 Pacienta C.M.

17 ani din mediul rural

 Motivele internării:
 Epigastralgii de 3 luni
 Intoleranță alimentară

 Antecedente heredo-colaterale
 Mama – cancer uterin
 Tata – hernie de disc
 Un frate – limfangiom
 Doi frați aparent sănătoși
 Antecedente personale, fiziologice și patologice:
 PM - 13 ani, UM - 3 aprilie
 Boli infecțioase – varicelă
 Plastron apendicular – 2007
 Spasmofilie
 Angină pultacee
 Condiții de viață și de muncă:
 Elevă
 Comportamente (fumat, alcool):
 Neagă fumatul și consumul de alcool
 Medicație de fond administrată înaintea internării:
 Dicarbocalm (carbonat Ca + carbonat Mg + trisilicat
Mg)
 Istoricul bolii:
 Pacientă de sex feminin în vârstă de 17 ani se prezintă pe 6
aprilie 2011 pentru dureri abdominale cu debut în urmă cu
aproximativ 3 luni cu localizare predominant epigastrică de
durată și intensitate variabile, calmate de ingestia de alimente,
cu frecvența 2-3 episoade/lună, ușoară inapetență și intoleranță
alimentară
Examenul clinic general
Examen obiectiv
 Stare generală – bună
 Talie – 165 cm
 Greutate – 55 kg
 Stare de nutriție – bună, IMC 20 kg/m2
 Stare de conștiență – păstrată
 Facies – normal
 Tegumente – curate, elastice
 Mucoase – curate, discret subicter scleral
 Fanere – normal implantate
 Țesut conjunctivo-adipos – normal reprezentat
 Sistem ganglionar – superficial nepalpabil
 Sistem muscular – normoton, normotrof
 Sistem osteo-articular – normokinetic
Aparat respirator

 Torace normal conformat

 Excursii costale simetrice
 Murmur vezicular fiziologic
 Sonor normal
Aparat cardiovascular
Aparat digestiv

 Abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, depresibil, dureros spontan și la

palpare în epigastru
 1 vărsătură
Ficat, căi biliare, splină

 În limite normale
Aparat uro-genital

 Loje renale nedureroase

 Micțiuni fiziologice
 Urini normocrome
Sistem nervos, endocrin, organe de simț

 ROT prezente bilateral

 Chvostek +
 Organe de simț normale
 Fără semne de iritație meningeană
Suntem în fața unei paciente cu dureri abdominale cronice cu localizare predominant
epigastrică de durată și intensitate variabile care ar putea indica:
 Gastrită cronică
 Ulcer gastro-duodenal
 Parazitoză intestinală
 Litiază biliară
 Tetanie
Investigații paraclinice
Hematologie
 GA 5820/μL
 GR 4430000/μL
 Hb 13,2 g/dl
 Ht 39,8 %
 CHEM 33,2 g/dl
 VEM 89,8 fL
 Trombocite 254000/μL
 Neutrofile 58,4%, 3400/μL
 Limfocite 29,2%, 1700/μL
 Monocite 8,1%, 470/μL
  Eozinofile 4%, 230/μL
 Bazofile 0,3%, 20/μL

Biochimie serică
 ASLO pozitiv, 389 UI/ml
 PCR absent
 TGP 8 U/l
 TGO 20 U/l
 Ca total 9,95 mg/dl
 Ca ionic 4,26 mg/dl
 Mg 2,16 mg/dl
 Uree 37 mg/dl
 Glucoza serică 80 mg/dl
 BT 1,27 mg/dl
 BD 0,42 mg/dl
 BI 0,85 mg/dl
 Proteine totale 74,43 g/l
 Amilaza 103 U/l
Coagulare
 Timp de sângerare (metoda Duke) 1,25 min
 Timp de coagulare (metoda Bazarov) 4,1 min

Bacteriologie
 Biopsie gastrică – prezent Helicobacter pylori
 Test urează pozitiv
 Includere la parafină?
Ecografie abdominală și renală

 Ficat cu ecostructură omogenă

 Colecist contractat
 Splină omogenă
 Pancreas, rinichi – normal ecografic
Endoscopie
 Esofag – congestie în 1/3 inferioară cu desen vascular accentuat
 Stomac – lichid de stază cu bilă, congestie nodular purpurică în regiunea antrală
 Duoden – mucoasă friabilă, lichid de stază cu bilă
Diagnostic pozitiv
 episoade dureroase cu durată 1. Esofagită grad I
și intensitate variabilă cu frecvența 2. Gastrită cronică nodular
2-3/lună de aproximativ 3 luni purpurică antrală cu
 aspectul endoscopic Helicobacter pylori
 Helicobacter pylori prezent 3. Reflux duodeno-gastric
la biopsia gastrică
 Spasmofilie – semn Chvostek prezent, Ca ionic scăzut
Diagnostic diferențial
  ulcer gastro-duodenal – aspectul endoscopic
 parazitoza intestinala - absența tulburărilor de tranzit
- eozinofile normale
 litiaza biliara - aspectul ecografic
 Sindrom Gilbert - hiperbilirubinemie indirectă dar:
- transaminaze normale
- lipsa anemiei
- urini normocrome
Tratament
 Pe perioada internării ( 7.04-11.04.2011)
• Nexium 40 mg/zi (Esomeprazol)
• Malucol 3 cpr/zi (1cpr hidroxid Al 200mg+hidroxid Mg
200mg)
• Scobutil 2 ml i.m/zi (butilscopolamină 0,01g/1ml)
• Metoclopramid 2 ml i.m/zi (1 fiolă 0,01g/2ml)
• Evoluția a fost favorabilă
• Recomandari la externare:
• Regim igieno-dietetic
• Klacid 250 mg la 12h, 7 zile (claritromicină)
• Amoxicilină 500 mg la 8h, 7 zile
• Nexium 40 mg seara, 6 săptămâni
• Motilium 1 cpr x 3/zi, 6 săptămâni (domperidon,
1cpr=10mg)
• Calciu gluconic 2 fiole p.o, 10 zile
• Ursofalk 1 cps la 12h, 1 lună (acid ursodeoxicolic,
1cps=250mg)
• Revine la control pe 13 iunie sau la nevoie