Malnutritia.

Malabsorbtia

Alina Popp
Clinica Pediatrie I
UMF Carola Davila
INSMC Bucuresti
Bibliografie recomandata

• Tratat de pediatrie
(sub coordonarea Prof. dr. Florea Iordachescu)

• Curs unic de pediatrie

(sub coordonarea Prof. dr. Doina Plesca)

• www.espghan.org
(societal papers/guidelines/gastroenterology)

• www.who.int
Obiectivele cheie ale cursului

• capacitatea de a recunoaste copilul cu malnutritie

• capacitatea de a recunoaste copilul cu malabsorbtie

• capacitatea de orientare diagnostica pentru copilul cu

malabsorbtie
 Factorii implicati in functionarea
normala a tubului digestiv

• flux secretor normal

• traiect neintrerupt

• lungime si motilitate intestinala normala

• circulatie apta pentru preluarea substantelor nutritive

 Malabsorbtie

• tulburarea absorbtiei uneia sau mai multor

substante nutritive

• eliminarea fecala excesiva a substantelor

neabsorbite
Interrelatia malnutritie-malabsorbtie

Malabsorbtie Tulburari secundare complexe

Malnutritie / deficite nutritionale specifice

Malabsorbtie

S
 Cum recunoastem un copil cu
malabsorbtie?

• Scadere in greutate

• Deficit de crestere si dezvoltare

• Slabiciune/astenie

• Diaree croinica

• Distensie abdominala

• Manifestari ale deficitelor nutritionale (paloare, edeme, sangerare, tetanie,

parestezii, dureri osoase/fracturi)
Cum evaluam un copil cu
malnutritie ?

• Prin evaluarea parametrilor antropometrici ( greutate,

inaltime, IMC) si raportarea lor la curbele de crestere pentru
copii aceeasi varsta si sex

• Evaluarea in dinamica – mult mai importanta ca evaluarea

parametrilor la o singura examinare!

• Devierea mai mare ca -2DS fata de normalul pentru varsta

defineste malnutritia in grade diferite ( usoara, medie,
severa)
Cum evaluam un copil cu
malnutritie ? – in practica clinica

-indicele ponderal (greutatea actuala/greutatea ideala

pentru varsta)
malnutritie usoara-0,89-0,76
malnutritie medie medie-0,75-0,61
malnutritie severa<0,6
-indicele statural (talia actuala/talia pentru varsta)
-indicele nutritional (greutatea actuala/greutatea ideala
pentru talie)
malnutritie usoara 0,9-0,81
malnutritie medie 0,8-0,7
malnutritie severa <0,7
Cum evaluam un copil cu
malnutritie ?

• Cauzele:
- aport insuficient

- metabolism hipercatabolic

- malabsorbtie

- sindroame genetice

! Anamneza foarte importanta! – stabileste cauza in 90%

din situatii
Orientarea diagnostica la copilul cu malabsorbtie

• Investigatii pentru demonstarea malabsorbtiei

• Investigatii pentru cauza care a generat malabsorbtia

 Investigatii

• Investigatii pentru sindromul biologic carential

hemograma, sideremie, calcemie, albumina
serica/electroforeza de protein, colesterolemie,timp de
protrombina

• Investigatii coprologice
ph scaun, proba de digestie, dozare calprotectina fecala, dozare
lactoferina fecala, examen coproparazitologic
Informatii din examenele coprologice

• ph acid (<5,5) – malabsorbtie de dizaharide ?

• macroscopic
-grasos (steatoree), apos, spumos

• microscopic (coprocitograma)
-leucocite (inflamatie), eozinofile (alergie)

• proba de digestie: alimentatie controlata, diversa, completa 3 zile; se

evalueaza prezenta acizilor grasi, a trigliceridelor, a fibrelor musculare, a
amidonului, a celulozei digerabile/nedigerabile
Sindrom biologic carential este
generat de malabsorbtie ?

Colesterol ¯
Anemie hipocroma Proteine ¯
Microcitara feripriva Macrocitara
T de PT ­

Aport Fe – N Nivel seric AF ¯ • SU – albumina absenta

Sangerari – negativ Nivel seric B12 ¯ • Pbe functionale hepatice
Hemoragii oculte - T. Schilling • Ecografie hepatica
negativ
ileon
duoden, jejun
duoden

DA
Examenul histologic al mucoasei
intestinale

• Prelevarea de fragmente multiple (bulb + duoden)

• Orientarea corecta a fragmentului: conditie sine

qua non pentru un rezultat de acuratete (Taavela, et al
Plos One 2013)

• Evaluarea de catre histolog cu expertiza in

patologia digestiva
 Examenul histologic al mucoasei
intestinului subtire

• Leziuni specifice – sunt rare

▫ LIMFANGIECTAZIA CONGENITALA
▫ A-ß LIPOPROTEINEMIA
▫ MALADIA WHIPPLE

• Leziunie nespecifice – sunt frecvente

▫ ATROFIA VILOZITARA
 Atrofia vilozitara – leziune
frecventa dar nespecifica

Productia deficitara de Distructie enterocitara

enterocitara

• MPC severa • Distructie enterocitara sub

• Agenti citotoxici actiunea citokinelor inflamatorii
(Boala celiaca)
• Avitaminoza b12
• Sindrom postgastroenteritic
• Antifolice • Infestatie masiva cu Giardia
• Radioterapie • Imunodeficiente
• Intoleranta la proteinele laptelui
de vaca
Boala celiaca- prototip al
malabsorbtiei la copil

• Afectiune sistemica cu caracter autoimun

• Poate apare la orice varsta incepand din copilarie

• Generata si intretinuta de ingesta de gluten la indivizii

nascuti purtatori ai genelor de risc (genotipul HLA DQ2/DQ8
in oricare din variantele alelice)
Boala celiaca- prototip al
malabsorbtiei la copil

• Tabloul clinic foarte variabil, de la asimptomatic la

malabsorbtie clasica

• Unii copii au constipatie sau anemie sau statura mica (ca

unica manifestare a bolii!)

(Husby, et al. JPGN 2020)

Boala celiaca- prototip al
malabsorbtiei la copil

• Mecanismul are caracter autoimun: se produc anticorpi

antiself (antiransglutaminaza tisulara TG2-IgA si
antiendomisium EmA)
(Dietrich, et al. 1997)

• Intestinul este doar unul din organele afectate (toate

organele care exprima in tesut TG2 (transglutaminaza
tisulara tip 2)
(Popp, et al 2019)
Boala celiaca- prototip al
malabsorbtiei la copil-strategii de
depistare

Prevalenta bolii este de 1% in populatia generala

Strategia actuala de diagnostic : depistarea precoce tintita

Se evalueaza copiii cu simptome si toti copiii care apartin

grupelor de risc major (cei care au rude de gradul I cu boala
celiaca si cei care au diabet zaharat tip I)

(Husby, et al. JPGN 2020)

Boala celiaca- prototip al malabsorbtiei la copil

• Diagnosticul se stabileste dupa masurarea cantitativa a

titrului de autoanticorpi TG2-IgA

• Daca titrul TG2-IgA este >10xULN si EmA sunt prezenti

atunci diagnosticul este cert

• Daca titrul TG2-IgA este <10ULN atunci diagnosticul este

cert doar daca examenul histologic al mucoasei intestinale
documenteaza leziuni de cel putin clasa Marsh II

(Husby, et al. JPGN 2020, Marsh, Gut 1990)