PREZENTARE DE CAZ

CLINIC
 B.S., 9 zile, sex F, mediul urban (Salonta)
 Internat 26.07.2017
 Motivele internarii
- somnolenta
- dificultati de alimentare
- coloratia galbena a tegumentelor si sclerelor
- tranzit intestinal incetinit
 AHC : mama 32 ani, GIIPII, grup sg. B III, Rh +
tata 38 ani, grup sg. BIII, Rh +
toti membrii fam. aparent sanatosi
 APF : al 2-lea copil, provenit din sarcina cu evolutie fiziologica,
dispensarizata, nascut spontan, prezentatie craniana, la termen,
GN=3200g, scor Apgar 9/10;
- alimentat natural
- vaccinat conform BMS la externarea din maternite
 APP –
 CV corespunzatoare; tata fumator
 ISTORICUL BOLII

 Debutul simptomatologiei in urma cu o zi cu

accentuarea icterului sclero-tegumentar,
somnolenta, dificultati de alimentatie si
tranzitul intestinal incetinit

 Mentionam debutul icterului in a 2-a zi

postnatal
EXAMEN CLINIC LA INTERNARE
 Stare generala modificata prin icter sclero-
tegumentar pe fond rozat, care cuprinde
inclusiv antebratele si gambele (4 zone Kramer)
, somnolenta, hipotonie musculara
generalizata, moderata, reflexe arhaice (Moro si
gasping) incomplete, intarziate dar declansabile
 Stare de nutritie : deficit ponderal usor

G=3030g, T=48cm, PC=33cm, PT=32cm

 Facies : edem palpebral bilateral cu secretii

conjunctivale purulente, buze uscate, limba

uscata
 Pliu cutanat lenes, turgor diminuat
 Sistem ganglionar superficial nepalpabil
 Sistem osteoarticular : aparent integru, FA

2/3 cm, usor deprimata

 Aparat respitator : torace normal conformat,

sonoritate pulmonara prezenta, MV fiziologic

 Aparat cardiocircultor : aria matitatii

precordiale in limite normale, soc apexian in

spatiul IV ic stg. pe LMC stg, zgomote cardiace
ritmice, clare, fara sufluri supraadaugate, puls
perceptibil bilateral, extremitati calde, AV
120batai/min
 Aparat digestiv : faringe normal colorat,
abdomen suplu, mobil cu respiratia, fara
sensibilitate la palpare, ficat palpabil la 2 cm
sub rebordul costal, splina nepalpabila,
sangerare la nivelul cicatricei ombilicale,
tranzit intestinal incetinit
 Aparat uro-genital : OGE normal conformate,

rinichi nepalpabili, mictiuni spontane, urini

normocrome
 SNC : -somnolenta; reflexe arhaice intarziate;

fara semne clinice de iritatie meningeana sau

de focar
DIAGNOSTIC CLINIC DE ETAPA
 SINDROM ICTERIC
 SINDROM HEMORAGIPAR
 SINDROM ACUT DE DESHIDRATARE USOARA
 CONJUNCTIVITA ACUTA PURULENTA

BILATERALA
 EXAMENE PARACLINICE
 HLG : - WBC 9.900/µL
- RBC 5.600.000/µL
- HGB 18,5g/dL (VN 15,3-19,6 g/dL)
- HCT 54,1%
- MCV 96,5 fL (VN 93-131 fL)
- MCH 33pg
- limfomonocitoza usoara
 Bil T – 18,49 mg/dL, Bil D – 0,63 mg/ dL
 TGO – 49 U/L, TGP – 16 U/L, GGT 53 UL
 Uree – 14 mg/dL, Creatinina 0,41 mg/dL
 CRP – 2,04 mg/L
 Astrup – pH 7,36, Na 139 mEq/L, K 4 mEq/L, Ca 1,33 mEq/L,
gli 77 mg/dL, lac 2,1mmoli/L, bil T 19,5mg/dL, BE -
2,2mmoli/L, HCO3 22mEqL
 EXAMENE PARACLINICE
 Ecografie transfontanelara – in limite normale
 Ecografie abdominala – ficat cu ecogenitate si
ecostructura normale, VP si CBP calibru normal,
nu se vizualizeaza colecistul posibil contractat
postprandial, ambii rinichi ecografic normali,
splina omogena, ecostructura si dimensiuni
normale, vezica urinara transsonica
 Consult oftalmologic – dg. Conjunctivita acuta
purulenta bilaterala
Rec. – tratament cu Ciplox colir, 4x1pic/zi bilat.
 Proba suptului – hipogalactie materna 40ml/masa
 DIAGNOSTIC POZITIV
1. ICTER NEONATAL PATOLOGIC PRIN
MECANISM MIXT
2. BOALA HEMORAGICA A NOU NASCUTULUI
FORMA USORA
3. CONJUNCTIVITA ACUTA PURULENTA
BILATERALA
4. SINDROM ACUT DE DESHIDRATARE USOARA
PRIN LIPSA DE APORT
 DIAGNOSTIC POZITIV
ICTER NEONATAL PATOLOGIC PRIN MECANISM MIXT
 Criterii de excludere icterului fiziologic:
- hiperbilirubinemie indirecta severa la un
nou nascut matur, alimentat natural
- accentuarea icterului la o saptamana de
la debut
 Mecanismul de producere al icterului :

- aport cloric deficitar : hipoalbuminemie

cu captare hepatica scazuta bilirubinei
- factori inhibitori din laptele matern : ß
glucuronidaza, pregnandiol, acizi grasi
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 CAUZE DE HIPERBILIRUBINEMIE INDIRECTA
I. ICTER FIZIOLOGIC
II. ICTER PATOLOGIC
1. Hiperproductie de bilirubina
- Anemii hemolitice: izoimunizare feto-materna, sferocitoza
ereditara, septicemie
- Extravazari sanguine (hematoame, echimoze, hemoragii
pulmonare, cerebrale), sange inghitit.
2. Cresterea circulatiei entero-hepatice
- obstructii intestinale superioare (stenoza pilorica / duoden,
atrezie intestinala, ileus meconial/paralitic)
3. Conditii metabolice si endocrine
- nou nascut din mama diabetica; prematuritate.
- erori innascute de metabolism : sindrom Crigler- Najjar tip I
si II, galactozemie , tirozinemie, hipermetionemie)
- medicamente si hormoni (hipotiroidism, hipopituitarism,
sindrom Lucey-Driscoll)
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
BOALA HEMORAGICA A NOU NASCUTULUI
 Deficite ereditare a factorilor de coagulare
- clinic nediferentiabile de BH a nn
- proba terapeutica cu vit. K

Coagulopatie intravasculara diseminata :

- coagulopatie de consum si hemoragie
- frecvent in cadrul sepsisului si la prematur
- tablou clinic dramatic : hipoxie, asfixie,
acidoza, soc
 Trombocitopenie alloimuna
 Boli hepatobiliare
 TRATAMENT
 PEV de rehidratare cu glucoza si electroliti
- necesarul hidric : 75ml/kg/zi +10%pierderi
insensibile generate de fototerapie
 Fototerapie intensiva cu lumina albastra (lungime de

unda 450-460nm) 6-8 ore/zi

 Vit. K 1mg/kg im , 2 zile consectiv

 Tratament antibiotic local Ciprofloxacin intraocular

bilat. 4x1pic/zi
 Local : toaletarea cicatricii ombilicale

 Completarea alimentatiei cu o formula de LP

hipoalergenica, hipolactozata (Nan Sensitive)

pana la 180ml/kg/zi
 EVOLUTIA CAZULUI
 Progresiv favorabila
- restabilirea tolerantei digestive; accepta si tolereaza
formula de LP in completare; creste in greutate, G la externare
3250g
- ameliorarea icterului sclero-tegumentar
- remisia sangerarii cicatricei ombilicale
- ameliorarea simptomelor oculare
 Paraclinic – scaderea in dinamica a val. Bil.T cu aprox 5mg/dl

( Bil T la ext 13,2mg/dL)

 Reevaluarea clinico-biologica la varsta de o luna :

-clinic – curba ponderala ascedenta, G=3850g, tegumente

rozate, alimentatie artificila
- paraclinic : BilT 5,7 mg/dl.
 PROGNOSTIC
Excelent, atat pe termen scurt , cat si lung, prin :
-evitarea instalarii icterului nuclear
(encefalopatie bilirubinica), complicatie
generatoare de sechele neurologice permanente
- corectarea aportului caloric
- continuare alimentatiei naturale impune
monitorizare clinico-biologica periodica
 RECOMADARI LA EXTERNARE
 Continuarea alimentatiei naturale, la nevoie alimentatie
mixta cu formula de LP hipolactozat, hipoalergenic cu
crestere progresiva a aportului pana la 180ml/kg/zi
 Continuarea tratamentului local cu Ciplox inca 3-4
zile, control oftalmologic daca simptomtologia nu se
remite
 Profilxia rahitismului cu Vigantol 1000 UI/zi, dupa
varsta de 14 zile, zilnic pana la 18 luni
 Profilaxia bolii hemoragice a nou-nascutului, forma
tardiva, daca se mentine alimentatia naturala
 Igiena riguroasa a tegumentelor si alimentatiei
 Control clinico-biologic peste 2 saptamani
 PARTICULARITATEA CAZULUI
Asocierea multiplelor stari patologice :
- boala hemoragica a nou nascutului
- conjunctivita purulenta
- icter patologic
prin profilaxie deficitara in maternitate si carente
de ingrijire.