SINDROAMELE GERIATRICE (II)

TULBURĂRILE DE SOMN

“Somnul şi conştiinţa rămân încă ultimele ghicitori

biologice”

Mark Mahoward
IMPORTANŢA PROBLEMEI
Insomnia
• numărul pacienţilor - în continuă creştere
• problemă puţin înţeleasă şi validată

Insomnia - scade calitatea vieţii

• absenteism la locul de muncă
• acuze somatice diverse (datorate ↓imunității)
• factor de risc pentru
▫ depresie (risc x 4)
▫ tulburări de anxietate (risc x 3)
SOMNUL
• “O stare fiziologică, reversibilă, caracterizată prin
abolirea conştienţei, inactivitate comportamentală,
somatomotorie, diminuarea metabolismului şi a
reactivităţii“

• Condiţie de desfăşurare normală a vieţii - alternanţa

veghe-somn
 CARACTERISTICILE SOMNULUI LA
VÂRSTNIC
• Vârstnicii adorm şi se trezesc mai devreme
• Se adaptează mai greu la schimbări
• Somnolenţă diurnă şi insomnie nocturnă
• Deficienţe la iniţierea somnului
• Cauze
▫ Stress psihologic (deces, pensionare, izolare)
▫ Comorbidităţi: medicale, psihiatrice
▫ Reacţii adverse medicamentoase: beta-blocante, clonidina,
diuretice, blocanţii R H2
 INSOMNIA

• Somn insuficient (adormire dificilă, treziri nocturne, trezire

matinală precoce) sau somn neodihnitor, asociat unor consecinţe
diurne cum ar fi somnolenţa, anxietatea, iritabilitatea şi
probleme legate de memorie şi concentrare

• O persoană doarme 1/3 din existenţă

• Calitatea somnului = indicator al stării subiective de sănătate

CLASIFICARE

• Tranzitorie

• Pe termen scurt

• Cronică
Forma tranzitorie şi pe termen scurt

▫ De obicei NU necesită tratament

▫ Cea mai mică doză a celui mai sigur medicament –

BZD cu durată de acţiune scurtă sau intermediară

▫ Evitarea administrării pe termen lung a

hipnoticelor
FORMA CRONICĂ
• Metode nefarmacologice
▫ Educarea pacientului (evitarea stimulentelor, efort
fizic, activitati sociale)
▫ Igiena somnului
 Ore fixe de culcare şi trezire
 Se doarme în dormitor (nu la TV)
 Relaxare, citit, băi calde
▫ Terapiile cu restricţia somnului – limitarea
timpului petrecut în pat, a moţăitului în timpul zilei
▫ Terapii comportamentale

• Terapia farmacologică
▫ Sedativ-hipnotice
ÎN LOC DE CONCLUZII

• Administrarea de benzodiazepine la vârstnic este de

preferat a se evita atunci când există alternative

• Insomnia și depresia acţionează într-o manieră

complexă, aditivă: insomnia creşte vulnerabilitatea la
depresie, iar depresia este asociată cu alterarea
ritmurilor circadiene
 DEMENŢA –
TULBURAREA NEUROCOGNITIVĂ

= disfuncţionalitate a creierului ce se manifestă printr-un

declin al funcţiei cognitive (pierdere de memorie,
destructurarea gândirii, probleme de orientare) ceea ce
duce la un raport anormal faţă de realitate

- se asociază cu o stare de conştienţă normală

- nu se datorează unor cauze reversibile de declin

intelectual (ex: depresia, delirul)
EPIDEMIOLOGIE
• Prevalenţa creşte rapid odată cu vârsta: se
dublează la fiecare 5 ani după 60 ani

• Boala afectează 30-50% din persoanele > 85 ani

• Este principala cauză de instituţionalizare în SUA

CLASIFICARE
• Demenţe ce pot surveni la orice vârstă:
▫ Posttraumatică (hematom subdural)
▫ Hidrocefalie cu presiune normală
▫ Toxice – alcoolice, intox cu CO
▫ Boli neurologice – boala Parkinson
▫ Infecţioase (postmeningite, HIV, lues)
▫ Tumorale
▫ Dismetabolice (disfuncţie tiroidiană, carenţă de a.
folic, vit. B12, niacină, hipercalcemie)
▫ Iatrogenie (psihoza cortizonică)
CLASIFICARE
• Demenţe < 65 ani
▫ Demenţa Pick
▫ Demenţa Alzheimer
▫ Demenţele neurologice

• Demenţe ≥ 65 ani
▫ Demenţa vasculară (ATS, prin infarcte cerebrale
multiple)
▫ Demenţa mixtă
IMPORTANŢA PROBLEMEI
•  4.5 mil americani au boala; numărul s-a dublat faţă de
1980 iar estimările pentru 2050 sunt de 12 milioane

• 1/10 americani afirmă că au un membru de familie cu B. A.

şi 1/3 cunosc pe cineva cu această boală

• Costurile anuale pentru îngrijire  100 bilioane §

DIAGNOSTIC
• nu există în prezent un test pe baza căruia să se poată
stabili cu certitudine diagnosticul = diagnostic de
excludere

• primul pas = medicul de familie

▫ istoricul medical al pacientului şi familiei acestuia
▫ examinarea stării mintale a pacientului
▫ examenul fizic (identificarea unor eventuale cauze organice) care
orientează pacientul către specialist: psihiatru, neurolog, geriatru
 ETAPELE DIAGNOSTICULUI
• Testele de laborator
▫ identificarea unei anemii, diabet, a unor disfuncţii ale
glandei tiroide sau infecţii care ar putea sta la baza
simptomelor

▫ ECG sau ecocardiografia – demenţa vasculară

▫ investigaţii neuroimagistice ce permit evidenţierea

gradului şi localizării atrofiei cerebrale sau evidenţierea
altor leziuni (ex: de natură vasculară)

▫ EEG
PROBE PARACLINICE

NU EXISTĂ INVESTIGAŢII CARE SĂ

PUNĂ DIAGNOSTICUL DE
CERTITUDINE ÎN
BOALA ALZHEIMER!

DIAGNOSTICUL SE PUNE NUMAI

NECROPTIC
DEMENŢA VASCULARĂ
• Manifestări de declin intelectual determinate de scăderea
debitului cerebral cu ischemie secundară

• Reprezintă 1/3 din cazurile de demenţă

• Apare mai ales la persoanele cu comorbidităţi (DZ, HTA,

IMA, AIT)
FACTORI FAVORIZANŢI
• sexul masculin

• HTA

• IMA în antecedente

• Ateroscleroza

• diabetul zaharat

• sindromul dislipidemic

• AVC sau AIT în antecedente

DIAGNOSTIC

• Declin cognitiv “în trepte”, fiecare treaptă apărând după

un episod ischemic cerebral; unele funcţii cognitive pot
rămâne indemne (spre deosebire de BA)

• Pacientul este conştient de declinul său intelectual (spre

deosebire de BA, unde pacientul neagă cu tărie aceste
simptome)
SINDROMUL DEMENŢIAL
• Creşterea duratei de viaţă şi succesele terapeutice - a
afecţiunilor acute → existenţa concomitentă a mai multor
factori favorizanţi în apariţia demenţelor = ZONA
DE GRI

• Interferenţa între demenţa vasculară şi boala Alzheimer

TRATAMENTUL DEMENŢELOR
• ECHIPĂ: medicul de familie în colaborare cu
medicul geriatru (care vor controla evoluţia bolii şi vor
trata eventualele comorbidităţi), medicul psihiatru
şi/sau medicul neurolog, asistentele specializate în
nursing geriatric, asistentul social (care vor asigura
asistenţă atât pentru pacient cât şi pentru familie)

• Tratamentul non-medicamentos ajută pacienţii şi pe cei

care îi ingrijesc şi sunt confruntaţi cu degradarea
progresivă a persoanei iubite
 TRATAMENTUL DEMENŢELOR
• În primele faze ale bolii:
▫ să-şi controleze problemele de memorie şi de concentrare
prin exerciţii adecvate( mijloace memotehnice, luare de
notiţe etc…)

▫ psihoterapia permite pacientului să-şi exprime

dificultăţile şi să facă faţă eventualelor simptome
depresive, interpretând mai corect lumea din jurul lui

▫ terapia comportamentală încurajează activităţile

plăcute pacientului, concepute pentru a-i ameliora
dispoziţia
 TRATAMENTUL DEMENŢELOR
• majoritatea pacienţilor, mai ales în primele stadii ale bolii,
sunt îngrijiţi mai bine la domiciliul lor decât în casele de
bătrâni sau alte forme de îngrijire

• Suportul familial: boala are impact şi asupra familiei,

care trebuie să aibă grijă de pacient; aceasta va antrena
probleme emoţionale, psihologice şi chiar fizice la cei direct
implicaţi în îngrijire
DELIRUL
DEMENŢĂ SAU DELIR ?
Demenţa Delirul
• Debut insidios cu dată • Debut abrupt, precis, cu
necunoscută data ştiută
• Declin încet, progresiv • Boală acută, durata zile
sau săptămâni
• În general ireversibilă • De obicei reversibil
• Dezorientarea apare • Dezorientarea precoce
târziu în cursul bolii în cadrul bolii
• Variaţie uşoară de la o zi • Variabil, de la oră la oră
la alta
• Modificări fiziologice • Modificări fiziologice
mai reduse profunde
Ham, 1997
DEMENŢĂ SAU DELIR ?
Demenţa
•Afectarea conştienţei doar
în stadii târzii
• Atenţie normală
• Perturbarea ciclului
veghe-somn cu inversarea
noapte-zi
• Modificări psihomotorii
târziu în cursul bolii
Delirul
• Nivel de conştienţă
fluctuant
• Scăderea atenţiei
• Tulburarea ciclului somn
veghe cu variaţie de la o oră
la alta
• Modificări psihomotorii
precoce intense
Ham, 1997
INSUFICIENŢA CARDIACĂ
PREVALENŢA INSUFICIENŢEI CARDIACE
CREŞTE CU VÂRSTA
EPIDEMIOLOGIE
• riscul de a face IC este de 2 ori mai mare în decada
75-85 ani decât în decada 65-74 ani

• în S.U.A există 5 milioane de pacienţi cu IC

• în fiecare an sunt 400.000 de cazuri noi, reprezentând

afecţiunea cea mai costisitoare, depăşind de peste 2
ori neoplaziile şi de 1.7 ori IMA

• IC diastolică este mult mai frecventă la vârstnic, în

special la sexul feminin, decât la celelalte categorii de
vârstă.
ETIOLOGIE
• Toate bolile cardiace evoluează, mai devreme sau
mai târziu, spre IC

• Bolile mai frecvente:

▫ HTA (cardiopatia hipertensivă)
▫ cardiopatia ischemică cronică (cardiomiopatia ischemică,
IMA)
▫ cardiomiopatii: dilatative (alcoolică), hipertrofică, restrictivă
(amiloidoză)
▫ valvulopatii
FACTORI PRECIPITANŢI
• IMA
• necomplianţa la tratament sau dietă (sare în exces,
hidratare în exces)
• iatrogenie (hiperhidratare, deshidratare)
• tulburări de ritm (FbA, aritmii V, boala nodului sinusal)
şi/sau de conducere (BAV de grad înalt)
• comorbidităţi: febră, infecţii (pneumonii, septicemii),
anemie, IRC, TEP, BPOC cu hipoxie secundară
• tratamente concomitente: AINS, cortizon
• consumul de alcool
MANIFESTĂRI CLINICE
• simptomele cardinale ale IC la vârstnic rămân
DISPNEEA (pentru IVS) şi EDEMELE (pentru IVD)

• la persoane peste 75 ani pot predomina

SIMPTOMELE NON-CARDIACE:
▫ oboseală, slăbiciune musculară
▫ scăderea apetitului (parţial datorită vieţii sedentare a
vârstnicului
▫ manifestări din partea SNC (prin scăderea debitului cerebral):
 somnolenţă
 confuzie
 dezorientare
CONCLUZIE
• DIAGNOSTICUL DE IC LA VÂRSTNIC POATE
FI UŞOR TRECUT CU VEDEREA SAU UTILIZAT
ÎN EXCES DATORITĂ:
▫ simptomelor nespecifice
▫ semnelor ce pot fi uşor interpretate în contextul
comorbidităţilor
IC cu FE pastrata

• apare frecvent la vârstnic

• funcţia sistolică este conservată:

▫ FEj este normală sau chiar crescută
▫ VS de dimensiuni normale dar cu pereţi îngroşaţi
(HVS) şi fără tulburări de kinetică segmentară
▫ BNP, NT-proBNP
TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC

EDUCAREA PACIENTULUI
• prezentarea simptomelor şi semnelor din IC
• prezentarea semnelor de agravare a bolii care
• trebuie să alerteze pacientul şi să determine prezentarea la
medic
• explicarea detaliată a medicaţiei recomandate
• explicarea importanţei complianţei la recomandările medicale
• implicarea membrilor familiei cât de mult posibil
SFATURI DIETETICE
SE VA ŢINE CONT DE PARTICULARITĂŢILE BOLII ŞI DE STILUL
DE VIAŢĂ AVUT DE PACIENT

• regim hiposodat (3 g NaCl/zi)

• scădere ponderală, dacă este cazul
• evitarea grăsimilor de origine animală dacă există dislipidemie
• dietă normocalorică sau chiar hipercalorică la pacienţii caşectici
• cântărire frecventă (apreciază corect apariţia edemelor)
• activitate fizică de câte ori este posibil
• renunţarea la fumat şi la consumul de alcool
EFORTUL FIZIC
• efort fizic zilnic
• intensitatea efortului: mică-medie
• durata va fi individualizată: start low, go slow
• va conţine atât exerciţii de menţinere a flexibilităţii cât şi de
întărire a musculaturii şi de creştere a condiţiei fizice
• se va monitoriza frecvenţa cardiacă şi dispneea
• efortul trebuie să-i facă pacientului plăcere iar la încheierea
acestuia el trebuie să se simtă plin de energie pozitivă şi nu obosit
şi deprimat
• uneori aceasta înseamnă un efort fizic de 2-5 minute de mers pe
jos dar poate fi crescut progresiv cu 1-2 minute/săptămână
PRINCIPII DE IATROGENIE
ÎMBĂTRÂNIREA POPULAŢIEI
United Nations Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World Population
Prospects.

United Nations, 2005.

VÂRSTNICUL = VICTIMĂ PREFERENŢIALĂ A
PATOLOGIEI IATROGENE
• Mare consumator de servicii medicale şi medicamente

• Expus polipragmaziei şi interferenţelor

medicamentoase (medicamente numeroase prescrise de
diverşi specialişti care se ignoră reciproc)

• Deficienţe funcţionale multiple consecutive declinului

fiziologic şi comorbidităţilor care afectează
farmacocinetica şi farmacodinamia
VÂRSTNICUL = VICTIMĂ PREFERENŢIALĂ A
PATOLOGIEI IATROGENE

• Complianţă redusă: scheme terapeutice complicate,

confuze = tulburări de memorie  oscilaţie între
ineficienţa terapeutică şi supradozaj

• Posologie inadecvată derivând din extrapolarea la

vârstnici a rezultatelor trialurilor terapeutice care, de
fapt, îi exclud din lotul de studiu
PRESCRIEREA REŢETEI

• O reţetă adaptată necesităţilor complexe ale

vârstnicului trebuie să fie:
▫ Completă
▫ Individualizată (adaptată profilului psiho-social)
– tailored treatment
▫ Să conţină medicamente cu cel mai bun raport
beneficiu/risc
• Reţeta va trebui individualizată în funcţie de:
▫ Gradul de educaţie – înţelege necesitatea respectării
recomandărilor
▫ Capacitatea de a-şi autoadministra medicaţia
(tulburări de memorie, vizuale, motorii)
▫ Posibilităţi financiare de a onora recomandările:
regimul dietetic, reţeta
▫ Susţinerea familială
LIMITĂRILE PACIENTULUI
• Fiziologice – ţin de fenomenul de îmbătrânire
• Motorii
• Vizuale
• Cognitive
• De deglutiţie
• Interacţiuni medicamentoase
Our goal: The right medication, right
dose,right time