PREZENTARE DE CAZ

B.N., in varsta de 1 luna si 17 zile, de sex

masculin, provenit din mediu urban, internat in
perioada 17.08-07.09.2016 in serviciul nostru

MI: apetit diminuat,

varsaturi alimentare,
stagnare ponderala
AHC- tatal si bunicul patern teren alergic

APF - primul copil, provenit din prima sarcina,

dispensarizata, cu evolutie fiziologica, fara contact infectios
si fara consum de toxice sau de medicamente; nastere prin
sectiune cezariana la termen, GN= 3060 grame, Apgar=
9/10, cu adaptare buna la viata extrauterina, fara suferinta
perinatala, icter neonatal debutat in a 3-a zi de viata, cu o
durata de aproximativ 2 saptamani. A fost alimentat
natural 2 saptamani, intarcat la varsta de 2 saptamani cand
se continua cu alimentatie artificiala cu formula de lapte
Nan 1. Vaccinat conform BMS, profilaxia rahitismului
initiata la varsta de 2 saptamani cu Vigantol 2 pic/zi

CV – corespunzatoare
IBA: Debut in urma cu aproximativ 2
saptamani prin apetit diminuat si varsaturi
alimentare, aproximativ 2-3 episoade/zi,
cantitativ semnificative, necorelate de catre
parinti cu alimentatia. In acest interval nu s-a
efectuat consult medical si nu s-a administrat
tratament. Evolutie este nesatisfacatoare cu
persistenta simptomatologiei, iar parintii
sesizeaza o curba ponderala stationara.
Examenul clinic la internare

 stare generala nesatisfactoare

 afebril
 G= 3500 grame (IP= 0,87, IN= 0,81), tesut
conjunctiv adipos diminuat la nivelul toracelui
si abdomenului,
 semne de deshidratare severa (facies
incercanat, pliu cutanat lenes, mucoase uscate,
FA= 2/2 cm deprimata)
 Diagnostic clinic

MPC grad I

Sindrom acut de deshidratare severa

 I. Analize de laborator
 HLG : WBC= 11,0 x103 / mm3
RBC= 3,90 x1003 /mm3
HGB= 12,7 g/dl
MCV=87,9fL
MCH= 32,5 pg
PLT= 329 x 10 3/mm3
Ne= 13,5%, Ly= 59,8%, Mo= 21%, Eo= 5,1%
 Prot = 6,02 g/dl,
 Glu= 82 mg/dl,
 Ca = 10,23 mg/dl, Ca+ = 4,94 mg/dl
 uree= 42 mg/dl , creatinina= 0,29 , acid uric = 4,86
 TGO= 53 U/L, TGP= 53 U/L , BD= 0,12 mg/dl,
BT= 0,43 mg/dl
 Examen de urina :
Sumar : eritrocite + 10 RBC/uL
Proteine ++ 100 mg/dl
Nitriti +pos
Ph=5,5
Densitate = 1015
Leucocite = +++ 500 wbc/uL
Sediment : rare epitelii plate, rare epitelii rotunde;
frecvente leucocite; prezenta flora microbiana mobile; 1-
2 hematii
 Urocultura: Klebsiella spp prezent, >100000 UFC/ml

 PCR < 1,57 mg/L

 Astrup : ph= 7,38 ; HCO3= 20,3 ; BE= -3,1 ; Na= 118

mmol/L ; K= 6,4 mmol/L

 II. Explorari functionale

 EKG : RS, AV= 183 b/m, fara tulburari de

repolarizare
 Eco-cord: Cavitati cardiac, valve, SIV, SIA de
aspect normal
 Ecografie abdominala : hidronefroza moderata
dreapta, ureter drept dilatat, sinuos, vizibil pe
toata lungimea. Restul organelor abdominale
cu dimensiuni si ecostructura normale.
Cistografie mictionala : Reflux pasiv si activ
vezico-ureteral drept cu importanta dilatare a
ureterului care are traiect sinuos, calibru maxim
de aproximativ 13 mm, cu dilatarea aparatului
pielo-caliceal cu aspect de hidronefroza grad III,
cu stergerea impresiunii papilare. Fara reflux
activ sau pasiv vezico-ureteral stang. VU omogen
opacifiata, cu contur regulat. Concluzie – reflux
vezico-ureteral drept grad V
 Diagnostic pozitiv

RVU congenital drept grad V

Hidronefroza grad III
Infectie urinara cu Klebsiella
MPC grad I
SDA severa hipotona. Hiperpotasemie
 Diagnostic diferential
1. Alte cauze de varsaturi :
Refluxul gastro-esofagian
• + debut clinic precoce in primele 6 saptamani, varsaturi in jet, postprandiale,
uneori insotite de tulburari de crestere asociate
•- in cazul nostru varsaturile nu sunt corelate cu alimentatia
•- la examinarea ecografica nu a fost surprins nici un episod in care continutul
alimentar gastric sa treaca in esofag
•- pH-metrie esofagiana ar fi fost utila, nu se practica in serviciul nostru, dar
datorita evolutiei ulterioare a cazului nu a mai fost necesara

Stenoza hipertrofica de pilor

•+ frecventa la baieti, cu debut clasic in primele 7 saptamani de viata, varsaturi
abundente, imediat sau la distanta de masa, curba ponderala stationara sau
descendenta
•- sugarul prezinta stare de agitatie datorita infometarii, apetit viguros
•- fara modificari ecografice sugestive
2. Deficitul de 21- hidroxilaza (“sindromul
pierderii de sare”)

•+ clinic boala se manifesta prin anorexie,

varsaturi si sindrom acut de deshidratare; este
mai usor de recunoscut la fete, acestea prezentand
ambiguitate a organelor genitale externe
(pseudohermafroditism), dar boala poate trece
neobservata la fetii de sex masculin
•+ paraclinic – hiponatremie, hiperpotasemie
•- debut in primele 2 saptamani de viata, se
insoteste de acidoza metabolica prin pierdere de
sare
3. Diagnosticul diferential al malnutritiei

Malnutritia secundara unor greseli alimentare

• s-a exclus anamnestic - sugarul era alimentat cu o formula
adaptata; numarul de mese, cantitatea de lapte
preparata/masa, precum si modul de preparare (dilutia) au fost
corespunzatoare
Malnutritia din cadrul maladiilor congenitale de cord
• excluse pe baza examenului imagistic
APLV :
• AHC de teren alergic, valorile usor crescute ale
eozinofilelor si avand in vedere ca uneori alergiile alimentare se
pot manifesta doar prin varsaturi, cu sau fara scadere ponderala
asociata
• Datorita regresiei rapide a simptomatologiei nu s-a impus
determina IgE Specific
Alte posibile cauze de malnutritie : parazitoze intestinale,
boli genetice si de metabolism.
 Tratament
1. Reechilibrarea hidroelectrolitica
Necesar fiziologic = 350 ml , Pierderi aprox 10% G – 350 ml
Na= (145 - 118) x 3,5 x 0,6 = 56 mEq = 56 ml NaCl 5,85%
Primele 8 ore se administreaza ½ - 375 ml gluc.5% + 28 ml NaCl 5,85%; ritm 50
ml/ora
Urmatoarele 16 ore se administreaza cealalta ½ - ritm 25 ml/ora

2. Alimentatia se va relua de indata ce toleranta digestiva va permite.

Initial necesarul caloric in conditii de deficit ponderal va fi de 160-180 kcal/kg/zi, in
cazul nostru 7x120 ml LP, urmand ca dupa recuperarea nutritionala sa se continua cu
110-120 kcal/kgc/zi.

3. Tratament antiinfectios
In absenta antibiogramei se va initia tratament empiric cu antibiotice care realizeaza
concentratii mari in parenchimul renal – Ceftriaxone 50-75 mg/kgc, doza unica/zi = 200
mg/zi iv

4. Tratament chirurghical –tratamentul corector al malformatiei cu reimplantarea

ureterului
 Evolutie
• Pe plan clinic evolutia a fost rapid favorabila cu sistarea varsaturilor si reluarea
apetitului, curba ponderala devine ascendenta
• Pe plan biologic se remarca persistenta leucocituriei intense, ceea ce ridica
suspiciunea rezistentei bacteriene la antibiotic, fapt confirmat ulterior de antibiograma
Antibiograma :
• Sulperazone R
• Biseptol R
• Nitrofurantoin
• Gentamicina R
• Ceftriaxone R
• Cefuroxim R
• Tazocin R
• Imipenem S
• Meronem S
• Ciprofloxacin R
Se modifica antibioterapia cu Meronem 60 mg/kgc/zi – 3x70 mg/zi iv
Evolutie ulterioara a fost favorabial cu negativarea ex. de urina si uroculturii.
• Pe termen lung, in absenta corectarii chirurghicale a malformatiei renale evolutia
poate fi grevata de infectii urinare recidivante
 Complicatii

• ITU recidivante pot determina cicatrici renale

• RVU – nefropatie de reflux

↓
Insuficienta renala cronica
 Prognostic
• Imediat este favorabil (la internare 3500 grame,
dupa aproximativ 3 saptamani 5170 grame)

• Pe termen lung prognosticul este conditionat de

corectarea chirurghicala a malformatiei renale,
astfel prognosticul poate fi bun sau nefavorabil cu
aparitia complicatilor si cu degradarea functiei
renale
 Criterii de externare

• Sistarea varsaturilor, reluarea apetitului

si recuperarea deficitului ponderal

• Sterilizarea tractului urinar

 Indicatii la externare
• Continua alimentatia artificiala cu formula de
lapte cu un aport caloric de 120 kcal/kgc/zi →
900 ml, 6x150 ml
• Profilaxia infectiilor urinare cu Epitrim 200 mg
SM/40 mg TMP/5 ml – 4 mg/kgc/zi doza unica
→ 2,5 ml
• Control lunar al uroculturii sau in caz de
aparitie a febrei izolate
• Tratament chirurghical corector
 Particularitatea cazului

 la baza unei simptomatologii nespecifice a

existat un substrat malformativ care a antrenat
in lant infectia urinara si deficitul ponderal;

 plurirezistenta microbiana la antibiotice