CURS 06 (S2s7)

-- Metoda Brunström --
Este o metodă care se aplică pe musculatura hipotonă.
Principiile acestei metode sunt:
 dezvoltarea activității reflexe și a reacțiilor primitive
 dezvoltarea participării voluntare

În baza acestor principii metoda presupune o combinație de trei elemente simultane:

(1) facilitare centrală = comanda verbală
(2) stimulare proprioceptivă = percuția tendoanelor (a extensorilor în zona hipotonă)
(3) stimulare periferică cutanată = stimulare cu gheață, periere, etc (asemănător metodei Rood)

Aplicarea se poate face atât în:

 forma hemiplegiei flasce, fază în care se umărește dezvoltarea sinergiilor, respectiv trecerea
de la flasc către spastic, moment în care se antrenează componenta puternică a sinergiei.
Dezvoltarea sinergiei este importantă pentru că reprezintă un element de stimulare a mișcării
(în faza flască subiectul nu reușește să realizeze nici un fel de mișcare, nici măcar reflexă),
iar obiectivul este de a obține mișcarea la comandă sub orice formă, chiar și parazitată.

 forma hemiplegiei spastice, în cazul căreia se urmărește îndepărtarea sinergiei și obținerea

unei independențe față de sinergie, respectiv obținerea de mișcări active izolate în condițiile
unei coordonări aproximativ normale (agoniști-antagoniști); caz în care aplicarea se face pe
componenta slabă, se acționează prin exercițiu cu rezistență pentru a produce ruperea
sinergiei.

Pentru a avea un model de aplicare în evoluția funcțională a unei hemiplegiei, un model de aplicare
a metodologiei Brunström, exemplificăm prin modalitatea de aplicare în recuperarea prehensiunii.

Etapele realizării metodologiei :

(1) stabilizarea extensiei pumnului

Poziția funcțională a mâinii presupune ușoară extensie a pumnului și poziția de semiflexie a
articulațiilor razelor digitale (orice altă poziție duce la recuperare cu defect).
poziție stabilizată = poziție pe care subiectul să o poată controla.

Poziția inițială din care se pornește este o poziție facilitatoare (cot extins) pentru extensia pumnului,
iar pe măsură se se obține stabilizarea în faza inițială se trece progresiv la următoarea poziție (adică
la unghiuri din ce în ce mai mari de flexie a cotului).
 faza I – antrenarea stabilizării extensiei pumnului cu cotul extins, astfel se aplică simultan:
◦ comanda verbală;
◦ excitația cutasnată prin periere;
◦ percuția tendoanelor extensorilor.
 faza II – antrenarea stabilizării extensiei pumnului cu creșterea progresivă a flexiei cotului
 faza III – antrenarea stabilizării extensiei pumnului cu relaxarea cotului astfel încât într-un
final să putem obține extensia voluntară a pumnului.

(2) supinația antebrațului și mișcarea de abducție a policelui

În condițiile în care subiectul este spastic, tendința lui este pe pronație.

MTRN-C06 Pag.1/1
Poziția inițială din care se începe va fi tot o poziție facilitatoare, respectiv cu cotul extins, urmând
aceiași pași ca în etapa anterioară.
Cele două mișcări se vor recupera împreună pentru că ele se facilitează una pe cealaltă (abducția
policelui facilitează supinația și invers adducția policelui facilitează pronația).

(3) prehensiunea laterală

Pașii de urmat sunt aceiași ca în etapele anterioare.

-- Metoda Bobath --
A fost inițiată de soții Berta și Karel Bobath, care au pornit în cercetarea lor și în implementarea
metodei de la studiul dezvoltării neuromotorii a copilului.
Inițial metoda s-a aplcat copiilor spastici, iar cu timpul s-a extins și la adulți.
Se referă la recuperarea sindromului spastic în general, nu doar la cel generat de AVC.

Principiile metodei Bobath au în vedere 4 factori, care interferează performața motorie normală.
Identificarea acestor factori a putut explica mecanismele care generează tulburările motorii în
sindromul spastic și au pot fi identificate ca obiective și cosiderate chiar mijloace de aplicare a
metodologiei Bobath.

Factorii care interferează performața motorie normală

(1) perturbările senzitive

Limitarea sau blocarea completă a aferențelor senzitive profunde (informațiilor care vin din
periferie) sau superficiale.
Clinic, aceste perturbări se exprimă prin tulburări de postură, echilibru, tonus muscular și mișcări
voluntare

(2) spasticitatea
Ea apare în urma controlului inhibitor superior asupra reflexelor medulare; reflexe medulare care se
închid la nivelul cornului anterior al măduvei și care au la bază bucla gamma.

// Activarea motoneuronilor gamma static și gamma dinamic, se găsesc sub influența controlului
superior al sistemului piramidal. În condițiile în care sistemul piramidal este interfereat/afectat și
comanda centrală nu mai reușește să modeleze aceste reflexe, ele scapă de sub controlul inhibitor și
sunt exagerate => spasticitate //

(3) perturbarea mecanismului postural reflex

Mecanismul postural reflex asigură:
 poziția corectă a capului în spațiu, în report cu corpul;
 reacțiile de echilibru;
 modificările de tonus muscular.
Orice fel de acțiune sau poziție la nivelul aparatului locomotor este controlată prin mecanism reflex.
În condițiile în care mecanismele reflexe sunt perturbate poziția capului în spațiu nu mai poate fi
controlată corect, iar poziția capului față de restul corpului nu mai respectă un echilibru, totodată se
pierd reacțiile de echilibrare normale la nivelul corpului.

(4) pierderea abilității

Acest aspect interesează zonele distale ale membrelor, pierderea mișcărilor selective discriminative.

Pag.2/2 MTRN-C06
La pacienții care au tulburări legate de sindroamele spastice, cele care implică afectarea mobilității
voluntare, cel puțin câteva din aceste elemente sunt prezente. La AVC dominante sunt: spasticitatea
și pierderea abilității.

Din identificarea acestor factori cauzatori derivă mijloacele de tratament, de combaterea a lor și
implicit obiectivele pe care metodologia Bobath și le propune.

Obiectivele metodologiei Bobath

 schimbarea schemelor anormale de mișcare ale pacientului (care au fost induse de cel puțin
unul dintre factorii perturbanți);
 inhibarea / suprimarea hiperreactivității tonice reflexe (induse), care crează spasmul;
 utilizarea mișcărilor reflex-inhibitorii care urmăresc 2 aspecte:
◦ inhibarea reacțiilor posturale anormale;
◦ facilitarea mișcărilor active;
 acțiune asupra „punctelor cheie” ale controlului posturilor anormale ale pacienților, pentru
scăderea spasticității și facilitarea mișcărilor active.

„Punctele cheie” sunt plasate:

 proximal (principale / cele mai importante):
◦ gât
◦ coloana
◦ umăr / șold
 distal:
◦ pumnul
◦ glezna
◦ degetele

Metoda Bobath urmărește principial 2 aspecte care sunt paralele:

1. inhibarea activității tonice reflexe anormale – lucru care necesită poziții inhibitorii, care de
cele mai multe ori sunt opuse celor anormale;
2. se bazează pe integrarea reacțiilor de ridicare și de echilibru.

Observații făcute de autorii metodei:

[1] S-a constatat că pozițiile reflex inhibitorii sunt total sau cel mai adesea parțial opuse posturii
inițiale a pacientului, dar nu „așezarea pasivă” ci subiectul trebuie să ajungă să realizeze mișcarea în
posturile reflex inhibitorii (să ajungă în poziția reflex inhibitorie și să o mențină).

[2] Rolul esențial pe care îl joacă reflexele tonice asimetrice ale gâtului și rotația / rostogolirea
trunchiului din decubit dorsal în decubit ventral și invers.

De principiul conform căruia trebuie să inhibăm activitatea tonică reflexă anormală și totodată să
integrăm reacțiile de ridicare și echilibru au decurs cele 2 aspecte pe care metodologia Bobath le
urmărește:
 obținerea stabilității prin activarea reflexelor posturale normale (cât mai aproape de normal)
 cotrolul mișcărilor izolate (se urmărește ruperea sinergiilor de masă)

MTRN-C06 Pag.3/3
Mijloacele folosite de metodologia Bobath

(1) plasarea membrelor în diferite poziții pe care subiectul să le mentină activ (voluntar)
În acest fel se urmărește antrenamentul controlului voluntar.
Pentru a obține această menținere a poziției se asociază tapotajul mușchilor și presiuni dinamice pe
corpul muscular.

(2) schimbarea voluntară a poziției cu utilizarea posturilor reflex-inhibitorii

În acest fel subiectul trebuie să treacă:
 din decubit dorsal în decubit ventral
 din decubit în așezat
 din așezat în patrupedie
 din patrupedie în ortostatism

Aceste posturi reflex inhibitorii au fost studiate și identificate în final ca fiind de 2 categorii:
 reflexele asimetrice tonice ale gâtului
 rotația / rostogolirea truchiului (DV→DD și DD→ DV)

Reflexele tonice asimetrice ale gâtului:

 privesc mișcare combinată de rotație cu înclinare a capului;
 determină contracția pe anumite grupe musculare, astfel:
◦ stimulează contracția pe extensori către menton;
◦ stimulează contracția pe flexori către occiput.

// rotația cu înclinarea capului antrenează extensia pentru membrul care este orientat către menton i
pentru flexie către occiput, respectiv subiectul trebuie stimulat să orienteze capul și să încline capul
și gâtul de partea spre care dorim să stimulăm mișcarea. //

Reflexul tonic simetric presupun extensia sau flexia gâtului.

În condițiile în care se produce extensia gâtului ea stimulează contracția extensorilor pe membrul
superior și zona lombară, cu flexia mebrelor inferioare (mișcarea este egală pe membrele pereche
=> extensia antrenează flexia și invers).

Dacă se urmărește:

=> scăderea spasticității flexorilor trunchiului și ai brațului

Se poate aplica o schemă combinată astfel:
 extensie gât și coloană, cu rotație externă a brațului (la nivelul umărului), cu cotul extins;
 pentru facilitatre: extensia pumnului cu supinație și abducția policelui.
Lucrul pe această schemă (lanț kinetic) spasticitatea brațului și trunchiului scade.
Această combinație de mișcări trebuie antrenată de mai multe ori, pentru că rezultatele apar în timp.

=> scăderea / controlul spasticității membrului inferior

În condițiile în care spasticitatea privește în principal extensorii, se lucrează pe:
 adducție cu rotație internă
 însoțită distal de dorsiflexie (abducția halucelui, dorsiflexie la nivelul gleznei și al degetelor)

În condițiile în care se urmărește antrenarea flexorilor, se va combina:

 abducția cu rotația externă

Pag.4/4 MTRN-C06
=> o schemă inhibitorie foarte importantă
Rotația centurii scapulare în sens invers cu pelviusul

În general aplicarea metodei Bobath a dovedit faptul că e bine ca pozițiile să se combine cu mișcări
active sau activo-pasive. Pacientul trebuie „să simtă” mișcarea normală și să o execute cu
dezvoltarea unui nivel de efort normal (nu exagerat).

-- Metoda Kabat --
Tehnicile de facilitare neuromusculare proprioceptive cele mai utilizate la pacienții neurologici sunt
preluate din metoda Kabat.

Scopul metodei Kabat este de încurajare / grăbire a răspunsului neuromuscular datorită stimulării
proprioceptive.

Acestă metodă introduce noțiunea de scheme de mișcare globale.

Acestea sunt folosite în metodologia Kabat ca element facilitator proprioceptiv.
Acest principiu fundamental se corelează cu axioma: creierul ignoră acțiunea proprie a mușchiului,
el recunoaște numai mișcarea (creierul nu recunoaște contracția mușchiului ci mișcarea executată
de segmentul corpului, respectiv flexie/extensie, addicție/abducție), adică schemele de mișcare
globală se subordonează acțiunii (mișcării propriu-zise).

Schemele de mișcare cap – gât – trunchi superior și ulterior schemele de mișcare pentru membre
folosesc și ele „puncte cheie”.

Principiile de la care au pornit în eleborarea metodologiei Kabat au fost acelea că cu cât bagajul
informațional este mai mare, mai ales în ceea ce privește informațiile proprioceptive, contracția
musculară este mai puternică.

Principiile metodologiei Kabat

1. folosirea schemelor de mișcare în spirală sau în diagonală – în general direcția fibrelor

musculare nu este într-un singur plan. În condițiile în care orientarea fibrelor musculare este
în diagonală sau spirală este logic ca acest lucru să fie folosit în derularea unor mișcări, așa
numitele „scheme de iriadiere”.
2. mișcările active se derulează întotdeauna dinspre distal către proximal, în vreme ce
stabilitatea (stabilizarea) articulară este realizată invers.
3. folosirea rezistenței maximale asigură iradierea schemei de mișcare;
4. tehinicile de facilitare a mișcării și posturii:
 poziționare;
 contactul manual;
 întinderea musculară;
 presiunile articulare;
 rezistența la mișcare, etc.

MTRN-C06 Pag.5/5