Modul : OBSTETRICĂ, GINECOLOGIE ȘI NURSING SPECIFIC

Fisa de documentare

DISGRAVIDIILE

= boli proprii sarcinei ce apar ca rezultat al modificarilor biologice induse de gestatie, ca

raspuns de adaptare la noua situatie fiziologica.

1. DISGRAVIDIA PRECOCE
Etiologie.​ O serie de teorii au fost propuse pentru a explica aparitia simptomatologica:
- ​teorii nervoase – sustin ca in ​sarcina​ are loc o imbibitie corticala care duce la o
hiperexcitabilitate anormala a centrilor subcorticali.
- ​teorii hormonale – sustin ca manifestarile clinice specifice se datoresc unui nivel crescut al
HCG-ului(human chorionic gonadotropin)
- toxemica aparute in urma fenomenelor de ​implantare​ ​ reactii imunologice
- deficienta de vit.B6, deficiente ale metabolismului proteic,
- hipotiroidismul,
- factori emotionali-teoria psihosomatica
- infectia cu Helicobacter Pylorii

Simptomatologie​: exista 2 forme clinice:

a) ​ptialismul – cu hipersecretie salivara abundenta ce determina dezechilibrari
hidroelectrolitice., 1000ml/24 ore

b) ​disgravidia emetizanta – conditie patologica aparuta in cursul sarcinii si

caracterizata prin greturi,​varsaturi​ care apar pe stomacul gol sau ingestie de alimente, sialoree,
intoleranta gastrica, scadere ponderala mai mare de 5% din greutatea corporala anterioara
sarcinii si cetonurie neadatorata altor cauze.

Patogenie
Varsaturile incoercibile​ ​aparitia de tulburari hidroelectrolitice si deficiente nutritionale, dupa
3-4 zile​ ​ fenomene de carenta nutritionala, tulburari metabolice energetice, decesul.

Disgravidia emetizanta cuprinde 3 faze:

a)​faza reflexa – cu varsaturi precedate sau nu de greturi, durere epigastrica, constipatie,
oligurie, stare generala buna. Dureaza 8-l0 zile.

b)​faza tulburarilor metabolice reversibile​: cu salivatie intensa, varsaturi incoercibile insotite

de greturi, astenie, tahicardie, constipatie, scadere in greutate, hipoglicemie, hiperatremie,
hipopotasemie, hemoconcentratie, cresterea corpilor cetonici urinari. Dureaza 7- 10 zile.

c)​faza complicatiilor metabolice ireversibile​: fara varsaturi, diaree, stare febrile, halucinatii,
delir, diminuarea reflexelor, icter, tulburari de vedere (nistagmus, amauroza), oligurie sau
anurie. Risc de deces in 24-48 ore.

Diagnostic
Clinic ​= greturi,​varsaturi​ care apar pe stomacul gol sau ingestie de alimente, sialoree,
intoleranta gastrica, aparute in sapt. 5-6 de sarcina, in absenta unei afectiuni digestive
anterioare.
Paraclinic​: hemoconcentratia, acidoza, dezechilibrele ionice, cetonemia.

1
Diagnosticul diferential​ se face cu:
-apendicita
-colecistita
-gastroenterita
-toxiinfectii alimentare
-tumori cerebrale

Complicatii
- Materne
● Scadere ponderala marcata
● Preeclampsia
● Insuficienta hepato-renala
● Hemoragie retiniana
● Tulburari psihice
- Fetale
● Restrictie in cresterea intrauterina
● Prematuritate
● Moartea fatului in utero
Atitudinea terapeutica​:
Atitudinea in aceasta afectiune consta in:
a)tratament igieno-dietetic
-internarea daca apar deshidratarea severa si intoleranta la lichide, acidoza
-izolarea de mediul familial
-alimente proaspete,in special ​sucuri naturale​, fructe,vegetale.
b)combaterea varsaturilor cu:-​Plegomazin -l-2 fiole intramuscular
-Emetostop-2-3 supozitoare/zi
-​Metoclopramid-2-3 fiole/zi intramuscular
-Romergan-2-3 fiole/zi intramuscular
- corticosteroizi, 2-6 sapt.
- antihistaminice
- antibioterapie- in infectia cu H. pylori
c)Anularea dezechilibrelor metabolice se face prin:
-reechilibrare hidroelectrolitica cu SG 5%, SF 4000-6000ml/24 ore
-corectarea hipopotasemiei prin administrare de KCl
-bicarbonat de Na pentru corectarea acidozei
-vitaminoterapie: B1, B2, B6, C
-aminoacizi

Daca apare riscul trecerii in faza a-3a - evacuarea sarcinii este indicata prin chiuretaj uterin.

2. DISGRAVIDIA TARDIVA (DT)

Definitie​: este un sindrom morbid complex produs de sarcina, aparut in ultimul trimestru al
gestatiei, manifestat prin ​cresterea ponderala excesiva, cu edeme, HTA si proteinurie​.
Terminologic, DT corespunde denumirilor de ​pre-eclampsie, toxemie gravidica, gestoza,
maladie gravidica, nefropatie gravidica.

Incidenta este in functie de varsta, paritate, mediul inconjurator, factori

economico-sociali,conditii metabolice; survine mai des toamna si primavara, la gravide
tinere,obeze, femei HTA, cu stari hepato renale, diabetice, la gravide subnutrite.
Frecventa medie este de 4% iar din totalul disgravidiilor,75% survin la primipare.

2
Dintre disgravidice, intre 1-8% fac eclampsie.

Anatomie patologica:
Ca o consecinta a tulburarilor functionale persistente, se instaleaza modificari
organice; cele mai importante sunt:
-​placenta fetala ​prezinta ingrosari si obliterari ale arteriolelor vilozitare,atrofii epiteliale, staza,
infarcte.
-​rinichii prezinta o leziune caracteristica numita-​leziune toxica​,ce reprezinta ingrosarea
membranei glomerulare cu aparitia proteinuriei.
-​ficatul​ este marit de volum,cu leziuni de degenerescenta grasoasa si hialina.
-​creierul​ prezinta edeme si hipoxemie,cu leziuni de tip vascular.

Clasificare: ​DT se clasifica astfel:

a) ​disgravidii functionale sau proprii sarcinii​,care apar si dispar odata cu sarcina,
nelasand sechele.
b) ​disgravidii pe fond lezional pre-existent (reno-vascular)

Simptomatologie:
Tulburarile functionale se pot grupa in ​4 categorii​:
-tulburari vasculare
-tulburari endocrine
-tulburari enzimatice
-tulburari ale metabolismului apei si electrolitilor

1. Tulburari vasculare: ​apar fie pe portiuni localizate,fie in mod generalizat prin

intermediul centrilor nervosi
-sunt reprezentate de un spasm vascular precapilar, cu tulburari hipoxice consecutive,care
devine permeabil pentru albumine, lichide in exces, aparand ​edemele. A​par 2 fenomene de
natura vasculara: ​o hiperemie periferica si o permeabilitate vasculara crescuta,
consecinta fiind HTA si edemele.
2. Tulburari endocrine: ​-apare o ​disfunctie placentara​, manifestata prin scaderea
estrogenilor,mai ales a estriolului si a pregnandiolului si de asemenea o eliminare
exagerata de corticosteroizi; acestea produc tulburari in metabolismul apei si a
electrolitilor.
3. Tulburari enzimatice: ​se rezuma la scaderea colinesterozei si histaminazei si la
cresterarea histaminei si a acetilcolinei.
-cresterea histaminei influenteaza circulatia de la nivelul capilarelor producand o vasodilatatie
capilara si o permeabilitate crescuta
-cresterea acetilcolinei produce adrenalino-secretie avand efect hipertensiv si favorizand
declansarea acceselor eclamptice.
4. Tulburarile metabolismului apei si electrolitilor:​ retinere de Na+ K+ apa.

Forme clinice:
Disgravidiile tardive pot prezenta:
-forme clinice initiale
-forme clinice avansate si grave

a)Forme clinice initiale sunt​:

-​albuminuria gravidica (A)
-edemele de sarcina (E)
-HTA(H)

3
 ALBUMINURIA GRAVIDICA = constituie semnul principal (albuminurie
usoara,sub forma de de urme,nu are o semnificatie patologica)
O stare de sarcina patologica o prezinta albuminuria gravidelor cu afectiuni ​renale​ cronice si
ale cailor urinare, albuminuria intim legata de prezenta si dezvoltarea oului.
Se ​considera patologica daca albuminuria depaseste 0,30g/24h; ​depasirea a 2g/24h intuneca
mult prognosticul.

EDEMELE DE SARCINA:
Se considera patologica o crestere in greutate ce depaseste 1kg/luna in trimestrul al 2 lea de
sarcina si 2kg/luna, in ultimul trimestru.
Clinic, edemul este
- alb, moale, nedureros
- se localizeaza perimaleonar, la membrele inferioare, fata, maini, uneori se extinde la
organele genitale externe si suprapubian.
-pot aparea singure sau asociate cu HTA de sarcina sau nefropatia gravidica.

HTA GRAVIDICA = ​HTAIS ( HTA indusa de sarcina)

Definitie
= ​TA >140/90 mm Hg dupa a 20 – a saptamana de gestatie, cand valorile TA anterioare
sarcinii nu se cunosc.
= cresterea TAS >30 mm Hg sau TAD > 15mmHg, cand valorile TA anterioare sarcinii se
cunosc, la cel putin 2 examinari separate la un interval de minim 6 ore.

Cauza​= defect de placentatie​ ​afectarea difuza a endoteliului matern, cu expresie importanta

in teritoriul renal si hepatic.
Etiologie
- Teoria imunologica
- Placentatia anormalafactorii genetici
- Hipereactivitate la agentii vasopresori
- Conditii socio-economici deficitari : deficite alimentare, aport redus de Mg, Zn
metabolism anormal al Ca
- Factori endocrini- hiperproductie a hormonilor secretati de placenta.
-
Clinic --3 grade de HTAIS​:
-gradul 1 – HTA usoara , sub 160/100mmHg
-gradul 2 - HTA mijlocie, TA= 160/100 - l80/120 mmHg
-gradul 3 – HTA grava, peste 180/120 mmHg
Cresterea TA peste 160/100 mmHg duce la manifestari vasculare in creier, rinichi, placenta.
Netratata, HTA de sarcina determina eclampsie, moartea fatului in uter, leziuni distrofice in
ficat, rinichi, placenta.

b)Formele clinice avansate si grave ale DT sunt:

-preeclampsia sau eclampsismul
-eclampsia
-dezlipirea prematura de placenta normal inserata (apoplexia uteroplacentara)
-hematoamele vulvo-vaginale

PREECLAMPSIA: consta intr-o intensificare a fenomenelor

de disgravidie caracteristice nefropatiilor, ce devin astfel semne de iminenta a convulsiilor
eclamptice​.
Precede de obicei cu cateva ore eclampsia​,iar depistarea ei prezinta o importanta deosebita
pentru a aplica o terapie profilactiva activa.

4
Tabloul clinic​:
-cefalee care se accentueaza si devine persistenta
-tulburari senzoriale(acufene,ameteli)
-tulburari oculare(ceata,muste zburatoare,diplopie)
-tulburari digestive cu varsaturi,epigastralgii intense
-tulburari respiratorii = polipnee
-bolnava prezinta o stare de astenie, de torpoare intelectuala, de obnubilare cu somnolenta
sau insomnie.
-o intensificare ​a HTA > 140/90 mm Hg dupa a 20 a sapt. de sarcina si uneori a
edemelor
+ albuminurie masiva,ce poate depasi 10g/24 h

ECLAMPSIA:
-este o manifestare a disgravidiei tardive, ce se traduce prin ​convulsii si stare comatoasa si
care poate surveni atat in cursul sarcinii (de obicei in ultimele 3 luni),cat si un cursul
travaliului si in primele zile din post partum, constituind o complicatie a fenomenelor de
nefropatie gravidica.

Examenul obstetrical-arata un ​uter​ mai mic,cu un grad de crestere insuficient fata de varsta
sarcinii,ceea ce denota existenta unei tulburari de dezvoltare a fatului.

Examene paraclinice:
-Examenul FO - poate releva o vaso-constrictie arteriolara cu arteliole mai sinuoase si
ingustarea venelor, la care se adauga sufuziuni sanguine si exudate,in cazurile grave.
-Examinari de laborator:
-Hemoconcentratia-examinari repetate ale Ht permit o urmarire exacta a starii de
sanatate a gravidei si decelarea imediata a instalarii unui sindrom diagnostic tardiv.

-cresterea uricemiei, uremiei , prin diminuarea filtratiei glomerulare

-la examenul microscopic,in urina nu apar nici cilindri, nici hematii.
-electroforeza arata o predominanta de ​albumina​ si o inversiune a raportului globulina
alfa 1 si 2.

Diagnosticul diferential- ​pune probleme delicate, mai ales ca afectiunile preexisistente

sarcinii predispun la asocierea lor cu disgravidia tardiva.
-HTA preexistenta sarcinii se manifesta cu o presiune sistolica mai
ridicata,peste 200mmHg.
-sindromul nefrotic -prezinta o proteinurie masiva cu hipo-proteinemie si
hiper-colesterolemie
-GN– in antecedente GNA sau o infectie streptococica, RAA si sindromul urinar
caracteristic.
-PN– se diferentiaza prin antecedente ​urinare​ cu puseuri repetate preexistente
sarcinii,produse de infectii cu proteus sau coli.

Evolutie si complicatii:
a)​Evolutia favorabila​:
Disgravidia depistata la timp si tratata in conditii bune evolueaza favorabil,in majoritatea
cazurilor,complicatiile eclamptice fiind exceptionale.
Ameliorarea se reflecta prin:
-instalarea unei diureze bune
-scaderea greutatii
-diminuarea proteinuriei

5
 -descresterea hematocritului.
-diminuarea spasmului vascular retinian
b)​Evolutia spre agravare​:
-survine mai ales cand disgravidia nu a fost depistata,tratamentul nu a putut fi urmat sau prin
interventia unor factori ocazionali (frig,oboseala,excese alimentare).
-agravarea se produce progresiv prin accentuarea si persistenta complexului simptomatic,
ducand la o stare de clampsism, in urma unui edem si hipoxii cerebrale, manifestata clinic
prin mici convulsii localizate la degete, la musculatura fetei.
Consecinte
- Materne
● Eclampsia= principala complicatie a HTAIS
● EPA
● IRA
● Sdr. HELLP: afectare hepatica, anemie, trombocitopenie
● Abruptio placentae
● Complicatii neurologice
● Cronicizarea HTA
- Fetale
● Hipotrofia fetala
● Prematuritatea
● Moartea in utero
● Moartea neonatala precoce
● Sechele neurologice

Prognosticul:
a)Pentru fat:
-prognosticul este in functie de intensitatea manifestarilor morbide.
-in cazurile benigne fatul se naste viu sanatos
-in cazurile mai severe se naste subponderal, adesea prematur, dar dupa nastere copilul se va
dezvolta normal.
-in cazurile grave cu evolutie lunga,cu proteinurie masiva, presiune diastolica crescuta,fatul
sucomba intrauterin.

b)Pentru mama:
-urmarirea curbei TA da relatiile cele mai valoroase asupra prognosticului.
Ca semne de agravare​,care dau un prognostic rezervat sunt:
-o curba tensionala cu tendinta la ascensiune
-cresterea ponderala cu accentuarea oliguriei, a proteinuriei
-hemoragii retiniene
-semne de excitabilitate neuro-musculara
Pe scara mondiala mor anual peste 600 de femei in disgravidie

Tratamentul disgravidiilor tardive:

a)Tratamentul profilactic​ - urmareste un dublu scop:
-prevenirea aparitiei unei stari disgravidice
-prevenirea trecerii disgravidiei in eclampsie
Tratamentul profilactic consta intr-o corecta dispensarizare a gravidei
-o gravida trebuie depistata in primele 3 luni de graviditate, consultatiile prenatale
facandu-se o data pe luna-in prima jumatate a sarcinii si de 2 ori pe luna in lunile 7-8 si
saptamanal in ultima luna de sarcina.
-se vor urmari: greutatea gravidei, TA si se vor face sistematic examinari de urina.

6
 - ​regim​ alimentar hiposodat sau desodat, hiperproteic, limitarea ingestiei lichidelor,
evitarea eforturilor si surmenajului.
Tratament antiagregant plachetar- Aspirina din sapt 14 de gestatie, la femei cu
antecedente obstetricale de preeclampsie si hipotrofie fetala

b)Tratamentul curativ​ cuprinde:

-tratamentul medical
-tratamentul chirurgical
Tratamentul medical​ ​al formelor neconvulsivante si al preeclampsiei​:
Cuprinde:-tratamentul igieno-dietetic
-tratamentul medicamentos.
1. Tratamentul igieno-​dietetic​ consta in
- In formele usoare​ poate sa ajunga doar la evitarea eforturilor, oboseala.
- In formele mai severe se recomanda spitalizarea,in vederea unui repaus riguros la pat
care actioneaza favorabil asupra circulatiei,amelioreaza debitul sanguine renal si
placentar, scade TA.

Regimul dietetic​-l500g ​ceai diuretic​ de coji de ​cirese​ indulcit cu ​miere​ de

albine,2-3 ​cartofi​ copti la mesele principale cu 2gNaCl (un varf de cutit)timp de 4 zile.
De obicei cu acest regim simplu,intra in normal 8 din 10 gravide cu disgravidii.
Se are in vedere de asemenea, ​aportul de hidrocarbonati si continutul suficient
de ​proteine​pentru a combate hipoproteinemia 1120g/zi sau 2g/kg corp si o cantitate mica de
grasimi(50-70g/zi); sunt de preferat ​proteinele​ simple ca ​branza​ de vaci,la care se asociaza
fructe,legume pentru asigurarea cantitatii necesare de vitamine.

2. Tratamentul medicamentos – urmareste sedarea SN si a spasmului arteriolar;

cuprinde:
-​medicatie sedative ​-Fenobarbital-comprimate 30-50mg la 6h.
-Dormital-l/2 comprimat de 100mg de 2-3 ori/zi
-Diazepam-2-4 mg la 6h.
-medicatie relaxanta a musculaturii netede​- Papaverina-2-3fiole/zi im
-​medicatie diuretica​:
-Furosemid-20-40mg injectate odata iv sau im
-Nefrix-25-75mg in 24h(1-3comprimate),sub controlul K
-Spironolactona-25mg in 6h(1 comprimat la 6h) sub controlul ionogramei.
-​medicatie hipotensoare​:
- Rezerpina -2-4/zi pana la ameliorarea tulburarilor
-Hipozinul-2-3 comprimate/zi
-Alfametildopa-creste fluxul sanguin renal,potentand efectul altor hipotensoare;se
administreaza 1g/24h.
-Clorpronazina-actiune anticonvulsivanta,sedativa -se administreaza 25-50mg/doza.
-Levopronazina-se administreaza 1-2ml iv,pana la obtinerea efectului hipotensor.
-Alfa-blocante – Hidergin iv(0.15-0.30mg) sau Tholazolina im in doze fractionate de
25-50mg.
- Labetalol iv.

Tratamentul accesului eclamptic​- este un ​TRATAMENT DE URGENTA ce consta in

sedarea puternica a centrilor nervosi pentru prevenirea sau inlaturarea crizelor convulsive,
pentru combaterea edemului cerebral, pentru scaderea TA si pentru combaterea oliguriei.
Tratamentul consta in:

7
-ser glucozat 5% - 300ml in perfuzie, lenta, cu vitamina C – 2fiole de 500mg; vitamina B
100mg si vitamina B6-l fiola si amestecul litic cu Largactil-lfiola=50mg;Romergan
1fiola=50mg,Mialgin 1fiola=100mg.
- pentru oprirea accesului convulsiv-Fenobarbital 100-300mg im sau iv.
-Diazepam 20-40mg iv.
-ca hipotensiv se asociaza ​sulfat de ​magneziu​ care actioneaza ca ​sedativ​ al SNC si spasmolitic
al musculaturii netede, reducand edemul cerebral(1fiola de sulfat de Mg in perfuzia cu SG).
-pentru favorizarea diurezei si protejarea celulei hepatice-se administreaza ser glucozat
hipertonic 33%.
-relaxante musculare:-se indica in cazurile rebele la anticonvulsivante
-Miorelaxin-in doza de 1-l.5mg/kg corp
-Pavulon-in doza de 0.06-0.08 mg/kg corp
-corectarea hipoxiei prin oxigenoterapie
-corectarea acidozei metabolice prin administrare de bicarbonat de sodiu.

c) ​Prevenirea si tratamentul complicatiilor​:

-edemul cerebral-prin sedative, diuretice, hipotermie cefalica, pozitie procliva a
extremitatii cefalice, corectarea HTA ,suprimarea crizei convulsive.
-hemoragia cerebrala va fi prevenita prin suprimarea crizei convulsive,combaterea
HTA,pozitie procliva a extremitatii cefalice, consult neurochirurgical
-bronhopneumonia de aspiratie- se va preveni prin aspirarea corecta a secretiilor
bucofaringiene, suprimarea crizei convulsive si ventilatie pulmonara corecta.

Tratamentul chirurgical(obstetrical):
-consta in ​intreruperea sarcinii sau cand tratamentul medical al HTAIS nu reuseste sa inlature
complet pericolul complicatiilor.Nasterea fie pe cale vaginala sau prin cezariana.
- in criza de eclampsia – nasterea prin cezariana.