CURS 04 (S2s5)

=> AVC Hemoragic

(2) hematom intracerebral spontan

Este de cele mai multe ori consecința unei hemoragii cerebrale.
Prezența hematomului determină dilacerarea (distrugerea substanței nervoase la nivelul ccăreia se
dezvoltă), caracteristicile fiind:
 de cele mai multe ori se dezvoltă un sindrom de focar, clinic apar semnele caracteristice
zonei afectate
 se produce hipertensiune intracraniană, cutia craniană fiind inextensibilă, în condițiile
acumulării de sânge (hematom, în cazul de față) presiunea crește foarte mult, proporțional
cu cantitatea de sânge acumulată.

(3) hemoragia subarahnoidiană

Este o hemoragie la nivelul meningeului, hemoragie „în pânză”.
Clinic elementul de bază îl constuie iritația meningeală, ea apare la debut (semnele meningeale).
Ulterior apare hemiplegia și în timp, datorită iritației la nivelul meningelui, pot să apară crizele de
epilelpsie.

//A fost o clasificare etiologică a hemiplegiilor după tipul de AVC care a generat epilepsia //

dpdv al stadiilor prin care poate trece o epilepsie, în funcție și de localizarea AVC descriem:

(a) hemiplegiile în regiunile cerebrale (statistic sunt cele mai frecvente)

În evoluția ei hemiplegia poate trece prin mai multe stadii:
Caracteristică generală a hemipegiilor în regiunile cerebrale:
 întotdeauna hemiplegia va fi controlaterală,
 se poate însoți de unele din următoarele elemente (nu e obligatoriu):
◦ tulburări de conștiență
◦ tulburări de vorbire
◦ paralizii ale nervilor cranieni
◦ tulburări de sensibilitate la nivelul membrelor
◦ sindrom cereberlos
◦ sindrom extrapiramidal

Obs.:
1. aceste elemente clinice nu sunt obligatorii, pot să apară sau nu.
2. în funcție de localizarea accidentului poate să apară unul sau pot să apară mai multe, ori
niciunul din aceste elemente
3. prezența sindromului cerebelos sau a celui extrapiramidal nu însoțește hemiplegia decât în
situația în care sindromul motor este parțial

Hemiplegia în cazul regiunilor cerebrale poate trece prin următoarele stadii:

(a) Hemiplegia în stadiul de comă (hemiplegia cu comă)

Cu pierderea stării de conștiență a subiectului, dar nu este obligatorie pierderea acestei stări.
Dacă apare, coma se instalează la debutul AVC, dar nu este obigatorie în evoluția unui AVC.
Profunzimea și/sau durata comei depind foarte mult de întinderea și gravitatea AVC.

MTRN-C04 Pag.1/7
(!) Aplicarea progrmului de recuperare trebue să se facă de la instalarea AVC.
Se referă inclusiv la menținerea semnelor vitale. Aplicare acestor programe ar trebui să se facă
inclusiv la pacienții aflați în comă.

Posibile semne care pot să apară la pacienții hemiplegici aflați în stare de comă:

=1=> deviația capului și a ochilor = sindromul Foville

Este extrem de ilustrator atunci când vrem să intuim nivelul accidentului:
 dacă deviația capului și a ochilor se face pe partea hemiplegiei => leziunea este la nivelul
punții (în trunchiul cerebral), este situația în care pacientul „își privește hemiplegia”
 dacă deviația capului și a ochilor este pe partea opusă hemiplegiei => leziunea se află
deasupra punții, situație în care pacientul „își privește leziunea”

=2=> examenul ocular

Se pot decela mai multe elemente:
 prezența strabismului (mișcarea pendulară a ochilor) => evocă unul din aspectele:
◦ discutăm de o suferință/leziune la nivelul trunchiului cerebral, pentru că strabismul este
determinat de afectarea mușchilor globului ocular, care inervați de perechile 3-4-6 ale
nervilor cranieni => afectarea originii muchilor și prin urmare leziunea se găsește la
nivelul trunchiului.
◦ este extrem de gravă => evocă o inundație ventriculară (spațiile din interiorul
emisferelor cerebrale se numesc ventriculi, în total sunt 4, 2 la nivelul emisferelor
cerebrale și 2 mai jos), adică hemoragia a inundat unul dintre ventriculi; șansele de
supraviețuire sunt mult mai micci decât a celorlați pacienți cu AVC, sub 1%.
 prezența midriazei (dilatația orificiului pupilar), de obicei se întâlnește de partea leziunii.
Este un semn de mare gravitate, anunță un fenomen de angajare; anunță compresia/creșterea
compresiei pe perechea 3 de nervi cranini, nervii oculo-motori. Prin gaura occipitală,
presiunea foarte mari, exercitate în interiorul cutii craniene, împinge capătul occipital al
lobului temporal prin gaura occipitală => herniere a marginii occipitale a lobului temporal
=> duce la compresie pe bulb => care are drept consecință inhibarea prin compresie a
centrilor cardio-respiratori => rezultatul fiind moarte instantanee prin stop cardio-respirator.

=3=> prezența paraliziei de nerv facial

Apare frecvent în condițiile în care AVC interesează prin compresie zona de emergență perechea 7
de nervi cranieni (nervul facial).
 de obicei paralizia de tip central de nerv facial nu este egală pe toată hemifața, interesează
mai ales etajul inferior al feței.
 la pacientul în comă se poate constata prin prezența semnului pipei => colțul gurii coboară
mai mult decât pe partea controlaterală, iar în momentul în care respiră pacientul pufăie
(obrazul se umflă = hipotonie a m.buccinator, nu există tonicitate care să țină peretele).

=4=> redoarea de ceafă

există iritație meningeală (hemoragie meningee sau inflamație)

=5=> paralizia membrelor

Nu se instalează neapărat concomitnt cu instalarea comei sau a AVC.
Poziția caracteristică:
 membrul inferior – extensie și rotație extrenă;
 membrul superior – flexie și pronație.

MTRN-C04 Pag.2/7
Apare un semn caracteristic la membrul superior paralizat: dacă este ridicat pasiv mâna are tendință
să cadă în unghi drept pe antebraț. În mod normal, chiar dacă subiectul este în comă, în condițiile în
care se ridică un membru sperior mâna trebuie să fie în continuarea antebrațului.
În cazul în care coma este de durată se pot constata în timp semnele caracteristice:
 sindromul de neuron central => apariția spasticității
◦ exagerarea ROT;
◦ creșterea tonusului muscular.
 reflexele patologice (semnul Babinski pozitiv unilateral)

Evoluția hemiplegiilor din leziuni cerebrale cu sau fără comă

Faza I – Hemipegia flască

Este perioada în care neuronul motor periferic este inhibat.
Apare fenomenul „de mascare” în care lipsa controlului superior motor voluntar (control nervos
central) se traduce, inițial, prin inhibiția neuronului motor periferic, caracterizat prin:
 paralizie
 hipotonie
 abolire ROT

Examenul obiectiv
Se constată câteva elemente caracteristice:
 paralizia facială de tip central – afectează:
◦ teritoriul facial inferior, respectiv gura => paralizia facială de tip central afectează mai
ales teritoriul inferior al nervului = etajul gurii
◦ teritoriul facial superior poate fi parțial atins => orbicularul pleoapelor nu se poate
contracta independent, dar în cazul contracției bilaterale devine posibilă și contracția pe
partea paralizată.
◦ indiferent de gradul de afectare a hemifeței motilitatea autonomă a feței (motilitatea
emoțională) este mult mai bine păstrată decât în paralizia de tip periferic.
 în paralizia periferică:
◦ toată hemifața este afectată, afectarea fiind egală la toate etajele/zonele hemifeței (zona
frontală, oculară, mediană și inferioară).
◦ fața nu răspunde mișcărilor de mimică în nici o condiție (nu răspunde comenzilor
voluntare și nu realizează grimasa nici reflex/automat)

//exemplu motilitate autonomă a feței -- dacă i se indică subiectului să mimeze râsul/zâmbetul - la

comandă subiectul nu reușește să zâmbească, dar spontan reușeste = se întâmplă în paralizia de tip
central/ în paralizia de tip periferic nu se întâmplă nimic //

 deviația limbii de partea paralizată, în afara orificiului bucal;

 deficitul motor al membrelor:
◦ total
◦ extrem de important
 tonusul muscular pe membrele paralizate este extrem de scăzut:
◦ mușchii sunt extrem de moi;
◦ este posibil ca la un stimul suficient de intens (ciupire) săs e producă reflexul de triplă
flexie

MTRN-C04 Pag.3/7
Faza flască poate fi mai lungă sau mai scurtă și în funcție de evoluția subiectului va trece în faza
spastică. (!) Revenirea mișcărilor se face într-o anumită ordine:
 întâi mișcările automare și sinergice
 întâi la membrul inferior și apoi la membrul superior
 întâi musculatura proximală și apoi cea distală
 la membrul inferior întâi extensorii apoi flexorii
 la membrele superioare întâi flexorii apoi extensorii

Durata perioadei de flascilitate depinde de întinderea și profunzimea accidentului:

 poate fi mai mare în condițiile în care leziunea este masivă și brusc instalată
 poate să dureze mai mut în condițiile în care hemiplegia se însoțește și de leziuni
cerebeloase => evocă inclusiv leziuni ale trunchiului cerebral
 în condiția în care există o leziune a căii sensibilității profunde în care se poate asocia un
sindrom talamic (durerea talamică nu poate fi compensată cu nimic)

Faza II – hemiplegia spastică

(această fază poate fi considerată a III-a dacă apare coma, pe care o cosiderm faza I)
Este etapa în care de cele mai multe ori ne întâlnim cu pacientul.

Caracteristicile clinice ale hemiplegiei spastice sunt:

 ROT exagerate;
 apare hipertonia (caracteristica spasticității);
 apar sincineziile (la trecerea din faza flască în faza spastică).

Hipertonia prezintă caracteristici specifice:

 prezenta ei caracterizează sindromul piramidal.
 apare la mișcările bruște, mult mai puțin la mișcările lente sau deloc => se indică în aceste
cazuri ca efecuarea mobilizării segmentelor spastice să se facă lent.
 determină anumite posturi caracteristice:
◦ membrul superior:
▪ brațul – adducție și rotație internă
▪ antebrațul – semifelxie și pronație
▪ mâna – în semiflexie cu policele addus în mijlocul palmei și degetele flectate peste el
◦ membrul inferior:
▪ în extensie
▪ piciorul în equin, uneori în varus-equin, datorită imposibilității dorsiflexiei subiectul
realizează așa zisul „mers cosit”

Prezenta sincineziilor (mișcările asociate mișcării dorite)

Reprezintă fenomenul prin care funcția ariei motorii principale, aria motorie corticală principală
(ariile Brodmann) – aria 4, este preluiată de ariile extrapiramidale 6 și 8.
Ariile extrapiramidale comandă numai mișcările sinergice, ele nu pot iniția mișcări izolate.
Astfel se dezvoltă sinergiile.

Cele mai cunoscute sunt sinergiile membrului superior:

 sinergia de flexie - subiectul:
◦ ridică umărul
◦ produce abducția brațului
◦ flexie și pronație la nivelul antebrațului

MTRN-C04 Pag.4/7
 ◦ flexia degetelor
 sinergia de extensie – subiectul:
◦ abduce brațul
◦ face extensie cu pronația antebrațului
◦ extensia sau flexia degetelor (după caz)

În condițiile în care se dorește imprimarea unei mișcări izolate se produce întreaga sinergie și
mișcăile nu se pot izola.

În această fază mișcările fine sunt ablite:

 opoziția policelui
 pensele polici-digitale nu se pot realiza

Topografia hemiplegiei
(localizarea la nivel cerebral)
Există 3 posibilități:
 hemiplegie corticală – leziunea este dezvoltată la nivelul scoarței
 hemiplegie capsulară – leziune în zona nucleilor de la baza creierului (nucleii bazali)
 hemiplegie cu atingere de trunchi cerebral

(1) hemiplegia corticală

Caracteristici principale:
 este încrucișată (accidentul pe o parte, hemiplegia pe partea opusă)
 este parcelară (deficitenel nu sunt egale la toate etajele hemicorpului)
 este predominant distală (predomină afectarea distală)

Alte caracteristici:
 dacă leziunea evoluează spre posterior pot să apară tulburări anestezice în zona paralizată,
cel mai frecvent tulburările sunt de tip asterognozie;
 dacă leziunile sunt profunde, cu afectarea consecutivă a talamusului, apar durei intense în
hemicorpul paralizat.
 pot să apară tulburări de vorbire sau tulburări de tip afazic (nu este obligatoriu) – numai în
condițiile în care leziunile sunt în emisferul stâng => hemiplegia va fi pe partea dreaptă.
◦ afazia poate fi predominat motorie => AVC se extinde anterior (înainte)
◦ afazia poate fi predominant senzitivă => AVC se extinde posterior (înapoi)
 dacă leziunea este profundă la nivel temporo-occipital => riscul apariției tulburărilor de
vedere = hemianopsie homolaterală omonimă (câmpul vizual al subiectului cu o astfel de
leziune este compromis în partea laterală, de aceeași parte cu accidentul = nu vede în câmpul
vizual al ochiului corespunzător leziuni, în zona laterală a acestui câmp vizual), uneori se
poate ajunge până la pierderea vederii pe 1/2 de câmp vizual.
 localizarea corticală a acidentului poate să declanșeze în timp crize epileptice

// Crizele epileptice indică întotdeauna că există un focar de excitație (în cazul nostru este
reprezentă de sechela după accident, schelă care determină o cicatrice și care poate poate declanșa
crizele epileptice). Caracteristicile crizelor epileptice: pierderea cunoștinței, pierderea controlului
asupra sfincterelor, ele sunt crize tonico-clonice (subiectul se contractă ca un arc după care începe
să tremure => mișcările sacadate = miscările clonice, timp în care subiectul își poate mușca limba și

MTRN-C04 Pag.5/7
să o secționeze). Epilepticul nu moare din cauza crizei ci din cauza traumatismelor suferite în
timpul crizei. Subiectul are amnezie totală cu privire la ce s-a întâmplat în timpul crizei. //

 apariția leziunilor localizate – când accindentul nu afectează întreaga arie motorie (aria4)
caz în care pot să apară monoplegii distale discrete (subiectul constată că nu poate să mai
controleze piciorul sau nu mai are aceeași siguranță pe utilizarea mâinii, sau mai grav)

(2) hemiplegia capsulară

În traiectul său fasciculul piramidal trece printr-o zonă destul de limitată din această capsulă a
nucleilor bazali, unde fibrele fasciulului se adună într-un spațiu foarte restrâns ca ultrior să se
direcționeze către trunchiul cerebal, la nivelul bazei creierului.
Dacă în leziunile corticale există posibilitatea ca nu toate fibrele fasciulului piramidal să fie la fel de
afectate (nu toate celulele de la nivelul ariei motorii principale să fie interesate de accident)

Localizarea accidentului la nivelul capsulei => afectarea este globală (întreg fasciculul piramidal
este interesat) => discutăm de o hemiplegie pur motroie (nu apar elementele/caracteristicile
afecterilor corticale) = adică hemiplegii cu spasticitate globală mare (subiectul este extrem de
spastic, pe tot hemicorpul).

Dacă leziunea capsulară:

 se extinde către talamus => apar și dureri/tulburări senzitive importante (cazuri mai rare)
 se extinde către posterior => apare hemianopsie homolaterală omonimă, în condițiile în care
este afectaă zona de proiecție vizuală

În general hemiplegiile capsulare sunt dominate de leziunea motorie globală pură, în care uneori
spasticitatea este extrem de intensă.

Hemiplegiile capsulare apar în general la oamenii mai tineri (în jurul vârstei de 40 ani).

(3) hemiplegia cu atingere de trunchi cerebral

În acest caz pe lângă hemiplegie apar și elementele caracteristice/specifice leziunilor de trunchi
cerebral, în primul rând afectarea nervilor cranieni, care au origine la nivelul respectiv.

Evoluția suferinței de tip hemiplegic (a hemiplegiilor) poate uneori să se însoțească de tulburări

vasomotorii și trofice, a căror gravitate este în relație directă ccu gradul leziunii (cu cât afectarea
este mai întinsă sau profundă cu atât tulburările vasculo-trofice sunt mai mari).

Cele mai importante vasomotoirii și trofice pot fi:

(a) edemul moale

În timp devine dur, seformeazp pe fața dorsală a mâinii paralizate – subiectul hemiplegic, în cursul
evoluției hemiplegie, are un control extrem de deficitar la nivelul membrului superior. Deficitul
motor începe de la nivelul umărului (uneori umărul se poate subluxa), caz în care tendința este ca
membrul superior să atârne, deci nu se poate controla poziția segmentelor distale (cot/pumn) =>
circulația de întoarcere (veno-limfatică) este afectată, mai prounțată al nivelul mâinii => fața
posterioară a mâinii se umflă (se adună limfă) – la înceut edemul este moale (lasă godeu = rămâne
urmă la apăsarea cu degetul), în timp, dacă nu se iau măsuri de reglare a circulației, se va întări.

(b) mâna și piciorul cianotice

MTRN-C04 Pag.6/7
De regulă mâna și piciorul pe partea paralizată sunt mai reci și mai cianotice (circulația de
întoarcere este mai greoaie)

(c) atrofie a musculaturii mici a mâinii

Se poate instala în timp; mâna apare cu elementele osoase mai proeminente, pentru că musculatru
intrinsecă a mâinii de partea paralizată începe să se hipotonizeze/hipotrofieze din cauze multiple:

◦ inactivitatea => subiectul nu folosete corespunzător mâna

◦ rezultatul la distanță al afectării umărului => apare artopatia scapulo-humerală pentru că

subiectul nu reușește să mobilizeze corespunzător umărul și stabilizatorii umăului sunt
afectați – în prmul rând deltoidul (la hemiplegic se constată o hipotrofie și hipotonie
majoră), uenpri apare umărul în epolet, în care masa deltoidului pe membru paralizat scade
foarte mult => prin umare masa membrului superior nu este compensată de deltoid => se
ajunge la subluxația articulației, care în timp duce la apriția PSH a hemiplegicului.

◦ hipotonia musculaturii intrinseci a mâinii => care duce la atrofie este datorată și lipsei de
informație (influență trofică) = comenzile pe care le trimte cortexul motor prin intermediul
cornului anterior medular nu mai există => dacă nu există comandă motorie nu mai există
nici influxul trofic (de obicei cele două merg împreună)

◦ leziuni la nivelul cornului anterior => în condițiile în care nu mai există o funcționalitate
corectă la nivelul motoneuronilor, pentru că impulsurile (comenzile) de la nivelul cortexului
motor lipsesc => toate aceaste duc la apariția unei atrofii moderate a musculaturii mici a
mâinii

◦ artropatii la nivelul membrului superior => prima care se produce este la nivelul umărului
(cea mai mobilă articulație a corpului uman), mișcările sunt extrem de limitate și fac ca
treptat să se instaleze o redoare la nivelul umărului, dar artopatia interesează și pumnul și
degetele.

MTRN-C04 Pag.7/7