SINDROM NEURON MOTOR CENTRAL SI NEURON PERIFERIC

Fasciculul pirmadal:

 Motilitatea activa voluntara-are la baza activitate conditionata

 Este dependenta de calea cortico-piramidala
 Calea eferenta a analizatrului motor este formata din 2 neuroni: NMC si NMP
 Originea: cortex motor primar (aria 4) reprezentat de frontala ascendenta-girusul
precentral (fata laterala a emisferului cerebral) si de lobul parietal (fata medie a
emisferului cerebral)
 Proiectia schemei corporale pe cortexul motor primar(homunculus motor) este
inversa;
 portiunea inferioara a frontalei ascendente- motoneuroni nv cranieni,
portiunea mijlocie- mb sup;
 portiunea superioara a lobului paracentral-mb inf;

 Axonii acestor motoneuroni trec prin corona radiata, converg spre capsula interna si
formeaza astfel fasciculul piramidal
 Aria 6 premotorie: aria motorie de asociere
 Aria motorie suplimentara: portiunea cea mai anterioara a ariei premotorii (pe fata
mediala e emisferei cerebrale); stimulata, iduce miscari grosiere ipsi si
contralaterale, miscari conjugate cap si GO; contractii tonice bilaterale membre.

1
 La nivelul capsulei interne, fasciculul piramidal ocupa genunchiul (fasc geniculat sau
cortico-nuclear); fibrele sale fac sinapsa cu neuronii periferici ai nv motori cranieni
contralateral; ocupa si portiuna anterioara a bratului posterior (fascic. cortico-spinal)
– fibrele lor fac sinapsa cu neurnii motori din coarnele anterioare medulare.
 Fasciculul piramidal trece prin pedunculul cerebral si punte, iar in bulb in portiunea
inferioara, 90% din fibrele sale se incruciseaza formand fasciculul piramidal
incrucisat, iar 10% fasciculul piramidal direct.

TABLOU CLINIC SD. NMC

1. Deficit motor
 Intins (monoplegii, hemiplegii, diplegii brahiale, tetraplegii) predominant pe
musculatura voluntara fina
a) Evaluare deficit membre inferioare:
 Proba Barre: decubit ventral, gambe flectate pe coapse (membru paretic cade pe
pat)
 Miganzzini( decubit dorsal, gambe flectate pe coapse si copasele flectate pe
abdomen- membrul paretic cade)
 Vasilescu (decubit dorsal- pacientul flecteaza rapid si simultan membrele inferioare-
membrul paretic ramane in urma)

b) Evaluare deficit membre superioare:

 Brate intinse: membrele superioare in pozitie orizontala, brate in supinatie, plamele
in sus; membrul paretic cade si proneaza
 Strange cu forta diminuata mana examinatorului cu membrul paretic

2
 SCALA DE CUANTIFICARE DEFICIT MOTOR- 5 grade
0 nici o contractie
1 contractie minima ce nu determina
miscarea membrului
2 miscare de amplitudine completa, dar
fara forta de a se opune miscarii
examinatorului
3 miscare de amplitudine completa ,
posibila contra rezistentei reduse a
examinatorului
4 amplitudine completa, posibila contra
rezistentei medii a examinatorului

5 forta musculara segmentara normala

2. HIPERTONIA
 In “ lama de briceag”, elastica, predomina pe flexori la membrele superioare si
extensori la membrele inferioare
 Hipotonia in Sd. NMC apare cand debutul este brusc (AVC, TCC, encefalite)-
datorita inhibitiei NMP; dupa 1-3, max 8 sapt se instaleaza spasticitatea (hipertonia)
 Hipertonia apare mai repede in cazul leziunilor tractului piramidal cu instalare lenta
(PEIC, SM)

3. ROT
 Vii, exagerate
 Membrul superior :
 stilo-radial (C5-C6);
 Bicipital (C5-C6);
 Tricipital (C7-C8);
 Cubito-pronator (C7-C8-D1);
 Membrul inferior:
 rotulian (L2-L3-L4);
 achilian S1-S2;
 In leziunile acute sunt diminuate/ abolite, devin exagerate in faza spastica;
 In leziunile progresive sunt exagerate

3
4. REFLEXE CUTANATE (ABDOMINALE, CREMASTERIENE)
 sunt diminuate sau abolite in cazul lezarii NMC indiferent de faza flasca sau spastica

5. REFLEXE PATOLOGICE
a) Babinski (reflex cutanat plantar inversat)- extensia halucelui la excitatia marginii
externe plantare.
 Manevre prin care poate fi obtinut Babinski (Oppenheim- compresie tibiala intensa
de sus in jos; Schaffer- ciupirea tendonului lui Ahile)
b) Rossolimo- percutia interliniei digito-plantare determina flexia ultimelor 4 degete
c) Hoffman- ciupirea brusca a falangei distale a mediusului determina flexia falangei
distale a policelui
d) Marinescu- Radovici (palmo-mentonier)- stimularea tactila a eminentei tenare
determina contractia muschilor mentonului homolateral;
e) Sincinezii (miscari involuntare ale membrelor paralizate)
 globale- apar la tuse, cascat, stranut
 de imitatie- miscari lente ale membrelor paralizate apar in momentul in care
membrele sanatoase executa diferite miscari
 de coordonare – exemplu: ridicarea bratului determina extensia mainii si
degetelor

Diagnosticul topografic al hemiplegiei

1. Corticala- insotita de fenomene corticale (crize jacksoniene, afazie, agnozii, apraxii,

hemianopsii); este parcelara, afecteaza mai mult un membru decat celalalt; urmeaza
reprezentarea somatotopica;

2. Hemiplegia capsulara si capsulo-talamica – masiva, egal distribuita membrului

sup si inf deoarece fibrele piramidale sunt stranse in bratul posterior al capsulei
interne unde spatiul este limitat; spasticitate mare, precoce; dc este lezat si
talamusul -> tulburari de sensibilitate profunda si hiperptie talamica;

3. Hemiplegia prin lezarea trunchiului cerebral: determina sindroame alterne

(hemiplegie de partea opusa leziunii si afectare de nervi cranieni ipsilateral leziunii).
 Weber (peduncular)- hemiplegie controlaterala si oculomotor comun ipsilateral;
 Millard Gubler (pontin)- hemiplegie contralaterala; homolateral- pareza faciala
periferica + pareza oculomotor extern (VII, VI)

4. Hemiplegia spinala: ipsilaterala; intereseaza membrele; insotita frecvent de

fenomene de hemisectiune medulara (Brown Sequard)- tulburari de sensibilitate
profunda si hemiplegie ipsilateral; si tulburari de sensibilitate superficiala
contralateral leziunii

4
TOPOGRAFIA PARAPLEGIEI

1) Paraplegia spinala- cea mai frecventa; datorata afectarii bilaterale a fasciculului

piramidal (infmalator, traumatic, compresiv); nivelul leziunii medulare este indicat de
modificarile reflexelor, tulburari de sensibilitate

2) Pontina- cauzata de tromboza arterei paramediene, mielinoliza centrala pontina,

leziuni bilaterale ale piciorului protuberantei, insotita de simptome de trunchi cerebral

3) Corticala- leziuni bilaterale de lob paracentral, meningiom de coasa, tromboza de

sinus longitudinal; sd. bilateral artera cerebrala anterioara; pot aparea crize
jacksoniene la mb inf.

4) Leziuni multiple- efect cumulativ

TOPOGRAFIA TETRAPLEGIEI

1) Spinala- leziuni deasupra intumescentei cervicale (C3-4-D1-2). Apare in mielite,

traumatisme

2) Pontina – asociata cu coma: generata de hemoragii pontine si trmboza arterei

bazilare.

SD. NEURON MOTOR PERIFERIC

 NMP – calea finala comuna a actului motor. Pericarion (corp) NMP- corn anterior
maduva pt nv spinali si nc nv cranieni din TC.
 Aici prin dendrite primeste aferente motorii voluntare prin fasc piramidal (cortico
spinal pt nv spinali si corticonuclear- geniculat pt nv cranieni).
 Prin cai extrapiramidale (tracturi reticulospinal, olivospinal, tectospinal; rubro-spinal)-
primeste aferente motorii involuntare
 Axonii NMP ies din maduva si constituie radacina ant a nv spinal care se uneste cu
cea postetioara si formeaza nv radicular. Acesta se divide in ram posterior si
inerveaza muschii paravertebrali si ram anterior (nv intercostal. La nivelul mb sup si
inf, ramurile ant se unesc si formeaza plexurile nervoase).

5
 Nv cranieni parasesc cav craniana prin orificiile bazei craniului si inverveaza teritoriul
capului.
 Nv motori se termina in muschi (organul efector) la nivelul placii motorii

Clinic SNMP

1. DEFICIT MOTOR- limitat la un grup muscular- aspect radicular, plexular, nevritic

2. HIPOTONIA MUSCULARA- corespunde gr muscular afectat de paralizie

3. ROT- diminuate sau abolite

4. Reflexe cutanate- diminuate sau abolite in functie de sediul leziunii

5. Atrofii musculare (neurogene )- lent; diferite de cele din bolile musculare

(miogene)prin conservarea reactiei idiomusculare (contractia musculara secundara
percutiei mecanice a muschiului )mult timp

6. Fasciculatii- contractii spontane, anarhice ale grupelor musculare denervate, ce nu

deplaseaza segmentul respectiv

7. Fibrilatii- se rezuma la fibre musculare izolate; pot fi vizibile la suprafata limbii sau
EMG

DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC

a) Leziunea cornului ant medular (lez pericarionala)- ROT afectate precoce,

amiotrofie severa; deficit asimetric, fara tulburari de sensibilitate

b) Sindrom radicular- deficit si atrofie semnificativa; daca este afectata si radacina

post – apare si durerea localizata. Etiologie- tumori, hernii de disc; radiculite;
traumatisme. In poliradiculonevrita- tetrapareza, afectare bulbara

c) Plexopatii (plex nervos)- distributie intermediara radicular/ nevritic, constant apar

tulburari de sensibilitate.

d) Nervi periferici- mononevrita/ polinevrita- pot avea doar deficit motor sau doar
tulburatri de sensibilitate sau ambele, pot asocia si disfunctii vegetative. Etiolgie
metabolica, toxica, carentiala; inflamatorie, paraneoplazica, traumatica

6
 SINDROAME EXTRAPIRAMIDALE

Sist extrapiramidal este format din structuri cu rol in mentinerea tonusului muscular si
control asupra miscarilor automate,cu inhibitia miscarilor involuntare

Anatomic este reprezentat de nucleii (ganglionii bazali):

 nc cenusii subcorticali localizati in profunzimea emisferelor cerebrale caudat,

putamen si globus pallidus- formeaza corpul striat;
 nc lenticulari; claustrum, amigdala, nc accumnbens;

Datorita conexiunilor, substanta neagra si nc rosu (aflate in trunchiul cerebral)- se

considera parte din aceste structuri

Ganglionii bazali – conexiuni cu scoarta cerebrala si pe de alta parte cu:

 nc subtalamic si subst neagra si

 nc rosu, talamus, cerebel

Functiile sist extrapiramidal:

1. initierea miscarilor voluntare si monitorizarea progresiei miscarii;

2. transferul si modificarea informatiei de la neocortex la ariile motorii (mai ales a.

motorie suplimentara si a. premotorie).

3. executia automata ( rememorarea instructiunilor pt initierea, controlul si incetarea )

activitatii motorii invatate anterior.

4. modularea activitatii limbice si cognitive prin implicarea cortexului prefrontal asociati

1. Sd. Extrap hipoton hiperkinetice

includ coreea, atetoza, hemibalismul, distonii

a) Coreea- miscari involuntare, aritmice, neregulate, bruste, rapide, dezordonate, cu

distributie variata; se accentueaza la emotii, concentrare, miscari active; dispar in
somn; se asociaza cu hipotonie si reflexe pendulare

b) Atetoza – miscare involuntara, lenta, cu amplitudine mica, serpuitoare, sinuoasa,

neregulata, mai ales la membrelor superioare; poate afecta un membru, un
hemicorp, sau poate fi generalizata

7
c) Distonia- mentinerea timp indelungat a unei atitudini sau posturi nefiziologice,
nefiresti. Localizata la un grup de muschi (torticolis); un membru (crampa scriitorului)
sau generalizata

d) Hemibalismul- misc involuntara foarte ampla, unica, violenta, ce intereseaza un

membru sau un hemicorp

2. . Sd. Extrap hiperton- hiperkinetice

a) sd parkinsonian- boala Parkinson, si

b) sindroame parkinsoniene atipice:
 Paralizia supranucleara progresiva
 atrofia multi sistem,
 Sd Shy Drager,
 atrofie olivo-ponto- cerebeloasa,
 dementa cu corpi Lewy

Sd parkinsonian - clinic

 Hipokinezie – dificultate in initierea/ executia miscarilor voluntare, (semn precoce=

piederea miscarilor pendulare ale bratelor in mers); facies hipomimic, clipit rar,
privire fixa; forma extrema hipokinezie= akinezie; freezing= imposibilitatea initierii
mersului mai ales in locuri inguste;

 Micrografie, bradilalie,bradikinezie

 Hipertonia- realizeaza rigiditatea parkinsoniana – generalizata, predomina pe

muschii flexori, plastica (pastreaza atitudinile imprimate membrelor prin miscari
pasive); semnul rotii dintate (flexie antebrat/brat- sacadat); semnul Noica- flexie/
extensie articulatie pumn asociaa cu ridicarea membrului inferior de aceeasi parte=>
blocare articulatie pumn. Semnul tibialului anterior rigiditate musculara, tremor de
repaus si de postura, dispare la miscari si in somn. Atitudinea parkinsonianului= in
flexie- cap si trunchi inclinate inainte, membrele superioare in flexie si adduse,
membrele inferioare in flexie, mers cu pasi mici, tarsaiti;

 Tulb de echilibru- dificultate la intoarcere, pulsiuni, caderi frecvente

 Tremorul- frecventa-4-7c/s; in repaus, de postura uneori, dispare in somn si

miscare; distal la nivelul membrelor, mai ales la membrele superioare (mimeaza
numarat de bani sau rasucire tigara); la membrele inferioare- pedalare, batut tact. La
nivelul capului- rar, peiribucal.

 Alte manifestari- sialoree, hTA ortostatica, constipatie, impotenta, dureri musculare;

exagerarea ROT; depresie;

8
3. Sd extrapiramidale globale

Degenerescenta hepato-lenticulara (boala Wilson)-

 Cuprinde un sindrom extrapiramidal global si afectare hepatica

 Clinic- tulburari de tonus, manifestari parkinsoniene intricate cu miscari coreo-

atetozice, tulburari de deglutitie, fonatie, dizartrie, tulburari psihice, inel pericornean-
Keiser Fleischer

ECHILIBRUL

I. ECHILIBRUL STATIC

Rezulta din activitatea coordonata a SNC intre diferite aparate si sisteme

A) sist vestibular- ofera informatii referitoare la poz itia corpului in cele 2 planuri ale
spatiului

B) sensib proprioceptiva constienta (fasc Goll si Burdach) si inconstienta

(Flechsig si Gowers) ofera informatii despre pozitia diferitelor segmente ale corpului
unele in raport cu celelalte.

C) sistemul extrapiramidal- rol de control asupr mentinerii contractiei musculare

D) analizatorul vizual- percepe modificarea raportului spatial dintre corp si mediul

inconjurator, contribuind astfel la mentinerea echilibrului

Tulburarile echilibrului static se intalnesc in lez vestibulare, cerebeloase, si

tulburarile sensibilitatii profunde constiente

1) sd vestibular - statiunea verticala este imposibila, schimbarea poztiei capului

determina greata, ameteli; sau ortostattiunea este posibila, cu tendinta de cadere
de aceeasi parte cu leziunea; simptomatologia se accentueaza cu ochii inchisi

2) tulburari de echilibru de tip cerebelos-(leziuni ale cerebelului sau cailor spino-

cerebeloase)- ortostatism imposibil sau cu baza larga, oscilatii ale corpului. In lez
unilaterale pacientul cade de partea leziunii; inchiderea ochilor nu accentueaza
tulburarile de echilibru ca in tabes sau sd vestibular

3) Tabes – ortostatism imposibil sau cu baza larga, isi controleaza mb inf cu privirea;
dc priveste in alta parte isi pierde echilibrul; tulb de ech de tip tabetic apar in: tabes

9
 sau alte afectiuni neurologice unde exista leziuni ale sensibilitatii profunde
constiente (polinevrite, polioradiculonevrite pseudotabetice, boala Friedreich)

4) Leziuni ale sistemului extrapiramidal- antepulsii sau retropulsii (b. Parkinson),

datorita crizelor de hipertoniei determinate de contractia m abdominali sau lombari.
Pt a nu isi pierde echilibrul face pasi in directia respectiva

PROBA ROMBERG

 Pacient in pozitie verticala cu picioarele apropiate, cu varfurile si calcaiele lipite. Dc

mentine pozitia cu ochii deschisi, examinam si cu ochii inchisi.

 Proba este pozitiva (nu mentine echilibrul static cu ochii inchisi) in leziunile cailor
sensib profunde constiente (tabes) sau leziunile vestibulare

 Romberg tabetic- imediat ce inchide ochii, oscileaza si cade brusc , in orice parte

 Romberg vestibular- lent, mai tardiv, cade de partea leziunii (latero-pulsie)

 In sd vestib periferic modificarea pozitiei capului determina modificarea sensului

caderii iar in cel de tip central nu cade de partea leziunii, iar modif icarea pozitiei
capului nu modifica sensul caderii.

 In leziunile cerebeloase inchiderea ochilor nu accentueaza tulburarile de echilibru

 Romberg sensibilizat- bolnavul invitat sa stea cu un picior in fata celuilalt sau intr-
un picior cu ochii inchisi.

II. ECHILIBRUL DINAMIC

Mersul- actiune coordonata ce necesita integrarea functiilor motorii cu cele senzitive

Se examineaza invitand pacientul sa mearga. Mersul normal este cu pasi egali,

unoformi, cu balans al bratelor prezent, in linie dreapta, fara ezitari si oscilatii.

a) Mersul parkinsonian- trunchi anteflectat, balans al bratelor asimetric sau absent

unilateral, cu dificaultati de demaraj. Pacientul fuge dupa centrul sau de greutate. Nu
se poate opri brusc, mai face cativa pasi. In situatii speciale (panica, furie)-
hiperkinezie paradoxala. Apare si la cei cu tratament cu neuroleptice majore.

b) Pseudobulbar- trunchi drept, balans al bratelor pastrat, cu pasi mici, ezitant,

desprinde greu piciorul de la sol

c) Sd. Piramidale- hemiplegie spastica- mers cosit

10
d) Hemiplegia histerica- mers tarat

e) Parapareza spastica- incet, greoi, teapan, detaseaza greu piciorul de la sol

f) Paralizie nerv sciatic popliteu extern- (paralizia muschilor din loja antero-externa
a gambei) mers stepat, piciorul cade balant, flecteaza mult gamba / coapsa/ bazin pt
a nu atinge cu varful degetelor solul.

g) Boala Little (diplegia spastica)- caracteristica pozitia membrelor inferioare-

genunchi semiflectati, adusi in fata, coapsele in roatie interna si adductie; mers
forfecat

EXAMENUL MERSULUI

 Coree- mers dansant

 Sd vestibular periferic- deviaza de partea leziunii, se accentueaza cu ochii inchisi
 Tabes- caracteristic talonat. Prezinta o dimensionare gresita a miscarilor. Ridica mb
inferior mai sus si il fixeaza pe sol cu calcaiul. Se controleaza cu privirea, ichiderea
ochilor accentueaza tulburarile, mersul devine imposibil
 Sd cerebelos- baza larga, ebrios, membrele superioare departate de corp.
 Miopatia primitiva- mers leganat, “de rata”, datorita atrofiei musculaturii centurii
pelvine. In stadii avansate mers galinaceu, datoritaonului retractiei tend lui Achile
 Mers cerebro-spasmodic- leziuni ale caii piramidale si cerebeloase
 Boala Friedreich- mers greu, nesigur, cu picioarele departate, taloneaza

SINDROM VESTIBULAR PERIFERIC

Urmare a suferintei componentei vestib a nv VIII sau a sist labirintic

Clinic- vertij invalidant, caracter paroxistic, cu fenomeme vegetative marcate

Obiectiv

 Romberg pozitiv cu deviere de partea labirintului lezat

 Proba bratelor intinse- la inchiderea ochilor, bratele intinse deviaza spre partea
leziunii
 Dacc face pasi pe loc inainte/ inapoi va devia de partea leziunii
 Nistagmus orizontal sau orizonto-girator. Secusa observabila este de partea opusa
leziunii.
 Este un sd “armonic”, probele efectuate sunt pozitive de partea lezata, de scurta
durata (zile, saptamani, luni rar). Poate fi prezenta uneori hipoacuzia.

11
Cauze : inflamatorii, vasculare la nivelul urechii interne, tumori unghi ponto-cerebelos
(neurinom de acustic)

SINDROMUL VESTIBULAR CENTRAL

Urmare a leziunilor de trunchi cerebral (nuclei vestibular) sau cai vestibulare

Clinic – vertij permanent, mai atenuat in intensitate ca cel din sd periferic, rar cu
fenomene vegetative

Pot aparea semne de afectare de nervi cranieni sau cerebeloase

Obiectiv

 nistagmus de orice fel, cel vertical este patognomonic

 Romberg, proba bratelor intinse- deviatie nesistematizata, fara concordanta intre
sensul deviatiei si sediul leziunii
 Dizarmonic, durata mai lunga ca cel periferic, cu evolutie mai grava

Cauze : vasculare la nivelul trunchiului, siringobulbia, tumori

SENSIBILITATEA

I. Sensibilitatea subiectiva
1. Parestezii (disestezii)- amorteli, furnicaturi, arsuri, cald, rece. Pot fi accentuate de
atingerea difeitelor obiecte, comtact cu solul. Apar in leziuni ale nervilor periferici
(nevrite, polinevrite, poliradiculonevrite). Cenestopatii (parestezii viscerale)- in sfera
cardiaca, digestiva- palpitatii..

2. Dureri – aspecte variate, in multe afectiuni neurologice. Pot fi cutanate, musculare,

osteoarticulare, viscerale. Durerea poate fi singurul simptom (nevragia trigeminala,
glosofaringiana). Topografia durerii este foarte importanta. In leziunile nervilor
periferici este localizata in teritoriul nervului respectiv. In radiculopatii- corespunde
dermatoamelor (teritorii cutanate longitudinale la membre si in centura la trunchi.
Fiecarui dermatom ii corespunde o radacina a nervului spinal. Durere difuza- in
interesarea talamusului, cordoanelor spino-talamice sau leziunilor traumatice ale nv
periferici

Forme ale durerii:

a) Nevralgia – durere violenta, cu caracter intermitent, localizare in teritoriul de

distributie al unui nerv periferic

12
b) Cauzalgia- caracter de arsura, cu tulburari vegetative cutanate, in leziuni de nerv
median, sciatic; depaseste teritoriul respectiv, iradiaza la distanta, caracter continuu
poate fi provocata de atingeri superficiale ale tegumentului

c) Hiperpatia talamica- teritorii intinse din hemicorpul contralateral. Difuza. Senzatii

dezagreabile, apare spontan sau poate fi declansata de stimuli care nu provoaca
durere in mod normal: frig, atingere usoara); iradiaza difuz si persista dupa incetarea
excitatntului

II. Sensibilitatea obiectiva

Examinarea sensibilitatii: bolnav cu ochii inchisi, dezbracat, va comunica verbal de cate

ori percepe un stimul. Stimulii sunt aplicati disritmic. Se exploreaza succesiv regiuni
simetrice in sens vertical

1. Sensibilitatea superificala (exteroceptiva)

a) Tactila- atingeri succesive, disritmice ale tegumentelor cu vata; bolnavul va
comunica de cate ori percepe un stimul. Se va tine cont de zonele hiperkeratozice si
de repartitia diferita a stimulilor tactili (la vf degetelor ) 135/cmp la coapsa 5/cmp
b) Termica – 2 eprubete- capa calda (40-45g); rece (<15 g); se aplica succesiv, in
ordine variabila.
c) Dureroasa- ac cu gamalie- bolnavul va diferentia atingerea cu varful acului de cea
cu gamalia

2. Profunda (proprioceptiva)- excitatii de la muschi, tendoane, articulatii

a) Mioartrokinetica- simtul atitudinii si deplasarilor sregmentelor corpului. Ochi inchisi
– se imprima miscari in articulatii (degete) pe care tb sa le reproduca la membrul
opus. Pentru simtul atitudinilor-va atinge cu ochii inchisi cu indexul de la mana,
indexul de la mana opusa. In caz de tulburare de sensib nu va nimeri tina mai ales
daca examinatorul imprima o noua pozitie mainii care trebuie atinsa
b) Vibratorie- diapazon pus in vibratie aplicat pe eminentele osoase superficiale
(maleole, creasta tibie, rotula, radius, clavicula)

Tulburari de sensibilitate profunda apar in– nevrite, tabes, compresiuni medulare,

leziuni de trunchi cerebral, sd talamice, sd parietale. Determina ataxia de tip tabetic

Tulburarile obiective de sensibilitate

1. Hiperestezie – perceperea exagerata mai ales a excitatiilor dureroase

2. Hipoestezie/ anestezie – diminuarea sau abolirea senzatiior determinate de diversi

stimuli

13
Topografia tulburarilor de sensib ajuta la localizatea leziunii.

Tip nevritic- abolirea sensibilitatii in teritoriul de distributie al nv respectiv

Tip radicular- respecta dermatomul respectiv

Tip polinevritic- tulburari de sensibilitate membrele superioare si membrele inferioare

simetrice, bilaterale si distale

Sensibilitatea sintetica (diferentiata)- serie de senzatii complexe care rezulta din

diferentierea si combinarea senzatiilor elementare atribuite etajelor superioare de
integrare (cortex parietal). Se examineaza doar in absenta tulburarilor de sensibilitate
superficiala. Cuprinde: topognozia, discriminarea tactila si dureroasa, dermolexia,
stereognozia, inatentia senzitiva

Topognozia- simtul localizarii tactile si dureroase. Reprezinta posibilitatea de a

recunoaste cu ochii inchisi teritoriul unde s-a aplicat un stimul tactil. Patologic-
atopognozie

Simtul discriminarii tactile si dureroase- posibilitatea dea percepe in mod distinct

doua excitatii tactile sau dureroase facute simultan la o anumita distanta. Distanta
minima la care sunt percepute in mod distinct reprezinta indicele de discriminare. Se
examineaza cu compasul Weber sau vata sau ac cu gamalie

Dermolexia- capacitatea de a recunoaste cu ochii inchisi literele, cifrele desenate pe

piele cu un excitant tactil. Patologic adermolexie

Stereognozia – recunoasterea cu ochii inchisi a obiectelor plasate in mana de catre

examinator. Se va identifica obiectul cu fiecare mana pe rand. Astereognozia- patologic

Sensibilitatea sintetica

a) Inatentia senzitiva- capacitatea de a percepe stimularea concomitenta a doua

puncte simetrice. Bolnavul va percepe doar stimulul aplicat pe hemicorpul normal
desi la stimularea separata pt fiecare hemicorp in parte un stimul cu aceeasi
intensitate putea fi perceput.

b) Disociatia siringomielica- pierderea sensibilitatii termice si dureroase si pastrarea

celei produnde si tactile. In leziuni ale maduvei situate in regiunea canalului
ependimar. Intereseaza fibrele scurte care conduc sensibilitatea termica si
dureroasa care se incruciseaza preependimar. Tulburarile, de sensib au topografie
suspendata corespunzatoare segmentului medular lezat. Apare in siringomielie,
tumori medulare la debut.
14
c) Disociatia tabetica- pierderea sensib profunde constienta, cu pastrarea celei
superficiale. Datorata lezarii cordoanelor posterioare ale maduvei. Apare in tabes.

Sd senzitive in functie de localizarea leziunii

1. Afectiunile nv periferici
a) Polineuropatii- parestezii si/ sau hipoestezie simetrica “ in ciorapi si manusi”

b) Mononeuropatia- un nerv. (ex radial- 1/3 mijl, fata post brat, antebrat. 2/3 lat din
fata dorsala mana, predom pe fata dorsala a I sp interosos)

c) Plexopatii- mai multi nv

d) Sd senzitiv radicular- durere in dermatomul respectiv. Un dermatom este deservit

de 3 radacini (posterioara- poarta acelasi nume cu dermatomul incervat si rad supra
si subiacente

e) Sd medulare
 sectiune totala – anestezie pt toate tipurile de sensib, sub leziune prin intreruperea
fb asc ale sensib, perderea motilitatii sublezional
 hemisectiune medulara- tulb de sensib profunda constienta ispilat si tulb de sensib
termoalgice contralat si deficit motor tip NMC ipsilateral lez

2. Sd de trunchi cerebral
a) Sd Wallenberg(obstr AV, PICA, artera fosetei laterale a bulbului). Infarct latero
bulbar
b) Ispilateral- Sd vestib (vertij rotator intens, greata, varsaturi, nistagmus orizonto
girator); tulb de deglut si fonatie (pareza nv IX, X, XI); sughit, tulb resp, Claude
Bernard Horner (mioza, enoftalmie, ingustare fanta palp); sd cerebelos (dismetrie,
ataxie); paresteii si anestezie termo-algicaa hemifetei respective.
c) Contralateral- anestezie termoalgica pe hemicorpul respectv. Evolutie favorabila

3. Sd senzitiv cortical- crize epi de tip jacksonian. Lez girus postcentral- sensib algica
si tactila concervate dar apar tulb stetice (in lez corticale mici- inatentie senzitiva)

4. AVC- arii de asociatie emisfer nondominant- hemiasomatognozie (uita mb stg);

anozognozie (neaga boala); anozodiaforie- insif fata de boala, neglijarea
hemispatiului contralat, hemipareza contrala.

5. Cefaleea

15
 COORDONAREA MISCARILOR

Pentru ca miscarea sa se desfasoare in bune conditii, tb sa fie coordonata. Pt.

executarea miscarii este nevoie de actiunea in armonie perfecta a mai multor muschi

De la nivelul formatiunilor profunde ale membrelor (muschi,artic, ligamente, tendoane)

pornesc excitanti proprioceptivi continuu care informeaza cortexul despre pozitia
diferitelor segmente. Sensibilitatea proprioceptiva urmeaza doua cai: constienta (fasc
Goll si Burdach) si inconstienta (fasc cerebeloase Fleschig si Gowers).

Cerebelul are un rol important in coodonarea miscarilor, rolul sau fiind controlat de
scoarta cerebrala. Cerebelul regleaza directia si frana miscarii, precum si balanta
relaxare-contractie a muschilor agonisti/ antagonisti. Functional - 3 regiuni cerebeloase

a) arhicerebel (lobul flocculo-nodular si partial lingula si uvula)- detine conexiuni cu

sist vestibular si are rol in echilibrul intregului corp
b) paleocerebel (lob ant, uvula, amigdalele, paraflocculul)- conexiuni cu trunchiul
cerebral si maduva spinarii- rol in postura si tonus muscular (prin caile
spinocerebeloase)
c) neocerebelul (lob posterior)- conexiuni cu cortexul, are rol in coordonarea
miscarilor

Coordonarea reprezinta combinarea unor acte motorii necesare prioducerii miscarilor

fine de acuratete mare.

Cerebelul are rolul de a integra impulsurile senzitive cu comenzile motorii.

Excitatiile proprioceptive conduse pe cele doua cai ajung la analizorul motor din scoarta
(F asc) de unde, prin mecanism reflex conditionat se produc miscarile active.

In coordonarea miscarilor mai sunt implicate si: aparatul labirintic, vizual;

Ataxia cerebeloasa

Miscari lipsite de coordonare care nu se datoreaza deficitului motor, tulb de sensib

MAK, sau unor miscari involuntare.

Caracterizata prin: dismetrie cu hipermetrie, asinergie, adiadocoșinezie, tremor

cerebelos, tulburari de tonus muscular.

Testele se efectueaza comparativ stg-dr

1) Hipermetria-amplitudine crescuta a misarilor datorita lipsei de contractie la timp a

antagonistilor. Probe:

16
 indice- nas si calcai- genunchi. Se evidentiaza dismetrie sau hipermetrie. Se
testeaza cu ochii deschisi si inchisi; in lez cerebeloase probele sunt modificate
indiferent de inchidere/deschidere ochi. In tabes se accentueaza la inchiderea
ochilor. Proba sticlei (Grigorescu); proba paharului (deschide exagerat mana).
 Proba liniilor orizontale (2 linii orizontale intre 2 linii verticale)- pacidentul cu sd
cerebelos traseaza linii neregulate, depaseste tinta.
 Proba asimetriei tonice dinamice-pacientul este invitat sa ridice ambele brate si sa le
opreasca brusc odata ajunse la orizontala. In hemisindromul cerebelos ridica mai
sus bratul de partea leziunii
 Proba Holmes si Stewart- examinatorul se opune miscarii de flexie a antebratului
pacientului pe brat, apoi inceteaza brusc miscarea de opozitie. De partea leziuii
cerebeloase pumnul atinge umarul.

2) Asinergia – lipsa de coordonare amiscarilor simultane care participa la executarea

unei miascari mari. Babinski a descris 3 probe:
 in mers partea superioara a corpului ramane in urma si nu urmeaza pasii
 proba aplecarii pe spate- normal pentru a face “podul” este necesara flexia
genunchilor. Pacientul cu sd Cerebelos invitat sa se aplece pe spate, nu face
flexia genunchilor si cade pe spate.
 Din decubit dorsal cderebelosul nu se poate ridica in poztie sezand cu bratele
incrucisate ci ridica membrele inferioare. In hemisindromul cerebelos, membrul
inferior de partea bolnava este aruncat in sus iar cel sanatos se sprijina in calcai
pe pat.

3) Adiadocokinezia –imposibilitatea de a efectua miscari repezi, succesive si de sens

contrar. Probe:

 marionetelor- miscari de pronatie/supinatie mana;

 inchidere/deschidere rapida pumn; flexie/extensie picior
 moristii invartire rapida a unui index in jurul celuilalt.
 Cerebelosul va avea o lentoare in executarea miscarilor de partea bolnava,
miscarile fiind neregulate, incomplete, anarhice

4) Tremorul cerebelos – poate fi static sau kinetic (intentional)

 Static- apare in timpul statiunii, dispare in decubit, cuprinde in special capul
 Intentional – apare cu ocazia miscarilor voluntare se evidentiaza prin probele indice-
nas, calcai-genunchi. Se accentueaza la sfarsitul miscarii si devine mai amplu cu cat
intentia de a atinge tinta este mai mare.

5) Tulburarile de tonus- hipononie musculara evidentiata prin amplitudinea crescuta a

miscarilor pasive si prezenta reflexelor pendulare.
17
6) Scrisul- tremurat, cu litere inegale, de amplitudine mare; tulburarile sunt
determinate de hipermetrie, adiadocokinezie, tremorul intentional

7) Statiunea verticala- baza larga, membrele in abductie, tendinta de a se sprijini de

obiectele din jur, cu oscilatii; in cazuri grave are tendinta de cadere pe spate

8) Mersul- nesigur, ebrios, in zig-zag, neregulat, pasi nesiguri, dezordonati.

9) Dizartria cerebeloasa- vorbire lenta, scandata, cu despartirea silabelor

Suferinta cerebeloasa se poate evidentia mai bine punand pacientul sa se ridice brusc
din pozitie sezand, sa isi schimbe brusc directia de mers, sau sa se opreasca brusc.
Ataxia cerebeloasa se intalneste in leziuni ale cerebelului si cailor cerebeloase si
realizeaza un sd cerebelos pur sau asociat cu alte sd.

Sd. cerebeloase in raport cu sediul leziunii

A) Sd. Arhicerebelos- in leziunile vermisului care intereseaza lobul floculo-nodular;

determinat cel mai frecvent de meduloblastoame cerebeloase. Clinic – tulburare
accentuata de echilibru static, oscilatii ale corpului in sens anteroposterior; mers
cerebelos; fara tremor si tulburari de coordonare

B) Sd paleocerebelos (vermian anterior)- ataxia membrelor inferioare, tulburari de

statiune si mers cu deviere si cadere, asociat deseori cu tremor static al capului sau
al intregului corp

C) Sd neocerebelos: leziunile emisferelor cerebeloase (atrofie, tumori, abcese, infectii)

Clinic: afecteaza mai ales coordonarea miscarilor fine, hipermetrie, adiadocokinezie,
asinergie, tremor intentional; hipotonie musculara.

Etiologia Sd. Cerebeloase: vasculara, inflamatorie, toxica, tumorala, traumatica,

degenerativa

Sd. Cerebeloase prin leziunile cailor sunt de aceeasi parte cu leziunea, exceptand
leziunile situate in calota pedunculara, deasupra comisurii Werneckink.

Ataxia tabetica.Clinic:

 Mers talonat, cu baza largita; isi urmareste mersul cu ochii

18
 Indice nas si calcai genunchi- dismetrie/hipermetrie accentuate/ apar doar cu
ochii inchisi
 Proba Romberg poztiva imediat, cu cadere indiferent in orice parte
 Asociaza hipotonie musculara, abolirea ROT
 Apare in leziuni care intereseaza calea sensiblitatii profunde constiente, de la
nivelul receptorilor periferici pana la nivelul scoartei parietale.
 In tabes (meningo- radiculita posterioara luetica): tipic ataxie tabetica si semn Argyl
Robertson (pupile areactive la lumina, dar cu reactie de acomodare pastrata-
constrictie la apropierea obiectelor), tulburari sfincteriene si tulburati trofice

Se mai intalneste in: leziunile cordoanelor posterioare (fascilule Goll si Burdach), boala
Friedreich.

EXAMENUL NERVILOR CRANIENI

NERVUL OLFACTIV (I)

 Parte din analizatorul olfactiv

 Receptorii olfactivi- la niv petei galbene a muscoasei nazale (neuroni bipolari)- I

neuron ca caii olfactive

 Axonii lor ->in bulbul olfactiv fac sinapsa cu al II-lea neuron al caii (celulele mitrale
ale bulbului olfactiv)

 Axonii celulelor mitrale se proiecteaza la nivelul hipotalamusului, hipocampului si

lobului frontal.

 Olfactia se exploreaza cu subst mirositoare cunoscute. Bolnavul are ochii inchisi

Semiologia olfactiva

1. Acuitatea olfactiva- tulburari de acuitate olfactiva

 hiposmia;
 parosmia (confunda mirosuri);
 cacosmia;
 anosmia bilat (rinite alergice, virale); traumatica; tumorala (meningioame
olfactive, de aripa mica sfenoidala); congenitale (rare)
 Hiperosmia- in perioada ciclului menstrual, alergii, hipertiroidism

19
2. Halucinatii olfactive- origine corticala; senzatii neplacute (miros de par ars;
benzina); apare in bolile psihice, crize epileptice senzoriale olfactive; traumatisme,
tumori.

NERVUL OPTIC (II)

 I neuron- celula bipolara a retinei

 Al II-lea neuron- celula multipolara- axonul sau converge spre papila optica si
formeaza nv optic . Cei 2 nv optici se unesc pe linia mediana si formeaza chiasma
optica
 de la chiasma pornesc bandeletele optice care ajung pana la corpii geniculati laterali
unde fac sinapsa (al 3-lea neuron). Axonii lor formeaza radiatiile gratiolet care se
termina la nivelul scizurii calcarine a lobului occipital.

Semiologia vizuala: acuitatea vizuala (AV) campul vizual (CV), fundul de ochi (FO)

 AV- capacitatea de a percepe si diferentia forma, miscarea, culorile ob. Se

determina de aproape si distanta. Pt distanta se foloseste, optotipul (la 5 m). Dc nu
vede litere mari, apreciem disantat pereperiic degetelor. Dc nu percepe miscarile
mainii de la 25 cm, notam perceptia luminii. Dc nu o percepe, AV va fi 0 (cecitate
sau amauroza)

 CV- spatiul perceput de 1 ochi mentinut in pozitie fixa; se face cu ajutorul

campimetrului sau prin miscarea de catre examinator a unui obiect aflat la 50 cm
dist. Se examineaza cele 4 cadrane, bolnavul va spune cand vede obiect in campul
vizual.

Tulburarile CV- hemianopsie- pierderea unei jumatati de CV. Pot fi homonime sau
heteronime.

Inatentia vizuala- pacientul priveste in fata si trebuie sa spuna cand percepe miscarea
mainii examinatorului . Dc nu observa decat una din maini, cand acestea se misca
simultan , atunci are inatientie vizuala.

 FO- oftalmoscop- vase retieniene, papila discului optic

NERVUL OCULOMOTOR COMUN III

 Nucleul motor se afla in mezencefal

 inerveaza muschii drept superior si oblic inferior (ridica globul ocular), drept intern
(add globul ocular), drept inferior (coboara globul ocular, impreuna cu oblicul
superior (IV)), ridicatorul pleoapei superioare.

 Contine fibre parasimpatice iridoconstrictoare

20
 Lezarea III: Ptoza palpebrala; Strabism divergent si diplopie ; globul ocular este
coborat si Abdus, prezinta midriaza si paralizia acomodarii

NERVUL TROHLEAR (IV)

 Nucleul motor- tegmentul mezencefalic

 Inerveaza muschiul oblic superior

 Lezarea sa :glob ocular deviat extern; diplopie (maxima la privirea in jos); pacientul
are tendinta de a apleca capul de partea opusa

NERVUL OCULOMOTOR EXTERN(abducens)VI

 Nucleul motor- tegmentul pontin

 Inerveaza muschiul dreptul extern
 Lezarea sa- strabism convergent; diplopie la privirea laterala

Examinarea oculomotricitatii

A. motilitatea globilor oculari

B. Reflexul fotomotor;

C. Reflexul de convergenta- apropiem un obiect de la d 50 cm pana la 8-10 cm,

pacientul fixand obiectul

D. Reflexul vestibulo-ocular (manevra ochilor de papusa)-mai ales la comatosi daca

pacientul este constient, este invitat sa priveasca la distanta, intr-un punct fix, si miscam
capul stg-dr. Ochii se vor misca invers sensului de mobilizare.

E. Testul de acoperire. Ochiul cu strabism va devia daca acesta este acoperit si va

reveni la normal daca este descoperit

F.Testul cu sticla rosie- pt depistarea parezei .

Nervul trigemen (V)

 Mixt senzitiv si motor

 3 ramuri- oftalmic si maxilar (senzitive) si mandibular (mixt)

 Nc motor- la nivelul puntii

 Nc senzitiv- pe toata lungimea trunchiului cerebral

 Examinarea clinica

21
 sensib (tactila, termica, dureroasa) la nivelul fetei.

 palparea punctelor Valleix (emergenta celor 3 ramuri)- supraorbitar, maxilar,

mentonier

 Motor- sa stranga din dinti, sa miste mandibula in toate directiile, sa dechida gura.

 R cornean

 R. mandibular- bura usor dechisa; cu degetul pe parbie, se percuta cu ciocanul de

reflexe, rezulta cntractia muschilor maseteri si temporali. Normal reflexul este absent
sau f discret.

Nervul facial (VII)

 Mixt- motor, senzitiv, vegetativ

 Emerge din trunchiul cerebral de la nivelul santului bulbo-pontin.

 Nucleii motori in punte

 Examinare

a) Motilitatea musculaturii faciale (ridica sprancenele, arata dintii, deschide gura,

fluiera)
b) Reflex cornean

 Reflexul. Nazo-palpebral percutia radacinii nasului determina inchiderea ochilor

bilateral.

 Reflexul. optico-palpebral- inchide ochii la stimul luminos

 Reflexul. oculo- palpebral- inchide ochii la excitant sonor puternic

 Reflexul bucal- percutia buzelor det contr orbic buzelor

c) examinarea gustului in 2/3 anterioare ale limbii

d) examinarea sensiilitatii la nivelul canalului auditiv intern, si a zonei
retroauriculare.

 Patologic- pareza faciala periferica

Nervul acustico-vestibular (VIII)

 Nerv senzorial dublu, format din nv acustic si nv vestibular

22
 NV acustic examinare

 - Acumetria fonica- trebuie sa repete cuvinte soptite sau cu voce normala. Acumetria
instrumentala (diapazon pe mastoida- se masoara timpul cat este perceput
diapazonul)

 Proba Weber- diapazon pe frunte

 Proba Schwabach- timpul (masurat in secunde) cat este perceputa vibratia

diapazonului pe vertex sau mastoida

 Proba Rinne

 Audiometrie tonala

 Nv vestibular- clinic- vertij , tulb de ech, nistagmus, tulburari de echilibru static si

dinamic

 Proba bratelor intinse si Romberg

Nervul glosofaringian (IX)

Emerge de la bulb. Fibre senzitive si fibre motorii. Examinarea clinica

 Motor: deglutitia pt solide, perete posterior faringe (tractionare de partea sanatoasa

– semnul cortinei Verner)

 Senzitiv- tactil in 1/3 posterioara limba, loja amigdaliana, perete posterior faringe

 Senzorial- gust in 1/3 posterioara a limbii.

 Functia salivara- scurgerea salivei la nivelul ductului Stenon

 Functia reflexa:

1. Reflexul faringian- stimulare perete posterior faringe, tonsile, baza limba=>

constrictia musculaturii faringelui si retractia limbii cu greata, varsatura

2. Reflexul sinusului carotidian- comprimarea sinusului carotidian (la nivelul

cartilajului tiroid la bifurcatia ACC=> bradicardie, hTA, vasodilatatie periferica, sau
chiar sincopa in caz de hiperexcitabilitate a sinusului )

23
Nervul vag (X)

Mixt- somatomotor, visceromotor, senzitiv. Emerge de la bulb. Examinare

A. motor

1. lueta pe linia mediana.; valul palatin se ridica simetric; pareza unilat va determina
tractionarea luetei de partea sanatoasa si coborarea valului de partea afectata;

2. deglutitia pt lichide

3. fonatia- raguseala in lez unilat, afonie in cele bilat

B. functia senzitiva somatica

1. sensiilitateab cutanata in zona retroauriculara, conduct auditiv extern

2. sensibilitatea la nivelul mucoasei de la baza luetei, val palatin, faringe

C. functia reflexa

Reflexul. velopalatin- la stimularea peretelui anterior al valului palatin se ridica palatul

moale si are loc retractia uvulei

Reflexul. faringian- greata la excitarea faringelui si ridicarea valului palatin

Reflexul sinusului carotidian

Reflexul oculo-cardiac- presiunea usoara oculara det bradicardie si bradipnee

Reflex de cascat, stranut, voma

Nervul accesor (spinal XI)

Motor. Origine in bulb si maduva. Examinare clinica

M. strenocleidomastoidian- apleaca capul spre umarul ipsilateral si roteste capul de

partea opusa, examinatorul exercita presiune pe barbia contralaterala;

M. trapez- ridica umerii contra rezistentei

Paralizia nv recurent-voce stridenta, bitonala

24
Nervul hipoglos (XII)

Motor. Origine- bulb. Examinare- pozitie limba in situ si in protrizie

 Miscari limba

 Paralizie- deviere limba spre partea sanatoasa; in protruzie spre partea leziunii-
varfulf limbii arata sediul leziunii; atrofie unilaterala si fasciculatii de partea leziunii;

 Paralizie bilaterala- imobilitatea limbii, atrofie si fasciculatii bilaterale; tulb de

masticatie, deglutitie si vb (consoane)

EXAMENUL MOTILITATII

Cuprinde examenul miscarilor active, forta segmentara, probe de pareza

MISCARILE ACTIVE

Pacientul trebuie sa fie constient, cooperant, si sa execute comenzile date de catre

examinator. Se examineaza pe rand membrele superioare, membrele inferioare, apoi
trunchiul; pacientul tb sa execute miscari in toate articulatiile.

La membrele superioare pacientul va executa urmatoarele miscari :

 flexie degete,
 extensie degete,
 abductie degete,
 adductie degete,
 opozitia policelui.;
 la nivelul pumnului: flexie, extensie, miscari de lateralitate;
 articulatie cot: flexie/ extensie antebrat; pronatie, supinatie;
 articulatie scapulo-humerala- rotatie interna/ externa; abductie, adductie,
anteroductie brat, retropozitie;

Membre inferioare:

 flexie/extensie degete;
 flexie dorsala/ extensie;
 flexie interna plantara;
 flexie gamba pe coapsa; coapsa pe bazin; extensie/abductie/ adductie coapsa

CERVICAL: flexie/ extensie/ rotatie/ miscari de lateralitate

25
TRUNCHI si ABDOMEN: decubit dorsal/ ventral/ lateral;

CENTURA COXO-FEMURALA: ridicat din sezut in ortostatism; genuflexiuni; mers

CENTURA SCAPULO-HUMERALA: ridicat umar/ inainte/ inpoi umar; anteroductie

brate

Forta segmentara

 se examineaza la fel ca miscarile active, doar ca examinatorul se opune fiecarei

miscari efectuate de pacient, in acest fel fiind evidentiata mai usor o eventuala
scadere de forta in executie.
 Se examineaza simultan cele doua membre.
 Pacientii cu boli musculare primare (polimiozita, dictrofie musculara) sau afectiuni
ale jonctiunii neuromusculare (miastenia gravis) au deficit motor predominent
proximal (la nivelul centurilor). Se evidentiaza prin imposibilitatea de ridicare in
ortostatism fara sprijin si dificultate in executarea activitatilor cu bratele ridicate
(pieptanat).

Probele de pareza

Membre superioare: brate intinse (supinatie)

Membre inferioare: Mingazzini, Vasilescu, Barre (decubit ventral)

La pacientul necooperant, afazic sau comatos deficitul se apreciaza prin ridicarea

membrelor de catre examinaor si lasarea acestora sa cada simultan pe planul patului
(membrul cu deficit cade mai repede)

Examenul motilitatii reflexe ROT

Miscare innascuta care rezulta din stimularea unui receptor senzitiv aferent unui fus
neuromuscular, care printr-o singura sinapsa in cornul anterior medular stimuleaza un
nerv motor si determina o contractie musculara. Fiecare reflex se inchide la un nivel
care ne poate fi de ajutor in determinarea localizarii unei leziuni. ROT se inchid la
nivelul NMP dar se afla sub controlul neuronilor motori centrali.

Normal la percutia unui tendon se obtine o singura contractie. Intensitatea ei se poate

cuantifica dupa cum urmeaza:

0- absent; +/- prezent dupa manevre de dezinhibare;

1- + prezent dar diminuat;
2- + normale;
3- + exagerate;
4- +clonoide (mai multe raspunsuri – la o percutie a tendonului)

26
Pacientul trebuie sa fie relaxat, daca nu este, efectuam manevre de dezinhibare

MS: bicipital (C5-C6); stilo-radial (C5-C6); tricipital (C7); cubito- pronator (C8-T1)

MI: rotulian (L3-L4); achilian (S1-S2)

Clonusul

 patologic; la pacientii cu afectare NMC

 raspuns exagerat la intinderea pasiva a unui tendon consta in alternarea ritmica,

rapida a contractiei/ relaxarii muschiului supus intinderii

 Asociat frecvent cu reflexe clonoide

 Clonus plantar: examinatorul are o mana sub genunchiul pacientului si cu cealalta

executa dorsoflexia brusca a piciorului si o mentine; normal nu apare miscare;
patologic- pe durata mentinerii dorsoflexiei apar contractii ritmice ale piciorului

 Clonus rotuliuan- pacient in decubit dorsal cu membrele inferioare intinse.

Tractionarea in jos a rotulei pune in tensiune tendonul cvadricepsului; normal nu
apare contractie; in leziunea NMC apare contractia ritmica rotuliana.

Examenul ROT evidentiaza

1. ROT polichinetice/ clonoide (hiperreflectivitate)-leziune NMC

2. Absenta ROT- indica lezarea NMP

- generalizata- polineuropatie periferica; rar genetic (Sd. Addie- areflexie, abolire

reflex fotomotor; pupilotonie)

- izolata- leziune radiculara; afectare nerv periferic

- absenta bilaterala a reflexelor achiliene- neuropatii periferice; sau leziuni bilaterale

S1, leziuni de sciatic bilateral

a) ROT pot fi diminuate/ absente in stadiile initiale ale unor leziuni severe NMC; sau
in faza de soc spinal

b) Zona reflexogena intinsa- ROT se obtin prin percutia la distanta de normal si pe o

suprafata mai mare;

c) Inversare reflex- absenta reflexului cautat (leziune NMP) si o zona reflexogena

intinsa pentru un nivel mai jos (NMC)

27
d) Reflexe pendulare- in leziunile cerebeloase; evidente mai ales la nivelul ROT
rotuliene

Reflexe cutanate

Apar fiziologic la excitarea tegumentului. Sunt polisinaptice fiind controlate de NMC

Reflexe. cutanate abdominale- stimularea tegumentului abdominal determina

coontractia unilaterala, ipsilaterala stimulului

- superior- sub rebord (se inchide la T7)

- mijlociu- ombilic (T10)

- inferior- paralel cu arcada inghinala- (T12)

- Absenta lor apare in sd. NMC insa poate fi cauzata si de conditii non neurologice:
obezitate, la pacienti care au suferit interventii chirurgicale, la paciente cu sarcini
multiple , varsta inaintata, musculatura flasca

Reflex cutanat plantar (L4-S2)- fiziologic flexia tuturor degetelor (exceptie face copilul
pana la 2 ani la care nu s-a definitivat mielinizarea)

Reflex. cremasterian (L1-L2)- absent in leziuni piramidale, varstnici, patologie locala

(hidrocel, varicocel)

Reflex bulbo- cavernos (S3-S4)

Reflex fesier (L4-L5)

Reflex anal (S3-S5)

Reflexe patologice

 Babinski- NMC

 Oppenheim- fata ant tibie compresie-> ext haluce

 Schaffer- ciupirea tend Ahile-> ext haluce

 Gordon- compr musc gamba-> ext haluce

 Rossolimo- interlinia digito-plant-> flexia degete

 Hoffman

28
 Marinescu- Radovici- eminenta tenara

 Reflex de grasping (apucare fortata)- atingerea/percutia palmei pacientului-> flexia

fortata degete si prinderea cu forta a mainii fara a putea desface degetele (leziuni
frontale)

 Reflex de sugere- percutia buzelor de termina la pacientii cu leziuni difuze F-T

miscari de supt. Apare si in caz de dementa; leziuni traumatice, anoxice,
degenerative.

 Reflex de tuguire a buzelor (Toulouse)- percutia buzei sau spatiul dintre nas si buza
superioara -> protruzia buzelor (contr musc orbicular buze)- lez corticopontine

 Reflexul glabelei- percutia fruntii intre sprancene determina normal o serie de

miscari de clipire autolimitate chiar daca persista stimulul; patologic reflexul
inepuizabil indica lezarea conexiunilor intre cortexul frontal si nucleul facial pontin

 Reflex de tripla flexie (leziuni medulare)- stimuli nociceptivi la membrele infeerioare

determina flexia gamba/coapsa/abdomen

Tonusul muscular

 Se examineaza prin miscari pasive la diferite nivele cu viteze diferite, urmarim

existenta unei rezistente normale usoare sau aparitia tendintei de opozitie
involuntara la miscari.

 Membre superioare: pronatie/supinatie; flexie/ extensie pumn; rotatie in articulatia

pumnului; flexie/extensie antebrat/brat;

 Membre inferioare: rulare genunchi flexie/extensie gamba, planta

 Normotonie- rezistenta usoara la miscarile executate (pumnul nu atinge umarul;

calcaiele se ridica putin de pe planul patului la ridicarea brusca a genunchilor; la
flexia pe coapsa, calcaiul nu atinge fesa)

 Hipotonie- scaderea rezistentei normale la miscari pasive; apare in NMP, lez

cerebeloase; sau rar in miopatii, coree

 Hipertonie

 - spasticitate (piramidal)= pred pe flexori la membrele superioare si extensori la

membrele inferioare

29
- rigiditate (extrapiramidal)- distributie uniforma flexori/extensori, cedeaza “in roata
dintata” (articulatia pumnului miscare sacadata flexie/extensie); Semnul lui Noica-
blocarea miscarii pasive in articulatia pumnului in momentul in care pacientul
mobilizeaza la cerere membrul inferior ipsilateral

Tonusul de postura

 Necesar mentinerii unor posturi

 Reflexele de postura- apar in muschi dupa oprirea unei miscari pasive de flexie,
prin revenirea la pozitia initiala a segmentului respectiv (flexia halucelui sau plantei )-
persistenta posturii apare la pacienti cu sindroame extrapiramidale sau boala
Parkinson

 Reflexe posturale (de adaptare posturala)- la modificarea de pozitie cu alterarea

echilibrului (pacientul in ortostatism tractionat spre spate, normal isi pastreaza
pozitia- patologic se deplaseaza inapoi, nu se redreseaza)

 TONUSUL DE ACTIUNE- in contextul miscarilor voluntare, prin cresterea tonusului

in diferite grupe musculare, asigurand adaptarea posturala in raport cu miscarea
efectuata

30