CURS 11 (S2s12)

= Paraplegia =

Reprezintă pierderea controlului motor și a activității motorii voluntare la nivelul trenului inferior.

Cel mai frecvent leziunile care reprezintă apariția sindromului paraplegic sunt localizate:
 la nivelul măduvei spăinării;
 mai rar există și paraplegie de origine encefalică.

=> Paraplegia prin leziune encefalică

Recunoaște mai multe tipuri de leziuni, ea poate fi:

(1) leziuni bilaterale paracentrale - prin leziune bilaterală de lob paracentral:

 tumorile cerebrale, care nu întotdeauna trebuie să fie maligne; pot fi tumori benigne, care
realizează acest tip de leziune bilaterală paracentrală și din categoria tumorilor cel mai
frecvent întâlnite sunt tumorile benigne (meningioamele)
 ramolismente bilaterale = distrucții ale substanței cerebrale, prin afectări vasculare bilaterale
în tritoriul arterei cerebrale anterioare. Poate fi vorba de tromboflebite la nivelul sinusului
longitudinal superior (formațiune venoasă mare care se găsește între emisferele cerebrale)
sau traumatism de vertex (locul paracentral, în zona în care lobii se privesc față în față în
dreptul spațiului/șanțului interemisferic).

(2) paraplegiile pontine – sunt în general datorate leziunilor bilaterale de la piciorul punții (zona de
trecere către bulb), poate fi vorba de:
 infarcte pontine;
 leziuni demielinizante, cum se întâmplă în scleroza multiplă.

(3) leziuni diseminate cerebrale – în general apar la persoanle purtătoare de ateroscleroză, cu

manifestări atero-sclerotice predominant cerebrale. Aceste leziuni pot să apară:
 după episoade ictiforme repetate (ictus = cădere cu pierdere de cunoștință temporară, care
poate fi de o secundă sau mai mult), în general la bătrâni. Uneori aceste episoade ictiforme,
dacă sunt prelungite, se pot însoții de hemiplegii trecătoare (pentru un anumit interval de
timp apar și fenomene hemiplegice).
 evoluție progresivă pe fond aterosclerotic, fără episoade ictiforme (se produc leziuni
datorate procesului aterosclerotic, dar care nu se însoțesc clinic de cădere).

(4) encefalopatiile infantile – caracteristică este spasticitatea foarte intensă, la toate membrele, cu
predominanță la membrele inferioare sau numai la membrele inferioare și uneori poate să se
însoțează de deficit psihic (un anumit nivel de retard); apar pe fond de:
 prematuritate (copii născuți prematur) – reprezintă o condiție patologică gravă, atât pentru
mamă cât și pentru făt; prematuritate este cu atât mai gravă cu cât este mai mare (naștere
este mai repede față de termen) = copilul nu prezintă semne vitale corespunzătoare unei vieți
extrauterine normale;
 sindroame constuite pe anoxie cerebrală în timpul nașterii - nașteri prelungite, uneori cu
circulară de cordon => pentru o perioadă de timp creierul nu este oxigenat, un interval mai
mare de 4 min. compromite funcția cerebrală; când nu se atinge nivelul limită de 4 min.
creierul superă pe anumite sectoare, dar nu se intalează decerebarea, adică se prouce un
sindom hipoxenic sau anoxic mai scurt.

MTRN-C11 Pag.1/12
=> Paraplegii prin leziuni de neuron motor central la nivel medular
(paraplegiile spinale)
a. paraplegie spastică
b. paraplegie flască

a. Parapelgia spastică este mai frecventă.

După Babinski paraplegia spastică este de două tipuri:
1. paraplegie în extensie
2. paraplegie în flexie

a.1. Paraplegia spastică în extensie

Persoane paraplegice spastice provenite din infirmitate motorie cerebrală, paraplegicul spastic în
extensie prezintă:
 un mers caracteristic, așa numitul mers „dintr-o bucată”; cu pași mici, în general flexia
genunchiului este extrem de scăzută, uneori imposibilă. Datorită faptului că subiectul nu se
poate deplasa cu ușurință pentru a încerca să compenseze pasul scurt pe care îl realizează,
mersul asociază înclinarea trunchiului de partea opusă pasului = persoanele care merg în
extensie, genunchiii nu se îndoaie și pentru a se putea deplasa înclină trunchiul de partea
opusă pasului => așa numitul „mers galinaceu”
 equinismul piciorului – subiectul atacă mersul pe vârv, călcâiul este ascensionat.
 genunchii, aflați în extensie, sunt în contact (vin în contact prin fețele mediale) datorită
mușchilor adductori.
 forța musculară scade extrem de mult pe flexori, în mod deosebir la nivelul flexorilor
gambei pe coapsă și a flexorilor dorsali ai piciorului (pentru că spasticitatea este pe extensie)
 forța cvadricepsului și a lojei posterioare a gambei, în general, este nomală.
 se caractreizează prin semnele specifice leziunii piramidale:
◦ ROT exagerate
◦ apare clonusul la nivelul rotulei și la nivelul piciorului
◦ semnele specifice leziunii piramidale, la ambele picioare: Babinski, Rossolimo; în acest
caz apar la ambele membre inferioare.

Chiar dacă paraplegia interesează ambele membre inferioare, este de la nivel toracic în jos, pe tot
trenul inferior, spasticitatea este mai pronunțată pe un membru, chiar dacă ambele membre sunt în
aceea li condiție, totuși spasticitatea domină pe unul din membre.

a.2. Paraplegia spastică în flexie

De obicei este datorată leziunilor medulare evolutive.
Este posibil ca pe parcursul evoluției unui sindrom paraplegic (a unei paraplegii) acesta să treacă
din extensie în flexie.

După Babinski:
 paraplegia în extensie ar fi datorată exagerării reflexelor miotatice (a ROT)
 paraplegia în flexie s-ar datora exagerării reflexelor cutanate, în mod deosebit reflexul de
triplă flexie.

În cazul paraplegiei spatice în flexie se constată că:

☑ forța musculară este zero;
☑ ROT sunt mai puțin exagerate decât în cazul paraplegiei în extensie;
☑ apare fenomemnul de triplă flexie (la cea mai ușoară stimulare, produsă chiar, se produce
triplaflexie => la o excitație cutanată, proprioceptivă sau temică, indiferent de localizare pe
membrele inferioare, dacă exitația atinge nivelul prag se produce triplă flexie și ca o
Pag.2/12 MTRN-C11
 caracteristică nu se pot disocia mișcări din cadrul triplei flexii, mișcarea se face global pe
toate cele 3 niveluri și uneori este extrem de violentă).
☑ în cazul în care există leziuni medulare grave se produce reflexul de masă, la orice fel de
excitare executată în teritoriul paraplegic, indiferent la ce nivel (se produc simultan: triplă
flexie, contractura brutală a musculaturii abdominale, evacuarea vezicii urinare, evacuarea
rectului, transpirație, eritem reflex, răspuns pilomotor, eventual ejaculare); în acest caz
prognosticul este extrem de grav = distrucție totală la nivelul măduvei.

b. Paraplegia flască este extrem de gravă în anumite condiții.

Poate să apară:
1. în secțiunile complete ale măduvei, cu instalere bruscă (secționare totală a măduvei).
2. ca stadiu terminal al unor paraplegii spastice, dar care evoluează, la care se prouce
extinderea leziunilor. Extinderea leziunilor inițiale se poate face:
 transversal (la același nivel de secțiune, pe toată suprafața, dar se generalizează) => se
întrerup toate căile (și senzitive și motorii)
 longitudinal (pornește de la un nivel, se extinde în sus, în jos) => se întrerup arcurile
reflexe (arcurile reflexe pot fi multiradiculare, de obice sunt la 2 niveluri).
În ambele cazuri, la paraplegia flască, se asociază: tulburări sfincteriene și/sau manifestări
vegetative grave.

= Recuperarea funcțională în paraplegie =

Urmărește două direcții majore (doi piloni principali):
1. prevenirea complicațiilor:
 generale;
 locale.
2. obținerea unui maxim de independeță motorii:
 mobilitate articulară cât mai bună;
 forță musculară;
 echilibru și coordonare.

Principalele sechele care marchează evoluția sindromului paraplegic sunt durerea și spasticitatea.

= Recuperarea neuromotorie în paraplegie =

Recunoaște mai multe obiective specifice:
1. prevenirea escarelor – este indicată schimbarea poziției la fiecare 2-3 ore pentru a împiedica
așa numitele leziuni de decubit caracteristice = escarele;
2. obținerea unei atitudini normale de mișcare – se realizează prin:
◦ mobilizarea la amplitudine completă, de cel puțin 2 ori/zi, la toate nivelurile articulare
(mobilizări analitice); să fie efectuate activ, asistate de KT (dacă mișcarea activă nu este
completă sau nu se desfășoară pe direcția și în sensul corect, trebuie controlată și dirijată
de KT, mișcarea trebuie să se desfășoare cât mai corect și complet posibil fiziologic, nu
se admit deviații).
◦ după efectuarea mobilizărilor subiectul se așează pe atele posterioare pentru a menține
câștigurile obținute.
3. obținerea unui echilibru al tonusului muscular – pentru atingerea acestui obiectiv este
necesară o creștere progresivă de forță, important este trenul superior (zona care este
indemnă=sănătoasă); la nivelul centurii scapulo-humerale, tricepsului brahial și marele
dorsal, pentru că acești mușchi sunt utilizați în mod deosebit pentru transfer și deplasare.

MTRN-C11 Pag.3/12
 Trenul superior este cel care îl ajută pe paraplegic în transferuri (schimbările de poziție de la
o suprafață de sprijin la alta: ex. trecere din așezat în ortostatism, din decubit în așezat, etc).
4. combaterea apariției contracturilor și retracturilor, iar în situația în care apar: compensarea
acestora. Apariția contracturilor și retracturilor specifice pozițiilor induse de spasticitate la
bolanvii paraplegici se trataează printr-un complex de mijloace teraputice: programul de
kinetoterapei, susținut de masaj, dar extrem de important este programul de HKT,
electroterpaie funcțională, susținut de programul de ortezare specifică paraplegicului și
programul TO adaptat deficitului funcțiojal al paraplegicului.
5. reeducarea ortostatismului și a activităților de transfer – este un obiectiv pe care mulți dintre
paraplegici doresc să îl atingă. Prespune verticalizarea cu:
◦ planurile înclinate progresive și ulterior ortostatism progresiv. Progresiv, menținerea
poziției ortostatice pe intervale cât mai lungi de timp. Verticalizarea pacientului
parapelgic este extrem de importantă din foarte multe puncte de vedere (vascular, renal
și mai ales psihic).
◦ pentru menținerea verticlizării se folosesc verticalizatoarele (instalații simple, în care
subiectul este montat și acesta trebuie să se sprijine doar pe membrele inferioare)
6. mersul – puțini paraplegici reușesc să atingă acest obiectiv. Putem spera la recâștigarea unui
tip de mers ortezat, dacă leziunile sunt sub nivelul T10. Poate fi pozibbil mesrul cu cârje
canadiene (cârjele cu sprijin axial nu mai sunt acceptate datorită repercursiunuilor
compresiunilor axilare, respectiv compromiterea trunchiurilor nervoase mari). Când mersul
nu este posibil, subiectul rămâne dependent de scaunul rulant.
7. activitățile gestuale – pacientul trebuie antrenat pentru obținerea unei independențe maxime,
atât în ceea ce privește autoservirea cât și legat de deplasare. Pentru atingerea obiectivului,
atunci când e necesar, se folsesc mijloacele ajutătoare adecvate particularităților pacientului.
8. reinserția socială și profesională (reprofesionalizarea) – trebuie să fie o preocupare atât a
anturajului cât și a instituțiilor abilitate.

= Stadiile planului de recuperare în paraplegie =

Sunt corelate cu evoluția naturală a traumatismului prin care s-a produs paraplegia, respectiv sunt
corelate cu stadiile prin care trece pacientul posttraumatic.

Stadiu I – „șocul medular”

În acest stadiu deficitul funcțional al pacientului este total.
Cele mai importante sunt manevrele de nursing, adică menținerea unei stări biologice cât mai
convenabile în această perioadă, în care funcțiile medulare sunt întrerupte total.
Manevrele de nursing urmăresc:
 evitarea escarelor (cel mai important aspect) = schimbarea poziției pacientului la 2-3 ore;
escarele apar în zonele cu tulburare de vasculatizație din zonele cutanate aflate sub presiune,
adică datorită apariției fenomenelor ischemice, determinate la nivelul zonelor de presiune
(se urmăresc zonele în care planurile osoase sunt superficiale și totodată supuse presiunilor),
de ex. în DD interesează: zona sacrată, spinele scapulare, fețele de extensie ale membrelor,
zaona acromionului posterior, atunci când umerii cad în planul patului, etc; în așezat:
tuberozitățile ischiatice, în DV: SIAS, zona genunchilor, sternul și claviculele.
 evitarea menținerii mediului umed (subiectul este incontinent);
 menținerea unei igiene corespunzătoare: se curăță, se masează, se aplică substanțe
dezinfectante și se talchează.
 prevenirea apariției trombemboliilor – datorită parapelgiei flasce, îndusă de șocul medualr,
întoarcerea sângelui venos din trenul inferior și a menținerii poziției de decubit se face mult
mai greu. Datorită stagnării unei cantități oarecare de sânge în membrele inferioare apare
riscul tomboflebitelor, din trombii respectivi putându-se detașa fragmente, care ajunse în
Pag.4/12 MTRN-C11
 fluxul sanguin ajung să producă embolii, inclusiv cerebrale, dar cele mai grave sunt cele
pulmonare, care aduc atingere vieții (cazuri în care se poate ajunge până la exitus).
 asigurarea drenajuui bronșic și asigurarea unei respirații diafragmatice. Subiecții aflați în
DD ventilează foarte prost plămânul, au o respirație pulmonară superficială, iar datorită
poziție secrețiile bronșice se acumulează și îngreunează și mai mult dinamica ventilației.
 controlul emonctoriilor (a zonelor de evacuare urinară și fecală, adică a micțiunii și
defecației).

De obicei subiecții care sunt dependenți de repaus prelungit la pat se deteriorează și uneori ajung să
aibe viața pusă în pericol datorită acestor 2 tipuri de complicații:
1. escarele, care în timp construiesc infecții deosebit de mari;
2. tulburările legate de secrețiile bronșice care nu se evacuează, care prin stagnarea la nivelul
arborelui bronși reprezintă un mediu propice pentru dezvoltarea infecțiilor, subiecții nu pot
să tușească corespunzător și deci nu pot elimina secrețiile.

În acest prim stadiu programul kinetic își propune:

 posturi corectate ale corpului și mai ales ale membrului inferior, este esențial a se menține în
unghi drept poziția dintre membrul inferior și talpă, pentru că menținerea unei poziții libere
în momentul în care pacientul este flasc face ca în momentul instalării spasticității
tendoanele Achiliene să fie deja scurte.
 la fiecare schimbare a sprijinului (din 2 în 2 ore) programul kinetic trebuie să cuprindă
mișcări pasive ample (cursă maximă) la toate segmentele membrelor pentru prevenirea
contracturilor și retracturilor.

Stadiul II – perioada „independenței la pat”

Subiectul se află încă în decubit și începe programul kinetic propriu zis.
Obiectivul final al acestui statdiu este reprezentat de redobândirea poziției șezând.
Pentru obținerea poziției șezând, subiectul trebuie să facă schimbări de sprijin singur.

Stadiul III – perioada de „independență în scaun”

Acest stadiu urmărește ca obiectiv final pregătirea pentru ortostatism și mers.

Stadiul IV – reeducarea mersului

La început ortezat (pe susținere posterioară) apoi cu deplasare fără sprijin, în limitele
corespunzătoare deficienței.

= Obiectivele recuperării =
Sunt trei obiective majore (sunt adresate sechelelor care vor rămâne definitive):
1. reeducarea vezicii și a intestinului;
2. reeducarea motorie;
3. reeducarea sensibilității.

=> Reeducarea motorie

Presupune inițial o evaluare funcțională extrem de precisă.
Evaluare care se face printr-o exprimare cantitavă:
 greutatea pe care subiectul o poate deplasa printr-o anumită mișcare (o poate ridica);
 se precizează gradul de spasticitate sau de hipotonie;
 poziția spontană a segmentelor și gradul de aplitudine pasivă de mobilitate articulară,
pentru fiecare nivel, pentru fiecare mișcare.
Această evaluare este indicat a se repeta săptămânal, pentru verificarea eficienței programului.
MTRN-C11 Pag.5/12
Etapele / fazele reeducării motorii:

(1) reeducarea paraplegicului la pat

Se utilizează:
 mobilizări pasive – ale segmentelor paralizate, de mai multe ori pe zi, analitic;
 posturări – trebuie eviat „piciorul căzut” (căderea piciorului) și pozițiile de flexum la toate
nivelurile : genunchi, șold și poziția pe rotație (subiectul trebuie să fie în extensie la
nivelurile articulare mari, importante, piciorul posturat la 90o și poziția membrului inferior
în totalitate trebuie să fie indiferent fașă de rotație, adică să fie drept);
 mobilizări active – urmăresc:
◦ menținerea forței de contracție și tonifierea membrelor superioare și a trenului superior;
◦ tonifierea și ameliorarea mobilității controlate a trunchiului inferior;
◦ modificarea voluntară a poziției în pat, subiectul trebuie să ajungă să-și modifice
decubitul singur și să îl și mențină;
◦ exerciții respiratorii direcționate către antrenarea diafragmului și evacuarea bronșică;
◦ readaptarea la verticalitate (după menținerea unui decubit prelungit apar tot felul de
reacții circulatorii și vegetative: amețeli, stare de greață, etc legate de vascularizația
cerebrală și a trenului superior) = tulburările de flux sangvin și reacțiile care apar la
nivelul sistemului autonom simpatic , parasimpatic de la nivel cervico-dorsal, mai ales
cervical;
◦ începerea mobilizărilor pasivo-active și active-ajutate ale membrelor inferioare.

(2) reeducarea paraplegicului în șezând

Se face în două etape:

Etapa I – de pregătire și de învățare a trecerii în culcat în șezând

În funcție de forța de contracție a musculaturii flexoare a trunchiului pe bazin, forță care începe să
se recâștige să se antreneze pe parcursul acestei etape, inițial subiectul va trece în șezând alungit (cu
membrele inferioare întinse în planu patului), după care membrele inferioare vor atârna la marginea
patului și vom avea poziția șezând scurtat.

În această etapă programul kinetic cuprinde:

 mobilizări pasive, pe măsură ce spasticitatea crește, exercițiile pasive trebuie să se
concentreze pe întindere, care să declanșeze reflexul de întindere lent (ca să funcționeze
pentru scăderea spasticității), care în această fază se adresează ischigambierilor și la nivelul
piciorului mai ales a flexorilor plantari.
 mobilizările active încep să se aplice, atunci când este cazul, pentru pentru:
◦ creșterea forței musculare în continuarea membrelor superioare: creștrea forței
musculare pe coborâtorii umerilor și pe adductorii umerilor (care vor fi utilizați în
momentul în care subiectul va începe să facă transferurile) a musculaturii periscapulare
(marele dorsal, marele rotund, marele pectoral, marele dințat și tricepsul brahial).
◦ menținerea poziției erecte a trunchiului pe bazin se face din șezând alungit;
◦ deplasarea bazinului și a membrelor inferioare din șezând alungit;
◦ exerciții de promovare a activității musculare a membrelor inferioare.

Aceste mobilizări active urmăresc ca aspect final de etapă adaptarea pacientului la scaunul rulant și
astfel se urmărește antrenarea transferurilor.

Pag.6/12 MTRN-C11
Etapa II – de pregătire pentru ortostatism și mers
Antrenează subiectul din mai multe poziții:
 din patrupedie – se urmărește îmbunătățirea controlului balansului trunchiului, ulterior se
vor performa exercițiile de târâre;
 promovarea / creșterea activităților voluntare ale membrului inferior, astfel:
◦ pentru psoas-iliac, tibialul anterior – pe D2F membru inferior;
◦ pentru ferierul mare și tibialul postrior – pe D2E membru inferior;
◦ cvadridepsul beneficiază de ambele scheme, respectiv D2F + D2E membru inferior.
 se încearcă deplasarea / „mersul” din poziția alungit cu cârje scurte – este antrenat să-și
ridice bazinul și să împingă corpul înainte folosind sprijinul pe membrele superioare.

(3) reeducarea paraplegicului în ortostatism și mers

Trebuie să țină cont de criteriul Guttman = când subiectul își menține echilibrul în șezut, cu ochii
închiși și brațele întinse înainte pe un timp nelimitat, poate începe programul de ortostatism în mers.
Este proba care ne arată dacă sprijinul și echilibrul este consiolidat, adică dacă subiectul este
pregătit pentru ortostatism și mers.

Ridicarea în picioare se face în prina etapă asistat, adică subiectul este stabilizat pe orteze de la 1/3
superioară a coapsei penă la picior (orteze lungi), uneori sprijinul se face pe tuberozitatea ischiadică
Aceste orteze trebuie să asigure rigiditatea membrului inferior și într-o etapă superioară pot fi dotate
și cu balama la genunchi, în momentul în caer începe să se așeze și să schimbe poziția din
verticalizare în așezat.

În această fază este esențială antrenarea musculaturii abdominale (tonifiere și antrenare) și sacro-
lombare pentru a crea o centură musculară care să susțină trunchiul pe bazin, pentru că pacientul
paraplegic are tendința să cadă, neavând o centură musculatură tonic, este motiv pentru care se
recomandă corset ortopedic de susținere. În condițiile în care subiectul este asistat cu orteze, cu
corsete, etc va începe sî utilizeze cârjele de mers.

Avantajele ambulației (a mersului) sunt imense:

 scade spasticitatea și se previne apariția contracturilor, chiar și la începulul mersului, cu
membrele inferioare în pilon rigid (aflate în extensie);
 se activează în totalitate musculatura voluntară capabilă să răspundă;
 se previne osteoporoza, pentru că piesele osoase care dau inserție unor mușchi inactivi pierd
din masa minerală osoasă (cel mai bun program de compensare a pierderii de masă osoasă îl
constiuie exercițiul fizic). Exercițiile fizice sistematice asigură un metabolism normal al
osului, astfel nu se mai pierde masă minerală osoasă.
 provine calculoza renală – una din complicațiile majore ale pacienților aflați în repaus
prelungit (filtratul glomerular nu se mai produce la nivelul dorit, fluxul sangvin la nivelul
rinichiului scade, urina nu este vehiculată în ritm corespunzător și stagnează => cresc
șansele de depunere => apariția calculozei // prevenția apariției calculilor renali se face și
prin mers)
 se previne osificarea reflexă a țesuturilor moi din jurul articulațiilor, această complicație
blochează mișcarea în articulațiile mari, cel care suferă cel mai mult este genunchiul.
 este favorizat drenajul urinar și peristaltica intestinală;
 este permis accesul în spații în care nu poate intra cu scaunul rulant.

Efortul de ambulație este mai mare la pacienții spastici, cu tulburări de sensibilitate și la obezi.
Spasticitatea nu întotdeauna poate fi influențată, tulburările de sensibilitate trebuie și ele antrenate,
astfel controlul greutății este esențial.

MTRN-C11 Pag.7/12
Exercițiile se fac în cadrul de mers și apoi între bare paralele.
Schema de antrenament între bare paralele urmărește antrenarea echilibrului, în etape, astfel:
1. pacientul se antrenează cu sprijin pe ambele mâini;
2. se ridică alternativ câte o mână de pe bară;
3. se ridică ambele mâni.
În tot acest interval subiectul trebuie comandat și urmărit să ridice capul, cu sprijinul pe barele
paralele, după care este comandat; să ridice câte un picior, apoi ridică/duce membrul inferior
înainte (schimbă proiecția centrului de greutate => își antrenează echilibrul în dinamică), apoi este
pus aplecări laterale, torsiuni ale trunchiului, în permanență slăbind sprijinul pe brațe.

Trecând prin aceste etape subiectul ajunge să facă primii pași.

Este esențial echilibrul între segmente, trebuie să urmeze pașii descriși pentru a obține un mers
controlat și fiziologic. Mersul nefiziologic este obositor și nu poate fi performat pe distanțe lungi.

Raportându-ne la un subiect mediu, cu o greutate de 70 Kg putem afirma că:

 mersul în cârje – începe atunci când coborâtorii și adductorii umerilor pot să ridice o
greutate de cel puțin 15 Kg
 mersul fără orteze lungi – va putea fi realizat când cvadricepsul poate să ridice o greutate de
30-35 Kg

La paraplegic există 3 tipuri fundamentale de mers:

(a) mersul prin pași alternanți
(b) mersul prin pași târșiți
(c) mersul prin pendulare (balans)

3.(a) Mersul prin pași alternanți

Poate fi în 4 timpi sau în 2 timpi astfel:
 în 4 timpi => cârjă stângă - picior drept - cârjă dreaptă - picior stâng – întotdeauna mersul
este pe diagonală (asemănător patrupedelor)
 în 2 timpi => cârjă stângă + picior drept – cârjă dreaptă + picior stâng
Acest tip de mers este cel mai stabil, pentru că subiectul are tot timpul cel puțin 3 puncte de sprijin.

3.(b) Mersul cu pași târșiți

Subiectul se deplasează cu cârjele, amândouă sau pe rând, se sprijină pe cârje și târșește picioarele
înapoia sau înaintea lor. Stabilitatea este mare și este mai puțin obositor decât primul tip de mers,
dar nu funcționează pe distanțe mari.

3.(c) Mersul prin pendulare

Bazinul „se aruncă în față”, se sprijină și „aruncă” prin pendulare membrele inferioare înaintea
cârjelor. Este mersul cel mai puțin stabil, dar cel mai rapid.

Controlul motor al paraplegicilor este realizat pe baza unei scheme de program, în ordinea
următoare:
✓ mobilitate;
✓ stabilitate;
✓ mobilitate contolată;
✓ abilitate.

Pag.8/12 MTRN-C11
= Boala Parkinson =

Reprezintă apariția unor legiuni degenerative progresive ale unor neuroni supraspecializați, dintr-o
zonă extrem de precisă de la nivelul encefalului (creierului), numit „locus niger” (substanța neagră).

Cauza care determină distrucția selectivă a acestor neuroni nu este întotdeauna decelabilă (posibil
de precizat), cert este că în anumite cazuri distrucția acestor neuroni apare la vârste foarte tinere.

În SUA boala Parkinson este vindecabilă (implant de celule stem).

În Romania se fac tratamente cu antiparkinsoniene zeci de ani (pastile).

Boala Parkinson reprezintă este leziunea degenerativă cea mai frecventă dintre leziunile cerebrale!
Este urmată de boala Alzheimer, care spre deosebire de Parkinson, constă în dezorganizarea
substanței cenușii în general, nefiind foarte localizat.

=> Tablou clinic

Boal Parkinson se caracterizează printr-o triadă:
 rigiditate = tulburare de mobilitate datorată complexului nerv-mușchi, ea este plastică,
ceroasă => roata dințată - afectează mai ales centurile, deci proximal, rezultând anumite
teritorii cu afectare atât a antagonișilor cât și a agoniștilor (spasticitatea este elastică,
contracție exagerată => lama de biceag – afectează teritoriile distale și intermediare ale
membrelor, spasticitatea apare pe agonișri, flaciditatea pe antagoniști, specifică pe flexori pe
membrul superior și extensor pe membrul inferior)
 bradikinezie = dificultate de inițiere a mișcării
 tremor neintențional = spre deosebire de tremorul intențional care se accentuează în
momentul în care se finalizează mișcarea, la cel neintențional scade când se aproie de țintă.

Această triadă determină mai multe elemente clinice:

1. tulburări posturale: pacientul are forma semnului de întrebare, cu cifoză, cu proiecția capului
și a trunchiului înainte, datorită acestei poziții apare riscul căderii în față;
2. pacientul merge cu pași mici, se zice că „aleargă după centrul de greutate”, dar fără balansul
membrelor superioare;
3. sunt afectate reflexele de redresare, se pierde echilibrul, pot să apară deformări ale
membrelor (în timp), faciesul este imobil.

=> Evoluție
Școala americană de neurologie a încercat să organizeze evoluția bolii Parkinson în 5 stadii:

Stadiul – I – atingere unilaterală ușoară, subiectul își desfășoară activitatea normală;

Stadiul – II – a tingere bilaterală, mai ales a trunchiului, funcțional începe să numai poată
desfășura normal activitatea profesională, uneori ajunge să o întrerupă;

Stadiul – III – tabloul clinic este constituit complet, în acest stadiu subiectul suferă și o afectare a
vieții personale , nu numai a celei profesionale, inclusiv deplasarea;

Stadiul – IV – pacientul nu mai poate merge singur, este dependent parțial.

Stadiul – V – stadiul final, pacientul ajunge la impotență funcțională, de obicei nu se mai poate da
jos din pat.
MTRN-C11 Pag.9/12
Spre deosebire de spasticitate, rigiditatea (spasticitatea extrapiramidală) răspunde foarte bine la
căldură și cel mai bine pentru pacienții cu Parkinson cel mai bine este să se aplice programele HKT
în apă caldă, 36-37oC => rigiditatea scade, mișcările sunt mai ușor de controlat, se recâștigă
echilibrul, efortul este mai mic, toate avantajele apei calde.

//Aplicația de cădură în hemiplegie nu se face decât în scop antialgic sau eventual pentru
fenomenele de contractură / retractură, extrem de limitat, NU pentru spasticitate, pentru că nu
răspunde bine la căldură. //

=> Obiectivele de kinetoterapie în boala Parkinson

Sunt în număr de 5, toate se referă la ameliorare:

 mobilității;
 vitezei de mișcarea;
 coordonării mișcărilor;
 respirației;
 mimicii.

(1) Ameliorarea mobilității

Scăderea mobilități pe parcursul evoluției bolii Parkinson se datorează mai multor elemente:
 datorită rigidității;
 redorilor articulare apărute consecutiv rigidității;
 inițierea greoaie a mișcărilor (bradikinezia).

În programele de kinetoterapie pentru ameliorarea mobilității se folosesc tehnicile de facilitate:

 inversarea lentă
 inițiere ritmică
 rotația ritmică
 inversare agonistică
Mișcările trebuie ă se realizeze pe toată amplituinea pe fiecare segment în parte.

Extrem de importante în amelioararea mobilității sunt următoarele:

 rotația gâtului și a trunchiului, subiectul trebuie să performeze aceste mișcări la oglindă, cu
autocontrol, la oglindă, cât mai amplu posibil;
 exercițiile de asuplizare (întindere) pe toată amplitudinea, aplicate ințial simetric, ulterior
asimetric, urmăresc corectarea pozițiilor vicioase care se găsesc:
◦ la cap și gât (proiecția înainte a capului și gâtului);
◦ la nivelul dorsal (cifoza dorsală accentuată);
◦ flexumul de șold și genunchi (datorită poziției avansate a capului, gâtului și trunchiului).
 foarte important în cadrul programului de amelioarare a mobilității este autocontrolul
posturii la oglindă! Subiectul parkinsonian trebuie învățat să se uite în toate vitrinele ca să-și
controleze în permanență poziția.

(2) Ameliorarea vitezei de mișcare (combaterea bradikineziei)

În general se folosesc stimuli senzoriali (văz, auz): vocea, lumina, fluieratul, atingerea pe umăr,
muzică ritmată, mișcarea terapeutului. Se urmărește cuplarea exercițiului pe comanda acestor
stimuli, gradual viteza de mișcare va fi tot mai mare. Astfel se urmărește și obține ameliorarea netă
a mersului.

Pag.10/12 MTRN-C11
Interesant (!) Cu cât se ameliorează funcția motorie voluntară se ameliorează și vorbirea, chiar dacă
exercițiile respective nu au urmărit ameliorarea vorbirii.
Folosirea stimulilor vizuali ajută pentru menținerea atenției și a interesului pacientului.
În acest scop se folosește tehnica proprie Knott = tehnica pompajului (tehnica ritmică)
Segmenul respectiv este mișcat de câteva ori pe toată amplitudinea, apoi subiectul face mișcarea
activă ritmic de câteva ori și repetă această metodă de câteva ori/zi. După câteva zile se suprimă
pompajul (nu se mai fac mișcările inițiale pasive) subiectul va face direct miscările active și se
constată că: crește viteaza atât la inițierea mișcării cât și în derularea ei.

(3) Ameliorarea coordonării mișcărilor

Se obține prin exerciții libere axio-periferice și ulterior periferico-axio-periferice.
Tipurile de exerciții pot fi:
 rotația trunchiului asociată cu mișcările brațelor sau cu mersul;
 odată cu mișcările brațelor se rotiește trunchiul
Ritmul de execuție este extrem de important, pentru că el nu trebuie să stimuleze rigidiatea.
La început ritmul este mai lent, ulterior viteza poate să crească, dar trebuie găsită viteza adecvată.

Se fac exerciții cu mingea, cu bastonul, cu popice, concomitent cu mișcări ale membrelor inferioare
cum ar fi: mers, mers pe vârfuri, etc.

Exerciții de mers: mers înainte, mers lateral, mers înapoi, mers pe semne, mers încrucișat, urcări,
coborâri, etc. În cursul tuturor exercițiilor de mers subiectul trebuie să aibe o tenție deosebită la
balansul membrelor superioare și la oscilațiile laterale ale trunchiului (nu trebuie să meargă
țeapăn). În toate tipurile de mers trebuie să existe balansul membrelor și rotația trunchiului.

Pentru coordonarea mișcărilor extrem de utile sunt programele de TO în care includem activități
casnice, jocuri, etc.

(4) Ameliorarea respirației

Terapeutul se poate orienta către acest obiectiv numai după ce primele 3 obiective sunt rezolvate.

În cazul bolii Parkinson, cu cât boala este mai avansată, datorită rigidității care interesează zona
axială (adică coloana), dar în evoluție și cutia toracică, asistăm dpvd respirator la o disfuncție
restrictivă. Rigiditatea toraco-abdominală determină disfuncția respiratorie restirctivă.
Importantă este impiedicarea rigidității cutiei toracice.

Trebuie exersat pe parcursul evoluției bolii Parkinson un nou stereotip dinamic ventilator, care să
fie cât mai bine adaptat stării pacientului.

Se fac exerciții de relaxare generală și relaxare toracică și ulterior exerciții respiratorii toracice, apoi
abdominale și în final abdomino-toracice inferioare => se creează un nou model de respirație
abdomino-toracico inferioară.

Aceste exerciții trebuie ritmate, de obicei se ritmează pe pașii de mers sau eventual prin comandă.
Este indicat a se antrena inclusiv timpii respiratori astfel:
 la început inspirul = expirul
 ulterior expirul = 2x inspirul (expirul = dublul inspirului, adică expirul să fie mai lung)

(5) Ameliorarea mimicii

Exercițiile de mimică trebuie antrenate în fața oglinzii.

MTRN-C11 Pag.11/12
La început se lucrează analitic, respectiv separat pe fiecare sector al feței, apoi se fac exerciții
globale de expresie și antrenăm fiecare tip de mimică: râs, plâns, mirare, furie, etc. La fel și aceste
exerciții trebuie ritmate pe stimulii senzoriali.
=> Concluzie
Programul kinetoteraputic trebuie să devină o componentă de viață la pacientul cu Parkinson, deci
familia trebuie să insiste ca pacientul să facă zilnic programul pe aceste obiective, decâteva ori /zi.

Programul trebuie particularizat pentru fiecare etapă de evoluție a bolii, controlat și diriajat de
kinetoterapeut.

Pag.12/12 MTRN-C11