Manifestari oculare in

Diabetul Zaharat
-Retinopatia Diabetica-

Diabetul Zaharat
Definitie:
In momentul de fata diabetul zaharat (D.Z.)
este definit ca o boala metabolica
caracterizata prin hiperglicemie secundara, in
principal, unei deficiente endogene de
insulina.

Epidemiologie:
Frecventa crescuta:
-150-200 milioane diabetici pe glob;
-18-20 milioane insulinodependenti;
-prevalenta:4%(inclusiv in Romania)
Gravitate:
-complicatiile cronice reduc durata de viata si calitatea vietii;
-rata mortalitatii ajustata la varsta a crescut cu 30% din 1980;
Impactul economic si social:
-foarte costisitoare pentru societate;
-a devenit a 5-a boala cu mare influenta asupra morbiditatii
si mortalitatii la nivel mondial

Prevalenta diabetului zaharat in

Romania
600.000 diabetici diagnosticati;
400.000-tratati;
400.000-nediagnosticati;
Aprox. 60.000 cazuri noi/an

Diabetul intereseaza intregul organism

AVC
Retinopatia
diabetica

Cresterea de 2-4 ori a

Principala cauza de

si a AVC

orbire in populatia
activa

mortalitatii cardiovasc

Bolile
cardiovasculare

8/10 pacienti diabetici

mor prin evenimente
CV

Nefropatia
diabetica
Principala cauza de afectare
severa a rinichiului

Neuropatia
diabetica
Principala cauza de
amputare a
membrelor5

Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94S98.
3
Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5
Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S78S79.

Fiziopatologia manifestarilor oculare:

-teoria aldoz-reductazei,
-teoria factorului vasoformator,
-teoria referitoare la hormonul somatotrop,
-modificarile hemoreologice,
-Hb A1C

Modificari hemoreologice:
Creste aglutinarea hematiilor
Fgen si 2 globulina plasmatica (STH)

Creste agregabilitatea plachetara

Scade fact. de activare al plasminogenului
Creste f.VIII von Willebrandt
Creste Tx A2

Ocluzii capilare si arii de ischemie

retiniana

Modific Oculare in DZ
Pleoape
Orbita
Mm. Extrinseca
Conjunctiva
Cornee

Iris
Cristalin
Corp ciliar
Vitros
Retina

Retina:
Retinopatia diabetica
Principala cauza de orbire in lume (20-65 ani)
Microangiopatie ce afecteaza arteriolele precapilare
, capilarele si venulele retiniene
pot fi implicate si vasele mai mari

Clasificare:
Clinica: background , pre- si proliferativa
ETDRS
ALFEDIAM

Factori de prognostic prost:

1. Durata lunga a DZ
2. Controlul metabolic prost
3. Sarcina
4. Hipertensiunea
5. Afectiunile renale
6. Altii:

Obezitatea
Hiperlipidemia
Fumatul
Anemia

Evaluarea oftalmologica:
AV, Simt cromatic, Perceptia si proiectia
luminii, Reflexe pupilare, TIO, Refractia
Biomicroscopia polului anterior
Biomicroscopia polului posterior
Angiofluorografia
Ecografia / Biometria

Retinopatia diabetica background

Microanevrisme de regula Hemoragii intraretiniene

temporal de fovee

Exudate dure

Edem retinian

Localizarea leziunilor in RD background

Maculopatia diabetica focala

ingrosarea circumscrisa a retinei

+/- asocierea de exudate dure
circinate

leakage focal la AFG

fotocoagulare focala
prognostic bun

Maculopatia diabetica ischemica

Macula apare relativ normala

AV scazuta

Nonperfuzie capilara extinsa

tratament insuficient

Edem macular clinic semnificativ

Edem retinian
sub 500 m de
fovee

Exudate dure la
max. 500m de
centrul foveei cu
edem adiacent ce
poate depasi limita
de 500m

Edem retinian de minim 1 DP, oricare parte

a acestuia fiind la mai putin de 1 DP(1500m)
de centrul foveei

EDEMUL MACULAR CLINIC MANIFEST

LOCALIZAT SAU DIFUZ
Indicatia majora a fotocoagularii focale respectiv
in grila scade fluxul sanguin
Caracteristici:
ingrosarea retinei pe o supraf. de maxim 500
microni fata de centtul foveei;
exudate dure in limita de 500 microni fata de
centrul foveei asociate cu ingrosarea retinei
adiacente;
edem retinian pe supraf. unui DP(1500 microni)
oricare parte a acestuia fiind in limita de 1DP fata
de centrul foveei.

Tratamentul edemului macular

clinic semnificativ
Fotocoagulare in grila

Fotocoagulare focala

Pentru ingrosarea difuza a retinei la mai ptr. microanevrisme, in centrul inelelor

mult de 500m de centrul foveei respectiv de exudate dure situate la 500-3000m de
500m de marginea temporala a discului centrul foveei
albirea usoara sau innegrirea
spoturi laser(100-200 m, 0.10 sec),
microanevrismelor(100-200 m, 0.10
la distanta de un spot
sec)

FOTOCOAGULAREA FOCALA
Aplicarea de spoturi laser pe microanevrisme si
pe leziunile microvasculare din centrul inelelor de
exudate dure
Zona de lucru: leziuni sit. intre 500 si 3000
microni de centrul foveei
Spot:100-200 microni, 0,1 sec.,albire usoara a
retinei

FOTOCOAGULAREA FOCALA
Lez. intre 300 si 500 microni de centrul foveei
0,05sec. durata expunerii
Mecanism:
sigileaza microanevrismele si capilarele ce prez.
difuzia colorantului;
reduce edemul retinian prin prevenirea pasajului
fluidului subret. prin RPE.

FOTOCOAGULAREA IN GRILA
Se aplica ptr. zone de ingrosare difuza a retinei
sit. la mai mult de 500 microni de centrul foveei si
la peste 500 microni de marginea temporala a DO
Spot:100-200 microni ; 0,1 sec; dist. intre spoturi
diametrul spotului

FOTOCOAGULAREA IN GRILA
Mecanism:
scade fluxul sanguin
creste oxigenul la niv. retinei interne
inlocuieste cel RPE coagulate cu unele noi
det, proliferarea cel. endot. in capilarele si
venulele sit. deasupra leziunii, cu refacerea
barierei hemato ret. int. si ext.

Retinopatia diabetica preproliferativa

Semne

Exudate moi
neregularitati ale venelor

hemoragii in pata inchise la culoare

anomalii microvasculare
intraretiniene(IRMA)

Retinopatia diabetica proliferativa

Afecteaza 5-10% din diabetici

IDD risc crescut (60% dupa 30 de ani)

Neovascularizatia
plata sau elevata
Severitatea se determina prin evaluarea in functie de diam. papilar

NVD

NVE

RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA

Principala cauza de orbire pentru populatia
activa (25-74 ani) in tarile dezvoltate
Orbirea-de 25 de ori mai frecventa la diabetici
decat la nondiabetici
Scaderea marcata a AV prin:
hemoragii vitreene severe
decolare de retina

Indicatiile de tratament in RDP

NVD > 1/3 disc in

suprafata

NVD mai putin extinsa

+hemoragii

NVE > 1/2 disc in

suprafata+ hemoragii

Panfotocoagularea retiniana laser

Tratament cu 2000-3000 spoturi

dimensiunea spoturilor (200-500

m) in functie de magnificarea
lentilei de contact
arsuri blande (0.10-0.05 sec)

PRP completa

PANFOTOCOAGULAREA LASER
Cea mai eficienta metoda in incetinirea
progresiei RDP
Reduce deteriorarea AV cu 50%

PANFOTOCOAGULAREA LASER

Scop:
involutia neovaselor
prevenirea hemoragiilor vitreene
recurente

PANFOTOCOAGULAREA LASER
Distruge aproximativ 14% din suprafata retinei
Numarul de spoturi necesare nu este foarte
bine standardizat
Tratamentul este util pana la aparitia regresiei
neovaselor
In ciuda complicatiilor dezarmante avantajele
tratamentului laser sunt net superioare

PANFOTOCOAGULAREA LASER TEHNICA

1200-2000 spoturi laser pe intreaga suprafata
a retinei, cu respectarea zonei delimitata de
arcadele temporale

dimensiunea spoturilor:
500 microni prin lentila Goldmann
200 microni prin lentila panfunduscopica
Rodenstock

PANFOTOCOAGULAREA LASER TEHNICA

putere: 200-600 mW
durata expunerii:0,1
secunde
reper clinic: albirea
usoara a retinei

PANFOTOCOAGULAREA LASER
Momentul optim al aplicarii
STADIUL DE RETINOPATIE DIABETICA
PREPROLIFERATIVA
(RD NONPROLIFERATIVA SEVERA)

PANFOTOCOAGULAREA LASER
PRINCIPALII LASERI FOTOCOAGULATORI

ARGON(albastru-verde) 488 nm
ARGON (verde) 514,5 nm
Nd-YAG 532 nm (dublat in frecventa)

PANFOTOCOAGULAREA LASER
PRINCIPALII LASERI FOTOCOAGULATORI

KRYPTON(galben) 568,2 nm
KRYPTON(rosu) 647,1nm
LASERI COLORATI 570 630 nm
(variabil functie de culoare)
LASERI DIODA 780 850 nm
(variabil functie de dioda)

PANFOTOCOAGULAREA LASER
COMPLICATII
Scaderea AV prin:
edem macular
pucker macular

Afectarea moderata a CV
Afectarea vederii colorate si a adaptarii la
intuneric
Glaucom secundar prin decolare coroidiana
Ruptura membranei Bruch cu aparitia
neovascularizatiei coroidiene

LIVRAREA ENERGIEI LASER

Biomicroscop
Oftalmoscop indirect
Endosonda
Endosonda cu aspiratie

Evaluarea dupa fotocoagulare

Evolutie nefavorabila

Evolutie buna

neovascularizatie persistenta

Hemoragii

repetarea tratamentului

Regresia neovascularizatiei

vase fantoma reziduale si tesut

fibros
Disc palid

MECANISMUL DE ACTIUNE
AL FOTOCOAGULARII
Scade prod. fact. vasoproliferativi prin distrugera
retinei ischemice
Subtiaza retina si scade vasodilatatia prin
cresterea difuziei de oxigen din coroida
Scade circ. coroidiana in periferia medie cu
scaderea stim. ptr. NVD prin cresterea circ.
centrale

MECANISMUL DE ACTIUNE
AL FOTOCOAGULARII
Actiune vasoinhibitorie prin:
stim RPE sa produca factori cu act. vasoinhibit.
favorizeaza accesul vasoinhibit. serici in vitros
prin micile rupturi in bariera hemato-retiniana

ENDOFOTOCOAGULAREA

Cea mai eficienta metoda de aplicare a

energiei laser intraoperator in chirurgia
retinopatiei diabetice proliferative

ENDOFOTOCOAGULAREA
SITUATII IN CARE SE APLICA:
Pacienti fara
panfotocoagulare in
antec.
Pacienti cu
panfotocoagulare
insuficienta
Pacienti cu
neovascularizatie
activa
Pacienti cu neovase
iriene preop.
Pacienti cu rupturi
retiniene (iatrogene
sau nu)

Indicatiile chirurgiei vitreoretiniene

Hemoragie vitreeana
severa persistenta

Progresia proliferarii in
ciuda trat. laser

Hemoragie premaculara
densa, persistenta

Dezlipire de retina ce
implica macula

VITRECTOMIA POSTERIOARA INDICATII

Hemoragie vitreeana ce nu se clarifica
DR tractionala cu interesarea maculei
Asocierea DR tractionala-DR regmatogena
Proliferare fibrovasculara activa progresiva
Hemoragie premaculara densa
Hemoragie vitreeana densa+neovase segm.ant
Edem macular asociat cu tractiunea hialoidei
post.

PRICIPIILE CHIRURGICALE IN
VITRECTOMIA DIABETICA
Clarificarea mediilor optice
Neutralizarea tuturor tractiunilor retiniene
Endofotocoagularea laser cand e necesara
Utilizarea tamponamentului intern si eventual
chiar a cerclajului scleral in situatii particulare

CHIRURGIA STANDARD A RDP

Vitrectomie posteriora
Disectia membranelor
de proliferare:
segmentare
delaminare
disectie in bloc
+/- endodiatermie
Endofotocoagulare
laser
Tamponament intern
cu gaz

Concluzii:
DZ este o boala multifactoriala ce necesita
un abord multidisciplinar
Eficienta oftalmologului in tratamentul
complicatiilor oculare diabetice este
determinata de precocitatea interventiei
sale
Controlul metabolic este hotarator in
aprecierea prognosticului pe termen lung