PATOLOGIA CORNEEI

Anatomia corneei

- structura transparentă, avasculară

- formează 1/6 anterioara din învelișul
globului ocular
- se continuă cu sclera la nivelul zonei de
tranziție- limb sclerocornean
Histologia corneei
Straturile corneei:

1.epiteliul cornean (5-6 straturi) - barieră pentru agenții

infectioși

2.stratul Bowman - structură laminară acelulară, derivă din

stroma corneană

3.stroma corneană - 90 % din grosimea corneei, compusă

din keratocite , fibre de colagen, substanță fundamentală

4.membrana Descemet - membrana bazală a celulelor

endoteliale

5.endoteliul cornean - un singur strat de celule hexagonale

ANOMALII CONGENITALE
1.Mărime:
a) microcorneea: - diametrul cornean < 10 mm
- izolată sau apare în cadrul unor anomalii oculare
multiple
b) megalocorneea: - creșterea diametrului cornean > 13
mm
- bilaterală
- evoluează cu o cornee clară și cu refracție
astigmică
- trebuie diferențiată de glaucomul congenital
precoce unde este o hiperdimensionare a globului ocular
(buftalmie), PIO crescută și excavație glaucomatoasă
- nu necesită tratament ( urmărirea PIO)
2.Formă:
a) corneea plana - aplatizare marcată a feței anerioare a corneii
b) keratoglobus - deformare de tip globular a corneei, bilaterală
- se insoțește frecvent de miopie și astigmatism
3.Opacităti corneene congenitale
a) sindromul Peters b) sindromul de clivaj al camerei anterioare: c) edemul cornean:
- leucom cornean aderent - prezența: - embriotoxonului posterior, - distrofia endotelială
central/paracentral leucom cornean aderent congenitală ereditară
- asociat sau nu cu: - erori înnăscute de metabolism
- hipoplaziei stromale iriene,
- glaucom secundar procese iriene transverse ( mucopolizaharidoze etc)
- aberații cromosomiale
- cataractă congenitală - cataracta congenitală ( trisomia 18, 21,13-15 etc)

- atrofie iriană stromală

 Inflamaţiile corneei ( Keratitele)
Clasificare
• Anatomo-clinică: - keratite superficiale (ulcerative)
- keratite profunde ( interstițiale, neulcerative)
- keratite periferice
- keratite centrale

• Keratite cu etiologie infecțioasă: virală, bacterienă, fungică, parazitară

• Keratite cu determinism imunoalergic
• Keratite neurotrofice

Factori de risc
• exogeni: lentile de contact, corpi străini, cosmetice, arsuri
• locali: trichiazis, anomalii ale pleoapelor, deficienţe ale filmulul lacrimal,
conjunctivite, lagoftalmia paralitică
• sistemici: DZ, deficit de Vit A, B
 Keratitele infecțioase

1.A. Keratite bacteriene ulcerative

Etiologie: - stafilococ, streptococ, pseudomonas, enterobacteriacee

Factori favorizanți:
- leziuni loco-regionale: - palpebrale: entropion, ectropion, trichiazis
- conjunctivale: conjunctivite
- ale aparatului lacrimal
- ale corneei: microtraumatisme, lagoftalmie
- afecțiuni generale: diabet, avitaminoza, malnutriție etc
Ulcerul central cu hipopion: Ulcerul marginal:
- apare frecvent după microtraumatisme corneene - are frecvent etiologie stafilococică
- debut cu sindrom iritativ (durere, blefarospasm - sindrom iritativ intens
reflex, lăcrimare, fotofobie, scăderea AV)
Examen obiectiv:
- congestie perikeratică intensă
- infiltrat stromal corespunzător defectului epitelial ce
sub acțiune enzimatică => ulcer
- edem perilezional, cute descemetice ,mioză
- reacție iridociliară reflexă,hipopion,Tyndall

Diagnostic pozitiv este confirmat prin testele de laborator:

-prelevarea secrețiilor care vor fi examinate direct pe frotiurile
colorate cu Gram și Giemsa
- culturi pe medii sânge-agar, ciocolată-agar etc
 Tratament
Inițial, se bazează pe date clinice și pe criteriile statistice ce apreciază sensibilitatea unei
bacterii la diverse antibiotice
- etiologic: germeni gram negativi- Gentamicină sau Tobramicină
germeni gram pozitivi - Cefalosporine
- Fluochinolone
Ulterior, în funcție de evoluția clinică și rezultatele de laborator
- mod de administrare: topică, injecții subconjunctivale, sistemică
- patogenic: administrarea corticosteroizilor e controversată
- simptomatic: - cicloplegice și midriatice - combat spasmul ciliar
- pansament și lentila de contact terapeutică
Tratamentul complicațiilor
- perforație corneană mică: obturarea cu un adeziv tisular
- perforație corneană mare: “petec” de cornee conservată sau keratoplastie penetrantă
- extensia procesului infecțios:
antibiotice (sistemic, intravitrean, subconj.)
vitrectomie, enucleație
- leucom cornean central ce scade AV:
keratoplastie penetrantă “la rece”
1.B. Keratite bacteriene interstițiale

Definiție : inflamaţii ale stromei corneene ce apar ca urmare

a infecţiilor bacteriene sistemice : sifilis, TBC, lepra

Mecanisme :
- însămânţare directă a stromei cu agentul
patogen
- mecanism imun ( Ag-Ac)
Clinic
- durere, fotofobie
- lăcrimare
- secreție abundentă
Examen obiectiv:
- scăderea acuității vizuale, injecție perilimbică,
infiltrate stromale, precipitate
 Keratitele virale
- cele mai frecvent încriminate: v.herpetic, adenovirusurile, varicelozosterian
- mai rar: HIV-LAV, Epstein-Barr, virusul vaccinei

2.A. Keratite herpetice:

- 2 tipuri de virusuri herpetice: tip 1- leziuni faciale, orale, oculare
tip 2- infecții genitale, rar oculare
- după contaminare virală →infecția primară
- după infecția primară →virusul se cantonează în ggl. Senzoriali (Gasser, spinal)
sub acțiunea unor triggeri ( febra, stess, traumatism etc) → replicare, reactivarea
virusului → infecție recurentă
Forme clinice:
• - keratita herpetică superficială: forme tipice- ulcer dendritic și keratita în harta geografică
• - keratita herpetică profundă : forme tipice - keratita disciformă
- keratita interstițială necrozantă
Ulcerul dendritic:
- debut: placa epitelială opacă cu aspect arborescent, stelat, punctat care în
câteva zile dispare → ulcerație dendritică superficială
- ulterior: edem stromal, infiltrate subepiteliale, ulcerație extinsă cu aspect
amoeboid sau “în hartă geografică”
- complicații: suprainfecție bacteriană, dificultate în vindecare
Keratita disciformă:
- rezultatul unei hipersensibilități la antigenele virale (mediată celular)
- opacități corneene discoidale centrale, cauzate de edem stromal important
Keratita necrozantă interstițială:
- reacție antigen-anticorp mediată de complement
- opacități difuze, necrotice asociate cu reacție uveală intensă

Diagnostic pozitiv:

- forma superficială: grataj lezional și examinarea în diverse medii de cultură

- forma profundă: dozări imunologice (ELISA, reacția de imunofluorescență)

Tratament
a) forme superficiale:
- tratam. etiologic: medicație antivirală - Aciclovir - act. asupra celulelor infectate
-Idoxuridine,Vidarabine, Trifluridine
- tratam. patogenic: sunt contraindicații corticosteroizii
- tratam. simptomatic: midriatice - cicloplegice, pansament ocular

b) forme profunde:
- tratam. etiologic: antivirale cu penetranță corneană (Aciclovir, Trifluridine)
administrate topic sau sistemic
- tratam. patogenic: keratita disciforă -doze mici de Prednisolon admin. topic
- tratam. simptomatic: midriatice-cicloplegice

c) tratamentul complicațiilor:
- keratita neurotrofică: ocluzie oculară, cicatrizante corneene, lubrifiante oculare

- cicatricile corneene ce duc la scăderea AV - keratoplastie penetrantă “la rece”

d) tratamentul profilactic: admin. sistemică prelungită de Aciclovir în doze mici

reduce incidența recurenței cu 50%
 Keratitele produse de virusul varicelo-zosterian
- virusul varicelo-zosterian este epitelio-neurotrop ca și virusul herpetic
- primul contact cu virusul →varicela, după care rămâne cantonat în
ggl. Gasser
- în caz de deficiență imunitară →reactivează virusului ce atinge
dermatoamele inervate
- 15% din toate cazurile de herpes zoster interesează r. supraorbitar al
primei diviziuni (oftalmic) al nerv trigemen
Manifestare clinică – herpes zoster oftalmicus
- debut: prodrom (febră, stare generală influențată, hiperestezie cutanată)
- ulterior: hipremie, vezicule și pustule în teritoriu cutanat al nervului oftalmic
- manifestări oculare: conjunctivite, sclerite, keratite, uveită anterioară etc
- manifestări corneene: keratita punctată superficială, plăci dendritice epiteliale,
keratita numulară, keratita disciformă
Tratament:
- etiologic: admin. sistemică de antivirale(Aciclovir, Famciclovir)- 7-10 zile
- patogenic: admin. sistemică/locală de corticosteroizi
 Keratoconjunctivitele produse de adenovirusuri
- debut brusc cu durere oculară, lăcrimare, fotofobie, secreție inițial apoasă
apoi mucopurulentă
- conjunctivita de tip folicular, membranos sau hemoragic
- în primele 7 zile se observă keratita punctată superficială care dispare în 2
săptămâni sau determină infiltrate subepiteliale cu aspect numular
- caracter contagios
- alte manifestări: febra faringoconjunctivală (febră, cefalee, conjunctivită
foliculară, adenopatie preauriculară)

Tratament:
- simptomatic: comprese calde sau reci, îndepărtarea secrețiilor, antiseptice
locale

Alte keratite virale

- în molluscum contagiosum, SIDA, gripă, rujeolă
 Keratitele fungice
- factori etiologici: fungi filamentoși(Aspergillus, Cephalosporium)
levuri (Candida, Criptoccocus)
fungi difazici (Blastomices, Coccidioides,
Histoplasma)
- factori favorizanți: tratam. cronic topic cu antibiotice și coticosteroizi,
gazdă imunocompromisă, microtraumatisme corneene cu vegetale
- clinic:-debut acut sau insidios, sdr iritativ, infiltrat albicios care se
necrozează
→ulcer cu marginile abrupte, înconjurat de halou edematos
- uler înconjurat de infiltrate stromale, lez. satelite, placa
endotelială
- reacție iridociliară severă, hipopion prezent în mod constant

Complicații: perforația corneei, panoftalmie, atrofia gl ocular

mai rar cataractă complicată, glaucom secundar
 Diagnostic pozitiv: colorația Gram, Giemsa, imunofluorescență,
culturi pe medii nespecifice sau specifice, biopsie corneană

Tratament:
- etiologic: 3 clase de antifungice- poliene: Natamicina, Amfotericina B
- pirimidine: Fluocitozina
- imidazoli: Miconazol, Fluconazol etc
- simptomatic: cicloplegice și pansament ocular
- patogenic: corticostroizii sunt contraindicați
 Keratitele cu Acantamoeba

- Acantamoeba- protozoar ubicvitar →keratita severă în condițiile existenței unui microtraumatism corneean
- factori de risc: lentile de contact spălate în apa distilată, tablete saline fără a se respecta condițiile de
curățare
- clinic: infiltrate stromale ce se alungesc, confluează →opacitate centrală sau paracentrală nesupurativă
- diagnostic: dificil - biopsie corneană,
ex histopatologic al butonului cornean
-tratament: dacă cel medicamentos nu dă
rezultate e necesară keratoplastia penetrantă
 Keratitele cu determinism imunoalergic
1)Keratoconjunctivita atopică:
- declanșată de contactul cu alergeni specifici (polen, inhalante, praf)
- apare la adulți , reacție de hipersensibilizare mediată Ig E
- clinic: debut brusc -chemozis, conjunctivita papilară, uneori keratita puncatată superficială
- tratament: evitarea antigenelor, decongestionante locale și antihistaminice
2) Keratoconjunctivita primăvăratică (Keratopatia Vernal)
- inflamație bilaterală, recidivantă ce evoluează mai ales în perioada copilăriei
- etiopatogenie: Ig G cât și imunitate mediată celular
- debut la 5 ani, caracter autolimitat
- clinic: hipertrofie papilară la nivelul conjunctivei tarsale, keratita punctată superf
eroziuni mari cu aspect de ulcer, plăci epiteliale, cicatrici subepiteliale
- tratament: f. Moderate - subst vasoconstrictoare (Nafazolin, Fenilefrina)
f. Severe- stabilizatori ai membr mastocitare, corticosteroizi
 Keratoconjunctivita flictenulară

- rezultatul hipersensibilizării de tip IV la diferiți alergeni

- apare frecvent în contextul unei blefarite stafilococice, infecții cu Candida
- debut: nodul de 0,5-3 mm pe conj bulbară, limb sau cornee, după câteva zile
epiteliul suprajacent leziunii se rupe→ ulcerație care se vindecă spontan
- tratament: eliminarea surselor infectante , corticosteroizi
 Keratita din acneea rozacee

- expresia unei hipersensibilități tip IV , afectează femeile (30-50 de ani)

- manifestări oculare: blefaroconjunctivită cronică, episclerită, keratită, irită
-afectarea corneană: keratite infiltrative periferice sau ulcer franc
-tratament: Tetraciclină sau Doxiciclină sistemic, unguente cu antibiotice local
 Ulcerul Mooren

- afecțiune autoimună, sunt produși autoanticorpi împotriva antigenelor

epiteliului cornean și conjunctival
- clinic: ulcer periferic cu tendința să se dezvolte centripet și centrifug
1) Keratite din bolile de colagen (LED, poliarteriopatia nodoasă etc)

- ulere neinfecțioase în periferia corneei cu tendința la infiltrație, perforație

2)Keratita lagoftalmică: consecința ocluziei incomplete a fantei palpebrale

- cauzată de paralizia nervului facial, exoftalmie sau

coloboame palpebrale, ectropion
- afectează ½ inf a corneei, sub forma unor eroziuni
epiteliale →ulcer “în hartă geografică”
3) Keratita neurotrofică

- după paralizia de trigemen, herpes zoster

oftalmic etc
- clinic: keratita puncatată superficială

4)Keratomalacia:

- cauzată de deficiența de vitamina A

5)Keratoconjunctivita sicca: consecința insuficienței secreției lacrimale

- clinic: menisc lacrimal marginal concav, congestie conj variabilă, keratita

filamentoasă, plăci mucoase epiteliale sau dellen
- netratată→xeroftalmie, keratomalacie, perforație și chiar cecitate
-tratament: supleerea deficitului lacrimal
stimularea secreției lacrimale
 Traumatismele corneei
Traumatisme mecanice :
1) Contuzii corneene:
- mici dezepitelizări corneene, keratită traumatică – edem stromal și cute descemetice –
dau corneei un aspect de mozaic
2) Corpii străini corneeni:
- unici sau multipli, cu origine variabilă (lemn, fier, sticlă, ciment)- fixați
în grosimea corneei ce determină fenomene iritative
- tratament: extracția corpului străin într-un serviciu oftalmologic
 3)Plăgi corneosclerale
- survin în circumstanțe diferite (accidente de muncă, de circulație, de joc etc)
- corneene, corneosclerale, nepenetrante, penetrante,+/- retenție de corp străin
- tratam.: îndepărtarea membr. fibrinoexudative din buzele plăgii, repoziționarea
sau excizia struct. oculare herniate, sutura plăgii, refacerea tonusului
 Arsurile corneei
1)Arsuri chimice:
- produse de subst alcaline, acide prezente sub formă de substanță solidă, lichidă, vapori
Clasificarea clinică:
• Arsuri ușoare – eroziunui epteliale, ușoară
încețoșare stromală – prognostic bun
• Arsuri medii – opacifierea neomogenă a
corneei, cu dificultatea vizualizării irisului,
zone de ischemie conjunctivală (conjunctiva
este alb-palidă) – evoluție lentă, vindecare cu
riscul de opacifiere corneană sau apariția unor
complicații (defecte epiteliale persistente,
reacție iridociliară, neovascularizație)
• Arsuri severe – opacifierea corneei
transparente cu dezepitelizarea completă și
ischemia conjunctivei și sclerei pe cel puțin
2/3 din circumferința limbică – prognostic
rezervat
Tratament
• În urgență –irigarea abundentă cu apă distilată sau ser
fiziologic a globului ocular
-nu se administrează neutralizante specifice (riscul unei
reacții exergonice suplimentare)
• În etapa intermediară (câteva ore până la câteva zile de la
accident)
-se combate reacția iridociliară (cicloplegice)
-măsuri de reepitelizare (pansament ocular, coliruri
cicatrizante fără conservanți)
-stimularea sintezei de colageen (acid ascorbic 10%, ascorbat,
citrat de sodiu)
• În etapa tardivă – tratarea hiposecreției lacrimale, se
practică reconstrucția chirurgicală a globului ocular
( transplant conjunctival, transplant de celule stem limbice,
utilizarea de membrană amniotică, chirurgia simblefaronului,
keratoplastie penetrantă)
 Degenerescențele corneene

Arcul senil ( gerontoxon) - opacitate corneeană periferică

- lipide depozitate în stromă

Inelul alb limbic Vogt - opacităţi liniare corneene periferice, bilaterale, înguste
- sub formă de semilună
- localizare: nazal şi temporal
Degenerescenţa în “piele de crocodil “ - Shagreen
- opacităţi stromale, alb - cenuşii, separate de zone clare
Keratopatia în bandeletă
- depozite de săruri de calciu la nivelul straturilor superficiale ale corneei
- tratament: keratectomie +/- keratoplastie
Degenerescenţa nodulară Salzmann

- keratopatii cu evoluţie îndelungată, trenantă

- clinic: opacităţi stromale, de culoare gri
OFTALMOLOGIE