Traumatismul cranio-cerebral TCC

Suport de curs 3Traumatologie

1. Traumatisme cranio-cerebrale acute(TCC)

1. Clasificare
Traumatismele cranio-cerebrale sunt leziuni posttraumatice asupra extremităţii cefalice cu
interesare, atât a conţinutului (creier, nervi, dura mater) cât şi a conţinătorului (scalp, craniu).
Traumatismele sunt penetrante când trec de dura mater. Gravitatea lor depinde în primul rând
de gravitatea leziunilor cerebrale.
Leziunile traumatice ale scalpului: echimoze, escoriaţii, plăgi, hematoame ale
scalpului. Plăgile scalpului pot fi: contuze, tăiate, înţepate, împuşcate, unice sau
multiple şi pot interesa parţial sau total structura scalpului.
Hematoamele se resorb spontan în 10--14 zile sau se evacuează prin puncţie sau incizie.

Dura mater este o membrană fibroasă groasă și foarte rezistentă, reprezentând membrana
exterioară din cele trei membrane ale meningelui, care acoperă creierul și măduva spinării.Se află
deasupra membranelor pia mater și arahnoida.

Leziunile traumatice ale craniului sunt fracturile simple sau complexe:

- Fracturile pot interesa numai craniul osos sau dura-mater (fractură penetrantă) sau chiar şi
creierul (plăgi cranio-cerebrale).
Tratamentul lor constă în îndepărtarea fragmentelor osoase desprinse, îndepărtarea ţesutului
cerebral dilacerat, sutura durei-mater şi a scalpului.
Diagnosticul paraclinic se stabileşte pe baza radiografiei bazei craniului şi a tomografiei
computerizată.
Tratamentul lor mai include şi profilaxia infecţiei prin antibioterapie, vaccin
antitetanic şi amendarea fistulei LCR prin puncţii lombare evacuatorii.
Leziunile traumatice ale durei-mater sunt produse prin fracturi care trebuiesc suturate
pentru a nu se scurge lichidul cefalo-rahidian (LCR).
Leziunile traumatice ale creierului pot fi:
a) Primare, când sunt produse direct asupra creierului, gravitatea lor depinzând de sediul
traumatismului şi de dimensiunile leziunii:
- comoţia cerebrală, care constă în pierderea reversibilă a conştiinţei
- contuzia cerebrală, care poate fi înţelesă ca o echimoză a creierului cu localizare şi
întindere variabilă;
- dilacerarea cerebrală, când ţesuturile cerebrale sunt zdrobite, are loc pierderea
ireversibilă a conştiinţei.
Diagnosticul se stabileşte prin tomografie computerizată şi RMN.

Hematoame intracraniene posttraumatice

Hematoamele intracraniene pot fi:

1. Hematom extradural, care se formează între dura-mater şi cutia craniană. El se produce
prin ruperea unei artere meningiene şi dă tulburări neurologice prin mărire în dimensiune şi
comprimare a creierului. Diagnosticul se stabileşte prin arteriografia carotidiană, radiografie
craniană şi tomografie computerizată. Tratamentul constă în evacuarea hematomului.
2. Hematom subdural, care se formează între dura-mater şi creier, cu tendinţă rapidă de
creştere şi cu efecte majore. El reprezintă o urgenţă chirurgicală pentru că poate duce la
moarte prin compresie cerebrală.
3. Hematom intracerebral, care se localizează în interiorul creierului prin ruperea unui
vas arterial ce irigă creierul. El produce hematom intracranian prin creşterea în volum. În
hematoamele mici, tratamentul este conservator, în hematoamele mari, compresive, este
obligatorie intervenţia chirurgicală pentru evacuare.
4 Meningita seroasă, localizată bilateral fronto-temporal, constă în tulburări de circulaţie
a LCR în ariile corticale contuzionate, cu acumulare de LCR în spaţiul subdural. Diagnosticul
se stabileşte prin arteriografie carotidiană şi tomografie
computerizată. Tratamentul este conservator în formele fără hipertensiune
intracraniană sau chirurgical, când sunt semne de hipertensiune.
5. Tromboza carotidiană posttraumatică, este una din cauzele de agravare a traumatismelor
cranio-cerebrale prin ischemia severă secundară.
6. Fistula carotido-cavernoasă, apare uneori după un traumatism cranio-cerebral,
prin ruperea peretelui carotidian în segmental intracavernos.

Comoţia cerebrală este caracterizată prin abolirea bruscă a cunoştinţei, survenită imediat
postimpact, însoţită sau nu de modificări tranzitorii ale funcţiilor vegetative şi vitale (T.A.,
tahicardie, scurtă apnee). Fenomenul este de scurtă durată - câteva minute - şi total reversibil,
deoarece nu-i corespunde o leziune organică.
Primul ajutor
- Accidentatul va fi menţinut în repaus culcat şi va beneficia de transport corespunzător (de
preferat cu autosanitara), deoarece la toţi traumatizaţii cranio- cerebrali există riscul instalării
unei come.
- Fenomenele sunt total reversibile fără tratament, necesită doar repaus fizic şi psihic.
- Dacă este vorba de un bolnav labil psihic se pot administra sedative sau tranchilizante şi
somnifere 2-3 zile (diazepam, nozinan, luminai).
Atenţie asupra faptului că un accidentat considerat ca un simplu comoţionat cerebral poate să
aibă totuşi o leziune intracraniană neevidentă clinic şi care se poate manifesta clinic peste
câteva ore sau zile. De aceca, fără să alarmeze accidentatul, i se atrage atenţia ca la apariţia
oricărui semn ca: cefalee persistentă, vărsături, vertije etc. să se prezinte cât mai urgent într-
un serviciu neurochirurgical.
Contuzia cerebrală este o afecţiune cranio-cerebrală traumatică, în care există leziuni
anatomopatologice ale creierului. Contuzia cerebrală poate fi de
diferite grade: minoră, moderată, gravă.
Simptome, semne- manifestari de dependenta
- Abolirea sau alterarea stării de conştienţă cu durata de una sau câteva ore (contuzia
cerebrală minoră) până la 24 ore (contuzia cerebrală moderată). Alterări profunde şi de lungă
durată ale stării de conştienţă = comă prelungită (contuzia cerebrală gravă).
- Modificări tranzitorii de puls, respiraţie, tensiune arterială, vărsături (contuzie minoră):
- dispnee, tahicardie, rar oscilaţii ale T.A. (contuzia cerebrală moderată),
- alterări importante ale funcţiilor vegetative şi vitale (domină perturbările respiratorii cu
încărcare traheo- bronşică, dispnee tip Cheyne-Stockes, Kussmaul, hipertermie, tahicardie
(rar bradicardie), vărsărturi, puseuri de hipertensiune (contuzie gravă).
>Deglutiţie dificilă sau abolită (contuzii grave).
- Semne neurologice inconstante: modificări de reflexe, abolire de reflex plantar (contuzie
minoră), redoare a cefei, asimetrie de reflexe miostatice, exstensie a halucelui, pareze
oculomotorii (contuzie moderată), sindrom bipiramidal egal sau inegal, uneori crize
convulsive generalizate, perturbări tonigene = rigiditate prin decerebrare (contuzie gravă).
- Semne oftalmologice: midriază(mărirea pupilei) bilaterală sau mioză- micsorarea
diametrului pupilei(egală sau inegală), mişcări pendulare ale globilor oculari (contuzie
gravă).
- în staţionare se poate pune în evidenţă lichidul cefalorahidian:
— rozat sau clar (contuzie minoră);
— sanguinolent sau rozat (contuzie moderată),
 respectă întocmai gradul contuziei
cerebrale. Are o netă valoare practică
orientativă şi o certă valoare în evoluţia
leziunii; menţinerea modificărilor în timp
arată persistenţa leziunii; reducerea
modificărilor arată o normalizare a
procesului.
• Alte semne care pot persista în
De reţinut!!!!
toate formele de contuzii: cefalee,
— intens sanguinolent (contuzie gravă). ameţeli, vertije, uneori vărsături.
Observaţie: lichidul cefalorahidian nu
- Gradul de contuzie cerebrală, pornind de la cea medie, se identifică pe baza
profunzimii comei.
- Profunzimea comei se apreciază cel mai uşor şi mai practic în funcţie de
precizarea abolirii timpilor deglutiţiei.
- Precizarea modificării reflexului de deglutiţie este deosebit de importantă
pentru a aprecia gradul de profunzime a comei şi adâncirea acesteia.
- Urmărirea dereglării timpului bucal al deglutiţiei dă relaţii valoroase asupra
evoluţiei progresive sau regresive a comei, atunci când este examinat succesiv.
Urmărirea se face prin introducerea de lichid în cavitatea bucală a bolnavului.
- Întâi nu se constată decât o mişcare mai mult sau mai puţin adaptată a buzelor
la contactul cu recipientul. Când coma devine mai profundă, se observă cum
lichidul este păstrat în gură mai mult timp, înainte de a fi dirijat către faringe.
- Într-un grad mai avansat al comei, lichidul stă timp îndelungat în gură, fără să
declanşeze mişcări de deglutiţie, scurgându-se apoi în afara cavităţii bucale
prin comisuri.
- Într-un stadiu şi mai avansat, lichidul poate pătrunde în faringe, fără însă ca
această pătrundere să fie controlată de activitatea reflexă.

Primul ajutor:
● Se face un examen riguros şi rapid, controlându-se funcţiile vitale, starea de
conştienţă, se inventariază leziunile.
● Asigurarea respiraţiei prin control digital al permeabilităţii căilor
respiratorii şi îndepărtarea corpilor străini din cavitatea buco-faringiană.
● Poziţionarea victimei în decubit lateral sau ventral, cu fruntea sprijinită pe
antebraţ în felul acesta se asigură:
- menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii,
- prevenirea căderii limbii (aceasta se poate preveni şi prin aplicarea unei pipe
Guedel),
- împiedicarea aspirării conţinutului sucului gastric în cazul vărsăturilor,
- prevenirea asfixiei victimei prin inundarea căilor resp cu sânge sau
L.C.R. în cazul asocierii şi altor leziuni.
Important!! Cadrul mediu trebuie să ştie să observe unele fenomene care apar pe parcursul
transportului (instalarea unei rigidităţi, modificările T.A., pulsului, felul dispneei, modificările
pupilei, pareze), pe care le transmite cu conştiinciozitate şi exactitate medicului pentru
interpretare (au mare importanţă pentru neurochirurgi):
— tensiunea arterială normală plus bradicardie indică o compresiune cerebrală;
— tensiunea arterială plus tahipnee şi hipertermie indică o leziune cerebrală
profundă;
 — tensiunea arterială normală cu stare de obnubiIare(a se întuneca, a slăbi, a se
umbri) şi cu midriază(mărire a diametrului pupilei), care poate surveni
fiziologic (la întuneric), patologic (în paralizia fibrelor circulare ale irisului)
sau ca efect al administrării unor medicamente) unilaterală plus pareză indică
un hematom extradural sau subdural,
— dacă starea de comă se accentuează progresiv, se suspectează un hematom
subdural sau extradural, care difuzează rapid (evacuarea chirurgicală de
urgenţă).

Traumatisme toracice

1. Clasificarea traumatismelor toracice

Traumatismele toracice reprezintă leziuni la nivelul cutiei toracice şi a viscerelor din

interiorul acesteia, cauzate de un agent traumatic. Pentru o conduită corectă în leziunile
toracice traumatice este necesar să fie cunoscute variantele posibile de leziuni anatomice,
mecanismele patogenice şi tulburările fiziopatologice. De aceea în traumatismele toracice
sunt trei clasificări:
I. Clasificarea anatomică:
a) Traumatismele toracice parietale pot fi:
- cu leziuni osoase (fracturi costale, claviculare);
- fără leziuni osoase (echimoze, escoriaţii, hematoame).
b) Traumatismul diafragmatic, poate fi:
- cu perforarea diafragmei;
- fără perforarea diafragmei.
c) Traumatismul cu leziuni endotoracice:
- cu leziuni de pleură, pulmonare, traheobronşice, cardiace sau pericardiace;
- cu leziuni ale vaselor mari (aortă, vena cavă);
- cu leziuni ale nervilor intercostali şi intratoracici.
II. Clasificarea etio-patogenică, este cea mai folosită. Ea se face în funcţie de integritatea
tegumentului astfel:
a) Traumatisme toracice închise (contuzii);
b) Traumatisme toracice deschise (plăgi), care pot fi provocate prin armă albă sau
de foc, având ca rezultat plaga toracică, care poate fi: - nepenetrantă, când nu interesează
pleura şi nu pătrunde în cavitatea pleurală; - penetrantă, când interesează pleura iar agentul
vulnerant pătrunde în cavitatea pleurală şi care pot fi: • Fără leziuni viscerale (cord,
pericard, vase mari); • Cu leziuni viscerale.
Tratamentul traumatismelor toracice
Tratamentul traumatismelor toracice este în funcţie de tipul leziunii, astfel: a)Faza
primară de acţiune (primul ajutor), constă din:
- controlul hemoragiei;
- imobilizarea fracturii cu volete costale;
- controlul respiraţiei şi a frecvenţei cardiace,
- scoaterea accidentatului din focar cu măsuri de protecţie a coloanei vertebrale;
- oxigenoterapie;
- transport rapid la spital.
Accidentatul va fi menţinut şi apoi transportat pe o suprafaţă rigidă, iar mobilizarea se va
face cu maximă precauţie pentru a se evita lezarea vertebromedulară. În camera de gardă
(UPU) se controlează libertatea căii respiratorii şi se evaluează mişcările respiratorii şi
circulaţia sângelui: se va instala un cateter venos central pentru a măsura presiunea
venoasă centrală (PVC), se instituie tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitică şi se
determină grupa şi Rh-ul sangvin.
b) Faza secundară de acţiune (intraspitalicesc) se realizează:
- anamneza pacientului referitoare la modalitatea de producere a traumatismului şi care a
fost agentul vulnerabil;
- se efectuiază EKG-ul,
- radiografia toracică şi ecografia, aceste examine urmărind evaluarea fracturilor costale,
leziunilor pulmonare şi cardiace.

Sindroame ce pot să apară în traumatismele toracice:

1) Obstrucţia căilor respiratorii

Din punct de vedere clinic, pacientul este în apnee, cu sete intensă de aer şi este tahipneic.
Ca mijloc de prim ajutor:
- se eliberează căile respiratorii superioare (cu un deget înfăşurat cu o compresă se curăţă
cavitatea bucală şi orofaringiană;
- dacă nu respiră bine, se face intubaţia oro-traheală;
-dacă nu este posibilă intubaţia oro-traheală, se aplică cricotiroidotomia, care este o
manevră de dezobstrucţie a căilor aeriene sau traheostomia.
2) Pneumotoraxul hipertensiv, apare printr-o acumulare de aer în cavitatea pleurală.
Presiunea creată în spaţiul pleural va conduce la colabarea pulmonului, dislocarea
structurilor mediastale (în special a venelor cave), scăderea întoarcerii venoase şi a
debitului cardiac.
Din punct de vedere clinic, pacientul este dispneic, apare hipersonoritate în partea cu
pneumotorax, absenţa murmurului vezicular, hipotensiune, jugulare turgescente.
Tratamentul constă în:
- introducerea unui trocar în pleură pentru decomprimare;
- introducerea unui tub de drenaj pleural care la celălalt capăt va fi pus într-un flacon cu
apă, până nu mai iese aer pe tub;
- sutura orificiului prin care a fost introdus tubul.
3) Voletul toracic costal este rezultatul fracturii a mai mult de două coaste în cel puţin
două locuri diferite. Clinic apar tulburări ventilatorii de umplere pulmonară, care au ca
rezultat hipoventilaţia alveolară, urmată de hipoxie şi hipercapnie. Tratamentul
constă în:
 - stabilizarea voletului costal cu benzi de leucoplast sau chirurgical cu fixatoare externe
sau osteosinteză prin tije sau broşe subţiri;
- intubaţia orotraheală pentru a asigura respiraţia în volete costale mari.

4) Hemotorax masiv care constă în acumulare de sânge în cavitatea pleurală. Din

punct de vedere clinic se manifestă prin:
- şoc hemoragic (hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiraţii reci);
- insuficienţă respiratorie;
- matitate pulmonară la percuţie;
- absenţa murmurului vezicular;
- opacifiere a hemitoracelui la radiografie.
Terapeutic, se impune toracocenteza pentru evacuarea hematomului, prin incizie costală
sau pleurostomă. Dacă sângerarea nu se opreşte este necesară hemostaza chirurgicală prin
toracotomie.
5) Contuzia pulmonară se caracterizează prin zdrobirea unui segment sau lob
pulmonar de cutia toracică astfel încât respectiva arie pulmonară nu se mai umple cu aer,
rămânând o zonă inertă. Diagnosticul se stabileşte prin absenţa murmurului vezicular şi
radiologic prin zonă de matitate.
Tratamentul constă în: - gimnastică medicală cu mişcări ample; - intubaţie orotraheala.

Traumatisme abdominale
1. Definiţie şi clasificare
Traumatismele abdominale reprezintă leziuni ale viscerelor abdominale sau ale pereţilor
abdominali produse de agenţi traumatici.
Traumatismele abdominale pot fi:
a) contuzii, când tegumentul rămâne intact;
b) plăgi, când tegumentul este rupt. Plăgile pot fi:
- nepenetrante, când nu pătrund în cavitatea peritoneală;
- penetrante, când agentul vulnerabil a pătruns în cavitatea peritoneală. Acestea pot fi:
• fără leziuni viscerale;
• cu leziuni viscerale, când sunt interesate organe parenchimatoase prin zdrobire pe un
plan osos, sau organe cavitare prin explozie sau prin smulgere.
Plăgile pot fi produse de arme albe sau de proiectile ale armelor de foc. Plăgile produse de
arme albe se caracterizează prin secţiuni relativ regulate ale ţesuturilor, apar de regulă în urma
unor lovituri din faţă, sunt plasate pe partea stângă a corpului şi sunt frecvent situate în partea
superioară a abdomenului. Plăgile produse de
proiectile sunt mult mai complexe, leziunile produse sunt pluriviscerale şi sunt de obicei
diferite. Plăgile prin împușcare prezintă unul sau mai multe orificii de intrare, rotunde, și
orificii de ieșire.
2. Examinarea traumatizatului abdominal

Examinarea clinică a bolnavului traumatizat abdominal are următoarele etape:

- investigaţie asupra funcţiilor vitale (puls, respiraţie TA);
- se realizează anamneza completă a pacientului asupra modalităţii de producere a
accidentului şi a agentului traumatic;
- se face inspecţia abdomenului: echimoze, escoriaţii sau plăgi.
- palparea abdomenului pentru a sesiza punctele dureroase şi zonele cu bombări,
tumefacţie, contractură musculară;
- auscultaţia abdominală poate indica prezenţa sau absenţa peristaltismului intestinal;
- tuşeu rectal şi vaginal pentru a sesiza sângerări.
Examinarea paraclinică este necesară pentru a completa cu informaţii importante examinarea
efectuată. Ea constă în:
- recoltarea de sânge pentru stabilirea grupei sangvine şi a Rh-ului, HLG pentru detectarea
Hb şi Ht, glicemie, uree, creatinină, ionograma (Na+,K+,Cl-);
- radiografia abdominală pe gol pentru stabilirea prezenţei sau a absenţei
pneumoperitoneului prin ruptura unui segment a tubului digestiv, pentru stabilirea
eventualelor fracturi costale, fracturi de bazin;
- radiografia toracică pentru stabilirea eventualelor fracturi de rebord costal stâng (ruptură
de splină) sau de rebord costal drept (ruptură de ficat);
- puncţia lavaj peritoneal cu 200-300 ml ser fiziologic pentru a se vedea culoarea
lichidului extras în scopul stabilirii prezenţei sau a absenţei sângelui în abdomen;
- ecografia abdominală evidenţiază leziuni ale capsulei splenice sau hepatice, leziuni
renale sau pancreatice;
- se completează cu investigaţii CT;
- arteriografie selectivă;
- urografie.

Sindroame clinice
La traumatizaţii abdominali cu interesare viscerală, de regulă, apar manifestări clinice
prin:
• sindrom de hemoragie internă (intraperitoneală sau retroperitoneală) manifestat
prin hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiraţii reci, cu sau fără pierderea conştiinţei.
Apare în leziunile sângerânde;
• sindrom de iritaţie peritoneală, apare în momentul în care un organ cavitar s-a rupt
în cavitatea peritoneală şi a deversat conţinutul în aceasta. Clinic se manifestă prin apărare
şi contracţie musculară, durere intensă;
• sindrom mixt, în cazul prezenţei concomitente a semnelor de hemoragie internă cu
cele de peritonită;
• sindromul complex, în cazul cointeresării traumatice şi a altor segmente ale corpului
ce potenţează şi amplifică simptomatologia abdominală.

Traumatismul abdominal poate genera şi leziuni viscerale abdominale cu

manifestări clinice târzii. Acestea sunt:
 ● Hemoragie internă în doi timpi:
1- se constituie un hematom mare hepatic sau splenic;
2. se rupe hematomul provocând hemoragie internă.
● Peritonită în doi timpi:
1- necroză peritoneală;
2- deversarea lichidului.
• Ruperea sau dezinserţia mezenterului, care conduce la necroză, perforare şi
peritonită în doi timpi;
• Ocluzie intestinală în doi timpi, care constă în ruperea mezenteriului abdominal,
hernierea ansei interstiţiale, ştrangulare, ocluzie intestinală prin eventraţia posttraumatică
sau herniere internă;
• Abcese intraperitoneale tardive, manifestate prin sângerare mică, supra- infectare,
abces subfrenic a fundului de sac Douglas (febră,durere).
• Pancreatita acută posttraumatică, când pancreasul este zdrobit, pacientul are
durere foarte mare în bară, greaţă, vărsături, apărare musculară, creşterea amilazelor din
sânge şi urină.
4. Tratamentul traumatismelor abdominale
Tratamentul traumatismelor abdominale constă în:
- reechilibrare volemică cu soluţie perfuzabilă şi sânge;
- reechilibrare hidroelectrolitică;
- oprirea hemoragiei chirurgical în urgenţă;
- se montează sondă pentru aspiraţii nazogastrice;
- calmarea durerii;
- profilaxie antitetanică;
- în cazul indicaţiilor operatorii, tratamentul chirurgical constă din incizie xifoombilicală
mare pentru explorare, recoltare de lichid intraoperator, efectuarea hemostazei
chirurgicale definitivă, lavaj abundent a cavităţii peritoneale cu lăsarea tuburilor de dren.
4. Politraumatismele
Politraumatismele reprezintă stări acute severe survenite în urma unor accidente de natură
mecanică, termică sau electrică şi caracterizate prin leziuni multiple ce afectează organe,
aparate, sisteme sau regiuni diferite (cel puţin două) ale organismului. Politraumatismele
reprezintă aproximativ 50% din totalul traumatismelor. După statisticile OMS,
politraumatismele constituie a treia cauză de deces (după bolile cardio-vasculare şi
cancere). În timp de pace, cele mai frecvente cauze ale politraumatismelor sunt
accidentele rutiere (90%), accidentele de muncă, accidentele sportive şi cataclismele.
Politraumatizaţii se pot clasifica în:
1) Politraumatizaţi la care funcţiile vitale sunt alterate cu iminenţă de stop cardio-
respirator;
2) Politraumatizaţi care nu impun măsuri de extremă urgenţă, permit 1- 2 ore pentru
investigaţii;
3) Politraumatizaţi care permit timp suficient pentru precizarea diagnosticului. Se
disting două etape de tratament în cazul politraumatizaţilor:
I. Tratamentul la locul accidentului şi pe parcursul transportului până la
unitatea spitalicească, va consta din:
- evaluarea şi stabilizarea funcţiilor vitale (circulatorii, respiratorii);
 - controlul permeabilităţii căilor respiratorii, eventuale imobilizări ale voletului costal şi
evacuarea unui pneumotorax;
- resuscitarea cardiacă în stop cardiac;
- abord venos periferic sau central;
- hemostază temporară cu garou sau cordon;
- transportul cât mai rapid la spital.
II. Primirea pacientului şi diagnosticarea leziunilor la spital:
- reechilibrarea volemică şi hidroelectrolitică;
- completarea hemostazei;
- examen clinic şi paraclinic complet;
- montarea unei linii venoase sigure;
- recoltarea de probe biologice (Ht, Hb, leucocite, uree, creatinină, amilază, glicemie,
ionogramă, grupa sangvină şi Rh);
- radiografii multiple în funcţie de zona traumatismului;
- ecografii sau CT;
- puncţia peritoneală efectuată în scopul evaluării leziunilor abdominale;
- vaccin ATPA.
Tratamentul se efectuează în funcţie de starea generală a pacientului, astfel:

- intervenţia chirurgicală în extremă urgenţă pentru scoaterea pacientului din starea de

şoc hemoragic sau respirator, urmată la câteva zile de alte intervenţii;
-când starea generală nu permite evaluarea completă şi investigaţiile paraclinice, se va
efectua intervenţia chirurgicală cu caracter complet care rezolvă diagnosticarea
completă a cauzei şi a leziunilor care au rezultat.

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM

DE REŢINUT!
Culegerea datelor va include si obţinerea informaţiilor referitoare la:
- modul de instalare a problemelor
- măsuri luate pentru atenuare
- eficienţa acestor măsuri
-efectul asupra dinamicii familiale si sociale
Problemele bolnavului sunt depistate:
● prin interviul direct cu acesta sau indirect cu apartinatorii;
● cu ocazia examenului clinic general la care trebuie sa participe sj
asistentul/asistenta medicala
si cu ocazia examenului ortopedic efectuat de medicul specialsit prin observație,
inspectie, palpare

Problemele pacientului
- durerea
- este prezentă în majoritatea afecţiunilor aparatului locomotor
- indiferent de intensitatea ei, durerea atenuează dorinta pacientului de a
desfasura o activitate si predispune astfel la complicaţii ale imobilităţii.
- disconfort
- din cauza durerii, imobilizării în aparat gipsat, unor poziţii terapeutice
(extensie, tracţiune) sau deformărilor osoase.
- diminuarea mobilităţii fizice
- poate fi rezultatul durerii neameliorate, a neutilizării unor segmente anatomice, a
rigidităţii articulare.
- deficit de autoîngrijire
- este consecinţa imobilizării segmentelor corpului, a deformărilor si rigidităţii articulare,
care împiedică efectuarea unor miscări.
- potenţial de accidentare
NOTĂ:
În cazul traumatismelor severe pacienţii pot avea si probleme legate de răspunsul sistemic, în
funcţie de organele afectate. Exemplu:
- alterarea respiraţiei (pentru traumatism toracic)
- alterarea perfuziei tisulare la nivel cerebral (traumatisme cranio-cerebrale)
- alterarea senzorială (traumatisme vertebro-medulare).

Obiective
În stabilirea obiectivelor se va ţine cont de tipul si stadiul afecţiunii si ceilalţi factori
care pot influenţa realizarea lor (vârsta, starea mentală, starea emoţională etc).
În general obiectivele vor viza:
- îmbunataţirea poziţionării corpului în timpul activităţii (reeducare posturală)
- minimalizarea efectelor imobilizării (organice si psiho-sociale)
- menţinerea tonusului muscular
- cresterea toleranţei la efort
- obţinerea independenţei în satisfacerea nevoilor si îndeplinirea rolului social
- prevenirea diminuării conceptului de sine (imagine de sine, imagine corporală).

Intervenţii pacienti cu afectiuni congenitale

- Prioritati de ingrijire: supravegherea si mentinerea functiilor vitale si vegetative, a
starii de constienta, profilaxia infectiilor, prevenirea complicatiilor.
- Interventii proprii (autonome): comunicare, hidratare, alimentare, igiena,
mobilizare/transport, profilaxie, educatie.
- Interventii delegate: pregatirea pentru investigatii si analize, pregatirea
preoperatorie, ingrijiri postoperatorii, administrarea tratamentului general si local.
Pacienți cu tendinită

-repausul regiunii
- infiltrații locale
- tratament simptomatic pentru amelioararea durerii și a inflamației
observarea apariției unor semen legate de limitarea mișcării.
Interventiile asistentei medicale in ortopedie

Interventii delegate:

- participarea si pregatirea psihica si fizica a bolnavului pentru examenul clinic sj

pentru efectuarea investigatiilor paraclinice;

- aplicarea tratamentului medicamentos prescris de medic;

- pregatirea preoperatorie
- ingrijirea postoperatorie
- ingrijirea bolnavilor imobilizati in aparat gipsat;
- ingrijirea bolnavilor operati cu proteze articulare, cu amputatie;
- prevenirea complicatiilor postoperatorii;
- recuperarea motorie a bolnavilor.
Interventii autonome:
- asigurarea conditiilor de igiena; toaleta partiala a tegumentelor si mucoaselor;
- prevenirea escarelor;
- alimentatia si hidratarea pasiva a bolnavilor dependenti;
- imbracarea și dezbracarea bolnavilor cu deficiente motorii;
- mobilizarea pasiva a bolnavilor;
- transportul pacientilor dependeți;
- incurajarea și ridicarea moralului pacientilor cu aparat gipsat;
- asigurarea conditiilor de a se recrea și de a a-si practica religia;
- comunicarea cu bolnavii;
- educatia sanitara.
→ Asigurarea condiţiilor de confort ale bolnavului
~ Asigurarea igienei salonului. Patul trebuie să asigure confortul maxim
posibil şi totodată, să înlocuiască anumite proteze.
~ Patul universal pentru tratamente osteo-articulare este prevăzut cu utilaje,
accesorii, care uşurează viaţa bolnavului în pat, masă reglabilă pentru
alimentaţie, citit, scris etc.
~ Salteaua este confecţionată de preferinţă din burete ce asigură o poziţie mai
comodă şi o igienă mai uşor de asigurat, nu absorb dejectele sau alte
lichide vărsate şi sunt mai uşor de curăţat şi dezinfectat.
~ Bolnavii cu fracturi tratate prin extensie continuă nu vor fi culcaţi
niciodată pe suprafeţe elastice căci orice mişcare amplificată de suportul
elastic va cauza dureri bolnavului. La aceşti bolnavi suprafaţa patului se va
acoperi cu scândură peste care se va aşeza salteaua umplută cu păr de cal.
~ Igiena aşternuturilor şi a lenjeriei de corp care vor fi schimbate ori de câte
ori este nevoie (se pot folosi cămăşi desfăcute la spate).
~ Toaleta frecventă sub formă de băi parţiale la pat. Se va avea grijă în
special în cazul bolnavilor cu aparate gipsate să nu se ude în timpul
toaletei.
~ Igiena cavităţii bucale este necesară mai ales la bolnavii cu proteze dentare;
se impune curăţirea protezei după fiecare masă.
~ Igiena părului se va face săptămânal sau la două săptămâni.
~ Se va acorda atenţie toaletei genito-anale respectând pudoarea
bolnavului.
~ Confortul bolnavului trebuie asigurat prin schimbarea pasivă a poziţiei. dacă
starea o permite, cu ajutorul unor utilaje auxiliare – ca agăţătoarele de
metal sau cele confecţionate din pânză trebuie create posibilităţi pentru ca
el singur să poată executa anumite mişcări.
~ Poziţia bolnavului în pat este determinată de natura, extinderea şi
multiplicitatea traumatismelor precum şi de metoda de tratament aplicată.
~ În limita posibilităţilor, bolnavul trebuie întors în toate poziţiile posibile la
intervale regulate de timp.
 ~ Asistenta medicală va aşeza la îndemâna bolnavului soneria de semnalizare,
urinarul, bazinetul, etc.
~ Din cauza imobilizării îndelungate se va avea grijă de prevenirea
micozelor interdigitale de la membrele inferioare.
→ Prevenirea complicaţiilor:
~ Procedeele de profilaxie depind în mare măsură de stare bolnavului, de
gradul în care el poate fi mobilizat pasiv sau activ, precum şi de mijloacele
ajutătoare ce stau la dispoziţie.
~ Complicaţiile ce pot apărea sunt:
o Tromboze venoase.
o Pneumonii hipostatice.
o Deformări articulare.
o Tranzit intestinal perturbat.
o Escare de decubit.
~ Aceste complicaţii apar datorită comportamentului şi neglijenţei asistentei
medicale faţă de bolnavul cu fracturi.
~ Asistenta medicală are obligaţia de a preveni complicaţiile astfel:
o Trombozele venoase – se previn prin masajul uşor al membrelor şi mobilizarea
pasivă sau activă a degetelor picioarelor şi mâinilor, eventual a gambelor şi a
antebraţelor în funcţie de localizarea fracturii. Aceste mişcări înviorează circulaţia,
viteza sângelui în vase creşte, ceea ce previne coagularea intravasculară.
o Escarele de decubit – se previn prin schimbarea poziţiei bolnavului funcţie de
posibilităţi, folosirea saltelelor antidecubit, lenjerie curată, uscată, bine întinsă, fără
cute, fără resturi în pat, evitarea contactului pielii cu metal sau cauciuc. în cazul
apariţiei escarelor de decubit – o notă proastă pentru asistenta medicală – se va
anunţa medicul şi se va pregăti materialul necesar pentru îngrijirea plăgii.
o Pneumoniile hipostatice – se previn prin ridicarea bolnavului în poziţie
semişezând şi prin gimnastică respiratorie, executată sistematic de mai multe ori
pe zi.
o Pentru stimularea funcţiilor pielii şi a circulaţiei cutanate, tonifierea vaselor
superficiale şi mobilizarea sistemului reticuloendotelial din ţesutul celular
subcutanat, bolnavii cu fracturi vor fi zilnic fricţionaţi cu alcool diluat pe toată
suprafaţa corpului după terminarea toaletei.
o Deformările articulare, poziţiile vicioase – pot fi prevenite prin asigurarea
poziţiei corecte în pat cu ajutorul rezemătorilor, a pernelor etc.
o Tranzitul intestinal trebuie asigurat cu mijloace naturale printr-un regim bogat în
celuloză şi lichide – dacă nu se restabileşte tranzitul normal se recurge la clismă
sau în ultimă instanţă la laxative.
→ Alimentaţia bolnavului
~ Bolnavilor cu fracturi trebuie să li se asigure un aport
substanţial de calorii.
~ Alimentarea se va face la pat, pasiv sau artificial, în funcţie de starea
bolnavului asigurându-se o poziţie cât mai comodă.
~ Asistenta va respecta cu stricteţe orarul meselor, servirea caldă a alimentelor
şi prezentarea acestora cât mai estetic.
~ Alimentaţia va fi echilibrată cantitativ şi calitativ, bogată în calciu pentru
a favoriza consolidarea cât mai bună şi mai rapidă a osului fracturat.
 ~ Asistenta va urmări în ce măsură este respectat cantitativ şi
calitativ regimul alimentar.
→ Reabilitarea funcţională
~ Pe măsură ce starea bolnavului se îmbunătăţeşte, trebuie începută
cât mai devreme reabilitarea funcţională.
~ Mişcările active previn atrofiile, îmbunătăţesc circulaţia şi creează
condiţii mai bune pentru noi mişcări.
~ Gimnastica medicală, ergoterapia, diferitele
forme ale fizioterapiei, ca şi
balneofizioterapia, contribuie la restabilirea totală sau parţială a funcţiilor
motorii.

Pacienti politraumatizati
Îngrijirea bolnavilor politraumatizaţi prezintă particularităţi deosebite dat fiind
faptul că în urma politraumatismului intervin dezechilibre ale funcţiilor vitale care duc la
apariţia şocului reversibil sau ireversibil.
● După impact, se întrerupe continuitatea structurilor morfologice şi se produc
alterări ale funcţiilor celulare. Dacă se intervine rapid şi prompt, şi dacă măsurile
de nursing sunt bine cunoscute, există şanse de salvare a bolnavilor care au suferit
politraumatisme, dar de cele mai multe ori intervenţia salvatoare depinde de factori
multipli care o pot împiedicaseveritatea leziunilor
● debut brusc al evenimentelor
● lipsa de materiale sanitare, medicamente şi aparatură la locul
accidentului
● traumatisme colective ş.a.
Accidentele de circulaţie sau de muncă cauzează de multe ori leziuni multiple care
interesează deodată mai multe organe sau aparate: craniul, toracele, abdomenul, membrele,
etc. Îngrijirea bolnavilor politraumatizaţi diferă de îngrijirea bolnavilor cu traumatisme izolate
deoarece interrelaţia dereglărilor funcţionale survine în urma leziunilor multiple şi
cointeresării celor mai variate organe şi care împiedică aplicarea măsurilor obişnuite de
îngrijire.
Îngrijirea bolnavilor politraumatizaţi trebuie să cuprindă:
● îngrijirea prespitalicească
● îngrijirea pentru recuperarea medicală
Îngrijirea acestor bolnavi începe de la locul accidentului. Se va efectua controlul căilor
aeriene superioare şi inferioare, se va verifica leziunea coloanei cervicale, stomacul plin,
parametri vitali. Se va trece rapid la evaluarea hemodinamicii prin identificarea pulsaţilor la
arterele mari, se va verifica tensiunea arterială, starea de conştienţă şi locul unde există
hemoragii pentru a se trece rapid la hemostază. Se va anunţa de urgenţă salvarea antişoc unde
bolnavul va fi aşezat după ce parametri vitali au fost stabilizaţi.
Măsurile de reanimare se continuă şi în timpul transportului până la spital. De multe
ori bolnavii politraumatizaţi ajung la spital în stare de şoc sau în iminenţa şocului traumatic.
Bolnavii sunt palizi, obnubilaţi sau în comă de diferite grade cu extremităţi cianotice,
tensiunea arterială prăbuşită.
Ajuns bolnavul la serviciul de primire urgenţă îngrijirile care se acordă trebuie să
respecte o serie de reguli necesare care se impun:
 ● dezbrăcarea şi îmbrăcarea bolnavului se va face cu mare precauţie pentru a nu agrava
sau mobiliza ţesuturile lezate
● toaleta generală şi locală se va face după reguli bine stabilite în serviciul de urgenţă
cu mare atenţie
●pansamentele efectuate corect
●imobilizările segmentelor fracturate se va face cu mare profesionalism
● oprirea hemoragiilor (o mare atenţie se va da hemostazei provizorie urmată de cea
definitivă pe care o efectuează medicul)
●calmarea durerii se face la indicaţia medicului
●recoltarea de probe biologice indicate de medic
●montarea aparaturii pentru menţinerea funcţiilor vitale
●examenele paraclinice indicate de medic vor fi efectuate cu mare atenţie
● montarea liniei venoase periferice sau centrală pe care o va efectua medicul, iar
asistentul medical îi va pune la dispoziţie materialele sanitare şi îl va ajuta la
manoperă
●recoltarea grupei sanguine
●punerea la dispoziţie a medicamentelor şi materialelor sanitare necesare
●asigurarea oxigenului pe sonda nazală sau cort nazal
●punerea la dispoziţie a trusei de urgenţă completă
●calmarea durerilor cu medicaţie la indicaţia medicului
● prevenirea infecţiilor prin toalete aseptice a plăgilor, curăţarea de eschile sau alte
materiale încorporate
●efectuarea însămânţărilor bacteriologice pe mediu de cultură din plăgi la
indicaţia medicului
●administrarea medicaţiei la indicaţia medicului
profilaxia antitetanică în funcţie de gradul de imunizare a bolnavului cu anatoxina tetanică la
cei vaccinaţi complet sau cu ser antitetanic sau şi ser antigangrenos în funcţie de indicaţie
Îngrijiri speciale ale bolnavilor politraumatizaţi
Bolnavii politraumatizaţi critici sunt internaţi în secţii de terapie intensivă, iar cei cu
constantele vitale păstrate şi care nu sunt în stare critică sunt internaţi în secţiile de ortopedie
sau chirurgie în funcţie de afecţiune.
Saloanele cuprind 3-4 paturi. Patul bolnavului va fi adaptat după natura şi gravitatea
traumatismelor. Există paturi speciale destinate acestor bolnavi şi se numesc paturi mobile
articulare care pot fi mobilizate în mai multe poziţii, cu anexe corespunzătoare. Somiera
patului este articulară şi este acţionată cu motoare electrice cu turaţie redusă, care pot fi
mânuite chiar de bolnavi fără a recurge tot timpul la personalul de îngrijire. Saltelele sunt
speciale cu pernă de aer sau apă antiescare care se mobilizează încet tot timpul. Peste saltea se
aşează o husă resistentă din pânză. Pernele au dimensiunea de 55/75cm. Se folosesc de obicei
două perne în funcţie de necesităţi sau dorinţele bolnavului. Lenjeria de pat se compune dintr-
un cearceaf, două feţe de pernă, o husă de pătură, o muşama şi o aleză sau traversă.
Ca şi anexe ale patului pot fi folosite şi rezemătoarele de spate, saci de păr de cal de formă
cilindrică care se aşează sub genunchi. Colacul de cauciuc se introduce sub bolnav pentru a
preveni escarele de decubit în situaţia când nu există saltele pneumatice. Se mai folosesc şi
colaci de vată, spumă de latex care servesc la prevenirea escarelor la nivelul călcâielor,
coatelor, regiunea occipitală, maleole externe. Pernele elastice se utilizează pentru asigurarea
unor poziţii forţate.
Agăţătoarele sunt anexe importante sau prefabricate de care se ajută bolnavii pentru
efectuarea unor mişcări active în pat. Cele mai folosite paturi sunt cele cu somieră tare şi cu
saltele antidecubit sau cu apă.
Bolnavii cu fracturi tratate prin extensie nu vor fi culcaţi niciodată pe suprafeţe
elastice deoarece orice mişcare amplificată de suportul elastic, va provoca dureri mari. Aceşti
bolnavi vor fi aşezaţi pe saltele antidecubit. După ce perioada critică a bolnavului
politraumatizat a trecut şi bolnavul are parametrii vitali stabili, el va trebui mobilizat cât mai
repede pentru a preîntâmpina complicaţiile care apar în decubit dorsal prelungit: pneumonia
hipostatică, cistita, cistopielita, escare de decubit, tromboflebita. Poziţia bolnavului în pat este
determinată de natura, extinderea şi multiplicarea traumatismelor, cât şi de metoda de
tratament care s-a aplicat sau se mai aplică.
Bolnavul va fi mobilizat în pat din decubit dorsal în lateral drept şi stâng la intervale
de căteva ore. Pentru o bună respiraţie a bolnavului se preferă poziţia semişezândă cu ajutorul
rezemătoarelor.
Gimnastica medicală este indicată tot în această perioadă, cu exerciţii de respiraţie cu
destinderea cutiei toracice( pacientul va fi pus să tuşească), va fi tapotat pe spate şi se
efectuează masaj combinat cu gimnastică a membrelor dacă nu sunt fracturate. Se vor
mobiliza pasiv şi activ toate articulaţiile libere.
Suprafeţele patului vor fi în permanent netede, schimbarea lenjeriei patului şi bolnavului va fi
făcută cu mare prudenţă şi încet pentru a nu provoca dureri bolnavului.
Toaleta zilnică a bolnavului se va face la pat. Se va începe cu extremitatea cefalică,
torace, abdomen, membre superioare, spate, membre inferioare şi organele genitale. O mare
atenţie trebuie acordată igienei interdigitale ale picioarelor care sunt predispuse la micoze. Nu
vor fi mobilizate membrele care prezintă tromboze până la tratarea lor, iar igiena locală se va
face cu mare precauţie. Bolnavii vor fi serviţi la pat cu bazinetul sau plosca în condiţii de
igienă perfectă după care se va face toaleta organelor locale. O parte din bolnavi cu fracturi
ale bazinului prezintă sondă vezicală care va fi întreţinută şi schimbată în condiţii de asepsie
pentru a preîntâmpina infecţile urinare.
Alimentaţia bolnavilor politraumatizaţi
Se va calcula permanent cantitatea de calorii necesară politraumatizatului care este
apanajul medicului curant.
Asistentul medical va administra hrana, va urmări modul cum o primeşte bolnavul,
cantitatea ingerată, apetitul cât şi tranzitul intestinal. Dacă funcţiile vitale ale bolnavului sunt
echilibrate compoziţia şi valoarea calorică a alimentelor nu necesită indicaţii deosebite. Se va
avea grijă pe cât posibil să se respecte preferinţele individuale, iar pentru a preveni inapetenţa,
alimentele vor fi servite calde şi apetisante. P e bolnavii care nu se pot alimenta singuri,
asistentul medical îi va ajuta sau va face manopera integral, în caz de imposibilitate de
alimentaţie (traumatism facial, intubaţie orotraheală) sau intoleranţă gastrică, aceştia vor fi
alimentaţi parenteral. În cele mai multe cazuri bolnavii politraumatizaţi vor fi alimentaţi mixt:
per os sau pe sonda de aspiraţie gastrică şi parenteral. Şi în situaţia alimentaţiei parenterale se
vor asigura toate principiile alimentare (proteine, lipide, glucide).
Supravegherea bolnavilor
Asistentul medical va fi cel care va monitoriza permanent bolnavul începând de la internare
pentru a şti să recunoască rapid o complicaţie sau apariţia şocului, care
trebuie să o comunice medicului. Parametrii vitali vor fi monitorizaţi permanent (tensiunea
arterială, pulsul, respiraţia, diureza, temperatura, culoarea tegumentelor). Va fi monitorizată
zilnic diureza, deoarece există riscul instalării rinichiului de şoc care este prevestită de
instalarea oliguriei. Densitatea urinii va fi luată în considerare din fiecare urină. Tot
asistentul medical va efectua şi nota în fiecare foaie de observaţie clinică bilanţul hidric
(intrările de lichide şi ieşirile).
Bolnavul politraumatizat este susceptibil permanent la dezechilibre hidroelectrolitice şi de
aceea el va fi urmărit şi prin ionograma sanguină care se va efectua zilnic până la echilibrare
hidroelectrolitică. Pe parcursul internării, bolnavul traumatizat este vulnerabil la orice
complicaţie pe care asistentul medical trebuie să o sesizeze şi să anunţe medicul: hemoragii
interne, ruptură de splină în doi timpi, insuficienţe de organe.