CAPITOLUL I

NOTIUNI DE ANATOMIE ALE ANALIZATORULUI VIZUAL

A. ANATOMIA ORBITEI

Orbitele sunt 2 cavitãti osoase situate de o parte de alta

a foselor nazale. Ele au forma piramidalã, cu varful spre
posterior si baza anterior, limitatã de 4 pereti.
a) Peretele superior (plafonul) este alcãtuit din osul frontal șii
aripa micã a sfenoidului. In regiunea antero-lateralã se
gãseste fosa glandei lacrimale. Tot la nivelul osului frontal se
gãseste foseta trohlearã pe care se inserã trohleea, element
cartilaginos de sustinere a mușichiului marele oblic (inervat
de nervul patetic sau trohleear, perechea a IV-a).
b) Peretele nazal (median) este alcãtuit dinspre anterior spre
posterior din: apofiza frontalã a maxilarului, osul lacrimal (la
nivelul fosei lacrimale se gãseșite sacul lacrimal), lama
orbitarã a etmoidului si corpul osului sfenoid. Fosa lacrimalã
se continuã inferior cu canalul osos lacrimo-nazal ce se
deschide în meatul inferior al fosei nazale de aceeașii parte.
Peretele nazal (median) este cel mai subțire dintre cei patruire dintre cei patru
pereti, fapt pentru care se mai numeșite lamina papiracee.
Este vulnerabil la traumatisme si reprezintã poarta de intrare
pentru infecțire dintre cei patruiile provenite din sinusurile etmoidale.
c) Peretele inferior (planșieul) este alcãtuit din: fata orbitarã a
maxilarului, osul zigomatic si osul palatin.
d) Peretele lateral este alcãtuit din osul zigomatic si aripa mare
a sfenoidului.

Marginea anterioarã a orbitei poartã numele de rebord

orbitar si are 4 unghiuri: supero-intern, supero-extern, infero-
intern, infero-extern.
Continutul orbitei:
 globul ocular ocupã 1/5 din volumul orbitei, acoperit de
capsula Tenon
 muschii extraoculari
- muschiul drept superior (inervat de nervul oculomotor
comun, perechea III)
- mușichiul drept inferior (inervat de nervul oculomotor
comun, perechea III)
- mușichiul drept intern (inervat de nervul oculomotor
comun, perechea III)
- muschiul drept extern (inervat de nervul oculomotor
extern, perechea VI)
- mușichiul oblic mare (inervat de nervul patetic, perechea
IV)
 - muschiul oblic mic (inervat de nervul oculomotor comun,
perechea III)
 nervii cranieni II (optic), III (oculomotor comun), IV
(trohlear), VI (oculomotor extern), V (trigemen), nervi
vegetativi (simpatici parasimpatici);
 artera vena oftalmicã cu ramurile lor;
 grãsimea orbitarã

B. ANATOMIA GLOBULUI OCULAR

Globul ocular este neregulat sferic : diametrul antero-

posterior are 23,5-24,5 mm, cel transversal are 23,6 mm, iar cel
vertical 23,3 mm. Greutatea este de 7,5 grame, capacitatea
volumetricã de 6500 mm3, iar greutatea specificã 1,03.

Globul ocular se compune dintr-un perete si un continut.

B1. Peretele este constituit din trei membrane sau tunici

concentrice:

I. Tunica externă alcătuită din scleră si

cornee
- SCLERA este o membrană albă la exterior, cu un reflex
mătăsos la interior. Grosimea ei variază cu regiunea: peste 1
mm în jurul papilei, 0,6 mm la nivelul limbului, 0,3 mm la
locul de insertie al muschilor drepti
- CORNEEA este asezata înaintea sclerei șii constituie
segmentul anterior al ochiului. Corneea are un diametru
transversal de 12 mm si un diametru vertical de 11 mm pe
fata anterioară, iar pe fata posterioară are un diametru de 13
mm. Grosimea corneei este de 1 mm la periferie, diminuănd
progresiv spre centru pănă la 0,6-0,8 mm. Structura
histologică: corneea este transparentă si se compune din 5
straturi, care din anterior spre posterior sunt:
 stratul epitelial anterior, cu o mare
capacitate de regenerare
 lama elastică anterioară Bowmann
 stroma sau tesutul propriu al corneei
 lama elastică posterioarã Descemet
 stratul endotelial posterior, ale cãrui celule regenereazã
în urma traumatismului chirurgical

II. Tunica mijlocie, musculo-vasculară numitã uvee este

foarte vascularizatã, fapt pentru care se mai numeșite
 membrana nutritivă a ochiului. Se împarte într-o portiune
posterioarã (coroida) si o portiune anterioarã (irisul).

 COROIDA este un segment de sferã situat între scleră si

retinã, de culoare maron spre negru si cu grosimea de 0,4
prezintă 4 straturi:
- stratul pigmentar exterior sau supracoroida sau lamina fusca
- stratul vaselor mari sau lamina vasculosa
- stratul coriocapilar
- membrana bazală Bruch
Coroida se divide într-o porțire dintre cei patruiune posterioarã, care țire dintre cei patruine pănã
la câțire dintre cei patruiva mm înaintea ecuatorului (coroida propriu-zisã) si o
portiune anterioarã, mult mai groasã (zona ciliarã); o linie
festonatã, numitã ora serrata, separã net aceste douã segmente.
 ZONA CILIARĂ (CORPUL CILIAR) contine douã parti
suprapuse în sens antero-posterior:
- muschiul ciliar (Brucke) sau muschiul tensor al coroidei
- procesele ciliare, în numãr de 70 serrata si se întind pănã în
apropierea irisului
 IRISUL este înaintea cristalinului, de formà circularã, avand
în centru un orificiu numit pupilă.
- fata anterioarã, convexã, limiteazà înapoi camera anterioară a
ochiului si rãspunde umorii apoase
- fata posterioarã, ușior concavă, corespunde fetei anterioare a
cristalinului
Irisul este constituit din 5 straturi, care dinspre anterior spre
posterior sunt :
 stratul epitelial anterior
 membrana bazalã anterioară
 tesutul propriu al irisului
 membrana bazalã posterioarã (Henle)
 stratul epitelial posterior

III. Tunica internă sau nervoasă (retina) este o tunică

aplicată pe tunica precedentă, este membrana nervoasă a
ochiului. Oftalmoscopic, retina normală are aspectul unei
suprafețire dintre cei patrue plane, de culoare roşie, densă, omogenă.

Descriptiv se disting:

 o portiune posterioară, răspunzănd coroidei (portiunea

coroidiană a retinei) sau retina propriu-zisă (vizuală)
 o porțire dintre cei patruiune mijlocie, răspunzănd zonei ciliare (portiunea
ciliară a retinei), retina oarbă
 o portiune anterioară răspunzănd irisului (porțire dintre cei patruiunea iriană a
retinei), retina oarbă
 Straturile retinei vizuale sunt:

1. stratul pigmentar

2. stratul conurilor şi bastonaşelor

3. membrana limitantă externă
4. stratul granular extern
5. stratul plexiform extern
6. stratul granular intern
7. stratul plexiform intern
8. stratul celulelor granulare
9. stratul fibrelor optice
10. membrana limitantă internă
B.2) CONTINUTUL este reprezentat de mediile
transparente ale ochiului:

I. Cristalinul este o lentilă biconvexă aşezată în

spatele irisului, între umoarea apoasă din camerele ochiului,
care sunt situate anterior şi corpul vitros, care este situat
posterior. Diametrul este de 9-10 mm, iar greutatea este de 20-
25 ctg. Cristalinul este mentinut în echilibru de un sistem de
fibre elastice numit zonula Zinn.
II. Umoarea apoasă care umple spațire dintre cei patruiul dintre
cristalin şi cornee este un lichid intercelular asemanător
lichidului cefalorahidian şi a endolimfei auriculare, cu rol:
static, optic, neuroprotector, nutritiv.
III. Corpul vitros este masa transparentă de
consistentă gelatinoasă care umple tot spatiul cuprins între
retina şi fațire dintre cei patrua posterioară a cristalinului.

VASCULARIZATIA GLOBULUI OCULAR șii A

ORBITEI

Artera oftalmicã ia nașitere din artera carotidă internă,

pătrunde în orbită prin gaura optică împreună cu nervul optic se
divide în numeroase ramuri.

Artera centralã a retinei se desprinde din artera oftalmică

la circa 10 mm în spatele globului ocular, pătrunde în nervul
optic devine vizibilă la nivelul papilei nervului optic unde se
divide în ramuri nazale si ramuri temporale.

Arterele ciliare lungi posterioare sunt nazală si temporală

si iau nașitere din artera oftalmică imediat în spatele globului
ocular. Ele perforează sclera de o parte si de alta a nervului
optic, intră în spatiul supracoroidian (între coroidă si scleră) si
merg anterior pănă în grosimea corpului ciliar unde se
anastomozează cu arterele ciliare anterioare si formează
marele cerc arterial al irisului.
 Arterele ciliare scurte posterioare îsi au originea tot în
spatele globului ocular, perforează sclera în jurul nervului
optic si se ramifică în straturile coroidei asigurănd
vascularizatia portiunii posterioare a coroidei.

INERVATIA GLOBULUI OCULAR A ORBITEI

Nervul oftalmic reprezintã ramul superior (senzorial) al

nervului trigemen si se ramificã înainte de a intra în orbitã în
nervii:

 frontal ce inerveazã tegumentul regiunii frontale

 nazo-ciliar cu un ram ce inerveazã tegumentul regiunii
nazale si ramuri ciliare care dau nașitere nervilor ciliari lungi
posteriori ce inerveazã senzitiv corneea, irisul si corpul
ciliar; de asemenea contin fibre simpatice pentru dilatatorul
pupilei si mușichiul ciliar
Ganglionul ciliar este situat retrobulbar, lateral de nervul
optic si confine:

 fibre senzitive din nervul nazo-ciliar ce inerveazã corneea si

uveea
 fibre parasimpatice din nervul oculomotor comun (perechea
a III-a) pentru sfincterul pupilar si muschiul ciliar
 fibre simpatice provenite din plexul nervos pericarotidian ce
inerveazã vasele de sănge intraoculare
De la nivelul ganglionului ciliar pornesc nervii ciliari
scurti posteriori ce perforeazã sclera în jurul nervului optic si
se distribuie tractului uveal si muschilor irieni si ciliari.

C. ANATOMIA NERVULUI OPTIC SI A CÃILOR OPTICE

INTRACRANIENE

Calea opticã este alcãtuitã din 4 neuroni: neuronul

retinian (celula bipolarã), neuronul retino-diencefalic (celula
ganglionarã), neuronul diencefalo-cortical neuronul cortical.

Nervul optic este alcãtuit din 4 portiuni:

1. Portiunea intraocularã (papila nervului optic) contine axoni

nemielinizati
2. Portiunea intraorbitarã este cuprinsã între polul posterior al
globului ocular si gaura opticã. Diametrul este de 3-4 mm,
lungimea 25 mm si traiectul este usor sinuos pentru a
permite miscãrile globului ocular.
3. Portiunea intracanalicularã are lungime de 4-10 mm si
reprezintã segmentul din canalul optic situat în aripa micã a
sfenoidului
4. Portiunea intracranianã are lungime de 10 mm si se întinde
pănã la chiasma opticã.
 Chiasma opticã este o formatiune nervoasã în „X" situatã
deasupra hipofizei si sub ventriculul III cerebral. Este alcãtuitã
din axonii celulelor ganglionare:

 axonii retinei temporale au o pozitie lateralã si strãbat

chiasma farã sã se încruciseze
 axonii retinei nazale sunt situațire dintre cei patrui central șii se
încruciseazã în chiasmă
Bandeletele optice sunt cuprinse între chiasmã si corpii
geniculati laterali. Fiecare bandeletã contine axonii retinieni
temporali de aceeasi parte si axonii retinieni nazali de partea
opusã.

Corpii geniculati laterali la nivelul cãrora fac sinapsã

neuronii retino-diencefalici cu cei diencefalo-corticali.

Radiatiile optice (Gratiolet) conecteazã corpii geniculati

laterali la cortexul vizual occipital. Sunt alcãtuite din axonii
neuronilor diencefalocorticali.

Cortexul vizual este situat în lobul occipital, lateral de

scizura calcarinã (aria striatã 17 — centrul cortical primar).
Ariile occipitale 18 (peristriatã) si 19 (parastriatã) sunt centrii
corticali de integrare superioarã a informatiei vizuale.

D. ANATOMIA ANEXELOR GLOBULUI OCULAR

PLEOAPELE
Sunt 2 structuri musculo-membranoase ce acoperã
protejeazã segmentul anterior al globului ocular. Sunt alcãtuite
din:
 fata anterioarã, cutanatã, convexa
 fata posterioarã, mucoasã sau conjunctivalã, concavã
 douã comisuri, internã externã (locul de unire al pleoapei
superioare si inferioare)
 marginea aderentã ce corespunde rebordului orbitar, la
nivelul cãruia se aflã santurile orbito-palpebrale (superior
inferior)
 marginea liberã care delimiteazã fanta palpebralã
Pleoapa are o lungime de 27-30 mm si o înãltime de 8-11
mm, când ochiul este deschis. Pe aceastã margine se inserã
cilii, în jurul cãrora se aflã orificiile de deschidere ale
glandelor sebacee (Meibomius) si sudoripare (Zeiss). La
unirea 5/6 externe si 1/6 internã a marginii libere palpebrale se
aflã punctele lacrimale (superior si inferior) prin care dreneazã
lacrimile.

Histologic sunt alcãtuite din 5 straturi:

1. Tegumentele sunt fine, contin fire de par, glande sebacee

si sudoripare
 2. Subcutisul este lax si reprezintã locul de acumulare al
lichidelor în caz de edem sau hemoragii
3. Stratul muscular striat contine muschiul orbicular al
pleoapei (fibre circulare) si insertia anterioarã a
muschiului ridicãtor al pleoapei superioare
4. Tarsul este alcãtuit din tesut conjunctiv dens, reprezentănd
scheletul pleoapelor
5. Conjunctiva palpebralã sau tarsalã
CONJUNCTIVA
Este o membranã mucoasã subtire si transparentã care
acoperã fata anterioarã a sclerei (conjunctiva bulbarã) pănã la
limbul sclero-corneean si fata posterioarã a pleoapelor
(conjunctiva tarsalã). Locul unde conjunctiva tarsalã se reflectã
pentru a se continua cu conjunctiva bulbarã se numeste fundul
de sac conjunctival (superior inferior).

APARATUL LACRIMAL este alcãtuit din:

 Glanda lacrimalã principalã este situatã în partea anterioarã a

orbitei, în unghiul supero-extern. Are 2 portiuni: orbitarã (în
fosa glandei lacrimale) si palpebralã (in grosimea pleoapei
superioare). Canalele excretoare se deschid în fundul de sac
conjunctival superior.
  Glandele lacrimale accesorii sunt situate în stroma
conjunctivei fundurilor de sac conjunctivale (glandele
Krause) si a conjunctivei tarsale (glandele Wolfring)
 Punctele lacrimale superior si inferior situate pe marginea
libera a pleoapelor
 Canaliculul lacrimal continua punctele lacrimale, situate în
grosimea marginii libere a pleoapelor spre unghiul intern
 Sacul lacrimal situat pe peretele intern al orbitei, anterior si
inferior
 Canalul lacrimo-nazal ce se deschide în peretele lateral al
fosei nazale, în meatul inferior

MUȘCHII EXTRAOCULARICHII EXTRAOCULARI

1. Muschii drepțire dintre cei patrui au lungimea de circa 40 mm, lãtimea de 9-10
mm, o insertie osoasã posterioarã Ia nivelul inelului tendinos
Zinn si o insertie scleralã la aproximativ 7 mm în spatele
limbului sclero-corneean (muschiul drept superior se inserã în
dreptul meridianului orei 12, muschiul drept inferior se inserã
în dreptul meridianului orei 6, muschiul drept intern, respectiv
drept extern în dreptul meridianului orei 3, respectiv 9).
Actiunile mușichilor drepti: muschiul drept extern: abductie;
muschiul drept intern: adductie; drept superior: ridicãtor al
globului ocular, dar si rotatie interna si adductie; muschiul
 drept inferior: coborător al globului ocular, dar si rotatie
externã si adductie.
2. Mușichii oblici
 Marele oblic (superior) este cel mai lung mușichi extraocular
(60 mm). De la vărful orbitei se îndreaptã anterior si intern
pănã aproape de rebordul orbitei în unghiul supero-intern,
unde trece printr-un inel tendinos (trohlee), apoi îsi schimbã
brusc directia în afarã înapoi pe sub mușichiul drept superior
pentru a se insera pe sclerã retroecuatorial în cadranul
temporal superior. Participã la rotatia interna a globului
ocular, dar participã si la coborăre abductie.
 Micul oblic (inferior) este cel mai scurt muschi extraocular
(37 mm) si singurul care nu-si are insertia osoasã în vărful
orbitei, ci în portiunea anterioarã a orbitei pe peretele
inferior, spre unghiul inferointern, de unde trece pe sub
dreptul inferior, inserăndu-se retroecuatorial în cadranul
infero-temporal al sclerei. Participã la rotatia externã a
globului ocular, dar si la ridicarea si abductia globului
ocular.
 CAPITOLUL II

FIZIOLOGIA VEDERII

In procesul de formare al imaginii, ochiul se comportă ca

un aparat fotografic. Sistemul de lentile actioneazã ca un
obiectiv care capteazã razele de luminã (dioptrul ocular) în
functie de distanta la care se aflã obiectele din jur reglează
această putere de captare (prin acomodatie) astfel că imaginea
obtinutã să fie căt mai clarã. Diafragmul care regleazã cantitatea
de luminã ce pãtrunde în ochi este pupila, iar „filmul fotografic"
sensibil la luminã pe care se va forma imaginea este retina.
Dioptrul ocular este alcãtuit din cornee, umoare apoasã,
cristalin si vitros. Corneea (putere dioptricã +42 pana la +50)
cristalinul (putere dioptricã +20 în repaus acomodativ) sunt cele
mai importante lentile ale dioptrului ocular; corneea are rol
major în refractia staticã, iar cristalinul în refractia dinamicã.
ACOMODATIA
Este capacitatea ochiului de a vedea clar la diferite distante,
prin modificarea puterii de convergentã a dioptrului ocular.
Acest fenomen se datoreazã în mare parte cristalinului care îsi
poate schimba valoarea constantelor optice, în functie de
distanta la care este situat obiectul.
 A. EXAMENUL VEDERII CENTRALE
(examenul acuității vizuale: A.V.)ii vizuale: A.V.)

A.V. exprimã capacitatea ochiului de a distinge forma,

dimensiunea, conturul detaliile elementelor din spatiu. Vederea
macularã este vederea cea mai clarã constituie, prin repartitia
numãrului maxim de conuri în maculã, vederea centrală.
Pentru a recunoaște forma obiectelor este necesar ca:te forma obiectelor este necesar ca:
 imaginea sã aibã un minim de dimensiune pentru a putea fi
vãzutã cu ochiul liber, minimum vizibil
 sã se poatã face deosebirea minimã spatialã între 2 puncte,
minimum separabil
 sã se poatã recunoaste minim de variatie în traseul unei linii,
minim de aliniere
Toate aceste trei elemente contribuie la realizarea unei
maxime A.V.
A.V. normalã, egalã cu unitatea, este aceea care percepe
separat 2 puncte ce produc pe retinã imagini sub un unghi de 1
minut si au între ele o distanta de 1,4 mm.
A.V. în clinicã se determinã la optotipi ce prezintã litere,
semne sau desene. A.V. se determina într-o camerã
luminoasã, cu optotipul situat la 5 m distantã (infinitul
 oftalmologic, care pentru un emetrop asigurã un repaus
acomodativ cvasitotal), pentru fiecare ochi în parte.
Dacã pacientul vede numai răndul de sus, sã zicem cu
ochiul drept (OD), notãm:
VOD = 5/50 = 1/10 (în care numãrãtorul indicã distanta
de examinare, iar numitorul indicã distanta de la care litera
respectivã dezvoltã un unghi de 1 '). Aceste cifre sunt dupã
Scara Snellen. Aceeasi valoare se poate nota astfel: VOD = 0,
1 (dupã Scara Monoyer).
Scara Scara Dimensiu
Snellen Monoye ne (mm)
r

5/50 = 0,1 15,55

1/10

5/40 = 11,64
1/8

5/30= 1/6 8,73

0,2 7,24

5/20=1/4 5,82

5/15=1/3 0,3 4,36

0,4 3,62

5/10 = ½ 0,5 2,91

 0,6 2,41

5/7,5 = 2,18
2/3

0,7 2,06

0,8 1,81

0,9 1,61

5/5 = 1 1 1,45

Tabel 1. Scara Snellen si Monoyer (distantã de examinare 5 m)

Dacã pacientul, asezat la distanta de 5 m, nu citeste nici

cel mai mare rănd al optotipului, adicã A.V. este mai micã
decât 5/50=1/10=0,1, se apropie bolnavul de optotip si se
exprimã A.V. prin distanta de la care vede răndul, vãzut de
emetrop de la 5 m, si anume:
VOD=4/50=1/12
VOD=3/50=1/16
VOD=2/50=1/25
VOD=1/50
Dacã A.V. este mai micã decât 1/50, se numãrã degetele în
fata ochiului, exprimăndu-se A.V. prin numãrarea degetelor
(n.d.) la 5 m, 4 m, 3 m, 2 m, 1 m, 50 cm, 20 cm.
 Dacã pacientul nu poate numãra degetele în fata ochiului se
miscã degetele în fata ochiului bolnavul poate percepe miscarea
măinii (p.m.m.).

B. EXAMENUL PERCEPTIEI
LUMINOASE
Dacã pacientul nu percepe nici miscãrile măinii se
efectueaza examenul perceptiei luminoase.
Examinarea se face într-o camerã obscurã, pacientul fiind
asezat la 4 m distantã fatã de examinator. Examenul se face
monocular (prin acoperirea unui ochi cu un ocluzor),
fixănd cu ochiul examinat sursa de luminã care este acoperitã si
descoperitã în mod ritmic. Concomitent îi cerem pacientului sã
spunã când este luminã si când este întuneric. In cazul
rãspunsurilor neconcludente, se poate repeta examinarea de la
distantã din ce în ce mai mica, pănã la 1 m. Lipsa senzatiei
luminoase o întălnim în leziuni ale retinei, leziuni ale nervului
optic.
Notãm: VOD = p.l. (percepe lumina); VOD = f.p.l. (fără
perceptia luminii)

C. EXAMENUL PROIECTIEI LUMINOASE

 Dacã pacientul nu percepe nici miscãrile măinii, în afarã de
examenul perceptiei luminoase, putem efectua examenul
proiectiei luminoase. Examinarea se face tot monocular, în
camerã obscurã, apropiindu-ne de pacient cu o sursã de luminã,
la 1 m. Deplasãm lumina în cele 4 pozitii principale ale privirii,
fărã ca pacientul sã-ște forma obiectelor este necesar ca:i modifice directia axului vizual. Sursa
luminoasã este ritmic descoperitã si acoperitã, timp în care
pacientul trebuie sã indice directia din care se proiecteazã
lumina. Lipsa proiectiei luminoase o avem în leziuni
corioretiniene, în dezlipire de retina etc.
 CAPITOLUL III

METODA DONDERS (metoda subiectiva de determinare a

refractiei oculare)

Refracția oculară reprezintă puterea de refringentă totală aia oculară reprezintă puterea de refringentă totală a
ochiului considerat ca un sistem optic în dioptrii.
Refracția oculară reprezintă puterea de refringentă totală aia oculară este posibilă prin existenția oculară reprezintă puterea de refringentă totală aa mediilor
refringente transparente ale ochiului, care constituie un adevărat
sistem dioptric format din:
 cornee
 umoare apoasă
 cristalin
 vitros

Un ochi este emetrop când focarul razelor care vin paralele

de la infinit, se formează pe retina.
Un ochi este miop când focarul razelor care vin paralele de
la infinit, se formează înaintea retinei.
Un ochi este hipermetrop când focarul razelor care vin
paralele de la infinit, îşi fac focarul posterior de retina, în
spatele ochiului.
Metoda Donders se face prin examinarea A.V. a ochiului la
distanta de 5 m, în fația oculară reprezintă puterea de refringentă totală aa optotipului, examinarea facându-se
separat pentru fıecare ochi, ochiul neexaminat fıind acoperit cu
o sticlă mata sau cu o paletă.
Pentru a diferentia scăderea A.V. prin viciu de refracția oculară reprezintă puterea de refringentă totală aie de o
afecția oculară reprezintă puterea de refringentă totală aiune organică, aşezăm în fația oculară reprezintă puterea de refringentă totală aa ochiului examinat un punct
stenopeic (ecran metalic perforat în centru). In cazul viciului de
refractie, A.V. se va îmbunătăti prin suprimarea aberatiei
cromatice şi de sfericitate, iar in cazul tulburărilor de
transparenția oculară reprezintă puterea de refringentă totală aa a mediilor, vederea va fi mai scăzută datorită
diminuării cantitătii de lumină.
1. Pacient fara nici o leziune, aşezat la 5 m distantă fata de
optotip, citeşte caracterele ultimului rănd de jos al
optotipului, corespunzătoare AV. = 5/5 = l, dacă este
emetrop sau hipermetrop mic compensat prin
acomodatie. Aşezăm în fația oculară reprezintă puterea de refringentă totală aa ochiului examinat o lentilă
de + 0,50 D.sf. (convexă). Dacă ochiul examinat este
hipermetrop, acomodația oculară reprezintă puterea de refringentă totală aia se va relaxa cu + 0,50 D.sf. şi
vederea va fi în continuare clară. Pentru a constata gradul
hipermetropiei, aşezăm lentile progresive de + 1 D.sf., +
1,50 D.sf., + 2 D.sf., pănă la cea mai putemică lentilă
convexă cu care pacientul vede ultimul rănd, această
lentilă exprimănd valoarea hipermetropiei manifeste. În
hipermetropie, metoda Donders este aproximativã, mai
ales la persoane tinere deoarece ignorã valoarea
 hipermetropiei latente, compensatã prin acomodatie.
Persoanele peste vărsta de 45 de ani care citesc corect
toate testele optotipului sunt considerate emetrope.
2. Pacientul farã nici o leziune, așezat la 5 m distantã fatãezat la 5 m distantã fatã
de optotip, nu citeste caracterele cele mai mici ale
optotipului. In acest caz poate fl vorba de miopie, de
hipermetropie la o persoanã vărstnicã sau hipermetropie
de grad mai mare (care nu poate fl compensatã prin
acomodatie). Asezam în fata ochiului examinat, o lentilã
de +1 D.sf. apoi una de -1 D.sf. (concavã), dupã care
întrebãm pacientul cu care din lentile vede mai bine.
Miopul va vedea mai bine cu — 1 D.sf., pe când
hipermetropul va vedea mai bine cu +1 D.sf. Dupã ce s-a
determinat tipul ametropiei se așezat la 5 m distantã fatãeazã în fata ochiului
lentile din ce în ce mai puternice, pentru a afla gradul
ametropiei. In caz de miopie, ne oprim la cea mai slabã
lentilã concavã cu care pacientul vede ultimul rănd
deoarece dacã continuãm cu lentile mai puternice, ochiul
miop fiind supracorectat, va deveni hipermetrop. Aceastã
hipermetropie provocatã va fi corectatã involuntar prin
acomodatie si examinatul va vedea în continuare si cu o
lentilã mai puternicã. In caz de hipermetropie, marim
progresiv lentilele convexe din + 0,50 D.sf. în +0,50
 D.sf., pănã la cea mai puternicã lentilã convexã cu care
pacientul vede bine ultimul rănd. Valoarea lentilei
reprezintã aproximativ gradul de hipermetropie al
ochiului.
3. Pacientul citeste literele, dar le confundã (D este citit ca
C, E este citit ca F sau, din acelasi rănd, unele litere le
citeșezat la 5 m distantã fatãie, altele nu) caz în care ne găndim la un
astigmatism. In acest caz corectia se face cu lentile
cilindrice. Pentru a putea afla axa si puterea lentilei
cilindrice corectoare se folosesc mai multe metode.
a. Metode ce folosesc cadrane de astigmatism
- cadranul orar GREEN care are un cerc cu meridiane orare,
plasate la distanta optotipului. In mod normal, subiectul trebuie
sã vadã toate meridianele la fel de negre si clare, mai putin cel
de la ora 12 care este vãzut mai negru datoritã astigmatismului
fiziologic. In cazul ochiului astigmat subiectul vede un
meridian mai clar si un meridian mai negru, meridianul
astigmat fiind cel mai negru si mai clar meridian vãzut la
cadranul cu raze, iar pentru a stabili valoarea astigmatismului se
aseazã în fata ochiului examinat lentile cilindrice pozitive sau
negative cu axul inactiv perpendicular pe meridianul astigmat.
Rezultat: cea mai micã lentilã cilindricã negativã sau cea mai
mare lentilã cilindricã pozitivã ce oferã valoarea cea mai bunã
reprezintã valoarea componentei cilindrice a refractiei.
- cadranul orar PARENT în care figura stelatã este alcãtuitã din
raze constituite din trei linii paralele care pot fi vãzute de la o
acuitate vizualã de 6/10, separate între ele printr-un unghi de
300. Subiectul, stănd cu capul drept este invitat sã indice pe
cadranul orar care dintre raze i se pare mai neagrã mai distinctã
decât celelalte (în cazul unui astigmatism miopic simplu sau
compus, aceastã razã corespunde focarului mai putin miop).
Axul cilindrului corector, obligatoriu negativ, trebuie plasat la
900 pe ochiul astigmat, adicã perpendicular, iar pentru a obtine
puterea cilindrului, cilindrul corector negativ este ajustat pănã
la obtinerea unei egalizãri a contrastului liniilor cadranului.
In practicã se parcurg urmãtoarele etape: se obtine A.V. optimã
cu lentile sferice; se încetoseazã ochiul adãugănd sfere pozitive
pănã la A.V. 1/25; se noteazã meridianul astigmat, adicã cel
mai negru meridian vãzut pe cadranul orar; se adaugã cilindri
negativi perpendicular pe meridianul astigmat pănã când liniile
apar egale; se reduce plusul de sferã, adãugănd minusuri, pănã
când obtinem cea mai bunã acuitate vizualã Snellen.
b. Tehnica cilindrului încrucisat Jackson
Cilindrul Jackson este utilizat pentru stabilirea existentei
unui astigmatism si pentru precizarea axei, precum si a puterii
 cilindrului corector care se aflã pe rama de probã, dar care nu
indicã dacã astigmatismul este bine corectat. Principiul
cilindrului Jackson este de a apropia cele 2 focare liniare de
cercul de minimã fuziune, fărã a modifica pozitia acestuia astfel
cã, dacã ochiul are un astigmatism, acuitatea vizualã se
amelioreazã într-o pozitie a cilindrului, dar diminuã în altã
pozitie. In cazul în care astigmatismul este bine corectat,
subiectul nu sesizeazã nici o diferentã între cele douã pozitii ale
cilindrului.
 tehnica de utilizare pentru verificarea axei cilindrului corector
Instrumentul este plasat în fata corectiei, cu mănerul în axul
cilindrului corector. Dupã rotatia mănerului pe 180 0 cilindrul
încrucisat revine în pozitia initialã, timp în care subiectul este
invitat sã precizeze care din cele douã pozitii este preferabilã
sau dacã se simte mai bine fărã cilindrul Jackson. Dacã va avea
o pozitie preferatã vom roti cilindrul corector cu 5-100 pentru a-l
apropia de semn. Ulterior, din aproape în aproape vom preciza
axul cilindrului corector.
 tehnica de determinare a puterii cilindrului corector
Fiecare ax al cilindrului corector va fi plasat paralel cu axul
cilindrului corector a carui putere dorim să o verifıcăm, iar dacă
nici una dintre poziția oculară reprezintă puterea de refringentă totală aiile cilindrului nu ameliorează acuitatea
vizuală, puterea cilindrului corector este buna. İn caz contrar
vom modifıca puterea cilindrului corector după cum axul
paralel al cilindrului este de acelaşi semn sau semn contrar.
 CAPITOLUL IV
METODE OBIECTIVE DE DETERMINARE ALE
REFRACTIEI OCULARE

I. SKIASCOPIA

l. Principiul skiascopiei
Dacã se proiecteazã un fascicul de luminã în pupila
ochiului examinat, pupila se va colora în rosu. Când se
deplaseazã oglinda care proiecteazã fasciculul de luminã spre
pupilã, în plan orizontal vertical, în pupilã va apãrea o umbrã
care se deplaseazã în sens cu imprimatã de noi sau în sens
contrar, adicã în functie de starea de refractie a ochiului
examinat.
2. Tehnica de examinare
Examinarea se face în camerã obscurã, fiindu-ne
necesare: oglindã, cu un orificiu în centru, sursã de luminã
asezatã în spatele ochiului examinat si la același nivel cui nivel cu
ochiul examinat, lentile convergente si divergente, de la +0,50
D.sf. sau -0,50 D.sf. pănã la +20 D.sf. sau -20 D.sf. (riglã de
skiascopie).
Skiascopia se efectueazã dupã paralizia acomodatiei si
controlul tensiunii intraoculare. Paralizia acomodatiei la copii
 se face prin instilare de solutie de atropinã 1%, 1 picãturã pe zi
timp de 3-4 zile. Paralizia acomodatiei la adult se face prin
instilare de solutie de homatropinã 0,5% sau mydrum, de 6 ori
căte o picãturã din 10 în 10 minute.
3. Decursul examinãrii
Examinatorul se ași nivel cueazã la 1 metru în fata pacientului si
proiecteazã cu oglinda un fascicul de luminã spre ochiul
examinat. Pacientul priveși nivel cute în depãrtare, pe lăngã urechea
examinatorului, pentru relaxarea acomodatiei. Prin proiectarea
fasciculului de luminã în pupilã, ea apare coloratã în rosu.
Se imprimã oglinzii o miși nivel cucare de lateralitate (dreapta-
stănga) si de verticalitate (sus - jos). La miscarea oglinzii, în
pupilã apare o umbrã care se deplaseazã în acelasi sens cu
miși nivel cucarea oglinzii (UMBRÃ DIRECTÃ) sau se deplaseazã în
sens invers cu miscarea oglinzii (UMBRĂ INDIRECTÃ).
Umbra este DIRECTÃ în cazul ochiului emetrop,
hipermetrop si miop mai mic de 1 dioptrie.
Umbra este INDIRECTÃ în toate miopiile mai mari de 1
dioptrie.
Pentru determinarea exactã a refractiei vom aseza în fata
ochiului examinat, lentile convexe (+) de valoare dioptricã
crescândã dacã umbra este directã si lentile concave (-) dacã
umbra este indirectã. Valoarea refractiei este data de puterea
dioptricã a lentilei care a inversat directia de miși nivel cucare a umbrei
(umbra directã devine indirectã sau umbra indirectã devine
directã) la care se adaugã algebric (-1 D), valoarea miopiei de -
1 D prin skiascopia efectuatã la distanta de 1 metru.
4. Exemple
 Umbra directã : se schimbã umbra la + 0,50 D.sf. din
care se scade refractia ochiului (-1D), adicã (+0,50 D)
- (- 1 D) = -0,50 D = ochi miop mai mic de 1 dioptrie
(-0,50D)
 Umbra indirectã dupã ce adãugãm + 1D : refractia
ochiului este (+1D)- (-1D) = ochi emetrop; scãzănd
refractia ochiului (-1D) obținem hipermetropie deinem hipermetropie de
+1D, +3D, +6D
 Umbrã indirectã : se adaugã în fata ochiului lentile
concave (divergente) pănã când umbra devine directã.
De exemplu, dacã umbra devine directã (-5D) cu (-
1D) = (-6D)

II. OFTALMOSCOPIA

Oftalmoscopia reprezintă examenul fundului de ochi

(F.O.) cu ajutorul oftalmoscopului, aparat ce dispune de un
sistem propriu de luminã si un sistem de lentile cuprins între 0
si -20 D; 0 si +20 D, examinarea efectuăndu-se în camerã
obscurã, cu pupila în midriazã.
Dacã examinatorul este emetrop, discul papilar al F.O. al
pacientului va fi vãzut clar cu 0 dioptrii.
Dacã pacientul are viciu de refractie, discul papilar apare
și nivel cuters, fapt pentru care se miscã lentilele oftalmoscopului pănã
când discul papilar apare clar. Cea mai slabã lentilã concava
(divergentã) si cea mai puternicã lentilã convexã (convergentã)
ce permite vederea clarã a discului papilar, mãsoarã valoarea
dioptricã a miopiei sau hipermetropiei ochiului examinat.
Prin oftalmoscopie se aflã grosier refractia globalã a
ochiului conform principiului focarelor conjugate: lentila care
conferã maximumul de claritate, imaginii fundului de ochi
reprezintã valoarea refractiei ochiului (dupã ce s-a scãzut
refractia examinatorului). Dezavantajul acestei metode este cã
nu înlãturã acomodatia si nu determinã astigmatismul.
III. KERATOMETRIA

Keratometrul mãsoarã razele unei portiuni din suprafata

anterioarã a corneei.
1. Keratometrul Javal - Schiotz
Principiul aparatului se bazeazã pe variabilitatea dintre
mãrimea obiectului si o mãrime constantã a imaginii. Obiectul
este reprezentat de distanta variabilã dintre douã mire ce se
deplaseazã sincron pe o traiectorie curbã. Când butonul de
control este rotit într-o directie, mirele se apropie de axul
central al instrumentului, iar rotatia în directia opusã determinã
îndepãrtarea mirelor de la axul central.
Imaginea mirelor se formeazã prin reflectare pe corneea
pacientului si devine obiect pentru restul sistemului optic al
instrumentului. Mãrimea acestei imagini depinde de raza
corneei mãrimea initialã a obiectului (distanta dintre cele douã
mire).
Mirele observate de pacient sunt divizate orizontal prin
centru si constau într-o „scarã" (la stănga) si o imagine
dreptunghiularã (la dreapta).
2. Keratometrul Helmholtz
Mirele sunt reprezentate de o cruce dublã una simplã, iar
examinatorul trebuie sã le punã la punct initial aliniindu-le si
apoi plasănd crucea simplã în interiorul celei duble. Pacientul
priveși nivel cute în lumina albã a keratometrului, timp în care se
centreazã mirele în cercul de control ce coincide cu aria centralã
a retinei. Dacã crucea simplã nu se aflã pe aceeasi linie cu
crucea dublã se va roti keratometrul pănã la producerea
alinierii. Miscând viza aparatului se aduce crucea simplã în
interiorul crucii duble obtinăndu-se valoarea dioptricã a
suprafetei anterioare a corneei centrale, raza de curburã si
meridianul examinat. Apoi se repetã manevra pe meridianul
perpendicular.

3. Keratometria automatã
Imaginea reflectatã de cornee se focalizeazã pe un
element electronic fotosensibil ce înregistreazã instantaneu
mãrimea si calculeazã raza de curburã. De asemenea, mãsoarã
mãrimea imaginii în mai multe meridiane calculeazã unghiul
celor douã meridiane principale si puterea lor. Refractometrele
de ultimã generatie mãsoarã precis refractia corneei pe axul
optic, cu rol în prescrierea lentilelor de contact, întrucăt o lentilã
de contact are întotdeauna tendinta sã se centreze mai degrabã
pe apexul corneean decât pe axul optic.

4. Astigmometrul Javal — Schiotz

Aparatul prezintã o luneta si douã figuri luminoase (mire):

una dreptunghiularã, alta în formã de scarã, mirele prezentănd
în mijloc o dungã neagrã (linia de credintã).

Pacientul, cu capul asezat pe un suport, fixeazã cu

privirea, orificiul anterior al lunetei. Examinatorul observã,
privind prin luneta, imaginea mirelor, dedublatã datoritã unei
prisme. El va vedea 4 imagini: 2 scãri si 2 dreptunghiuri. Se iau
în consideratie numai scara si dreptunghiul din mijloc.

In primul timp se pun la punct imaginile centrale, se

apropie sau se depãrteazã pănã când vin în contact si linia de
credintã este una în continuarea celeilalte. Ne aflãm în unul din
cele douã meridiane principale ale corneei. Citim pe cadranul
gradat: gradul de înclinatie al meridianului examinat si numãrul
de dioptrii ce corespund gradului de curburã al meridianului
respectiv.

Rotim mirele din orizontal în vertical, putănd sa aparã

urmãtoarele posibilitãti:

a) cele douã mire sunt tot în contact: lipseste astigmatismul

fiziologic al corneei (meridianul vertical are o curburã identicã
cu meridianul orizontal)
b) cele două mire se suprapun : astigmatism direct sau
conform regulei. Numarul de trepte de scara care se suprapun
peste dreptunghi ne arata gradul astigmatismului în dioptrii. Pe
cadranul gradat se citeste: numãrul de dioptrii ce corespund
curburii acestui meridian. Diferenta dintre numãrul de dioptrii
corespunzãtoare celor douã meridiane reprezintã gradul
astigmatismului.
 c) cele doua imagini se indeparteaza una de alta :
astigmatism contrar regulei sau invers, adicã meridianul vertical
al corneei are curburã mai micã, deci putere de refractie mai
micã decât meridianul orizontal. Rotim surubul pănã când cele
douã mire ajung în contact. Diferenta de dioptrii între refractia
celor douã meridiane ne indicã gradul astigmatismului invers.

d) astigmatismul este oblic când în pozitia orizontalã si

verticalã liniile de credintã nu se gãsesc în continuare, în linie
dreaptã. Rotim aparatul pănã în meridianul în care cele douã
linii sunt în continuare; acesta va fi unul din meridianele
0
principale ale corneei. Rotind cu 90 vom gãsi al doilea
meridian principal.

e) dacã într-un meridian imaginea mirei este deformatã

astigmatismul este neregulat.

IV. CORECTIA PENTRU APROAPE: se admite ca, dupa

varsta de 40 de ani un pacient necesitã un surplus de 0,50-1
dioptrie pentru flecare 5 ani de viatã. Astfel:
  un emetrop necesita o corectie de 0,50-1 dioptrie la 45 de
ani
 1,50-2D la 50 de ani
 2-2,50D la 55 de ani
 3D la 60 de ani
 3,50D la 65 de ani
 4D la 70 de ani
Daca pacientul este amerop, la valoarea presbiopiei
pentru subiectul emetrop se adauga algebric valoarea
ametropiei preexistente.
Exemple:
 un hipermetrop de +4D, in varsta de 50 de ani, pentru
aproape necesita o corectie de (+4D) + (+2D) = +6D
 un miop de -4D, in varsta de 55 de ani, necesita pentru
aproape o corectie de (-4D) + (+2,50D) = -1,50D
 un miop de -2D, in varsta de 50 de ani, nu necesita corectie
pentru aproape deoarece (-2D) + (+2D) = 0 (zero)

V. DETERMINAREA REFRACTIEI LA COPIL

Retinoscopia rãmăne cea mai bunã metodã de determinare

a refractiei la copil, necesitănd sedare superficialã sau chiar fărã
sedarea copilului, cu sau fărã cicloplegie. Pentru eliminarea
acomodatiei se aratã copilului o tintã luminoasã la distantã, dar
care nu face parte din optotipul normal. Cicloplegia se
recomandã în special la copiii cu tulburãri ale echilibrului
oculomotor (ex. strabism).
Cicloplegicul se selecteazã în functie de vărstã:
 pentru copiii nãscuti prematur se foloseste cyclomydril 0,2%
sau fenilefrinã 10%;
 la copiii sub 4 luni se foloseste ciclopentolat 0,5%;
 la copiii peste 4 luni se instileazã 1 picãturã de Benoxi sau
Oftacaine urmatã de 1 picãturã de ciclopentolat 1%. In
cazurile de mai sus refractia se poate determina dupã 35-40
de minute.
 la copiii peste 1 an, în special la cei cu esoforie (devierea
înãuntru a ochiului/ochilor) se utilizeazã atropinã 1% de 2 ori
pe zi, timp de 3 — 7 zile.
 CAPITOLUL V
EXAMENUL VEDERII PERIFERICE sau CAMPUL
VIZUAL (C.V.)

Vederea perifericã, ca vederea centralã este realizatã prin

interventia elementelor celulare fotosensibile din structura
retinei. Repartitia diferentiatã a elementelor fotosensibile pe
suprafata retinei asigurã sensibilitatea diferentiatã a retinei, care
din punct de vedere teoretic este aptã de a rãspunde la o
excitatie luminoasã pe toatã suprafata ei.
Elementele de tip con bastonas participã diferit la diverse
nivele de luminantã:
 la nivel de luminantã foarte scãzut participã numai bastonasele
= vedere scotopicã (nocturnã)
 la nivel de luminantã foarte ridicat participã numai conurile =
vedere fotopicã
 la nivele de luminantã intermediare participã si conurile si
bastonasele = vedere mezopicã

Imaginea obiectelor din spatiu se poate forma în orice punct

retinian, calitãtile perceptiei vizuale depinzănd de calitãtile
stimulului initial, calitãtile locului unde se formeazã imaginea,
calitãtile retinei stimulate.
 Totalitatea punctelor din spatiu pe care un ochi imobil le
poate cuprinde reprezintã cămpul vizual (C.V.), care poate fi
monocular (pentru fiecare ochi în parte) sau binocular (rezultat
prin suprapunerea cămpurilor monoculare).
Explorarea cămpului vizual furnizeazã informatii
topografice asupra întregului analizator vizual în cele 3
segmente ale sale (de receptie, de transmisie central) permitănd:
aprecierea sensibilitãtii retinei, localizarea topograficã a
leziunilor pe cãile optice si aprecierea sediului si întinderii
leziunilor scoartei cerebrale.
Limitele periferice ale C.V. monocular sunt diferite de la
subiect la subiect, depinzănd de proeminentele regiunilor
învecinate:
 superior: 45-50 grade (depinde de proeminenta arcadei
sprăncenoase)
 inferior: 50-60 grade (depinde de proeminenta pometilor
obrazului)
 nazal: 50-60 grade (depinde de proeminenta nasului)
 temporal: 80 — 90 grade
Absenta celulelor senzoriale la nivelul papilei se traduce
printr-o zonã de scotom fiziologic în cămpul vizual, dupã cum
absenta bastonaselor la nivelul foveei determinã un scotom
fiziologic la întuneric. Prin suprapunerea celor douã cămpuri
vizuale monoculare prin partea lor nazalã, se obtine cămpul
vizual binocular.

METODE DE EXAMINARE

1) METODE CINETICE
Implicã prezentarea unui stimul cu luminozitate cunoscutã
în miscare dinspre nevãzut spre vãzut pănã când pacientul
afirmã cã stimulul a fost perceput.

a) Metoda prin comparatie oferã informatii grosiere si

orientative despre C.V. Examinatorul examinatul isi
înlãturã ochelarii deoarece acestia îngusteazã cămpul
vizual si se aseazã fatã în fatã, la o distantã de 60 — 100
cm pentru ca ochii sã fie plasati la înãltime. Ambii îsi
acoperã ochiul de aceeași parte (pentru determinarea CVi parte (pentru determinarea CV
la OD, examinatul isi acoperã OS, iar examinatorul isi
acoperã OD invers pentru celãlalt ochi), dupã care
examinatul va fixa ochiul examinatorului. Ulterior,
examinatorul va plasa la mijlocul distantei dintre ei
indexul pe care îl va deplasa treptat în cele 4 sau 8
directii ale privirii dinspre nevãzut spre vãzut, respectiv
dinspre periferie spre centru, timp în care examinatul
 trebuie sa afirme daca a vazut sau nu indexul. Rezultatul
va fi raportat la CV al examinatorului.

b) Perimetria Goldmann: aparatul consta într-o cupolã hemisferică cu

fondul alb mat, ce prezintă un sistem constant de iluminare al fondului
si un proiector de test cu un indice mobil, cu suprafata intensitatea
luminoasã variabilă, timp în care fondul rãmăne fix. Suprafata testului
scade în progresie geometrica de la V la 0, iar intensitatea luminoasã
creste în progresie geometricã de la 1 la 4.
Leziunile cele mai frecvente sunt:
 strămtorãri : dezlipire de retinã, atrofie opticã, glaucom cronic avansat,
retinopatie pigmentarã, afectiuni inflamatorii ale nervului optic;
 scotoame (lipsa cămpului vizual) : pozitive (bolnavul este constient de
prezenta lor); negative (nu sunt observate de bolnav); absolute
(insensibilitate retiniană totalã); relative (diminuare a sensibilitãtii
retiniene)
Dintre toate afectiunile globului ocular, examinarea C.V. are cea mai
mare importantã în glaucom:
- mãrirea petei oarbe: mãrirea ei atăt superior căt inferior
- dizarmonii fotometrice: survin în regiunea medie a C.V., în vecinãtatea
petei oarbe
 scotom Seidel: reprezintã scotoame pericentrale ce apar în aria Bjerrum
sub formă de flacãrã de lumănare sau semilunã
 Scotom Seidel (stg); Scotom Bjerrum (schematic, dr)

- scotom arciform Bjerrum: într-un stadiu mai avansat al bolii,

scotoamele izolate Seidel tind a se reuni si iau aspectul unui
deficit fascicular. Dacã două scotoame Bjerrum se întălnesc pe
linia medianã, ele fuzioneazã dănd un scotom inelar. De retinut
că, în cursul evolutiei glaucomului scotomul Bjerrum nu
lipseși parte (pentru determinarea CVie niciodatã, sediul fiind în cadranul nazal superior
(echivalentul decolorãrii papilare infero-externe)

- treapta nazală Röenne: apare la nivelul extremitãtii scotomului

arciform Bjerrum, atunci când acesta este dublu alta pe
izopterele medii în portiunea lor nazalã. Nu este un semn izolat
sau precoce în glaucom, care dacã este găsit, obligã cercetarea
prezentei scotomului arciform. Poate fl întălnitã în afectiuni
chiasmatice, coroidite, atrofie opticã tabeticã.
- amputarea nazalã a C.V.: cămpul vizual continuã sã se reducã
în limitele sale periferice, începănd de partea nazalã, primul
cadran interesat flind cel nazal superior.

- strămtorarea concentricã persistenta unei insule temporale:

evolutia deficitelor perimetrice ajunge cu timpul la amputarea
cămpului periferic si pãstrarea unei insule de vedere centralã,
fapt pentru care vederea centralã poate fi mult timp pãstratã. De
aceea, valoarea acuitãtii vizuale nu constituie un test în evolutia
glaucomului

Strămtorare concentricã persistenta unei insule temporale o

stadiul de cecitate: survine când deficitul atinge punctul de
fixatie cu scãderea acuitãtii vizuale, deci pierderea totalã a
cămpului vizual. Uneori pot persista mici resturi de cămp
vizual sub forma unei insule temporale.
 2) METODE STATICE (perimetria staticã: P.S.)
Perimetria staticã este o metodã de examinare a cămpului
vizual, în care diferite praguri de sensibilitate sunt mãsurate în
puncte determinate ale C.V., pentru o dimensiune datã a testului
pe un fond constant. Metoda este senisibilã permite
descoperirea de tulburãri discrete într-un anumit punct al
cămpului vizual.
a) Perimetria staticã meridianã permite mãsurarea, în lungul
unui meridian pentru un nivel de adaptare dat, a pragului
luminos diferential sau absolut exprimat prin teste cu iluminare
crescândã.

Perimetrie statica, la ochiul drept, de-a lungul meridianului orizontal

Se începe cu examinarea punctului de fixatie central si de o

parte si de alta, din grad în grad, pănã la 5 0. De la 5 0 explorarea
0
se face din 5 în 50 pănã la 300 . Astfel obtinem profilul
sensibilitãtii retiniene într-un meridian, pata oarbã având o
limitã mai netã decât cea temporalã.

b) Perimetria staticã circulara are avantajul că urmãreste o

lungă linie izofunctionalã a sensibilitãtii retiniene la nivelul
paralelei de 15 0 . Curba se înscrie pe un grafic, datele înscrise
plecând de la pata oarbã pe meridianul de 00, pentru a reveni din
nou aici, notănd pe tot parcursul paralelei rãspunsurile din 5 0 în
5 0 . Rotatia cupolei antreneazã deplasarea testului.

Directia deplasãrii testului pe paralela de 15 0

0
Traseul are un aspect în platou pănã la 25,5 de unde
începe să scadã, sensibilitatea maximã flind pe meridianul de
1800 , adică în partea opusã petei oarbe

c) Perimetria staticã computerizată (PSC) este o metodã de

electie în vederea depistãrii deficitelor perimetrice precoce.
PSC a devenit clasicã în ultimele două decenii si pare cã detine
locul primordial, cu toate cã la ora actualã au apãrut metode noi
pentru depistarea precoce a pierderilor de fibre optice, care stau
la baza leziunilor ireversibile:
 polarimetria cu laser
 oftalmoscopia cu scanare laser
 perimetria pupilarã perimetria stratificatã
 perimetria de înaltã rezolutie
 perimetria cu unde scurte
 perimetria cu modulatie temporalã
 perimetria optocineticã colorata si cu stimuli
multipli
Scopul PSC este detectarea anormalitãtilor, definirea lor si
corelarea clinicã a deficientelor gãsite. Toate deficientele de
cămp vizual sunt caracterizate printr-un prag crecut de
sensibilitate fatã de normal. Deficitul este numit absolut când
nu este perceput nici cel mai puternic stimul. Celelalte defecte
obtinute la perimetrie sunt considerate relative. In general se
utilizeazã trei termeni specifici: deficite absolute, periferice,
sunt numite îngustãri; orice deficit localizat în aria cămpului
vizual este numit scotom; depresiunea, se vizualizeazã pe
reprezentãrile tridimensionale

Principalii indici utilizati în PSC sunt:

  sensibilitatea medie (MS)

 deficitul mediu (MD)

 varianta deficitelor (LV)

 fluctuatia pe termen scurt (SF)

 variatia corectatã a deficitelor (CLV)

 panta deficitelor (Q)

 factorul de credibilitate (RF)

 curba Bebie

Termeni perimetrici ce descriu defectele de cămp vizual

A)SCOTOM arie de functie vizualã alteratã înconjuratã

de functii uzuale normale (ex. pata oarbã)
1) central — din punctul de fixatie
2) centrocecal — se extinde de la punctul de fixatie spre
temporal la pata oarbã
3) paracentral — implicã o regiune aproape de punctul de
fixatie (fărã a-i include)
4) pericentral — implicã o regiune ce înconjoarã simetric
punctul de fixatie fìrã a-i atinge
5) arcuat — reprezintã defect de fascicul nervos
6) altitudinal — implicã douã cadrane în cămpurile
superioare sau inferioare
7) cvadranopsie — implicã un cadran al cămpului vizual
8) hemianopsie — implicã jumãtate de cămp, nazal sau
temporal

B) Descrierea defectelor de cămp bilaterale, ca

localizare si întindere:
1) omonime — în aceeasi parte a spatiului vizual afectat la
ambii ochi
(partea dreaptã sau stăngã)
2) heteronime — în pãrti opuse ale spatiului vizual afectate
la fiecare ochi (bitemporal sau binazal)
3) complet — când este afectat întregul cămp
4) incomplet — când este „crutatã" o portiune din cămp (de
exemplu: hemianopsie omonimã incompletã)
5) congruentã — când existã tendinta defectelor omonime de
cămp vizual de a fi simetrice, afectănd acelasi spatiu
vizual (din punct de vedere cantitativ) la fiecare ochi. Cu
căt cele douã defecte sunt mai egale, cu atăt sunt mai
congruente.
 CAPITOLUL VI
EXPLORAREA SIMTULUI CROMATIC

Simtul cromatic este componenta sezatiei vizuale cea

mai diferentiatã si prin care ochiul poate sã perceapã lumina
monocromaticã.

Persoanele dotate cu o vedere normalã percep toate

radiatiile cuprinse între 770 nm (roșu) si 370 nm (violet).u) si 370 nm (violet).
Anomaliile simtului cromatic sunt întălnite între deficientele
ereditare ale functiei vizuale mai frecvent pentru bãrbati (10%)
mai redus pentru femei (1%).

In practicã, perceperea culorilor este deosebit de

importantã, iar în unele meserii este obligatoriu sã existe în
limite normale, si anume: transporturile de toate categoriile,
industria textilã si a colorantilor, opticã, picturã, meserii care
utilizeazã aparaturã electronicã modernã, electricieni etc.

Examenul simtului cromatic trebuie efectuat într-o

încãpere fărã zgomot, proba sã nu 10 minute si sã se facã
repaus între prezentarea testelor succesive. Testele trebuie
prezentate într-o cusetã cu ochi pereti negri pentru a nu
reflecta lumina folositã (de regulã lumina de zi).
 Spectrul vizibil include 7 culori spectrale (rosu, oranj,
galben, verde, care albastru, indigo, violet = ROGVAIV), dar
analizatorul vizual poate deosebi pănã la 140 tonalitãti.

Capacitatea de discriminare coloratã este legatã de trei

caracteristici ale culorii:

1) Tonalitate (nuantã) — la un nivel maxim de saturatie,

un subiect normal poate distinge 150-200 de tonalitãti.
2) Saturatie — pot fi distinse mai multe niveluri de saturtie
pentru fiecare tonalitate, de fapt existănd 15.000 de nuante
colorate (cromii) pe care subiectul le poate diferentia.
3) Luminozitate — pentru fiecare esalon de nuantã si
saturatie existã niveluri de luminozitate diferite, de la foarte
luminos la întunecat, tonalitatea rãmănănd perceptibilã.

METODE DE EXAMINARE

Se folosesc în mod curent 4 tipuri de metode:

1. METODE DE DENUMIRE
Se proiecteazã pe un ecran transparent lanterne colorate.
Subiectul plasat la 5m de ecran trebuie să precizeze culoarea
fiecãrei lanterne (Edridge — Green; Beyne)
 II. METODE DE EGALIZARE
Se foloseste anomaloscopul (tip Nagel) care deteceazã
discromatii cu ajutorul ecuatiei Rayleigh: rosu + verde =
galben.

Fig. 17. Anomaloscopul Nagel

Se prezintã bolnavului douã plaje colorate suprapuse.

Plaja inferioarã este galbenã, cea superioarã poate fi luminatã în
culoare rosie sau verde. Se cere subiectului sã combine rosu cu
verde pănã la obtinerea unui galben, asemãnãtor cu cel al plajei
inferioare.
- protanopul egaleazã plaja galbenã inferioarã cu rosu
superior;
- deuteranopul egaleazã plaja inferioarã galbenã cu verde
superior;
 - tricromatii folosesc fie prea mult rosu, fie prea mult
verde
III. METODE DE DISCRIMINARE utilizeazã plansele
pseudoizocromatice (HARDY-RAND-RITTLER, ISHIHARA),
adicã planse formate din mozaicuri colorate în diferite tente,
care desemneazã cifre sau litere.

 Plansa nr. 1 are desenat, din buline colorate o cifrã lizibilã

pentru subiectii normali si pentru discromati: este plansa de
demonstratie.
 Plansele nr. 2 – 9 sunt citite incorect de cãtre discromati.
 Plansele nr. 10 – 17 pot fi citite doar de cãtre subiectii
normali
 Plansele nr. 18 – 21 sunt lizibile pentru discromati si
nelizibile pentru normali
 Plansele nr. 22 – 25 diferentiaza protanopii care citesc
numai a doua cifra, de deuteranopii care citesc numai
prima cifra.

IV. METODE DE COMPARATIE SAU ASORTARE

Testul Farnsworth –
Munsell 100 Hue este compus
din 4 penare in care se gasesc
dispuse 84 de pastile colorate.
 Se cere examinatului sa
aranjeze in fiecare penar
pastilele in ordinea progresiei
tonalitatii lor. Examinatorul
noteaza ordinea indicata de
cel examinat pe baza
numerelor de pe dosul
pastilelor. Pe baza unui calcul
simplu se traseaza o diagrama
ce diagnosticheaza precis
orice modificare patologica a
simtului cromatic, inclusiv
acea minima alterare numita
low discrimination.
Discomatopsiile sunt de
2 tipuri:
1) prin absenta perceperii unei culori fundamentale (roșu) si 370 nm (violet).u,
verde, albastru) :
- protanopia = absența perceperii culorii rosu (apare laa perceperii culorii rosu (apare la
discromatii tip Dalton)

- deuteranopia absenta perceperii culorii verde (apare

la discromatii tip Nagel)
 - tritanopia absenta perceperii culorii albastru (este
extrem de rarã)

2) prin deficienta de perceptie a unei culori fundamentale

- protanomalia (Hart)

- deuteranomalia (Rayleight)

- tritanomalia (este ipoteticã)

Exceptănd discromatopsiile congenitale, cele dobăndite

prezintã urmãtoarele caractere:
 nu apar izolat, ci sunt în strănsã legãturã cu scãderea
acuitãtii vizuale, tulburãri de adaptare etc.;
 pot fi si unilaterale sau limitate la un sector al cămpului
vizual;
 evolueazã în functie de afectiunea ce le determinã;
 tulburarea cromaticã este variabilã în functie de conditiile
de examinare si se amelioreazã prin cresterea intensitãtii
testului si a timpului de expunere;
 pot sã aparã prin perturbarea sistemului de transmisie, fie
printr-o crestere a absorbtiei filtrelor naturale (cataractã,
hemoragie în vitros), fie printr-o reducere în absorbtia
filtrelor naturale (afakie);
  pot fi de origine retinianã: eritropsia sau vederea coloratã în
roșu) si 370 nm (violet).u (hemoragii intraoculare), xantopsia sau vederea
coloratã în galben (dupã santoninã), cianopsia sau vederea
coloratã în albastru (în afakie), cloropsia sau vederea
coloratã în verde.
In afectiunile ereditare ce afecteazã functia vederii,
examenul simtului cromatic face parte din bilantul necesar
pentru sfatul genetic, iar supravegherea functiei cromatice este
necesarã si importantã în tratamentele medicamentoase cu risc
de toxicitate retinianã.
Cromatopsii Deficit R- Deficit R-V Deficit Deficit
V1 11 albastru variabil
Aconit Clortiazida Acid Antipaludice Anticomitiale
Amfetamine Digitalice nalidixic de sintezã Antipaludice
Antipaludice Nitrofuran Butazolidina Eritromicina de sintezã
de sintezã Chinina Clioquinol Indometacin Chelatori
Barbiturice Triodina Disulfiram Retinoizi Diabenese
Digitalice Litiu
Griseofulvina Etambutol Fenotiazine
Fenacetina Ibuprofen Vincristina
Santonine IMAO
Izoniazida
Laruxyl
Salicilat de
Na
Streptomicina
Sulfodiazina
Tilbequinol
Tifomycine
Tolbutamida
 Tabel. Medicamente ce pot avea un efect toxic, tradus cu
tulburãri ale simtului cromatic

O mentiune specialã trebuie făcutã în glaucom.

Examinarea simtului cromatic în glaucom nu face distinctie
între glaucomul cu unghi închis si glaucomul cu unghi deschis.
Tulburãri ale perceperii culorilor în glaucom apar initial în axul
albastru — galben înaintea aparitiei deficitelor de cămp vizual.
Perimetria automatizatã staticã cu stimuli colorati are rolul de a
evidentia precoce scãderea pragului perceptiei colorate în axul
albastru — galben datoritã alterãrii celulelor ganglionare.
Alterãri în axul rosu — verde nu apar decât în glaucomul
evoluat. Pierderea discriminãrii cromatice este urmarea
pierderii difuze a fibrelor optice.
 CAPITOLUL VII
EXAMENUL ANEXELOR OCULARE SI A POLULUI
ANTERIOR

A) EXAMENUL ANEXELOR OCULARE

I. Pleoapele, în mod patologic pot prezenta afectiuni, caracterizate

simptomatologic dupã agentul provocator
1) Hiperemia palpebralã poate fi
activã, când însoteșie o inflamatieie o inflamatie
palpebralã sau de vecinãtate (culoare roșie o inflamatieie)
sau poate fi pasivã, prin stazã vascularã
(culoare violacee).
2) Edemul palpebral poate fi
inflamator sau de stazã.
3) Erupții cutanateii cutanate : impetigo,
dermatite alergice, eczemã, erizipel,
supuratii, sifilis, tuberculozã, leprã, zona
oftalmica, micoze.
4) Boli ale marginii libere a pleoapelor
: blefarite (eritematoasã, scuamoasã,
ulceroasã).
5) Inflamatii ale glandelor ciliare :
orjelet, chalazion
Examenul pleoapelor se efectueazã la lumina difuzã de zi sau la
luminã artificialã.
Subiectiv , un simptom important este durerea, care poate îmbrãca
aspectul de senzatie de prurit si arsurã pănã la durere vie. Putem întălni
si tulburãri vizuale produse de afectarea pleoapelor si care sunt de ordin
mecanic (cel mai des prin ocluzia pleoapelor sau prin actiunea lor
compresivã asupra globului ocular).
La inspectie urmãrim prezenta sau absenta pleoapelor (ablefarie),
grosimea, culoarea, pozitia, deschiderea fantei palpebrale si starea
marginilor sale (dacã sunt tumefiate, dacã prezintã cruste sau ulceratii).
Prin palpare putem depista dezvoltarea unei tumori raportul lor cu
planurile subjacente, de care pot fi aderente sau libere si dacã existã
procese inflamatorii.
Din punct de vedere functional vom examina:
 mobilitatea reflexã a pleoapelor în raport cu sensibilitatea corneeanã
(în mod normal apare o contractie a mușie o inflamatiechiului orbicular cu
închiderea fantei palpebrale un reflex abolit în caz de hipoestezie sau
anestezie corneeanã);
 reflexul la luminã (micsorarea pupilei si străngerea fantei palpebrale la
o iluminare bruscã);
 sensibilitatea pielii pleoapelor prin atingerea lor cu un ac de seringa

II. Conjunctive

Conjunctiva este o membranã finã ce tapeteazã fata posterioarã a

pleoapelor, apoi se reflectã la baza pleoapelor si trece pe fata anterioarã
a globului ocular pănã la limbul sclero-corneean. Deci, are trei portiuni:
palpebralã, a fundurilor de sac si bulbarã.
1) Pentru inspectia conjunctivei palpebrale inferioare se aseazã un
police aproape de marginea pleoapei si se apasã înjos, în timp ce
pacientul priveste în sus. Ca sã evidentiem fundul de sac conjunctival
inferior se împinge usor globul în jos si astfel se evidentiazã complet.
 Pentru inspectia coniunctivei pleoapei superioare se prind cilii
centrali între policele si indexul măinii stăngi, se trage pleoapa în jos, se
îndepãrteazã de glob, timp în care subiectul priveste în jos. În acest timp
se aseazã indexul drept sau o baghetã de sticlã pe marginea superioarã a
tarsului se trage în jos șie o inflamatiei, în acelasi timp se întoarce repede pleoapa. Ne
putem folosi si de întorcãtorul Desmarres sau Vereanu.
2) Examenul secretiei conjunctivale
In mod normal, în secretia conjunctivalã se pot descoperi germeni,
leucocite, polinucleare si celule epiteliale. Conjunctiva este expusã larg
la o multime de agresiuni fizico-chimice si la actiunea germenilor
patogeni care vin din mediul extern sau din organele vecine sau chiar de
la distantã (gonococ, streptococ, pneumococ, bacili), conjunctiva
reactionănd prin hiperemie, edem secretie.
Examenul microscopic al secretiei conjunctivale se face prin
recoltarea secretiei conjunctivale cu o ansã de platinã flambatã, din
fundurile de sac se pe o lamã, în strat subtire. Se coloreazã cu albastru
de metilen (care permite evidentierea bacilului Weeks si a diplobacilului
Morax—Axenfeld), metoda Gram permite distingerea diplobacililor
(gonococ, pneumococ), iar însãmăntarea pe medii de culturã se face
pentru evidentierea izolarea germenilor patogeni, asociatã cu efectuarea
antibiogramei.

3) Reactiile conjunctivei

 modificãri ale secretiei conjunctivale

- poate fi seroasã, sero-fibrinoasã, sero-purulentã sau purulentã,
în functie de intensitatea inflamatiei natura agentului patogen;
- poate fi abundentã în conjunctivitele acute, chiar purulentã, pe
când în cele cronice este mult redusã
  modificãri de culoare
- hiperemia (congestia) poate fi superficialã sau profundã, în
sector sau generalizată. Hiperemia superficialã este produsã
de iritatia traumaticã sau microbianã a conjunctivei, pe când
cea profundã este datã de inflamatia corneei, irisului sau
corpului ciliar;
- hemoragia subconjunctivalã apare ca o patã de culoare rosie
vie, de formã dimensiuni variate, situatã în orice parte a
conjunctivei, dar mai ales la nivelul conjunctivei bulbare.

 modificãri de relief
- edemul apare mai des la nivelul conjunctivei bulbare, putănd fi
proeminent sub forma unui burelet în deschiderea palpebralã
(chemozis)
- foliculi sau mai frecvent hipertrofia papilelor dermului conjunctival
- ulceratii, flictene pe conjunctiva bulbarã, în cursul unor inflamatii

Semne Hiperemie conjunctivalã Hiperemie pericorneeanã

perikeraticã
Culoare Rosu aprins Rosu violaceu
Repartizare Intensitate maximã în fundul Intensitate maximã în jurul
de sac, diminuã spre limb limbului pe 4-5 mm, diminuã spre
fundul de sac
Aspect Retea vascularã cu ochiuri Vase fine cu convergente spre limb
 mari
Sediu Superficialã Profundã
Provenient Vase conjunctivale Vase ciliare anterioare
ã
Mobilizare Miscarea mucoasei Miscarea mucoasei conjunctivale
conjunctivale deplaseazã vasele lasã vasele imobile
Extindere Vasele pot invada corneea fărã Nu trec de limbul sclero-corneean
a se întrerupe la limb
Direactia De la fundul de sac spre limb De la limb spre fundul de sac
curentului
Testul Vasoconstrictia vaselor Hiperemia nu dispare complet sau
la conjunctivale, adicã hiperemia dispare mult mai tărziu
adrenalinã dispare complet

Tabel. Diferentierea hiperemiei superficiale (conjunctivale) de cea profundã

(perikeraticã )

B) EXAMINAREA POLULUI ANTERIOR

1) Luminatul lateral sau oblic constã în proiectarea. unui fascicul de
luminã convergent dat de o lentilã biconvexã, de valoare dioptricã
mare, pe suprafata de examinat.
Instrumentar necesar:
  sursã de luminã : o lampã cu un bec de 60 W. Lampa este
asezatã pe o mãsutã, în partea temporalã a bolnavului, la 40
— 50 cm. Inãltimea sursei luminoase trebuie sa fie la acelasi
nivel cu ochiul examinat si inaintea lui, formand cu planul
antero-posterior un unghi de 45 grade.
 lentila convergenta de +13 pana la +20 D.sf. Lupa este tinuta
cu mana stanga sprijinita cu 2 degete de fruntea bolnavului,
daca sursa de lumina este asezata la dreapta bolnavului sau
cu mana dreapta cand sursa de lumina este asezata la stanga
bolnavului. Lupa se tine la o distanta de 5-7 cm de suprafata
de examinat astfel ca focarul lentilei sa cadã pe regiunea
examinatã. Razele emise se sursa luminoasã sunt concentrate
în focarul lupei se transformã într-un con de raze de
aproximativ 5 cm lungime. Vărful acestui con luminos
proiectat pe regiunea ocularã produce o luminozitate
suficientã pentru observarea amãnuntelor fine din cămpul de
observatie, în timp ce pãrtile învecinate rãmăn întunecate.
2) Biomicroscopia este tehnica de examinare microscopicã
pe viu a segmentului anterior al ochiului a pãrtilor anterioare ale
corpului vitros, realizănd veritabile sectiuni optice a regiunilor
transparente ale ochiului. Se bazeazã pe principiul iluminãrii
focale laterale. Indiferent de modelul sãu are un:
 microscop corneean (ocularele sunt mobile, pentru a se
adapta la orice distantã interpupilarã; obiectivele se pot
schimba permit sã se obtinã mãriri de 12 pănã la 60 ori);
 lampa cu fantã (cu sursã de luminã, lentile condensatoare,
mecanismul fantei care permite sectiuni optice foarte fine în
functie de îngustarea fantei si o lentilã de iluminat).
Examinarea se face în camera obscura, examinatorul si
examinatul stănd fatã în fatã la mãsuta aparatului. Bolnavul
fixeazã bãrbia pe mentonierã si fruntea pe curbura de deasupra
mentonierei, priveste drept înainte, fărã sã-si mișie o inflamatiete capul. Bratul
lãmpii cu fantã se potriveste astfel ca lumina sã vinã din partea
temporalã a examinatului, lumina fiind fixatã la înãltimea
ochiului.
Biomicroscopia se poate efectua folosind diverse
moduri de iluminat:
 luminatul difuz . Se foloseste pentru examinãri de ansamblu,
dirijănd sursa de luminã sub un unghi obtuz fatã de suprafata
de examinat.
 luminatul direct . Se proiecteazã fasciculul luminos direct pe
suprafata de examinat, folosindu-se partea cea mai
luminoasã si cea mai îngustã în sectiunea opticã.
 luminatul indirect . Se obtine prin concentrarea spotului
luminos la marginea structurii de examinat.
  luminatul prin reflectare (retroiluminare). Lumina este
proiectatã pe un tesut opac, înapoia structurii de examinat, de
unde este reflectatã si lumineazã dinapoi-înainte tesutul care
trebuie examinat. Tesutul opac formeazã astfel un ecran
reflector de pe care lumina reflectatã lumineazã difuz
tesuturile situate înaintea lui.
 luminatul oscilatoriu . Constã din mici oscilatii imprimate
fasciculului de luminã, ceea ce evidentiazã detalii fine care
apar si dispar, mai evidente decât la examenul în repaus (ex.
filamente fine tulburãri în vitros sau în umoarea apoasã).
 luminatul zonelor oglinditoare . La nivelul suprafetelor de
discontinuitate opticã între medii cu indice de refractie
diferit, fasciculul de luminã este reflectat neregulat. Acesta
serveșie o inflamatiete pentru aprecierea celor mai mici neregularitãti ale
suprafetelor corneei si cristalinului prin metoda zonelor de
discontinuitate opticã.

Biomicroscopia poate fi folositã pentru:

- examinarea focalã a polului anterior, îmbinănd cele 6
metodede clasice de iluminare descrise anterior;
- determinarea grosimii si profunzimii structurilor oculare si
în special grosimea corneei, profunzimea camerei
anterioare;
 - iluminarea focalã a vitrosului posterior si a fundului de
ochi cu o lentilã de contact sau cu o lentilã divergentã
Hruby (-55 D.);
- examenul focal al unghiului camerular prin gonioscopie.
3) Gonioscopia contribuie la stabilirea diagnosticului pozitiv,
diagnosticului diferential, al unor tipuri de glaucom, în
clasificarea bolii, la evaluarea eficientei terapeuticii aplicate.
Gonioscopia este o metodã indispensabilã în studiul
patogenezei glaucomului congenital, clarificãrii etiologiei
glaucomului secundar, opac indicatiei actului chirurgical.
Tehnica elaboratã de Goldmann permite studiul unghiului
camerular în sectiune opticã, prin folosirea efectului prismatic
al unei sticle de contact, în care este introdusã o oglindã cu
reflexie totalã.
Pozitia acestei oglinzi a fost aleasã astfel încăt sistemul de
iluminat si sistemul de observatie sã poatã avea o directie
antero-posterioarã si ca examinatul sã poatã sta în pozitie
sezăndã, capul flind în pozitie verticalã. Regiunea unghiului
examinat în oglindã corespunde regiunii opuse pozitiei ei.
Rãsucind sticla de contact în jurul axului corneean, apar în
oglindã toate regiunile unghiului irido-corneean, fărã a se
modifica pozitia biomicroscopului si a luminatului.
 Oglinda închisã în sticla de contact a lui Goldmann are o
inclinatie de 640 fatã de suprafatã, astfel încăt razele care vin din
unghiul camerular trec prin partea centralã a corneei. Raza de
curburã a sticlei de contact este de 7,4 mm si fatã de raza
corneeanã de 7,8 mm se creeazã un vid care se umple cu o
solutie văscoasã de metilcelulozã 1% sau glicerinã. Sticla nu
poate deci efectua nici o presiune pe centrul corneei.
Gonioscopia cu depresiune corneeanã permite modificarea
unghiului camerular în cursul examinãrii. Metoda propusã de
Max Forbes asigurã examinarea directã si indirectã a unghiului
camerular, la fel si aprecierea reversibilitãtii acestuia în cazul
unor aderente inflamatorii ale irisului de trabecul.
a) Tehnica de examinare
Sticla de contact umplutã cu solutie de clorurã sodicã
izotonã, se aplica dupa anestezia corneei. Sticla de contact este
introdusã întăi în fundul de sac conjunctival inferior aplicatã
apoi, dupa ridicarea pleoapei superioare, pe cornee. Pleoapa
superioarã este lãsatã sa acopere marginea sticlei. Sticla de
contact se fixeazã fără nici o interpunere de aer. Examenul se
efectueazã manevrănd cu măna dreaptã biomicroscopul, cu
măna stăngã mentinănd sticla de contact în pozitia pe care o
imprimã examinatorul, pentru a privi diferite regiuni ale
unghiului. La început se priveste cu un maritor mai slab
(obiectiv 60 mm, ocular 6x), apoi cu un maritor mai puternic.
Mãrirea imaginii este de 10 — 40 ori. Curãtarea aparatului se
face cu o solutie de sublimat 1/2000. Este contraindicatã
tratarea gonioscopului cu raze ultraviolete. Instrumentul trebuie
sã fie ferit de zgărieturi.
O conditie esentialã a executãrii gonioscopiei este
transparenta corneei. In glaucomul congenital si în cel
congestiv, edemul corneean îngreuneazã sau face imposibilã
executarea gonioscopiei. Prin aplicarea cătorva picãturi de
glicerol pe suprafata corneei sau prin apãsarea acesteia cu o
baghetã de sticlã în zona centralã, aceasta devine mai
transparenta pe moment, gonioscopia devenind realizabilã.
Unghiul camerular poate fi fotografiat cu ajutorul unui aparat
foto montat pe biomicroscop.
b) Unghiul camerular normal . Unghiul camerular este
partea marginalã a camerei anterioare, formatã din cornee si
sclerã de o parte, iris si corp ciliar pe de alta parte. Deschiderea
unghiului camerular este unghiului variabilã si depinde de
factori diferiti: vărsta, locul de insertie a rãdãcinii asigurã
irisului pe corpul ciliar, pozitia mai mult sau mai putin
anterioarã a recierea cristalinului si dezvoltarea mai mult sau
mai putin pronuntatã a portiunii de inelare a muschiului ciliar.
Unghiul camerular este mai îngust în partea superioarã fatã de
cea inferioarã. Este mai larg în miopie si afachie si mai îngust
în hipermetropie. Unghiul este închis atunci când rãdãcina
irisului se acoleazã înaintea trabeculului scleral, împiedicând
evacuarea umorii apoase.
Prin gonioscopie, plecând de la partea anterioarã a peretelui
corneoscleral, se pot deosebi mai multe elemente, benzi
individualizate:
- inelul Schwalbe este o linie sidefie, uneori
delimitatã de o dungã pigmentatã. Histologic, el
constituie locul unde se termina membrana
Descemet. Este mai putin transparent decât corneea.
- trabeculul corneo-scleral este o suprafatã albicioasã,
fin granulatã, dispusã între inelul Schwalbe pintenul
scleral. Gradul de opacitate se modificã cu vărsta
sau cu diferite patologii ale polului anterior. Se
observã depozite pigmentare dispuse în special la
unirea celor douã treimi externe cu treimea internã,
adicã în dreptul/canalului Schlemm, care se aflã pe
un plan mai posterior fatã de trabecul. Canalul
Schlemm apare ca o dungã pigmentatã. El este
situat între scleroticã si trabecul prezintã o
pigmentatie. Uneori, când presiunea în venele
episclerale este mai mare (compresiune jugularã),
 apare sănge în canalul Schlemm. Trabeculul poate fl
împãrfit în trabeculul sclero-corneean si trabeculul
irido-ciliar.
- pintenul scleral este a doua linie circularã alb
sidefie. Este usor de identificat, fiind partea cea mai
albã a peretelui extern al unghiului. Dacã în cursul
gonioscopiei se vede pintenul scleral, înseamnã cã
unghiul se aflã în stadiu de functionare din punct de
vedere anatomic.
- banda ciliarã este o dungã brun-închisã, situatã în
fundul unghiului, în urma pintenului scleral si
corespunde muschiului ciliar care se inserã pe
pinten. La oamenii în vărstã, banda ciliarã devine
cenusie, matã. In glaucomul congenital, prin insertia
înaltã a irisului, banda ciliarã este inexistentã, irisul
pãrănd a se insera pe pintenul scleral.
- rãdãcina irisului este reprezentatã prin douã-trei
falduri iriene circulare. In functie de deschiderea
unghiului, rãdãcina irisului poate prezenta diferite
pozitii fatã de peretele corneo-scleral. Uneori se
poate observa un upr tremor fiziologic, determinat
de trecerea umorii apoase prin pupilã.
 - procesele iriene sau ligamentul pectineu sunt fine
prelungiri ale fibrelor iriene, care merg de la
rãdãcina irisului la trabeculul scleral, trecând
înaintea benzii ciliare si a pintenului. La prematuri,
unghiul camerular este acoperit de o membranã gri,
cu tendinta de resorbtie între a 7-a a 9-a lunã a vietii
intrauterine. O membranã finã, fenestratã poate fi
vãzutã si la sugari nãscuti la termen, cu posibilitatea
vizualizãrii elementelor sistemului trabecular.
La copii, uneori se constata, resturi de membranã
celofanoasã (membrana lui Barkan). Unghiul camerular pănã la
vărsta de 2 ani este rotunjit. La vărsta înaintatã, în urma
cresterii grosimii cristaliniene, unghiul camerular devine îngust
si pigmentatia se accentueazã. Gradul de deschidere al
unghiului camerular variazã si în conditii fiziologice. de
Unghiul este deschis dacã elementele lui se vãd între linia lui
Schwalbe prin rãdãcina irisului; este închis în cazul când
rãdãcina irisului la nivelul liniei de lui Schwalbe se lipeșie o inflamatieie de
fata posterioarã a corneei. Lãrgimea deschiderii exte unghiului
este caracterizatã prin unghiul format de rãdãcina irisului si fata
posterioarã a corneei. Acest unghi este de 20 - 450. Un unghi
sub 200este îngust.
 c) Unghiul camerular patologic In glaucomul congenital,
prin gonidscopie, se poate vizualiza o membranã cu aspect de
celofan, situatã între inelul lui Schwalbe rãdãcina irisului,
reprezentănd vestigiile unei pelicule existente în viata
intrauterinã. Prin membrana uneori fenestratã se vede
trabeculul, cu tendintă la pigmentare. La copii, resturile
membranei, se vizualizeazã sub forma unor resturi
filamentoase. Unghiul camerular, pănã la vărsta de 1-2 ani, este
rotunjit.
In unele cazuri, se observa orizontalizarea rãdãcinii
irisului, care se situeazã înaintea liniei Schwalbe. Modificarea
are denumirea de pseudoinsertie înaltã a irisului. In alte cazuri
se vãd trabeculi irieni, vestigii ale ligamentului pectineu ce
ocupã unghiul camerular. Dacã ele se gãsesc în numãr mare,
pot constitui o jenã în scurgerea umorii apoase.
Unghiul camerular în glaucomul adultului poate prezenta
modificãri de pozitie între rãdãcina irisului si peretele corneo-
scleral. Ele pot fi primare sau secundare. Ca modificãri primare,
pot fi mentionate gradele de deschidere ale unghiului
camerular, în functie de reperele peretelui extern. In glaucomul
cronic simplu, unghiul este deschis, fãrã modificãri specifice.
Sclerozarea, pigmentarea elementelor regiunii trabeculare,
considerate caracteristice pentru glaucomul cronic simplu, se
gãsesc si la vărstnici. In canalul Schlemm al ochiului
glaucomatos, nu se vizualizeazã sănge, numai dacã scade
tensiunea ocularã sau creste tensiunea venoasã episcleralã.
In glaucomul congestiv, unghiul camerular prezintã
îngustãri de diferite grade, pănã la închiderea totalã a lui.
Îngustarea unghiului se exprimã în grade:

Gradul 0 — atunci când unghiul este total închis, iar irisul

Vine în contact cu inelul Schwalbe. Gradul I — sau unghi
partial închis, cu o deschidere de 10 0 . Se vede inelul
Schwalbe si treimea anterioarã a trabeculului scleral;
Gradul II — deschiderea unghiului este de 15 0 . Se vede
inelul lui Schwalbe canalul Schlemm; Gradul III – unghiul
este mediu deschis, de 15-20 grade. Se distinge inelul lui
Schwalbe, canalul lui Schlemm si pintenul scleral; Gradul
IV — unghiul este larg deschis de 25 — 40 0. Se vãd toate
elementele unghiului camerular, inclusiv banda ciliarã.
Unghi cu astfel de deschidere se vede frecvent în ochiul
afak.
 Pigmentul melanic provenit din epiteliul pigmentar al irisului,
poate fi vãzut la nivelul inelului Schwalbe, canalul Schlemm sau poate
invada tot sistemul trabecular. Depunerea poate fi izolatã în bulgãri sau
difuzã, de intensitate variatã. Intr-o formã specialã de glaucom, cel
pigmentar, cu unghi camerular deschis, cresterea tensiunii oculare este
întretinutã de diseminarea primitivã de pigment. Originea dispersiei
pigmentare este atrofia straturilor epiteliale ale irisului si corpului ciliar.
Pigmentul se depune oriunde ajunge umoarea apoasã. Pigmentul
eliberat din stratul pigmentar în parte, va fl transportat de macrofage în
diferitele zone ale polului anterior. Mecanismul de obturare al
unghiului nu este direct deoarece particulele de pigment sunt mici si
trec prin ochiurile trabeculului. Obstructia se face mai ales prin
intermediul celulelor endoteliale încãrcate cu pigment, ca si la nivelul
endoteliului corneean. Depunerea de pigment începe nazal inferior,
progreseazã spre partea superioarã si temporalã. Nu existã un
paralelism strict între dispersia pigmentului si cresterea tensiunii
oculare. Tonografia pune în evidentã în toate cazurile, o reducere a
facilitãtii la scurgere. Dupã efectuarea interventiilor antiglaucomatoase,
permeabilitatea orificiilor fistulizante poate fi compromisã prin
acumularea ulterioarã a pigmentului. Prezenta pigmentului este pusã în
evidentã si în cicatricele postoperatorii. In glaucomul prin
pseudoexfoliere capsularã se constatã o exfoliere a capsulei
cristalinului, cu acumulare de scuame în unghiul camerular. Unghiul
camerular este deschis, iar rezistenta la scurgere crescutã. Afectiunea
este consideratã ca o leziune degenerativã a uveei anterioare. La
început, pe cristaloida anterioarã se constatã prezenta unor fragmente
translucide cu aspect granitat, rãsucite sub formã de lambouri, formănd
un strat mai mult sau mai putin continuu. Aceste formatiuni, dupã
Busacca, provin din uveea atrofiatã, ce intereseazã tot segmentul
anterior -al ochiului. Scuamele, constatate initial biomicroscopic, cu
timpul se acumuleazã în unghiul camerular si vor fi vãzute prin
gonioscop. In ochiul cu unghi camerular deschis se constatã o depunere
de pigment si particule albe la nivelul trabeculului, mai ales în partea
sa declivã. Pigmentul depus este dat de atrofia uvealã, iar cantitatea
lui este direct proportionalã cu cresterea tensiunii oculare. Exfolierea
uvealã nu se însoteste de la început cu cresterea tensiunii oculare. Dupã
un timp variabil de mai multe luni sau mai multi ani de la primele
semne biomicroscopice apare hipertensiunea ocularã. Prin gonioscopie
se pot evalua consecintele, precum si eficacitatea interventiilor
chirurgicale antiglaucomatoase. In cazul iridectomiei periferice se
studiazã tot locul, extinderea, profunzimea exciziei. Dacã s-a practicat
iridectomia în de sector este necesarã cercetarea rãdãcinii irisului, dacã
se vizualizeazã sau cu nu procesele ciliare. Aprecierea modificãrilor
apãrute în canalul Schlemm dupã operatiile antiglaucomatoase este o
modalitate de evaluare a perioadei dupã acest act terapeutic. Se va
cerceta dilatarea canalului, continutul de exsudat, sănge, caracteristicile
edemului din sistemul trabecular si din jurul lui. In cazurile de
goniotomie, trabeculectomie, se vor studia: lungimea inciziei,
cicatricile formate, sinechiile si hemoragiile apãrute. Se recomandã
controlul periodic al unghiului camerular dupã ciclodializã analizănd
deschiderea brese formate.

Gonioscopia este o metodã utilã sau chiar indispensabilã în

identificarea si localizarea corpilor strãini intracamerulari. Un
exsudat circumscris în unghiul camerular poate masca un corp
strãin mic, nedepistat radiologic sau prin alte metode de
diagnostic.
d) Gonioscopia în glaucomul secundar
Metoda asigurã informatii utile referitoare despre originea,
caracterul, faza de evolutie a glaucomului secundar.
Dupã operatia de cataractã, urmatã de hemoragii sau
inflamatii în unghiul camerular, se pot vedea sinechii, în functie
de extinderea si durata inflamatiei postoperatorii sau extinderea
hemoragiei. In iridociclitã, edemul irian si de corp ciliar pot
întretine sinechii la nivelul trabeculului, urmatã de îngreunarea
eliminãrii umorii apoase si cresterea tensiunii oculare. In
sindromul Posner — Schlossmann (glaucom ciclitic), unghiul
camerular este profund si larg deschis, cu pigmentatie mai
accentuatã. In heterocromia Fuchs, ca semn caracteristic,
constatãm decolorarea irianã si vascularizatia anormalã a
unghiului camerular.
Glaucomul hemoragic observat în retinopatia diabeticã si în
obstructia venei centrale a retinei, se evidentiazã prin abundenta
vaselor neoformate la rãdãcina irisului si unghiului camerular.
Prezenta vaselor sanguine neoformate duce la diminuarea
facilitãtii la scurgere a umorii apoase la creșie o inflamatieterea tensiunii
oculare. Sinechiile apãrute în unghiul camerular, în jurul
vaselor dilatate, accelereazã manifestarea glaucomului. Unghiul
camerular, în glaucomul de origine cristalinianã, poate îmbrãca
aspecte variate. Cristalinul luxat în camera anterioarã,
traumatizeazã mecanic sistemul trabecular, întretinănd
îngrosarea fibrelor colagene. In cazul luxatiei cristaliniene în
corpul vitros, unghiul camerular este deschis. Intumescenta
cristalinianã, în cadrul evolutiei procesului de cataractã, poate
declansa glaucom, prin închiderea completa a unghiului
camerular. In sindromul Marfan însotit de anomalii congenitale
ale unghiului camerular, putem observa vase sanguine
neoformate dispuse radiar sau circular. In unghiul camerular al
ochiului traumatizat, modificãrile gonioscopice pot fi variate în
functie de natura, gravitatea, localizarea agentului traumatizant.
Astfel, de la hemoragiile recente, exsudatele postinflamatorii,
postcontuzionale, pănã la cicatricele extinse, deformante, putem
observa o gamã vastã a leziunilor sistemului trabecular.
 CAPITOLUL VIII
DETERMINAREA TENSIUNII (PRESIUNII)
INTRAOCULARE (T.O.; P.O.)

Tensiunea ocularã fiziologicã este asiguratã de echilibrul

dintre producerea umorii apoase la nivelul proceselor ciliare si
evacuarea ei la nivelul trabeculului sclero-corneean.
Valoarea tensiunii oculare (T.O.) este, alãturi de examenul
cămpului vizual (C.V.) si examenul fundului de ochi (FO), un
criteriu fundamental pentru aprecierea modificãrilor din
glaucom (afectiune cu prognostic rezervat).
1) METODA DIGITALÃ

Este o metodã imprecisã si relativã, care se

practicã atunci când conditiile locale nu permit aplicarea
tonometrului pe cornee (conjunctivite, leziuni corneene, plãgi
corneene, herpes facial sau palpebral, blefarospasm, tuse
constantã si necontrolabilã). Metoda constã în palparea
bidigitalã a globului, transpalpebral. Bolnavul priveste în jos, cu
ambii ochi deschisi. Degetele 3 si 4 de la ambele măini ale
medicului se vor sprijini pe fruntea bolnavului, iar cele douã
degete arãtãtoare vor palpa globul ocular, deasupra tarsului si
limbului. Palparea se face intermitent, senzatia digitalã fiind de
renitentã.
 2) METODA TONOMETRICĂ PRİN
INDENTATIE (depresiunea corneei)

Se determina T.O. (PO.) cu tonometrul Schiötz

care masoară înăltimea unei depresiuni corneene, prin aplicarea
pe cornee a unei greutăți, prin intermediul unui piston menținuti, prin intermediul unui piston menți, prin intermediul unui piston menținutinut
vertical. Tonometrul Schiötz este alcătuit din:

- un sistem depresor al corneei format dintr-o tijă

metalică ce se mişcă vertical într-un cilindru, care
are la capătul inferior o scobitură ostic concavă
corespunzătoare curburii corneene. Tija cantareşte
5,5 grame, iar întreg aparatul 16,5 grame. Pe această
tijă se încarcă una din greutați, prin intermediul unui piston menținutile aparatului (7,5 g
sau 10 g);
- un sistem înregistrator al deformatiei corneene
constănd dintr-un ac indicator ce se deplasează în
fata unui cadran gradat, situat în partea de sus
aparatului. Raza curburii sistemului depresor este de
15 mm, fıind mai mare decât a corneei (7,8 mm),
astfel că numai partea centrală va fi în contact cu
ochiul. Aceasta parte centrală are un tub în care
circulă tija cilindrică (pistonul).
 Sub acți, prin intermediul unui piston menținutiunea apăsării tonometrului Schiötz, conturul
corneei se înfundă, micşorănd profunzimea camerei anterioare,
iar capacitatea recipientului ocular se micşoreaza cu o cantitate
egală cu volumul domului corneean înfundat, prin deplasarea
unui volum de lichid de valoare egală cu volumul deformării
globului.
Tehnica:
- anestezia perfectă a globului ocular prin instilatii de
xilină 20/0, pentru ca aplicarea tonometrului pe
cornee să nu fıe simtită de pacient;
- punct de fıxați, prin intermediul unui piston menținutie, la 10 cm deasupra ochiului liber
(degetul arătator propriu stăng când se măsoară
T.O. la ochiul drept şi degetul aratator propriu drept
când se măsoară T.O. la ochiul stăng);
- poziți, prin intermediul unui piston menținutie comodă, culcat; gătul celui examinat va fi
liber pentru a evita staza în jugulare şi creşterea
presiunii în venele episclerale;
- poziți, prin intermediul unui piston menținutie corectă a tonometrului, perfect vertical pe
cornee şi îndepărtarea pleoapelor celui examinat.
- tot timpul tonometriei, acul indicator trebuie sã
prezinte oscilatii fine, dovadã cã aparatul este
sensibil. Pleoapele nu trebuie sã apese pe glob.
Înainte de a aseza tonometrul pe cornee, se tine 30-
 40 secunde la 1-2 metri deasupra corneei în asa fel
încăt bolnavul sã se obisnuiascã cu pozitia si sã nu
sesizeze exact momentul contactului cu tija
tonometrului.
- Douã sau trei secunde sunt suficiente pentru citirea
deviatiei. Se noteazã atăt pozitia acului indicator,
căt si greutatea utilizatã: 5/5,5 sau 6/7,5. pentru a
transforma aceastã notatie în mm Hg, trebuie sã
cunoastem valoarea coeficientului de rigiditate
scleralã si raza de curburã a corneei.
- Echivalentul dintre diviziunile citite cu tonometrul
Schiótz si tensiunea ocularã în mm Hg reiese din
tabelul de mai jos :

Scala 5,5 g 7,5 g 10,0 g 15,0 g

res.mmH res.mrnH res.mmH res.mmH
0,0 41,5 59,1 81,7 127,5
0,5 37,8 54,2 75,1 117,9
1,0 34,5 49,8 69,3 109,3
1,5 31,6 45,8 64,0 101,4
2,0 29,0 42,1 59,1 94,3
2,5 26,6 38,8 54,7 88,0
3,0 24,4 35,8 50,6 81,8
3,5 22,4 33,0 46,9 76,2
4,0 20,6 30,4 43,4 71,0
4,5 18,9 28,0 40,2 66,2
5,0 17,3 25,8 372 61,8
5,5 15,9 23,8 34,4 57,6
6,0 14,6 21,9 31,8 53,6
6,5 13,4 20 1 29,4 49,9
7,0 12,2 18,5 27 2 46,5
7,5 11,2 17,0 25,1 43
8,0 10,2 15,6 23 1 40,2
8,5 9,4 14,3 21,3 38,1
9 8,5 13,1 19,6 34,6
9,5 7,8 12,0 18,0 32,0
10,0 7,1 10,9 16,5 29,6
10,5 6,5 10,0 15,1 27,4
11,0 5,9 9,0 13,8 25,3
11,5 5,3 8,3 12,6 23,3
12,0 4,9 7,5 1 1,5 21
12,5 4,4 6,8 10,5 19,7
13,0 4,0 6,2 9,5 18,1
13,5 5,6 8,6 16,5
14,0 5,0 7,8 15,1
14,5 4,5 7,1 13,7
15,0 4,0 6,4 12,6
15,5 5,8 11,4
16,0 5,2 10,4
16,5 4,7 9,4
17,0 4,2 8,5
17,5 7,7
18,0 6,9
18,5 6,2
19,0 5,6
19,5 4,9
20,0 4,5

Deoarece majoritatea policlinicilor si cabinetelor sunt

dotate doar cu tonometrul Schiótz, trebuie sa tinem cont de
faptul cã valorile sunt exacte doar pentru ochii cu rigiditate
medie. Intr-un ochi cu rigiditate crescutã, tensiunea ocularã este
supraestimatã, iar la ochii cu rigiditate scãzutã, ea este
subestimatã. De aceea, tensiunea ocularã trebuie corectatã în
functie de rigiditatea ocularã, prin tonometria diferentiată
Friedenwald. Aceastã metodã urmãreșie modul în care variazăie modul în care variază
presiunea tonometricã (P.t.) în functie de greutatea
tonometrului, stiindu-se cã, cu căt aceastã rigiditate este mai
mare, aceeasi deformare parietalã va induce o hipertonie mai
importantã.
Mãsurarea rigiditãtii oculare este lipsitã de precizie dacã nu
se fac mai multe mãsurãtori pe zi, timp de 5-6 zile. Deoarece în
practicã acest lucru este greu, se calculeazã media aritmeticã a
trei valori de deviatie, obtinute cu greutatea de 5,5 g, apoi
media aritmeticã a trei valori obtinute cu greutatea de 10 g.
3) METODA TONOMETRICĂ PRIN APLANATIE
Tonometrul Maklakoff a fost descris în 1885. Având în
vedere cã greutatea tonometrului este cunoscutã, trebuie
determinatã suprafata aplanatã pentru a cunoașie modul în care variazăte tensiunea
ocularã. La extremitãtile plate ale aparatului cu greutate
constantã (5 sau 5,5; 7,5; 10; 15g) se aflã căte o placa de sticlã
matã sau de material plastic alb cu diametrul de 1 cm.
Aceasta se coloreazã prin apãsarea pe o tușie modul în care variazăierã cu
solutie glicerinatã de colargol, albastru de metilen. Tonometria
se practicã pe bolnavul culcat, instrumentul este vertical
pentru foarte scurt timp, cu fiecare dintre cele douã capete pe
centrul corneei anesteziate. Dupã determinare, tonometrul se
aplicã pe o hărtie umedã sau hărtie de filtru si apare o amprentã
rotundã, Având în centru o suprafatã concentricã albã,
necoloratã, care corespunde zonei corneene aplanate. Cercul alb
repezintã tonograma ochiului, iar cu ajutorul unei rigle gradate
se determinã diametrul zonei aplanate. Numai amprentele
rotunde cu diferente mai mici de 0,2 mm între citiri se iau în
consideratie. Cu greutatea de 5g, suprafata aplanatã are
diametrul de 5 — 6 mm pentru o tensiune ocularã cuprinsã între
13 — 20 mmHg. Pentru a ne bucura de avantajele certe ale
acestei tonometrii, aplicarea le trebuie sã se facã căt mai blăndã
si sã fie precedatã de uscarea excesului de lacrimi. Numai
amprentele între 4 — 6 mm diametru vor fi luate în
consideratie.

4) APLANOTONOMETRIA GOLDMANN
Cu aceastã metodã suprafata aplanatã este constantã,
iar forta de apãsare este variabilã. Suprafata aplanatã are un
diametru de 3,05 mm este astfel aleasã încăt sã se deplaseze un
minimum de lichid de 0,56 ml din interiorul ochiului. Astfel,
rigiditatea scleralã si forta văsco-elasticã a peretilor este
ignoratã. Aparatul este anexat biomicroscopului, determinarea
ficându-se în pozitie sezăndã
si se compune dintr-un
dispozitiv de aplanatie si o
balantã de torsiune.
Elementul presor se aplicã pe corneea anesteziatã, dupã ce am
instilat în fundul de sac conjunctival o solutie de fluoresceinã
0,25 — 0,5 0/0. Se indicã bolnavului sã clipeascã de mai multe
ori pentru a repartiza uniform fluoresceina. Se deschide fanta
luminoasã la maximum si se interpune un filtru albastru.
Presorul se pune în contact cu corneea pănã ce observãm douã
semicercuri mici si îndepãrtate, fapt care aratã cã presiunea
aplicatã este slabã. Dupã mãrirea presiunii de aplicare, care
egaleazã tensiunea ocularã, semicercurile se aflã în contact prin
partea lor internã, realizănd aspectul unui S culcat. Se citeste pe
tambur presiunea exercitatã în grame si, înmultind cifra cu 10,
obtinem tensiunea intraocularã în mmHg.

5) TONOMETRUL NON CONTÁCT

 Acest tip de tonometru foloseste un jet de aer pentru a
deforma corneea si se mãsoarã fie timpul, fie forta jetului de aer
necesar pentru a produce o deformatie corneeanã standard. Desi
este dificilã determinarea exactã a tipului de deformatie
obtinutã, avantajul acestui tip de tonometru este faptul cã ochiul
este atins numai de un jet de aer. Un fascicul este reflectat de
corneea aplatizatã si este detectat de un sistem optic în
infrarosu. Existã douã tipuri disponibile, în functie de
parametrul mãsurat:
 sistemul cu presiune constantã (Topcon, Kowa):
dacã corneea nu a fost aplatizatã de un prim jet de
aer de 30 mmHg este proiectat un al doilea jet de 60
mmHg pentru a produce deformarea; mãsurarea
tensiunii intraoculare se face în functie de timpul
necesar unui jet de aer de presiune constantã de 30
sau 60 mmHg pentru a produce deformarea;
 sisteme cu presiune crescãtoare (Nidek): presiunea
fluxului de aer este crescutã progresiv pănã la
obtinerea deformãrii standard, iar calculul tensiunii
intraoculare se face pe baza presiunii necesare
suficiente obtinerii acestei deformãri.
 CAPITOLUL IX

DIAFANOSCOPIA, EXOFTALMOMETRIA SI
ECOGRAFIA

A) DIAFANOSCOPIA (transiluminatia scleralã)

Diafanoscopia este o metodã clinicã de investigare ocularã simplã,
dar utilã mai ales în diagnosticele diferentiale.
Principiul diafanoscopiei se bazeazã pe semitransparenta peretelui
globului ocular, perete ce poate fl traversat din afarã înãuntru de cãtre un
fascicul luminos, pentru ca apoi sã reflecte dinãuntru în afarã razele
luminoase incidente.
Introducerea ecografiei (1957) si apoi a RMN si a
tomodensitometriei, nu au detronat diafanoscopia care, în continuare
este una din metodele simple de investigare ocularã folositã în orice
cabinet oftalmologic cu dotare obisnuitã.
Importanta practicã a diafanoscopiei crește când datele suntte când datele sunt
coroborate cu: ultrasonoscopia, tomodensitometria, ecografia, rezonanta
magneticã nuclearã, punctia exploratoare pentru a se evita enucleatiile
nejustificate.
Examinarea se face în camera obscurã, dupã prealabilã anestezie
localã si midriazã medicamentoasã. Examinatorul se aseazã pe directia
privirii bolnavului cu lampa transscleralã LANGE exploreazã zona
cuprinsã între limbul sclero-corneean si ecuatorul globului ocular.
Dacã pupila capãtã un reflex rosu uniform, diafanoscopia este
negativã, peretele globului ocular în acea zonã neprezentănd nici un
proces patologic opac. Dacã pupila nu se lumineazã, diafanoscopia este
pozitivã, în acea zonã a peretelui globului ocular existănd un proces
patologic dens opac, care opreste trecerea fasciculului luminos trimis de
lampa transscleralã Lange.
Diafanoscopia se poate executa si pentru procese patologice situate
retroecuatorial. Pentru aceasta se decoleazã conjunctiva perilimbic si se
foloseste o sondã conicã de transiluminatie sterilã. Rezultatele obtinute
se interpreteazã în acelasi mod.
B) EXOFTALMOMETRIA
EXOFTALMIA reprezintã deplasarea globului ocular anterior, împins
fie:
- postero-anterior de cãtre un proces patologic intraorbitar
(exoftalmie axialã); exemplu gliomul de nerv optic
- lateral (exoftalmie lateralã), globul ocular fiind împins în
partea opusã a compresiunii orbitare; exemplu bolile
peretilor orbitari.
Exoftalmia poate fi:
- unilateralã: traduce un proces patologic strict orbitar sau
propagat de Ia cavitãtile vecine (craniu, sinusuri), de cauzã
traumaticã (hematom orbitar), inflamatorie (flegmon orbitar,
celulitã orbitarã), vascular (angiom, anevrism) sau tumoral
(benign sau malign)
- bilateralã: de regulã în boala Basedow, tromboflebita de sinus
cavernos
In exoftalmiile mari cu inocluzia pleoapelor, globul ocular
neprotejat suferã, prin contactul continuu si direct cu exteriorul (keratita
lagoftalmicã).
Exorbitismul este protruzia enormã a globului ocular înafara orbitei,
depãsind cu mult planul pleoapelor.
 Exoftalmometria se efectueazã cu ajutorul exoftalmometrului Hertl
care este alcãtuit dintr-o tijã de otel pe care culiseazã douã sisteme ce
prezintã fiecare căte o oglindã înclinatã Ia 45 grade si căte o riglã
gradatã.
- normal, apexul corneean se aflã la aproximativ 14 — 16 mm
anterior de rebordul orbitar extern
- sub 14 mm se vorbește când datele suntie de enoftalmie
- când apexul corneean proeminã între 16 — 18 mm, se vorbeste
de exoftalmie usoarã
- între 18 — 20 mm exoftalmie medie
- între 20 — 25 mm exoftalmie mare
- peste 25 mm exoftalmie foarte mare

C) ECOGRAFIA
Ecografia reprezintã o metodã imagisticã de diagnostic care se
bazeazã pe principiul emiterii ultrasunetelor la nivelul tesuturilor
globului ocular si orbitei si al detectãrii si interpretãrii undelor
reflectate. Primele utilizãri ale ecografiei au constatat în mãsurarea
axului antero-posterior cu A-scan si investigarea pacientilor care
prezentau medii opace cu B-scan. La nivelul polului anterior este
indicatã utilizarea ecografului pentru:
- mãsurarea axului antero-posterior al globului ocular, a
adăncimii camerei anterioare, a grosimii cristalinului si corneei
- evidentierea unghiului irido-corneean (utilã pentru depistarea
glaucomului cu unghi îngust)
- vizualizarea cristalinului subluxat, a rupturilor zonulei lui
Zinn
 -evidentierea tumorilor iriene si de corp ciliar
La nivelul polului posterior se utilizeazã ecografia pentru:
- evidentierea opacitãtilor vitreene, a bridelor si membranelor
vitreoretiniene
- depistarea decolãrii de coroidã, a decolãrii posterioare de vitros
si/sau a dezlipirii de retinã, a rupturilor retiniene
- urmãrirea postoperatorie a pacientilor la care s-a practicat
vitrectomie, indentatia sclerei cu burete de silicon sau tamponament
retinian intern cu ulei de silicon sau gaz
- diferentierea sinchizisului scintillans de hialoza asteroidã,
hemoragia vitreeanã si endoftalmita.
De asemenea se poate utiliza ecografia pentru depistarea
localizarea corpilor strãini intraoculari sau intraorbitari, evidentierea
plãgilor oculoorbitare, în diagnosticul diferential între miozitã si
orbitopatia tiroidianã, între meningiomul tecii nervului optic si gliomul
de nerv optic. La copiii cu leucocorie, ecografia se utilizeazã în asociere
cu alte investigatii paraclinice pentru diferentierea retinoblastomului de
persistenta vitrosului primitiv.
ECOGRAFIA în modul A
A-scan sau ultrasonografia timp — amplitudine (A = amplitudine)
este folositã mai ales pentru caracterizarea tesuturilor. Orizontala din
grafic reprezintã timpul sau distanta, iar verticala din grafic aratã
amplitudinea ecoului. Ecourile sunt produse sub forma unor spiculi
(linii) verticali, pornind de la o linie de bazã. Mãrimea spatiului dintre
doi spiculi depinde de timpul necesar ultrasunetului sã ajungã la nivelul
unei interfete, la care se adaugã timpul necesar ecoului sã se reîntoarcã
la sondã. Înãltimea spiculilor este datã de puterea ecourilor.
Cu aceastã metodã obtinem date de biometrie si date cantitative
 Fig. Aspect ecografic normal (A-scan)

ECOGRAFIA în modul B
Ne oferã informatii de structurã a tesuturilor, caracterul si mãrimea
leziunilor.

Fig. Aspect ecografic normal (B-scan)

Cu B-scan se obtin trei tipuri de sectiuni:
1) Axialã — este cel mai uște când datele suntor de efectuat: pacientul stã cu privirea
în pozitie primarã, iar sonda este pozitionatã direct pe cornee,
directionatã perpendicular. Faptul cã imaginea obtinutã este cea corectã
ne este indicat de pozitia cristalinului a capului nervului optic în centrul
ecogramei, deoarece în mod conventional, nervul optic este denumit
„centrul ecogramei" datoritã faptului cã este foarte vizibil. Dacã
markerul sondei este orientat spre ora 12, atunci scanarea este axialã
verticalã, iar daca este orientat nazal, spre ora 3 la OD si ora 9 la OS,
atunci scanarea este axialã orizontalã. Datoritã atenuãrii foarte mari a
fasciculului de ultrasunete de ca cristalin, această scanare se face cu gain
foarte mare, iar informatiile furnizate sunt foarte reduse, iar în ochiul cu
pseudofak, numãrul artefactelor este mai mare:
2) Transversala avantajul acestei scanãri îl constituie evitarea
cristalinului. Sonda este plasatã la limb, de-a lungul diferitelor
meridiane, privirea fiind îndreptată în directia meridianului examinat,
dar în sens opus sondei, cu alte cuvinte scanarea se efectueazã postero-
anterior. Markerul 5 este orientat nazal când sonda este pozitionatã în
dreptul orelor 6 12 si respectiv superior, când sonda este pozitionatã în
dreptul orelor 3 si 9.

3) Longitudinalã — este utilizatã pentru a vedea dacã membranele

sunt aderente la capul nervului optic. Sonda este orientatã la limb de-a
lungul meridianului investigat, cu markerul în sus. Scanarea se va
efectua în cele patru pozitii standard transversale, sonda fiind plasatã în
dreptul orelor 12, 3, 6 si 9, initial cu gain mare, ulterior scãzăndu-l. Dacã
nu se depisteazã leziuni, investigatia ecograficã se terminã, dar dacã se
depisteazã leziuni, se vor efectua scanãri axiale si longitudinale.

INDICATII

1) Keratoconusul
S-a utilizat pentru mãsurarea grosimii centrului corneei si a periferiei
în patru zone (nazal, temporal, superior inferior), în diferite stadii ale
bolii. S-a calculat indicele keratoconusului ca fiind raportul între valorile
gãsite în cele patru zone periferice si valoarea centrului corneei.
2) Stafilomul corneean
Ecografic se observã lãrgirea camerei anterioare, ceea ce determinã o
crestere a axului antero-posterior al globului ocular.
3) Zonula lui Zinn poate fi observatã direct doar când
cristalinul este transparent, fapt pentru care doar 1/3 din subluxatiile
de cristalin pot fi observate preoperator.
4) Mase cristaliniene restante
Cortexul restant apare ca o „furtunã de zãpadã" în vitros

Fig. Cristalin luxat în vitros

 5) Hemoragia vitreeanã
Hemoragia vitreeanã poate fl clasificatã în: subvitreeanã si
intravitreeanã. Cea subvitreaanã (subhialoidianã) se caracterizeazã prin
faptul cã săngele este prezent între limitanta internã si „fata" posterioarã
a vitrosului, iar cea intravitreeanã provine vasele corpului ciliar, coroidei
sau retinei.

Fig. Ecografie B-scan, vitros normal

Fig. Hemoragie vitreeana in vitrosul anterior

Cauzele care produc hemoragia pot fi multiple: traumatisme penetrante,

uveite, extensia unei hemoragii coroidiene, rupturi retiniene, neovascularizatia
retiniana de diferite cauze, retinopatia hipertensiva, boala Eales, discrazii
sanguine, angiom retinian, retinoblastom, melanom malign, tumori metastatice
intraoculare, retinoschizis juvenil, hemoragii subarahnoidiene.
6) Hemoragie vitreeana sociata cu
dezlipire de retina

Fig. Hemoragie vitreeana asociata cu dezlipire de retina

7) Decolare posterioara de vitros poate

fi completa

Fig. Decolare posterioara de vitros

sau poate sa se asocieze cu hemoragie vitreeana

Fig. Decolare posterioara de vitros asociata cu hemoragie vitreeana

 8) Dezlipirea de retinã totală produce o opacitate în V, ancoratã la capul
nervului optic.

Fig. Dezlipire de retina totalã

9) Decolarea de coroidã se manifestã ca o proeminentã circumscrisã,

perifericã, mai ales dupa interventii chirurgicale (operatii de cataractã, glaucom),
dupã traumatisme, în urma unor inflamatii coroidiene sau sclerale.

Fig. Decolare coroidianã simplã

10) Melanomul malign coroidian

Fig. Melanom malign coroidian

In vecinãtatea tumorii apare de obicei o dilatatie si o stazã venoasã,

care în cazul participãrii vaselor ciliare anterioare realizeazã o
vascularizatie în „cap de meduzã". Apare ca o formatiune în forma de
dom. Dacã fasciculul de ultrasunete este centrat pe tumorã poate sã
aparã „excavatie coroidianã" (peretele globului ocular din spatele
tumorii pare excavat).
11) Retinoblastomul apare în primii ani de viatã si are o foarte mare
malignitate.

Fig. 51. Retinoblastom tip difuz A-scan (A), B-scan (B)

Ca si melanomul malign coroidian, retinoblastomul evolueazã în

patru etape:
 în stadiul de debut, malformatia este greu de depistat,
urmãrindu-se fenomenele clinice de invazie la cel de-al
doilea ochi;
 stadiul doi se caracterizeazã prin „reflexul gãlbui al
pupilei" sau „ochiul de pisicã amaurotic" cu lipsa
sensibilitătii luminoase, midriazã, anizocorie sau
devierea strabicã a ochiului lipsit de vedere;
 stadiul trei cu aparitia fenomenelor de hipertonie
ocularãsi buftalmie;
 stadiul patru cu extensia tumorii si invazia intracranianã.
 CAPITOLUL X

EXPLORAREA ORBITEI

Examinarea se efectueazã la lumina zilei sau la luminã

artificialã pentru a evidentia orice modificare privind aspectul
regiunii orbitare sau al raporturilor globului ocular cu peretii si
tesuturile din orbita. Pentru o examinare corectã, examinatorul
se aseazã pe scaun, la același nivel cu examinatul în fata sai nivel cu examinatul în fata sa
(adicã cu spatele la fereastrã).
- INSPECTIA — se cerceteazã aspectul exterior al
regiunii orbitare comparativ cu partea opusã, apreciindu-se
starea tegumentelor, existenta edemului palpebral, al
echimozelor palpebrale etc., caracterul inflamator sau nu al
regiunii palpebro-orbitare, rebordul osos orbitar, aspectul
globului ocular si al anexelor sale legate de prezenta unui
proces patologic orbitar, lateralizarea eventualã a globului
ocular prin prezenta unei deformãri a regiunii, de natura
inflamatorie sau tumoralã pozitia pleoapelor (ptozã, ectropion,
entropion etc.).
- PALPAREA — se efectueazã aplicând policele pe globul
ocular acoperit de pleoape si se exercită o usoarã presiune pe
glob, apoi comparativ se executã aceeași nivel cu examinatul în fata sai manevrã si la globul
ocular opus. Astfel se poate evidentia existenta unei formatiuni
patologice în orbitã (când procesul patologic este situat anterior
sau în întreaga orbitã), percepănd palpator o zonã de densitate
anormalã (crescutã sau scãzutã), delimitatã de consistenta
obisnuitã a tesuturilor din aceastã cavitate sau facând corp
comun cu anumite structuri. Se cerceteazã existenta
modificãrilor pereților orbitariilor orbitari (în fracturi, osteite), fluctuenta
(abces orbitar, celulitã orbitarã), renitenta (chist orbitar),
induratia (tumorã). Uneori se poate deduce forma mãrimea.
sediul sau chiar tipul procesului patologic din orbitã. In
exoftalmia ireductibilã se suspecteazã existenta unui tesut
neinflamator dens între orbitã si globul ocular, în exoftalmia
reductibilã existenta unui proces vascular intraorbitar (angiom),
iar în exoftalmia reductibilã si pulsatilă existenta unui anevrism.
- AUSCULTATIA — se practica în cazul unui sindrom
exoftalmic presupus de cauzã vascularã. Se aplicã
stetoscopul pe orbita, deasupra pleoapelor închise.
Interpretare: suflu cu propagare la baza craniului (anevrism
oftalmo-carotidian), suflu continuu (tumori anevrismale),
suflu sincron cu pulsul arterial (anevrism fisurat carotido-
cavernos, suflu ce dispare la compresiunea carotidei).
- EXPLORAREA RADIOLOGICĂ
Precizia localizãrii corpilor strãini intraoculari
conditioneazã prognosticul functional si anatomic ocular si este
dependentã de cunoasterea localizãrii acestora. Radiologic,
corpii strãini intraoculari se clasificã în: anteriori (corneeni, ai
camerei anterioare, irieni, ai camerei posterioare, ciliari si
cristalinieni), centrali sau vitreeni (ficsi, mobili) si marginali (în
periferia vitrosului, parietali sau retino-coroidieni, intrasclerali,
extraoculari în vecinãtatea sclerei, a capsulei Tenon sau
intramusculari si extraoculari la distantã de sclerã sau
intraorbitari).
Metodele de diagnostic radiologic sunt:

A) Metoda Comberg — în 1927 Comberg a

folosit o scoicã de contact din sticlã sau material plastic cu
patru puncte de plumb dispuse în cruce care indicã
circumferinta limbului vizibil. Se efectueazã douã radiografii
cu raza centralã dispusã pe casetã: radiografie de fatã în care
axul globului ocular trebuie sã coincidã cu axa centrală si
radiografie de profil care este centratã pe limb, pacientul tinănd
ochiul deschis si privirea drept înainte. Pentru interpretarea
radiografiei de fatã se duce o linie orizontalã care uneste sutura
fronto-zigomaticã dreaptã cu cea stăngã. Se unesc cele patru
puncte ale scoicii cu douã linii în cruce si prin punctul rezultat
din intersectia liniilor se duce o paralelã la orizontala prin cele
douã suturi, materializănd planul orizontal al globului ocular
care trece prin dreptul orelor 3 si 9. În raport cu ea se apreciazã
meridianul de localizare al corpului strãin în ore, tinănd cont cã
unei ore îi corespund 300 si se mãsoarã în milimetri distanta
dintre axul longitudinal al globului ocular centrul geometric
al corpului strãin. Pe imaginea de profil se determinã
adăncimea corpului strãin fata de nivelul limbului. Pe un profil
perfect executat, semnele radioopace ale scoicii se suprapun
douã căte douã sau se proiectează toate patru în linie dreaptã si
unind aceste puncte se reprezintã nivelul limbului.
Perpendiculara pe linia limbului vizibil care trece prin centrul
geometric al corpului strãin, mãsuratã în milimetri, reprezintã
distanta corpului strãin fatã de planul limbului, iar
perpendiculara pe centrul liniei care materializeazã limbul
reprezintã axul antero-posterior al globului ocular. Când este
corect aplicatã, erorile de localizare prin aceastã metodã
variazã între 1 si 3 mm sau între 20 si 60.
B) Metoda Athanasiu I se diferentiazã de
precedenta prin faptul cã, în loc de patru puncte radioopace de
reper, marcarea se face cu douã inele metalice concentrice,
primul la nivelul limbului, iar al doilea la nivelul cristalinului.
Inelele se miscã împreunã cu globul ocular arata totdeauna
directia privirii ochiului examinat, putãndu-se efectua
radiografii kinetice, care sunt mai concludente decât cele fără
materializarea globului ocular. Aceastã scoicã prezintã o
curburã variabilã care se muleazã pe orice ochi si este
confectionatã din material flexibil, iar cercul exterior este
împãrtit în patru segmente pentru a permite adaptarea scoicii pe
curbura variabilã a sclerei ochiului examinat. Centrul scoicii
este perforat, lãsănd astfel corneea liberã. Se pot adãuga mici
gheare orientate în spiralã pe inelul central care ajutã la
ancorarea sa în jurul limbului si asigurã fixarea scoicii pe ochi.
Inelele metalice sunt desenate cu negru pe suprafata exterioarã
a scoicii si permit plasarea exactã în axul ochiului si verificarea
de cãtre radiolog a pozitiei scoicii si globului ocular fata de axa
centralã. Examenul radiografic se efctueazã axial si de profil,
deoarece incidenta de fata flind o anexã informativã, prin ea se
pot produce erori de localizare cauzate de devieri ale axului
privirii. Când orientarea centrajul globului ocular sunt corecte,
cele douã inele apar ca douã linii paralele. Interpretarea
imaginilor radiografice se face prin suprapunerea peste cliseul
radiografiei a unei scheme-sectiuni a globului ocular, astfel
obtinăndu-se trei coordonate oculare, si anume:
 *coordonata A ce reprezintã profunzimea în linie
dreaptã a corpului strãin pănã la planul limbului si se citeste
pe radiografia de profil;
*coordonata B constituie distanta care separã
corpul strãin de planul medio-orizontal al globului ocular în
sens cranial sau caudal si se citeste pe radiografia de profil;
*coordonata C ce reprezintã distanta dintre corpul
străin si planul medio-vertical al globului ocular, în sens
nazal sau temporal si se citeste pe radiografia axialã.
Aceastã metodã permite si aprecierea profunzimii corpului
strãin mãsuratã pe sclerã deoarece prin metoda Comberg
mãsurarea se face în linie dreaptã timp în care chirurgul
mãsoarã pe curbura scleralã. Metoda Athanasiu are limite doar
în cazurile de corpi strãini profunzi marginali datoritã variatiilor
de mãrime ale globului ocular.
C) prin ultrasunete
Cu exceptia corpilor strãini din material cu densitate
scãzutã (lemn, materiale organice), metalul, sticla sau piatra
sunt usor de demonstrat datoritã reflectivitãtii. Ecografia poate
evidentia si hemoragia care însoteși nivel cu examinatul în fata sate corpul strãin, hemoragie
ce poate fi liniarã, în lungul traiectoriei corpului strãin sau poate
interesa vitrosul în întregime. La locul de pãtrundere sau de
iesire a corpului strãin se poate evidentia încarcerarea
vitrosului, iar în unele cazuri, corpii strãini pot determina
pãtrunderea de aer intraocular. Bulele de aer apar ca spoturi cu
reflectivitate crecutã care se pot confunda cu adevãrati corpi
strãini, dar la examinarea ulterioarãsunt mai puților orbitariin reflective.
Aceste bule de aer se miscã la înclinarea capului si dispar dupã
căteva zile. De asemenea, ecografia identifica eventualele
leziuni oculare asociate traumatismului, iar când existã dubii se
efectueazã computer tomografia.
- ECOGRAFIA
Din punct de vedere ecografic, orbita normalã prezintã, în
contrast cu globul ocular, o hiperreflectivitate crescutã datoritã
structurii sale heterogene. Celelalte structuri normale, căt si cele
anormale, au de regulã o hiperreflectivitate datoratã structurii
mai uniforme a tesuturilor componente.

Fig.Ecografia orbitei nornale; A-scan (A), B-scan (B)

Acestea apar sub forma unor lacune în modul A-scan si sub

forma unor pete întunecate în modul B-scan. Un examen
ecografic complet al orbitei trebuie sã cuprindã urmãtoarele
structuri: grasimea orbitara; muschii extraoculari; nervul optic;
aparatul lacrimal; peretele osos si periorbita.
Scanarea grãsimii orbitare se utilizează pentru a depista
formatiuni patologice, corpi strãini, hemoragii, celulite,
distensia vaselor orbitare, cresterea volumului grãsimii orbitare.
1) Pseudotumorile (formatiuni inflamatorii) cele limfatice
au o reactivitate scãzutã moderat datoritã structurii lor
histologice omogene.
2) Tumori orbitare primitive
*Rabdomiosarcomul — mai frecvent este localizat în
partea superioarã a orbitei, este bine circumscris, cu forme
variabile, putănd creși nivel cu examinatul în fata sate foarte mult.
*Schwanomul — poate fl localizat în interiorul conului
muscular sau în afara lui. Se prezintã ca o formatiune ovalarã,
conturul fiind imprecis delimitat. Are reflectivitate ecograficã
scãzutã moderat poate contine cavitãti chistice, dăndu-i astfel o
structurã internã usor neregulatã.
*Neurofibromul — poate fi o formatiune unicã sau
plexiformã. Cea unicã este rotund-ovalarã, de consistentã dura,
bine delimitatã si vascularizată. Cea plexiformã este de formã
neregulatã, prost delimitatã, de consistentã moale si intens
vascularizatã.
 *Leziuni vasculare — Hemangiomul cavernos, este
localizat frecvent în interiorul conului muscular, ca o
formatiune rotund-ovalară, cu contur net, încapsulatã. Fistula
carotido-cavernoasã are ca semn patognomonic dilatarea
venelor orbitare, cu predilectie a venei oftalmice superioare,
care apare ca o formatiune neagrã în regiunea supero-nazalã a
orbitei. Pot sã mai aparã: ingrosarea musculaturii extraoculare,
iar în cazuri severe, distensia tecii nervului optic, edem papilar
si decolare corio-retiniana.

*Scanarea muschilor extraoculari - muși nivel cu examinatul în fata sachii

extraoculari pot suferi unele modificãri structurale, atăt în
cadrul unei patologii proprii (miozite) căt în cadrul unei
patologii generale (oftalmopatia endocrinã). Datoritã faptului cã
grosimea muși nivel cu examinatul în fata sachiului se modificã în contractie si relaxare,
scanarea se face cu pleoapele deschise, pacientul având privirea
fixatã în pozitie primarã.
 Scanarea muși nivel cu examinatul în fata sachiului drept superior si a muși nivel cu examinatul în fata sachiului
drept inferior este mai dificilã datoritã traiectului lor oblic, iar
în cazul muschiului drept inferior se adaugã marginea orbitei.
Muși nivel cu examinatul în fata sachiul drept superior si muschiul ridicãtor al pleoapei
superioare formează un complex, neputănd fi detectati separat
pe ecografie.

Muschiul mãsurat Lungimea medie mm Grosimea medie mm

drept superior + 5.3 0.7
ridicãtorul
pleoapei
drept inferior 2.6 0.5
drept lateral 3 04
drept medial 3.5 0.6

* Scanarea nervului optic datoritã structurii sale tubulare,

omogene, slab reflective, înconjurat de o teacã înalt reflectivã,
nervul optic este foarte bine vizualizat ecografic, motiv pentru
care mãsurarea grosimii sale în cele 2/3 anterioare se face cu A-
scanul standardizat. Dintre avantajele deosebite ale
determinãrilor ecografice ale parametrilor nervului optic se
numãrã biometria sa posibilitatea de a aprecia modificãrile de
grosime în diferite stãri patologice.
 Fig. Ecografia axialã a nervului optic (B-scan): transductorul este
plasat axial pe cornee (A); ultrasunetele sunt directionate pe cristalin
si nerv optic (B); aspect ecografic (C)

Ecografic, nervul optic apare lãrgit datorită îngrosãrii sale

(postinflamator sau posttumoral) sau creși nivel cu examinatul în fata saterii lichidului
subarahnoidian (inflamatii sau pseudotumori cerebrale) sau
datorită lãrgirii tecii perineurale (inflamatii sau tumori).
1) Neuropatia opticã apare datoritã compresiunii
exercitate de oftalmopatia tiroidianã sau de formatiuni tumorale
situate lăngã apexul orbitei determinănd ecografic o lãrgire a
diametrului nervului optic.
2) Edemul papilar apare datorită creși nivel cu examinatul în fata saterii presiunii
intracraniene.
3) Nevrita opticã retrobulbarã determina lãrgirea
diametrului nervului optic.
4) Traumatismele pot determina hemoragie cu lãrgirea
diametrului nervului optic, avulsia nervului optic sau ocluzia
vasculară.
 5) Gliomul de nerv optic — pe A-scan existã o
reflectivitate scãzutã, cu o structurã internã regulatã,
nevascularizatã, iar pe B-scan se observã o formatiune ovoidalã
sau fusiformã care înlocuieși nivel cu examinatul în fata saie capul nervului optic.
6) Meningiomul nervului optic — pe B-scan se observã o
formatiune neregulatã, nodulară, cu structurã internã neomogenã,
cu reflectivitate crescutã, dar se pot observa uneori îngro și nivel cu examinatul în fata sairi ale
tecii nervoase sau calcificãri care pot ajuta la stabilirea
diagnosticului.
7) Discul optic — bombarea discului optic, secundarã
edemului papilar sau tumorilor (cel mai bine se observã pe B-
scan prin scanare axialã); coloboame situate lăngã discul optic;
excavatia (vizibilã mai bine prin scanare transversalã); drusenul
(datoritã reflectivitãtii sale foarte mari se poate observa foarte
bine mai ales în scanare transversalã sau longitudinalã).

* Scanarea aparatului lacrimal

 l) Glanda lacrimalã ecografia poate detecta structuri
prezente la nivelul fosetei lacrimale, cum ar fi: formatiuni
de naturã inflamatorie sau limfaticã, tumori epiteliale
primitive ale glandei lacrimale, chisturi. Intr-un caz de
dacrioadenitã, glanda lacrimalã apare mãritã, continănd pe
suprafata sa multiple pete negre, rotunde sau ovalare,
precum aspectul unui fagure de miere.
2) sacul lacrimal — normal are reflectivitate scãzutã. Cea
mai frecventă cauzã a dilatãrii sacului lacrimal o constituie
obstructia canalului lacrimonazal, ecografia evidentiind în acest
caz sacul comunicarea sa cu canalul lacrimo-nazal.

* Scanarea peretelui osos al orbitei — peretele osos al orbitei

poate fl influentat de unele procese patologice ale orbitei sau
regiunii periorbitare. In stabilirea diagnosticului, pe lăngã
examinãrile radiologice, tomodensitometrie sau rezonanta
magneticã nuclearã, ecografia poate aduce unele date
suplimentare. In B-scan, aspectul ecografic al peretelui osos apare
sub forma unei linii continue de hiperreflectivitate, iar în Ascan
sub forma unor oscilatii înalte, limitănd aspectul posterior al
grãsimii orbitare. Sinusurile frontale, maxilare si etmoidale sunt
localizate suficient de superficial pentru a permite o explorare
ecograficã. Modificãrile de poziților orbitariie ale globilor oculari în orbitã
(exoftalmia si enoftalmia) sunt cele mai expresive pentru
 explicarea unui proces intraorbitar sau propagat de la cavitãtile
tesuturile învecinate (craniu, sinusuri, fose nazale).
l) Exoftalmia
2) Enoftalmia reprezintă deplasarea globului ocular
posterior (înfundat în orbitã) si poate fi: unilateralã în traumatisme
orbitare cu fracturi de pereti orbitari sau în sindromul Claude-
Bernard-Horner (enoftalmie, ptozã, miozã) sau bilateralã în stãri
de denutritie, boli diareice severe, boli casectizante
 CAPITOLUL XI
EXPLORAREA ECHILIBRULUI OCULO-MOTOR SI
DETERMINAREA VEDERII BINOCULARE

Pentru a studia cele de mai sus, dispunem de metode care

ne dau informatii despre strabism, heteroforie sau de o paralizie
oculo-motorie.
Examenul vederii binoculare se face în cadrul serviciului de
ortopticã. Examinarea celor trei grade de vedere binocularã (a
vederii simultane, a fuziunii si a vederii stereoscopice) se face
cu ajutorul diferitelor stereoscoape (de tip Holmess, Zeiss-
Jena), cu diploscopul Remy cel mai exact cu ajutorul
sinoptoforului.
Pentru a întelege vederea binocularã si diferitele tulburãri în
legãturã cu starea motilitãtii oculare este necesarã cunoasterea
anatomiei si fiziologiei mușchilor nervilor optici.chilor nervilor optici.
Miscãrile globului ocular sunt asigurate de patru mușchilor nervilor optici.chi
drepti si doi muschi oblici: dreptul intern, dreptul inferior,
dreptul extern, dreptul superior, oblicul mare oblicul mic.
 Cei 4 muschi drepti, precum oblicul mare au insertiile lor fine
la nivelul vărfului orbitei, prin intermediul unui tendon comun
(ligamentul Zinn).
 Oblicul mic se inseră în unghiul infero-nazal al orbitei, pe
peretele osos, în apropierea marginii posterioare a lojei
lacrimale.
 Inserția sclerală a celor 4 muschi drepțiia sclerală a celor 4 muschi drepția sclerală a celor 4 muschi drepții se face la distante
diferite de limbul sclero-corneean: dreptul intern la 5,5 mm;
dreptul extern la 7mm; dreptul inferior la 6,5 mm si dreptul
superior la 7,5 mm.
 Muschii oblici se inserã de-a lungul unor linii oblice pe
emisfera posterioarã a globului ocular: oblicul mare în
cadranul supero-extern si oblicul mic în cadranul infero-
extern.
 Inervatia muschilor oculogiri este asiguratã de nervul
oculomotor comun (perechea III), exceptănd muschiul drept
extern, mtșchilor nervilor optici.chiul drept extern care este inervat de nervul
oculomotor extern (perechea VI) si muschiul oblic mare care
este inervat de nervul patetic (perechea IV).
 Muschii drepti laterali, Având insertiile paralele cu limbul pot
actiona numai în directie orizontalã (nazal sau temporal).
A)Examinarea staticii oculare
Pozitia globilor oculari sau statica ocularã este influentatã
de factori anatomici, de tonusul muschilor oculomotori, de
fixatie de fuziune. Evidentierea factorului care este predominant
în determinarea staticii oculare are un rol important în stabilirea
etiopatogeniei strabismului a conduitei terapeutice corecte.
1) Pozitia anatomicã este determinatã de conformatia
orbitei, a muchilor oculomotori si a ligamentelor. Aceastã
pozitie apare în anestezia profundã sau dupã deces.
2) Poziția sclerală a celor 4 muschi drepțiia de repaus este determinatã de tonusul mușchilor nervilor optici.chilor
oculomotori. Sunt folosite ocluzoare translucide Spielmann în
fata ochilor care împiedicã fixatia. Dacã este prezent un
strabism în timpul fixatiei, acesta va dispare în spatele ecranelor
translucide, cu alte cuvinte deviatia este provocatã de fixatie, iar
dacã ochiul rămăne în ortoforie în timpul fixatiei si devine
strabic sub ecranul translucid se traduce prin faptul cã
elementul motor periferic este cauza deviatiei.
3) Pozitia disociatã se obtine când pacientul fixeazã cu un
ochi, timp în care congenerul este acoperit cu un ocluzor
translucid.
4) Pozitia ochilor cu fixatie se determinã invitănd pacientul
sã fixeze un indicator cu ambii ochi, dar sã se cunoascã pozitia
ochilor în fixatia de aproape 30-40 cm, la distantã 5m si în cele
opt pozitii ale privirii: sus, jos, stănga, dreapta, stănga-jos,
dreapta-jos, stănga-sus, dreapta-sus.
Examinarea ochiului dominant este utilã în
strabismele altemante sau intermitente deoarece obligatoriu
existã un ochi dominant (chiar si în cazurile de simetrii motorii
si senzoriale normale). In ambliopii ochiul dominant este cel cu
vederea mai bunã. Ochiul dominant determinã deviatia în cazul
unei pareze oculomotorii sau determinã directia torticolisului
când existã un nistagmus cu blocaj în pozitie lateralã. In situatia
unei acuitãti vizuale egale la ambii ochi se va efectua ocluzia
unilateralã intermitentã si, dacã ochiul acoperit preia fixatia
dupã ce este descoperit, el este ochiul dominant. In cazul
acuitãtii vizuale egale la ambii ochi se practicã ocluzia
unilateralã intermitentã. In strabismul alternant, desi fixatia este
alternativã la.un ochi si la congener, repetănd de mai multe ori
manevra de acoperire descoperire a unui ochi, constatãm că
unul din ei reia mai rapid fixatia, adicã ochiul este dominant. In
heteroforii nu are importantã stabilirea ochiului dominant.
B) Teste de examinare a staticii oculare
1) Examenul în luminã difuzã aratã căte douã
triunghiuri sclerale egale, intern si extern, delimitate de limbul
sclero-corneean, pleoape si cantus. In strabismul binocular
aceste triunghiuri pot fi egale douã căte douã (cele interne sunt
de mărime diferitã fatã de cele externe), iar în strabismul
monocular triunghiurile sunt inegale, adicã triunghiul intern
este mai mare în strabismul divergent si este mai mic în
strabismul convergent.
 2) Testul gãurii: se invitã pacientul sã priveascã un
indicator la aproape si la distantã printr-un carton de 20/10 cm
care are un orificiu în centru. Prin acest orificiu central
pacientul priveste o sursã de luminã timp în care va închide
alternativ flecare ochi. Astfel vom observa care este ochiul care
fixeazã lumina (acesta este ochiul dominant).
3) Testul Hirschberg se preferã la copii foarte mici la care nu
se poate efectua Cover-testul. Se orienteazã catre copil lumina
oftalmoscopului de la 1 metru. Normal, lumina cade în centrul
pupilei, dar dacã reflexul pupilar cade la marginea pupilei
atunci deviatia este de 150 sau 30 dioptrii prismatice si dacã
ajunge la limb atunci deviatia este de 450 sau 60 dioptrii
prismatice. Descentrarea reflexului corneean presupune
existenta unei deviatii strabice. Acest test permite si o apreciere
cantitativã a deviatiei: o descentrare de 1 mm corespunde unei
deviatii de 70 sau 15 dioptrii prismatice.
4) Cover-testul si uncover-testul sunt utile când deviatia
nu este foarte evidentã, efectuăndu-se cu si fărã corectie
opticã, la distantã si la aproape. Examinarea începe cu cover-
testul monolateral (pentru a nu disocia vederea binocularã) în
care se acoperã pe rănd cei doi ochi: se acoperã un ochi si se
observa comportamentul congenerului care dacã se redreseazã
(ochiul flind deviat se redreseaza pentru a prelua fixatia),
 confirma existenta unei tropii (strabism manifest). Apoi se
descoperã ochiul si se noteazã comportamentul sãu: o
redresare a acestuia confirmã prezenta unei heteroforii
(strabism latent). Ulterior se repetã cele două etape la ochiul
congener. Deviatia ochiului neacoperit evidentiazã o tropie,
deviatia ochiului care se descoperã evidentiazã o forie, iar
daca nici ochiul neacoperit, nici ochiul care se descoperã nu
deviazã si nu se redreseazã pentru a prelua fixatia vorbim de
ortotropie sau ortoforie.
5) Testul creionului: pacientul priveste cu ambii ochi un
obiect situat la distanta de 2-3 metri, timp în care se suprapune
peste imaginea obiectului un creion pe care îl tine în mănã.
Inchizănd alternativ un ochi, creionul va rãmăne suprapus peste
obiectul privit doar când este fixat cu ochiul dominant. Când
este privit cu congenerul, creionul apare deplasat lateral fatã de
obiect.
C) Mãsurarea deviatiei strabice si examenul vederii binoculare
1) Examenul comparativ al reflexelor corneene (testul
Hirschberg) — este descris mai sus si mãsoarã deviatia strabicã.
2) Examentul reflexului pe cornee cu prisme (Krimsky) este
util în ambliopiile profunde, mãsoarã deviatia strabicã: se
lumineazã ambii ochi cu oftalmoscopul, iar în fata ochiului
deviat se aseazã prisme cu vărful intern în esotropii si vărful
extern în exotropii, de valoare crescândã pănã când reflexul
sursei de luminã revine în centrul pupilei. Valoarea prismei
utilizate mãsoarã unghiul de deviatie.
3) Examenul deviația sclerală a celor 4 muschi drepțiiei strabice cu sinoptoforul : se fixeazã
capul în mentonierã, se regleazã distanta oglinzilor conform
distantei interpupilare, dupã care se aleg douã mire pentru
vederea simultanã (leul si cusca) punănd mira cu leul în bratul
drept al sinoptoforului care este imobilizat la 0. Se stabileste
pozitia reflexului corneean la ochiul drept si, prin deplasarea
bratului stăng al sinoptoforului se aduce reflexul corneean la
ochiul stăng într-o pozitie simetricã cu cel de la ochiul drept. Pe
arcul gradat al sinoptoforului se citeste în grade sau dioptrii
prismatice, pozitia bratului stăng care indicã mãrimea deviatiei,
apoi se repetã testarea imobilizănd la 0 bratul stăng al
sinoptoforului manevrănd bratul drept. Cu ajutorul
sinoptoforului se determinã si cele trei grade ale vederii
binoculare: perceptia simultanã (pacientul trebuie sa introducã
leul în cusca, caz în care vederea binocularã este de gradul I, iar
în ambliopii imaginile nu pot fi suprapuse), fuziunea sau gradul
II (se utilizeazã figuri care diferã prin detalii: iepuras fărã flori
si iepuras cu coadă, iar dacã fuziunea exista cele douã imagini
se vor suprapune, adicã imaginea finalã va fi iepuras cu flori si
coadã) si stereopsisul sau gradul III (se utilizeazã imagini
realizate prin suprapunerea a douã imagini: un cerc mare si unul
mic desenate în planuri diferite).
4) Crucea Maddox mãsoarã deviatia strabicã: pacientul stã
asezat la 1 metru sau la 5 metri distantã în fata crucii si
fixeazã becul din mijlocul crucii, Având pe ochiul director o
sticlã rosie întunecatã. Examinatorul stã asezat cu spatele la
cruce, sub bec si indicã cifrele mici de pe bara orizontalã a
crucii. Ochii se vor deplasa lateral, iar reflexul luminos se va
deplasa spre mijlocul corneei ochiului deviat. Cifra mica în
dreptul cãreia se centreazã reflexul luminos indica valoarea
strabismului în grade.
5) Examenul cu bagheta Maddox mãsoarã deviatia strabicã
se bazează pe principiul diplopiei. Pacientul este plasat în
camera obscura, i se aseazã bagheta orizontal în fata ochiului
drept, la 5 metri de centrul luminos al crucii Maddox pe care o
fixeazã cu ochiul stăng. Apoi va citi cifra de pe cruce pe care se
plaseazã raza verticalã a baghetei. O deplasare de 5 cm fata de 0
corespunde unei deviatii de 1 dioptrie, cifra de pe cruce
indicând unghiul de deviatie în dioptrii. In esoforii raza este în
dreapta, astfel că diplopia este homonimã, iar în exoforii raza
este în stănga, iar diplopia este încrucisatã.
6) Aripa Maddox (mãsoarã deviatia strabică) este alcãtuitã
dintr-un ecran negru pe care este desenatã o cruce cu brate
orizontale albe (cu cifre albe) si cele verticale roșchilor nervilor optici.ii (cu cifre
roșchilor nervilor optici.ii), iar inferior existã douã săgeti (una albã ce este verticalã
si una rosie ce este orizontalã) care indicã punctul 0 de aceeasi
culoare. Ochiul drept al pacientului vede cadranul inferior drept
si sãgetile, ochiul stăng vede crucea cifrele si el va trebui sã
plaseze sãgetile în pozitia 0. Dacã sãgeata albã va fi deplasatã la
stănga vorbim de exoforie, iar dacã va fi deplasatã la dreapta
vorbim de esoforie.
7) Testul cu sticlã rosie este util în examenul vederii
binoculare, evidentiind diplopia stabilirea muschiului
responsabil de strabism paralitic si de diplopie. Pacientul tine o
sticlã roșchilor nervilor optici.ie în fata ochiului drept, privind cu ambii ochi o
lumănare tinutã de examinator la 5 metri distantã (când
lumănarea roșchilor nervilor optici.ie este vãzutã în dreapta celei albe, adicã de
aceeasi parte cu sticla roșchilor nervilor optici.ie, diplopia este homonimã sau
descrucisatã ce apare în strabismul convergent paralitic, cauza
fiind paralizia unui abductor, iar când este vãzutã la stănga,
diplopia este heteronimã sau încrucisatã ce apare în strabismul
divergent paralitic, cauza flind paralizia unui adductor). Apoi
lumănarea va fi miscatã în cele opt directii ale privirii, timp în
care pacientul va preciza în ce directie se măreste distanta dintre
lumănãri, distanta flind maximã în directia cămpului de actiune
a muschiului paralizat.
 8) Testul worth cu patru puncte este util în examenul vederii
binoculare. Se aratã pacientului prin ochelari colorati (cu lentilã
verde la ochiul stăng si lentilã rosie la ochiul drept) patru plaje
luminoase (douã laterale verzi, una superioarã rosie una
inferioarã albã) care vor fi vãzute ca atare în cazul vederii
binoculare, în numãr mai mare în diplopie si în numãr mai mic
în neutralizarea unui ochi. Patologic, răspunsul pacientului
poate fi: patru desene (fuziune normalã), trei puncte verzi
(supresia ochiului drept), douã puncte (vede doar ochiul drept,
cel stăng flind neutralizat), Cinci puncte dintre care douã rosii
trei verzi orientate diferit (cele rosii orientate la stănga în
diplopii heteronime sau la dreapta în diplopii homonime) sau
alternarea desenelor verzi cu cele rosii (supresie alternã).
D)Examinarea miscãrilor oculare
l) Versiile sunt miscãrie concomitente a ochilor în aceeasi
directie. Un indicator care se va în cele nouã pozitii ale privirii
va fi urmãrit de ochii pacientului șchilor nervilor optici.tiut fiind faptul cã miscãrile
de coborăre de ridicare sunt efectuate cu ajutorul muschilor
drepti verticali, iar mișchilor nervilor optici.cãrile oblice sunt efectuate cu ajutorul
muschilor oblici si verticali. Se urmãreste mișchilor nervilor optici.carea excesivã a
unui ochi care este determinatã de hiperfunctia unui muschi,
limitarea miscãrii unui ochi, iar în de lateralitate se urmãreste
dacã ochiul se miscã în afara planului orizontal.
 2) Ductiile sunt miscãrile fiecãrui ochi în cele opt
directii ale privirii pornind din pozitia primarã în pozitiile
secundare, adicã adductie, abductie, sursumductie (in sus),
deorsumductie (in jos) în pozitiile tertiare oblice, adică în sus si
înafarã, înjos si înafarã, în sus înãuntru, în jos si înãuntru.
Pentru a diferentia o paralizie oculomotorie de o restrictie
muscularã se efectueazã proba ductiilor pasive: dupã o
prealabilã anestezie se prinde conjunctiva bulbarã la limb cu o
pensã, tractionănd globul ocular în directia în care este limitatã
miscarea si se urmãreșchilor nervilor optici.ie dacã este liberã (caz în care cauza este
o parezã sau paralizie muscularã) sau dacã existã un obstacol
care se opune tractiunii ochiului. Apoi se urmãreșchilor nervilor optici.ie afectarea
functiei mușchilor nervilor optici.chiului prin proba ductiilor active: se imobilizeazã
globul ocular cu pensa în pozitie primarã, timp în care pacientul
va privi în directiile cu limitatã. Dacã examinatorul va percepe
o de deplasare a pensei înseamnã cã existã o fortã muscularã
restantã, adicã existã o parezã, dar dacã nu va percepe o miscare
este vorba de o abolire totalã a functiei, adicã existã o paralizi).
3) Vergentele: miscarea de convergentã se apreciazã
prin măsurarea punctului de convergentã prin douã metode.
Metoda subiectivã constã în apropierea lentã a unui indicator de
ochii pacientului, timp în care examinatorul urmãreșchilor nervilor optici.ie
convergenta ochilor, iar pacientul trebuie sã relateze momentul
aparitiei diplopiei care semnificã pierderea simetriei miscãrii de
convergentã, moment în care distanta dintre indicator si
rãdãcina nasului reprezintã punctul proxim de convergentã care,
normal este de 8-10 cm. Metoda obiectivã se efectueazã în
acelasi mod, ochii miscându-se simetric nazal pănã când
miscarea înceteazã sau devine asimetricã si se noteazã distanta
la care convergenta unui Ochi cedeazã, iar ochiul director
pãstreazã fixatia. REZULTATE:
în heteroforii, cu ocluzie unilateralã intermitentã,
ochiul deviazã si reia fixatia după îndepãrtarea operculului.
Sensul miscãrii de revenire la reluarea fixatiei precizeazã
tipul de heteroforie: exoforie (revenire din afarã înãuntru);
esoforie (revenire dinãuntru înafarã); hiperforie (revenire
de sus înjos); hipoforie (revenire de jos în sus).
Fig. Cover-test în strabism concomitent: I ortoforie; II, III
strabism concomitent

- în strabismele manifeste, ocluzia alternã este utilã pentru

a studia deviatia, iar ocluzia unilateralã intermitentã
precizeazã ochiul director, pentru cã acoperind si
descoperind ochiul deviat, ambii ochi devin imobili, în
timp ce acoperind si descoperind ochiul director, ambii
ochi fac o miscare în sens invers.
- în strabismele paralitice se practicã ocluzia alternã în
pozitia primarã si în cămpul de actiune al fiecãrui muschi.
Daca ochiul sãnãtos fixeazã, deviatia este minimã sau
absentã. Daca fixeazã ochiul cu paralizie, deviatia este
importantã în pozitia primarã a privirii se accentueazã,
dacã examenul se face punănd ochiul sã fixeze în directia
de actiune a mușchilor nervilor optici.chiului paralizat.
 CAPITOLUL XII

EXAMENUL CÃILOR LACRIMALE

Aparatul lacrimal se compune din:

1) Glanda lacrimalã principalã
Este în regiunea supero-externã a orbitei, situatã într-o
scobiturã a osului frontal si este împãrtitã de tendonul
muschiului ridicãtor al pleoapei superioare în douã pãrti:
orbitara si palpebralã. Inervatia ei este asiguratã de ramura
lacrimalã a nervului oftalmic, de fibre simpatice si
parasimpatice.
2) Glandele accesorii sunt situate în grosimea
conjunctivei, la nivelul fundurilor de sac.
3) Conductele lacrimale : canaliculul lacrimal
superior inferior pornesc din 1/3 internã a marginii palpebrale
prin punctul lacrimal superior inferior. Dupã un scurt traiect
vertical (1,5 2mm), canaliculele lacrimale se continuã orizontal
în grosimea pleoapei, apoi se unesc printr-un mic canal comun
se deschid în sacul lacrimal.
4) Sacul lacrimal
 Este situat pe peretele intern al orbitei, imediat sub
ligamentul palpebral intern, în loja sacului lacrimal (format din
osul lacrimal si apofiza ascendentã a maxilarului supelior).
5) Canalul lacrimo-nazal se gãseste în continuarea
sacului lacrimal si se deschide în meatul inferior al foselor
nazale.
6) Meatul inferior al foselor nazale
Lacrimile secretate de glandele lacrimale sunt difuzate prin
clipit pe suprafta ochiului, se adunã apoi în unghiul intern al
fantei palpebrale, în sacul lacrimal, în care înoatã punctele
lacrimale. De aici sunt absorbite în cãile lacrimale si conduse
în cavitatea nazalã.
Prin contractia fibrelor orbicularului, a muschiului Horner,
peretele sacului este tras înainte si formeazã un vid în sac, care
aspirã lacrimile. Dupa încetarea contractiei muschiului, peretii
sacului se contractã si împing lacrimile spre nas. Astfel sacul
functioneazã ca o pompa aspirorespingãtoare.
PATOLOGIA aparatului lacrimal se referã la:
a) Tulburãri de secretie, fie prin scãderea, fie prin
cresterea productiei de lacrimi:
• scãderea secretiei poate fi cauzatã de: lipsa sau suferinte ale
glandelor lacrimale; leziunile cãilor nervoase aferente
 reflexului de lacrimare; tulburări endocrine (sindrom
Sjögreen, diabet zaharat)
• exces in productia de lacrimi apare: prin excitatia
terminatiilor senzitive ale trigemenului cauzată de agenti
externi (fum, vant, aer rece, substante iritante), de unele
procese patologice locale (inflamatii ale polului anterior,
corp străin conjunctival sau corneean, eroziuni corneene), de
procese patologice de focar (rinite, sinuzite, proces apical
dentar); prin excitarea fibrelor simpatice (Basedow, tabes);
prin excitatii senzoriale (lumină puternică); in anumite stari
psihice (płans)
b) Tulburări de evacuare
 punctul lacrimal nu se scufundă in lacul lacrimal (eversiunea
punctului lacrimal din ectropionul pleoapei);
 conductele lacrimale sunt obstruate; obstructia poate interesa
punctele lacrimale, canaliculele lacrimale, portiunea comună
a celor două canalicule, canalul lacrimo-nazal. Obstructia
apare după procese inflamatorii locale (conjuctivită, micoză,
trahom), a unui proces inflamator de vecinătate (rinite,
procese apicale dentare, sinuzite), in urma unui traumatism
sau datorită imperforării congentitale a canalului lacrimo
nazal. Impermeabilitatea canalului lacrimo-nazal atrage după
sine inflamatia sacului lacrimal (dacriocistită).
 sacul lacrimal nu functionează bine, ca in paralizia nervului
facial.

EXAMINAREA APARATULUI LACRIMAL

1) Examinarea glandelor lacrimale

a) Inspecțiaia
Se refera la portiunea palpebrală a glandei lacrimale, care
se face la lumina zilei, putand fi completată cu biomicroscopia.
Pentru a evidentia portiunea palpebrală a glandei lacrimale se
tractionează in sus si in exterior unghiul palpebral extern
cerand bolnavului sa privească spre varful nasului. Se poate
observa o subluxatie sau o luxatie a glandei lacrimale, iar in caz
de dacrioadenită acută, se observă marirea de volum a glandei
ce deformează marginea libera a pleoapei superioare in S
culcat.

b) Palparea
Ne permite sa constatăm dacă glanda este sensibilă,
marită de volum, indurată, dacă este sediul unei fluctuente sau
dacă prin canalele sale excretoare se elimina puroi.
c) Examinarea functională

u
 Testul SCHIRMER I se foloseste hărtie de filtru
lungimea de 3,5 cm si lãtimea de 0,5 cm. Se introduce un capãt
al benzii de hărtie în treimea externã a sacului conjunctival
inferior timp de 3 minute. Dacã umectarea se face pe o lungime
mai mica de 1 cm hiposecretie lacrimalã. Dacã umectarea se
face pe o lungime mai mare de 3 cm = hipersecretie lacrimalã.
Testul SCHIRMER II : este identic cu testul I, dar
în prealabil se efectueazã anestezie localã ce suprimã secretia
lacrimalã reflexã. Rezultatul ne oferã secretia lacrimalã de bazã.
Diferenta aritmetica dintre cele douã valori reprezintã valoarea
secretiei lacrimale reflexe.

Timpul de rupturã al filmului lacrimal : se

instileazã o picãturã de fluoresceinã 0,5% în fiecare ochi se cere
pacientului sã clipeascã pentru a repartiza uniform colorantul.
Se aseaza pacientul la biomicroscop cu filtru albastru cobalt si
se mãsoarã timpul dintre momentul deschiderii pleoapelor si
aparitia primei zone întunecate, adicã farã flouresceinã. Valorile
sunt în medie între 11-17 secunde.
Testul de impregnare cu roz Bengal : se instileazã
căte o picãturã de roz Bengal 1% în fiecare ochi, se cere
pacientului sã clipeascã si, dupã 30 secunde se spalã cu ser
fiziologic. Se observã la biomicroscop impregnarea
conjunctivei bulbare temporale, nazale a corneei. Fiecare ochi
se noteazã de la 0 la 9. Fiecare segment ocular (conjunctiva
temporală, conjunctiva nazalã corneea) se noteazã de la 0 la 3.
Absenta impregnãrii se noteazã cu 0, impregnarea discreta cu l,
impregnarea medie cu 2 si impregnarea intensa cu 3. Acest test
se utilizeazã în xeroftalmie.

d) Examinarea radiologica este utilizatã în suspiciuni

de tumori ale glandei lacrimale si include: computer
tomografia, ecografia, tomodensitometria
e) Biopsia pentru examen anatomo-patologic.
2) Examinarea cãilor lacrimale
a) Inspectia
Permite sã eliminãm paralizia facialã (lagoftalmia),
modificãrile în pozitia punctelor lacrimale, ca factori de
producere a lãcrimãrii. Ne furnizeazã informatii cu privire la
aspectul regiunii sacului lacrimal, care poate fi inflamat sau
sediul unei fistule. Adesea, în inflamatiile sacului lacrimal,
secretia purulentã poate fi evidentiatã în unghiul palpebral
intern, aglutinănd cilii.
b) Palparea poate evidentia:
 induratii la nivelul punctelor lacrimale (chalazion), al
canaliculelor lacrimale (calculi) si la nivelul sacului lacrimal
(inflamatii, mucocel, neoplazie);
 compresiunea sacului lacrimal cu degetul, sub ligamentul
palpebral intern permite evacuarea continutului sãu patologic
prin punctele lacrimale.
c) Permeabilitatea cãilor lacrimale
• instilãm 1-2 picãturi colargol 5% sau fluoresceinã
2% sau albastru de metilen 1% sau solutie de glucozã 33%, de
2-3 ori, dupã care pacientul este invitat sa clipeascã mai des.
Dacã evacuarea lacrimilor decurge normal, dupã 5-10 minute
secretia din nas va fi coloratã (se cere pacientului sã-și suflei sufle
nasul sau se introduce un port-tampon cu în meatul nazal
inferior) sau simte un gust dulce în gura (datoritã glucozei).
• spãlarea cãilor lacrimale: dupã anestezia cu xilinã
2% sau cocainã 1% prin instilatii în sacul conjunctival inferior,
cu un stilet Bowmann se dilatã punctul lacrimal inferior.
Invitãm pacientul sã priveascã în sus, timp în care, cu indicele
măinii stăngi tractionãm în jos si înafarã pleoapa inferioarã,
eversănd usor punctul lacrimal. Apoi introducem vărful
stiletului conic mai întăi în portiunea verticalã a canaliculului,
apoi în portiunea lui orizontalã, care este paralelã cu marginea
palpebralã. Scoatem apoi stiletul în canaliculul dilatat se
introduce canula adaptatã la o seringa Anel sau la o seringã
obisnuitã, în care, în prealabil am aspirat apã distilatã, ser
fiziologic sau o solutie dezinfectantã. Solicitãm pacientului sã-
și suflei aplece usor capul cu bãrbia în piept, deasupra unei tãvite
renale si, apãsănd încet pe piston, injectãm continutul seringii.
Interpretare:
- lichidul injectat se scurge repede continuu prin nas cãile
lacrimale sunt usor permeabile;
- lichidul injectat se scurge prin nas, dar dupã ce am exercitat
o presiune mai mare pe piston = cãile lacrimale sunt greu
permeabile (obstructie incompletã a canalului lacrimo-
nazal);
- lichidul injectat reflueaza, prin canaliculul inferior, pe lăngã
canulã = obstructie, chiar în interiorul canaliculului inferior.
Proba se poate repeta prin canaliculul superior;
- lichidul injectat prin canaliculul inferior reflueazã imediat
prin punctul lacrimal superior obstructie a portiunii comune
a canaliculelor;
- lichidul injectat destinde sacul lacrimal si se eliminã cu
întărziere prin punctul lacrimal superior antrenănd o secretie
purulentã = obstructie organicã a canalului lacrimo-nazal
(dacriocistitã purulentã).
 F i g
lacrimale

d)

Sondajul cãilor lacrimale

Permite stabilirea sediului eventualelor obstructii sau
îngustãri cu ajutorul sondei butonate Bowmann. Trebuie
efectuat cu toatã atentia pentru a nu provoca rupturi ale
canaliculului sau chiar ale sacului, sau cãi false care ar putea fi
urmate de infectii secundare.
Dupã o prealabilã anestezie a sacului conjunctival inferior
prin instilatii repetate de xilinã 2% sau cocainã 1%, se dilatã
punctul lacrimal iferior si canaliculul lacrimal inferior cu un
stilet conic. Examinatorul întinde comisura palpebralã internã
printr-o usoarã tractiune în jos si înafară a pleoapei inferioare cu
indexul măinii stăngi, iar cu măna dreaptã se introduce sonda
Bowmann.
Dupã un parcurs de aproximativ 1 mm (timpul 1) sonda
este aplecatã cu 90 grade înafarã si împinsã orizontal de-a
lungul canaliculului, paralel cu marginea liberã a pleoapei, pănã
ce întălneși sufleie rezistenta osoasã a peretelui nazal (timpul 2). Se
retrage putin sonda si se readuce în pozitie verticalã (timpul 3)
împingănd-o în jos si putin înãuntru si înapoi pentru a strãbate
sacul si canalul lacrimo-nazal. Manevra se efectueazã cu
usurintã dacã nu exista îngustãri sau obliterãri ale traiectului si
este mult mai îngreunatã în prezenta acestora. Dacã starea
canaliculului lacrimal inferior nu permite practicarea corectã a
sondajului, acesta se va face prin canaliculul lacrimal superior.
e) Examenul radiologic al cãilor lacrimale
Contrastografia cãilor lacrimale se efectueazã prin
umplerea lor cu o substantã de contrast (lipiodol 2%; 0,5 cm 3
pentru fiecare ochi). Injectarea substantei de contrast se face
prin punctul lacrimal superior si inferior, dupã care se
efectueaza radiografii de fatã si profil.
Radiografiile cãilor lacrimale ne permit aprecierea
volumului, formei, modificãrilor de calibru ale sacului si
canaliculelor lacrimale, sediul gradul stricturilor sau
obstructiilor, prezenta unor fistule traiectul lor subcutanat,
informatii cu privire la integritatea zonelor învecinate (oasele
fetei, sinusurile, septul nazal).
 CAPITOLUL XIII

METODE DE TRATAMENT ÎN OFTALMOLOGIE

In principiu, tratamentul afectiunilor oculare este general si local.

Deoarece unele medicamente pãtrund mai greu în ochi, fiind
administrate pe cale generalã (antibiotice), în mod obligatoriu trebuie
asociat si tratamentul local (ocular). În multe cazuri însã, singur,
tratamentul local este suficient.
Medicamentele folosite local în oftalmologie se administreazã fie în
scop diagnostic, fie în scop terapeutic. De regulã se utilizeazã:
midriatice miotice, coliruri colorante (fluoresceinã pentru delimitarea
unei lipse de substantã la nivelul corneei sau conjunctivelor), anestezice
coliruri (antibacteriene, antivirale, antiinflamatoare, antialergice).
COLIRURI . Prin colir se întelege administrarea unui medicament
sub formã lichidã, în instilatii în sacul conjunctival. In functie de
excipientul utilizat, colirurile pot fi apoase si uleioase. Colirurile apoase
au ca excipient apa distilatã, la care se adaugã clorurã de sodiu 9% sau
acid boric în cazurile în care medicamentul prezintã incompatibilitate cu
clorura de sodiu. Astfel, colirul devine izotonic cu lacrimile (pH-ul
lacrimilor este de 7,4) si, de aceea colirurile trebuie sa aibã un pH între
6,4 si 7,8. Dacã principiul activ are un pH acid sau alcalin, el se reduce
printr-un amestec de fosfat monopotasic (pH 4,55) sau fosfat disodic
(pH 9,24) pentru a-l face izotonic. El este sterilizat prin autoclavare,
fierbere sau tyndalizare. Colirurile sunt pãstrate în flacoane de sticlã la
care se adapteaza un dop de material plastic a cãrui compresiune
faciliteazã instilarea.
Tehnica instilãrii . Pleoapa inferioarã este usor ectropionatã cu
indexul stăng, în timp ce pacientul este invitat sã priveascã în sus. Cu
măna dreaptã se instilează 1-2 picãturi în partea internã a fundului de sac
conjunctival inferior, farã a atinge conjunctiva. La copil este bine ca
instilarea să se facã dupa ce îl asezãm în decubit dorsal.
Durata si modul de actiune . Actiunea colirurilor este scurtã
deoarece ele se eliminã rapid prin cãile lacrimale. Concentratia optimã
nu dureazã decât 20 de minute. Pentru a prelungi actiunea colirurilor, se
multiplicã numãrul instilatiilor sau se utilizeazã un vehicol cu efect
întărziat. Colirul se fixeazã pe conjunctivã si pe straturile superficiale
ale corneei, astfel încăt o micã cantitate pãtrunde în camera anterioarã si
ajunge la nivelul irisului si cristalinului. Corneea actioneazã ca o dublã
barierã: epiteliul nu lasa sã treacã decât substantele liposolubile, iar
stroma pe cele hidrosolubile. De aceea, epiteliul constituie o barierã
pentru substantele hidrosolubile (antibiotice). Abrazia epiteliului
faciliteazã pãtrunderea substantelor hidrosolubile în interiorul ochiului
(ulcer corneean).
Microorganisme implicate în infectiile oculare .
1) Gram pozitivi: Stafilococi (Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus); Streptococi (Streptococcus ct hemolitic,
Streptococcus hemolitic, Streptococcus pneumoniae); Bacili (Bacillus
anthracis, Bacillus subtilis, Bacillus cereus, Corynebacterium diphtherie,
Corynebacterium pseudodiphteriticum, Corynebacteriuxerosis,
Mycobacterium species, Listeria species).
2) Gram negativi : Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Proteus mirabilis, Shigella flexneri, Neisseria gonorheae, Neisseria
meningitidis, Haemophillus influenzae, Pseudomonas aeruginosa,
Moraxella lacunata, Moraxella bovis, Brucella abortus.
 MEDICATIA ÎN OFTALMOLOGIE

A) Anestezice
1) XILINA 1%, 2%, 4%
2) BENOXI
3) OFTACAIN
4) PROPARACAINA HCI 0,5%
5) TETRACAINA HCI 0,5%
Toxicitatea ocularã a anestezicelor topice se manifestã prin arsuri,
întepãturi, usturime, vasodilatatie, clipit rar, alergii conjunctivale sau
palpebrale, dezepitelizãri corneene, edem corneean sau keratopatie
buloasã, iar toxicitatea cardiovascularã este reprezentatã de tahicardie
sau bradicardie, hiper- sau hipotensiune arterialã, aritmii ventriculare,
bloc atrio-ventricular, bloc de ramurã sau scãderea excitabilitãtii
miocardice.

B) Decongestionante (coliruri)
Toate decongestionantele sunt contraindicate în glaucomul cu unghi
închis, HTA sistemicã instabilã, tratamentul cu inhibitori de
monoaminoxidazã (IMAO).
Doza : 1 picãturã de 1-3 ori pe zi.
1) NOSTAMINE
2) PROCULIN
3) VISINE
C) Midriatice — cicloplegice
1) MYDRUM : se administreazã căte o picãturã la 10 minute timp de
1 ora; durata cicloplegiei 4-8 ore
2) TROPICAMIDA : se administreazã căte o picãturã la 10 minute
timp de 1 orã ; durata cicloplegiei 4-8 ore
3) ATROPINA : se administreazã căte o picãturã de 3 x/zi cu 1 zi
înaintea examinãrii; durata cicloplegiei 7-10 zile
4) HOMATROPINA : se administreazã căte o picãturã la 10 minute
timp de 1 ora; durata cicloplegiei 1-3 zile
5) SCOPOLAMINA : se administreazã căte o picãturã la 2 minute
timp de 1 ora; durata cicloplegiei 3-7 zile;
6) CYCLOPENTOLAT : se administreazã căte o picãturã la 10 minute
timp de 1 ora; durata cicloplegiei 12-36 ore
7) PHENYLEPHRINA : se administreazã căte o picãturã la 10 minute
timp de 1 ora; durata dilatãrii 4-6 ore

D) Antihistaminice
Doza : 1 picãturã de 2 — 4 ori pe zi.
1) OPATANOL
2) AERIUS
3) CLARITINE tablete 10 mg, oral, o datã pe zi
4) ZYRTEC tablete 5-10 mg, oral, de 1-2 ori/zi

E) Antivirale sistemice
1) ACYCLOVIR (Zovirax) profilactic 2 x 400 mg/zi timp de 1-5 ani,
Herpes simplex 3 x 400 mg/zi timp de 7-10 zile, Herpes zoster 5 x
800 mg/zi timp de 7 zile
2) GANCYCLOVIR (Cytovene) 2,5 mg/kgcorp IV 1a 8 ore timp de
10 zile, apoi 5 mg/kgcorp/zi, apoi 500 mg P.O. de 6 ori/zi sau 1000
mg P.O. de 3 ori/zi dupã stabilizarea retinitei cu citomegalovirus
3) VALGANCYCLOVIR (Valcyte) 900 mg P.O. de 2 ori/zi, apoi 900
mg/zi P.O. în retinita cu citomegalovirus
4) FOSCARNET (Foscavir) 60 mg/kgcorp la 8 ore timp de 14-21 zile,
doza de întretinere 90-120 mg/kgcorp IV 1 datã / zi
5) VALACYCLOVIR (Valtrex) profilactic 500 mg/zi timp de 1 an,
Herpes simplex 2 x 1 g/zi, Herpes zoster 3 x 1 g/zi timp de 7 zile
6) FAMCYCLOVIR (Famovir) profilactic 2 x 150-250 mg/zi timp de
1 an, Herpes simplex 3 x 250 mg/zi timp de 7 zile, Herpes zoster 3
x 500 mg/zi timp de 7 zile
F) Antivirale topice
1) TRIHERPIN
2) DENDRID

G) Antibiotice
1) SIFICETINA (cloramfenicol) solutie 0,5%, unguent 1%
2) GENTICOL (gentamicina) solutie 3%, unguent 3%
3) NETTACIN (netilmicina) solutie 0,3%, unguent
4) TOBREX (tobramicina) solutie 0,3%, unguent 0,3%
5) FLOXAL (ofloxacin) solutie, unguent
6) AKTRACIN (bacitracina) unguent 500U/g
7) ILOTYCIN (eritromicina) unguent 0,5%
8) CIPLOX (ciprofloxacin) solutie 3%, unguent 3%
9) NEOSPORIN (neomicina polimixina B 10.000 UI, bacitracina 500
U/g) unguent
10) POLYSPORIN (polimixina B 10.000 UI, bacitracina 500 U/g) unguent
1 1) TERRAMICIN (polimixina B 10.000 UI, oxitetraciclina) unguent
12) POLITRIM (polimixina B 10.000 UI, trimetoprim 0, 1%) solutie
13) CHIBROXIN (norfloxacin) solutie 0,3%
 H) Antiinflamatoare nesteroidiene Doza: 1 picãturã de 2-4 ori pe
zi.
1) KETOROLAC indicat în tratamentul edemului macular cistoid.
2) DICLOFENAC (Vurdon, Naclof) 5 x 1 picãturã / zi timp de 2 sãptãmăni
postoperator
3) INDOMETACIN (Indocollyre) 5 x 1 picãturã / zi

I) Antiinflamatoare steroidiene
1) PREDNISOLON ACETAT suspensie 1% sau PREDNISOLON
SODIUM FOSFAT solutie - 1%
2) DEXAMETAZON FOSFAT suspensie 0,1%, solutie 0,1, unguent
0,05%

3) FLUOROMETOLON suspensie 0,25%, 0,1%

4) MEDRYSONE suspensie 1%
5) RIMEXOLON suspensie 1%
J) Combinatii antibiotice si corticosteriozi topice
l) TOBRADEX suspensie (tobramicina 0,3% si dexametazona 0, 1%)
2) MAXITROL suspensie unguent (dexametazona 0, 1 0/0, neomicina
0,35% si polimixina B 10.000 UI/ml)
3) PRED G suspensie unguent (prednisolonl 0/0, gentamicina 0,3%)
4) CORTICOSPORIN suspensie si unguent (hidrocortizon 1%, neomicina,
bacitracina 400 UI/g si polimixina B 10.000 UI/ml)
5) NEO DECADRON suspensie unguent (dexametazona 0, 1%, neomicina
0,35%)
6) PREDNISOLON + SULFACETAMIDA suspensie, unguent
7) PREDNISOLON + SULFACETAMIDA unguent
8) POLYPRED suspensie (prednisolon 0,5%, neomicina 0,35% si
polimixina B 10.000 UI/ml)

K) Lacrimi artificiale
1) SYSTANE ULTRA, SYSTANE GEL, SYSTANE BALANCE,
SYSTANE HIDRATION, SYSTANE COMPLETE
2) LACRISIFI, LUBRISTIL RELAX, LUBRISTIL FORTE

3) THEALOZ DUO

4) HYLO COMOD, HYLO GEL

5) OPTIVE

6) ARTELAC LIPIDS, ARTELAC REBALANCE

7) LACRISEK

L) Medicatia antiglaucomatoasã
1) PARASIMPATICOMIMETICE Pilocarin (pilocarpina); Carbachol,
Miostat intraocular (carbacol); Mecholyl (metacoline); Glaucostat
(aceclidine); Eserina (physostigmina); Humorsol, Tosmilen
(demecarium bromide); Phospholine iodide, Echodide (ecotiopat
iodid).
2) AGONISTI ADRENERGICI NESELECTIVI: Eppy N, Glaucon,
Epinephrine (epinefrina solutie 0,25—2%, norepinefrina); Propine,
Epinal, d-Epifrin (dipivefrina)
3) AGONISTII ADRENERGICI SELECTIVI Iso-Glaucon, Catapres,
Glaucopres (clonidina 0, 125%, 0,5%), lopidina (apraclonidina
0,5%, 1%) Alphagan (brimonidina 0,2%).
4) BETA BLOCANTELE (ANTAGONIșiTII ADRENERGICI)iTII ADRENERGICI)
neselective: timolol maleat 0,25%, 0,5% (Timoptic, Timolol,
Cusimolol, Optimol, Arutimol); carteolol 1%, 2% (Carteol,
Ocupress, Arteoptic); levobunolol 0,5% (Betagan, Vistagan);
metipranolol 0, 1%, 0,3% (Betaman, Beta-Ophtiol, Optipranolol);
pindolol 0,5%, 1% (Pindoptic). ß-blocante selective : betaxolol
0,25%, 0,5% (Betoptic, Betoptic S)
5) INHIBITORI Al ANHIDRAZEI CARBONICE
Dorzolamidã (Trusopt) — în monoterapie se administreazã
de 3 ori/zi, iar în caz de asociere cu alte antiglaucomatoase
de 2 ori/zi ; Brinzolamidã (Azopt) — în monoterapie se
administreazã de 2 - 3 ori/zi, iar în caz de asociere cu alte
antiglaucomatoase de 2 ori/zi
6) DERIVATI PROSTAGLANDINICI latanoprost (Xalatan),
travoprost (Travatan), isopropylunoprostone (Rescula).
7) AGENTI HIPEROSMOTICI: manitol, glicerina.
 CAPITOLUL XIV

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL OCHIULUI ROSU

SIMPTOME

CONJUNCTIV IRIDOCICLITA
ITA ACUTÃ ACUTÃ

Durerea disconfort moderatã, cu foarte intensã, ocularã si periocu

iradieri frontale, cefalee, lãcrimare
temporale, mai
ales noaptea;
accentuatã la
presiunea
regiunii ciliare
Acuitatea intactã scãzutã foarte scãzutã
vizualã
Hiperemia conjunctivalã, perikeraticã, de stazã (congestie pasivã)
superficialã profundã
(congestie
activã)
Secretia mucoasã, lacrimalã lacrimalã
mucourulentã
Corneea normalã edem endotelial, tulbure, edem epitelial
precipitate pe
fata posterioarã
Camera normalã normalã micã sau inexistentã
anterioarã
Umoarea normalã tulbure tulbure (Tyndall pozitiv)
apoasã (Tyndall
pozitiv)
Pupila normalã mioticã, Midriaticã, imobilã, de culoare vern
areflexivã,
deformatã
Iris normal edematiat congestiv (de culoare înch
(de culoare desen sters, împins spre
închisã), desen cornee
sters, sinechii
posterioare
Fund de ochi Se poate examina Normal, Imposibil de examinat dato
 normal dificil de edemului epitelial corneean. Cand
examinat in caz poate examina: papila hiperem
de exsudat in edmatiata, vase sinuoase, dilatate
camera sau fara hemoragii retiniene
anterioara
Debut Gradat De obicei Brusc
gradat

Varsta La orice varsta La orice De obicei dupa 40 de ani

varsta

Simptome Absente Rare si atenuate Greturi,varsaturi,

generale bradicardie (se p
confunda cu abdomen acut