CAZ CLINIC

Date de identitate Pacientul S.M.. în vârstă de 38 de ani, domiciliat înTârgoviște,

strada Moldovei, salariat, se internează în data de 19.02.2020 cu
diagnosticul de ulcer gastro-duodenal cu HDS (hemoragie
digestivă superioară), pe secţia Gastroenterologie a Spitalului
Județean de Urgență Târgoviște.
Motivele internării - dureri epigastrice;
- melenă;
- hematemeză;
- astenie.
Profilul Domnul S.M. are 38 de ani, este căsătorit şi are 2 copii , de 5
pacientului respectiv 7 ani. Este o persoană agreabilă cu care se pot purta
discuţii. Este foarte preocupat şi îngrijorat de boala sa care a dus la
întreruperea serviciului. Este o persoană conştiincioasă, respectă
toate recomandările medicului: regimul alimentar şi tratamentul
medicamentos.
Perceperea stării În spital s-a adaptat destul de uşor, este amabil cu personalul
de sănătate medical şi cu pacienţii din salon; se odihneşte bine, se
alimentează, în timpul liber se plimbă, primeşte vizite, citeşte ziare
şi reviste pe care le primeşte de acasă.
Istoricul bolii Pacientul, în vârstă de 38 de ani, cunoscut cu ulcer gastric și
duodenal de aproximativ 5 ani, prezintă hematemeză şi melenă cu
debut în urmă cu 10 ore după consum de aspirină (2tb/zi, timp de 5
zile). Se internează pentru investigaţii şi tratament.
Antecedente - tatăl cu ulcer gastric.
heredocolaterale
Antecedente - apendicectomie;
personale, - ulcer gastric (2000);
fiziologice şi - sifilis (2004);
patologice - fumător;
- consumător înrăit de cafea.
Examenul - stare generală bună;
clinic general - stare de nutriţie bună;
- stare de conştienţă: cooperant;
- facies necaracteristic;
- tegumente palide;
- mucoase palide;
- fanere fără modificare;
- ţesut conjunctiv adipos: normal conformat;
- sistem ganglionar: grupe ganglionare nepalpabile;
- sistem muscular: normoton normokinetic;
- sistem osteo-articular: aparent integre.
Aparat - torace normal conformat; frecvenţă respiratorie de 20
respirator resp/minut;
- V V (vibraţii vocale) transmise bilateral;
- MV (murmur vezicular) prezent bilateral.
Aparat cardio- - cord normal;
vascular - şoc apexian în spaţiul V ic.stâng;
- zgomote cardiace ritmice şi regulate;
- A V = 84 b / minut;
- TA = 130 / 80 mm Hg.
Aparatul digestiv - limbă normală ;
- dentiţie îngrijită;
- abdomen normal conformat cu panicul adipos normal;
- mişcări respiratorii;
- scaun melenic;
- tranzit intestinal prezent;
- ficat în limite normale;
- limita – superioară: spaţiul VI ic. Drept;
- inferioară la rebordul costal;
 - splină nepalpabilă.
Apratul - loje renale libere;
urogenital - Giordano pozitiv bilateral;
- micţiuni fiziologice;
- urină normală, limpede.
Sistemul nervos - ROT pozitiv bilateral;
central - orientare temporo-spaţială
Examenul clinic Abdomen normal conformat cu panicul adipos normal
local reprezentat, cu cicatrice postapendicectomie, participă uniform la
mişcările respiratorii.
Abdomen dureros la palpare în epigastru, fără semne de
iritaţie peritoneală, tranzit prezent, scaune de aspect melenic.
Regiunea peritoneală de aspect normal, sfincter normoton,
mucoasă anorectală suplă, prostată normală, materii fecale de
aspect melenic.
Tabel: 12 Examene biochimice la internare
Hemograma Rezultat Valori normale
Hemoglobina 13,5g % 13-14 g %
Hematocrit 41 g % 43-45 g %
Leucocite 5700 /mm3 4000-8000 /mm ³
VSH 10 mm/h 5-15 mm /h
Proteine totale - 6-8 g / 100 ml
Coagulograma Rezultat Valori normale
Timp de protombină 89 % 11-135 %
APTT 46,9 sec 20-32 sec
INR 13,6 0,96-1,14
Biochimie sanguină Rezultat Valori normale
TGO 8,2 U/I 0-30 U/I
TGP 4,3 U/I 7-37 U/I
Bilirubina directă 0,08 mg /dl 0,03 mg /dl
 Bilirubina totală 0.42 mg /dl 0-1 mg /dl
Glicemie 93 mg /dl 70-115 mg /dl
Uree 23,5 mg% 10-40 mg /dl
Creatinină 0,90 rng% 0.6-1.2 mg /dl
Na + 146 mEq / l 132-147 mEq / l
K+ 4,8 mEq / l 3.5-5.1 mEq / l

În urma corelării datelor culese din foaia de observaţie, am notat că acesta prezintă
următoarele diagnostice de îngrijire, probleme cu manifestări de dependenţă în următoarele nevoi
fundamentale pentru care pacientul trebuie să fie îngrijit, susţinut fizic şi psihic:
1. Nevoia de a se alimenta şi hidrata.
➢ Dureri epigastrice datorate leziunii ulceroase ale stomacului manifestate prin facies
crispat, agitaţie.
2. Nevoia de a elimina.
➢ Hematemeza datorată leziunii ulceroase, manifestată prin eliminarea pe gură a
conţinutului stomacal amestecat cu sânge.
➢ Melena cauzată de leziunea ulceroasă, manifestată prin scaun negru moale şi lucios.
3. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.
➢ Anxietate cauzată de hemoragia digestivă, manifestată prin nelinişte, îngrijorare,
agitaţie, nervozitate.
4. Nevoia de a fi curat , îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele.
➢ Paliditatea tegumentelor şi mucoaselor cauzată de hemoragia digestivă şi pierderea
de lichide, manifestată prin culoarea în galben a tegumentelor şi mucoaselor.
➢ Astenia cauzată de evoluţia bolii manifestată prin stare depresivă.
5. Nevoia de a evita pericole.
➢ Risc de complicaţii datorat dezechilibrului hidroelectrolitic manifestat prin alterarea
circulaţiei, tahicardie, hipotensiune arterială, colaps, şoc.
După stabilirea problemelor de dependenţă apreciez că bolnavul este independent în satisfacerea
următoarelor nevoi:
1. Nevoia de a menţine temperatura în limite normale - pacientul este afebril.
2. Nevoia de a practica religia - participă la slujbe religioase ocazional.
3. Nevoia de a fi preocupat - integritate psihică, manifestă ambiţie în realizarea activităţilor
specifice vârstei sale.
4. Nevoia de a se recrea - scăderea stării de încordare, capacitate fizică bună, dezvoltare
psihologică şi emoţională optimă.
5. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea - dorinţa şi interesul de a învăţa;
acumularea de cunoştinţe.
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca – bolnavul prezintă veşminte curate şi îngrijite, adecvate
climatului şi anotimpului.
7. Nevoia de a se realiza – integritate fizică şi psihică, interes faţă de activităţiile sale
intelectuale.
8. Nevoia de a comunica – bolnavul prezintă un debit verbal normal, relaţii bune cu familia,
prietenii, colegii.
9. Nevoia de a dormi şi a se odihni – pacientul are un somn odihnitor, manifestată prin starea
de bine.
 PLAN DE ÎNGRIJIRE AL BOLNAVULUI CU ULCER GASTRO-DUODENAL
Tabel:13
1. Nevoia de a se alimenta şi hidrata
Reprezintă nevoia fiinţei umane de a ingera şi absorbi alimente de bună calitate şi în cantitate suficientă, pentru a -şi asigura
dezvoltarea, întreţinerea ţesuturilor şi pentru a menţine energia indispensabilă unei bune funcţionări.

Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare

Dureri epigastrice datorate
leziunii ulceroase ale
stomacului, manifestate prin
facies crispat, agitaţie.
Probleme
- durere epigastrică.
Surse de dificultate
- leziuni ulceroase ale
stomacului.
Manifestări de dependenţă
- facies crispat, agitaţie.
- pacientul să - ajut pacientul să descrie bine durerea; 19-20.02.2020
prezinte o - îi asigur confort şi înlătur factorii - pacientul prezintă dureri periodice.
ameliorare a agravanţi;
durerilor; - îl aşez într-o poziţie mai puţin dureroasă,
- să prezinte o stare poziţie antalgică; 21.02.2020
de bine şi linişte. - îl sfătuiesc să se relaxeze şi îi distrag - obiectiv realizat: pacientul prezintă
atenţia pentru a uita de dureri; dureri ameliorate, este liniştit.
- administrez medicamente la indicaţia
medicului;
- supraveghez pacientul, îl încurajez, îl
liniştesc.
 2. Nevoia de a elimina
Reprezintă o necesitate a organismului de a se debarasa de substanţele nefolositoare, vătămătoare, rezultate din metabolism.
Diagnostic de îngrijire
Hematemeza datorată leziunii
ulceroase, manifestată prin
eliminarea pe gură a
conţinutului stomacal,
amestecat cu sânge.
Probleme
- hematemeza.
Surse de dificultate
- leziunea ulceroasă.
Manifestări de dependenţă
- eliminare pe gură a
conţinutului stomacal.
Obiective
- pacientul să fie echilibrat
hidroelectrolitic;
- diminuarea şi dispariţia
hemoragiei digestive.
Intervenţii
autonome şi delegate Evaluare
- evaluez gravitatea hemoragiei prin măsurarea P şi 22.02.2020
T.A ( AV = 82 b/min; TA = 130/80 mmHg ); - pacientul nu mai prezintă
- liniştesc şi încurajez pacientul; conţinutul stomacal amestecat cu
- îl imobilizez total la pat în poziţie semişezândă;
sânge, nu mai prezintă
- protejez lenjeria cu muşama şi aleză;
hematemeză.
- aplic măsuri de hemostază;
- aplic pungă cu gheaţă sau comprese reci pe epigastru;
23.02.2020
- îi ofer cuburi de gheaţă mici să le ţină în gură;
- pacientul nu mai prezintă
- administrez lichide reci;
- colectez sângele eliminat, notez în foaia de hemoragie digestivă superioară;
observaţie, apreciind cantitatea şi aspectul; - pacientul este echilibrat
- administrez hemostatice ca Adrenostazin (3f), hidroelectrolitic şi nutriţional.
Etamsilat (3f) împotriva vărsăturilor, Metoclopramid;
 Diagnostic de îngrijire
Melena cauzată de leziunea
ulceroasă, manifestată prin
scaun negru, moale şi lucios.
Probleme
- melena.
Surse de dificultate
- leziunea ulceroasă.
Manifestări de dependenţă
- scaun negru, moale şi
lucios.
Intervenţii
Obiective autonome şi delegate Evaluare
- pacientul să prezinte - urmăresc şi notez în foaia de observaţie 21.02.2020
scaun normal; ritmul eliminărilor, consistenţa şi - pacientul prezintă scaun normal.
- pacientul să nu mai culoarea scaunului;
prezinte hemoragie - îndemn pacientul să consume lichide
digestivă superioară. reci; 23.02.2020
- alimentez pacientul prin perfuzii cu - pacientul nu mai prezintă
Glucoză, Ser Fiziologic, Ringer; hemoragie digestivă superioară.
- liniştesc, supraveghez şi încurajez
pacientul;
- protejez lenjeria cu muşama şi aleză;
- administrez tratamentul prescris de
medic.
 3. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
Reprezintă necesitatea fiinţei vii de a fi în mişcare, de a -şi mobiliza toate părţile corpului prin mişcări coordonate şi de a
păstra diferitele părţi ale corpului într-o poziţie care să permită eficacitatea funcţiilor organismului.

Intervenţii
Diagnostic de îngrijire Obiective autonome şi delegate Evaluare

Anxietate cauzată de - pacientul să fie - explic pacientului factorii declanşatori 19-20.02.2020

hemoragia digestivă, echilibrat psihic şi ai hemoragiei; - anxietatea s-a diminuat.
manifestată prin nelinişte, emoţional; - îl învăţ să păstreze repausul fizic şi
îngrijorare, agitaţie, - pacientul să cunoască psihic;
nervozitate. boala sa şi măsurile de - identific gradul anxietăţii şi cauzele
Probleme prevenire ale care au declanşat-o; 21.02.2020
- anxietate. complicaţiilor. - angajez discuţii repetate cu pacienţii
Surse de dificultate - pacientul este calm, liniştit;
din salon;
- hemoragia digestivă. - îi creez în jur o atmosferă de calm şi - el cunoaşte modul de viaţă
Manifestări de dependenţă siguranţă; ce trebuie respectat pentru a
- nelinişte; - îl liniştesc şi îl încurajez să aibă
- îngrijorare; preveni un nou episod
încredere în personalul medical;
- agitaţie; hemoragic.
- nervozitate. - îi explic toate intervenţiile şi tehnicile
de îngrijire;
- îl ajut să-şi exprime sentimentele.
 4. Nevoia de a fi curat, îngrijit; de a proteja tegumentele şi mucoasele
Reprezintă necesitatea organismului de a-şi menţine o ţinută decentă şi o piele sănătoasă, aşa încât aceasta să -şi poată îndeplini
funcţiile.
Diagnostic de îngrijire
Paliditatea tegumentelor şi a
mucoaselor, cauzată de
hemoragia digestivă şi pierderea
de lichide, manifestată prin
culoarea în galben a tegumentelor
şi mucoaselor.
Probleme
- paliditatea tegumentelor şi a
mucoaselor.
Surse de dificultate
- hemoragia digestivă;
- pierderea de lichide.
Manifestări de dependenţă
- culoarea în galben a
tegumentelor şi mucoaselor
Intervenţii
Obiective autonome şi delegate Evaluare
- pacientul să prezinte - echilibrez pacientul hidroelectrolitic şi 23.02.2020
tegumente şi mucoase nutriţional; - diminuarea palidităţii.
normale. - am grijă ca pacientul să prezinte
tegumente curate şi integre;
- îl încurajez, îi explic să-şi facă toaleta 25.02.2020
tegumentelor şi mucoaselor; - pacientul prezintă tegumente şi
- am grijă ca pacientul să fie echilibrat mucoase normal colorate.
fizic şi psihic;
- îi verific pulsul şi tensiunea arterială,
periodic;
- asigur starea de bine şi confort prin
masajul pielii cu creme hidratante.

Diagnostic de îngrijire
Astenia cauzată de evoluţia
bolii, manifestată prin stare
depresivă.
Probleme
- astenie.
Surse de dificultate
- evoluţia bolii.
Manifestări de dependenţă
- stare depresivă.
Intervenţii
Obiective autonome şi delegate Evaluare
- pacientul să prezinte - identific cauza care a determinat starea 20-21.02.2020
stare de bine, să fie pacientului; - pacientul este optimist,
optimist, liniştit. - încurajez pacientul că, în viaţă, binele liniştit, prezintă o stare de
alternează cu răul; bine şi confort.
- angajez discuţii repetate cu el şi îl
îndemn să fie comunicativ cu ceilalţi
pacienţi;
- îi testez preferinţele şi i le îndeplinesc;
- îi explic demersurile şi evoluţia bolii;
- îl liniştesc şi îl încurajez să aibă
încredere în personalul medical;
- discut cu familia să facă vizite
permanente.
 5. Nevoia de a evita pericole.
Reprezintă necesitatea fiinţei umane de a fi protejat contra agresiunilor interne sau externe, pentru menţinerea integrităţii sale
fizice şi psihice.
Intervenţii
Diagnostic de îngrijire Obiective autonome şi delegate Evaluare

Risc de complicaţii datorat
dezechilibrului hidroelectrolitic
manifestat prin alterarea circulaţiei,
tahicardie, hipotensiune arterială,
colaps, şoc.
Probleme
- risc de complicaţii.
Surse de dificultate
- dezechilibru hidroelectrolitic.
Manifestări de dependenţă
- alterarea circulaţiei;
- tahicardie;
- hipotensiune arterială;
- colaps;
- şoc.
- pacientul să aibă - asigur repaus la pat în decubit dorsal, în 23.02.2020
respiraţia şi circulaţia poziţie Trendelemburg; - pacientul este echilibrat
restabilite; - repaus circa 3 zile după oprirea circulator,
- să fie corectată hemoragiei; hidroelectrolitic şi psihic.
anemia; - monitorizez pulsul, TA, respiraţia la
intervale stabilite, în funcţie de gravitatea
cazului;
- recoltez sânge pentru examen de
laborator în vederea aprecierii anemiei şi al
şocului hemoragic.
Tabel:14 Nevoile fundamentale independente
Nevoia Fundamentală Manifestări de independenţă
Nevoia de a menţine
- pacientul este afebril.
temperatura corpului
în limite normale
Nevoia de a-şi practica - participă la slujbe religioase
ocazional.
religia
- integritate psihica;
- manifestă ambiţie în realizarea
Nevoia de a se realiza activităţilor specifice vârstei sale.
- scăderea stării de încordare;
- capacitate fizică bună;
Nevoia de a se recrea
- dezvoltare psihologică şi
emoţională optimă.
Nevoia de a învăţa - dorinţa şi interesul de a învăţa;
- acumularea de cunoştinţe.
Nevoia de a se îmbrăca - scăderea stării de încordare,
capacitate fizică bună, dezvoltare
şi dezbrăca
psihologică şi emoţională optimă.
- bolnavul prezintă un debit verbal
normal, relaţii bune cu familia,
Nevoia de a comunica
prietenii, colegii.
Obiective
- să evite orice infecţie care
ar putea determina creşterea
temperaturii.
- respectarea convingerilor.
- să-şi continue activităţile
conform vârstei şi
aptitudinilor sale;
- să-şi cunoască resursele
intelectuale.
- planific cu pacientul
activităţi recreative;
- asigur condiţiile necesare
realizării activităţilor.
- pacientul trebuie să
cunoască norme de
menţinere a sănătăţii.
- să-şi cunoască vestimentaţia
şi să menţină independenţa
în satisfacerea nevoii.
- menţinerea independenţei.
Intervenţii autonome
- îl învăţ cum să se protejeze
împotriva infecţiilor;
- îl educ în ceea ce priveşte
îmbrăcămintea adecvată în funcţie
de anotimp.
- determin pacientul să-şi exprime
propriile convingeri.
- încurajez pacientul în orice
activitate care îl interesează;
- îl stimulez pentru a obţine
performanţa dorită.
- pacientul este mulţumit.
- îi susţin motivarea faţă de
cunoştinţele pe care urmează să le
dobândească.
- învăţ pacientul să-şi aleagă
îmbrăcămintea corespunzătoare
climei, vârstei, statutului social.
- Învăţ pacientul să utilizeze mijloace
specifice de exprimare a
sentimentelor, emoţiilor.
Tabel: 15 Funcțiile vitale

Funcții vitale Respirația (r/min) T.A(mm/Hg) Puls(bătăi/min) Temperatură ( oC)

D/S D S D S D S D S
19.02.2020 20 22 130/80 9/80 84 92 38 37,2
20.02.2020 19 20 110/70 120/60 96 88 37,4 37
21.02.2020 18 20 130/60 120/80 88 80 36,2 36

Tabel: 16 Schema de tratament

Medicamente Forma medicamentului Calea de administrare a

prescrise medicamentului
Glucoza 5% Flacon 500 ml 1 flacon /zi Perfuzie
Soluție Ringer Flacon 500 ml 2 flacoane /zi Perfuzie
Arginină Flacon 500 ml 1 flacon /zi Perfuzie
Metoclopramid Injectabil 1 f/zi i.v.
Miofilin Injectabil 2 f/zi i.v.
Fenobarbital Injectabil 1 f/zi i.m.
Piafen Injectabil 1 f/zi i.m.
Vit. B1, B2, B6 Injectabil 4 f/zi i.v.
 EVALUARE LA EXTERNARE

Pacientul în vârstă de 38 ani, se internează pentru dureri în epigastru, HDS, grețuri,

vărsături, hematemeză, melenă, stare generală alterată. La examenul clinic se constată durere
epigastrică la stânga liniei mediene drepte.

Examenul endoscopic susține diagnosticul de ulcer gastro-duodenal.

Pacientul se externează cu recomandare de reevaluare la 1 luna și respectarea

medicației prescrise de catre medic.

Se indică respectarea regimului igieno-dietetic și medicamentos.

Starea pacientului la externare – ameliorată.

Grad de autonomie:

-pacientul îşi poate îndeplini singur nevoile fundamentale.