Perioada de ingrijire 22.02.2015- 28.02.

2015
Prezentarea cazului:

Domnul P.C., n vrst de 65 ani, cu domiciliul n Iai se interneaz la data de 22.02.2015 la

Clinica de Paleaie (sectia chimioterapie) a Institutului Oncologic Iai, cu diagnosticul de :
Tumora malign pulmonar lob inferior stng
Metastaze n lobul superior drept

Motivele internarii:
- durere toracic continu (postero-latero stng) de intensitate medie;
- dispnee pronunat la eforturi rnici;
- tuse iritativ nsoit de sput sero-sangvinolent redus;
- inapeten;
- scdere ponderal semnificativ (aproximativ 10 kg n 3 luni) astenie fizic i psihic marcat stare
febril;
- transpiraii nocturne;

Profilul pacientului:
Domnul P. este de profesie inginer, actualmente pensionar, este casatorit de peste 30 ani si are
2 copii casatoriti. Locuiete impreuna cu soia, n condiii foarte bune, ntr-un apartament cu 3 camere,
au un mariaj armonios, echilibrat. Temperamental este o persoan activ, i-au placut mult excursiile
mpreuna cu soia i prietenii, pescuitul, gradinritul. n prezent sufer foarte mult din cauza bolii, se
ntalneste cu cercul su de prieteni.
Domnul P. a fost fumator de 40 ani (un pachet/zi). De un an a ncetat s mai fumeze. A lucrat ntr-un
mediu de stres psihic, avnd o munc de raspundere - (aproximativ 10-12 ore/zi). i cunoaste
diagnosticul i fiziopatologia bolii, este revoltat pentru ce i s-a ntimplat i dei are team de tratament
(efectele secundare), dorete s-i amelioreze starea de sntate, este cooperant i rbdtor.

Antecedentele heredocolaterale :
- tatal a decedat de cancer;
- sora de cancer de san;
Antecedentele personale :
- bronite dese;
- cardiopatie ischemica inut sub tratament;
- nu prezint alergii medicamentoase.

Istoricul bolii:
Boala actual a debutat n octombrie 2000, cu o stare de oboseal accentuat, inapetent, tuse
uscat. Consult medicul, i se recomand o radiografie toracica care evideniaza o opacitate
pulmonar bazal stnga. Se interpreteaz n mod eronat ca un chist hidatic, pulmonar, inoperabil,
temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului; ntre timp starea general se deterioreaz, medicul
de familie decide trimiterea sa n aprilie 2000 la Institutul de Pneumoftiziologie, unde n urma
investigatiilor (bronhoscopie cu biopsie + TC) se stabileste tardiv diagnosticul de tumora pulmonar
stnga stadiul IV, cu metastaza la nivelui plamanului drept, cazul nefiind operabil, bolnavul este
orientat ctre Institutul Oncologic Iai pentru tratament de specialitate (chimioterapie i radioterapie)
i investigaii suplimentare.

Protocolul medical actual:

Examen fizic general:

- starea general - moderat alterat;
- tip constituional astenic;
- stare de nutriie - deficitar (inapeten);
- talie 185 cm, G 70 kg scdere ponderal 10 kg n 3 luni;
- tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital;
- sistem ganglionar limfatic - metastaze n ganglionii mediastinului, tumefiere a ganglionilor
cervicali cu staza a venei cave superioare;
- stare febrila 38*C;
- transpiraii nocturne.
Sistem osteo-articular i muscular - integru, articulaii mobile, troficitate bun, coloana vertebral
fr deformri, nedureroas la percuie, membre mobile, fara edeme.
Aparatul respirator
- dureri la nivelul hemitoracelui stng;
- tuse uscat iritativ - expectoraie minima cu striuri sangvine;
- voce bitonala;
- dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min;
- la examenul clinic pulmonar - se constat zon de matitate prezenta cu o diminuare a sonoritii i
murmuralui vezicular n jumtatea inferioara a hemitoracelui stng.
Aparatul cardio- vascular
- soc apexian palpabil n spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara stng, ritm regulat o
AV 70/minut;
- zgomote cardiace ritmice bine btute, fr sufluri supraadaugate . Puls palpabil n toate punctele
periferice o TA 150/75 mmHg.
Aparat digestiv
Abdomen suplu, fr cicatrice, nedureros la palpare, fr aparare muscular, fr hernii, zgomote
intestinale prezente.
Ficat cu moderat hepatomegalie (lob stang) - punct chistic nedureros, fr lichid de ascita n
cavitatea peritoneala. Splina nepalpabil, nepercutabil. Pancreas fr simptomatologie dureroas.
Aparat urinar
Loje renale libere, nedureroase la percuie, miciuni fiziologice, urina normal macroscopica.
Diureza 1200/zi. Prostata cu limite nete.
ROT prezente, egale bilateral fr reflexe patologice.
Pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. Bine orientat
temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa.

Investigatiile efectuate pe timpul internarii

TOMOGRAFIE COMPUTERIZAT
Opacitate pulmonara a lobului inferior stng, cu invazia pleurei stngi. Tumora cu
diametrul 9,4/8,3/3,9.
Adenopatie latero-traheala dreapta, nodul 1 cm n lobul pulmonar superior drept, diseminari secundare
la nivelul lobului pulmonar superior drept, nu sunt decelate tumori la nivelul ficatului.
Stadializarea T.C. - T2-T3M3M1 (plaman contralateral)
BRONHOSCOPIE
Peretele interlobar i la nivelul lobului inferior stng, se evideniaz o zon marmorat sngerand la
atingere care infiltreaz i stenozeaza aceast bronhie.
MEDULOGRAMA
(punctie osoasa din spina iliaca antero-interioara) Concluzie - maduva normala hematogena.
ECHOGRAFIE ABDOMINALA
Ficat moderat marit, ecogenitate neomogena, fara leziuni in focar, fara mase abdominale.
EXAMENE BIOCHIMICE
Hemograma - Hb 12,6 g %
- trombocite 150.000 /mmc
- leucocite 6.200 / mmc
- Nn-72% Ns - 2 %
- Eo - 3 %
- Lf- 15 %
- Mo 8 %
- VSH 75 mm/1 ora
Biochimie sangvina
glicemie llOmg/ml
- uree 25 mg %
creatinina 0,9 mg%
- TGO 20 U.I.
- TGP 24 U.I.
Examen sumar urina
- D - 1200, albumina, glucoza - absent sediment fara elemente patologice

Tratamentul chimioterapeutic
Bolnavul se afl la prima serie de chimioterapie
I zi ELDESIME 1 mg i.v.
II zi PARAPLATIM (50 mg) i.v. + KYTRIL 3 mg i.v.
Illzi GEMZAR 1 g i.v. n PEV cu ser glucozat 5%, 250 ml timp de Vt ora+KYTRIL 3 mg i.v.
DEXAMETAZONA 4 mg i.v. AXID 1 f i.v. (in 10 ml ser glucozat 5 %)
Tratament simptomatic -TRECID 3tb/zi
Antialgice - Calmant forte IV cp/zi - Algocalmin 1 f*3/zi - Piafen1 f*3/zi
Antiemetice - Metoclopramid 1 f*3/zi
Seriile de chimioterapice se vor repeta la interval de 3 saptamani
Imunoterapie
ntre seriile de chimioterapie se vor lua pe cale oral retinoizi TRETIMOIN 25 mg (1 tb/zi) - zilnic, 3
saptamani

Aprecierea nursing
Analiznd i sintetiznd datele culese pacientul P.C., obinute din documente medicale,
observaii directe, interviul cu pacientul i echipa medical de ngrijire, reiese c pacientul prezint:
* Respiraie ntr-un grad avansat de deficienta prin dispnee la eforturi mic, respiratie superficiala
tahipneica, intre 20- 25 r/min, asimetrica insotita de tuse iritativa frecventa cu expectoratie redusa
hemoptoica si durere continua de intensitate medie in hemitoracele stang. Necesita supraveghere sj
ajutor permanent, pozitie adecvata pentru expansiune pulmonara, exercitii de respiratie,
oxigenoterapie;
* TA este in limite normale, 150/70 mmHg, P periferic 78/min, regulat;
* Stare de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 kg pierdute in ultimele 3 luni) -
prin apetit diminuat (diminuarea gustului pentm alimente), prezenta de greturi si vomismente
exacerbate prin efectul toxic chimioterapie, fapt ce se repercuteaza negativ starii generate acutale si
viitoare accentuand adinamia si capacitatea de adaptare si toleranta la stres. Necesita ajutor si
stimulare sustinuta (regim hiperproteic, hiperglucidic, alimentatie si hidratare parenterala);
* Eliminarea intestinala este in limitele normale, un scaun pe zi de consistenta crescuta, aspect
omogen emis spontan, fara dificultate. Exista risc de perturbare (constipatie, diaree) prin efectul toxic
medicamentos chimioterapie;
* Eliminarea urinara este in limite normale, pacientul fund complet autonom. Prezinta control
sfincterian pastrat, mictiuni fiziologice emise spontan cu frecventa diurna 3-5/zi, diureza buna 1200
ml/zi. Exista risc potential de diminuare a diurezei legat de hidratarea insuficienta indusa de prezenta
vornismentelor. Necesita
supraveghere,bilantul ingestie/excretie zilnic, tinand cont de evaluarea starii tegumentelor, eliminarea
intestinala, cantitatea vomismentelor si raportul talie-greutate;
* Vomismente alimentare - apoase repetate in cantitati mici cu rise crescut de dezechilibru
hidroelectrolitic. Necesita monitorizare zilnica, ionograma sangvina pentru controiul electrolitilor;
* Expectoratia redusa sero-sangvinolenta repetata precum si transpiratiile nocturne accentueaza
anxietatea pacientului diminuand starea de confort, exista rise potential crescut de anemie cu alterarea
starii generale;
* Somnul este modificat, bolnavul reuseste sa doarma usor insa are treziri frecvente pe timpul noptii
datorita durerii, starii de anxietate si a mediului intraspitalicesc. Necesita odihna si relaxare in timpul
zilei cu sieste lungi, tratament medicamentos antalgic si anxiolitic;
* Mobilitatea este afectata, bolnavul are intoleranta la activitate datorita dispneei si starii de
slabiciune, necesita sustinere in deplasari mici i fotoliu rulant pentru deplasari mari (investigatii
paraclinice);
* Are un aspect ingrijit, curat cu tinuta buna. Iingrijirile personale zilnice (toaleta intima, baie,
imbracat/dezbracat) este partial autonom, are nevoie de putin ajutor de sustinere fiind obosit;
* Tegumentele si mucoasele sunt integre, troficitatea este usor modificata, necesita ingrijiri
preventive (masaj usor cu lotiuni emoliente, schimbari de pozitie frecvente pentru regiuni expuse
presiunii indelungate, perne de sustinere). Exista riscul potential crescut de alopecie indusa de
tratamentul citostatic, necesita observatie atenta continua, ajutor de sustinere, educatie medico-
sanitara;
* Prezinta orientare temporo-spatiala buna, este capabil sa citeasca, sa scrie, sa comunice, sa
inteleaga, receptioneaza corect mesajele, raspunde adecvat la intrebari, este capabil sa ia decizii
singur, are insa o capacitate de concentrare rnai redusa i prezinta un grad mediu de anxietate, este
revoltat pentru starea actuala. Comunica empatic cu echipa medicala, colaboreaza bine la programul
terapeutic;
* Adaptarea si toleranta la stres este redusa, isi cunoaste diagnosticul, si ii este este teama de viitor
pentru el si familia sa (prognosticul sever al bolii), are incertitudine fata de rezultatul tratamentului, si-
si exprima nelinistea pentru efectele sale secundare. Are insa o puternica dorinta de viata, este un
luptator, este pe cale de a deveni bunic si aceasta ii intretine si stimuleaza pozitiv starea psihica;
* Din punct de vedere al sistemului de relatie, reteaua de sustinere o reprezinta in principal familia
care-1 iubeste foarte mult si este permanent alaturi de el fiind foarte ingrijorati de starea sa actuala.
Financiar nu exista probleme majore, reusese sa faca fata situatiei. Este incurajat de asemenea de un
cerc de prieteni apropiati cu care comunica, il viziteaza si-l sustin;
Pe parcursul internarii pacientul a colaborat la investigatii si tratament, a suportat relativ bine
terapia, starea sa generala ameliorandu-se usor la sfarsitul internarii. S-a adaptat foarte greu la situatia
din spital. Nu au fost incidente cu echipa medicala de ingrijire.
In urma datelor culese si observatiilor personale am apreciat ca pacientul prezinta probleme de
dependenta la urmatoarele nevoi:
Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
* Mod de administrare ineficient legat de perturbarea functiei pulmonare si starea de criza
(stres,anxietate, durere) manifestata prin tahipnee, tuse cu expectoratie serosanghinolenta, tahiaritmie.
Dispnee de efort legata de alterarea parenchimului pulmonar prin obstractie bronsica manifestata prin
tahipnee la eforturi mici.
Nevoia de a elimina
Alterarea starii de confort legata de voma, tuse si sudoratie.
Risc potential de dezhidratare si dezechilibru H-E legat de varsaturi, sudoratie si aport hidric
insuficient.
Risc potential de tulburare a tranzitului legat de accelerarea peristaltismului intestinal secundar
chimioterapiei.
Nevoia de a dormi i a se odihni
Perturbarea modului de somn legata de starea de criza, durere si mediu de spital manifestata prin
insomnie, oboseala.
Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
Alterarea termoreglarii legata de procesul neoplazic evolutiv (metastaze) manifestat prin hipertermie,
cefalee, transpiratii.
Nevoia de a fi curat
Diminuarea autonomiei in ingrijirile personale zilnice legata de neputinta,anxietate, durere,
manifestata prin aspect neingrijit .
Deficit in mentinerea sanatatii, efect secundar postchimioterapeutic cu risc potential crescut de
alopecie, eruptii cutanate.
Nevoia de a comunica
Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de prognosticul sever al bolii manifestata prin
conversatii minime cu rise de izolare.
Nevoia de a se mobiliza
Intoleranta la activitate legata de scaderea tonusului si fortei musculare, anxietate, durere manifestata
prin oboseala, adinamie.
Nevoia de a se hrani i hidrata
Deficit nutritional legat de apetitul scazut manifestat prin scadere ponderala importanta .
Risc de deficit de volum lichidian si dezhidratare legata de greata, voma, sudoratie, secundar
tratamenrului chimioterapic.
 PLAN DE NGRIJIRI

Nevoia Probleme de Sursa de Manifestari de Diagnostic Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare
dependen dificultate dependen nursing
1. -dispnee de -scaderea -modif. -mod de - pac.sa prezinte o eval.st.resp.,gr.dispneei,durata: -functia
Nevoia de efort legat de capacitatii amplitudinii respiratie functie -monit.FV,diureza, cul.teg, se trec resp.ameliorata:
a st.gen. i pulmonare misc. resp. ineficient resp.satisfacatoare, in FO: -semnele vitale
respira i obstrucia indusa de free v.resp. legat de in limitele premise -ajut pac.ca adopte poz.care stabilite in
a avea o bronsic alterarea (tahipnee perturbarea bolii in cel mai scurt favorizeaza expansiunea pulm. limitele premise de
buna tumoral parenchim. 25/min) functiei timp (sezand,semisezand, sprijinit pe st.gen.;
circulaie -circulaie pulm. prin hiperventilatie pulmonare si - pac.sa fie perne) -R :18/min.ritm
inadecvat proces (resp.scurte si starea de echil.psihic, sa -adm.O2 cu control permanent al regulat,linistit
legata de st.de tumoral superficiale) (stress, afirme o st. de bine, inst.si suprav.continuu TA 150/70
hipoxie a evolutiv -tuse iritativa cu anxietate de confort --adm.med.prescrise obs.efectul mmHg
muschiului obstructiv expectorate lor : calmante pt.durere -durere si
cardiac, bronsic; redusa serosangv. |tuse - Codeina 5 cp/zi, Tusomag 3 anxietate
anxietate -diminuarea -transpiratii ling/zi, Bronhexin 6cp/zi min.tuse cu
cutiei nocturne -asigur un climat favorabil cu frecv.redusa
toracice abundente temp, si umiditate constanta, (tuseste mai
indusa de -modif.. ritmului ventilatie fara curenti de aer, putin;
durere si frecv. cardiace aerisire continua; -pac.a suportat
-anxietate, -tahiaritmie (P -hidratez pac.coresp. 1500-2000 bine interv.;
stress,durer 108/min,neregulat ml/zi; -ev.fara
toracica) ) -stare de -preg. pac. pt. investigatii; complicatii.
-obiceiuri neliniste -suprav.evolutia dup5 invest.;
daunatoare, -educ pac.si-1 asist la
(tabagism, ex.resp.frecv.pt .cresterea capacit
hidratare resp. in vederea ameliorarii;.
insuficienta) -ex.de relaxare pt.controlul resp.si
diminuarea anxietatii;
-repaos inainte si dupa mese
(sieste lungi);
-educ pac.sa-si dozeze eforturile
in activ.zilnice pt.a preveni
accesele de dispnee.
2. - varsaturi -excitatie -varsaturi -alterarea st. -pac.sa resimta o - linisteste pac.psihic, il ajuta sa -voma se reduce
Nevoia de apoase frecv. bulbara frecvente in de confort dim.a adopte poz.semisez. in cant.la fel si
a elimina precedate de st. produsa de cantit.mci, legata de prez. senzatiei de greata, timpul varsaturilor,il ajuta in acest frecv.st.de greata se
de greata, tulb. metab. numeroase, vomei, si sa nu mai vomite ; timp, sprijinindu-i frantea cu o remite -pac.se
expectoratie; si agentii apoase, biliare sudoratie si -sa declare o mana, iar cu cealalta sustine tavita hidrat.per os dar
-diaforeza ; chimici evac.cu effort, tuse -anxietate ameliorare a st.de sub barbie, protejeaza lenjeria; insuficient
-dezechil.H-E toxici medic, insotite de greata -teama legata conf. -sa fie echil. -ed.sa inspire profund pe nas,ofera -se continua trat.si
dat de prez. (citostatice)- salivatie, de trat. psihic -sa nu pahar pt.igiena gurii dupa ingrijirea;
vars.; efecte tahicardie,cefalee (ef.sec.) si prezinte complic. H- varsatura, -colectez lichidul -pac.este lucid -nu
-sudoratie si secundare -expect.rosie, prongnostic E eliminat, si il monitorizez, il arat sunt semne de
hidratare -proces gelatinoasa potent crescut -sa prez.un medicului; dezhidratare si
insuficienta neoplazic (striuri de aparitia tranz.intest. normal -recoltez probe biochimice dezechilibru;-
-rise pot.de evolutiv sangvinolente) in dezhidrat.si fara colici prescrise - tranzit normal;
tulb.a transit, -varsaturi cantit.mici dezec.H-E -urmaresc tabloul clinic pt.a -anxietatediminuata
legat de -sudoratie (30ml/24 h indus de depista eventualele semnede ,
efectele -hidratare -transpiratii exacebarea dezh.si demoralizare care ar putea - pac. suporta bine
secundare ale insuf. nocturne manif.de dep. surveni prin perturbarea ech.H-E chimioterapia
chimioterap. -conduita generalizate, -monitorizez FV, fac bilantul aport
terapeutica cantitate ingestie/excretie in functie de
cu ~500ml/24 raportul I/gr.;
med.toxica h,rniros penetrant, -ajut pac. sa-si passtreze
suparator teg.integre, curate si uscate prin
igiena, frectiuni si masaje;
-rehidratare parenterala prin PEV
orala in cantit.mici,incet cu
lichide reci, oferite cu lingurita;
-suprav.pac. ,obs.scaunul si daca
acuza dureri abd., colici
3. -somn -durere, -insomnie -somn perturbarea -asigurarea -se face evaluarea somnului, -in urma interven.
Nevoia de a insuficient i transpiratii, agitat, cu treziri modului de confortului cautand factorii perturbatori acordate, pac.declara
dormi i a neodihnitor anxietate, frecvente somn legat de psihic -eliminarea dureri prin adm.de ca reuseste sa
se odihni stress, teama -oboseala, senzatia st.de criza -diminuarea stresului analgezic cu 30'inainte de culcare doarma continuu 6
-lipsa de sentimentului ca nu (durere, psihologic -pozitie confortabila-rec. de a se ore/noapte -se simte
cunostinte a este odihnit, anxietate) si -planificarea unui culca in poz.semisezanda, sprijinit odihnit, durerile s-au
mijloacelor cearcane profunde, mediul de program, de activitate pe perna pt.a reduce efortul de a diminuat in
de relaxare, facies palid, crispat spital diurn resp. -masaje frictiuni ale intensitate si
neadaptarea -iritabilitate, reg.dorsale -igiena inainte de frecventa, anxietatea
la mediul de neliniste, atentie culcare -eliminarea surselor de este mult diminuata
spital diminuata distragere -ex.de respiratie si
relaxare -trat.med.cu sedative
usoare -orar prescris de culcare si
trezire, odhna in aer liber -sieste nu
mai lungi de 90', lectura usoara,
contacte sociale care stimuleaza
interesul, solicita atentia
4. -hipertermie -proces -cresterea temp, -alterarea -reducerea factorilor -se admin. antitermic (acid salicylic temp.incepe sa
Nevoia evolutiv de peste limitele starii de perturbatori -asigur 1 cp seara+antialgice - algocalmin scada. persists insa o
de a metaplaziere normale 37,8-38*C termoreglare confortul -sa fie 1 f-i.m.; st.de subfebrilitate
menine -imunodepres -cefalee -teg.calde, legata de echilibrat H-E -sa -se monitorizeaza temp. 37,5*C
temperatur ie transpiratii cu risc procesul prezinte o st. de seara/dimineaa transpiratiile
a -chimioterapi de dezhidratare neoplazic confort adecvat -supraveghez starea generala -se nocturne se diminua
corpului n e -aport -polipnee, evolutiv frecfionez face bilantul hidric dintre -se continua trat si
limitele hidric tahicardie (metastaze), tegumentele cu apa ingestie/excretie supravegherea
normale insufficient -oboseala o posibila alcoolizata, se usuca -ofer pac.lichidele preferate
inf.pulmonar prin tamponare se suplimentand pierderile, explicind
a sec. aeriseste camera, fara necesitatea hidratarii
procesul curenti de aer -asigur lenjerie curata, uscata, se
ui obstractiv; schimba frecvent.
-alterarea
metabolica
sec.terapiei
chimioterap
ice
5. -comunicare -prognostic -revolta, alternand -alterarea -pac.sa-si accepte in -ajut pac.sa-si reduca anxietatea pacientul reuseste
Nevoia de ineficienta la sever (teama) cu mutenie comunicarii liniste oferindu-i sustinere fara a-l judeca, sa-si invinga
a nivel afectiv anxietate, (vorbeste din cand legate de limitele fizice il ascult empatic, acceptandu-i st.de temerile, comunica
comumica stress, in cand) -tendinta afectarea (inclusiv suferinta) revolta fara sa-l contrazic; mai bine cu echipa
capacitate de la izolare sociala starii de -sa evite depresia si -ascult atent, pastrez permanent de ingrijire,
concentrare -perturbarea sanatate autoizolarea contactul vizual respectand spatiul socializeaza cu
redusa imaginii de sine manifestata vital si intimitatea; pacientii din salon
-durere, prin neputinta prin izolare -invat pac.sa-si exprime ce -in ciuda
oboseala sociala gandeste si sa-si verbalizeze prognosticului,
-conduita nelinistea, teama; pacientul devine mai
terapeutica -stab. o relatie de incredere cu pac.; optimist, capatand
agresiva -dau informatii exacte; incredere in echipa
-incurajez vizitele per.apropiate din de ingrijire
viata pacientului
-realizez un cadru de intimitate
familiara nelasandu-l sa se izoleze
social
6. -imobilitate -scaderea - dificultatea de a -intoleranta -motivatia pac.pt.a se -se apeleaza la kinetoterapeut care: -absenta
Nevoia de a partiaia legata tonusului si se deplasa -stare de la activitate deplasa -eval.capacit.pac, de mobilizare pt.a contracturilor,
se de starea fortei slabiciune mers -mentinerea fortei si putea educa pac.in a-si controla anchilozei, escarelor
mobiliza i avansata de musculare instabil (necesita Rezistentei musculare dozarea efortului;
a avea o oboseala, induse de sustinere) -mentinerea -discuta cu pac.despre necesitatea
bun duree.dispnee boala -lipsa -dispnee,palpitatii mobilitatii unui program de ex.adaptate st.sale
postur -postura interesului -oboseala -facies articulatiilor de san.in vederea ameliorarii
inadecvata pentra crispat -pozitie -prevenirea complic., tonusului muscular;
legata de miscare, antalgica escare,anchilozare, -ex.izometrice de 5-6"de 3 ori/zi
prezenta dureri anxietate, (semisezand) depresie si -pt.mentinerea mobilitatii art.se fac
stare osteoporoza) ex.de amplitudine(flexie,
dureroasa de extensie,abductie,adductie,
dezechilibru circumductie);
-stare de -se va urmari postura in timpul
criza si mersului si se va corecta
anxietate, aliniamentul coloanei si al
stress segmentului corpului
-program pentru mobilizare pasiva
7. -alterarea starii -proces -apetit scazut -deficit -pac.sa fie echilibrat - ev.st.nutritionala (obiceiuri alim, -greturile si voma se
Nevoia de a de nutrifie prin inflamator -diminuarea nutritional nutritional si H-E alimente preferate, intoleranta, diminuate, fara
se hidrata deficit tumoral gustului pentru prin aport -pac.sa aiba o alergii la alim.mod de preparare, pericol de
i a se -rise potential evolutiv alimente insufficient stare de bine frecventa meselor, a orelor de dezhidratare si
hrni crescut de (stadiu -diminuarea se.apetitului fara greturi si masa) tulburari H-E; pac.a
dezhidratare si avansat) senzatiei de sete scazut varsaturi -examinez pac. (apetitul, suportat bine actuala
aparitia -stare de -scadere manifestat -pac. sa nu prezinte masticatia, deglutitia, daca are cura citostatica, nu
tulburarilor H-E grea, ponderala prin scadere complicatii proteze bine adaptate) sunt semne de
voma importanta ponderala -poz,pac.il ajut in timpul complicatii ;pac. si-a
-durere de data de varsaturilor, il invat sa respire reluat apetitul
intensitate dezhidratare profound;
medie, legata de -aplic trat medic. antiemetica
continua voma,sudorat prescris: Osetroni.v.
-anxietate, ie Metoclopramid i.m, alternativ;
stress sec.trat.,chim sol.Ringer 500 ml, ser glucozat 5%
-consum de ioterapice 250 ml, HHC 2f,vit.C 3f, sorbitol 1
medicamente fi.
(analgezice,ci -se monteaza PEV in ritm de 45
tostaticei) pic/min,(branula);
-incapacitatea -se sisteaza alimentatia per os
de a se -se monitorizeaza diureza, nr.de
adapta scaune,
alimentatiei -se observa st.gen.a pac.
si meduilui -se recolteaza probele biochimice
de prescrise;
spital -inainte cu 30' de adm.trat.citostatic
dau pac. un cockteil antiemetic;
-pregatesc mesele dietetice si le
servesc conformschemei prescrise
de med.
-aport crescut de vit.C,A,D;E,
saruri minerale si
oligoelemnte,ceaiuri in catitati
satisfacatoare,regim hiposodat
<5g/zi
 Tomografia computerizat tehnic:

Tomografia computerizat (CT) foloseste razele X pentru a crea imagini detaliate a structurilor
din interiorul corpului.
Tomografia computerizat este folosit pentru a studia diferite pari ale corpului:
-toracele: tomografia computerizata a toracelui investigheaza posibile afectiuni ale
plamanilor, inimii, esofagului, a principalelor vase sanguine (aorta) sau a tesutului din mijlocul
pieptului; cateva afectiuni comune ce pot fi descoperite la scanare sunt infectiile, cancerul pulmonar,
embolia pulmonara sau anevrismele; poate fi folosita, de asemenea, pentru a investiga gradul de
metastazare (raspandire) a cancerului la nivelul toracelui sau a altei parti a corpului
In timpul testului pacientul va sta intins pe o suprafata plana (masa) ce este legata la scaner;
acesta are forma cilindrica. Scanerul trimite pulsuri de raze X spre acea parte a corpului ce se doreste
investigata. O parte a aparatului este mobila, astfel incat poate efectua imagini din mai multe pozitii.
Imaginile sunt memorate in computer.
O substanta iodata (substanta de contrast) poate fi folosita pentru a vizualiza mai bine
structurile si organele investigate. Aceasta substanta de contrast poate fi folosita pentru a investiga
fluxul sanguin, pentru a decela tumori sau alte afectiuni. Substanta poate fi administrata intravenos
(IV), oral sau poate fi introdusa in diverse alte parti ale organismului (de exemplu, in rect). Imaginile
pot fi realizate inainte si/sau dupa administrarea substantei de contrast.
Inainte de efectuarea tomografiei computerizate medicul trebuie sa stie urmatoarele:
-daca femeia este sau poate fi insarcinata
-daca femeia alapteaza: in acest caz trebuie sfatuita sa apeleze la alimentatia artificiala (sa foloseasca
un preparat de lapte) pentru 1 sau 2 zile dupa folosirea substantei de contrast necesara efectuarii
tomografiei
-daca pacientul este alergic la vreun medicament, inclusiv la substanta de contrast
-daca are vreo afectiune cardiaca, precum insuficienta cardiaca
-daca are diabet zaharat si daca foloseste metforminul ca medicament hipoglicemiant
-daca are sau a avut vreo afectiune renala
-daca are astm bronsic
-daca are probleme cu glanda tiroida
-daca are mielom multiplu
-daca a facut vreo radiografie in care s-a folosit bariul sau daca i s-a administrat tratament ce contine
bismut in ultimele 4 zile; bariul si bismutul sunt vizibile pe radiografii si fac dificila interpretarea
tomografiei computerizate
-daca pacientul este claustrofobic (devine nervos in spatii inguste); in acest caz, pacientul va trebui
sedat.
In cazul in care se considera necesar ca pacientul sa fie sedat in timpul investigatiei, acesta ar
trebui sa apeleze la apartinatori pentru a putea sa fie transportat acasa dupa terminarea testului.

Etape de executie:

a) Pregatirea psihica a bolnavului

- Se anunta bolnavul, explicandu-i-se conditiile in care se va face examinarea (camera in
semiobscuritate). Bolnavul va fi condus la serviciul de radiologie.
- Se explica bolnavului cum trebuie sa se comporte in timpul expunerii filmului (va efectua cateva
miscari de respiratie, iar radiografia se face in apnee, dupa o inspiratie profunda).
b) Pregatirea fizica a bolnavului:
- Se dezbraca complet regiunea toracica (parul lung al femeilor se leaga pe crestetul capului); se
indeparteaza obiectele radioopace.
- Se asaza bolnavul in pozitie ortostatica cu mainile pe solduri si coatele aduse inainte (fara sa
ridice umerii) in spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poarta filmul.
- Cand pozitia verticala este contraindicata se asaza bolnavul in pozitie sezanda sau in decubit.
- In timpul examenului radiologic se ajuta bolnavul sa ia pozitiile cerute de medic. Sugarii si copii
mici se fixeaza prin infasare pe un suport de scanduri sau se suspenda in hamuri (pentru a nu se iradia
persoana care l-ar sustine).
c) Ingrijirea bolnavului dupa examen:
- Bolnavul va fi ajutat sa se imbrace. Dupa terminarea examenului radiologic va fi condus la pat.
- Se noteaza in foaia de observatie examenul radiologic efectuat, data.
 UNIVERSITATEA APOLLONIA IAI

FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR

SPECIALITATEA: A. M. G.

DISCIPLINA: NURSING

STUDIU DE CAZ PALIAIE

STUDENT, COORDONATOR,
SANDU (GOLDAN) ALINA S. L. GREIEROSU CARMEN
AN IV, GR. 2
CAZ CLINIC NR.2

Perioada de ingrijire 11.01.2002 - 28.01.2002

Prezentarea cazului
Motivele internarii
Profilul pacientului
Percepera starii de sanatate
Anteeedentele medicale
Istoricul bolii actuale
Doamna S.C., in varsta de 68 de ani, cu domiciliul in Bucuresti, se interaeaza la data de 11.01.2002 la
sectia de Chirurgie a Spitalului Clinic Colentina, prin transfer de la sectia Parazitologie/Boli
Infectioase a aceluiai spital, cu diagnosticul de :
Suspiciune tumora colon sting
Pentru completarea investigatiilor si tratamentul chirurgical
Bolnava acuza la internare : - durere localizata in hemiabdomenul stang, cu iradiere in flancul i fosa
abdominal stang;
Tranzit intestinal modificat prin scaune diareice cu aspect gelatines i
mucos (uneori sange amestecat cu fecale)
Scadere ponderala Importanta (10 - 12 kg in 3 luni)
Astenie fizica i psihica
Anxietate medie, insomnie
Doamna S. este de profesie educatoare, actualmente pensionara, vaduva de 2 ani, are 1 fata casatorita.
Locuiete singura intr-un apartament 2 camere, in conditii foarte bune.
Pacienta este cooperanta i rabdatoare, are cunotinte medicale, minime, nu intelege prea bine starea
de boala in care se alia, ii dorete recuperarea starii de sanatate i exteraarea cat mai repede. Nu
consuma alcool, nu fumeaza, alimentatia este saraca lipsesc principalii nutrienti; obiceiurile de somn
i repaus eficace, are o tolerant! la stres redusa.
Heredocolaterale - fara importanta semnificativa
Personale - este in observatie medicala i tratament pentru tulburari de
tranzit - constipatie cronica alternand cu diaree
In urma cu 2 saptamani se interaeaza la sectia Boli Infectioase/ Parazitologie, cu suspiciune de
ascaridiaza depistata la examenul coproparazitologic in arnbulatoriu, s-a internal cu : paloare
accentuata; astenie fizica marcata, stare de oboseala la eforturi mici; scaune diareice 3-5/zi cu aspect
gelatinos si mucos de aproximativ 6 luni; scadere ponderala importanta 10 - 12 kg in 3 luni.
Investigative efectuate pe perioada spitalizarii infirma ascaridioza (la examenul coproparazitologic) si
evidentiaza frecvente blastocistis hormonis.
Bolnava prezinta i o anemie secundara cu hiperleucocitoza; VSH crescuta, iar la examenul
echografic abdominal se evidentiaza hepatosplenomegalie,sugerand posibilitatea metastazelor
hepatice. Irigografia nu s-a putut efeetua deoarece pacienta nu tolereaza cllsma baritata Se contureaza
diagnosticul mentionat, se instituie tratament cu Metronidazol i simptomatic si se decide trasferul in
sectia de chirurgie pentra completarea investigatiilor i tratamentul chirurgical.
Examenul fizic general
Protocol medical actual in sectia de chirurgie
Pregatire preoperator
- stare generala mediocra
- stare de nutritie - pacienta slaba
- Talie 16o cm/G 50 kg - scadere ponderala 10 - 12 kg / 3 iunie
- sistem ganglionar limfatic - superficial nepalpabil
- sistem osteoarticular integru morfofunctional
Aparat respirator
- Torace emfizematos
- usoarapolipnee R21 resp/min
- murmur vezicular - prezent bilateral
Aparatul cardio-vascular
- TA110/60 mmHg
- AV 80/minut
- Zgomote cardiace ritmice
Aparatul digestiv
- Abdomen mobil cu respiratia, la palpare se constata hepatosplenomegalie importanta
- Tranzit intestinal prezent, diaree scaune intestinale apoase si mucoase
- Hepatosplenomegalie importanta - marginea superioara a ficatului in spatiul IV intercostal drept,
marginea inferioara 4 cm sub rebord costal, splina palpabila in fosa iliaca stanga
Aparat uro - genital
- Mictiuni fiziologice emise spontan , frecventa diurna.
Investigatii efectuate pe timpul internarii:
ECHOGRAFIE ABDOMINALA
Ficat LD -13,5cm;LS-10 cm. Formatiuni solide nodulare mobile, multiple, care
ocupa. aproape intreaga arie hepatica.
O dinopatie in dreptul capului pancreatic.
Splina ax lung de 9 cm, omogena.
In fosa iliaca stanga colon cu perete ingroat.
Colecist cu peretele gros, cu edern de perete. CBP - 0,5 .
Rinichi echo normal.
COLONOSCOPIE :
Se patrunde 20 cm si se gaseste o formatiune tumorala ulcere - vegetanta, sangeranda la atingere,
care stenozeaza cvasicomplet lumenul nepermitand depasirea cu endoscupul. Mic polip pediculat
plasat sub nivelul formatiunii deschise.

EXAMENE BIOCHIMICE : Valori normale

Hemograma :
- Hemoglobina 10,1 12-16 g/dl
Trombocite 377,000 130-370,000 /mmc
- Leucocite 19,600 4,000 - 9,000 /UL
- Hematocrit 30,9 37 - 50 %
VSH 54 mm / 1 ora 2-8
Biochimie sangvina
Glicemie 70 65-110 mg/dl
- GOT 93 10-50 U/L
- GPT 39 10-50 U/L
- Fosfataza alcalina 288 40-120 U/L
Coagulare
- Fibrinogen 469 200 - 400 mg/dl
lonograma
Sodiu 134 134-140 mEg/1
- Potasiu 3,3 3,5 mEg/l
Se decide interventie chirargicaia in urma rezultatelor colonoscopice. Bolnava va fi operata peste 5
zile.
Tratamenttil simptomatic si pregatirea pentra interventie chirurgicala :
- Aminosten500 ml/ 24 ore
- Intralipid500 ml / 24 ore
- Ser glucozat 5% 2000 ml/24 ore Ser fiziologic500 ml/24 ore Fragmin2500 u - 1 f - in perfazie
- ZantacIf/ 12 ore - in perfuzie
- Cefobid2 g / zi - 1 g la 12 ore - i.v.
- Metronidazol
- Tramol2 f / zi - i.m.
- Piafen2 f / zi - i.m.
- Romergan11/zi - seara
Aprecierea nursing :
Analizand datele culese despre pacienta S., obtinute din documente medicale (FO, B.Transfer),
observatii directe, examene clinice, paraclinice si de laborator, reiese ca pacienta prezinta :
Respiratie dificila cu ufoara polipnee 21 resp/min
TA in limiteie normale 110/60 mmgH. Puis periferic palpabil, 80 / minut, regulat
Starea de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 - 12 pierdute in 3 luni) prin
apetit diminuat, este dezhidratata datorita scaunelor diareice, necesita alimentare si hidratare artificiala
prin PEV (regim hiperproteic, hiperglucidic)
Transzitul intestinal este accelerat, prezinta scaune diareice apoase sj mucoase
Mobilitatea este afectata datorita starii de siabiciune
Tegumentele si mucoasele sunt integre, tesutul p-a pierdut elasticitatea datorita dezhidratarii

Eliminarea urinara este in limite normale, pacienta fiind complet autonoma. Controlul sfmcterian este
pastrat mictiunile fiziologice emise spontan cu frecventa 3-5 / zi, diureza buna 1300 ml/zi. Necesita
supravegherea bilantului ingestie - escretie zilnic, tinand cont de eliminarea intestinal!
Pacienta are un aspect ingrijit, curat, cu tinut! placuta
Din punct de vedere al sistemului de relatie, pacienta este vizitata zilnic de fiica sa, i este
permanent alaturi de ea, fiind ingrijorata de starea sa actual!
Pe parcursul internarii pacienta a colaborat la investigatii i tratament, a suportat uor interventia,
starea general! ameliorandu-se uor. Nu a avut incidents cu ecbipa de ingrijire.
In urma datelor culese si a observatiilor personaie se apreciaza ca pacienta prezinta probleme de
dependent! la urmatoarele nevoi:
Nevoia de a elimina
alterarea starii de confort legata de diaree
dezhidratare Mdroelectrolitica legata pierderile liidrice si litice prin diaree
dezhidratare legata de tranzitul intestinal accelerat si aport hidric insuficient
Nevoia de a se hrani i hidrata
dezhidratare masiva legata de diaree, rise de deficit de volum lichidian
S* deficit nutritional legat de apetitul scazut si diaree, manifestata prin scadere ponderala
Nevoia de a se mobiiiza si a avea o buna postura
intolerant! la activitate legata de scaderea tonusului sj fortei musculare, anxietate si dureri
abdominale
Nevoia de a evita pericolele
anxietate legata de necunoasterea evolufiei bolii
Nevoia de a avea tegumente si mucoase integre
diminuarea autonomiei in ingrijirile personaie cotidiene zilnice legate de neputinta, anxietate,
durere
deficit ?n mentinerea sanatatii cu rise crescut de dezhidratare
Nevoia de a comunica
comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate si evenimente amenint!toare perturbarea
imaginii de sine prin neputinta
Nevoia de a dormi i a se odihni
perturbarea modului de somn legat de starea de criza, durere si mediu de spital manifestat prin
insomnie, oboseala

TABELUL DE DESFASURARE A PROCESULUI DE INGRIJIRE

Nevoia Problema de Surse de Manifestari Diagnostic

Dependenta dificultate De dependeta nursing
1. Nevoia - imobilizare Fizica- sc&derea - stare de -
incapacitatea
dease parti ala tonusului slabiicmie de a-si
muscular acorda
mobiliza si legata de i fortei - mers ingrijiri
inuscuiare instabil
a avea o starea de induse de boala (necesM igienice, de a
buna oboseala, Psinic- lipsa sustinere) se alinienta,
de
postura slabieiurte, interesuiui pentru - oboseala a se deplasa
durere miscare, - capacitate
- postura anxietate,stare redusa de
neadecvata dureroasa de mobilizare
legata de dezechilibru legata de
prezenfa - stare de criza si intoleranfa la
dureri anxietate Social- effort,
lipsa de manifestata
cunostinte prin
adenamie
2. -neadaptare la -dureri -deficit in
Nevoia /
de a evita / vulnerabilita criza situationala abdominale, mentinerea
t
pericolele / e faf a de -afectarea tenesme starii de
/ pericole mucoasei spontane sanatate
/ -afectarea intestinale -neliniste -
incapacitatea
/ fizicS i datorita de a se
adapta
// psihicS evolutiei la starea de
bolii
/ -anxietate si -oboseala boala
/ ameninfari datorita -atingerea
/ legate de slabichinii
integrMtii
/ evenimente fizice fizice
-dificultate -
in dezhidratarea
mentinerea predispun
echilibrului teg. ia leuare
H-E -fatigabilitate
-rise crescut manifestata
de prin sl&bire
dezhidratare fizica, lipsa
-stare de de for|a
depresie
ObIective Interventii autonome si delegate Evaluare

-pacienta sa fie - ajuta pacienta in satisfacerea - pacienta se

Autonoma in nevoilor igienice ale ingrijeste in
organismului.
asigurarea pentru a-si conserva energia, o mod autonom
ajut
ingrijirilor sa se alimenteze - mobilizez
personale in 7 zile - asigura repausul la pat a pacienta treptat
pacientei
- apreciaza daca au aparut si-1 incurajez sa-
edeme la
- asigurarea unui membrele inferioare si reia
confort adecvat - mobilizeaza paciente la 2 ore independent in
cu
- stabilirea unui schmibarea pozifiei satisfacerea
program de - protejeaza tegumentele de nevoii
leziuni
mobilizare - educa pacienta, aratandu-I
exercitii de mobilizare pentru
recapatarea independenfei
- stabileste un program de
mobilizare
-sa-si diminueze -sigur conditii de mediu -st.de anxietate
adecvat,
semnele de linistit, favorizand adaptarea la este diminuata,
noul
anxietate cat mai mediu pacaccepta
repede -creez mediu optim pt.ca pac. interventia,
sa-si
-sa-si exprime poata exprima emotiile.nevoile infelege
acceptarea -ajutpac.sa-i recunoasca necesitatea ei
anxietatea
tratamentului -furnizez explicatii clare si pt.ameliorarea
deschise
-sa-si ia niedicatia asupra ingrijirilor programate sanatatii
regulat -invaf pac.tehnici de relaxare -pac.este
-fa bilanf preoperator pt.a vedea pregatitS. fizic si
daca tolereaza anestezia psihic pt.
-recoltprobele biochimice Operatic
pt.testarea ficatului,rinichilor, -probele
sangeiui effectuate indica
-ajut pacta efectuarea toleranfa pac.pt.
investigatiiler
paraclinice nec.bilanfului anestezie si
preoperator interventie
-hidratez pac.parenteral cu PEV
sol
glucozat 5%
-monitorizez functiiie vitale

Nevoia Problema Sursa de Manifestarile Diagnostic Obiective Interventii autonome s

de dificultate de dependents nursing
dependents
3. Nevoia -scaune FizicS- -scaune -tranzit intestinal -pac.sa -urmareste si noteaza i
de a diareice alterarea diareice cu alterat datorita prezinte frecventa
elimina -rise mucoasei aspect gelatines afectiunilor transit scaunelor
potential intestinale si mucos nervoase, a intestinal in -asigura alimentafie hi
crescut de prin -contractu stresuiui, psiho- limitele 24-48 ore, apoi
dezhidratar diaree dureroase, social normale supe de zarzavat, ceai
e si aparifia Psihic- involuntare ale -pac.sa aibe orez,branza de
tulburariior anxietate,stre mu^chilor teg.simucoas vace, oua moi,piure de
H-E ss abdominali ele perianale -dupa 4-5 zile trece la
Social-lipsa -stare de curate si completa
de slabiciune integer -pregateste pac.pt.exam
cunostinte, -hidratare parenteraia :
necunoastere ml, ser
a glucozat 5% 2000 ml/o
prognosticulu -surata si usuca regiun
i fiecare scaun,
bolii aplica creme protectoa
-se hidrateaza pac.pe c
PEN, urmarind
inlocuirea pierderilor d
-se recolteaza sange pe
si scaun
pentru coprocultura
-se calculeaza cantitate
ingerate + PEV si
pe cea eliminata
4. Nevoia -alterarea Fizic-prin -apetit scazut -deficit -pac.sa fie -se supravegheaza f.v.,
de a se starii de dezechilibru -scadere nutritional prin echilibrata dezhidratare, scaune si
hrani si mitritie datorita ponderaia aport volemic si -se pregateste pac.preo
hidrata -rise durerii -prin iniportanta -rise insufficient, nutritional in -se face bilantal hidric
potential dezechilibre de dezliidratare sec.apetitului decurs de 5 ingerate si cele
crescut de metabolice scazut zile -pac.sa eliminate
dezhidratar Psihie- manifestata prin prezinte -se asigura regim hidri
e cu aparitia anxietate,stre scadere eliminari hipercaloric in
tulburariior ss Social - ponderaia -rise intestinale caz de denutritie in per
H-E mediu de potential de normale intr- -se adm.solutiile perfu
spital dezhidratare o saptamana ser. Glucozat 5% 2000
necunoscut, legata de ser,fiziologic 500ml/24
lipsa de alterarea -se monitorizeaza zilni
cunoastere a tranzitului cantarete
evolutiei bolii intestinal zilnic pac.
manifestata prin -se supravegheaza scau
scadere caracteristicile lui
ponderaia, piele
uscata, turgor
flasc, mucoasa
uscata, cefalee,
letargie si stare
de somnolenta

Nevoia Problema de Sursa de Manifestari Diagnostic Obiective Intervenfii autonome si de

dependents dificultate de nursing
dependenta
5, Nevoia -comunicare -teama, -comunicare -alterarea -pac.sa fie -linistesc pac.cu privire la
dea ineficienta la sclabiciune. ineficienta la comunicar echilibrata -asigur un climat de securi
comimica nivel afectiv dezechilibra nivel afectiv ii psihic liniste
H-E, legata de legata de -sa fie ferita de -administrez medicamente
surmenaj anxietate si afectarea pericole interne recomandate de
-anxietate,str evenimente sanatatii sau medic
ess amenintatoar manifestat exteme -supraveghez in permanen
-necunoapere e a Adm.med. prescrisa de me
a -perturbarea prin -antidepresive, anxiolitice
prognosticulu imaginii de tendinta de -stabiles o relatie de incred
i boiii sine priii izolare pac, dau
neputintS sociaia informatii exacte cu privir
evolutia bolii
6.Nevoia -dificultate de -intoleranta la - - -pac.sa aibe o
-se adm.calmante pt.suprim
de a avea autoingrijire, effort fizic incapacitatea diminuare stare de bine, un
durerii i
tegumente de a se durere,stress, partiala de a- a aspect ingrijit
diminuarea tranzitului inte
l e fi imbraca i ne putinta, p satisface autonomie -evalueaza gr.de dificultate
mucoasele dezbraca, de -nesiguranta nevoia, i in fimctie de starea
integer a-p efectua in fortele neceita putin ingrijirile san.,care din activitate le p
ingrijirile de proprii ajutor personale execnta zilnic
igienfi zilnic -mediu de cotidiene -asigura dispozitie de susti
smgura -rise spite] legata de -inspecteaza starea tegume
potential de starea de mucoaselor, aspectul faner
eraptii neputinta, -acorda timp suficient pt.m
cutanate anxietate, de
datorita stres imbracat/dezbracat/spalare
dezhidratarii -sustine permanent pac.pt.
obosi,dupa
baie se usuca bine teg.,mas
creme
emoliente
7.Nevoia -somn -anxietate -perturbarea - -pac.sa -invata pacienta sa practice
dea dormi inefficient i -stres. Teama modului de perturbare beneficieze de de
i a neodihnitor de somn a modului somn relaxare,ex.resp. inainte de
se odihni necunoscut manifestata de somn corespunzator -sa se trezeasca devreme, s
prin ore legat de calitativ si din pat
insuficiente criza si cantitativ cateva minute, .sa citesca,
de somn, mediul de -asigurarea culce din
somn spital confortului fizic nou
superficial, -sa diminueze -identifies niveau si cauza
neodihnitor anxietatea,pac.sa la pac.cu
cu treziri atraga atentia insomnie
repetate asupra normelor -intocmeste un program de
de viaja care corespunzator organismulu
trebuiesc -adm.trat.med.
respectate si in -fumizeaza pac.cunostinte
spital trat.de
intretinere p alimentafia pe
trebuie s& o
respecte

SPITALUL CLINIC COLENTINA

BIJCURESTI
Sectia CHIRURGIEII
CAZ CLINIC NR.3
Perioada de ingrijire 5.02.2002 - 11.02.2002
Prezentarea cazului
Motivele Intemarii
Profilul Pacientului
Perceperea Starii de Sanatate
AntecedenteleMedicale
IstoriculBolii
Protocol Medical
Doamna M.E. in varsta de 68 ani, cu domiciliu in jud.Ilfov, se intemeaza pe data de 5.02.2002 la
Sectia Chirurgie a Spitalului Clinic Colentina, cu diagnosticul de :
Tumora CBP operata. Dren axial extern partial obstruat.Se interneazapentru control si reluarea
drenajului axial.
Bolnava acuza la internare : - dureri in hipocondru drept
- icter sclerotegumentar
- blocaj partial a sistemului de drenaj biliar extern permanent
Doamna M. Este pensionara, locuieste impreuna cu sotui im mediu rural, in conditii modeste, au un
mariaj echilibrat armonios. Este ingrijorata de starea sanatatii sale.
Doamna M. Are cunostinte medicale minime, in ceea ce priveste starea de boala in care se afla, isi
doreste recuperarea sanatatii si externarea cat mai grabnica.
Din antecedente retinem ca nu prezinta alergii medicamentoasecunoscute, neaga antecedente
heredocolaterale cunoscute.
Pacienta a fost operata in urma cu 9 luni pentru tumora CBP, cu drenaj biliar extern a la Buriui"
permanent, se intemeaza pentru icter sclero-tegumentare, dureri in hipocondru drept, blocaj partial a
sistemului de drenaj biliar extern.
Starea generala - moderat alterata
Starea de nutritie - pacient slab
Talie 165cm G 55 kg
Stare de constienta - prezenta, OTS (termen scurt)
Tegumente si mucaose - icterice, culoar de dren a drenajului biliar
Stare subfebriia, frison
Sistem osteoarticular integru ,constitutional
Aparat respirator
- torace enfizematos
- amplitudine respiratorie simetrica
- murmur vezicular bilateral
Aparatul cardio-vascular
- TA 110/60 mmHg
- AV 80/min

Aparatul digestiv
- Abdomen supiu asimetric cu respiratia
- Dureri la palpare in hipocondru drept 1 epigastru
Cat biliare - dren axial a la Burlui pe care nu se dreneaza bila, fiind obstruat Apartul urogenital
- Mictiuni prezente spontan
- Diureza normala
Sistem nervos - ROT prezent bilateral si simetric
Bine orientat temporo-spatial

Investigatii efectuate pe timpul spitalizarii

ECHGRAFiE ABDOMTNALA
Ficat LS-7cm LD-12,2 cm.
CBI dilatate predominant LS.
Imagini nodulare solide cu halou hipoecogen in toata aria hepatica
(metastaze),
Tub prezent in peduculul biliar drept. Pneumobilie LS
Pancreas dimensiuni uor crescute, neomogen cefal
RD eco-normal Spiina 10,2 cm omogena
RS corticala neomogena
Calculi conglomerati In calicele superior
COLANGIOGRAFIE
- pentru dren axial
- se dezobstrueaza drenul axial
EXAMENE BIOCHIMICE
Hemograma
o Hemoglobina 11,8 g/dl 12,5-=16
o Leucocite 11000UL 4000 -9000
o Hematocrit 35,1 % 37 - 50
o Trombocite 143000 UL 130-370000
VSH 80 mm la 1 ora 2-10
Biochimia sangvina
o Glicemie 148 mg/dl 65-110
o GOT 118 U/L 10-50
o GPT 148 U/L 10-50
o Uree 13,8 mg/dl 15-45
o Bilirubins totala 3,9 mg/dl 0,5 - 1,2
o Bilirubins directa 3,1 mg/dl 0-0,4
Coagulare - fibrinogen 501 mg/dl 200 - 400
Tratamentul medicamentos
o ser fizologic 1000 ml/24 ore
o ser glucozat 5% 1000 ml/24 ore
o clexan 0,4 ml -If
o scobutin " ^
o algocalmin - la nevoie
o cefrom 2g/zi
o cefobid2 g - 1 g la 12 ore
o HHC100 mg

Aprecierea nursing :
Anaiizand datele din anamneza, din examenele clinice si de laborator reiese ca pacienta prezinta :
Respiratia in limitele normale 18/min
TA in limitele normale 110/60 mmHg, P periferic 80/minut
Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de
drenaj, anxietate, dureri abdominale
Tranzitul intestinal este normal cantitativ si calitativ
Eliminarea urinara este in limitele normale, pacienta fiind complet autonoma. Prezinta control
sfincterian pastrat, mictiuni fiziologice emise spontan cu frecventa normaia 3-5 / zi, diureza buna
Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor
Lipsa mobilitatii si fiica de durere impiedica pacienta sa aibe o igiena adecvata, este partial
autonoma, necesita ajutor
Adaptarea si toleranta la stres este redusa, isi cunoaste diagnosticul, fi este frica de viitor i de
efectele secundare bolii
 Din punct de vedere al sistemului de relatie familial, pacienta are sprijin afectiv din partea rudelor
fiind vizitata des
Pe parcursul internarii doamna a colaborat cu echipa de mgrijire, a suportat bine tratamentul sj
investigatiile, starea generala s-a ameliorat i imbunatatit.
In urma datelor culese sia observatiilor personale apreciez ca pacienta prezinta probleme de
dependenta la urmatoarele nevoi:
Nevoia de a se mobiliza si a avea o buna postura
Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor abdominale i starii de slabiciune legata de
starea de boala
Nevoia de a manca si a se hidrata
Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de dren,
anxietate, dureri abdominale
Nevoia de a comunica
Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate i evenimente amenintatoare
Perturbarea imaginii de sine prin neputinta
Nevoia de a avea mucoase si tegumente integre
Lipsa mobilitatii si frica de durere impiedica pacienta sa aiba. o igiena adecvata, este partial
autonoma, necesita ajutor
Nevoia de a dormi si a se odihni
Perturbarea modului de somn manifestat prin ore insuficiente de somn datorita durerilor
abdominale si obstructiei biliare
DESFASURAREA PROCESULUI DE INGRIJIRE-TABEL
Nevoia Probleme de Swrsa de Manifestari de Diagnostic Gbiective Intervenfii autonome s
dependents dificultate deoendenta nursing
1 .Nevoia -imobilitate -scaderea - dificultatea -intoleranta la -motivatia -eval.capacit.pac. de mo
de a se parfialS tonusului si de a se deplasa activitate pac.pt.a se putea educa
mobiliza fi Iegata de fortei -stare de deplasa pac.in a-si controla doza
a avea o starea muscuiare slabiciune -mentinerea -discut cu pac.despre nec
buna avansata de induse de mers instabil fortei si program
postura oboseala, boala -lipsa (necesitS rezistentei de ex.adaptate st.sale de
duree,dispnee interesului sustinere) muscuiare vederea
-postura pentru -dispnee,palpit -mentinerea ameliorarii tonusului mu
inadecvata micare, atii -oboseala mobiiit&tii -ex.izometrice de 5-6"de
Iegata de anxietate, -fades crispat artieulatiilor
-pt, mentinerea mobilitat
prezenfa stare -pozitie -prevenirea ex.de
dureri dureroasa de antalgica complicatiiloamplitudine(flexie,
dezechilibra (semisezand) r( extensie,abductie,adduct
-stare de escare,anchilcircumductie)
criza si oz -se va urmari postura in
anxietate, e,depresie simersului si se va
stress osteoporoza) corecta aliniamentul colo
segmentului
corpului
-program pentru mobiliz
2. Nevoia -alterarea -proces -apetit scazut -deficit -pac.sa fie - ev.st.nutritionaia(obice
de a se starii de inflamator -diminuarea nutritional echilibrat alirn,alimente
hidrata si a nutritie prin tumoral gustului pentru prin aport nutritional i preferate, intoleranta, ale
se hr&ni deficit evolutiv alimente insufficient H-E alim.mod de
-rise (stadiu -diminuarea se.apetitului -pac.sa aiba preparare, frecventa mes
potential avansat) senzatiei de scazut o de masa)
crescut de -stare de sete manifesto prin stare de bine -examinez pac. (apetital,
dezhidratare greata, -scadere scadere fara greturi masticatia,deglutitia,
i aparitia voma ponderala ponderala si daca are proteze bine ada
Tulburarilor -durere de importanta -rise de varsaturi -poz,pac.il sustinsi-1 aju
H- intensitate dezhidratare -pac. Sa nu varsaturilor,
medie, Iegata de prezinte il invat sa respire profou
continua voma sj complicatii -aplic trat medic. Antiem
-anxietate, sudoratie prescris : Osetron
stress sec.trat.,chimi lf.i.m.,Metoclopramid lf
-consum de ote rapic alternativ;
medicamente sol.Ringer 500 ml, ser gl
(analgezice,ci 250 ml,
to HHC 2f,vit.C 3f, sorbito
stacite) -se monteazft PEV in rit
-incapacitatea pic/min
de a se adapta (branula)
alimentatiei fi -se sisteaza alimentatia p
mediului de -se monitorizeaza diurez
spital scaune, gr.,se
observa st.gen.a pac.
-se recolteaza probele bi
prescrise
-inainte cu 30' de adm.tr
dau pac.un
cockteil antiemetic
-pregatesc mesele dieteti
 servesc conform
schemei prescrise de me
-aport crescut de vit.C J
minerale si
oligoelenmte,ceaiuri in c
satisfacatoare,
regim hiposodat <5g/zi

Nevoia Problema de Sursa de Manifestari Diagnostic Obiective Interventii autonome i de

dependents dificultate de nursing
dependent
3. Nevoia -coimmicare -teama, -comunicare -alterarea -pac.sa fie -linistesc pac.cu privire la
dea ineficienta la sclabieiune, ineficienta la comunicar echilibrata -asigur un climat de securi
comunica nivel afectiv dezechi libra nivel afectiv ii psihic -administrez medicamente
H-E, legata de legata de -sa fie ferita de recomandate de
surmenaj anxietate i afectarea pericole interne medic
-anxietate,str evenimente sanatatii sau -supraveghez in permanen
ess ameninfatoar manifestat externe Adm.med. prescrisa de me
-necunoater e a -antidepresive, anxiolitice
ea -perturbarea prin -stabiles o relatie de incred
prognosticulu imaginii de tendinta de pac, dau
i bolii sine prin izolare informatii exacte cu privir
neputinfa sociala evohuia bolii
4.Nevoia -dificultate de -intoleranta la - - -pac.sa aibe o -se adm.calmante pt.suprim
de a avea automgrijire, effort fizic incapacitatea diminuare stare de bine, un durerii si
tegumente de a se durere,stress, parfiala de a- a aspect ingrijit diminuarea tranzitului inte
l e fi imbraea si ne putin|a, s,i satisface autonomie -evalueaza gr.de dificultate
mucoasele dezbraca, de -nesiguranfa nevoia, i in funcfie de starea
iger a-i efectua in fortele neceita putin ingrijirile san.,care din activitate le p
ingrijirile de proprii ajutor personale executa zilnic
igiena zilnic -mediu de cotidiene -asigura dispozitie de susti
singurB -rise spital legata de -inspecteaza starea tegume
potential de starea de mucoaselor, aspectul faner
erupfii neputin|a, -acorda timp suficient pt.m
cutanate anxietate, de
datorita stres imbraeat/dezbracat/spalare
dezhidratarii -sustine permanent pac.pt.
obosi,dupa
baie se usuca bine teg.,mas
creme
emoiiente

5.Nevoia -somn -anxietate -perturbarea - -pac.sa -invafa pacienta sa practic

dea dormi inefficient si -stres. Teama modului de perturbare beneficieze de de relaxare,ex.resp. inainte
i a neodihnitor de somn a modului somn culcare -sa se trezeasca de
se odihiii necunoscut manifestata de somn corespunzator se ridice din pat cateva mi
prin ore legat de calitativ si citesca, apoi sa se culce di
insuficiente criza i cantitativ EOU
de somn, mediul de -asigurarea -identifica nivelul si cauza
somn spital confortului fizic la pac.cu
superficial, -sa diminueze insomnie
neodihnitor anxietatea,pac. -intocmete un program de
cu treziri s5 atraga atentia corespunzator organismulu
repetate asupra normelor -adm.trat.med.
de via|a care -furnizeaza pac.cuno^tinte
trebuiesc trat.de
respectate i in intre|inere si alimentafia pe
spital trebuie sa o
respecte