculare sau
I
aortice congenitale sau dobndite.
Evaluarea riscului trebuie realizat la toate femeile cu boli cardiace de
I
vrst fertil i dup concepie.
Pacientele cu risc nalt trebuie tratate n centre specializate de o echip
I
multidisciplinar.
Consilierea genetic trebuie oferit femeilor cu boli cardiace congenitale
sau aritmii congenitale, cardiomiopatii, boli aortice sau malformaii genetice
I
asociate cu BCV.
Ecocardiografia trebuie realizat la orice gravid cu semne i simptome
I
cardiovasculare nou aprute sau ce nu pot fi explicate.
Anterior operaiei cardiace, o cur complet de corticosteroizi trebuie
I
administrat mamei cnd este posibil.
Pentru profilaxia endocarditei infecioase n sarcin trebuie folosite aceleai
I
msuri ca n afara sarcinii.
Naterea vaginal este recomandat ca prim alegere pentru majoritatea
I
pacientelor.
IRM (fr gadolinum) este o alternativ la pacientele la care ecocardiografia
IIa
este insuficient.
La pacientele cu hipertensiune sever, naterea vaginal cu anestezie
IIa
epidural i naterea instrumental trebuie avute n vedere.
Cnd vrsta gestaional este de cel puin 28 de sptmni, naterea premaIIa
tur naintea operaiei cardiace trebuie luat n considerare.
Operaia de cezarian trebuie avut n vedere pentru indicaii obstetricale
sau pentru dilatarea aortei ascendente >45 mm, stenoz aortic sever,
IIa
natere prematur i anticoagulare oral, sindrom Eisenmenger sau
insuficien cardiac sever.
Operaia de cezarian trebuie avut n vedere n sindromul Marfan cu un
IIb
diametru aortic de 40-45mm.
Radiografia toracic cu protecia ftului poate fi realizat dac alte metode
IIb
de investigare a dispneei nu au avut succes.
Cateterizarea cardiac are indicaii foarte stricte i se realizeaz n timp
IIb
limitat i cu protecia ftului.
CT i studiile electrofiziologice, cu protecia ftului, pot fi avute n vedere la
IIb
anumite paciente pentru afeciuni vitale.
Operaia de bypass sau chirurgia valvular poate fi avut n vedere cnd
terapia conservativ i medical nu au dat rezultate, n situaii cu risc vital
IIb
pentru mam i n care tratamentul percutan nu se poate realiza.
Terapia antibiotic profilactic n timpul naterii nu este recomandat.
III
a = clasa de recomandare; b = nivelul de eviden
CT = computer tomograf; BCV = boli cardiovasculare; IRM = imagistic prin rezonan magnetic

Nivelb
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C

C
C
C
C
C
C

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

3. BOLILE CARDIACE CONGENITALE I HIPERTENSIUNEA PULMONAR


Multe femei cu boal cardiac congenital tolereaz
bine sarcina. Riscul sarcinii depinde att de boala cardiac de baz, ct i de factori adiionali precum funcia
ventricular i valvular, clasa funcional i prezena
cianozei. Rata sarcinilor pierdute este mai mare n bolile cardiace complexe (Figura 1)56. Complicaiile cardiace materne sunt prezente n 12% din sarcinile duse
la termen i, din nou, frecvena crete pe msur ce se
amplific i complexitatea bolii. Pacientele care prezint complicaii pe parcursul sarcinii pot prezenta de asemenea, un risc mai mare de evenimente cardiace tardive, dup sarcin74. Complicaiile fetale, inclusiv mortalitatea fetal (4%) sunt mai frecvente dect n rndul
populaiei generale.
Diagnostic
De obicei, bolile cardiace congenitale sunt cunoscute
i diagnosticate nainte de sarcin. Evaluarea pre-concepie, incluznd istoricul medical, ecocardiografia i
testarea capacitii de efort le sunt indicate tuturor pacientelor, cu teste diagnostice suplimentare recomandate n funcie de particularitile individuale. Statusul
funcional anterior sarcinii i istoricul evenimentelor
cardiace anterioare au o valoare prognostic particular

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

(vezi Tabelele 4 i 5). De asemenea, dozarea peptidului


natriuretic tip B (BNP)/pro-peptidului natriuretic tip B
N-terminal (NT-pro-BNP) poate fi util n stratificarea
riscului. Un test de efort anterior sarcinii n care este
atins o capacitate de efort <70% din valoarea prezis,
cu o scdere a presiunii arteriale, sau o scdere a saturaiei oxigenului, permite identificarea unor femei la risc
pentru dezvoltarea simptomelor, sau a complicaiilor,
pe perioada sarcinii. Procedurile diagnostice care pot
fi utilizate pe perioada sarcinii sunt enumerate n seciunea 2.621. Pentru evaluarea ulterioar a riscului, vezi
Seciunea 2.11.
3.1 Afeciunile cu risc matern crescut (Organizaia
Mondial a Sntii (III)-IV; vezi i Seciunea 2.11)
Pacientele cu clas NYHA III/IV sau cu scderea
marcat a funciei ventriculului sistemic prezint risc
crescut pe perioada sarcinii, mpreun cu alte condiii specifice discutate mai jos. n plus, anumite condiii
specifice prezint un risc crescut mai ales pe perioada
sarcinii.
3.1.1 Hipertensiunea pulmonar
Riscul matern
Hipertensiunea pulmonar cuprinde un grup de boli
cu fiziopatologii diferite, printre care hipertensiunea
arterial pulmonar, hipertensiunea pulmonar din
bolile cordului stng, hipertensiunea pulmonar core-

Figura 1. Distribuia pierderilor de sarcin, a sarcinilor duse la termen (> 20 de sptmni de durat a sarcinii) i a avorturilor elective pentru fiecare boal
cardiac congenital separat i n total. ASD = defect septal atrial; AVSD = defect septal atrioventricular; AOS = stenoz aortic; CC-TGA = transpoziie
corectat de vase mari; CHD = boal cardiac congenital; Coarctation = coarctaie de aort; Ebstein = anomalie Ebstein; Eisenmenger = sindrom Eisenmenger; Fontan = pacieni dup reparaie Fontan; PAVSD = atrezie pulmonar cu defect septal ventricular; PS = stenoz valvular pulmonar; TGA =
transpoziie complet de vase mari; TOF = tetralogie Fallot; VSD = defect septal ventricular.

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

lat cu bolile pulmonare i/sau hipoxia, hipertensiunea


pulmonar cronic trombo-embolic i hipertensiunea
pulmonar cu mecanism neclar sau multifactorial. Hipertensiunea arterial pulmonar include formele idiopatice i ereditare, precum i hipertensiunea pulmonar asociat cu bolile cardiace congenitale, cu sau fr
intervenie chirurgical de corecie anterioar87. O presiune arterial pulmonar medie (PAPm) 25 mmHg
n repaus este un indicator al hipertensiunii pulmonare87. La pacientele cu hipertensiune arterial pulmonar sever i sindrom Eisenmenger este raportat un
risc crescut de mortalitate matern (30-50% n seriile
mai vechi i 17-33% n studiile mai recente)87,88. Decesul matern survine n ultimul trimestru de sarcin i n
primele luni dup natere din cauza crizelor hipertensive pulmonare, trombozei pulmonare, sau insuficienei
cardiace drepte refractare. Aceasta survine chiar i la
pacientele cu dizabiliti mici sau chiar fr dizabiliti
nainte sau pe perioada sarcinii. Factorii de risc pentru
mortalitatea matern sunt: spitalizarea tardiv, severitatea hipertensiunii pulmonare i anestezia general87.
Cel mai probabil, riscul crete n paralel cu severitatea
hipertensiunii pulmonare. Totui, chiar i formele cu
severitate moderat ale bolii vasculare pulmonare se
pot agrava pe perioada sarcinii, ca rezultat al scderii
rezistenei vasculare sistemice i a suprasarcinii ventriculului drept, fr a se cunoate valorile limit. Nu se
tie exact dac riscul este de asemenea crescut la pacientele cu boli congenitale, dup nchiderea cu succes
a untului i cu presiuni pulmonare uor crescute (ex:
dup nchiderea defectului septal atrial, cu o presiune
medie de 30 mmHg), dar aceste riscuri sunt probabil
mai mici i sarcina poate fi avut n vedere, dup evaluarea atent a riscului, pe baza tuturor metodelor de
diagnostic disponibile ntr-un centru specializat89.
Riscul obsterical i fetal
Ratele de supravieuire neonatal sunt raportate ntre 87-89%87.
Management
Urmrirea
Dac sarcina survine, posibilitatea ntreruperii ei
trebuie oferit pacientelor. Avnd n vedere riscurile pe
care le implic anestezia, ntreruperea sarcinii trebuie
efectuat ntr-un centru teriar, cu experien n managementul pacienilor cu hipertensiune pulmonar arterial. Dac pacienta dorete s continue sarcina, aceasta trebuie ndrumat spre un centru cu experien n
HTP arterial, cu toate opiunile terapeutice disponibi

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

le68. Trebuie depuse toate eforturile pentru meninerea


volumului circulant i evitarea hipotensiunii sistemice,
hipoxiei i acidozei, care pot precipita insuficiena cardiac refractar. Pacientele trbuie s primeasc aport
suplimentar de oxigen, n caz de hipoxemie. Prostaciclina i.v. sau iloprost sub form de aerosoli au fost utilizai ocazional n perioada antenatal i peripartum
pentru a ameliora condiiile hemodinamice n timpul
naterii90. n cazul pacientelor care se afl pe tratament
specific pentru hipertensiune pulmonar arterial anterior sarcinii, se poate lua n considerare continuarea
acestei terapii, dup informarea prealabil asupra efectelor teratogene ale unor medicamente precum bosentanul. Monitorizarea hemodinamic cu cateter SwanGanz se poate asocia cu complicaii serioase, precum
ruptura de arter pulmonar, n timp ce utilitatea sa
nu a fost demonstrat; de aceea, se recomand rar, sau
chiar niciodat.
Tratamentul medical
n cazul pacientelor la care exist indicaie de terapie anticoagulant stabilit anterior sarcinii, anticoagularea ar trebui meninut i pe durata sarcinii89. n
hipertensiunea pulmonar arterial asociat cu unturi
cardiace congenitale, n absena hemoptiziei semnificative, tratamentul anticoagulant ar trebui luat n considerare la pacienii cu tromboz arterial pulmonar
sau semne de insuficien cardiac. n hipertensiunea
pulmonar arterial asociat cu boli ale esutului conjunctiv, tratamentul anticoagulant ar trebui avut n
vedere pe considerente individuale. n hipertensiunea
pulmonar arterial asociat cu hipertensiune portal,
anticoagularea nu este recomandat pacientelor cu risc
crescut de sngerare.
Pe perioada sarcinii, tipul tratamentului anticoagulant (HNF vs. HGMM) trebuie ales pe considerente individuale. Nu sunt disponibile studii randomizate care
s compare eficacitatea diferitelor tipuri de heparin
i nici studii referitoare la riscul asociat cu nlocuirea
tratamentului cu anticoagulante orale, fie cu heparin
nefracionat, fie cu heparine cu greutate molecular
mic, pe perioada sarcinii. Trebuie realizat o evaluare
a riscului n funcie de tipul de anticoagulant ales. Din
cauza riscului crescut de sngerare la aceste paciente,
administrarea subcutan a HGMM sau a HNF este
de preferat n comparaie cu anticoagularea oral pe
perioada sarcinii. Trebuie reinut faptul c pot aprea
interaciuni medicamentoase semnificative cu terapia
HTP-specific i este necesar monitorizarea cu atenie
a anticoagulrii (monitorizare INR pentru anticoagu-

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

lante orale, monitorizarea timpului parial de tromboplastin activat-aPTT n caz de HNF; nivelele anti-Xa
n caz de HGMM).
Naterea
Tipul de natere trebuie individualizat. Naterea prin
operaie cezarian planificat sau naterea pe cale vaginal sunt de preferat, comparativ cu naterea prin operaie cezarian de urgen.
3.1.2. Pacientele cu sindrom Eisenmenger
Riscul matern
Pacientele cu Sindrom Eisenmenger necesit atenie
special, din cauza asocierii hipertensiunii pulmonare
cu cianoz secundar untului dreapta-stnga. Vasodilataia sistemic crete untul dreapta-stnga i scade fluxul pulmonar, ducnd la accentuarea cianozei i
eventual la un sindrom de debit cardiac sczut. Datele
din literatur raporteaz o mortalitate matern crescut de 20-50%, ce survine cel mai frecvent n perioada
peri- sau post-partum91.
Riscul obsterical i fetal
Cianoza determin creterea semnificativ a riscului
fetal, cu probabilitate redus de a da natere unui ft viu
(<12%), dac saturaia oxigenului este <85%.
Management
Urmrirea
Dac sarcina survine, posibilitatea ntreruperii ei
trebuie oferit pacientelor; totui i ntreruperea sarcinii comport un risc68. Dac pacienta dorete s continue sarcina, aceasta trebuie urmrit ntr-un centru
specializat. Repausul la pat poate fi benefic. Tromboembolismul reprezint un risc major la pacientele cianotice, motiv pentru care pacientele ar trebui s fac
profilaxia acestei afeciuni, dup evaluare hematologic
i investigarea hemostazei. Terapia anticoagulant trebuie utilizat cu precauie, pacientele cu Eisenmenger
fiind predispuse la hemoptizii i trombocitopenie. Riscurile i beneficiile anticoagulrii trebuie cntrite cu
atenie i decizia individualizat n fiecare situaie. La
pacientele cu insuficien cardiac, diureticele trebuie
utilizate judicios i n doza cea mai mic, eficient terapeutic, pentru a evita hemoconcentraia i depleia
volumului intravascular. Microcitoza i deficitul de fier
sunt frecvente i trebuie tratate cu suplimente de fier
orale sau i.v., evitnd un efect de rebound. Sunt indicate reevaluri clinice frecvente, cu msurarea saturaiei
oxigenului i hemoleucogram complet.

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

Naterea
Dac starea mamei sau a ftului se deterioreaz, trebuie planificat o natere prematur prin operaie cezarian. Avnd n vedere riscul pe care l presupune anestezia, aceasta trebuie realizat ntr-un centru teriar, cu
experien n managementul unor astfel de paciente. La
celelalte, internarea temporar, naterea electiv planificat i anestezia regional incremental pot ameliora
prognosticul matern68.
3.1.3. Bolile cardiace cianogene fr
hipertensiune pulmonar
Riscul matern
Bolile congenitale cardiace cianogene sunt n general
corectate nainte de sarcin, dar unele cazuri inoperabile, sau cu operaii paleative pot ajunge la vrsta fertil.
Complicaiile materne (insuficiena cardiac, tromboza
sistemic sau pulmonar, aritmiile supraventriculare,
endocardita infecioas) survin la 30% din pacientele
cianotice nsrcinate. Dac saturaia oxigenului n repaus este <85%, riscul mortalitii materno-fetale este
substanial i sarcina este contraindicat. Dac saturaia oxigenului n repaus este de 85-90%, se recomand
msurarea ei n timpul efortului. Dac saturaia scade
semnificativ i precoce, pacientele trebuie atenionate
c sarcina presupune un prognostic prost.
Riscul obsterical i fetal
Gradul hipoxemiei materne este cel mai important
predictor pentru evoluia ftului. Cu o saturaie a sngelui matern peste 90% msurat n condiii de repaus,
prognosticul fetal este bun (<10% mortalitate fetal).
Dac totui, saturaia n oxigen a sngelui matern este
sub 85%, ansa unui ft nscut viu este de 12%, motiv
pentru care sarcina ar trebui descurajat91.
Management
Urmrire
Pe perioada sarcinii se recomand restricionarea
activitii fizice i aportul suplimentar de oxigen (cu
monitorizarea saturaiei n oxigen). Din cauza riscului crescut de embolii paradoxale, combaterea stazei
venoase prin purtarea de ciorapi elastici i evitarea ortostatismului sunt importante. n cazul repaosului prelungit la pat, se ia n discuie administrarea profilactic
de heparin. Hematocritul i hemoglobina nu reprezint indicatori fideli ai hipoxemiei. Tromboembolismul
reprezint un risc major pentru pacienii cianotici, de
aceea pacienii trebuie consiliai pentru profilaxie dup
evaluarea hematologic i investigarea hemostazei.

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

Terapia medical
Tromboprofilaxia cu HGMM trebuie luat n considerare, dac hemostaza este normal. Diureticele i
terapia cu fier sunt indicate i manageriate n mod similar ca n cazul pacientelor cu sindrom Eisenmenger.
Naterea
Naterea pe cale vaginal este recomandat n majoritatea cazurilor. Dac apare deteriorarea condiiei
materne sau fetale, se impune planificarea unei operaii
cezariene timpurii. Avnd n vedere riscurile anesteziei, aceasta trebuie realizat ntr-un centru teriar cu
experien n managementul acestor paciente. La altele, internarea temporar, naterea electiv planificat
i anestezia regional incremental pot ameliora prognosticul matern68.
3.1.4 Obstrucia sever a tractului de ejecie a
ventriculului stng
Obstrucia sever a tractului de ejecie a ventriculului stng (LVOTO) constituie o contraindicaie pentru
sarcin i trebuie tratat anterior sarcinii, sau, femeile
trebuie consiliate s evite sarcina. Poate fi valvular, supravalvular sau cauzat de o stenoz aortic subvalvular membranoas, discret sau tipul tunelar. Managementul stenozei supravalvulare i subvalvulare este
descris doar n prezentri de cazuri din sarcin i este
probabil similar cu managementul pacientelor cu stenoz valvular, dei valvulotomia cu balon nu constituie o opiune terapeutic92. Managementul sarcinii n
stenoza aortic (sever) este descris n seciunea bolilor
cardiace valvulare (Seciunea 5).
3.2 Afeciunile cu risc matern sczut i moderat
(Organizaia Mondial a Sntii I, II i III; vezi i
Tabelele 6 i 7 )
La pacientele care au suferit anterior intervenii chirurgicale de corecie de succes, fr implantare de valv mecanic, sarcina este frecvent bine tolerat, dac
tolerana la efort este bun, funcia ventricular normal i statusul funcional sunt bune. Dei pacientele
trebuie informate cu privire la riscul adiional (adesea
mic), sarcina nu trebuie descurajat. Pacientele trebuie
evaluate pn la sfritul primului trimestru i stabilit
un plan de urmrire cu definirea intervalelor de timp
i a investigaiilor necesare (precum ecocardiografia).
Planul de urmrire trebuie individualizat innd cont
de complexitatea bolii cardiace i de statusul clinic al
pacientei. Unele afeciuni congenitale se pot agrava pe
perioada sarcinii, de aceea datele programate pentru

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

reevaluare trebuie s fie flexibile. Naterea pe cale vaginal poate fi planificat n majoritatea cazurilor3,93,94.
3.3 Boli cardiace congenitale specifice
3.3.1 Defectul septal atrial
Riscul matern
Sarcina este bine tolerat de majoritatea femeilor
cu DSA. Singura contraindicaie o constituie prezena
HTP sau a Sindromului Eisenmenger (vezi seciunile
3.2.1 i 3.2.2)95. nchiderea unui DSA semnificativ hemodinamic trebuie realizat naintea sarcinii. Complicaiile tromboembolice au fost descrise n pn la
5% din cazuri56. Aritmiile survin mai frecvent dect la
femeile sntoase, n special dac DSA este necorectat
sau nchis la o vrst mai avansat i femeia nsrcinat
are >30 de ani95,96.
Riscul obstetrical i fetal
La pacientele cu DSA necorectat exist un risc mai
mare de pre-eclampsie i ft mic pentru vrsta gestaional. n DSA corectat nu exist riscuri suplimentare.
Management
De obicei, pe parcursul sarcinii, dou evaluri sunt
suficiente. Pentru DSA tip ostium secundum, nchiderea intervenional cu device, poate fi realizat n timpul sarcinii, dar se indic doar n cazul n care exist o
deteriorare a strii mamei (cu ghidare ecocardiografic
transesofagian sau intracardiac). Nu se indic nchiderea unui DSA mic sau a unui foramen ovale patent,
n scopul prevenirii emboliilor paradoxale. Din cauza
riscului crescut de embolii paradoxale la pacientele
cu unt rezidual, este important prevenirea stazei venoase (utilizarea de ciorapi elastici i evitarea ortostatismului), precum i mobilizarea precoce dup natere. n cazul repausului prelungit la pat, administrarea
profilactic de heparin ar trebui avut n vedere97. Este
important ngrijirea minuioas, cu eliminarea bulelor
de aer din cile de abord i.v., care ar putea duce la embolizare sistemic, datorit untului dreapta-stnga, n
timpul travaliului.
Naterea spontan, pe cale vaginal este indicat n
majoritatea situaiilor.
3.3.2 Defectul septal ventricular
Riscul matern
Defectul septal interventricular (DSV) mare cu hipertensiune pulmonar (vezi situaiile de risc matern
crescut Seciunea 3.1). DSV mic, perimembranos
(fr dilatarea cavitilor stngi) are un risc mic de
complicaii n timpul sarcinii98. DSV corectat are un
bun prognostic n timpul sarcinii, cnd funcia VS este

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

pstrat. Se recomand evaluarea prezenei unui posibil defect (rezidual), a dimensiunilor cardiace i estimarea presiunii pulmonare.
Riscul obstetrical i fetal
Pre-eclampsia poate surveni mai frecvent dect n
rndul populaiei generale98.
Management
De obicei, pe parcursul sarcinii, dou evaluri sunt
suficiente, iar naterea spontan, pe cale vaginal, este
recomandat.
3.3.3 Defectul septal atrio-ventricular
Riscul matern
Dup corecie, sarcina este n general bine tolerat,
dac regurgitarea valvular rezidual nu este sever i
funcia ventricular este normal (clas de risc OMS
II). Pacientele cu regurgitare valvular atrioventricular stng sever, simptomatice, sau cu disfuncie ventricular, ar trebui tratate chirurgical nainte de sarcin,
n special reparare valvular7. n cazul defectului atrioventricular cu hipertensiune pulmonar (vezi situaiile de risc matern crescut Seciunea 3.1.1). Corecia
nainte de sarcin a unui defect septal atrioventricular
semnificativ hemodinamic19 ar trebui avut n vedere.
Agravarea clasei NYHA, aritmiile, agravarea regurgitrii la nivelul valvei atrio-ventriculare, au fost descrise
pe perioada sarcinii99. Riscul de insuficien cardiac
este mic i apare doar la femeile cu regurgitare sever
sau disfuncie ventricular stng.
Riscul obstetrical i fetal
Complicaiile obstetricale sunt legate n general de
riscul de insuficien cardiac acut n timpul sau imediat dup natere i depind de prezena simptomelor i
de presiunea arterial pulmonar din timpul naterii.
Mortalitarea infantil a fost de 6%, cauzat mai ales de
prezena unei boli cardiace congenitale complexe99.
Management
Urmrirea
Pe perioada sarcinii, se recomand evaluare cel puin
o dat n fiecare trimestru. Evaluarea clinic i ecocardiografic este indicat lunar sau bilunar la pacientele
cu regurgitare valvular moderat, sever sau cu disfuncie ventricular. n defectele septale atrio-ventriculare necorectate, exist risc de embolie paradoxal
(vezi Seciunea 3.3.1 pentru msurile de prevenie a
tromboembolismului).

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

Naterea
Naterea spontan, pe cale vaginal, este recomandat n majoritatea situaiilor.
3.3.4 Coarctaia de aort
Riscul matern
Sarcina este frecvent bine tolerat de paciente, dup
corecia coarctaiei de aort (CoA) (clas de risc OMS
II). (Re) coarctaia semnificativ trebuie corectat nainte de sarcin. Femeile cu CoA nativ, necorectat,
precum i cele cu CoA corectat dar cu hipertensiune
rezidual, cu CoA rezidual sau anevrism aortic, au un
risc crescut de ruptur aortic i ruptur a unui anevrism cerebral n timpul sarcinii sau al naterii. Ali
factori de risc pentru aceast complicaie sunt dilatarea
de aort i valva aortic bicuspid i ar trebui evaluai
nainte de momentul concepiei.
Riscul obstetrical i fetal
A fost raportat un numr crescut de boli hipertensive i avorturi spontane100,101.
Management
Monitorizarea atent a tensiunii arteriale este justificat i se indic reevaluarea regulat, cel puin o dat
pe trimestru. Hipertensiunea trebuie tratat, dei tratamentul agresiv la femeile cu coarctaie rezidual este
de evitat, pentru a preveni hipoperfuzia placentar. n
cazul recoarctaiei de aort, intervenia percutan este
posibil pe perioada sarcinii, dar se asociaz cu un risc
mai mare de disecie de aort i trebuie efectuat doar
n cazul hipertensiunii severe, persistente, n ciuda
terapiei medicale maximale, cu afectare matern sau
fetal. Utilizarea de stenturi acoperite, poate diminua
riscul de disecie.
Naterea
Naterea spontan, pe cale vaginal, este de preferat,
cu utilizarea anesteziei epidurale n special la pacientele
hipertensive.
3.3.5 Stenoza valvular pulmonar i regurgitarea
Riscul matern
Stenoza valvular pulmonar (PS) este n general
bine tolerat n timpul sarcinii102-104. Totui, n cazul
stenozei severe pot surveni complicaii precum insuficiena ventricular dreapt i aritmii. Corectarea stenozei pe perioada sarcinii (n general prin valvuloplastie
cu balon) ar trebui realizat n cazul stenozelor severe
(Gradient max Doppler >64 mmHg)19,68,105.
Regurgitarea pulmonar sever reprezint un predictor independent al complicaiilor materne, n special la pacientele cu disfuncie ventricular76,106. La

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

pacientele simptomatice sau cu disfuncie de VD din


cauza regurgitrii pulmonare severe, nlocuirea valvular pulmonar (preferabil bioprotez) este de luat n
considerare nainte de momentul concepiei.
Riscul obstetrical i fetal
La femeile cu stenoz pulmonar poate crete incidena complicaiilor obstetricale materne, n special
cele legate de hipertensiune, inclusiv (pre-) eclampsia103. Incidena complicaiilor fetale pare de asemenea mai mare dect n cadrul populaiei generale103. n
general, regurgitarea pulmonar nu aduce un risc fetal
suplimentar.
Management
Urmrire
Stenoza pulmonar uoar i moderat este considerat leziune cu risc sczut (clase de risc OMS I i II)
(Tabelele 6 i 7) i evaluarea trimestrial este considerat suficient. La pacientele cu stenoz pulmonar
sever, se recomand evaluarea cardiac lunar sau bilunar, inclusiv ecocardiografic pentru determinarea
statusului clinic i pentru monitorizarea funciei VD.
n timpul sarcinii, la pacientele cu stenoz pulmonar
sever simptomatic, neresponsivi la terapia medical
i la repausul la pat, se poate recurge la valvuloplastia
percutan.
Naterea
Naterea pe cale vaginal este recomandat pacientelor cu stenoz pulmonar non-sever, sau stenoz
pulmonar sever n clas NYHA I/II. Cezariana este
recomandat pacientelor cu stenoz pulmonar sever i clas NYHA III/IV, n ciuda terapiei medicale i a
repausului la pat, la care nu s-a putut efectua valvulotomie pulmonar percutan sau la care aceast procedur
a euat.
3.3.6 Stenoza aortic
Stenoza aortic congenital este cauzat cel mai frecvent de o valv aortic bicuspid. La pacienii tineri,
rata progresiei stenozei este mai mic comparativ cu
pacienii vrstnici107. Deoarece valva aortic bicuspid se asociaz cu dilatarea aortic i disecia de aort,
dimensiunile aortice ar trebui msurate nainte de sarcin i n timpul sarcinii. Riscul de disecie este crescut n timpul sarcinii (vezi i Seciunea 4.3)108,109. Toate
femeile cu valv aortic bicuspid ar trebui s aib o
evaluare imagistic a aortei ascendente nainte de sarcin i corecia chirurgical ar trebui indicat cnd diametrul aortei depete 50 de mm. Pentru recomandri

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

n ceea ce privete managementul femeilor nsrcinate


cu stenoz aortic, a se vedea Seciunea 5 despre bolile
valvulare cardiace.
3.3.7 Tetralogia Fallot
Riscul matern
La pacientele care nu au suferit intervenie chirurgical de corecie, aceasta este indicat nainte de momentul concepiei. n general, femeile cu tetralogie Fallot
corectat tolereaz bine sarcina (clas de risc OMS II).
S-au raportat complicaii cardiace n timpul sarcinii la
pn la 12% din paciente. Aritmiile i insuficiena cardiac survin n mod particular110. Alte complicaii sunt
reprezentate de tromboembolism, dilatarea progresiv
a arcului aortic i endocardita. Disfuncia ventriculului
drept i/sau regurgitarea pulmonar moderat-sever
reprezint factori de risc pentru complicaiile cardiovasculare i sarcina se poate asocia cu creterea persistent a dimensiunii VD. La pacientele simptomatice cu
dilatare marcat a ventriculului drept cauzat de regurgitarea pulmonar sever, ar trebui indicat nlocuirea
valvular pulmonar (homograft) nainte de momentul
concepiei19.
Riscul obstetrical i fetal
Riscul complicaiilor fetale este crescut.
Management
Urmrire
Urmrirea trimestrial este suficient la majoritatea
pacientelor. La pacientele cu regurgitare pulmonar
sever, se indic evaluarea cardiac lunar sau bilunar, cu ecocardiografie. Dac insuficiena ventricular
dreapt survine pe parcursul sarcinii, trebuie iniiat
terapia diuretic i recomandat repausul la pat. Implantarea valvular transcateter sau naterea prematur ar
trebui luate n calcul la pacientele care nu rspund la
tratamentul conservator.
Naterea
Naterea pe cale vaginal este recomandat n majoritatea cazurilor.
3.3.8 Boala Ebstein
Riscul matern
Pacientele cu boal Ebstein fr cianoz i insuficien cardiac, tolereaz bine sarcina, n mod frecvent
(clas de risc OMS II). Pacientele simptomatice cu cianoz i/sau insuficien cardiac ar trebui tratate nainte de momentul concepiei i consiliate s nu rmn
nsrcinate. n cazul regurgitrii tricuspidiene severe,
simptomatice, corecia ar trebui efectuat nainte de

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

momentul concepiei. Problemele hemodinamice survenite n perioada sarcinii depind att de severitatea regurgitrii tricuspidiene,precum i de capacitatea funcional a ventriculului drept111,112. Leziunile frecvent
asociate sunt reprezentate de DSA i Sindromul WolffParkinson-White. Incidena aritmiilor poate crete n
timpul sarcinii i se asociaz cu un prognostic prost111.
Riscul obstetrical i fetal
Riscul de natere prematur i mortalitate fetal este
ridicat112.
Management
Urmrire
Chiar i cazurile cu regurgitare tricuspidian sever
i insuficien cardiac pot fi de obicei controlate medical pe perioada sarcinii. Pacientele cu anomalie Ebstein
i unt interatrial pot prezenta pe perioada sarcinii inversarea untului i cianoz. Exist de asemenea un risc
crescut de embolii paradoxale (vezi Seciunea 3.4.2).
Naterea
Naterea pe cale vaginal este recomandat n majoritatea cazurilor.
3.3.9 Transpoziia de mari vase
Riscul matern
Dei multe femei tolereaz relativ bine sarcina, dup
o operaie de switch atrial (procedeul Senning sau Mustard), pacientele au un risc crescut de dezvoltare a complicaiilor precum aritmiile (uneori amenintoare de
via) i insuficien cardiac (clas de risc OMS III)93.
O parte din aceste femei au un ritm de baz bradicardic
sau un ritm joncional. n aceste situaii betablocantele
trebuie utilizate cu precauie sau chiar deloc. Un declin
ireversibil al funciei ventriculului drept a fost descris
n 10% din cazuri. Pacientele cu disfuncie de VD mai
mult dect moderat sau regurgitare tricuspidian sever ar trebui sftuite s evite sarcina.

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

lunar din punct de vedere al simptomatologiei, funciei


VD i ritmului cardiac.
Naterea
Pacientelor asimptomatice cu funcie ventricular
bun sau moderat li se recomand naterea pe cale
vaginal. Dac funcia ventricular se deterioreaz, trebuie planificat naterea prematur, prin operaie cezarian, pentru a evita apariia sau agravarea insuficienei
cardiace113.
Operaia de switch arterial
Pn n prezent, au fost studiate doar serii mici de
paciente nsrcinate cu operaie de switch arterial114.
Riscul sarcinii pare mic la aceste paciente, dac exist
o stare clinic bun anterior momentului concepiei. Se
recomand naterea pe cale vaginal.
3.3.10 Transpoziia corectat a marilor vase
Riscul matern
n cazul pacientelor cu transpoziie corectat congenital a marilor vase (numit de asemenea discordan
atrioventricular i ventriculo-arterial), riscul depinde de statusul funcional, de funcia ventricular, de
prezena aritmiilor i leziunile asociate. Pacientele au
un risc crescut de a dezvolta complicaii precum aritmiile (uneori amenintoare de via) i insuficien
cardiac (clas de risc OMS III). Aceste paciente au
predispoziie pentru a dezvolta bloc atrio-ventricular,
motiv pentru care beta-blocantele trebuie utilizate cu
mare precauie. Un declin ireversibil al funciei VD a
fost descris n 10% din cazuri115, 116. Pacientele cu clas
funcional NYHA III sau IV, cu disfuncie ventricular important (fracie de ejecie <40%), sau regurgitare
tricuspidian sever, trebuie consiliate s evite sarcina.
Riscul obstetrical i fetal
Rata avorturilor spontane este crescut.

Riscul obstetrical i fetal


Pre-eclampsia i hipertensiunea indus de sarcin
precum i complicaiile fetale se ntlnesc mai frecvent
dect n cazul sarcinilor normale.

Management
Urmrire
Se recomand evaluarea ecografic repetat a funciei VD sistemic (la fiecare 6-8 sptmni) i evaluarea
simptomelor i ritmului cardiac.

Management
Urmrirea
Este recomandat ca pacientele cu intervenie chirurgical de corecie prin procedeul Mustard sau Senning
s fie urmrite cardiac i ecocardiografic lunar sau bi-

Naterea
Pacientelor asimptomatice cu funcie ventricular
bun sau moderat, li se recomand naterea pe cale
vaginal. Dac funcia ventricular se deterioreaz trebuie planificat naterea prematur, prin operaie ceza

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

3.4 Recomandri pentru managementul bolilor


cardiace congenitale

rian, pentru a evita apariia sau agravarea insuficienei


cardiace.
3.3.11 Circulaia Fontan
Riscul matern
Dei exist cazuri de sarcin fr complicaii la paciente selecionate, cu monitorizare intensiv, acestea
sunt sarcini cu risc moderat sau nalt i pacientele trebuie urmrite atent (clas de risc OMS III sau IV). Exist probabil un risc matern mai mare n cazul unui circuit Fontan suboptimal i se recomand evaluarea cu
grij n perioada anterioar concepiei. Au fost descrise
aritmii atriale i deteriorarea clasei NYHA117,118. Pacientele cu saturaia oxigenului <85% n repaus, disfuncie
ventricular i/sau regurgitare atrio-ventricular moderat-sever sau cu enteropatie cu pierdere de proteine,
ar trebui consiliate s evite o eventual sarcin.
Riscul obstetrical i fetal
Riscul fetal include naterea prematur, ft mic pentru vrsta gestaional i mortalitate fetal n pn la
50% din cazuri.
Management
Urmrire
Se recomand ca pacientele cu circuit Fontan s fie
evaluate frecvent pe perioada sarcinii i n primele sptmni postpartum (la fiecare 4 sptmni) i ngrijire
ntr-o unitate specializat. Inhibitorii enzimei de conversie trebuie ntrerupi. Terapia anticoagulant constituie de asemenea o problem. Dei complicaiile tromboembolice nu au fost descrise n literatur la pacientele cu circuit Fontan n timpul sarcinii, riscul trebuie
considerat crescut i terapia anticoagulant ar trebui
luat n considerare119. Riscul tromboembolic poate fi
sczut la pacientele tratate prin corecie total Fontan
cavo-pulmonar.
Naterea
n general, naterea pe cale vaginal reprezint prima alegere. Dac funcia ventricular se deterioreaz,
trebuie planificat o operaie cezarian prematur, ntrun centru experimentat, pentru a evita dezvoltarea i
agravarea insuficienei cardiace.

Tabel 10. Recomandri pentru managementul bolilor cardiace congenitale


Recomandri
Clasa Nivelb
nlturarea stenozei anterior concepiei (n general prin valvulotomie cu
I
B68, 105
balon) trebuie realizat n stenoza pulmonar valvular sever (gradient
Doppler maxim > 64mmHg).
Ar trebui efectuat individualizarea programului de urmrire pe perioada
I
C
sarcinii, de la dou vizite pn la vizite lunare.
Pacientele cu boal Ebstein simptomatice, cu cianoz i/sau insuficien
I
C
cardiac trebuie tratate naintea sarcinii sau consiliate s evite o eventual
sarcin.
nlocuirea valvular pulmonar (bioprotez) ar trebui realizat naintea
I
C
sarcinii la pacientele simptomatice, cu dilatare marcat a ventriculului drept,
cauzat de regurgitarea pulmonar sever.
nlocuirea valvular pulmonar (bioprotez) ar trebui avut n vedere naintea IIa
C
sarcinii la pacientele asimptomatice, cu dilatare marcat a ventriculului drept,
cauzat de regurgitarea pulmonar sever.
IIa
C
Toate femeile cu valv aortic bicuspid ar trebui s aib o evaluare imagistic a aortei ascendente nainte de sarcin i intervenia chirurgical ar trebui
avut n vedere dac diametrul aortic depete 50 de mm.
Terapia anticoagulant trebuie avut n vedere la pacientele cu circuit Fontan
IIa
C
pe perioada sarcinii.
Tratamentul anticoagulant asociat ar trebui avut n vedere n hipertensiunea
IIa
C
arterial pulmonar, la pacientele la care se suspecteaz embolia pulmonar
drept cauz a hipertensiunii pulmonare (sau cauz parial).
Pacientele care primesc terapie pentru hipertensiunea arterial pulmonar
IIa
C
nainte de a rmne nsrcinate trebuie s ia n considerare continuarea
terapiei, dup ce sunt informate asupra efectelor teratogene.
Femeile cu hipertensiune pulmonar trebuie sftuite s evite sarcinac.
III
C
Femeile cu o saturaie a oxigenului sub 85% n repaus trebuie sftuite s
III
C
evite sarcina.
Pacientele cu transpoziie de vase mari i un ventricul drept sistemic cu
III
C
disfuncie mai mult dect moderat i/sau regurgitare tricuspidian sever
trebuie sftuite s evite sarcina.
Pacientele cu circuit Fontan cu disfuncie ventricular i/sau regurgitare valvu- III
C
lar atrioventricular sever, sau cu cianoz, sau cu enteropatie cu pierdere
de proteine, trebuie sftuite s evite sarcina.
Clas de recomandare
Nivel de eviden
Vezi textul pentru descriere detaliat i excepii
VD = ventricul drept; RT = regurgitare tricuspidian
a
b
c

4. BOLILE AORTEI
Exist cteva afeciuni ereditare, cu interesarea aortei toracice, predispunnd pacienii att la formare de
anevrism, ct i la disecie de aort. Acestea includ
sindromul Marfan, valva aortic bicuspid, sindromul
Ehlers-Danlos, sindromul Turner i formele familiale
ale diseciei de aort, anevrismului, sau ectazia anuloaortic. De asemenea, alte forme de boli cardiace congenitale (ex: tetralogia Fallot, coarctaia de aort) se
pot nsoi de dilatare aortic sau formare de anevrisme,
sau poate fi vorba de o patologie aortic non-ereditar.
Factorii de risc pentru patologia aortic n populaia
general sunt hipertensiunea i vrsta matern avansat. Sarcina este o perioad cu risc crescut pentru toate
pacientele cu patologie aortic, patologia aortic fiind
raportat drept una dintre principalele cauze de morta-

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

litate matern n raportul 2003-2005 a UK Confidential Enquiry into Maternal and Child Health9. Recent,
a fost publicat ghidul pentru diagnosticul i managementul pacienilor cu boal aortic toracic50.
Diagnostic
n prezent, sunt disponibile un numr de proceduri
imagistice i teste genetice discutate n Seciunile 2.5
i 2.6.
4.1 Riscul matern i fetal
Pe perioada sarcinii, pe lng modificrile hemodinamice, au loc i modificri hormonale, care duc la modificri histologice ale aortei, crescnd susceptibilitatea
pentru disecie120. Disecia survine cel mai frecvent,
n ultimul trimestru de sarcin (50%), sau n perioada
precoce post-partum (33%). Riscurile pe care le presupune sarcina trebuie discutate nainte de momentul
concepiei, cu toate pacientele cu boal aortic cunoscut i/sau diametru mrit al rdcinii aortice. Femeile
cu antecedente personale de disecie de aort au un risc
crescut de complicaii aortice pe perioada sarcinii. Din
pcate, nu toate pacientele cu patologie aortic contientizeaz riscul. De aceea, toate femeile cu sindrom
Marfan dovedit genetic, sau cu alt patologie aortic
familial, ar trebui consiliate asupra riscului de disecie i a recurenei riscului i s aib o evaluare complet, inclusiv de tip imagistic, a ntregii aorte nainte de
sarcin (vezi Seciunea 2.7). Nu a fost dovedit niciun
efect ireversibil al sarcinii asupra dilatrii aortice121. Diagnosticul de disecie de aort trebuie avut n vedere la
toate pacientele cu durere toracic pe perioada sarcinii,
deoarece acest diagnostic este frecvent omis.
4.2 Sindroame specifice
4.2.1 Sindromul Marfan
Pacientele cu sindrom Marfan122,123 i diametru normal al rdcinii aortice au un risc de 1% de disecie de
aort sau alte complicaii cardiace serioase pe parcursul
sarcinii124. La femeile nsrcinate cu sindrom Marfan,
diametrul rdcinii aortice >4 cm i creterea diametrului rdcinii aortice pe perioada sarcinii, reprezint factori de risc pentru disecie109,125. Dei sunt puine
date despre sarcin la femeile cu sindrom Marfan i
diametru al rdcinii aortice > 45 de mm, o eventual sarcin ar trebui descurajat la aceste paciente. Disecia este rar la un diametru aortic <40 de mm, dei
un diametru sigur nu exist126. La un diametru aortic
de 40-45 de mm, trebuie luai n calcul factorii de risc
pentru disecie (istoricul familial de disecie, creterea
rapid)121. Consideraii legate de aria suprafeei corporeale sunt de asemenea importante, n special la femei-

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

le de statur mic. Chiar i dup procedura electiv de


nlocuire a rdcinii aortice, pacientele prezint risc de
disecie n aorta restant127.
n afar de disecia de aort amenintoare de via,
aceste paciente pot prezenta o agravare a regurgitrii
mitrale, ce poate duce la complicaii precum aritmiile
supraventriculare sau insuficiena cardiac, n special
la acele paciente care aveau deja regurgitare mitral
moderat-sever nainte de sarcin (vezi i Seciunea 5
despre bolile valvulare).
4.2.2 Valva aortic bicuspid
Aproximativ 50% din pacienii cu valv aortic bicuspid i stenoz aortic au dilatare de aort ascendent128. Frecvent, dilatarea este maximal n poriunea
distal a aortei ascendente, segment ce nu poate fi vizualizat adecvat ecocardiografic, de aceea IRM sau CT ar
trebui efectuate anterior sarcinii. Disecia survine mai
puin frecvent dect la pacienii cu sindrom Marfan109.
Riscul pe care l presupune sarcina la femeile cu bicuspidie aortic i dilatare de aort, nu a fost investigat
sistematic. La pacientele cu un diametru al rdcinii
aortice >50 de mm, trebuie luat n calcul o intervenie
chirurgical, nainte de o eventual sarcin19.
4.2.3 Sindromul Ehlers-Danlos
Afectarea aortei apare, aproape exclusiv, n sindromul Ehlers-Danlos tip IV, care este transmis ntr-un
mod autozomal dominant. Pe perioada sarcinii, femeile pot prezenta echimoze extinse, hernii i varicoziti
i pot suferi rupturi ale vaselor mari i ruptur uterin. Din cauza riscului de ruptur uterin, sindromul
Ehlers-Danlos tipul IV reprezint o contraindicaie
pentru sarcin. Disecia de aort se poate produce fr
dilataie. Rolul chirurgiei profilactice este mai puin
bine stabilit la acest grup de paciente, deoarece raportul
risc-beneficiu este influenat de faptul c intervenia de
corecie chirurgical poate fi complicat de fragilitatea
tisular, tendina la hemoragie extensiv i vindecarea
deficitar a cicatricilor129,130.
4.2.4 Sindromul Turner
Prevalena malformaiilor cardiovasculare n sindromul Turner este de 25-50% i, de asemenea, hipertensiunea este frecvent prezent. Dei nu exist dovezi
cantitative ale riscului de disecie ce pot fi atribuite sarcinii la femeile cu sindrom Turner, riscul probabil este
crescut i este mai mare la femeile care au factori de
risc adiionali precum valva aortic bicuspid, coarctaie de aort i/sau hipertensiune131. Femeile expuse la
cel mai mare risc sunt cele cu dilatare aortic, dar disecia poate surveni i n absena dilatrii. Diametrele
aortei toracice trebuie evaluate n relaie cu aria supra

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

feei corporale, deoarece aceste paciente au n general


statur mic. Un diametru aortic indexat >27 de mm/
m2 se asociaz cu un risc crescut de disecie i chirurgia
profilactic ar trebui luat n considerare. Complicaiile
aortice pe perioada sarcinii se asociaz cu o mortalitate
matern de pn la 11%, ce poate fi atribuit n special
diseciei de tip A. Riscul de (pre)eclampsie este crescut
i tratamentul hipertensiunii este important, n special
pe durata sarcinii.
4.3 Management
Urmrire i terapie medical
n funcie de diametrul aortic, pacientele cu patologie aortic ar trebui urmrite prin ecocardiografii repetate la interval de 4-12 sptmni pe perioada sarcinii i ase luni postpartum. Sarcina trebuie urmrit
de un cardiolog i un obstetrician vigileni la posibilele
complicaii. Tratamentul cu ageni beta-blocani poate
reduce rata dilatrii aortice i poate ameliora supravieuirea. Totui, ntr-o metaanaliz recent132, care
includea majoritatea studiilor cu paciente care nu erau
nsrcinate, efectul benefic nu a fost confirmat. n ciuda acestor incertitudini, Grupul de Lucru recomand
utilizarea -blocantelor la pacientele cu sindrom Marfan pe perioada sarcinii, cu scopul de a preveni disecia.
Pacientelor cu sindrom Ehlers-Danlos tipul IV le este
recomandat celiprolol, din cauza riscului foarte nalt de
disecie i a beneficiului demonstrat la pacientele care
nu erau nsrcinate130. Creterea fetal trebuie monitorizat atunci cnd mama ia -blocant.
Intervenii
La pacientele cu sindrom Marfan sau alte sindroame
cu risc crescut de disecie, precum sindromul LoeysDietz, sindromul Ehlers-Danlos, sau mutaia genei
Smad-3133, se recomand chirurgia n perioada premergtoare sarcinii, dac aorta ascendent este 45 de mm,
depinznd i de caracteristicile individuale. Dac pe
perioada sarcinii survine dilatarea progresiv a aortei,
nainte ca ftul s fie viabil, repararea aortei cu ftul in
utero trebuie luat n considerare. Dac ftul este viabil,
se recomand naterea prin operaie cezarian, urmat
direct de chirurgia aortei (vezi Seciunea 2.8.2). Operaia cezarian trebuie realizat ntr-un spital cu faciliti
de tipul chirurgie toracic i terapie intensiv neonatal. Disecia aortei ascendente survenite n timpul sarcinii este o urgen chirurgical; medici cu experien
n chirurgie cardiovascular, cardiologie, obstetric i
anestezie trebuie s acioneze rapid pentru naterea ftului (dac este viabil) prin operaie cezarian, n sal
de chirurgie cardiovascular, pentru ca apoi s treac
direct la repararea diseciei.

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

Naterea (vezi de asemenea Seciunea 2.9)


La pacientele cu dilatare de aort ascendent, scopul
primar al managementului intrapartum este s reduc
stresul cardiovascular generat de travaliu i natere.
Dac pacienta a urmat tratament cu -blocante pe perioada sarcinii, acesta ar trebui continuat i n perioada
peripartum. Dac diametrul aortei ascendente este ntre 40-45 de mm, naterea pe cale vaginal, cu o a doua
etap rapid i anestezie regional este recomandat,
pentru a preveni creterea tensional care poate induce
disecie. De asemenea, naterea prin operaie cezarian
poate fi luat n considerare la aceste paciente, n funcie de caracteristicile individuale. Tehnicile de anestezie
regional pot fi dificile la pacientele cu sindrom Marfan, n funcie de prezena i severitatea scoliozei, precum i de prezena ectaziei durale134. Naterea pe cale
cezarian trebuie luat n considerare dac diametrul
aortic depete 45de mm. Se recomand naterea prematur, prin operaie cezarian, la femeile cu sindrom
Ehlers-Danlos tipul IV.
4.4 Recomandri privind managementul bolii
aortice
Tabelul 11. Recomandri privind managementul bolii aortice
Recomandri
Clasa Nivelb
Femeile cu sindrom Marfan sau alte boli aortice cunoscute, ar trebui informate
I
C
cu privire la riscul diseciei de aort din timpul sarcinii i riscul de transmitere
al bolii la urmai.
Evaluarea imagistic a ntregii aorte (CT/IRM) ar trebui realizat la toate
I
C
pacientele cu sindrom Marfan sau alte boli aortice cunoscute.
Femeile cu sindrom Marfan i o aort ascendent de peste 45 de mm ar trebui
I
C
tratate chirurgical anterior sarcinii.
Se recomand controlul strict al tensiunii arteriale la pacientele nsrcinate,
I
C
cu dilatare aortic cunoscut, (istoric de) disecie de tip B, sau predispoziie
genetic pentru disecie.
La pacientele cu dilatare de aort ascendent ar trebui repetat evaluarea
I
C
imagistic ecocardiografic la fiecare 4-8 sptmni pe perioada sarcinii.
La pacientele nsrcinate cu dilatare a aortei ascendente distale, a arcului
I
C
aortic, sau a aortei descendente se recomand evaluare imagistic prin IRM
(fr gadolinium).
Se recomand evaluarea imagistic a aortei ascendente la femeile cu
I
C
bicuspidie aortic.
La pacientele cu diametru al aortei ascendente sub 40 de mm, se recomand
I
C
naterea pe cale vaginal.
Femeile cu dilatare de aort, sau (istoric de) disecie de aort, ar trebui s
I
C
nasc ntr-un centru unde este disponibil serviciul de chirurgie cardiotoracic.
La pacientele cu dilatare de aort ascendent de peste 45 de mm, naterea ar
I
C
trebui s se produc prin operaie cezarian.
IIa
C
La femeile cu boal aortic asociat cu bicuspidie aortic, tratamentul de
corecie chirurgical ar trebui avut n vedere naintea sarcinii, dac diametrul
aortic depete 50 de mm (sau > 27mm/m2 BSA).
Chirurgia profilactic ar trebui avut n vedere pe perioada sarcinii, dac
IIa
C
diametrul aortic este 50 de mm i cu rat rapid de cretere.
La pacientele cu sindrom Marfan sau alte boli cu diametrul aortic de 40-45 de
IIa
C
mm, ar trebui luat n considereare naterea pe cale vaginal, cu anestezie
epidural i a doua faz accelerat.
La pacientele cu sindrom Marfan sau alte boli cu diametrul aortei de 40-45 de
IIb
C
mm, operaia cezarian poate fi avut n vedere.
Pacientele cu (istoric de) disecie de tip B ar trebui sftuite s evite sarcina.
III
C
Clas de recomandare
Nivel de eviden
CT = tomografie computerizat; IRM = imagistic prin rezonan magnetic
a
b

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

5. VALVOLUPATIILE
Bolile valvulare cardiace att dobndite ct i congenitale sunt cauze importante de morbiditate i mortalitate matern i fetal. Boala cardiac postreumatismal
rmne o problem major n rile n curs de dezvoltare i este nc observat i n rile occidentale, n
special la imigrani. Stenozele valvulare au un risc
mai mare n sarcin dect regurgitrile valvulare i
afeciunile valvulare ale cordului stng au un risc mai
mare de complicaii dect cele ale cordului drept12,
56,57,135
. Probleme specifice, n principal legate de tratamentul anticoagulant, sunt prezente la femeile
cu proteze valvulare mecanice.
5.1 Leziuni valvulare stenozante
n stenozele valvulare, debitul cardiac crescut determin o cretere a gradientului transvalvular i,
prin urmare, a presiunilor din amonte, existnd
un risc crescut de complicaii materne i fetale12, 102.
5.1.1 Stenoza mitral
Stenoza mitral moderat sau sever (SM) este prost
tolerat n timpul sarcinii. SM este responsabil de cea
mai mare rat a morbiditii i a mortalitatii n timpul
sarcinii legate de boala cardiac postreumatismal. Diagnosticul se bazeaz pe ecocardiografie7,136. PHT este
mai puin sigur dect planimetria direct, dar poate fi
utilizat n timpul sarcinii136. Gradientul i PAP nu reflect n mod direct severitatea SM n timpul sarcinii,
dar au o important valoare prognostic136. Evaluarea
morfologiei valvei mitrale i cuantificarea regurgitrii
asociate sau evaluarea altor afeciuni valvulare sunt deosebit de importante atunci cnd se ia n considerare
comisurotomia percutan7,136. Testul de efort este util
pentru relevarea simptomatologiei i evaluarea toleranei la efort.
Riscul matern
Riscul de decompensare depinde de severitatea
SM102,137. Insuficiena cardiac apare frecvent la femeile
gravide cu SM moderat sau sever (aria valvei mitrale
<1,5 cm2), n special n timpul trimestrelor al doilea i
al treilea, chiar i la femeile anterior asimptomatice102,
135,137
. Insuficiena cardiac este deseori progresiv. Edemul pulmonar poate s apar, n special atunci cnd
SM nu este cunoscut sau n cazul instalrii fibrilaiei
atriale. Fibrilaia atrial, dei rar (<15%), aduce un
risc suplimentar de evenimente tromboembolice102,137.
Mortalitatea este ntre 0 i 3%102,135,137. Se poate ntlni
precipitarea simptomelor la femeile cu SM uoar, dar

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

acestea, n general, nu sunt severe i sunt bine tolerate102,135.


Riscul obstetrical i al ftului
Complicaiile obstetricale sunt legate n principal de
riscul de insuficien cardiac acut n timpul sau imediat dup natere, i depind de simptomele i de PAP
din timpul sarcinii135. Ratele de prematuritate sunt de
20-30%, retard de cretere intrauterin 5-20%, i de
natere a unui copil mort de 1-3%102,137. Riscul fetal este
mai mare la femeile n clas NYHA III /IV n timpul
sarcinii12,135.
Management
Toate pacientele cu SM moderat sau sever (chiar
i asimptomatic) ar trebui s fie consiliate mpotriva
sarcinii i interveniile, de preferin interveniile percutane7, ar trebui efectuate naintea sarcinii.
Urmrirea
Este indicat urmrirea clinic i ecocardiografic
lunar sau bilunar, n funcie de tolerana hemodinamic. n SM uoar, evaluarea este recomandat n fiecare
trimestru i nainte de natere.
Terapia medicamentoas
n cazul apariiei simptomelor sau a HTP (presiunea
sistolic n artera pulmonar estimat prin ecocardiografie >50 mmHg) se recomand restricionarea activitii fizice i iniierea terapiei cu beta blocante beta-1
selective7,64. n cazul n care simptomele persist se pot
folosi diureticele, cu evitarea dozelor mari64. n caz de
fibrilaie atrial paroxistic sau permanent, tromboz
de atriu stng sau embolie n antecedente, se recomand terapie anticoagulant7,64. Aceast terapie ar trebui
luat n considerare i la femeile cu stenoz mitral
moderat sau sever i contrast spontan n atriul stng
ecocardiografic, atriu stng mrit (40 ml/m2), debit
cardiac sczut sau insuficien cardiac congestiv,
deoarece aceste femei prezint un risc tromboembolic
foarte nalt.
Intervenii n timpul sarcinii
Comisurotomia mitral percutanat este preferabil a
se realiza dup sptmna 20 de sarcin. Ar trebui luat
n considerare doar la femeile din clasa NYHA III/IV
i/sau PAPs estimat ecocardiografic >50 mmHg, care
nu rspund la tratament medical optimal, n absena contraindicaiilor i n cazul n care caracteristicile
pacientei permit intervenia7,64. Aceasta trebuie reali

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

zat de un operator cu experien, rata complicaiilor


fiind n acest context redus. Se recomand protecia
abdomenului cu un or de plumb7,64. Doza de radiaii trebuie redus la minim prin realizarea unui timp
de screening ct mai scurt posibil7,64. Avnd n vedere
riscul complicaiilor, comisurotomia mitral percutan
nu trebuie realizat la pacientele asimptomatice. Comisurotomia digital rmne o alternativ n rile aflate
n curs de dezvoltare, unde comisurotomia percutan
nu este disponibil. Chirurgia pe cord deschis trebuie
rezervat cazurilor n care celelate msuri nu au dat rezultate i n care viaa mamei este n pericol.
Naterea
La pacientele cu stenoz mitral uoar i la cele
cu stenoz mitral moderat sau sever n clasa I/II
NYHA fr HTP, ar trebui luat n considerare naterea
pe cale vaginal. Operaia cezarian este recomandat
la pacientele cu SM moderat sau sever, care sunt n
clasa III/IV NYHA sau cu HTP, dei au primit terapie
medical optimal, i la care nu se poate realiza comisurotomia percutan sau aceasta a euat.
5.1.2. Stenoza aortic valvular
La femeile de vrst fertil, principala cauz de SA
este reprezentat de valva aortic bicuspid congenital. Afeciunea poate rmne asimptomatic chiar i
n cazurile severe7, primele simptome putnd aprea n
timpul sarcinii. Ecocardiografia este obligatorie pentru diagnostic7,136. Se recomand efectuarea testului de
efort la pacientele asimptomatice naintea sarcinii, pentru a confirma statusul asimptomatic i pentru a evalua
tolerana la efort, rspunsul TA, riscul de aritmii i/sau
necesitatea interveniei. La femeile cu valv aortic bicuspid, diametrele aortei trebuie evaluate nainte i n
timpul sarcinii.
Riscul matern
Morbiditatea cardiac n timpul sarcinii se coreleaz
cu severitatea SA i cu simptomatologia. Sarcina este
bine tolerat n cazul SA asimptomatice uoare sau
moderate. De asemenea, pacientele cu stenoz aortic
sever pot susine sarcina dac la testul de efort rmn
asimptomatice i au rspuns tensional normal19,139.
Creterea debitului cardiac poate duce la o cretere
marcat a gradientului135,139. Insuficiena cardiac apare
la aproximativ 10% dintre pacientele cu SA sever, iar
aritmiile la 3-25%140. Mortalitatea este astzi rar dac
tratamentul este adecvat8,56,74,102,135,139,140. Femeile cu val

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

v aortic bicuspid au risc de a dezvolta dilatare de


aort i disecie (vezi Seciunea 4.3.2).
Riscul obstetrical i fetal
Complicaiile obstetricale pot s apar mai frecvent
la femeile cu SA sever (evenimente legate de HTA n
13% din cazuri, natere prematur)140. Naterea nainte
de termen, ntrzierea n creterea intrauterin i greutatea mic la natere se ntlnesc n pn la 25% din
nou-nscuii din mame cu stenoz aortic moderat i
sever.
Management
Toate pacientele simptomatice cu SA sever, precum
i cele asimptomatice dar cu afectarea funciei VS sau
cu test de efort patologic, trebuie sftuite s evite sarcina, iar valvuloplastia sau intervenia chirurgical trebuie s fie efectuate pre-sarcin, conform ghidurilor7,19.
Sarcina nu trebuie descurajat la pacientele asimptomatice, chiar cu SA sever, atunci cnd mrimea i
funcia VS sunt normale, testul de efort este de asemenea normal i a fost exclus o hipertrofie sever de VS
(perete posterior >15 mm). De asemenea, nu trebuie s
existe evidene a unei progresii recente a SA74,139-141. La
pacientele cu aorta ascendent >50 de mm (27,5 mm/
m2) se recomand intervenia chirurgical nainte de
sarcin, indiferent de simptomatologie.
Urmrire
Urmrirea regulat n timpul sarcinii trebuie efectuat de o echip cu experien. n SA sever, se recomand control lunar sau bilunar, inclusiv ecocardiografie, pentru a evalua simptomatologia, progresia SA
sau alte complicaii.
Terapia medicamentoas
La pacientele care dezvolt semne sau simptome de
insuficien cardiac n timpul sarcinii, se indic tratament medicamentos i restricionarea activitii fizice.
Pentru simptome de congestie se pot administra diuretice. Tratamentul cu un betablocant sau cu un antagonist de canal de calciu de tip nondihidropiridinic ar
trebui luat n considerare pentru controlul frecvenei
cardiace la pacientele cu fibrilaie atrial. Dac ambele
sunt contraindicate, se poate administra digoxin142.
Intervenii n timpul sarcinii
La pacientele cu simptomatologie sever care nu
rspund la terapia medicamentoas, se poate efectua
valvuloplastie percutan pe valve necalcificate i cu re-

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

gurgitare minim143. Dac intervenia nu este posibil,


iar pacientele prezint simptome amenintoare de via, se recurge la cezarian, urmat de nlocuirea valvei,
dac aceasta reprezint o opiune (vezi Seciunea 2.7.2).

Riscul obstetrical i fetal


Nu a fost raportat un risc crescut de complicaii obstetricale. n cazul regurgitrilor valvulare simptomatice riscul de complicaii fetale este crescut12.

Naterea
n SA sever, simptomatic n special n a doua jumtate a sarcinii, se prefer operaia cezarian cu intubaie orotraheal i anestezie general. n SA nonsever se prefer naterea pe cale vaginal, cu evitarea
scderii rezistenei vasculare periferice n timpul anesteziei i analgeziei regionale.

Management
Femeile cu regurgitare valvular sever simptomatic, cu disfuncie VS sau cu dilatare de VS (conform criteriilor din ghidurile de valvulopatii) ar trebui supuse
interveniei chirurgicale nainte de sarcin, preferabil
reparrii valvulare7.

5.2. Regurgitrile valvulare


5.2.1 Regurgitarea mitral i regurgitarea aortic
La femeile de vrst fertil, regurgitarea mitral i
regurgitarea aortic pot fi congenitale, reumatismale
sau degenerative. Endocardita infecioas n antecedente i o valvulotomie anterioar pot fi factori asociai. O cauz rar de insuficien valvular acut aprut n timpul sarcinii este sindromul antifosfolipidic.
Regurgitrile valvulare stngi sunt asociate cu un risc
mai mic n timpul sarcinii fa de leziunile valvulare
stenotice, datorit faptului c rezistena vascular sistemic sczut reduce volumul regurgitant. Regurgitarea
valvular sever cu disfuncie de VS este prost tolerat,
la fel cum este i regurgitarea sever acut. Evaluarea
se face, de preferat, naintea concepiei i trebuie s includ aprecierea simptomatologiei, evaluarea ecocardiografic a severitii regurgitrii (n conformitate cu
criteriile ESC), precum i aprecierea dimensiunilor i
funciei VS7. n cazul leziunilor moderate/severe, se recomand efectuarea unui test de efort nainte de sarcin. Diametrele aortei ascendente ar trebui msurate la
femeile cu regurgitare aortic, mai ales la cele cu valve
bicuspide.
Riscul matern
Riscul cardiovascular matern depinde de severitatea regurgitrii, simptome i funcia VS135. Femeile
cu insuficien valvular sever simptomatic sau cu
disfuncie de VS au un risc nalt de insuficien cardiac135. La femeile asimptomatice cu funcie VS pstrat,
cea mai frecvent complicaie o reprezint aritmiile.
La femeile cu boal cardiac congenital, regurgitarea
semnificativ valvular atrio-ventricular pe partea
stng s-a raportat a fi asociat cu complicaii cardiace n timpul sarcinii. Aceast asociere poate fi atribuit
parial disfunciei ventriculare. Se poate ntlni, de asemenea, o accentuare persistent a regurgitrii57, 99.

Urmrire
n regurgitrile uoare/moderate controlul se face
trimestrial i mai frecvent n cazurile severe. Calendarul de urmrire se stabilete individualizat, n funcie
de statusul clinic i de simptomatologie.
Terapia medicamentoas i interveniile n timpul
sarcinii
Simptomele de retenie lichidian se trateaz de obicei medical. n regurgitarea acut sever cu insuficien
cardiac rezistent la tratament, chirurgia este uneori
inevitabil n timpul sarcinii. Dac ftul este suficient
de matur, se recomand declanarea naterii naintea
unei intervenii chirugicale (vezi Seciunea 2.8.2).
Naterea
Se prefer naterea pe cale vaginal; la pacientele simptomatice se recomand anestezia epidural i
scurtarea celei de-a doua etape.
5.2.2. Regurgitarea tricuspidian
Regurgitarea tricuspidian (RT) este, de cele mai
multe ori, funcional (dilatarea inelului tricuspidian
determinat de creterea presiunii n VD sau de suprancrcare volemic); endocardita sau malformaia
Ebstein sunt cauze rare. Diagnosticul se pune clinic
i ecocardiografic7. Riscul cardiovascular matern este,
de obicei, determinat de leziunile valvulare stngi primare sau de HTP. Totui, riscul matern poate fi crescut
n cazurile cu RT sever simptomatic sau la femeile
cu disfuncie de VD76. La femeile cu boal cardiac
congenital, RT moderat/sever poate fi asociat cu
complicaii cardiace materne (posibil dependente de
funcia ventricular), n special aritmii57.
Conduita medical conservatoare poate fi aplicat n
timpul sarcinii chiar i n cazurile de RT sever, asociat cu insuficien cardiac (Tabelul 12). Este recomandat repararea tricuspidian n caz de RT sever i ar
trebui luat n considerare i n RT moderat i n RT

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

moderat secundar cu dilatare de inel (>40 de mm),


atunci cnd este necesar intervenia chirurgical pentru leziunile valvulare ale cordului stng7. n cazurile
de RT sever simptomatic, se recomand repararea
nainte de sarcin. n aproape toate cazurile se prefer
naterea pe cale natural.
5.3. Fibrilaia atrial (FA) valvular (valve native)
FA valvular este asociat cu un risc tromboembolic ridicat, n special la pacientele cu SM sever. Tratamentul anticoagulant se iniiaz imediat cu heparin
nefracionat i.v. urmat de heparin cu greutate molecular mic (HGMM) n primul i ultimul trimestru i
anticoagulant oral sau HGMM n al doilea trimestru.
Dozele de heparin cu greutate molecular mic trebuie ajustate n funcie de greutate (administrate de 2 ori
pe zi), administrate pn la 36 de ore anterior naterii.
n cazul tratamentului anticoagulant oral, valoarea INR
trebuie s se situeze n intervalul 2-2,5, minimiznd
astfel riscul fetal.
5.4. Proteze valvulare
5.4.1. Alegerea tipului de protez valvular
Alegerea unei valve protetice la femeile care doresc o
sarcin este dificil.
Valvele mecanice au durabilitate mare, ofer performan hemodinamic excelent, dar necesitatea terapiei anticoagulante crete mortalitatea i morbiditatea
matern i fetal. Valvele biologice ofer de asemenea
performan hemodinamic bun i sunt mai puin
trombogenice. Totui, utilizarea lor la femeile tinere
este asociat cu un risc crescut de deteriorare structural valvular, aprnd la aproximativ 50% din femeile
sub 30 de ani la 10 ani de la implantare, i este mai frecvent n cazul valvelor implantate n poziie mitral dect la cele din poziie aortic sau tricuspidian. Pentru
valvele din poziie pulmonar, implantarea transcateter
este o opiune la un numr din ce n ce mai mare de
pacieni, n special la cei cu antecedente de implantare
a unei proteze biologice. Exist preri contradictorii n
ceea ce privete influena sarcinii asupra accelerrii degradrii valvelor biologice144. Totui, pacientele tinere
cu protez biologic vor necesita, aproape sigur, o reintervenie, cu un risc de mortalitate de 0-5%, n funcie
de poziia valvei i de gradul de urgen.
n cazul pacientelor cu boal valvular aortic, alternativa este reprezentat de procedura Ross (autogref
pulmonar transferat n poziie aortic i nlocuirea
valvei pulmonare cu homogref). n acest caz, hemodinamica valvular este excelent, fr risc de tromboz. Totui, aceast intervenie bivalvular necesit

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

experien chirurgical mare, cu o rat semnificativ


de reintervenie dup 10 ani. n plus, se cunosc puine
date despre evoluia sarcinii la femeile cu antecedente
de intervenie Ross145. Dorina unei sarcini reprezint o
indicaie de clasa IIb pentru implantarea unei valve biologice7. Alegerea unui anumit tip de protez ar trebui
s se fac dup informarea detaliat a pacientei i dup
discuia cu pacienta.
5.4.2. Protezele biologice
n general, sarcina este bine tolerat la femeile cu
proteze biologice. Riscul cardiovascular matern depinde, n principal, de funcionalitatea protezei. Riscul este
sczut la pacientele fr disfuncia protezei sau cu disfuncie minim i cu funcie ventricular bun144.
Evaluarea i consilierea presarcin, la fel ca i urmrirea, tratamentul medical i indicaiile pentru intervenie sunt comparabile cu cele pentru gravidele cu
disfuncie de valv nativ.
5.5. Protezele mecanice i tratamentul
anticoagulant
Din punct de vedere hemodinamic, femeile cu valve
mecanice, fr simptomatologie important, tolereaz
bine sarcina. Cu toate acestea, nevoia de anticoagulare
ridic probleme specifice, din cauza riscului crescut de
tromboz valvular, complicaii hemoragice, precum i
complicaii la ft. Sarcina este asociat cu un risc matern crescut. Caracterul i magnitudinea riscului depind de regimul de anticoagulare utilizat n timpul sarcinii i calitatea controlului anticoagulrii. Evaluarea n
pre-sarcin ar trebui s includ evaluarea simptomelor
i evaluarea ecocardiografic a funciei ventriculare, a
protezei i a valvelor native.
Riscul matern
Valvele mecanice prezint risc de tromboz valvular, risc crescut n timpul sarcinii. ntr-o recenzie ampl,
riscul a fost de 3,9% cu ACO pe tot parcursul sarcinii,
de 9,2% atunci cnd a fost folosit heparina nefracionat n primul trimestru i ACO n al doilea i a treilea
trimestru i de 33% la pacientele ce au avut heparin
nefracionat pe toat durata sarcinii146. Decesul matern a fost nregistrat n aceste grupuri n 2%, 4%, i
respectiv 15% din cazuri, i a fost, de obicei cauzat de
tromboza valvular146. O trecere n revist a literaturii recente de specialitate a confirmat riscul sczut de
tromboz valvular n cazul utilizrii terapiei cu ACO
pe tot parcursul sarcinii (2,4%, 7/287 de sarcini), comparativ cu heparina nefracionat n primul trimestru
(10,3%, 16/156 sarcini)147. Riscul este, probabil, mai

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

mic la dozare adecvat i depinde de tipul i poziia


valvei mecanice, precum i de factorii de risc suplimentari7. Utilizarea heparinei nefracionate pe tot parcursul
sarcinii se asociaz n plus cu trombocitopenie i osteoporoz. HGMM sunt, de asemenea, asociate cu risc de
tromboz valvular148,149. Riscul este mai mic, dar totui
prezent, dac se ajusteaz dozele n conformitate cu nivelul anti-Xa147,148,150-152. La un lot de 111 gravide, la care
s-a ajustat doza de HGMM n funcie de nivelurile antiXa pe toat durata sarcinii, tromboza valvular a aprut
la 9% din cazuri147,150-152. Valoarea prea mic de anti-Xa
sau compliana redus, probabil, a contribuit la apariia
trombozei n aproape toate cazurile (mai puin unul).
O recenzie a raportat o frecven mai mic a trombozei
la pacientele care au primit HGMM doar n primul trimestru, dar studiul cuprinde un numr mic de pacieni
(3,6%, 2/56 sarcini)147.
Folosirea HGMM n timpul sarcinii la femeile cu
proteze mecanice este nc controversat, deoarece dovezile sunt insuficiente. Problemele nerezolvate se refer la nivelul optim de anti-Xa, importana peak-ului vs
nivelurile pre-doz i intervalele de timp optime pentru monitorizarea anti-Xa. Este nevoie imperioas de
studii pe aceast tem.
Exist o cretere marcat a necesarului de doze n
timpul sarcinii pentru a menine nivelurile de anti-Xa
n intervalul terapeutic151,153, din cauza volumului crescut de distribuie i al creterii clearance-ului renal.
Prin urmare, monitorizarea periodic a nivelului anti-Xa este necesar. S-a demonstrat c nivelele de anti-Xa pre-doz sunt adesea subterapeutice atunci cnd
nivelurile de vrf se situeaz n intervalul 0,8 i 1,2 U/
mL153,154. Chiar i atunci cnd sunt monitorizate nivelurile de anti-Xa predoz i dozarea mai frecvent, determin niveluri predoz mai crescute asociate cu niveluri
de vrf mai mici, nu exist date disponibile pentru a
demonstra c prin aceast abordare se obine o anticoagulare stabil i consistent i c va preveni tromboza
valvular i sngerarea152-154.
Dovezile actuale indic faptul c anticoagularea oral pe tot parcursul sarcinii, sub controlul strict al INRului, este cel mai sigur tratament pentru mam146, 147,155.
Totui, studii randomizate adecvate care s compare
diferitele regimuri nu sunt disponibile. Superioritatea
heparinei nefracionate sau HGMM n primul trimestru nu este dovedit, dei un studiu recent sugereaz
o eficacitate mai mare a HGMM147. Nicio HGMM nu
este oficial aprobat pentru femeile nsrcinate cu valve
mecanice.

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

Riscul obstetrical i al ftului


Toate regimurile de anticoagulare prezint un risc
crescut de avort spontan i de complicaii hemoragice,
inclusiv sngerare retroplacentar, ce determin natere prematur i deces fetal144,146,148,150-152. Comparaia
studiilor este dificil, totui, dat fiind c se constat diferene. Anticoagulantele orale traverseaz placenta i
utilizarea lor n primul trimestru de sarcin poate duce
la embriopatie n 0,6-10% din cazuri146,156-158. Heparina
nefracionat i HGMM nu traverseaz placenta nedeterminnd embriopatie. nlocuirea ACO cu heparin
nefracionat n sptmnile 6-12 scade foarte mult
acest risc. ntr-un studiu mic, incidena embriopatiei
a fost redus (2,6%), cnd doza de warfarin a fost <5
mg i 8% cnd doza de warfarin a fost >0,5 mg/zi159.
Aceast dependen n funcie de doza utilizat a fost
confirmat ntr-un studiu recent155. Anomaliile de la
nivelul sistemului nervos central au fost constatate la
1% dintre copiii a cror mame au utilizat anticoagulante orale n primul trimestru de sarcin158. Exist un risc
redus de anomalii minore la nivelul sistemului nervos
central i la utilizarea anticoagulantelor orale n afara
primului trimestru158. Naterea pe cale natural n timp
ce mama se afl sub terapie cu anticoagulante orale este
contraindicat din cauza riscului de sngerare intracranian fetal.
Management
Ar trebui luate n considerare disfuncia ventricular
i valvular, precum i tipul i poziia valvei, i antecedentele de tromboz valvular. Avantajele i dezavantajele diferitelor regimuri de anticoagulare ar trebui s
fie discutate pe larg. Mama i partenerul ei trebuie s
neleag c n conformitate cu dovezile actuale, anticoagulantele orale sunt cele mai eficiente n prevenia
trombozei valvulare, i, prin urmare, sunt cel mai sigur
regim pentru mam, iar riscurile aduse mamei pun n
pericol i copilul. Pe de alt parte, riscul de embriopatie
i de hemoragie fetal trebuie s fie discutat, n funcie
de doza de anticoagulant oral. Managementul regimului ce va fi ales ar trebui planificat n detaliu.
Urmrire
Eficacitatea regimului anticoagulant ar trebui monitorizat sptmnal, iar urmrirea clinic i ecocardiografic ar trebui efectuate lunar.
Terapia medicamentoas
Scopul principal al tratamentului anticoagulant la
aceste femei este de a preveni apariia trombozei val

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

vulare i consecinele sale letale, att pentru mam ct


i pentru ft. Urmtoarele recomandri ar trebui s fie
vzute n aceast perspectiv. Tratamentul cu anticoagulante orale ar trebui s fie meninut pn la apariia
sarcinii. Heparina nefracionat sau HGMM pe tot parcursul sarcinii nu sunt recomandate din cauza riscului
ridicat de tromboz valvular, comparativ cu riscul fetal sczut n cazul utilizrii anticoagulantelor orale n
al doilea i al treilea trimestru. Continuarea terapiei cu
anticoagulante orale pe parcursul sarcinii ar trebui s
fie luat n considerare atunci cnd doza de warfarin
este <5 mg pe zi (sau fenprocumon <3 mg sau acenocoumarol <2 mg pe zi), deoarece riscul de embriopatie
este sczut, iar regimul este cel mai eficient n prevenirea trombozei valvulare146,147. Dup ce mama a primit
informaii complete despre faptul c utilizarea anticoagulantelor orale pe tot parcursul sarcinii este cel mai sigur tratament pentru ea i c riscul de embriopatie este
<3%, ntreruperea tratamentului cu anticoagulante orale i schimbarea cu heparin nefracionat sau HGMM
ntre sptmnile 6 i 12 sub control strict al dozei i
supraveghere (astfel cum este indicat mai jos), ea poate fi ncadrat n categoria pacienilor care va necesita
doze sczute de anticoagulant oral. Atunci cnd o pacient necesit o doz mai mare de anticoagulant oral,
trebuie s se aib n vedere ntreruperea anticoagulantului ntre sptmnile 6 i 12 i nlocuirea cu heparin
nefracionat (aPTT dou ori controlul, la pacientele
cu risc nalt administrat sub form de infuzie i.v.) sau
HGMM de dou ori pe zi, cu ajustarea dozei n funcie
de greutate i conform cu nivelul anti-Xa (Tabelul 12).
Nivelul de anti-Xa ar trebui s fie meninut ntre 0,8
i 1,2 U/ml, determinat la 4-6 ore dup administrarea
substanei (Tabelul 12)4,7. Grupul de Lucru recomand
controlul sptmnal al nivelului de anti-Xa din cauza
necesitii de cretere a dozelor de HGMM n timpul
sarcinii2,4,7,147,151,153. Ca o alternativ, continuarea terapiei cu anticoagulante orale poate fi luat n considerare
la aceste paciente dup consimmntul informat. Importana monitorizrii nivelului de anti-Xa predoz i
necesitatea de a menine acest nivel peste 0,6 UI/ml, nu
a fost studiat suficient, mai ales din punct de vedere
al evenimentelor trombo-embolice i sngerrii, pentru a face recomandri ferme. Doza de nceput pentru
HGMM este de 1 mg/kg corp n cazul n care se utilizeaz enoxaparin i 100UI/ kg pentru dalteparin, administrate de dou ori pe zi, subcutanat. Doza trebuie
ajustat n funcie de greutate, care crete pe perioada
sarcinii160 i de nivelul anti-Xa. Grupul de Lucru nu
recomand adugarea de aspirin la acest regim, de

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

oarece nu exist date care s demonstreze eficacitatea


i sigurana la femeile gravide. Utilizarea de HGMM
n primul trimestru este limitat de numrul redus de
date referitoare la eficien147 i siguran, incertitudini
n ceea ce privete dozarea optim att pentru a preveni
tromboza valvular, ct i sngerarea, precum i disponibilitatea variabil de a testa nivelul anti-Xa.
Indiferent de regimul folosit, efectul anticoagulantelor ar trebui s fie monitorizat foarte atent, iar n cazul
anticoagulantelor orale INRul ar trebui s fie determinat la interval de o sptmn. Valoarea INR ar trebui
s fie aleas n funcie de tipul i amplasarea valvei
protetice, n conformitate cu ghidurile4,7. O educaie
intens referitoare la anticoagulante i auto-monitorizarea este recomandat pacientelor. n cazul n care
este utilizat heparina nefracionat i aPTT este stabil,
acesta ar trebui monitorizat sptmnal, la 4-6 ore dup
administrarea primei doze, cu o cretere de dou ori
normalul.
Diagnosticul i managementul trombozei valvulare
Atunci cnd o femeie cu protez mecanic prezint
dispnee i/sau un eveniment embolic, ecocardiografia transtoracic imediat este indicat pentru a cuta
tromboza valvular, de obicei, urmat de ecocardiografie transesofagian. Dac este necesar, fluoroscopia
poate fi efectuat cu un risc fetal limitat. Managementul
trombozei valvulare este comparabil cu managementul
pacienilor n afara sarcinii. Acesta include optimizarea
nivelului de anticoagulant cu heparin i.v. i reluarea
anticoagulrii orale la bolnavii care nu sunt n stare critic i au avut anticoagulare recent subterapeutic, i
intervenie chirurgical atunci cnd anticoagularea nu
e eficient i pentru pacienii n stare critic cu tromboz obstructiv7. Majoritatea agenilor fibrinolitici nu
traverseaz placenta, dar riscul de embolizare (10%) i
de sngerare subplacentar trebuie luat n considerare,
experiena utilizrii acestora n timpul sarcinii fiind limitat. Fibrinoliza ar trebui aplicat la pacienii n stare
critic atunci cnd chirurgia nu este disponibil imediat. Deoarece riscul pierderii ftului este ridicat n cazul
interveniei chirurgicale, fibrinoliza poate fi o opiune
la pacientele n stare non-critic la care anticoagularea
a euat. Fibrinoliza este terapia de elecie a trombozei
valvelor protetice ale cordului drept7. Mama trebuie informat asupra riscurilor.
Naterea (a se vedea i Seciunea 2.9)
Naterea planificat pe cale natural este de obicei
preferat, cu trecerea prealabil pe heparin. O cezari-

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

an planificat poate fi o alternativ, n special la pacientele cu risc crescut de tromboz valvular, pentru a
menine pacienta ct mai puin timp fr anticoagulante orale. Cezariana ar trebui efectuat dac travaliul se
declaneaz i pacienta se afl nc sub terapie cu anticoagulante orale.
5.6. Recomandri pentru managementul
valvulopatiilor

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

6. BOALA ARTERIAL CORONARIAN I SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE


Criteriile de diagnostic ale sindromului coronarian
acut (SCA) n timpul sarcinii sau n perioada peripartum sunt similare cu cele pentru pacientele nensrcinate i constau n dureri n piept, modificri ECG i
biomarkeri cardiaci pozitivi. Cu toate acestea, undele
T negative pot aprea la un numr crescut de paciente

Tabelul 12. Recomandri pentru managementul valvulopatiilor


Recomandri
Clasa
Stenoza mitral
I
La pacientele simptomatice sau cu hipertensiune pulmonar sunt recomandate restricionarea activitii i betablocantele 1-selective.
I
Diureticele sunt recomandate cnd simptomele de congestie persist n timpul terapiei cu -blocante.
Pacientele cu SM sever trebuie supuse inteveniei chirurgicale anterior sarcinii.
I
Anticoagularea terapeutic este recomandat n caz de fibrilaie atrial, tromboz atrial stng sau antecedente de embolism.
I
Comisurotomia mitral percutan ar trebui luat n considerare la gravidele cu simptome severe sau cu presiunea sistolic n artera pulmonar >50 mmHg n ciuda tratamentului
IIa
medicamentos.
Stenoza aortic
La pacientele cu SA sever este necesar intervenia chirurgical anterior sarcinii dac:
sunt simptomatice
I
disfuncia VS (FEVS <50%) este prezent
I
Pacientele asimptomatice cu SA sever trebuie tratate chirurgical anterior sarcinii dac dezvolt simptome specifice la testul de efort.
I
Pacientele asimptomatice cu SA sever ar trebui luate n considerare pentru tratament chirurgical anterior sarcinii dac la testul de efort se nregistreaz o scdere a tensiunii arteriale.
IIa
Regurgitrile valvulare
Pacientele cu regurgitare sever aortic sau mitral simptomatice sau disfuncie sau dilatare ventricular ar trebui tratate chirurgical anterior sarcinii.
I
Terapia medical este recomandat la femeile gravide cu leziuni de regurgitare odat cu apariia simptomelor.
I
Valve mecanice
ACO este recomandat n timpul celui de-al doilea i al treilea trimestru pn n sptmna 36 de sarcin.
I
Modificrile tratamentului ACO n timpul sarcinii trebuie realizate n spital.
I
Dac travaliul se declaneaz n timpul tratamentului cu ACO, operaia de cezarian este indicat.
I
ncepnd cu sptmna 36 de gestaie, ACO trebuie ntrerupt i nceput terapia cu doze ajustate de HNF (aPTT2 x control) sau HGMM (nivel anti-Xa la 4-6 ore post-doz de 0,8-1,2 U/
I
mL).
I
La femeile nsrcinate sub tratament cu HGMM, nivelul seric anti-Xa post-doz trebuie evaluat sptmnal.
HGMM ar trebui nlocuite cu HNF intravenos cu cel puin 36 de ore anterior travaliului. HNF ar trebui ntrerupt cu 4-6 ore anterior travaliului i reluat la 4-6 ore dup natere dac nu
I
exist complicaii hemoragice.
Ecocardiografia imediat este indicat la femeile cu valv mecanic ce se prezint cu dispnee i/sau un eveniment embolic.
I
Continuarea ACO n primul trimestru trebuie luat n considerare la pacientele la care doza necesar de warfarin pentru anticoagulare n limite terapeutice este <5 mg/zi (sau phenproIIa
coumon <3 mg/zi sau acenocumarol <2 mg/zi), dup informarea i consimmntul pacientei.
Oprirea ACO ntre sptmnile 6-12 de sarcin i nlocuirea cu doze ajustate de HNF (aPTT2 x control; la pacientele cu risc nalt administrat ca perfuzie intravenoas) sau de HGMM de
dou ori pe zi (cu doza ajustat n funcie de greutate i de nivelul anti-Xa int la 4-6 ore post-doz de 0,8-1,2 U/mL) ar trebui luat n considerare la pacientele la care doza necesar de
IIa
warfarin pentru anticoagulare n limite terapeutice este >5 mg/zi (sau phenprocoumon >3 mg/zi sau acenocumarol >2 mg/zi).
Oprirea ACO ntre sptmnile 6-12 de sarcin i nlocuirea cu HGMM sau HNF sub control strict (descris mai sus) poate fi luat n considerare la anumite paciente la care doza necesar de
IIb
warfarin pentru anticoagulare n limite terapeutice este <5 mg/zi (sau phenprocoumon <3 mg/zi sau acenocumarol <2 mg/zi).
Continuarea ACO ntre sptmnile 6-12 de sarcin poate fi luat n considerare la pacientele la care doza necesar de warfarin pentru anticoagulare n limite terapeutice este >5 mg/
IIb
zi (sau phenprocoumonol >3 mg/zi sau acenocumarol >2 mg/zi).
HGMM trebuie evitate dac nivelul plasmatic anti-Xa nu poate fi monitorizat.
III

Nivelb
B7,64
B64
C
C
C

B7
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C

a = clasa de recomandare
b = nivel de eviden
aPTT = activated partial thromboplastin time (Timpul de tromboplastin parial activat); SA = Stenoz aortic; HGMM = heparin cu greutate molecular mic; FEVS = fracia de ejecie a ventricului stng; SM = stenoz mitral; ACO =
anticoagularea oral; HNF = heparin nefracionat

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

n timpul sarcinii n condiii non-ischemice. O cretere


a nivelului troponinei I ar trebui investigat i luat n
considerare diagnosticul de ischemie chiar n prezena
pre-eclampsiei161. Diagnosticul este de multe ori ntrziat, deoarece simptomele pot fi atribuite sarcinii. Diagnosticele difereniale principale ale durerii toracice
acute ischemice sunt pre-eclampsia, embolia pulmonar acut i disecia de aort. Ecocardiografia poate fi folosit n siguran pentru a evalua prezena tulburrilor
de cinetic. Testul ECG de efort sau ecocardiografia de
efort pot fi efectuate la pacientele stabile; testele de stres
cu radionuclizi ar trebui evitate din cauza radiaiilor.
Hemoragia post-partum sever cu oc hemoragic, poate duce de asemenea la niveluri crescute ale troponinei
cu modificri ischemice pe ECG i anomalii de cinetic
ale peretelui VS.
6.1 Riscul matern i fetal
Odat cu creterea n vrst a mamelor i cu creterea numrului de femei cu risc nalt care rmn nsrcinate, sindromul coronarian acut (SCA) la femeile
nsrcinate este de ateptat s creasc. Sarcina poate fi
luat n considerare la femeile cu boal coronarian
cunoscut n absena ischemiei reziduale i a semnelor clinice de disfuncie de VS. Se recomand evaluarea riscului cardiac naintea concepiei (vezi Seciunea
2.11). SCA sunt rare n timpul sarcinii i sunt estimate
la 3-6 la 100 000 de nateri162-164. Sunt strns legate de
prezena factorilor de risc coronarieni majori, cum ar fi
fumatul, hipertensiunea, dislipidemia, vrsta naintat,
diabetul zaharat i istoricul familial pozitiv. Alte condiii care contribuie la riscul de SCA sunt (pre) eclampsia,
trombofilia, infeciile post-partum i hemoragia sever postpartum161,163-165. SCA din timpul sarcinii poate
aprea n oricare dintre etapele de gestaie. Diseciile
spontane de artere coronare sunt mai frecvente la femeile nsrcinate dect la restul femeilor, i sunt n mare
parte raportate n apropierea naterii sau n perioada
imediat post-partum163. Acestea pot fi legate de nivelurile ridicate de progesteron cu modificri ulterioare
structurale ale colagenului din pereii vaselor. Ergometrina administrat pentru sngerarea post-partum poate duce la vasospasm coronarian i la ischemie. Trombii
i diseciile apar mai frecvent n perioada peripartum
dect naintea naterii163.
Mortalitatea matern dup SCA este estimat la
5-10% i este mai mare n perioada peripartum. Supravieuirea s-a mbuntit din cauza interveniei coronariene percutane primare (PCI)162-164. Prognosticul matern pe termen lung depinde n principal de mrimea
infarctului i de profilul de risc cardiovascular. nainte

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

de natere, SCA poate duce la mortalitate fetal i prematuritate, risc, care este legat n principal de gradul de
severitate al bolii cardiace materne.
6.2. Management
Primul pas n caz de SCA cu supradenivelare ST este
s se trimit imediat pacienta ntr-un centru cu faciliti de angiografie diagnostic i PCI primar.
Intervenii n timpul sarcinii
Angiografia coronarian cu posibilitatea de PCI este
preferat fa de tromboliz, deoarece poate diagnostica, de asemenea, existena diseciei arterei coronare.
Riscul de dunare potenial asupra ftului ar trebui
luat n considerare, n special n primul trimestru. Toate studiile au raportat utilizarea de stenturi metalice n
timpul fazei acute a infarctului miocardic cu supradenivelare de ST din timpul sarcinii; sigurana utilizrii
DES (drug-eluting stent) la femeile gravide este nc necunoscut. Deoarece DES necesit utilizarea prelungit
a terapiei duale antiplachetare, acestea ar trebui evitate.
Dei activatorul tisular al plasminogenului recombinant nu traverseaz placenta, acesta poate determina
complicaii hemoragice (sngerare subplacentar); prin
urmare, tratamentul trombolitic ar trebui s fie rezervat pentru SCA amenintoare de via cnd nu exist
acces la PCI166. La femeile cu SCA fr supradenivelare
de ST, cu risc intermediar sau nalt, este indicat abordarea invaziv pentru a evalua anatomia coronarian,
n timp ce la pacientele stabile cu simptome de efort
tratamentul de ales este reprezentat de supraveghere
atent i tratament medicamentos167. n cazul n care
exist o deteriorare a strii clinice, strategia invaziv
este indicat la toi pacienii. n caz de disecie coronarian recurent, poate fi luat n considerare naterea nainte de termen n funcie de viabilitatea fetal.
Datele privind chirurgia de bypass aorto-coronarian
n urgen, n timpul sarcinii, sunt puine, cu o rat de
mortalitate potenial ridicat163,164.
Tratamentul medicamentos
Utilizarea de IECA, blocani de receptori ai angiotensinei (BRA) i inhibitori ai reninei este contraindicat n timpul sarcinii (a se vedea Seciunea 11). Beta-blocantele i aspirina n doz mic sunt considerate
relativ sigure, n timp ce sigurana tienopiridinelor este
necunoscut. Prin urmare, clopidogrelul ar trebui s fie
folosit n timpul sarcinii numai cnd este strict necesar
(de exemplu, dup implantare de stent) i pentru cea
mai scurt perioad posibil. n absena datelor privind
sigurana inhibitorilor glicoproteinei IIb/IIIa, bivaliru-

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

dinei, prasugrelului i ticagrelorului, acestea nu sunt


recomandate n timpul sarcinii.
Naterea
n majoritatea cazurilor, naterea natural este adecvat. Naterea este discutat n Seciunea 2.9.
6.3. Recomandri pentru managementul bolii
arteriale coronariene
Tabelul 13. Recomandrile pentru managementul bolii arteriale
coronariene
Recomandri
Clasaa Nivelb
ECG i nivelul troponinei ar trebui s fie efectuate n cazul apariiei
I
C
durerilor toracice la o femeie gravid.
Angioplastia coronarian este de preferat ca terapie de reperfuzie n
I
C
STEMI din timpul sarcinii.
Managementul conservator ar trebui s fie luat n considerare pentru SCA
IIa
C
fr supradenivelare de ST fr criterii de risc.
Un management invaziv ar trebui s fie luat n considerare pentru SCA fr
IIa
C
supradenivelare de ST cu criterii de risc (inclusiv NSTEMI).
a = clasa de recomandare
b = nivel de eviden
STEMI = infarct miocardic cu supradenivelare de ST; NSTEMI = infarct miocardic fr supradenivelare de ST;
SCA= sindrom coronarian acut.

7. CARDIOMIOPATIILE I INSUFICIENA CARDIAC


Incidena actual n Europa a cardiomiopatiilor asociate cu sarcina nu este cunoscut. Etiologia cardiomiopatiilor care apar n asociere cu sarcina este divers; pot
fi dobndite i ereditare (cardiomiopatia peripartum
(CMPP), cardiomiopatia toxic, hipertrofic (CMH),
dilatativ (CDM), boli de depozitare etc). Cardiomiopatiile sunt boli rare, dar pot cauza complicaii severe
n sarcin168.
7.1. Cardiomiopatia peripartum
CMPP a fost analizat recent168. Cele mai importante aspecte sunt descrise pe scurt aici. Incidena variaz
ntre 1:300 i 1:4000 de nateri, n funcie de factorii
genetici i/sau factorii culturali168,169. Factori de risc
par a fi multiparitatea, naterile multiple, istoricul familial, etnia, fumatul, diabetul zaharat, hipertensiunea
arterial, pre-eclampsia, malnutriia, vrsta naintat a
mamei sau sarcina la adolescen, precum i utilizarea
ndelungat a -agonitilor168,169. Etiologia CMPP (Cardiomiopatia Peripartum) este incert, dar infeciile,
inflamaia i procesele autoimune pot juca un rol170.
CMPP este considerat a fi consecina dezechilibrului
stresului oxidativ care conduce la clivarea proteolitic a
hormonului prolactin ntr-un factor potent angiostatic i n fragmente pro-apoptotice171.
Conform definiiilor actuale, PPCM este o cardiomiopatie idiopatic ce se manifest prin insuficien
cardiac secundar disfunciei sistolice a VS care apare spre sfritul sarcinii sau n urmtoarele luni dup

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

natere. Aceasta este un diagnostic de excludere atunci


cnd nu este gsit nicio alt cauz de insuficien cardiac. VS poate s fie nedilatat, dar FE este aproape ntotdeauna redus sub 45%168.
Semnele i simptomele sunt de obicei tipice pentru
insuficiena cardiac, dar, din cauza strii fiziologice
speciale datorate sarcinii i perioadei post-partum, la
pacientele cu CMPP este raportat un spectru larg de
simptome. CMPP ar trebui s fie suspectat la toate
femeile cu o revenire ntrziat la starea fiziologic de
dinaintea sarcinii. Frecvent, pacientele se prezint cu
insuficien cardiac acut. Aritmiile ventriculare complexe precum i moartea subit de cauz cardiac sunt,
de asemenea, descrise.
n unele cazuri, nu toate criteriile de diagnostic sunt
strict ndeplinite. Ecocardiografia este metoda preferat pentru evaluarea funciei VS. CMD (cardiomiopatia
dilatativ) cu transmitere genetic se poate manifesta
n acelai interval de timp ca i CMPP i nu se poate
distinge de aceasta172,173.
Management
Insuficiena cardiac n CMPP se poate dezvolta
foarte rapid, de aceea se aplic msurile pentru managementul insuficienei cardiace acute174.
Intervenii
Dac o pacient este dependent de suportul inotrop, n ciuda tratamentului medical optimal, ar trebui
transferat ntr-o unitate specializat unde exist posibilitatea implantrii unui balon de contrapulsaie aortic, a unui dispozitiv de asisten ventricular, precum
i prezena unei echipe de medici n vederea transplantului cardiac. Decizia de utilizare a balonului de contrapulsaie aortic i de implantare a unui dispozitiv de
asisten ventricular ar trebui s fie discutat n colaborare cu medicii specialiti. Este important de reinut
c prognosticul CMPP este diferit de cel al CMD, cu o
rat important de ameliorare sau normalizare a funciei VS n primele 6 luni de la diagnosticare. Rata relativ ridicat (aproximativ 50%) de recuperare spontan
trebuie s fie luat n considerare atunci cnd se decide
diagnosticul175.
Dispozitive i transplantul cardiac
Pentru femeile care prezint simptome i disfuncie
sever de VS la 6 luni de la prima prezentare, n ciuda
tratamentului medical optimal maxim i QRS cu durata >120 ms, cei mai muli clinicieni ar recomanda terapia de resincronizare cardiac sau implantarea de ICD
(cardiodefibrilator implantabil). Transplantul cardiac

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

trebuie s fie rezervat pacienilor la care folosirea dispozitivelor mecanice de suport circulator nu este posibil sau nu este dorit, precum i pacienilor care nu
se recupereaz dup 6-12 luni de asistare ventricular
stng. Pacienii cu CMPP au un prognostic similar cu
cei cu CMD dup transplantul cardiac176.
Terapia medicamentoas
Prezena sarcinii este important pentru tratamentul
insuficienei cardiace cronice. Cele mai multe paciente
prezint CMPP peri- sau postpartum. Femeile care se
prezint cu CMPP n timpul sarcinii necesit ngrijire
medical pluridisciplinar, cardiologic i obstetrical.
Efectele adverse posibile asupra ftului trebuie s fie
luate n considerare atunci cnd se stabilete schema
de tratament. Naterea n urgen, indiferent de vrsta
sarcinii, trebuie s fie luat n considerare la femeile
care se prezint sau la care persist insuficiena cardiac avansat cu instabilitate hemodinamic. Imediat ce
naterea a avut loc, iar pacienta este stabil din punct
de vedere hemodinamic, terapia standard pentru insuficiena cardiac poate fi aplicat (Seciunea 7.4).
Tratamentul anticoagulant trebuie administrat cu
atenie n perioada imediat postpartum dar, odat ce
sngerarea este oprit, acesta trebuie luat n considerare la pacientele cu FE foarte mic deoarece accidentele embolice periferice, inclusiv embolismul cerebral
i trombii ventriculari sunt fenomene frecvente n
CMPP168. Accidentele embolice sunt frecvente ca urmare a activitii procoagulante crescute n perioada
peripartum177.
Insuficiena cardiac trebuie s fie tratat conform
ghidurilor de insuficien cardiac acut i cronic174.
Tratamentul cu IECA, BRA i inhibitori ai reninei este
contraindicat n timpul sarcinii din cauza fetotoxicitii178,179. Cnd este necesar folosirea IECA n timpul
alptarii, benazepril, captopril sau enalapril ar trebui s
fie preferai. Hidralazina i nitraii pot fi folositi n loc
de IECA/ BRA pentru reducerea postsarcinii. Dopamina i levosimendanul pot fi utilizai n cazul n care sunt
necesare medicamentele inotrop pozitive. Tratamentul
cu beta blocante este indicat la toate pacientele cu insuficien cardiac, dac sunt tolerate3. Blocantele 1selective (de exemplu, metoprolol) ar trebui s fie preferate. Atenolol nu ar trebui s fie folosit180. Nou-nscuii ar trebui supravegheai timp de 24-48 de ore dup
natere pentru a exclude hipoglicemia, bradicardia i
insuficiena respiratorie. Diureticele ar trebui s fie folosite numai dac este prezent congestia pulmonar,
deoarece acestea pot scdea fluxul de snge la nivelul

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

placentei169. Furosemidul i hidroclorotiazida sunt cele


mai utilizate diuretice. Antagonitii de aldosteron ar
trebui evitai181. Tratamentul cu spironolacton poate
asocia efecte antiandrogenice n primul trimestru. Nu
exist date despre folosirea eplerenonei.
Activitatea de coagulare este crescut n timpul sarcinii (a se vedea Seciunea 2.4)177. n contextul unei
FE reduse n CMPP, trebuie considerat tratamentul cu
HGMM sau cu anticoagulante orale. Anticoagularea
este recomandat la pacientele cu trombi intracardiaci
detectai prin tehnici imagistice sau cu dovezi de embolie sistemic174, precum i la pacientele cu insuficien cardiac sau fibrilaie atrial paroxistic sau persistent. HGMM sau antagonitii de vitamina K sunt
recomandai n funcie de perioada sarcinii pentru a
preveni accidentele embolice142,174,182. Cnd sunt folosite HGMM ar trebui monitorizate nivelurile serice de
anti-Xa.
Naterea
Naterea pe cale natural este ntotdeauna de preferat n cazul n care pacienta este stabil din punct de vedere hemodinamic i nu exist motive obstetricale pentru intervenia cezarian. Este necesar monitorizarea
atent din punct de vedere hemodinamic. Analgezia
epidural este de preferat. Naterea prematur a fost
raportat la 17% dintre paciente, fr efecte negative
marcate asupra nou-nscutului183. Naterea de urgen,
indiferent de vrsta gestaional ar trebui s fie luat n
considerare la femeile cu insuficien cardiac avansat
i instabilitate hemodinamic n ciuda tratamentului.
Se recomand combinaia de rahianestezie i anestezie
epidural n caz de cezarian184. Este necesar prezena unei echipe interdisciplinare format din medici cu
experien.
Alptatul la sn
Unii IECA (benazepril, captopril, enalapril) au fost
testai la femeile care alpteaz i utilizarea lor de ctre
mame este sigur pentru copii185. Monitorizarea greutii copilului n primele 4 sptmni este un indicator
esenial al disfunciei renale. Un mic studiu pilot recent
randomizat i prospectiv susine ipoteza c adugarea
de bromocriptin la terapia standard a insuficienei
cardiace, are efecte benefice asupra FE ventriculare i
asupra rezultatelor clinice la femeile cu CMPP acut
sever186. n plus, din cauza cerinelor metabolice crescute din timpul lactaiei i alptrii, prevenirea lactaiei
poate fi luat n considerare.

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

Prognosticul i consilierea pentru o sarcin ulterioar


Datele la nivel mondial cu privire la ratele de mortalitate variaz de la 0% la 9% n populaia alb din Statele Unite ale Americii, pn la 15% la afro-americani i
populaiile din Africa de Sud i Haiti. Studiile sistematice efectuate n ri europene nu sunt disponibile pn
n prezent. Deteriorarea funciei VS este raportat n
maxim 50% din cazuri, n ciuda tratamentului medicamentos optimal maximal187.
O sarcin ulterioar implic un risc de recuren a
CMPP de aproximativ 30-50%169,175. n cazul n care FE
nu s-a normalizat, o sarcin ulterioar ar trebui s fie
descurajat. Chiar dac FE a revenit la normal, consilierea este nc necesar din cauza riscului de recuren
care se instaleaz odat cu o nou sarcin.
7.2 Cardiomiopatia dilatativ (CDM)
CDM este definit de prezena simptomelor tipice de
insuficien cardiac, dilatare VS i disfuncie sistolic
VS de cauz necunoscut. Diferenierea de CMPP se
face n funcie de momentul manifestrii. Dac afeciunea nu este cunoscut nainte de concepie, cel mai
adesea este demascat n timpul primului sau celui deal doilea trimestru atunci cnd solicitrile hemodinamice sunt n cretere. Un istoric familial de CDM pledeaz pentru diagnosticul de CDM i mpotriva celui
de CMPP. Puinele cazuri clasice de CDM din timpul
sarcinii s-au nsoit de deteriorare marcat pe timpul
sarcinii188.
Cardiomiopatiile secundare, cum ar fi cardiomiopatiile infiltrative sau toxice, bolile de depozitare i alte
forme rare, se pot, de asemenea, manifesta n timpul
sarcinii. Cardiomiopatiile hipertensiv sau ischemic
pot provoca, de asemenea, un tablou clinic similar.
Riscul matern i fetal
Femeile cu CMD ar trebui informate cu privire la
riscul de deteriorare a strii de sntate n perioada de
gestaie i n perioada peripartum (a se vedea Seciunea 2). Acestea ar trebui consiliate n funcie de riscul
individual. Dac sarcina survine, o FEVS sub 40% este
un predictor de risc nalt i se sftuiete monitorizarea
atent ntr-un centru teriar. Dac FEVS este de sub
20%, riscul de mortalitate matern este foarte mare i
ar trebui luat n considerare decizia de ntrerupere a
sarcinii.
Management
Tratamentul anticoagulant cu HGMM sau cu antagoniti de vitamin K, n funcie de stadiul sarcinii ar
trebui luat n considerare pentru pacientele care prezint aritmii atriale.

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

CMD se trateaz n conformitate cu ghidurile ESC/


European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)
de insuficien cardiac174, cu adaptrile pe timpul sarcinii descrise mai sus pentru CMPP.
7.3 Cardiomiopatia hipertrofic (CMH)
CMH este cea mai frecvent boal cardiac cu transmitere genetic189. Boala este frecvent diagnosticat
pentru prima dat n timpul sarcinii prin ecocardiografie. Cele mai frecvente complicaii apar din cauza
disfunciei diastolice cauzate de miocardul hipertrofiat
non-compliant, de obstrucia sever la nivelul tractului
de ejecie al VS i a aritmiilor.
Simptomele sunt tipice insuficienei cardiace, cu fenomene de congestie pulmonar din cauza creterii
presiunii la sfritul diastolei sau sincopei aprute n
timpul activitii fizice, ca rspuns la obstrucia tractului de ejecie. Ecocardiografia este metoda de elecie pentru diagnosticare. Aritmiile supraventriculare i
ventriculare sunt comune.
Riscul matern i fetal
De obicei, femeile cu CMH tolereaz bine sarcina.
Riscul este crescut la femeile care sunt simptomatice
nainte de sarcin i la cele care prezint un gradient
crescut n tractul de ejecie. Pacientele cu un profil clinic corespunztor unui risc nalt nainte de sarcin prezint un risc mai mare i au nevoie de ngrijire obstretical specializat pe parcursul sarcinii34,190. Cazurile cu
risc sczut ar putea avea travaliu spontan i natere pe
cale normal.
Management
Beta-blocantele ar trebui luate n considerare la pacientele care prezint obstrucie mai mult dect uoar
la nivelul tractului de ejecie a VS i/sau grosimea pereteilor >15 mm, pentru a preveni congestia pulmonar
brusc din timpul stresului fizic sau emoional189. Beta-blocantele pot fi utilizate pentru controlul frecvenei
n fibrilaia atrial i pentru a suprima aritmiile ventriculare. Verapamilul poate fi folosit ca o a doua alegere
atunci cnd beta-blocantele nu sunt tolerate (atenie la
riscul de producere de bloc AV la ft). Cardioversia ar
trebui luat n considerare pentru cazurile cu aritmie
persistent, deoarece fibrilaia atrial nu este bine tolerat. Terapia anticoagulant cu HGMM sau antagoniti
ai vitaminei K n conformitate cu stadiul sarcinii este
recomandat pacientelor cu FA paroxistic sau persistent. Pacientele cu antecedente personale sau heredocolaterale de moarte subit au nevoie de supraveghere
atent i de investigare prompt dac apar simptome
precum palpitaii sau pre-sincop.

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

Naterea
Cazurile care prezint risc sczut ar putea avea travaliu spontan i natere pe cale normal. Cu toate acestea, pot aprea complicaii; prin urmare se recomand
o natere planificat n toate celelalte cazuri. Gravitatea
obstruciei de la nivelul tractului de ejecie a VS stabilete dac se poate efectua anestezie regional. Anestezia epidural cauzeaz vasodilataie sistemic i hipotensiune arterial, i, prin urmare, trebuie s fie utilizat cu precauie la pacientele cu obstrucie sever la
nivelul tractului de ejecie a VS. Perfuziile i.v. trebuie
administrate judicios pentru a evita creterea volumului circulant care este prost tolerat n prezena disfunciei diastolice. Syntocinon poate determina hipotensiune arterial, aritmii i tahicardie, de aceea trebuie
administrat numai n perfuzie lent.
7.4 Recomandri pentru managementul
insuficienei cardiace
Tabelul 14. Recomandri pentru managementul cardiomiopatiilor i
insuficienei cardiace
Recomandri
Clasaa Nivelb
Anticoagularea este recomandat la pacientele cu tromb intracardiac detecI
A174
tat de ctre explorrile imagistice sau cu dovezi de embolie sistemic.
Femeile cu IC n timpul sarcinii trebuie tratate conform ghidurilor actuale
I
B168
pentru non-gravide, cu respectarea contraindicaiilor pentru unele medicamente n sarcin - vezi Seciunea 11 Tabelul 21.
Femeile cu CMD trebuie informate cu privire la riscul de agravare a bolii n
I
C
timpul sarcinii i n perioada peripartum.
La pacientele cu antecedente personale sau heredo-colaterale de moarte
I
C
subit, este nevoie de supraveghere atent i de investigare prompt dac
apar simptome precum palpitaiile sau pre-sincopa.
Terapia anticoagulant cu HGMM sau antagoniti ai vitaminei K n conformiI
C
tate cu stadiul sarcinii este recomandat pacientelor cu fibrilaie atrial.
Naterea la pacientele cu CMH trebuie s aib loc sub protecie cu betaIIa
C
blocante.
Beta-blocantele ar trebui luate n considerare la toate pacientele cu CMH
IIa
C
care prezint obstrucie mai mult dect uoar la nivelul tractului de
ejecie a VS i/sau grosimea peretelui >15 mm, pentru a preveni congestia
pulmonar brusc.
n CMH, cardioversia trebuie luat n considerare la pacientele cu fibrilaie
IIa
C
atrial persistent.
IIb
C
Din cauza cerinelor metabolice ridicate ale lactaiei i alptrii, prevenirea
lactaiei poate fi luat n considerare n CMPP.
Sarcinile ulterioare nu sunt recomandate dac FEVS nu se normalizeaz la
III
C
pacientele cu CMPP.
a = clasa de recomandare
b = nivel de eviden
CMD = cardiomiopatie dilatativ; CMH = cardiomiopatie hipertrofic; IC = insuficien cardiac; HGMM =
heparin cu greutate molecular mic; FEVS = fracia de ejecie a VS; CMPP = cardiomiopatia peripartum;
LVOTO = obstrucie la nivelul tractului de ejecie a VS.

8. ARITMIILE
Att extrasistolele ct i tahiaritmiile susinute pot deveni mai frecvente sau se pot manifesta pentru prima
dat n timpul sarcinii. Exacerbri simptomatice produse de pusee de tahicardie supraventricular paroxistic (TPSV) apar n timpul sarcinii n aproximativ 20
pn la 44% din cazuri60. Chiar dac cele mai multe pal

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

pitaii sunt benigne, apariia de episoade de tahicardie


ventricular este ngrijortoare i pacientele ar trebui
investigate pentru prezena unei boli cardiace structurale de baz.
Preocuparea major n ceea ce privete utilizarea de
medicamente antiaritmice n timpul sarcinii este dat
de potenialele efecte adverse produse asupra ftului.
Toate medicamentele antiaritmice ar trebui s fie luate
n considerare ca potenial toxice pentru ft. n timp
ce primul trimestru este asociat cu cel mai mare risc
teratogen, expunerea la medicamente antiaritmice mai
trziu, n timpul sarcinii poate produce efecte adverse
asupra creterii i dezvoltrii fetale i amplific riscul
proaritmogen al acestora. Lipsesc studiile majore controlate efectuate asupra medicamentelor antiaritmice
n timpul sarcinii. Medicamentele antiaritmice sunt
enumerate n Seciunea 11.
Decizia asupra continurii sau opririi administrrii
medicamentelor antiaritmice trebuie s fie luat dup o
analiz atent, datorit posibilitii recurenei tahiaritmiilor n timpul sarcinii. Aceste decizii sunt individualizate i sunt bazate pe natura i tipul aritmiilor, dar i
a bolii cardiace de baz. Este important ca tahiaritmiile
simptomatice s fie tratate prin ablaie nainte de apariia sarcinii, acolo unde este posibil.
8.1 Aritmii asociate cu boli cardiace structurale i
congenitale
Aritmiile supraventriculare i ventriculare care necesit tratament apar la pn la 15% (n medie 5%) din
pacientele cu boli cardiace congenitale n timpul sarcinii56. Episoadele de tahicardie susinut, n special de
flutter atrial, nu sunt bine tolerate i pot provoca hipoperfuzie fetal la pacientele cu boli cardiace structurale.
Conversia electric ar trebui efectuat pentru a restabili
ritmul sinusal. Digoxinul poate fi folosit pentru a controla frecvena ventricular, dar nu are efect profilactic
antiaritmic. Beta-blocantele, medicamentele antiaritmice de clasa I i sotalolul trebuie utilizate cu precauie
dac funcia VS sau VD este afectat (vezi Seciunea
11). Amiodarona ar trebui s fie utilizat numai atunci
cnd celelalte tratamente au euat i doar la cea mai
mic doz eficace (vezi Seciunea 11).
8.2 Aritmii specifice
8.2.1 Tahicardii supraventriculare
Tahicardia prin reintrare nodal atrio-ventricular i
tahicardia prin reintrare atrioventricular
Tahicardia prin reintrare nodal atrio-ventricular i
tahicardia prin reintrare atrioventricular care implic
existena unei ci accesorii pot fi oprite prin manevre

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

vagale sau, n cazul n care acestea eueaz, prin adenozin i.v.191. Adenozina i.v. este medicamentul de elecie
n cazul n care manevrele vagale nu reuesc a opri un
episod de TPSV191. Metoprololul i.v. se recomand n
cazul n care adenozina nu reuete s opreasc un episod de tahicardie. Terapia profilactic cu medicamente
antiaritmice ar trebui instituit numai n cazul n care
simptomele sunt prost tolerate sau dac tahicardia cauzeaz instabilitate hemodinamic (Tabelul 15). Digoxinul sau beta-blocantele selective (metoprolol) sunt
ageni de prim linie, urmai de sotalol, flecainid sau
propafenon192. Agenii care acioneaz la nivelul nodului AV nu trebuie utilizai la pacientele care prezint sindrom de pre-excitaie pe ECG de repaus. Ablaia
prin cateter trebuie luat n considerare pe timpul sarcinii numai n cazuri speciale.
Tahicardia atrial focal
Tratamentul cazurilor de tahicardie atrial pe timpul
sarcinii este, n general, mai dificil din cauza rezistenei
la medicamente, tendinei de a fi persistente i a asocierii lor cu boli cardiace structurale. Folosirea betablocantelor i/sau a digitalicelor pentru controlul frecvenei, este indicat pentru evitarea apariiei cardiomiopatiei induse de tahicardie. Terapia profilactic cu
medicamente antiaritmice, ce include flecainida, propafenona sau sotalolul, ar trebui s fie utilizat pentru
pacientele cu simptomatologie clar. Amiodarona ar
trebui folosit numai n cazul n care aritmia nu poate
fi controlat cu alte medicamente.
Cardioversia electric nu se recomand n general,
din cauza recurenei tahicardiei. Aproximativ 30% din
tahicardiile atriale pot fi controlate cu ajutorul adenozinei. Ablaia prin cateter poate fi luat n considerare
n cazurile rezistente la medicamente i prost tolerate.
8.2.2 Flutterul atrial i fibrilaia atrial
Flutterul atrial i fibrilaia atrial sunt foarte rare n
timpul sarcinii, excepie fcnd cazurile care prezint
boli cardiace structurale sau hipertiroidie. Un rspuns
ventricular rapid poate duce la consecine hemodinamice severe, att pentru mam ct i pentru ft. Prioritatea este prin urmare diagnosticul i tratamentul bolii
de baz. Cardioversia electric ar trebui s fie efectuat
n caz de instabilitate hemodinamic.
La pacienii stabili hemodinamic cu cord structural
normal trebuie luat n considerare conversia medicamentoas a flutterului atrial i a fibrilaiei atriale. Terapia cu ibutilid sau flecainid i.v. este de obicei eficient
i poate fi luat n considerare, dar experiena pentru
aceste medicamente n timpul sarcinii este foarte limi-

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

tat193. Deoarece experiena pentru conversia farmacologic a FA n timpul sarcinii cu propafenon i.v. i cu
noul antiaritmic de clasa III, vernacalant, este foarte limitat sau nu exist, aceste medicamente pot fi utilizate
numai n cazul n care toate celelalte msuri de cardioversie au euat. Amiodarona nu este recomandat din
cauza efectelor sale fetotoxice, cu excepia cazului n
care toate celelalte opiuni eueaz.
Cardioversia flutterului i fibrilaiei atriale, indiferent dac se efectueaz electric sau medicamentos,
necesit terapie anticoagulant anterioar i/sau examinare ecocardiografic transesofagian pentru excluderea trombilor atriali stngi182. Anticoagularea (warfarin, nlocuit cu HNF sau HGMM n primul i ultimul
trimestru) este considerat obligatorie pentru cel puin
3 sptmni anterior de cardioversia electiv a FA sau a
flutterului atrial cu debut de 48 de ore sau mai mult, sau
n cazul n care durata FA este necunoscut182, i trebuie
s fie continuat cel puin 4 sptmni dup efectuarea
cardioversiei datorit riscului de trombo-embolism datorat stunningului atrial.
Pentru pacienii cu FA cu debut <48 de ore i fr factori de risc tromboembolici, heparina i.v. sau HGMM
n doze adaptate la greutate pot fi utilizate pericardioversie, fr a fi necesar anticoagularea oral dup
cardioversie. Indicaiile pentru terapia profilactic
antiaritmic i anticoagulant sunt legate de prezena
simptomelor i a factorilor de risc trombo-embolici182.
La pacienii cu factori de risc pentru accidente vasculare cerebrale sau pentru recurena FA, tratamentul
antitrombotic trebuie continuat pe tot parcursul vieii,
indiferent dac aparent se menine ritmul sinusal dup
cardioversie182.
Terapia anticoagulant n fibrilaia atrial
Riscul accidentelor trombo-embolice n FA depinde
de prezena factorilor de risc. Pacienii fr boal cardiac structural sau fr factori de risc (episod unic
de fibrilaie atrial) au cel mai mic risc de evenimente
tromboembolice i nu necesit tratament anticoagulant
sau antiagregant plachetar n afara sau n timpul sarcinii (nu sunt studii disponibile n timpul sarcinii). Gradul riscului trombo-embolic n FA non-valvular este
evaluat cu ajutorul criteriilor CHADS2182 i a scorului
CHA2DS2VASC142 la pacientele non-gravide. n aceste cazuri, un beneficiu al terapiei anticoagulante orale
este documentat atunci cnd riscul tromboembolic este
4.0 evenimente pe 100 de ani-pacient (se coreleaz cu
scorul CHADS2 2, sau dou puncte de risc cu scorul CHA2DS2VASC). Prin urmare, i la gravidele cu

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

risc ridicat este recomandat profilaxia evenimentelor


trombo-embolice. Alegerea terapiei anticoagulante se
face n funcie de stadiul sarcinii. Antagonitii vitaminei K sunt recomandai, n cele mai multe cazuri din al
doilea trimestru pn cu o lun nainte de natere142. n
primul trimestru i n ultima lun de sarcin se recomand administrarea subcutanat de doze terapeutice
de HGMM ajustate n funcie de greutate. Noii antagonitii orali ai trombinei, cum ar fi dabigatranul au artat
fetotoxicitate la doze mari i nu ar trebui utilizai. Terapia antiagregant plachetar, unic sau dual (clopidogrel i aspirin) nu a fost la fel de eficient ca warfarina
la pacienii cu FA care prezint risc ridicat142,194.
Studiile efectuate la paciente n vrst, non- gravide,
au artat c administarea de HGMM este eficient i
poate fi utilizat dac este posibil monitorizarea adecvat. Administrarea subcutanat a dozelor terapeutice
ajustate n funcie de greutate este recomandat n primul trimestru i n ultima lun de sarcin.
Controlul frecvenei cardiace
Ar trebui luat n considerare controlul frecvenei
ventriculare cu ajutorul medicamentelor ce acioneaz
la nivelul nodului AV, precum digoxinul, beta-blocantele i antagonitii non-dihidropiridinici ai canalelor de
calciu (verapamil, diltiazem)182. Pentru controlul frecvenei cardiace n FA, betablocantele sunt recomandate ca medicamente de prim alegere. Digoxinul poate
fi, de asemenea, utilizat, dar este mai puin eficace n
timpul efortului intens195. Msurarea digoxinmiei este
nesigur n timpul sarcinii din cauza interferenelor
dogoxinului cu componente serice imunoreactive196.
Verapamilul ar trebui s fie medicamentul de a doua
alegere.
Terapia antiaritmic profilactic (sotalol, flecainid
sau propafenon) poate fi luat n considerare n cazul
simptomatologiei severe n ciuda medicaiei de control a frecvenei cardiace182. Flecainida i propafenona
ar trebui combinate cu ageni blocani ai nodului AV.
Dronedarona, un nou medicament antiaritmic, nu ar
trebui utilizat n timpul sarcinii.
8.2.3 Tahicardia ventricular
Aritmiile ventriculare amenintoare de via n
timpul sarcinii sunt rare. Ar trebui luat ntotdeauna n
considerare existena afeciunilor aritmogene ereditare
n la nivelul unui istoric familial pozitiv i diagnosticate cu ajutorul unor teste specifice n timpul sau dup
sarcin61.
La pacienii sntoi, tahicardia idiopatic din tractul de ejecie al ventriculului drept este cea mai frecven

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

t form i trebuie tratat conform ghidurilor utiliznd


profilactic, fie verapamil, fie un beta-blocant, dac se
asociaz cu simptomatologie sever sau cu instabilitate hemodinamic61,197. Ablaia prin cateter a tahicardiei
idipatice din tractul de ejecie VD poate fi luat n considerare dac se asociaz cu instabilitate hemodinamic i dac tratamentul medicamentos eueaz.
TV asociat cu boli cardiace structurale prezint un
risc crescut de moarte subit cardiac pentru mam198.
CMPP trebuie ntotdeauna exclus la femeile cu tahicardie ventricular debutat n timpul ultimelor 6 sptmni de sarcin sau n perioada timpurie post-partum.
Pentru tratamentul TV cu instabilitate hemodinamic, se recomand cardioversie imediat, care se pare
c este sigur n orice stadiu al sarcinii. Restaurarea n
timp util a ritmului sinusal este de dorit, chiar dac TV
este bine tolerat, i se poate realiza cu ajutorul medicamentelor antiaritmice sau, n cazuri selecionate, prin
pacing overdrive. La femeile cu TV susinut fr QT
lung, stabile hemodinamic, administrarea i.v. de sotalol
poate remite tahicardia. La pacientele cu TV monomorf stabil, procainamida i.v., dei nu este disponibil n multe ri, poate fi luat n considerare. Administrarea de amiodaron i.v. ar trebui luat n considerare
la pacientele cu TV susinut monomorf, instabile hemodinamic, care sunt refractare la conversia electric,
sau cu recurene n ciuda altor medicaii. Amiodarona
i.v. nu este terapia ideal pentru conversia precoce a TV
monomorfe stabile. Monitorizarea atent a tensiunii
arteriale este recomandat n prezena disfunciei VS.
Tratamentul profilactic cu un agent beta-blocant
cardioselectiv, cum ar fi metoprololul, poate fi eficace.
Sotalolul sau antiaritmicele de clas IC pot fi administrate n absena unei boli cardiace structurale dac
beta-blocantele sunt ineficiente. Amiodarona i/sau
implantarea de ICD ar trebui luate n considerare de
asemenea n timpul sarcinii n caz de TV rezistente la
tratament pentru protecia vieii mamei61,199.
La femeile cu sindrom de QT lung congenital, riscul
de stop cardiac este mai mare n timpul perioadei postpartum fa de riscul de dinaintea sau din timpul sarcinii200. Beta-blocantele au un beneficiu major n perioada post-partum, dar sunt, de asemenea, recomandate i
n timpul sarcinii.
8.3 Terapia intervenional: ablaia pe cateter
Ablaia pe cateter poate fi necesar n caz de tahicardii refractare la terapia medicamentoas i prost tolerate. Din cauza expunerii crescute la radiaii, ablaia ar
trebui amnat dac este posibil n trimestrul al doilea

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

i ar trebui realizat ntr-un centru cu experien n


efectuarea ablaiilor, cu protecie abdominal adecvat
i utilizarea maximal a sistemelor de mapping echoi electro-anatomic. Au fost calculate doza de radiaii
fetal i riscul procedurilor de ablaie prin cateter n
timpul sarcinii25 (vezi Seciunea 2.5).
8.4 Defibrilatorul cardiac implantabil
Prezena unui ICD nu contraindic prin el nsui o
sarcin viitoare. Tratamentul cu ICD ar trebui luat n
considerare n timpul sarcinii pentru protecia vieii
mamei61,199. n general, dac sarcina este planificat,
implantarea unui ICD ar trebui avut n vedere la pacientele cu risc nalt de moarte subit199.
8.5 Bradiaritmiile
Bradiaritmiile i tulburrile de conducere sunt rare
n timpul sarcinii. Bradiaritmiile asimptomatice pot
deveni simptomatice ca urmare a necesitii unei frecvene cardiace i a unui debit cardiac mai crescute la
pacientele cu boli cardiace structurale201. Cu toate acestea, de obicei, bradiaritmiile au un prognostic favorabil
n lipsa unei boli cardiace de baz.
8.5.1 Disfuncia de nod sinusal
Bradicardia sinusal poate aprea din cauza scderii reflexe a frecvenei cardiace (manevr Valsalva) n
timpul naterii. Cazurile rare de bradicardie sinusal
au fost atribuite sindromului hipotensiv de decubit din
sarcin, cauzat de compresia venei cave inferioare de
ctre uter, ce oprete ntoarcerea venoas i produce ncetinirea paradoxal a nodului sinusal. n cazurile rare
n care apare bradicardia simptomatic, este necesar
schimbarea poziiei mamei n decubit lateral stng.
Pentru simptomele persistente, poate fi necesar implantarea unui stimulator cardiac temporar.
8.5.2 Blocurile atrio-ventriculare
Blocul AV de grad I poate fi ntlnit n timpul sarcinii n absena unei boli cardiace subiacente. Locul de
ntrziere a conducerii AV, este situat, de obicei, deasupra fasciculului Hiss i nu progreseaz spre bloc AV
complet. Blocul AV de grad II apare rar i este de obicei
asociat cu boli cardiace structurale sau cu terapie medicamentoas. n majoritatea cazurilor sunt blocuri AV
de gradul II tip I Wenckebach, neasociate cu bradicardie simptomatic. La pacienii cu boli cardiace congenitale, blocul AV de gradul II apare cel mai frecvent n
cazurile cu tetralogie Fallot reparat chirurgical i mai
puin frecvent dup repararea DSV.
Blocul AV complet dobndit, cel mai adesea ntlnit
n bolile cardiace congenitale dup intervenia chirurgical de corectare, este rar n timpul sarcinii. 30% din

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

blocurile AV congenitale rmn nedescoperite pn la


vrsta adult i pot fi diagnosticate n cursul sarcinii201.
Blocurile AV complete congenitale izolate au un prognostic favorabil n timpul sarcinii, mai ales n cazul n
care ritmul de scpare prezint complex QRS ngust.
Stimularea cardiac n timpul sarcinii nu este necesar
de obicei. Naterea pe cale vaginal nu prezint riscuri
suplimentare dac mama are bloc AV complet congenital, cu excepia cazului n care este contraindicat din
motive obstetricale.
8.5.3 Stimularea cardiac n timpul sarcinii
Pacingul temporar n timpul naterii este recomandat la paciente selectate cu bloc AV complet i simptomatologie prezent, din cauza riscului de bradicardie
i sincop.
Riscurile implantrii unui cardiostimulator permanent (de preferat unicameral) sunt n general sczute.
Implantarea poate fi efectuat n condiii de siguran,
n special dac ftul are vrsta gestaional de peste opt
sptmni. Ghidarea ecografic poate fi util pentru
implantare202.
8.6 Recomandri pentru managementul aritmiilor
Tabelul 16. Recomandri pentru managementul aritmiilor
Recomandri
Clasa
Managementul Tahicardiei Supraventriculare (TSV)
Pentru conversia acut a TSV paroxistic sunt recomandate manevrele
I
vagale urmate de administrarea adenozinei i.v.
Cardioversia electric imediat este recomandat pentru tratamentul acut
I
al oricrei tahicardii cu instabilitate hemodinamic.
Pentru managementul pe termen lung al TSV sunt recomandate digoxinulc
I
sau metoprololul/propranololulc,d.
Pentru conversia acut a TSV paroxistic, metoprololul i.v. sau propranoloIIa
lul ar trebui luate n considerare.
Pentru managementul pe termen lung al TSV sotalolule sau flecainidaf
oral ar trebui luate n considerare cnd terapia cu digoxin sau -blocante
IIa
nu d rezultate.
Pentru conversia acut a TSV paroxistic verapamilul i.v. poate fi luat n
IIb
considerare.
f
Pentru managementul pe termen lung al TSV, propafenona oral sau
IIb
procainamida pot fi folosite ca ultim opiune dac ali ageni terapeutici
nu au avut efect i naintea folosirii amiodaroneie.
Pentru managementul pe termen lung al TSV, verapamilul oral poate fi
folosit pentru controlul frecvenei dac ali blocani ai nodului AV nu au
IIb
avut efect.
Atenololuld nu ar trebui folosit pentru nicio aritmie.
III
Managementul Tahicardiei Ventriculare (TV)
Implantarea de ICD, dac exist indicaie clinic, este recomandat
anterior sarcinii dar, este de asemenea recomandat n timpul sarcinii
I
oricnd exist indicaie.
Pentru managementul pe termen lung al sindromului de QT lung congenital, agenii -blocani sunt recomandai n timpul sarcinii i de asemenea
I
postpartum cnd au un efect benefic major.
Pentru managementul pe termen lung al TV susinute idiopatice este recoI
mandat tratamentul oral cu metoprololc,d, propranololc,d sau verapamilc,f.
Se recomand cardioversia electric imediat a TV susinute instabile i
I
stabile.

Nivelb
C
C
C
C
C
C
C

C
C

C
C
C

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy
Pentru conversia acut a TV susinut, stabil hemodinamic i monomorf
ar trebui luat n considerare administrarea de sotalole sau procainamid
i.v.
Implantul de cardiostimulatoare permanente sau ICD (preferabil unicamerale) ar trebui luat n considerare sub ghidaj ecocardiografic, mai ales
dac vrsta de gestaie este > 8 sptmni.
Pentru conversia acut a TV susinut, monomorf instabil hemodinamic,
refractar la cardioversia electric sau care nu rspunde la alte medicamente, ar trebui luat n considerare administrarea de amiodaron i.v.e
Pentru managementul pe termen lung al TV susinute idiopatice, n cazul
n care alte medicamente eueaz ar trebui luat n considerare tratamentul oral cu sotalole, flecainidf sau propafenonf.
Ablaia prin cateter poate fi luat n considerare n cazul tahicardiilor
refractare la tratament sau slab tolerate.

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

IIa

IIa

IIa

IIa

IIb

Pentru informaii referitoare la dozajul medicamentelor va rugm sa consultai cele trei ghiduri publicate referitoare la managementul pacienilor cu fibrilaie atrial, aritmii supraventriculare i aritmii ventriculare61,142,192.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Medicamentele care blocheaz nodul AV nu trebuie folosite la pacienii cu sindrom de pre-excitaie pe ECG-ul
de repaus.
d
-blocantele trebuie folosite cu precauie n primul trimestru; vezi Seciunea 11.
e
Antiaritmicele de clasa a III-a nu trebuie folosite n cazurile de QTc alungit.
f
n cazul anumitor tahicardii atriale luai n considerare agenii blocani ai nodului AV n asociere cu flecainida
i propafenona.
AV = atroventricular; ECG = electrogardiogram; ICD = defibrilator cardiac implantabil; i.v. = intravenos; TSV
= tahicardie supraventricular; TV = tahicardie ventricular.

9. AFECIUNILE HIPERTENSIVE
Tulburrile hipertensive din timpul sarcinii rmn o
cauz major de morbiditate i mortalitate matern,
fetal i neonatal n rile dezvoltate i n cele n curs
de dezvoltare. Aceste femei au un risc mai mare pentru
apariia de complicaii severe, cum ar fi abruptio placentae, accidente cerebrovasculare, insuficien de organ i coagulare intravascular diseminat. Ftul este
la risc de cretere intrauterin ntrziat, prematuritate
i moarte intrauterin. Hipertensiunea arterial este
cea mai frecvent problem medical n timpul sarcinii, complicnd pn la 15% din sarcini i reprezentnd
aproximativ un sfert din toate internrile prenatale203.

9.1.Diagnostic i evaluarea riscului


Valori crescute ale TA trebuie confirmate la dou
evaluri diferite204, folosind tensiomentrul cu mercur
(Korotkoff V pentru determinarea TA distolice) sau
cu dispozitiv aneroid, cu pacientul n poziie eznd.
Msurarea valorilor tensionale n decubit lateral stng
este o alternativ rezonabil. Trebuie folosite doar dispozitive de msurare i aparate de msurare a TA n
ambulator valide (vezi: www.dableducational.org). Hipertensiunea n sarcin, diagnosticat prin monitorizare ambulatorie a TA este superioar n prezicerea evoluiei fa de cea diagnosticat n cabinet205,206.
Analizele de laborator uzuale recomandate pentru
monitorizarea pacientelor gravide cu hipertensiune
arterial includ: sumar urin, hemoleucogram, hematocrit, enzime hepatice, creatinin seric i acid uric.

Proteinuria trebuie msurat n urina pe 24 de ore


(pentru valori >2 g/zi se indic monitorizare atent;
pentru valori >3 g/zi ar trebui luat n considerare naterea). Ecografia glandelor suprarenale i determinarea
metanefrinelor urinare i a normetanefrinei pot fi luate n considerare la femeile gravide cu HTA, pentru a
exclude feocromocitomul, care poate fi asimptomatic,
i dac nu este diagnosticat nainte de natere poate fi
fatal207. Ecografia Doppler a arterelor uterine, efectuat
n timpul celui de-al doilea trimestru de sarcin (>16
sptmni), este util pentru detectarea hipoperfuziei
utero-placentare care este asociat cu un risc crescut de
pre-eclampsie i ntrziere a creterii intrauterine, att
la femeile cu risc crescut ct i la cele cu risc sczut208.
9.2. Definiia i clasificarea hipertensiunii n
sarcin
Definiia hipetensiunii n sarcin se bazeaz pe
msurarea valorilor tensionale (TAS 140mmHg
sau TAD 90 mmHg)209,210 i se disting: HTA uoar
(140- 159/90-109 mmHg) sau HTA sever (160/ 110
mmHg), n contrast cu clasele utilizate de Societatea
European de Hipertensiune (ESH)/ ESC210 sau de alte
societi.
Hipertensiunea n sarcin nu este o entitate unic, ci
cuprinde212:
hipertensiunea preexistent;
hipertensiunea de sarcin;
hipertensiunea preexistent cu hipertensiuna de
sarcin suprapus i cu proteinurie;
hipertensiunea neclasificat prenatal.
9.2.1. Hipertensiunea preexistent
Hiperensiunea preexistent apare la 1-5% din pacientele gravide i este definit ca TA 140/90 mmHg
descoperit naintea sarcinii sau n primele 20 de sptmni de gestaie. Hipertensiunea persist de obicei >42
de zile post-partum. Poate fi asociat cu proteinuria.
Femeile hipertensive nediagnosticate pot prea normotensive la nceputul sarcinii din cauza scderii fiziologice a valorilor tensionale n primul trimestru. Acest
lucru poate masca hipertensiunea preexistent, iar valorile tensionale crescute descoperite trziu n timpul
sarcinii, pot fi interpretate drept HTA gestaional.
9.2.2. Hipertensiunea de sarcin
Hipertensiunea gestaional este hipertensiunea
indus de sarcin, cu sau fr proteinurie, i complic 6-7% din sarcini. Cnd este asociat cu proteinurie
semnificativ (0,3 g/zi n urina pe 24 ore sau 30 mg/
mmol creatinin urinar n urina emis spontan) este
cunoscut ca pre-eclampsie.

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

Hipertensiunea de sarcin apare dup sptmna 20


de gestaie i dispare n cele mai multe cazuri n primele
42 de zile post-partum. Este caracterizat prin hipoperfuzie organic.
Pre-eclampsia este un sindrom specific n sarcin ce
apare n a doua parte a sarcinii, definit prin valori tensionale crescute aprute de novo, nsoite de proteinurie
semnificativ >0,3 g/24h. Este o afeciune sistemic, nsoit de manifestri materne i fetale. Edemele nu mai
sunt considerate criteriu de diagnostic, deoarece apar n
pn la 60% din sarcinile normale. n total, pre-ecalmpsia complic 5-7% din sarcini213, dar poate aprea la
pn la 25 % din femeile cu hipertensiune preexistent.
Pre-eclampsia apare mai frecvent n timpul primei sarcini, n sarcina multipl, mola hidatiform sau diabet
zaharat. Este asociat cu insuficien placentar, reflectat deseori n retard de cretere fetal. n plus, preeclampsia este una dintre cele mai frecvente cauze de
prematuritate, fiind responsabil pentru 25% din copiii
cu greutate foarte mic la natere (<1500 g)214.
Simptomele i semnele de pre-eclampsie sever includ:
durere n hipocondrul drept/epigastru din cauza
edemului hepatic hemoragie hepatic;
cefalee tulburri de vedere (edem cerebral);
tulburri de vedere cauzate de afectarea lobilor
occipitali;
hiperreflexie clonus;
sindromul HELLP: hemoliz, valori crescute ale
enzimelor hepatice, trompocitopenie.
Managementul pre-eclampsiei se bazeaz n primul
rnd pe recunoaterea afeciunii i n final pe eliminarea placentei, care este soluia curativ.
Avnd n vedere c proteinuria poate fi o manifestare
tardiv a pre-eclampsiei, aceasta ar trebui suspicionat
cnd HTA de novo este asociat cu cefalee, tulburri de
vedere, dureri abdominale sau analize de laborator modificate: specific trombocitopenie i valori crescute ale
enzimelor hepatice; se recomand tratamentul acestor
paciente ca i cum ar avea pre-eclampsie.
9.2.3. Hipertensiunea preexistent cu
hipertensiune de sarcin suprapus i cu
proteinurie
Cnd hipertensiunea preexistent este asociat cu
creterea valorilor tensionale i cu proteinurie 3g/zi
n urina/24h dup cea de-a 20-a sptmn de gestaie este clasificat drept hipertensiune preexistent cu
hipertensiune de sarcin suprapus i cu proteinurie.
9.2.4. Hipertensiunea neclasificat prenatal
Cnd TA este msurat pentru prima dat dup
cea de-a 20-a sptmn de gestaie i hipertensiunea

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

(cu sau fr manifestri sistemice) este diagnosticat,


se numete hipertensiune neclasificat prenatal. Este
necesar reevaluare la/dup 42 de sptmni post-partum.
9.3. Managementul hipertensiunii n sarcin
Majoritatea femeilor cu hipertensiune preexistent
sarcinii au HTA uoar pn la moderat (140-160/90109 mmHg) i au un risc sczut de complicaii cardiovasculare n timpul sarcinii. Femeile cu HTA esenial
i cu funcie renal normal au un prognostic bun att
pentru mam ct i pentru ft i sunt candidate pentru tratament non-farmacologic, pentru c nu exist
dovezi c tratamentul farmacologic ar mbunti prognosticul neonatal. Unele femei cu HTA preexistent
sarcinii pot chiar opri administrarea medicaiei antihipertensive n prima parte a sarcinii din cauza scderii
fiziologice a TA n aceast perioad. Cu toate acestea,
este necesar o monitorizare atent i reluarea tratamentului la nevoie.
Singurul studiu despre tratamentul hipertensiunii
n timpul sarcinii, cu o urmrire adecvat a copiilor
(7,5 ani) a fost efectuat n urm cu >30 de ani pentru
-metildopa215,216.
9.4. Tratamentul non-farmacologic i prevenia
hipertensiunii n sarcin
Tratamentul non-farmacologic ar trebui luat n considerare n cazul femeilor nsrcinate cu TAS 140-150
mmHg i/sau TAD 90-99 mmHg. O spitalizare de scurt durat poate fi necesar pentru a confirma diagnosticul i pentru a exclude hipertensiunea sever de sarcin
(pre-eclampsia), caz n care singurul tratament curativ
este reprezentat de declanarea naterii. Managementul
depinde de valorile tensionale, de vrsta gestaional
i de prezena factorilor de risc materni i fetali asociai, i include o monitorizare atent, limitarea activitilor i repaus n decubit lateral stng. Se recomand
un regim alimentar normal fr restricie de sare, n
special n preajma naterii deoarece restricia de sare
poate induce hipovolemie. Suplimentarea dietei cu cel
puin 1 g de calciu/zi n timpul sarcinii a redus riscul de
pre-eclampsie cu 50%, fr un risc adiional. Efectul a
fost mai mare la femeile cu risc nalt217. Cu toate acestea, dovezile legate de administrarea de calciu pentru
prevenia afeciunilor hipertensive sunt contradictorii.
Suplimentarea dietei cu ulei de pete218, vitamine i suplimente nutritive nu au niciun rol n prevenia hipertensiunii. Dozele mici de aspirin (75-100 mg/zi) sunt
administrate profilactic la femeile cu antecedente de
pre-eclampsie precoce (<28 de sptmni)219. Ar trebui administrat seara la culcare ncepnd din perioa

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

da preconcepional sau din momentul diagnosticrii


sarcinii, dar nainte de sptmna 16 de gestaie i ar
trebui continuat pn la natere. Scderea n greutate nu este recomandat n timpul sarcinii la pacientele obeze, deoarece poate determina o greutate mic la
natere i o cretere ulterioar ncetinit a copilului. Cu
toate acestea, avnd n vedere c obezitatea mamei poate determina un prognostic negativ att pentru mam
ct i pentru ft, au fost stabilite ghiduri cu limitele de
cretere n greutate pe parcursul sarcinii. Pentru femeile nsrcinate cu IMC normal (IMC <25 kg/m2) creterea n greutate recomandat este de 11,2- 15,9 kg; pentru cele supraponderale (IMC 25-29,9 kg/m2) creterea
n greutate recomandat este de 6,8- 11,2 kg; i pentru
femeile obeze (IMC 30 kg/m2) creterea n greutate
recomandat este <6,8 kg220.
9.5. Managementul farmacologic al hipertensiunii
n sarcin
Tratamentul medicamentos al hipertensiunii severe
n sarcin este necesar i benefic, dar tratamentul formelor mai puin severe de HTA este controversat. Cu
toate c scderea valorilor tensionale poate fi benefic
pentru mam, aceasta poate determina hipoperfuzie
utero-placentar, punnd astfel n pericol dezvoltarea
fetal.
Femeile cu HTA preexistent i pot continua schema terapeutic, cu excepia IECA, BRA i inhibitori
direci ai reninei, care sunt strict contraindicate din
cauza toxicitii fetale severe n special n al doilea i
al treilea trimestru (Tabelul 21). Dac totui sunt luate
n primul trimestru de sarcin, este necesar i de obicei suficient nlocuirea acestora i monitorizarea atent
prin ecografie inclusiv a ftului.
-Metildopa este medicamentul de elecie pentru
tratamentul pe termen lung al hipertensiunii n sarcin216. Labetalolul (/-blocant) are o eficacitate comparabil cu -metildopa. Dac HTA este sever acesta
se poate administra i.v. Metropololul este de asemenea
recomandat221. Blocantele canalelor de calciu, cum ar fi
nifedipina (oral) sau isradipina i.v. sunt medicamentele
de linia a doua n tratamentul hipertensiunii222. Aceste
medicamente pot fi administrate n urgenele hipertensive sau n pre-eclampsie. Potenialul sinergism al
acestora cu sulfatul de magneziu poate induce hipotensiune matern i hipoxie fetal. Urapidilul poate fi
de asemenea folosit n urgenele hipertensive. Sulfatul
de magneziu i.v. este medicamentul de elecie n tratamentul convulsiilor i prevenia eclampsiei. Diureticele
trebuie evitate n tratamentul hipertensiunii deoarece

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

pot determina hipoperfuzie placentar. Sunt contraindicate n pre-eclampsie.


9.5.1. Tratamentul formelor uoare i moderate
de hipertensiune
Beneficiile i riscurile terapiei antihipertensive n
formele uoare i moderate (TAS 140-160mmHg i
TAD 90-109mmHg) sunt controversate. Ghidurile actuale ESH/ESC210 recomand ca valori int ale tratamentului antihipertensiv TAS de 140 mmHg sau TAD
de 90 mmHg, la femeile cu:
hipertensiune gestaional (cu sau fr proteinurie);
hipertensiune preexistent asociat cu hipertensiunea gestaional;
hipertensiune cu afectare subclinic de organ
sau cu simptome n orice moment al sarcinii.
n orice alte circumstane, valorile int ale TAS i
TAD recomandate de ghidurile ESH/ESC sunt 150
mmHg, respectiv 95 mmHg. Recomandm urmarea
acestor ghiduri.
9.5.2. Tratamentul formelor severe de
hipertensiune
Nu exist un acord asupra definiiei hipertensiunii
severe, cu valori variind ntre 160-180 mmHg />110
mmHg. Acest Grup de Lucru recomand considerarea
valorilor TAS 170 mmHg sau TAD 110 mmHg la
femeile nsrcinate a fi o urgen i indicaie de spitalizare. Selectarea antihipertensivelor i modul de administrare depinde de durata pn la natere. Tratamentul farmacologic cu labetalol i.v. sau metildopa po sau
nifedipina po ar trebui iniiate. Hidralazina i.v. nu mai
este indicat din cauza efectelor adverse perinatale mai
importante dect ale altor medicamente. Medicamentul de elecie n tratamentul crizei hipertensive este nitroprusiatul de sodiu n perfuzie i.v. cu 0,25-5 g/kg/
min. Tratamentul prelungit cu nitroprusiat de sodiu
este asociat cu un risc crescut de intoxicaie fetal cu
cianuri din cauz c nitroprusiatul este metabolizat n
thiocianat i este excretat prin urin223. Tratamentul de
elecie n pre-eclampsia asociat cu edem pulmonar
este nitroglicerina administrat n perfuzie i.v. cu 5 g/
min, cu cretere treptat la fiecare 3-5 min. pn la o
doz maxim de 100 g/min.
Naterea
Inducerea naterii este indicat n hipertensiunea de
sarcin asociat cu proteinurie cu manifestri adverse
precum tulburri de vedere, anomalii de coagulare sau
suferin fetal.

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

Alptarea
Alptarea nu crete TA. Bromocriptina, care este utilizat pentru suprimarea lactaiei poate induce HTA224.
Toi agenii antihipertensivi se excret n lapte. Majoritatea medicamentelor antihipertensive se gsesc n
concentraie foarte sczut n laptele matern, exceptnd propanololul i nifedipina, ale cror concentraii
sunt similare cu cele plasmatice.
9.6 Prognosticul postnatal
9.6.1 Valorile tensionale postpartum
Postpartum, HTA este comun. Valorile tensionale
cresc de obicei pe parcursul primelor 5 zile postpartum. Femeile hipertensive n timpul sarcinii pot fi normotensive dup natere, dar redevin hipertensive pe
parcursul primei sptmni postnatale. Metildopa ar
trebui evitat postpartum din cauza riscului de depresie postnatal.
9.6.2 Riscul de reapariie a hipertensiunii la
sarcinile ulterioare
Femeile ce au dezvoltat hipertensiune pe parcursul
primei sarcini au un risc crescut de HTA la o sarcin
ulterioar225. Cu ct instalarea HTA n prima sarcin
este mai precoce, cu att riscul de recuren este mai
mare226.
9.6.3 Consecine cardiovasculare pe termen lung
ale hipertensiunii induse de sarcin
Femeile care dezvolt hipertensiune gestaional sau
pre-eclampsie au un risc crescut de hipertensiune i de
accident vascular cerebral mai trziu ca adult227, precum i de boal cardiac ischemic228,229. Riscul relativ
de a dezvolta boala cardiac ischemic dup pre-eclampsie este de dou ori mai crescut fa de femeile normotensive pe parcursul sarcinii i riscul de a dezvolta HTA
ulterior este de aproape patru ori mai mare229. Femeile
cu pre-eclampsie precoce (natere nainte de 32 de sptmni de gestaie), natere de ft mort sau retard de
cretere fetal sunt considerate cu risc crescut229. Factorii de risc naintea sarcinii pentru dezvoltarea HTA
sunt: vrsta naintat a mamei, valori tensionale crescute, dislipidemia, obezitatea, antecedente heredocolaterale cardiovasculare, sindrom antifosfolipidic i scderea toleranei la glucoz. Tulburrile hipertensive n
sarcin sunt recunoscute drept un factor de risc important pentru bolile cardiovasculare la femei230. Prin urmare, modificrile stilului de via, controlul regulat al
TA i al factorilor metabolici dup natere, sunt recomandate pentru a evita complicaiile ce pot aprea la
sarcinile ulterioare i pentru a reduce riscul cardiovascular matern.

9.7 Recomandri pentru managementul


hipertensiunii
Tabelul 16. Recomandri pentru managementul hipertensiunii
Recomandri
Clas
Este recomandat tratamentul nefarmacologic al gravidelor cu TAS 140-150
I
mmHg sau TAD 90-99 mmHg.
n cazul femeilor cu HTA gestaional sau HTA preexistent sarcinii cu HTA
gestaional suprapus sau cu hipertensiune i afectare subclinic a organelor
int sau cu simptome aprute n orice moment pe perioada sarcinii, iniierea
I
tratamentului farmacologic se recomand la valori tensionale de 140/90
mmHg. n orice alte circumstane, iniierea tratamentului farmacologic se
recomand dac TAS 150 mmHg sau TAD 95 mmHg.
La o gravid,TAS 170 mmHg sau TAD 110 mmHg reprezint urgene i se
I
recomand spitalizarea.
Provocarea naterii este recomandat n HTA gestaional cu proteinurie care
I
evolueaz cu tulburri de vedere, anomalii de coagulare sau suferin fetal.
n preeclampsia asociat cu edem pulmonar acut, se recomand nitroglicerina
I
n perfuzie i.v.
n hipertensiunea sever se recomand administrarea intravenoas de
I
labetalol sau administrarea oral de metildopa sau nifedipin.
Femeile cu HTA preexistent sarcinii ar trebui s continue tratamentul cu
medicaia curent exceptnd IECA, BRA i inhibitorii direci ai reninei, sub
IIa
atenta monitorizare a TA.

Nivel
C

C
C
C
C
C

Clasa de recomandare
Nivel de eviden
IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant al receptorului de angiotensin; TA =
tensiune arterial; TAS = tensiunea arterial sistolic; TAD = tensiunea arterial diastolic.
a
b

10. TROMBOEMBOLISMUL VENOS N TIMPUL SARCINII I POSTPARTUM


10.1. Epidemiologie i riscul matern
Sarcina i perioada postpartum sunt asociate cu o
inciden crescut de tromboembolism venos (TEV),
ce apare n aproximativ 0,05-0,20% din toate sarcinile231-235. TEV, cuprinznd embolismul pulmonar i
tromboza venoas profund (TVP) reprezint o cauz important de morbiditate i mortalitate n sarcin.
Embolismul pulmonar este cauza cea mai frecvent de
deces matern n Marea Britanie, cu o inciden de 1,56
decese la 100 000 de sarcini, respectiv cea de-a doua cauz de deces matern n celelalte regiuni9. Rata fatalitii
este 3,5%236. Riscul de TEV este mai mare imediat postpartum232, n special dup cezarian235 i revine la riscul
dinainte de sarcin dup 6 sptmni postpartum231,232.
10.2 Factorii de risc pentru tromboembolismul
venos asociat sarcinii i stratificarea riscului
Prezena factorilor de risc (vezi Tabelele 17 i 18)
contribuie la creterea riscului de TEV pe parcursul
sarcinii i postpartum. 79% din femeile decedate n
Marea Britanie din cauza embolismului pulmonar survenit prenatal au factori de risc identificai9,236. Cei mai
importani factori de risc pentru TEV n sarcin sunt
antecedentele de TVP neprovocat sau de embolism
pulmonar237 i trombofiliile (Tabelul 18). ntre 15-25%

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

din TEV sunt evenimente recurente. Jumtate dintre


femeile ce au dezvoltat un eveniment trombotic pe perioada sarcinii sufer fie de o tulburare trombofilic fie
au antecedente de TEV idiopatic.
Tabelul 17. Lista factorilor de risc pentru tromboembolismul venos,
modificat dup Royal College of Obstetrician and Gynaecologists238
Factori preexisteni
Antecedente de TEV recurenta
Antecedente de TEV neprovocat sau asociat cu estrogenib
Antecedente de TEV provocat
Istoric familial de TEV
Trombofilie cunoscutc
Comorbiditi, ex.: boli cardiace sau pulmonare, LES, cancer, afeciuni inflamatorii, sindrom nefritic,
anemie falciform, consumul de droguri i.v.
Vrsta >35 de ani
Obezitate, IMC >30 kg/m2 d
Numr de sarcini 3
Fumtoare
Vene varicoase mari
Factori de risc obstetricali
Pre-eclampsia
Deshidratare/ Disgravidia/Sindromul hiperstimulrii ovariene
Sarcini multiple sau terapie reproductiv asistat
Operaie cezarian de urgen
Operaie cezarian electiv
Natere prin aplicare de forceps mid-cavity sau rotaional
Travaliu prelungit (>24 de ore)
Hemoragie peripartum (>1l sau transfuzie)
Factori de risc tranzitorii
Infecie sistemic curent
Imobilizare
Intervenie chirurgical n sarcin sau <6 sptmni postpartum
a
Pacientele cu antecedente de TEV recurent (>1) sau cu b antecedente de TEV neprovocat sau asociat cu
estrogeni, aparin grupului cu risc nalt de TEV (vezi Tabelul 19).
c
Vezi Tabelul 18.
d
Obezitate bazat pe greutatea de dinaintea sarcinii.
Ex.: la o femeie nsrcinat cu istoric familial de TEV, vrsta >35 de ani i obezitate (IMC >30 kg/m2), numrul
total al factorilor de risc este de 3; Aceast pacient aparine grupului de risc intermediar i necesit profilaxia
corespunztoare TEV (vezi Tabelul 19).
IMC = indice de mas corporal; LES = lupus eritematos sistemic; TEV = tromboembolism venos.

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

pentru TEV nainte de sarcin sau precoce n timpul


sarcinii. Tabelul 17 sugereaz o list pentru documentarea riscului238. Pe baza tipului i a numrului total de
factori de risc prezeni la fiecare pacient, se identific
trei grupe de risc (risc nalt, intermediar i sczut) conform crora se aplic msurile de prevenie (vezi Tabelul 19). Antecedentele de TEV recurent i de TEV
neprovocat sau asociat cu estrogeni sunt considerate
factori de risc nalt. Influena exact a altor factori de
risc individuali sau nsumarea a civa factori de risc
asupra riscului de TEV nu este cunsocut.
10. 3 Prevenia tromboembolismului venos
Studii prospective nerandomizate au artat c la
femeile cu factori de risc care nu au primit tratament
anticoagulant, rata recurenelor de TEV a variat de la
2,4% la 12,2%, n comparaie cu 0-2,4% la pacientele
care au primit terapie anticoagulant241.
HGMM a devenit medicaia de elecie pentru profilaxia i tratamentul TEV la femeia gravid242, determinnd o pierdere osoas mai puin important dect n
cazul utilizrii HNF, iar rata fracturilor osteoporotice
este mai sczut (0,04% din femeile gravide tratate cu
HGMM)242.
Doza de HGMM folosit pentru profilaxia TEV se
bazeaz pe greutatea corporal. Nu exist date pentru
a ghida dozele corespunztoare de HGMM pentru femeile gravide obeze sau pentru lehuze. S-a stabilit c
femeile cu greutate mai mare trebuie s primeasc doze
mai mari, fr ns a exista studii privind doza optim
necesar n funcie de greutatea pacientei. Pacientele cu
risc crescut de TEV (vezi Tabelul 19) ar trebui s primeasc o doz uzual profilactic de 0,5 UI/kg de enoxaparin sau 50 UI/kg de dalteparin de dou ori pe zi.
10.4 Managementul tromboembolismului venos
acut

Tabelul 18. Prevalena trombofiliei congenitale i riscul asociat de


tromboembolism venos pe parcursul sarcinii ntr-un grup de populaie
european, bazat pe Marik i Plante239
Factor de risc
Prevalen
Odds ratio
(%)
(interval de confiden)
Mutaia factorului V Leiden
Heterozigoi
2,0-7,0
8.32 (5,44; 12,70)
Homozigoi
0,2-0,5
34,40 (9,86; 120,05)
Mutaia protrombinei G20210A
Heterozigoi
2,0
6,80 (2,46; 18,77)
Homozigoi
Rar
28,36 (1,24; 559,29)
Deficit de antitrombin (activitate <80%)
<0,1-0,6
4,76 (2,15; 10,57)
Deficit de Protein C (activitate <75%)
0,2- 0,3
4,76 (2,15; 10,57)
Deficit de Protein S (activitate <65%)
<0,1-0,1
2,19 (1,48; 6,00)

Tablou clinic
Simptomele i semnele clinice de embolie pulmonar n timpul sarcinii sunt similare cu cele prezente
n afara sarcinii (dispnee, durere toracic, tahicardie,
hemoptizii i colaps). Evaluarea clinic n embolia pulmonar este mai dificil din cauza faptului c dispneea
i tahicardia pot fi prezente n mod normal n timpul
sarcinii.

De aceea, identificarea factorilor de risc la fiecare


pacient este important pentru aprecierea riscului i
alegerii strategiei de prevenie. Toate femeile trebuie
s dein o evaluare documentat a factorilor de risc

Diagnostic
Regulile de predicie clinic pentru aprecierea probabilitii pretest de TEV au fost validate pentru paciente n afara sarcinii, la fel ca i testatea D-dimerilor,

10.4.1 Embolia pulmonar

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

ecografia cu compresie, angio-CT pulmonar i scintigrafia de ventilaie-perfuzie pentru diagnosticul emboliei pulmonare243. Acestea nu se aplic ns la femeia
gravid244. De asemenea, algoritmul de diagnostic pentru TEV, care este bine stabilit pentru populaia general, dar nu a fost validat la pacientele gravide. Acest
fapt complic recomandrile i urgenteaz necesitatea
efecturii unor studii prospective multicentrice. Un
indice ridicat de suspiciune este important pentru diagnosticarea la timp a TEV. Toate femeile gravide cu
semne i simptome sugestive pentru TEV. Toate femeile nsrcinate cu semne i simptome sugestive pentru
TEV, n special dispnee brusc instalat sau agravat, ar
trebui supuse testrii paraclinice ct mai rapide similar
cu femeile n afara sarcinii.
D-dimerii si compresia ecografic
Nivelul D-dimerilor prezint o cretere fiziologic
n fiecare trimestru de sarcin. ntr-un studiu, concentraia medie a D-dimerilor preconcepional a fost
0,43 (SD 0,46) mg/l i a crescut n primul, al doilea i
al treilea trimestru de sarcin la 0,58 mg/l (SD 0,36),
0,83 mg/l (SD 0,46) i respectiv 1,16 mg/l (SD 0,57),
indicnd o cretere relativ de 39% a concentraiilor
D-dimerilor pentru fiecare trimestru comparativ cu
precedentul245. Astfel, un test pozitiv pentru D-dimeri
avnd drept referin nivelul convenional al acestora
nu este n mod obligatoriu indicator pentru TEV, fiind
necesar stabilirea de noi valori de referin. Teste suplimentare obiective sunt necesare pentru confirmarea
diagnosticului.
Cu toate acestea, un test al D-dimerilor negativ este
util pentru a exclude TEV, dei exist cteva cazuri de

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

TEV cu D-dimeri normali246. Recomandarea de dozare


a D-dimerilor la toate femeile gravide cu suspiciune clinic de TEV este nc controversat243. Cu toate acestea,
ndemnul acestui Grup de Lucru este de a doza concentraia D-dimerilor la pacientele suspectate de embolie
pulmonar, urmat de ecografie cu compresie bilateral. Dac aceasta este normal n prezena D-dimerilor negativi, embolia pulmonar este puin probabil i
anticoagularea cu HGMM nu se justific.
La pacientele cu suspiciune de embolie pulmonar, D-dimeri pozitivi i ultrasonografia cu compresie
pozitiv, tratamentul anticoagulant este indicat. Dac
nivelul D-dimerilor este ridicat i ecografia de compresie este negativ la pacientele cu suspiciune de embolie
pulmonar, testele suplimentare sunt necesare. IRM-ul
nu implic expunerea la radiaii, nu este probabil duntoare pentru ft, i are o mare sensibilitate i specificitate pentru diagnosticul de tromboz venoas iliac.
Angiografia CT pulmonar ar trebui s fie efectuat
n cazul n care diagnosticul nu poate fi confirmat sau
exclus cu explorrile de mai sus. La aceste paciente se
prefer fa de scintigrafia pulmonar ventilaie-perfuzie pentru stabilirea diagnosticului de embolism pulmonar243; ambele sunt asociate cu expunerea ridicat la
radiaii a ftului, cu o doz mai mare de radiaii n cazul
scintigrafiei de ventilaie-perfuzie fa de angiografia
CT pulmonar (a se vedea Tabelul 3 din Seciunea 2).
Cu toate acestea, dozele de radiaii se situeaz sub limita considerat ca fiind periculoas pentru ft243,247.
Tratament
HGMM. HGMM a devenit, de asemenea, drogul de
elecie pentru tratamentul TEV n timpul sarcinii i

Tabelul 19. Grupurile de risc n funcie de factorii de risc, definiie i msuri de prevenie modificate n acord cu Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists238
Grupurile de risc
Definiie n funcie de factorii de risc menionai n Tabelul 17
Msuri de prevenie n funcie de grupa de risc
Pacientele cu:
Pacientele cu risc nalt ar trebui s primeasc profilaxie prenatal cu HGMM, precum i post(i) Antecedente de TEV recurente (> 1)
partum pe o durat de 6 sptmni.
sau
(ii) TEV neprovocat/asociat cu estrogeni
Ciorapii elastici cu compresie gradat sunt de asemenea recomandai n timpul sarcinii i
Risc nalt
sau
post-partum.
(iii) un singur episod anterior de TEV + trombofilie sau antecedente familiale
Pacientele cu:
La pacientele cu risc intermediar, profilaxia antenatal cu HGMM ar trebui luat n considerare.
(i) 3 sau mai muli factori de risc n afara celor enumerai ca fiind de risc nalt
(ii) 2 sau mai muli factori de risc n afara celor enumerai ca fiind de risc nalt,
Profilaxia este recomandat dup natere timp de cel puin 7 zile sau mai mult dac persist
dac pacienta este internat n spital
> 3 factori de risc.
Risc intermediar
Ciorapii elastici cu compresie gradat ar trebui luai n considerare n timpul sarcinii i post
partum.
Pacientele cu:
La pacientele cu risc sczut mobilizarea precoce i evitarea deshidratrii sunt recomandate.
Risc sczut
< 3 factori de risc.
Au fost dezvoltate mai multe scoruri de risc pentru identificarea gradului de risc240, dar toate scorurile de risc, inclusiv cel de mai sus, au nevoie de validare prin studii prospective.
HGMM = heparin cu greutate molecular mic; TEV = tromboembolism venos.

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

postnatal. Eficacitatea i sigurana diferitelor HGMM


a fost demonstrat ntr-o recenzie ce cuprinde 2777 de
femei gravide, tratate pentru embolie pulmonar sau
TVP. Riscul de TEV recurente n timpul tratamentului
cu HGMM a fost de 1,15%. Rata de sngerare major
observat a fost de 1,98%. Trombocitopenia indus de
heparin este semnificativ mai mic cu HGMM dect
cu heparina nefracionat, la fel ca i osteoporoza indus de heparin (0,04%)242. n suspiciunea clinic de
embolie pulmonar sau TVP, tratamentul cu HGMM
ar trebui administrat pn la excluderea diagnosticului
prin teste obiective.
Doze
Doza terapeutic recomandat este calculat n
funcie de greutatea corporal (ex.: enoxaparina 1 mg/
kg de dou ori pe zi, Dalteparina 100 UI/kg de dou ori
pe zi) cu o int a valorilor anti-Xa la 4-6 h de 0,6-1,2
IU/mL248.
Monitorizare
Necesitatea monitorizrii regulate a nivelului antiXa la pacienii cu TEV este nc controversat. Dei
monitorizarea este considerat necesar la pacientele
cu valve mecanice aflate sub terapie cu HGMM (a se
vedea Seciunea 5), acest lucru nu este la fel de bine stabilit pentru pacientele cu TEV. Avnd n vedere necesitatea de a crete dozele pe msur ce sarcina progreseaz pentru a menine nivelul terapeutic de anti-Xa153,154,
pare rezonabil a determina nivelul anti-Xa i la pacienta gravid cu TEV. Determinarea pare justificat n
special avnd n vedere faptul c embolismul pulmonar
a aprut i la femeile care au primit HGMM n doze de
profilactice236. Acest subiect necesit studii suplimentare. Un ghid simplu sugereaz ajustarea dozelor odat cu
creterea greutii n timpul sarcinii.
Heparina nefracionat (HNF)
HNF, de asemenea, nu traverseaz placenta, dar este
asociat cu apariia mai frecvent a trombocitopeniei, osteoporozei i a necesitii de doze mai frecvente
atunci cnd se administreaz subcutanat comparativ
cu HGMM. Este preferat n tratamentul pacienilor cu
insuficien renal i a celor la care este nevoie de anularea urgent a anticoagulrii cu protamin, precum i
n tratamentul acut al emboliilor pulmonare masive.
Doze
La pacienii cu embolie pulmonar acut cu compromitere hemodinamic, este recomandat adminis

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

trarea de HNF i.v. (bolus 80U/kg, urmat de perfuzie


continu i.v. cu 18 U/kg/h).
Monitorizare
APTT trebuie determinat la 4-6h dup bolus, 6 ore
dup orice schimbare a dozelor i apoi cel puin zilnic
atunci cnd este n intervalul terapeutic. Nivelul int al
aPTT este, de obicei, de 1,5-2,5 ori fa de valoarea de
control a laboratorului. Doza este titrat pentru a obine un aPTT terapeutic, definit ca aPTTul care coresponde unui nivel de anti-Xa ntre 0,3-0,7 UI/ml. Atunci
cnd hemodinamica este mbuntit i pacientul este
stabilizat, HNF poate fi schimbat cu HGMM n doze
terapeutice i meninute pe toat perioada sarcinii.
HGMM ar trebui schimbat cu HNF i.v. cu cel puin 36
de ore nainte de inducerea travaliului sau de cezarian.
HNF trebuie ntrerupt cu 4-6h nainte de natere i reluat la 6 ore dup, n cazul n care nu exist complicaii
hemoragice. Nici HNF, nici HGMM nu au fost depistate n laptele matern ntr-o cantitate semnificativ i nu
reprezint o contraindicaie a alptrii.
Tromboliza
Tromboliticele sunt considerate relativ contraindicate n timpul sarcinii i peripartum i ar trebui utilizate
numai la pacientele cu risc nalt cu hipotensiune arterial sever sau oc243. Riscul de hemoragie, n special la nivelul tractului genital, este ~8%249. La ~200 de
paciente raportate s-a folosit mai ales streptokinaz i,
mai recent, activator tisular al plasminogenului recombinant. Ambele trombolitice nu traverseaz placenta
n cantiti semnificative. Au fost raportate un procent
de 6% pierderi fetale i 6% nateri nainte de termen250.
Cnd tromboliza a fost efectuat, nu s-a efectuat doza
de ncrcare de HNF i s-a nceput cu o perfuzie cu o
rat de 18 U/kg/h. Dup stabilizarea pacientului, HNF
poate fi schimbat cu HGMM pe durata restului sarcinii.
Fondaparina
Exist foarte puine studii despre fondaparin n timpul sarcinii; unul a artat pasajul minor transplacentar
al fondaparinei251. Din cauza datelor limitate, aceasta
nu ar trebui s fie utilizat n timpul sarcinii (a se vedea
Seciunea 11).
Rivaroxaban
Rivaroxaban traverseaz bariera placentar i, prin
urmare, nu a fost evaluat i nu este recomandat la pacientele gravide.

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

Filtrele de ven cav


Indicaiile pentru filtre de ven cav sunt aceleai
ca i la pacientele negravide. Cu toate acestea, riscurile
asociate cu procedura pot fi crescute243,250.
Managementul post-partum
La pacientele cu embolism pulmonar recent, terapia
cu heparin ar trebui reluat la 6 ore dup o natere pe
cale normal sau la 12 ore dup cezarian, n cazul n
care nu a aprut o sngerare semnificativ, cu suprapunerea ulterioar a antagonitilor de vitamin K pentru
cel puin 5 zile. Antagonitii de vitamina K se pot ncepe a doua zi dup natere i pot fi continuai timp de
cel puin 3 luni sau 6 luni dac embolismul pulmonar
a aprut trziu n timpul sarcinii. INRul ar trebui s fie
ntre 2 i 3, i necesit monitorizare periodic, n mod
ideal o dat la 1-2 sptmni. Antagonitii de vitamin
K nu sunt excretai n laptele matern n formele active
i sunt siguri pentru mamele care alpteaz.
10.4.2 Tromboza venoas profund acut
Prezentare clinic
Mrirea de volum a membrelor inferioare este o constatare frecvent n timpul sarcinii, ducnd la suspiciunea de TVP. Avnd n vedere c TVP este localizat n
>85% din cazuri pe partea stng, din cauza compresiei venei iliace stngi de ctre artera iliac dreapt i
uterul gravid, creterea diametrului membrului inferior stng este suspect. Tromboza izolat a venei iliace
se poate manifesta prin durere izolat la nivelul fesei,
zon inghinal, flanc sau abdomen. O strategie de decizie clinic, ce ia n considerare trei variabile: aspectul
membrului inferior stng, o diferen de circumferin
ntre cele dou gambe >2 cm i apariia modificrilor
n primul trimestru de sarcin, a prezentat o valoare
predictiv negativ de 100% (95% CI 95,8 - 100%) n cazul n care niciuna dintre cele trei variabile nu au fost
prezente i explorarea echografic a membrelor a fost
negativ86. Aceste constatri clinice necesit validare n
studii prospective.
Diagnostic
D-dimerii
A se vedea diagnosticul embolismului pulmonar.
Ecografia cu compresie a venelor membrelor inferioare
Ecografia cu compresie este procedura imagistic de
elecie pentru diagnosticul TVP suspectat n timpul
sarcinii, cu sensibilitate i specificitate nalt pentru
TVP proximal, dar mai puin sensibil pentru TVP

distal i TVP la nivelul vascularizaiei bazinului. Evaluri seriate prin ecografie cu compresie n zilele 0, 3
i 7 n sarcin are o mare valoare predictiv negativ
99,5% (95% IC 97-99%%)240.
Toate femeile suspectate de TVP n timpul sarcinii
ar trebui s fie evaluate pentru probabilitatea pretest,
determinat valoarea D-dimerilor i apoi supuse ecografiei cu compresie.
n cazul n care se constat prezena TVP proximale, tratamentul trebuie continuat. La femeile cu probabilitate pretest nalt, D-dimeri pozitivi i o ecografie
cu compresie iniial normal, se recomand efectuarea
venografiei prin rezonan magnetic pentru a exclude
o TVP pelvin izolat. Femeile cu probabilitate pretest
joas i D-dimeri normali ar trebui s fie supuse la ecografii cu compresie seriate n ziua 3 i dup o sptmn, fr a i se administra anticoagulant. Dac ecografia
rmne negativ, se va exclude diagnosticul de TVP.
Tratament
n TVP acut, ar trebui administrat tratamentul cu
HGMM n doze terapeutice, ajustate n funcie de greutate, de dou ori pe zi (vezi tratamentul embolismului
pulmonar).
10.5 Recomandri pentru prevenia i
managementul tromboembolismului venos n
timpul sarcinii i postnatal
Tabelul 20. Recomandri pentru prevenia i managementul tromboembolismului venos n timpul sarcinii i postnatal
Recomandri
Clasa Nivelb
Se recomand evaluarea factorilor de risc pentru TEV la toate femeile
I
C
gravide sau la femeile care i doresc o sarcin.
Mamele ar trebui informate despre semnele i simptomele TEV n sarcin i
I
C
necesitatea contactrii unui medic n cazul apariiei acestora.
Pacientele cu risc crescutc ar trebui s primeasc profilaxie antenatal cu
I
C
HGMM, precum i postnatal pe o durat de 6 sptmni.
n cazul pacientelor cu risc intermediard profilaxia postpartum cu HGMM ar
I
C
trebui fcut cel puin 7 zile sau mai mult, dac 3 factori de risc persist.
n cazul pacientelor cu risc sczute se recomand mobilizarea precoce i
I
C
evitarea deshidratrii.
Ciorapii cu compresie gradat sunt recomandai tuturor femeilor cu risc
I
C
crescut att n perioada antepartum, ct i postpartum.
Dozarea D-dimerilor i ultrasonografia compresiv se recomand pacienteI
C
lor cu suspiciune de TEV pe perioada sarcinii.
Pentru tratamentul TEV acut n sarcin se recomand HNF pacientelor cu risc
I
C
crescut i HGMM pacientelor fr risc crescut.
Utilizarea ciorapilor cu compresie gradat ar trebui luat n considerare n
IIa
C
cazul femeilor cu risc intermediar, n sarcin i postpartum.
n cazul pacientelor cu risc intermediar ar trebui luat n considerare profilaIIa
C
xia antenatal cu HGMM.
Nu ar trebui realizat screeningul de rutin al trombofiliei.
III
C
Clasa de recomandare
Nivel de eviden
HGMM = heparin cu greutatea molecular mic; HNF = heparin nefracionat; TEV = tromboembolism venos.
Pentru definirea riscului naltc, riscului intermediard i a riscului sczute, vezi Tabelul 19.
a
b

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

11. TERAPIA MEDICAMENTOAS N TIMPUL SARCINII


I ALPTRII
11.1 Principii generale
Aceast seciune rezum toate medicamentele pertinente i posibilitatea utilizrii lor n timpul sarcinii i
alptrii. Nu exist nc nicio recomandare unanim
pentru tratamentul femeilor gravide. n aceast seciune se va face referire i la momentul iniierii tratamentului i selectarea medicaiei. Avnd n vedere c
tratamenul medicamentos n timpul sarcinii afecteaz
att mama ct i ftul, trebuie ales tratamentul optim
pentru amndoi. Dac este necesar tratamentul medicamentos, administrarea lui depinde de urgena indicaiei.
n caz de urgen, medicamentele care nu sunt recomandate de ctre industria farmaceutic a fi utilizate
n timpul sarcinii i alptrii nu ar trebui s fie reinute
mamei. Trebuie cntrit raportul risc/beneficiu al terapiei.
Dovezi din diferite surse pot fi utilizate pentru clasificarea riscului de administrare a medicamentelor n
timpul sarcinii.
11.1.1 Clasificarea US Food and Drug
Administration
Aceast clasificare a fost publicat de ctre Departmentul de Sntate i Servicii Umane al SUA (Sursa:
Drug Information for the Health Care Professional;
USDPI Vol 1, Micromedex 23rd edn., 01.01.2003).
Adaptat i modificat dup Bonow et al.46.
Clasificarea conine categorii de la A (cel mai sigur)
i la X (pericol cunoscut a nu se utiliza!). Urmtoarele
categorii sunt utilizate pentru medicamente n timpul
sarcinii i alptrii.
Categoria B: niciun studiu privind reproducerea la
animale nu a demonstrat un risc fetal, dar nu exist studii controlate la femeile gravide sau studiile pe animale
gestante au artat un efect advers care nu a fost confirmat n studii controlate la femei nsrcinate.
Categoria C: fie studiile pe animale au artat efecte
adverse asupra ftului i nu exist studii controlate la
femei nsrcinate, fie studiile pe femei sau animale nu
sunt disponibile. Medicamentele ar trebui s fie administrate numai dac beneficiile justific riscul potenial
pentru ft.
Categoria D: exist dovezi de risc asupra ftului
uman, dar beneficiile aduse de utilizare la femeile gravide pot fi acceptabile, n ciuda riscurilor (ex.: tratamentul afeciunilor amenintoare de via).

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

Categoria X: studiile pe animale sau oameni au demonstrat anomalii fetale sau exist dovezi de risc fetal
bazate pe experiena uman, sau ambele, i riscul de
utilizare a medicamentului la femeia gravid depete
n mod clar orice beneficiu posibil. Medicamentul este
contraindicat la femeile care sunt sau pot deveni gravide.
11.1.2 Baze de date pe Internet
Autorii bazei de date www.embryotox.de a Pharmakovigilanz und Beratungszentrum fr Embryonaltoxikologie of the Berliner Betrieb fr Zentrale Gesundheitliche Aufgabe i bazeaz recomandrile pe o
combinaie de surse tiinifice, opinii ale experilor, n
principal fondate pe date observaionale i pe experiena personal a femeilor n timpul sarcinii i n timpul
alptrii.
Baza de date englez www.safefetus.com este relativ
similar cu baza de date german.
11.1.3 Industria farmaceutic
Prospectul realizat de firma productoare se bazeaz
n principal pe faptul c medicamentele nu sunt testate
suficient n timpul sarcinii i alptrii. Din acest considerent i din motive juridice, medicamentele sunt frecvent considerate interzise n timpul sarcinii i alptrii.
11.2 Recomandri pentru utilizarea
medicamentelor
12. Mulumiri
A fost un mare privilegiu pentru preedintele acestui Grup de Lucru s poat s lucreze cu cei mai buni
i mai renumii experi i oameni de tiin n domeniu la nivel european i s ofere aceste ghiduri
comunitii de cardiologi, chirurgi cardiovasculari,
ginecologi, i tuturor specialitilor implicai n ngrijirea femeilor gravide. Cu aceast ocazie, a dori s
mulumesc tuturor membrilor Grupului de Lucru, care
au mprtit cu generozitate cunotinele lor, precum
i referenilor pentru contribuia lor extraordinar. A
dori, de asemenea, s mulumesc ESC pentru c a fcut posibil realizarea acestor ghiduri. n sfrit, a ar
dori s-mi exprim enorma apreciere pentru echipa de
ghiduri de la Casa Inimii, n special Veronica Dean i
Nathalie Cameron pentru sprijinul lor extrem de util.
Textul CME Ghidul ESC pentru managementul
bolilor cardiovasculare n timpul sarcinii este acreditat de Consiliul European pentru Acreditare n
Cardiologie (EBAC). EBAC lucreaz n conformitate cu standardele de calitate ale Consiliului European
de Acreditare pentru Educaie Medical Continu
(EACCME), care este o instituie a Uniunii Europene

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013
Tabelul 21. Recomandri pentru utilizarea medicamentelor
Clasificarea
Permeabilitate
Medicamente
(Vaughan Wiliams pen- Categoria FDA
placentar
tru medicamentele AA)
Anticorp monoclonal cu
Abciximab
C
Necunoscut
efecte antitrombotice

Transferul prin laptele


matern (doza fetal)
Necunoscut

Efecte Adverse
Studii umane neadecvate; ar trebui folosit doar dac potenialul beneficiu depete potenialul risc fetal.
Embriopatii (mai ales n primul trimestru), sngerri (vezi
discuii suplimentare n Seciunea 5 pentru utilizarea n timpul
sarcinii).
Fr efecte teratogene cunoscute (studii ample).
Nu s-au raportat efecte adverse fetale (studii umane limitate).
Necunoscute (experien limitat).
Insuficien tiroidian (9%), hipertiroidism, gu, bradicardie,
retard n cretere, natere prematur.

Acenocoumarola

Antagonist de vitamin K

Da

Da (Nu s-au raportat efecte


adverse)

Acid acetilsalicilic (doze mici)


Adenozinb
Aliskiren

Antiplachetar
Antiaritmic
Inhibitor de renin

B
C
D

Da
Nu
Necunoscut

Bine tolerat
Nu
Necunoscut

Amiodaron

Antiaritmic (de clas a III-a)

Da

Da

Da

Da

Nu s-au raportat efecte adverse fetale.

Necunoscut

Necunoscut

Riscul nu poate fi exclus (studii umane limitate).

Necunoscut

Necunoscut

Exist risc pentru ft (rezervat pentru indicaii vitale).

Da

Ampicilin, amoxicilin,
cefalosporine, eritromicin,
Antibiotice
mezlocilin, penicilin
Imipenem, rifampicin, teicoplaAntibiotice
nin, vancomicin,
Aminoglucozide, quinolone,
Antibiotice
tetracicline
Atenololc

-blocant (clasa a II-a)

Da

Benazeprild

IECA

Da

Bisoprolol

-blocant (clasa a II-a)

Da

Da

Candesartan

Antagonist al receptorilor de
angiotensin

Necunoscut

Necunoscut; nu este
recomandat

Captoprild

IECA

Da

Dae (maximum 1,6%)

Clopidogrel
Colestipol,
Colestiramin
Danaparoid
Digoxinf

Antiplachetar

Necunoscut
Dae scad vitaminele liposolubile
Nu
Dae

Dae (maximum 1,6%)

Hipospadias (primul trimestru); defecte congenitale, greutate


mic la natere, bradicardie i hipoglicemie la ft (n trimestrul al II-lea i al III-lea).
Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard n cretere, defecte de osificare ale craniului, hipoplazie pulmonar,
spasme musculare, articulaii mari, anemie, moarte fetal
intrauterin.
Bradicardie i hipoglicemie fetal.
Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard n cretere, defecte de osificare ale craniului, hipoplazie pulmonar,
spasme musculare, articulaii mari, anemie, moarte fetal
intrauterin.
Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard n cretere, defecte de osificare ale craniului, hipoplazie pulmonar,
spasme musculare, articulaii mari, anemie, moarte fetal
intrauterin.
Nu exist informaii referitoare la sarcin.
Poate afecta absorbia vitaminelor liposolubile, ex.: vitamina
K => hemoragii cerebrale (neonatale).
Fr efecte adverse (studii umane limitate).
Nivelurile serice nesigure; sigur de folosit.

Necunoscut

Medicamente hipolipemiante C

Necunoscut

B
C

Nu
Da

Nu

Dae

Posibil efect teratogen.

Disopiramid

Anticoagulant
Glicozid cardiac
Blocant al canalelor de calciu
(clasa a IV-a)
Antiaritmic (clasa IA)

Da

Dae

Enalaprild

IECA

Da

Dae (maxim 1,6%)

Eplerenon
Fenofibrat
Flecainid
Fondaparinux

Antagonist de aldosteron
Medicament hipolipemiant
Antiaritmic (clasa IC)
Anticoagulant

C
C

Necunoscut
Da
Da
Da (max 10%)

Contracii uterine
Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard n cretere, defecte de osificare ale craniului, hipoplazie pulmonar,
spasme musculare, articulaii mari, anemie, moarte fetal
intrauterin.
Necunoscut (experien limitat).
Date insuficiente asupra efectelor la oameni.
Necunoscut (experien limitat).
Medicament nou (experien limitat).

Diltiazem

Furosemid

Diuretic

Da

Gemfibrozil
Gliceril trinitrat

Medicament hipolipemiant
Nitrat

C
B

Da
Necunoscut

Necunoscut
Da
Dae
Nu
Bine tolerat; producia de
lapte poate fi diminuat.
Necunoscut
Necunoscut

Heparin (greutate molecular


mic)

Anticoagulant

Nu

Nu

Heparin (nefracionat)

Anticoagulant

Nu

Nu

Hidralazin

Vasodilatator

Da

Dae (maximum 1%)

Hidroclorotiazid

Diuretic

Da

Irbesartan

Antagonist al receptorilor de
angiotensin

Necunoscut

Isosorbid dinitrat

Nitrat

Necunoscut

Isradipin

Blocant de canale de calciu

Da

Oligohidramnios.
Date insuficiente asupra efectelor la oameni.
Bradicardie, efect tocolitic.
Utilizare pe termen lung: rareori osteoporoz i semnificativ
mai puine cazuri de trombocitopenie dect n cazul utilizrii
HNF.
Utilizare pe termen lung: osteoporoz i trombocitopenie.
Efecte adverse materne: simptome lupus-like; tahiaritmii
fetale (utilizare matern).

Da; producia de lapte poate


Oligohidramnios.
fi diminuat.
Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard n cretere, defecte de osificare ale craniului, hipoplazie pulmonar,
Necunoscut
spasme musculare, articulaii mari, anemie, moarte fetal
intrauterin.
Necunoscut
Bradicardie.
Potenialul sinergism cu sulfatul de magneziu poate induce
Necunoscut
hipotensiune.

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

Labetalol

-/-blocant

Da

Dae

Lidocain

Antiaritmic (clasa IB)

Da

Dae

Metildopa
Metoprolol
Mexiletin

-agonist central
-blocant (clasa a II-a)
Antiaritmic (clasa IB)

B
C
C

Da
Da
Da

Dae
Dae
Dae

Nifedipin

Blocant de canale de calciu

Da

Dae (maxim 1,8%)

Phenprocoumona

Antagonist de vitamin K

Da

Procainamid
Propafenon
Propranolol

Antiaritmic (clasa IA)


Antiaritmic (clasa IC)
-blocant (clasa a II-a)

C
C
C

Da
Da
Da

Da (maxim 10%), bine


tolerat ca metabolit inactiv.
Da
Necunoscut
Dae

Chinidin

Antiaritmic (clasa IA)

Da

Dae

Ramiprild

IECA

Da

Da (maxim 1,6%)

Sotalol

Antiaritmic (clasa a III-a)

Da

Spironolacton

Antagonist de aldosteron

Da

Statineg
Ticlopidin

Medicament hipolipemiant
Antiplachetar

X
C

Da
Necunoscut

Dae
Da (maximum 1,2%);
producia lactat poate fi
diminuat.
Necunoscut
Necunoscut

Valsartand

Blocant al receptorilor de
angiotensin II

Necunoscut

Necunoscut

Da

Dae

Da

Da

Vernakalant

Blocant al canalelor de calciu


C
(clasa a IV-a)
Blocant al canalelor de calciu
C
(clasa a IV-a)
Antiaritmic (clasa a III-a)

Necunoscut

Warfarin

Antagonist de vitamin K

Da

Necunoscut
Da (maxim 10%), bine
tolerat ca metabolit inactiv.

Verapamil oral
Verapamil i.v.
a

Retard de cretere intrauterin (trimestrul al II-lea i al IIIlea), bradicardie i hipotensiune fetal (utilizat n apropierea
naterii).
Bradicardie, acidoz, toxicitate la nivelul sistemului nervos
central la ft.
Uoar hipotensiune neonatal.
Bradicardie i hipoglicemie la ft.
Bradicardie fetal.
Tocolitic; administrarea s.l. i potenialul sinergism cu sulfatul
de magneziu pot induce hipotensiune (la mam) i hipoxie
fetal.
Embriopatie cumarinic, hemoragii (discuii suplimentare
referitoare la folosirea n sarcin n Seciunea 5).
Necunoscut (experien limitat).
Necunoscut (experien limitat).
Bradicardie i hipoglicemie fetal.
Trombopenie, natere prematur, toxicitate la nivelul nervului
VIII.
Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard n
cretere, osificare anormal a craniului, hipoplazie pulmonar,
spasme musculare, articulaii mari, anemie, moarte fetal
intrauterin.
Bradicardie i hipoglicemie fetal (experien limitat).
Efecte antiandrogenice, despicturi orale (primul trimestru)
Anomalii congenitale.
Necunoscut (experien limitat).
Displazie renal sau tubular, oligohidramnios, retard n
cretere, osificare anormal a craniului, hipoplazie pulmonar,
spasme musculare, articulaii mari, anemie, moarte fetal
intrauterin.
Bine tolerat (experien limitat n sarcin).
Administrarea intravenoas poate fi asociat cu un risc mai
mare de hipotensiune i implicit de hipoperfuzie fetal.
Fr experien n utilizarea n sarcin.
Embriopatie cumarinic, hemoragii (discuii suplimentare
referitoare la utilizarea n sarcin n Seciunea 5).

Comitetul pentru ghiduri a adugat acenocumarolul i phenprocumonul la aceast list prin analogie cu warfarina. Necesitatea evalurii riscului se aplic i acestor dou ACO. Anterior, warfarinei i-a fost atribuit categoria de risc X46. n
opinia Grupului de Lucru, dovezile disponibile sugereaz c warfarina, ca i ali antagoniti de vitamina K, ar trebui s se afle n categoria de risc D (pentru referine i discuii urmrii Seciunea 5.5).
b
Adenozina: cea mai mare experien n folosirea acestui medicament este pentru trimestrele al II-lea i al III-lea de sarcin. Timpul de njumtire scurt poate preveni ajungerea la ft.
c
Atenololul este clasificat de FDA n categoria de risc D252, totui, unii autori o clasific n grupa de risc C253.
d
Datele disponibile n legtur cu folosirea n primul trimestru nu ofer dovezi puternice asupra potenialului teratogen178,179. Deoarece IECA, BRA, antagonitii receptorilor de aldosteron i inhibitorii de renin trebuie evitai n sarcin
i pe durata alptrii, li s-a atribuit categoria de risc D. S-au descris situaii pozitive n urma folosirii IECA n sarcin, astfel nct sarcina nu trebuie s fie ntrerupt dac pacienta a fost expus la aceste medicamente, dar ar trebui
supravegheat atent.
e
Alptarea este posibil cnd mama este tratat cu acest medicament.
f
Digoxin: experiena cu digoxin n timpul sarcinii este vast i este considerat cel mai sigur antiaritmic n timpul sarcinii. O eficien antiaritmic profilactic nu a fost demonstrat.
g
Statinele: nu ar trebui prescrise n sarcin i n perioada de alptare deoarece sigurana administrrii acestora nu a fost demonstrat, iar n cazul ntreruperii tratamentului n perioada sarcinii, nu se ateapt dezavantaje pentru
mam.
IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.
a

a Specialitilor Medicale (UEMS). n conformitate cu


ghidurile EBAC / EACCME, toi autorii care particip la acest program au dezvluit potenialele conflicte de interese care ar putea cauza o prtinire n articol. Comitetul de Organizare este responsabil pentru
asigurarea conform creia toate potenialele conflicte de interese relevante pentru program sunt declarate participanilor nainte de activitile de CME.
ntrebri CME pentru acest articol sunt disponibile la
adresa: European Heart Journal http://cme.oxfordjournals. org/cgi/hierarchy/oupcme_node;ehjv i Societatea European de Cardiologie http://www.escardio.
org/guidelines.
Referine

1.

2.

3.

Weiss BM, von Segesser LK, Alon E, Seifert B, Turina MI. Outcome
of cardiovascular surgery and pregnancy: a systematic review of the
period 1984-1996. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1643-1653.
Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon
DP, Freed MD, Gaasch WH, Lytle BW, Nishimura RA, OGara PT,
ORourke RA, Otto CM, Shah PM, Shanewise JS, Smith SC Jr., Jacobs
AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B. ACC/
AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular
heart disease: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing
Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the
Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society
for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of
Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2006; 48:e1-e148.
Task force on the management of cardiovascular diseases during
pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensus
document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003;24:761-781.

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013
4.

Butchart EG, Gohlke-Barwolf C, Antunes MJ, Tornos P, De Caterina


R, Cormier B, Prendergast B, Iung B, Bjornstad H, Leport C, Hall RJ,
Vahanian A. Recommendations for the management of patients after
heart valve surgery. Eur Heart J 2005;26:2463-2471.
5. Regitz-Zagrosek V, Gohlke-Barwolf C, Geibel-Zehender A, Haas W,
Kruck I, Nienaber C. Heart diseases in pregnancy. Clin Res Cardiol
2008;97 630-665.
6. Al-Nawas B, Block M, Ertl G, Franzen D, Gohlke-Brwolf C, Herrmann
M, Horstkotte D, Kern WV, Kramer HH, Moritz A, Naber CK, Peters
G, Plicht B, Wahl G, Werdan K. Kommentierte Zusammenfassung
der Leitlinien der European Society of Cardiology zur Infektisen
Endokarditis (Neuauflage 2009). Kardiologe 2010:285-294.
7. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G,
Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Torracca
L, Wenink A. Guidelines on the management of valvular heart disease: the task force on the management of valvular heart disease of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230-268.
8. Khairy P, Ionescu-Ittu R, Mackie AS, Abrahamowicz M, Pilote L, Marelli AJ. Changing mortality in congenital heart disease. J Am Coll
Cardiol 2010;56:1149-1157.
9. CEMACH. CEMACH Saving mothers lives: reviewing maternal
deaths to make motherhood safer-2003-2005: The seventh report on
confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom.
London: Centre for Maternal and Child Enquiries; 2008.
10. Peters RM, Flack JM. Hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet
Gynecol Neonatal Nurs 2004;33:209-220.
11. Stangl V, Schad J, Gossing G, Borges A, Baumann G, Stangl K. Maternal heart disease and pregnancy outcome: a single-centre experience.
Eur J Heart Fail 2008;10:855-860.
12. Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN, Mercier LA, Morton BC,
Kells CM, Bergin ML, Kiess MC, Marcotte F, Taylor DA, Gordon EP,
Spears JC, Tam JW, Amankwah KS, Smallhorn JF, Farine D, Sorensen
S. Prospective multicenterstudy of pregnancy outcomes in women
with heart disease. Circulation 2001;104:515-521.
13. Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, Hsia J, Oakley CM, Hosenpud
JD, Ansari A, Baughman KL. Peripartum cardiomyopathy: National
Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Diseases (National Institutes of Health) workshop recommendations and review.
JAMA 2000;283:1183-1188.
14. Anderson GD. Pregnancy-induced changes in pharmacokinetics: a
mechanistic based approach. Clin Pharmacokinet 2005;44:989-1008.
15. Robson SC, Dunlop W, Moore M, Hunter S. Combined Doppler and
echocardiographicmeasurement of cardiac output: theory and application in pregnancy.Br J ObstetGynaecol 1987;94:1014-1027.
16. Burn J, Brennan P, Little J, Holloway S, Coffey R, Somerville J, Dennis
NR, Allan L,Arnold R, Deanfield JE, Godman M, Houston A, Keeton B, Oakley C, Scott O,Silove E, Wilkinson J, Pembrey M, Hunter
AS. Recurrence risks in offspring of adults with major heart defects:
results from first cohort of British collaborative study. Lancet 1998;
351:31-316.
17. Pierpont ME, Basson CT, Benson DW Jr., Gelb BD, Giglia TM,
Goldmuntz E, McGee G, SableCA, Srivastava D, Webb CL. Genetic
basis for congenitalheart defects: current knowledge: ascientific statement from the AmericanHeart Association Congenital Cardiac Defects Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young:
endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation 2007;
115:3015-3038.
18. Hyett J, Perdu M, Sharland G, Snijders R, Nicolaides KH. Using fetal
nuchal translucencyto screen for major congenital cardiac defects at
10-14 weeks of gestation:population based cohort study. BMJ 1999;
318:81-85.
19. Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, de Haan F, Deanfield
JE, Galie N, Gatzoulis MA, Gohlke-Baerwolf C, Kaemmerer H, Kilner
P, Meijboom F, Mulder BJ, Oechslin E, Oliver JM, Serraf A, Szatmari
A, Thaulow E, Vouhe PR,Walma E, Vahanian A, Auricchio A, Bax J,
Ceconi C, Dean V, Filippatos G,Funck-Brentano C, Hobbs R, Kearney P, McDonagh T, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA,
Tendera M, Vardas P, Widimsky P, McDonagh T,Swan L, Andreotti F,
Beghetti M, Borggrefe M, Bozio A, Brecker S, Budts W,Hess J, Hirsch

20.

21.
22.

23.

24.
25.

26.
27.

28.
29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.
37.
38.
39.

R, Jondeau G, Kokkonen J, Kozelj M, Kucukoglu S, Laan M,Lionis


C, Metreveli I, Moons P, Pieper PG, Pilossoff V, Popelova J, Price
S, Roos-Hesselink J, Uva MS, Tornos P, Trindade PT, Ukkonen H,
Walker H,Webb GD, Westby J. ESC Guidelines for the management
of grown-up congenitalheart disease (new version 2010). Eur Heart J
2010;31:2915-2957.
Diller GP, Dimopoulos K, Okonko D, Li W, Babu-Narayan SV, Broberg CS, Johansson B, Bouzas B, Mullen MJ, Poole-Wilson PA, Francis DP, Gatzoulis MA. Exercise intolerance in adult congenital heart
disease: comparativeseverity, correlates, and prognostic implication.
Circulation 2005;112:828-835.
Weisman IM, Zeballos RJ. Clinical exercise testing. Clin Chest Med
2002;32:273-281.
Brent RL. The effect of embryonic and fetal exposure to X-ray, microwaves, andultrasound: counseling the pregnant and nonpregnant
patient about these risks. Semin Oncol 1989;16:347-368.
ACOG Committee Opinion. Number 299, September 2004 (replaces
No. 158,September 1995). Guidelines for diagnostic imaging during
pregnancy. ObstetGynecol 2004;104:647-651.
Bourguignon MH. Implications of ICRP 60 and the patient directive
97/43Euratom for nuclear medicine. Q J Nucl Med 2000;44:301-309.
Damilakis J, Theocharopoulos N, Perisinakis K, Manios E, Dimitriou P, Vardas P, Gourtsoyiannis N. Conceptus radiation dose and risk
from cardiac catheter ablation procedures. Circulation 2001;104:893897.
Osei EK, Faulkner K. Fetal doses from radiological examinations. Br J
Radiol 1999;72:773-780.
Patel SJ, Reede DL, Katz DS, Subramaniam R, Amorosa JK. Imaging
the pregnant patient for nonobstetric conditions: algorithms and radiation dose considerations. Radiographics 2007;27:1705-1722.
Shellock FG, Crues JV. MR procedures: biologic effects, safety, and
patient care. Radiology 2004;232:635-652.
De Wilde JP, Rivers AW, Price DL. A review of the current use of magnetic resonance imaging in pregnancy and safety implications for the
fetus. Prog Biophys Mol Biol 2005;87:335-353.
Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, Borgstede JP, Bradley WG Jr., Froelich
JW, Gilk T, Gimbel JR, Gosbee J, Kuhni-Kaminski E, Lester JW Jr,
Nyenhuis J, Parag Y,Schaefer DJ, Sebek-Scoumis EA,Weinreb J, Zaremba LA, Wilcox P, Lucey L, Sass N. ACR guidance document for
safe MR practices: 2007. AJR Am J Roentgenol 2007;188:1447-1474.
van Hoeven KH, Kitsis RN, Katz SD, Factor SM. Peripartum versus
idiopathic dilated cardiomyopathy in young women a comparison of
clinical, pathologic and prognostic features. Int J Cardiol 1993;40:5765.
Szumowski L, Szufladowicz E, Orczykowski M, Bodalski R, Derejko
P,Przybylski A, Urbanek P, Kusmierczyk M, Kozluk E, Sacher F, Sanders P, Dangel J, Haissaguerre M, Walczak F. Ablation of severe drugresistant tachyarrhythmia during pregnancy. J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21:877-882.
Rasiah SV, Publicover M, Ewer AK, Khan KS, Kilby MD, Zamora
J. A systematic review of the accuracy of first-trimester ultrasound
examination for detecting major congenital heart disease. Ultrasound
Obstet Gynecol 2006;28:110-116.
Thaman R, Varnava A, Hamid MS, Firoozi S, Sachdev B, Condon M,
Gimeno JR, Murphy R, Elliott PM, McKenna WJ. Pregnancy related
complications in women with hypertrophic cardiomyopathy. Heart
2003;89:752-756.
Rychik J, Ayres N, Cuneo B, Gotteiner N, Hornberger L, Spevak PJ,
Van Der Veld M. American Society of Echocardiography guidelines
and standards for performance of the fetal echocardiogram. J Am Soc
Echocardiogr 2004;17:803-810.
Signore C, Spong C, Freeman RK, Ramin S, Barss VA. Overview of
fetal assessment. Uptodate 2010.
Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in
high risk pregnancies. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000073.
Manning FA. Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North
Am 1999;26: 557-577v.
Chambers CE, Clark SL. Cardiac surgery during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1994;37:316-323.

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy
40. Salazar E, Zajarias A, Gutierrez N, Iturbe I. The problem of cardiac
valve prostheses, anticoagulants, and pregnancy. Circulation 1984;70:
I169-I177.
41. Becker RM. Intracardiac surgery in pregnant women. Ann Thorac
Surg 1983;36:453-458.
42. Baschat AA, Cosmi E, Bilardo CM, Wolf H, Berg C, Rigano S, Germer U, Moyano D, Turan S, Hartung J, Bhide A, Muller T, Bower S,
Nicolaides KH, Thilaganathan B, Gembruch U, Ferrazzi E, Hecher K,
Galan HL, Harman CR. Predictors of neonatal outcome in early-onset
placental dysfunction. Obstet Gynecol 2007;109:253-261.
43. Parry AJ, Westaby S. Cardiopulmonary bypass during pregnancy.
Ann Thorac Surg 1996;61:1865-1869.
44. Chandrasekhar S, Cook CR, Collard CD. Cardiac surgery in the parturient. Anesth Analg 2009;108:777-785.
45. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, Child JS, Connolly HM, Dearani JA, Del Nido P, Fasules JW, Graham TP Jr, Hijazi ZM, Hunt
SA, King ME, Landzberg MJ, Miner PD, Radford MJ,Walsh EP,Webb
GD. ACC/AHA 2008 Guidelines for the management of adults with
congenital heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines 3192
ESC Guidelines for the management of adults with congenital heart
disease). Circulation 2008; 118:2395-2451.
46. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, Gaasch WH, Lytle BW, Nishimura RA, OGara PT, ORourke
RA, Otto CM, Shah PM, Shanewise JS. 2008 Focused update incorporated into the ACC/ AHA 2006 guidelines for the management of
patients with valvular heart disease: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for
the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed
by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic
Surgeons. Circulation 2008;118:e523-e661.
47. Perloff JK CJ. Congenital Heart Disease in Adults, 2nd edn. Philadelphia: WB Saunders; 1998.
48. Bonanno C, Gaddipati S. Mechanisms of hemostasis at cesarean delivery. Clin Perinatol 2008;35:531-547, xi.
49. Elkayam U, Ostrzega E, Shotan A, Mehra A. Cardiovascular problems
in pregnant women with the Marfan syndrome. Ann Intern Med
1995; 123:117-122.
50. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, Bersin RM, Carr VF, Casey
DE Jr, Eagle KA, Hermann LK, Isselbacher EM, Kazerooni EA, Kouchoukos NT, Lytle BW, Milewicz DM, Reich DL, Sen S, Shinn JA,
Svensson LG, Williams DM. 2010. ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/
SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional
Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular
Medicine. Circulation 121:e266-e369.
51. Devitt JH, Noble WH, Byrick RJ. A Swan Ganz catheter related
complication in a patient with Eisenmengers syndrome. Anesthesiology 1982;57:335-337.
52. Dob DP, Yentis SM. Practical management of the parturient with congenital heart disease. Int J Obstet Anesth 2006;15:137-144.
53. Bonica JJ, McDonald JS. Principles and Practice of Obstetric Analgesia and Anesthesia, 2nd edn. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994.
54. Blake MJ, Martin A, Manktelow BN, Armstrong C, Halligan AW, Panerai RB, Potter JF. Changes in baroreceptor sensitivity for heart rate
during normotensive pregnancy and the puerperium. Clin Sci (Lond)
2000;98:259-268.
55. Foley M, Lockwood C, Gersh B, Barss V. Maternal cardiovascular and
hemodynamic adaptation to pregnancy. Up to date 2010.
56. Drenthen W, Pieper PG, Roos-Hesselink JW, van Lottum WA, Voors
AA, Mulder BJ, van Dijk AP, Vliegen HW, Yap SC, Moons P, Ebels T,

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

57.

58.

59.
60.

61.

62.

63.

64.
65.
66.

67.

68.

van Veldhuisen DJ. Outcome of pregnancy in women with congenital


heart disease: a literature review. J Am Coll Cardiol 2007;49:23032311.
Drenthen W, Boersma E, Balci A, Moons P, Roos-Hesselink JW, Mulder BJ, Vliegen HW, van Dijk AP, Voors AA, Yap SC, van Veldhuisen
DJ, Pieper PG. Predictors of pregnancy complications in women with
congenital heart disease. Eur Heart J 2010;31:2124-2132.
Lee SH, Chen SA, Wu TJ, Chiang CE, Cheng CC, Tai CT, Chiou CW,
Ueng KC, Chang MS. Effects of pregnancy on first onset and symptoms of paroxysmal supraventricular tachycardia. Am J Cardiol 1995;
76:675-678.
Doig JC, McComb JM, Reid DS. Incessant atrial tachycardia accelerated by pregnancy. Br Heart J 1992;67:266-268.
Silversides CK, Harris L, Haberer K, Sermer M, Colman JM, Siu SC.
Recurrence rates of arrhythmias during pregnancy in women with
previous tachyarrhythmia and impact on fetal and neonatal outcomes. Am J Cardiol 2006;97(8):1206-1212.
Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer
M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Blanc JJ, Budaj A, Dean V,
Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra
M, Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL, Smith SC Jr,
Jacobs AK, Adams CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin JL, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. ACC/AHA/
ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular
arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death executive
summary: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology
Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop
Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias
and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart
Rhythm Society. Eur Heart J 2006;27:2099-2140.
de Labriolle A, Genee O, Heggs LM, Fauchier L. Acute myocardial
infarction following oral methyl-ergometrine intake. Cardiovasc Toxicol 2009;9:46-48.
Svanstrom MC, Biber B, Hanes M, Johansson G, Naslund U, Balfors
EM. Signs of myocardial ischaemia after injection of oxytocin: a randomized double-blind comparison of oxytocin and methylergometrine during Caesarean section. Br J Anaesth 2008;100:683-689.
Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy part I: native valves. J Am Coll Cardiol 2005;46:223-230.
Montoya ME, Karnath BM, Ahmad M. Endocarditis during pregnancy. South Med J 2003;96:1156-1157.
Avila WS, Rossi EG, Ramires JA, Grinberg M, Bortolotto MR, Zugaib
M, da Luz PL. Pregnancy in patients with heart disease: experience
with 1,000 cases. Clin Cardiol 2003;26:135-142.
Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, Moreillon P, de Jesus Antunes M, Thilen U, Lekakis J, Lengyel M, Muller
L, Naber CK, Nihoyannopoulos P, Moritz A, Zamorano JL, Vahanian
A, Auricchio A, Bax J, Ceconi C, Dean V, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hobbs R, Kearney P, McDonagh T, McGregor K, Popescu BA,
Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Vardas P, Widimsky P.
Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective
endocarditis (new version 2009): the task force on the prevention,
diagnosis, and treatment of infective endocarditis of the European
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009;30:2369-2413.
Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, Child JS, Connolly HM, Dearani JA, del Nido P, Fasules JW, Graham TP Jr, Hijazi ZM, Hunt SA,
King ME, Landzberg MJ, Miner PD, Radford MJ,Walsh EP,Webb GD,
Smith SC Jr., Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Buller
CE, Creager MA, Ettinger SM, Halperin JL, Hunt SA, Krumholz HM,
Kushner FG, Lytle BW, Nishimura RA, Page RL, Riegel B, Tarkington
LG, Yancy CW. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of
adults with congenital heart disease: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease). Developed in
Collaboration with the American Society of Echocardiography, Heart

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

69.

70.

71.
72.
73.

74.

75.

76.

77.
78.
79.

80.

81.

82.
83.

84.

85.

86.

87.

Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and
Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008;52: e1-e121.
Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P, Gewitz MH, Shulman ST, Nouri S, Newburger JW, Hutto C, Pallasch TJ,
Gage TW, Levison ME, Peter G, Zuccaro G Jr. Prevention of bacterial
endocarditis. Recommendations by the American Heart Association.
JAMA 1997;277:1794-1801.
Bertsche T, Haas M, Oberwittler H, Haefeli WE, Walter-Sack I. [Drugs
during pregnancy and breastfeeding: new risk categories antibiotics
as a model]. Dtsch Med Wochensch 2006;131:1016-1022.
Schaefer C, Spielmann H., Vetter K. Arzneiverordnung in der Schwangerschaft und Stillzeit, Vol 7. Mnchen: Urban & Fischer; 2006.
Thorne S, MacGregor A, Nelson-Piercy C. Risks of contraception and
pregnancy in heart disease. Heart 2006;92:1520-1525.
Jastrow N, Meyer P, Khairy P, Mercier LA, Dore A, Marcotte F, Leduc
L. Prediction of complications in pregnant women with cardiac diseases referred to a tertiary center. Int J Cardiol 2010;Jul 24 [Epub ahead
of print].
Balint OH, Siu SC, Mason J, Grewal J,Wald R, Oechslin EN, Kovacs B,
Sermer M, Colman JM, Silversides CK. Cardiac outcomes after pregnancy in women with congenital heart disease. Heart 2010;96:16561661.
Siu SC, Colman JM, Sorensen S, Smallhorn JF, Farine D, Amankwah
KS, Spears JC, Sermer M. Adverse neonatal and cardiac outcomes are
more common in pregnant women with cardiac disease. Circulation
2002;105: 2179-2184.
Khairy P, Ouyang DW, Fernandes SM, Lee-Parritz A, Economy KE,
Landzberg MJ. Pregnancy outcomes in women with congenital heart
disease. Circulation 2006; 113:517-524.
Sciscione AC, Callan NA. Congenital heart disease in adolescents and
adults. Pregnancy and contraception. Cardiol Clin 1993;11:701-709.
Leonard H, OSullivan JJ, Hunter S. Family planning requirements in
the adult congenital heart disease clinic. Heart 1996;76:60-62.
Kilic S, Yuksel B, Doganay M, Bardakci H, Akinsu F, Uzunlar O,
Mollamahutoglu L. The effect of levonorgestrel-releasing intrauterine
device on menorrhagia in women taking anticoagulant medication
after cardiac valve replacement. Contraception 2009;80:152-157.
Valle RF, Carignan CS, Wright TC. Tissue response to the STOP microcoil transcervical permanent contraceptive device: results from a
prehysterectomy study. Fertil Steril 2001;76:974-980.
Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, Bolger A, Cabell CH, Takahashi M, Baltimore RS, Newburger
JW, Strom BL, Tani LY, Gerber M, Bonow RO, Pallasch T, Shulman
ST, Rowley AH, Burns JC, Ferrieri P, Gardner T, Goff D, Durack DT.
Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American
Heart Association: a guideline from the American Heart Association
Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee,
Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council
on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116:1736-1754.
ACOG Practice Bulletin No. 74. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol 2006;108:225-234.
Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the
time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on
a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;87:884-890.
Jain JK, Mishell DR Jr. A comparison of intravaginal misoprostol with
prostaglandin E2 for termination of second-trimester pregnancy. N
Engl J Med 1994;331:290-293.
Secher NJ, Thayssen P, Arnsbo P, Olsen J. Effect of prostaglandin E2
and F2alpha on the systemic and pulmonary circulation in pregnant
anesthetized women. Acta Obstet Gynecol Scand 1982;61:213-218.
Chan WS, Lee A, Spencer FA, Crowther M, Rodger M, Ramsay T,
Ginsberg JS. Predicting deep venous thrombosis in pregnancy: out in
LEFT field? Ann Intern Med 2009;151:85-92.
Bedard E, Dimopoulos K, Gatzoulis MA. Has there been any progress
made on pregnancy outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? Eur Heart J 2009;30:256-265.

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy
88. Weiss BM, Zemp L, Seifert B, Hess OM. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978 through
1996. J Am Coll Cardiol 1998;31:1650-1657.
89. Galie N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, Beghetti M, Corris P, Gaine S, Gibbs JS, Gomez-Sanchez MA,
Jondeau G, Klepetko W, Opitz C, Peacock A, Rubin L, Zellweger M,
Simonneau G, Vahanian A, Auricchio A, Bax J, Ceconi C, Dean V,
Filippatos G, Funck-Brentano C, Hobbs R, Kearney P, McDonagh T,
McGregor K, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera
M, Vardas P, Widimsky P, Sechtem U, Al Attar N, Andreotti F, Aschermann M, Asteggiano R, Benza R, Berger R, Bonnet D, Delcroix M,
Howard L, Kitsiou AN, Lang I, Maggioni A, Nielsen-Kudsk JE, Park
M, Perrone-Filardi P, Price S, Domenech MT, Vonk-Noordegraaf A,
Zamorano JL. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the task force for the diagnosis and treatment
of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the
International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT).
Eur Heart J 2009;30:2493-2537.
90. Oakley C, Warnes CA, eds. Heart Disease in Pregnancy, 2nd edn. Oxford: Wiley- Blackwell; 2007.
91. Presbitero P, Somerville J, Stone S, Aruta E, Spiegelhalter D, Rabajoli
F. Pregnancy in cyanotic congenital heart disease. Outcome of mother
and fetus. Circulation 1994;89:2673-2676.
92. van der Tuuk K, DrenthenW, Moons P, BudtsW. Three live-birth pregnancies in a woman with Williams syndrome. Congenit Heart Dis
2007;2:139-142.
93. Drenthen W, Pieper PG, Ploeg M, Voors AA, Roos-Hesselink JW,
Mulder BJ, Vliegen HW, Sollie KM, Ebels T, van Veldhuisen DJ. Risk
of complications during pregnancy after Senning or Mustard (atrial) repair of complete transposition of the great arteries. Eur Heart J
2005; 26:2588-2595.
94. Genoni M, Jenni R, Hoerstrup SP, Vogt P, Turina M. Pregnancy after
atrial repair for transposition of the great arteries. Heart 1999;81:276277.
95. Yap SC, Drenthen W, Meijboom FJ, Moons P, Mulder BJ, Vliegen HW,
van Dijk AP, Jaddoe VW, Steegers EA, Roos-Hesselink JW, Pieper PG.
Comparison of pregnancy outcomes in women with repaired versus
unrepaired atrial septal defect. BJOG 2009;116:1593-1601.
96. Webb G, Gatzoulis MA. Atrial septal defects in the adult: recent progress and overview. Circulation 2006;114:1645-1653.
97. Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K,
Goldstein LB, Gorelick P, Halperin J, Harbaugh R, Johnston SC, Katzan I, Kelly-Hayes M, Kenton EJ, Marks M, Schwamm LH, Tomsick
T. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke
or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals
from the American Heart Association/American Stroke Association
Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular
Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology
affirms the value of this guideline. Circulation 2006;113:e409-e449.
98. Yap SC, DrenthenW, Pieper PG, Moons P, Mulder BJ, Vliegen HW,
van Dijk AP, Meijboom FJ, Jaddoe VW, Steegers EA, Boersma E,
Roos-Hesselink JW. Pregnancy outcome in women with repaired versus unrepaired isolated ventricular septal defect. BJOG 2010;117:683689.
99. Drenthen W, Pieper PG, van der Tuuk K, Roos-Hesselink JW, Voors
AA, Mostert B, Mulder BJ, Moons P, Ebels T, van Veldhuisen DJ. Cardiac complications relating to pregnancy and recurrence of disease in
the offspring of women with atrioventricular septal defects. Eur Heart
J 2005;26:2581-2587.
100. Vriend JW, Drenthen W, Pieper PG, Roos-Hesselink JW, Zwinderman
AH, van Veldhuisen DJ, Mulder BJ. Outcome of pregnancy in patients
after repair of aortic coarctation. Eur Heart J 2005;26:2173-2178.
101. Beauchesne LM, Connolly HM, Ammash NM, Warnes CA. Coarctation of the aorta: outcome of pregnancy. J Am Coll Cardiol 2001;38:
1728-1733.
102. Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP, Wani OR, Canetti M, Akhter
MW, Goodwin I, Zapadinsky N, Elkayam U. The effect of valvular
heart disease on maternal and fetal outcome of pregnancy. J Am Coll

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy
Cardiol 2001;37:893-899.
103. Drenthen W, Pieper PG, Roos-Hesselink JW, Schmidt AC, Mulder BJ,
van Dijk AP, Vliegen HW, Sollie KM, Voors AA, Ebels T, van Veldhuisen DJ. Noncardiac complications during pregnancy in women with
isolated congenital pulmonary valvar stenosis. Heart 2006;92:18381843.
104. Hameed AB, Goodwin TM, Elkayam U. Effect of pulmonary stenosis
on pregnancy outcomes a case control study. Am Heart J 2007;
154:852-854.
105. Hayes CJ, Gersony WM, Driscoll DJ, Keane JF, Kidd L, OFallon WM,
Pieroni DR, Wolfe RR, Weidman WH. Second natural history study
of congenital heart defects. Results of treatment of patients with pulmonary valvar stenosis. Circulation 1993;87(2 Suppl):I28-I37.
106. Greutmann M, Von Klemperer K, Brooks R, Peebles D, OBrien P,
Walker F. Pregnancy outcome in women with congenital heart disease
and residual haemodynamic lesions of the right ventricular outflow
tract. Eur Heart J 2010; 31:1764-1770.
107. Yap SC, Kouwenhoven GC, Takkenberg JJ, Galema TW, Meijboom FJ,
van Domburg R, Simoons ML, Roos-Hesselink JW. Congenital aortic
stenosis in adults: rate of progression and predictors of clinical outcome. Int J Cardiol 2007;122:224-231.
108. Anderson RA, Fineron PW. Aortic dissection in pregnancy: importance of pregnancy-induced changes in the vessel wall and bicuspid
aortic valve in pathogenesis. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:10851088.
109. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, McDougall J, Zehr KJ, Schaff
HV, Carrel TP. Aortic dissection in pregnancy: analysis of risk factors
and outcome. Ann Thorac Surg 2003;76:309-314.
110. Veldtman GR, Connolly HM, Grogan M, Ammash NM, Warnes CA.
Outcomes of pregnancy in women with tetralogy of Fallot. J Am Coll
Cardiol 2004;44: 174180.
111. Donnelly JE, Brown JM, Radford DJ. Pregnancy outcome and
Ebsteins anomaly. Br Heart J 1991;66:368-371.
112. Connolly HM, Warnes CA. Ebsteins anomaly: outcome of pregnancy.
J Am Coll Cardiol 1994;23:1194-1198.
113. Guedes A, Mercier LA, Leduc L, Berube L, Marcotte F, Dore A. Impact of pregnancy on the systemic right ventricle after a Mustard operation for transposition of the great arteries. J Am Coll Cardiol 2004;
44:433-437.
114. Tobler D, Fernandes SM, Wald RM, Landzberg M, Salehian O, Siu
SC, Colman JM, Sermer M, Silversides CK. Pregnancy outcomes in
women with transposition of the great arteries and arterial switch
operation. Am J Cardiol 2010;106:417-420.
115. Therrien J, Barnes I, Somerville J. Outcome of pregnancy in patients
with congenitally corrected transposition of the great arteries. Am J
Cardiol 1999;84:820-824.
116. Hornung TS, Bernard EJ, Celermajer DS, Jaeggi E, Howman-Giles
RB, Chard RB, Hawker RE. Right ventricular dysfunction in congenitally corrected transposition of the great arteries. Am J Cardiol
1999;84:1116-1119, A1110.
117. Drenthen W, Pieper PG, Roos-Hesselink JW, van Lottum WA, Voors
AA, Mulder BJ, van Dijk AP, Vliegen HW, Sollie KM, Moons P, Ebels
T, van Veldhuisen DJ. Pregnancy and delivery in women after Fontan
palliation. Heart 2006;92:1290-1294.
118. Canobbio MM, Mair DD, van der Velde M, Koos BJ. Pregnancy outcomes after the Fontan repair. J Am Coll Cardiol 1996;28:763-767.
119. van den Bosch AE, Roos-Hesselink JW, Van Domburg R, Bogers AJ,
Simoons ML, Meijboom FJ. Long-term outcome and quality of life in
adult patients after the Fontan operation. Am J Cardiol 2004;93:11411145.
120. Manalo-Estrella P, Barker AE. Histopathologic findings in human
aortic media associated with pregnancy. Arch Pathol 1967;83:336341.
121. Meijboom LJ, Vos FE, Timmermans J, Boers GH, Zwinderman AH,
Mulder BJ. Pregnancy and aortic root growth in the Marfan syndrome: a prospective study. Eur Heart J 2005;26:914-920.
122. Januzzi JL, Isselbacher EM, Fattori R, Cooper JV, Smith DE, Fang J,
Eagle KA, Mehta RH, Nienaber CA, Pape LA. Characterizing the young patient with aortic dissection: results from the International Re-

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

123.

124.
125.

126.

127.

128.

129.

130.

131.
132.

133.

134.
135.

136.

137.

138.
139.

140.

gistry of Aortic Dissection (IRAD). J Am Coll Cardiol 2004;43:665669.


Katz NM, Collea JV, Moront MG, MacKenzie RD, Wallace RB. Aortic
dissection during pregnancy: treatment by emergency cesarean section immediately followed by operative repair of the aortic dissection.
Am J Cardiol 1984;54:699-701.
Pyeritz RE. Maternal and fetal complications of pregnancy in the
Marfan syndrome. Am J Med 1981;71:784-790.
Deanfield J, Thaulow E, Warnes C, Webb G, Kolbel F, Hoffman A,
Sorenson K, Kaemmer H, Thilen U, Bink-Boelkens M, Iserin L, Daliento L, Silove E, Redington A, Vouhe P, Priori S, Alonso MA, Blanc
JJ, Budaj A, Cowie M, Deckers J, Fernandez Burgos E, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Morais J, Oto A, Smiseth O, Trappe HJ, Klein
W, Blomstrom-Lundqvist C, de Backer G, Hradec J, Parkhomenko A,
Presbitero P, Torbicki A. Management of grown up congenital heart
disease. Eur Heart J 2003;24:1035-1084.
Therrien J, Gatzoulis M, Graham T, Bink-Boelkens M, Connelly M,
Niwa K, Mulder B, Pyeritz R, Perloff J, Somerville J, Webb GD. Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference 2001 update: recommendations for the Management of Adults with Congenital Heart
Disease Part II. Can J Cardiol 2001;17:1029-1050.
Pacini L, Digne F, Boumendil A, Muti C, Detaint D, Boileau C, Jondeau G. Maternal complication of pregnancy in Marfan syndrome. Int
J Cardiol 2009; 136:156-161.
Fedak PW, de Sa MP, Verma S, Nili N, Kazemian P, Butany J, Strauss
BH, Weisel RD, David TE. Vascular matrix remodeling in patients
with bicuspid aortic valve malformations: implications for aortic dilatation. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:797-806.
Pepin M, Schwarze U, Superti-Furga A, Byers PH. Clinical and genetic features of Ehlers Danlos syndrome type IV, the vascular type. N
Engl J Med 2000;342: 673-680.
Ong KT, Perdu J, De Backer J, Bozec E, Collignon P, Emmerich J,
Fauret AL, Fiessinger JN, Germain DP, Georgesco G, Hulot JS, De
Paepe A, Plauchu H, Jeunemaitre X, Laurent S, Boutouyrie P. Effect
of celiprolol on prevention of cardiovascular events in vascular
EhlersDanlos syndrome: a prospective randomised, open, blindedendpoints trial. Lancet 2010;376:1476-1484.
Matura LA, Ho VB, Rosing DR, Bondy CA. Aortic dilatation and
dissection in Turner syndrome. Circulation 2007;116:166-1670.
Gersony DR, McClaughlin MA, Jin Z, Gersony WM. The effect of
beta-blocker therapy on clinical outcome in patients with Marfans
syndrome: a meta-analysis. Int J Cardiol 2007;114:303-308.
van de Laar IM, Oldenburg RA, Pals G, Roos-Hesselink JW, de Graaf
BM, Verhagen JM, Hoedemaekers YM, Willemsen R, Severijnen LA,
Venselaar H, Vriend G, Pattynama PM, Collee M, Majoor-Krakauer D, Poldermans D, Frohn-Mulder IM, Micha D, Timmermans
J, Hilhorst-Hofstee Y, Bierma-Zeinstra SM, Willems PJ, Kros JM,
Oei EH, Oostra BA, Wessels MW, Bertoli-Avella AM. Mutations in
SMAD3 cause a syndromic form of aortic aneurysms and dissections
with early-onset osteoarthritis. Nat Genet 43:121-126.
Gordon CF 3rd, Johnson MD. Anesthetic management of the pregnant patient with Marfan syndrome. J Clin Anesth 1993;5:248-251.
Lesniak-Sobelga A, Tracz W, KostKiewicz M, Podolec P, Pasowicz M.
Clinical and echocardiographic assessment of pregnant women with
valvular heart diseases maternal and fetal outcome. Int J Cardiol
2004;94:15-23.
Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A,
Griffin BP, Iung B, Otto CM, Pellikka PA, Quinones M. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for
clinical practice. Eur J Echocardiogr 2009;10:1-25.
Silversides CK, Colman JM, Sermer M, Siu SC. Cardiac risk in pregnant women with rheumatic mitral stenosis. Am J Cardiol 2003;91:
1382-1385.
Elkayam U, ed. Cardiac Problems in Pregnancy, 3rd edn. New York:
Wiley-Liss; 1998.
Silversides CK, Colman JM, Sermer M, Farine D, Siu SC. Early and
intermediateterm outcomes of pregnancy with congenital aortic stenosis. Am J Cardiol 2003; 91:1386-1389.
Yap SC, Drenthen W, Pieper PG, Moons P, Mulder BJ, Mostert B, Vlie-

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

141.

142.

143.

144.
145.

146.

147.

148.

149.

150.

151.

152.

153.

154.

155.

156.

157.

158.

gen HW, van Dijk AP, Meijboom FJ, Steegers EA, Roos-Hesselink JW.
Risk of complications during pregnancy in women with congenital
aortic stenosis. Int J Cardiol 2008;126:240-246.
Fuchs C, Mascherbauer J, Rosenhek R, Pernicka E, Klaar U, Scholten
C, Heger M, Wollenek G, Czerny M, Maurer G, Baumgartner H. Gender differences in clinical presentation and surgical outcome of aortic
stenosis. Heart 2010;96: 539-545.
Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van
Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H,
Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J,
Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY,
Ponikowski P, Rutten FH. Guidelines for the management of atrial
fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of
the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:23692429.
Bhargava B, Agarwal R, Yadav R, Bahl VK, Manchanda SC. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty during pregnancy: use of the Inoue
balloon and the physiologic antegrade approach. Cathet Cardiovasc
Diagn 1998;45:422-425.
Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy: part II:
prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005;46:403-410.
Yap SC, Drenthen W, Pieper PG, Moons P, Mulder BJ, Klieverik LM,
Vliegen HW, van Dijk AP, Meijboom FJ, Roos-Hesselink JW. Outcome
of pregnancy in women after pulmonary autograft valve replacement
for congenital aortic valve disease. J Heart Valve Dis 2007;16:398-403.
Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women
with mechanical heart valves: a systematic review of the literature.
Arch Intern Med 2000;160:191-196.
Abildgaard U, Sandset PM, Hammerstrom J, Gjestvang FT, Tveit A.
Management of pregnant women with mechanical heart valve prosthesis: thromboprophylaxis with low molecular weight heparin.
Thromb Res 2009;124:262-267.
Oran B, Lee-Parritz A, Ansell J. Low molecular weight heparin for the
prophylaxis of thromboembolism in women with prosthetic mechanical heart valves during pregnancy. Thromb Haemost 2004;92:747751.
Elkayam U, Singh H, Irani A, Akhter MW. Anticoagulation in pregnant women with prosthetic heart valves. J Cardiovasc Pharmacol
Ther 2004;9:107115.
McLintock C, McCowan LM, North RA. Maternal complications and
pregnancy outcome in women with mechanical prosthetic heart valves treated with enoxaparin. BJOG 2009;116:1585-1592.
Quinn J, Von Klemperer K, Brooks R, Peebles D, Walker F, Cohen H.
Use of high intensity adjusted dose low molecular weight heparin in
women with mechanical heart valves during pregnancy: a single-center experience. Haematologica 2009; 94:1608-1612.
Yinon Y, Siu SC, Warshafsky C, Maxwell C, McLeod A, Colman JM,
Sermer M, Silversides CK. Use of low molecular weight heparin in
pregnant women with mechanical heart valves. Am J Cardiol 2009;
104:12591263.
Barbour LA, Oja JL, Schultz LK. A prospective trial that demonstrates
that dalteparin requirements increase in pregnancy to maintain therapeutic levels of anticoagulation. Am J Obstet Gynecol 2004;191:10241029.
Friedrich E, Hameed AB. Fluctuations in anti-factor Xa levels with
therapeutic enoxaparin anticoagulation in pregnancy. J Perinatol
2010;30:253-257.
Sillesen M, Hjortdal V, Vejlstrup N, Sorensen K. Pregnancy with prosthetic heart valves30 years nationwide experience in Denmark. Eur J
Cardiothorac Surg 2011;40:448-454.
Schaefer C, Hannemann D, Meister R, Elefant E, Paulus W, Vial T,
Reuvers M, Robert-Gnansia E, Arnon J, De Santis M, Clementi M,
Rodriguez-Pinilla E, Dolivo A, Merlob P. Vitamin K antagonists and
pregnancy outcome. A multicentre prospective study. Thromb Haemost 2006;95:949-957.
Vitale N, De Feo M, De Santo LS, Pollice A, Tedesco N, Cotrufo M.
Dosedependent fetal complications of warfarin in pregnant women
with mechanical heart valves. J Am Coll Cardiol 1999;33:1637-1641.
van Driel D, Wesseling J, Sauer PJ, Touwen BC, van der Veer E,

159.

160.

161.

162.

163.
164.

165.
166.

167.

168.

169.
170.

171.

172.

173.

174.

Heymans HS. Teratogen update: fetal effects after in utero exposure


to coumarins overview of cases, follow-up findings, and pathogenesis.
Teratology 2002;66:127-140.
Cotrufo M, De Feo M, De Santo LS, Romano G, Della Corte A, Renzulli A, Gallo C. Risk of warfarin during pregnancy with mechanical
valve prostheses. Obstet Gynecol 2002;99:35-40.
Lebaudy C, Hulot JS, Amoura Z, Costedoat-Chalumeau N, Serreau
R, Ankri A, Conard J, Cornet A, Dommergues M, Piette JC, Lechat
P. Changes in enoxaparin pharmacokinetics during pregnancy and
implications for antithrombotic therapeutic strategy. Clin Pharmacol
Ther 2008;84:370-377.
Joyal D, Leya F, Koh M, Besinger R, Ramana R, Kahn S, JeskeW, Lewis
B, Steen L, Mestril R, Arab D. Troponin I levels in patients with preeclampsia. Am J Med 2007;120:819.e13-e14.
Ladner HE, Danielsen B, Gilbert WM. Acute myocardial infarction
in pregnancy and the puerperium: a population-based study. Obstet
Gynecol 2005;105: 480-484.
Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with
pregnancy. J Am Coll Cardiol 2008;52:171-180.
James AH, Jamison MG, Biswas MS, Brancazio LR, Swamy GK, Myers
ER. Acute myocardial infarction in pregnancy: a United States population-based study. Circulation 2006;113:1564-1571.
George D, Erkan D. Antiphospholipid syndrome. Prog Cardiovasc
Dis 2009;52: 115-125.
Leonhardt G, Gaul C, Nietsch HH, Buerke M, Schleussner E. Thrombolytic therapy in pregnancy. J Thromb Thrombolysis 2006;21:271276.
ODonoghue M, Boden WE, Braunwald E, Cannon CP, Clayton TC,
de Winter RJ, Fox KA, Lagerqvist B, McCullough PA, Murphy SA,
Spacek R, Swahn E,Wallentin L, Windhausen F, Sabatine MS. Early
invasive vs conservative treatment strategies in women and men with
unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA 2008; 300:71-80.
Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, Mebazaa A, Pieske B, Buchmann E, Regitz-Zagrosek V, Schaufelberger M, Tavazzi L, van Veldhuisen DJ, Watkins H, Shah AJ, Seferovic PM, Elkayam U, Pankuweit
S, Papp Z, Mouquet F, McMurray JJ. Current state of knowledge on
aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association
of the European Society of Cardiology ESC Guidelines 3195 Working
Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2010;12:767778.
Sliwa K, Fett J, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy. Lancet 2006;
368: 687-693.
Sliwa K, Forster O, Libhaber E, Fett JD, Sundstrom JB, Hilfiker-Kleiner D, Ansari AA. Peripartum cardiomyopathy: inflammatory markers as predictors of outcome in 100 prospectively studied patients.
Eur Heart J 2006;27:441-446.
Hilfiker-Kleiner D, Kaminski K, Podewski E, Bonda T, Schaefer A,
Sliwa K, Forster O, Quint A, Landmesser U, Doerries C, Luchtefeld M,
Poli V, Schneider MD, Balligand JL, Desjardins F, Ansari A, Struman
I, Nguyen NQ, Zschemisch NH, Klein G, Heusch G, Schulz R, Hilfiker A, Drexler H. A cathepsin D-cleaved 16 kDa form of prolactin
mediates postpartum cardiomyopathy. Cell 2007;128:589-600.
van Spaendonck-Zwarts KY, van Tintelen JP, van Veldhuisen DJ, van
der Werf R, Jongbloed JD, Paulus WJ, Dooijes D, van den Berg MP.
Peripartum cardiomyopathy as a part of familial dilated cardiomyopathy. Circulation 2010;121: 2169-2175.
Morales A, Painter T, Li R, Siegfried JD, Li D, Norton N, Hershberger
RE. Rare variant mutations in pregnancy-associated or peripartum
cardiomyopathy. Circulation 2010;121:2176-2182.
Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski
P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes
AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G,
Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Tendera M,
Auricchio A, Bax J, Bohm M, Corra U, della Bella P, Elliott PM, Follath
F, Gheorghiade M, Hasin Y, Hernborg A, Jaarsma T, Komajda M, Kor-

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

175.

176.

177.
178.

179.

180.

181.

182.

183.

184.

185.

186.

187.

188.

189.
190.

191.

nowski R, Piepoli M, Prendergast B, Tavazzi L, Vachiery JL, Verheugt


FW, Zamorano JL, Zannad F. ESC guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for
the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of
the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with
the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the
European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart
Fail 2008;10:933-989.
Habli M, OBrien T, Nowack E, Khoury S, Barton JR, Sibai B. Peripartum cardiomyopathy: prognostic factors for long-term maternal
outcome. Am J Obstet Gynecol 2008;199:415 e411-e415.
Rasmusson KD, Stehlik J, Brown RN, Renlund DG, Wagoner LE,
Torre-Amione G, Folsom JW, Silber DH, Kirklin JK. Long-term outcomes of cardiac transplantation for peri-partum cardiomyopathy:
a multiinstitutional analysis. J Heart Lung Transplant 2007;26:10971104.
Brenner B. Haemostatic changes in pregnancy. Thromb Res 2004;114:
409-414.
Schaefer C. Angiotensin II-receptor-antagonists: further evidence of
fetotoxicity but not teratogenicity. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2003;67:591-594.
Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, Dudley JA, Dyer S, Gideon PS, Hall K, Ray WA. Major congenital malformations after firsttrimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006;354:24432451.
Lydakis C, Lip GY, Beevers M, Beevers DG. Atenolol and fetal growth
in pregnancies complicated by hypertension. Am J Hypertens 1999;
12:541-547.
Mirshahi M, Ayani E, Nicolas C, Golestaneh N, Ferrari P, Valamanesh
F, Agarwal MK. The blockade of mineralocorticoid hormone signaling provokes dramatic teratogenesis in cultured rat embryos. Int J
Toxicol 2002;21:191-199.
Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB,
Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive
summary: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of
Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 2006;27:1979-2030.
de Beus E, van Mook WN, Ramsay G, Stappers JL, van der Putten
HW. Peripartum cardiomyopathy: a condition intensivists should be
aware of. Intensive Care Med 2003;29:167-174.
Tomlinson M. Cardiac Diseases. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP et
al., eds. High Risk Pregnancy. Management Options. 3rd edn. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006. p798827.
Beardmore KS, Morris JM, Gallery ED. Excretion of antihypertensive
medication into human breast milk: a systematic review. Hypertens
Pregnancy 2002; 21:85-95.
Sliwa K, Blauwet L, Tibazarwa K, Libhaber E, Smedema JP, Becker A,
McMurray J, Yamac H, Labidi S, Struhman I, Hilfiker-Kleiner D. Evaluation of bromocriptine in the treatment of acute severe peripartum
cardiomyopathy: a proof-of-concept pilot study. Circulation 2010;
121:1465-1473.
Forster O, Hilfiker-Kleiner D, Ansari AA, Sundstrom JB, Libhaber E,
Tshani W, Becker A, Yip A, Klein G, Sliwa K. Reversal of IFN-gamma,
oxLDL and prolactin serum levels correlate with clinical improvement in patients with peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail
2008;10:861-868.
Grewal J, Siu SC, Ross HJ, Mason J, Balint OH, Sermer M, Colman
JM, Silversides CK. Pregnancy outcomes in women with dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2009;55:45-52.
Spirito P, Autore C. Management of hypertrophic cardiomyopathy.
BMJ 2006; 332:1251-1255.
Autore C, Conte MR, Piccininno M, Bernabo P, Bonfiglio G, Bruzzi P,
Spirito P. Risk associated with pregnancy in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2002;40:1864-1869.
Elkayam U, Goodwin TM. Adenosine therapy for supraventricular

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013
tachycardia during pregnancy. Am J Cardiol 1995;75:521-523.
192. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS,
Calkins H, Camm AJ, Campbell WB, Haines DE, Kuck KH, Lerman
BB, Miller DD, Shaeffer CW, Stevenson WG, Tomaselli GF, Antman
EM, Smith SC Jr, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK, Russell RO Jr, Priori SG,
Blanc JJ, Budaj A, Burgos EF, Cowie M, Deckers JW, Garcia MA, Klein
WW, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Morais JC, Oto A, Smiseth O,
Trappe HJ. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias executive summary. a report
of the American college of cardiology/American heart association
task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular
arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm
Society. J Am Coll Cardiol 2003;42:1493-1531.
193. Kockova R, Kocka V, Kiernan T, Fahy GJ. Ibutilide-induced cardioversion of atrial fibrillation during pregnancy. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:545-547.
194. Healey JS, Hart RG, Pogue J, Pfeffer MA, Hohnloser SH, De Caterina
R, Flaker G, Yusuf S, Connolly SJ. Risks and benefits of oral anticoagulation compared with clopidogrel plus aspirin in patients with atrial
fibrillation according to stroke risk: the atrial fibrillation clopidogrel
trial with irbesartan for prevention of vascular events (ACTIVE-W).
Stroke 2008;39:1482-1486.
195. Rathore SS, Wang Y, Krumholz HM. Sex-based differences in the
effect of digoxin for the treatment of heart failure. N Engl J Med 2002;
347:1403-1411.
196. Ijiri Y, Hayashi T, Kamegai H, Ohi K, Suzuki K, Kitaura Y, Takenaka
H. Digitalis like immunoreactive substances in maternal and umbilical cord plasma: a comparative sensitivity study of fluorescence polarization immunoassay and microparticle enzyme immunoassay. Ther
Drug Monit 2003;25:234-239.
197. Nakagawa M, Katou S, Ichinose M, Nobe S, Yonemochi H, Miyakawa
I, Saikawa T. Characteristics of new-onset ventricular arrhythmias in
pregnancy. J Electrocardiol 2004;37:47-53.
198. Bauce B, Daliento L, Frigo G, Russo G, Nava A. Pregnancy in women
with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;127:186-189.
199. Natale A, Davidson T, Geiger MJ, Newby K. Implantable cardioverterdefibrillators and pregnancy: a safe combination? Circulation 1997;
96:2808-2812.
200. Rashba EJ, Zareba W, Moss AJ, Hall WJ, Robinson J, Locati EH,
Schwartz PJ, Andrews M. Influence of pregnancy on the risk for cardiac events in patients with hereditary long QT syndrome. LQTS Investigators. Circulation 1998;97: 451-456.
201. Dalvi BV, Chaudhuri A, Kulkarni HL, Kale PA. Therapeutic guidelines for congenital complete heart block presenting in pregnancy.
Obstet Gynecol 1992;79: 802-804.
202. Suri V, Keepanasseril A, Aggarwal N, Vijayvergiya R, Chopra S, Rohilla M. Maternal complete heart block in pregnancy: analysis of four
cases and review of management. J Obstet Gynaecol Res 2009;35:434437.
203. James PR, Nelson-Piercy C. Management of hypertension before,
during, and after pregnancy. Heart 2004;90:1499-1504.
204. National High Blood Pressure Education Program Working Group
Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol
1990;163:1691-1712.
205. Peek M, Shennan A, Halligan A, Lambert PC, Taylor DJ, De Swiet M.
Hypertension in pregnancy: which method of blood pressure measurement is most predictive of outcome? Obstet Gynecol 1996;88:10301033.
206. Brown MA, Mangos G, Davis G, Homer C. The natural history of
white coat hypertension during pregnancy. BJOG 2005;112:601606.
207. Rossi GP, Seccia TM, Pessina AC. Clinical use of laboratory tests for
the identification of secondary forms of arterial hypertension. Crit
Rev Clin Lab Sci 2007;44:185.
208. Cnossen JS, Morris RK, ter Riet G, Mol BW, van der Post JA, Coomarasamy A, Zwinderman AH, Robson SC, Bindels PJ, Kleijnen J,

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

209.

210.

211.

212.

213.
214.

215.
216.

217.

218.

219.

220.
221.

222.

223.
224.

225.
226.
227.

228.

Khan KS. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict


pre-eclampsia and intrauterine growth restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis. CMAJ 2008;178:701711.
Levine RJ, Ewell MG, Hauth JC, Curet LB, Catalano PM, Morris CD,
Choudhary G, Sibai BM. Should the definition of preeclampsia include a rise in diastolic blood pressure of ./15 mm Hg to a level ,90
mm Hg in associationwith proteinuria? Am J Obstet Gynecol 2000;
183:787-792.
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K,
Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Boudier HA, Zanchetti A.
2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial
Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial
Hypertension. J Hypertens 2007;25:1751-1762.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo
JL Jr., Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension
2003;42:1206-1252.
Helewa ME, Burrows RF, Smith J, Williams K, Brain P, Rabkin SW.
Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference:
1. Definitions, evaluation and classification of hypertensive disorders
in pregnancy. CMAJ 1997; 157:715-725.
Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet 2010;376:631-644.
Hiett AK, Brown HL, Britton KA. Outcome of infants delivered between 24 and 28 weeks gestation in women with severe pre-eclampsia. J Matern Fetal Med 2001;10:301-304.
Redman CW. Fetal outcome in trial of antihypertensive treatment in
pregnancy. Lancet 1976;2:753-756.
Cockburn J, Moar VA, Ounsted M, Redman CW. Final report of study
on hypertension during pregnancy: the effects of specific treatment
on the growth and development of the children. Lancet 1982;1:647649.
Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during
pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD001059.
Olsen SF, Osterdal ML, Salvig JD, Weber T, Tabor A, Secher NJ. Duration of pregnancy in relation to fish oil supplementation and habitual
fish intake: a randomized clinical trial with fish oil. Eur J Clin Nutr
2007;61:976-985.
Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents
for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database Syst Rev 2007;2: CD004659.
Leddy MA, Power ML, Schulkin J. The impact of maternal obesity on
maternal and fetal health. Rev Obstet Gynecol 2008;1:170-178.
Hogstedt S, Lindeberg S, Axelsson O, Lindmark G, Rane A, Sandstrom B, Lindberg BS. A prospective controlled trial of metoprolol
hydralazine treatment in hypertension during pregnancy. Acta Obstet
Gynecol Scand 1985;64: 505-510.
Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von Dadelszen P. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: metaanalysis. BMJ 2003;327: 955960.
Coppage KH, Sibai BM. Treatment of hypertensive complications in
pregnancy. Curr Pharm Des 2005;11:749-757.
Iffy L, McArdle JJ, Ganesh V, Hopp L. Bromocriptine related atypical
vascular accidents postpartum identified through medicolegal reviews. Med Law 1996;15:127-134.
Hargood JL, Brown MA. Pregnancy-induced hypertension: recurrence rate in second pregnancies. Med J Aust 1991;154:376-377.
Zhang J, Troendle JF, Levine RJ. Risks of hypertensive disorders in the
second pregnancy. Paediatr Perinat Epidemiol 2001;15:226-231.
Wilson BJ, Watson MS, Prescott GJ, Sunderland S, Campbell DM,
Hannaford P, Smith WC. Hypertensive diseases of pregnancy and risk
of hypertension and stroke in later life: results from cohort study. BMJ
2003;326:845.
Ray JG, Vermeulen MJ, Schull MJ, Redelmeier DA. Cardiovascular
health after maternal placental syndromes (CHAMPS): populationbased retrospective cohort study. Lancet 2005;366:1797-1803.

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy
229. McDonald SD, Malinowski A, Zhou Q, Yusuf S, Devereaux PJ. Cardiovascular sequelae of preeclampsia/eclampsia: a systematic review
and meta-analyses. Am Heart J 2008;156:918-930.
230. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, Bezanson JL, Dolor RJ, Lloyd-Jones
DM, Newby LK, Pina IL, Roger VL, Shaw LJ, Zhao D, Beckie TM,
Bushnell C, DArmiento J, Kris-Etherton PM, Fang J, Ganiats TG, Gomes AS, Gracia CR, Haan CK, Jackson EA, Judelson DR, Kelepouris
E, Lavie CJ, Moore A, Nussmeier NA, Ofili E, Oparil S, Ouyang P,
Pinn VW, Sherif K, Smith SC Jr, Sopko G, Chandra-Strobos N, Urbina
EM, Vaccarino V, Wenger NK. Effectiveness-based guidelines for the
prevention of cardiovascular disease in women 2011 update: a Guideline from the American Heart Association. Circulation 2011;123:
1243-1262.
231. Liu S, Rouleau J, Joseph KS, Sauve R, Liston RM, Young D, Kramer MS.
Epidemiology of pregnancy-associated venous thromboembolism:
a population-based study in Canada. J Obstet Gynaecol Can 2009;
31:611-620.
232. Heit JA, Kobbervig CE, James AH, Petterson TM, Bailey KR, Melton
LJ 3rd. Trends in the incidence of venous thromboembolism during
pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med 2005;143:697-706.
233. OConnor DJ, Scher LA, Gargiulo NJ 3rd, Jang J, Suggs WD, Lipsitz
EC. Incidence and characteristics of venous thromboembolic disease
during pregnancy and the postnatal period: a contemporary series.
Ann Vasc Surg 2011;25:9-14.
234. Rutherford SE, Phelan JP. Deep venous thrombosis and pulmonary
embolism in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1991;18:345
370.
235. Sullivan EA, Ford JB, Chambers G, Slaytor EK. Maternal mortality in
Australia, 19731996. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004;44:452457;
discussion 377.
236. Knight M. Antenatal pulmonary embolism: risk factors, management
and outcomes. BJOG 2008;115:453461.
237. Brill-Edwards P, Ginsberg JS, Gent M, Hirsh J, Burrows R, Kearon C,
Geerts W, Kovacs M, Weitz JI, Robinson KS, Whittom R, Couture G.
Safety of withholding heparin in pregnant women with a history of
venous thromboembolism. Recurrence of clot in this pregnancy study
group. N Engl J Med 2000;343:1439-1444.
238. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk
of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium.
Green-top Guideline No. 37a: 2009.
239. Marik PE, Plante LA. Venous thromboembolic disease and pregnancy. N Engl J Med 2008;359:2025-2033.
240. Dargaud Y, Rugeri L, Vergnes MC, Arnuti B, Miranda P, Negrier C,
Bestion A, Desmurs-Clavel H, Ninet J, Gaucherand P, Rudigoz RC,
Berland M, Champion F, Trzeciak MC. A risk scores for the management of pregnant women with increased risk of venous thromboembolism: a multicentre prospective study. Br J Haematol 2009;145:825835.
241. Bauersachs RM, Dudenhausen J, Faridi A, Fischer T, Fung S, Geisen
U, Harenberg J, Herchenhan E, Keller F, Kemkes-Matthes B, Schinzel
H, Spannagl M, Thaler CJ. Risk stratification and heparin prophylaxis
to prevent venous thromboembolism in pregnant women. Thromb
Haemost 2007;98:1237-1245.
242. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for
thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in
pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood 2005;106:
401-407.
243. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galie N, Pruszczyk
P, Bengel F, Brady AJ, Ferreira D, Janssens U, KlepetkoW, Mayer E,
Remy-Jardin M, Bassand JP, Vahanian A, Camm J, De Caterina R,
Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I,
Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Zamorano JL, Andreotti F, Ascherman M,
Athanassopoulos G, De Sutter J, Fitzmaurice D, Forster T, Heras M,
Jondeau G, Kjeldsen K, Knuuti J, Lang I, Lenzen M, Lopez-Sendon
J, Nihoyannopoulos P, Perez Isla L, Schwehr U, Torraca L, Vachiery
JL. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism: the task force for the diagnosis and management of acute

ESC Guidelines on the management of


cardiovascular diseases during pregnancy

244.

245.

246.

247.

248.

249.

250.

pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC).


Eur Heart J 2008;29:2276-2315.
Nijkeuter M, Ginsberg JS, Huisman MV. Diagnosis of deep vein
thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy: a systematic review. J Thromb Haemost 2006; 4:496-500.
Kline JA, Williams GW, Hernandez-Nino J. D-dimer concentrations
in normal pregnancy: new diagnostic thresholds are needed. Clin
Chem 2005;51:825-829.
To MS, Hunt BJ, Nelson-Piercy C. A negative D-dimer does not exclude venous thromboembolism (VTE) in pregnancy. J Obstet Gynaecol
2008;28:222-223.
Winer-Muram HT, Boone JM, Brown HL, Jennings SG, Mabie WC,
Lombardo GT. Pulmonary embolism in pregnant patients: fetal radiation dose with helical CT. Radiology 2002;224:487-492.
Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(6 Suppl):844S-886S.
Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM. Use of thrombolytics for
the treatment of thromboembolic disease during pregnancy. Obstet
Gynecol Surv 1995;50:534-541.
Ahearn GS, Hadjiliadis D, Govert JA, Tapson VF. Massive pulmonary

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 23, No. 1, 2013

251.
252.

253.
254.

embolism during pregnancy successfully treated with recombinant


tissue plasminogen activator: a case report and review of treatment
options. Arch Intern Med 2002;162: 1221-1227.
Dempfle CE. Minor transplacental passage of fondaparinux in vivo. N
Engl J Med 2004;350:1914-1915.
Andrade SE, Gurwitz JH, Field TS, Kelleher M, Majumdar SR, Reed
G, Black R. Hypertension management: the care gap between clinical
guidelines and clinical practice. Am J Manag Care 2004;10:481-486.
Podymow T, August P. Antihypertensive drugs in pregnancy. Semin
Nephrol 2011; 31:70-85.
American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. American
Academy of Pediatrics Committee on Drugs: the transfer of drugs and
other chemicals into human milk. Pediatrics 1994;93:137-150.