Sunteți pe pagina 1din 56

Fiziopatologie renal\

Capitolul 7
tiina noastr nu este dect o pictur de ap,
ignorana noastr e un ocean.
W. James
ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE RENAL|
Rinichiul prin cele 3 procese (filtrare, reabsorbie, secreie) intim
corelate ntre ele realizeaz formarea urinii, prin care este asigurat
izohidria i izoionia mediului intern (Fig.!).
Funciile renale se materializeaz n" conte#tul eliminrii de ap, prin
$ eliminarea reziduurilor azotate i a produilor to#ici (uree, acid uric)%
$ controlul eliminrii electroliilor (&a, ', (a, ))%
$ controlul echilibrului acido$bazic (eliminarea acizilor ne*olatili, fosfai,
sulfai, secreia srurilor de +%
$ funcia hematopoietic (eritropoietina)% $
$ controlul tensiunii arteriale (renina, medulina).
Funciile rinichiului sunt rezultatul acti*itii nefronilor care din punct
de *edere anatomic, topografic i funcional nu sunt omogeni. ,stfel,
nefronii situai n zona e#tern a corticalei reprezint ma-oritatea
nefronilor (./) sunt de dimensiuni mici, cu ansa +enle scurt i cu o
suprafa de filtrare mic. &efronii situai n treimea intern a corticalei 0
-u#tamedulari 0 sunt n numr mic (1./) dar au dimensiuni mari, au ansa
+enle lung i o suprafa de filtrare mare. 2lomerulii superficiali
primesc 3 iar cei profunzi 4 din debitul sang*in renal (Fig.1).
Rata de filtrare glomerular depinde de mai muli factori" presiunea
efecti* de filtrare, flu#ul sanguin renal, permeabilitatea membranei de
filtrare i suprafaa ei.
)resiunea efecti* de filtrare ()5F) este suma a mai multor
presiuni care acioneaz n sensuri diferite"
O )resiunea hidrostatic ()H) a s6ngelui din capilarele
glomerulare, care acioneaz n sensul trecerii apei prin membran% are
*aloarea de !$7 mm+g%
O )resiunea coloid$osmotic ()CO) sau oncotic a s6ngelui din
capilarele glomerulare (presiunea proteinelor), care acioneaz n sens
opus, al reinerii apei% are *aloarea de 87$3! mm+g%
O )resiunea din spaiul urinar (capsula 9o:mann) 0 )B $, care
este egal cu presiunea din tubi, acioneaz n sens in*ers filtrrii i are
*aloarea de 7$1! mm+g.
)5F ; )H 0 ()CO < )B) ; 3!$ =! mm+g
$ 18/ $
Fiziopatologie renal\
Fig.70: Anatomia funcional a nefronului
(Guyton A, Fiziologia, 1999)
$ 18> $
Fiziopatologie renal\
Fig.71: Anatomia funcional a nefronului (Guyton A,
Fiziologia, 1999).
$ 13! $
Fiziopatologie renal\
)atologic, scderea )5F se nt6lnete fie n scderea )H din
insuficiena cardiac, oc, deshidratare, fie n creterea )B din uropatiile
obstructi*e (litiaz renal, tumori ale cilor pielocaliceale, prostatite etc).
Filtrarea glomerular este influenat de" mecanisme
extrarenale (acti*itatea cardiac, oscilaiile tensiunii arteriale,
compoziia s6ngelui, factori endocrini, factori neuro*egetati*i) i
mecanisme renale (sistemul renin$angiotensin, aldosteron, refle#ul
autonom miogen).
TULBURRILE FILTRRII GLOMERULARE
?ulburrile filtrrii glomerulare pot fi" cantitati*e i.sau calitati*e.
a. TULBURRILE CANTITATIVE ALE FILTRRII GLOMERULARE
,cestea se refer la modificri ale diurezei.
@iureza este *olumul de urin eliminat n 8= h i are *alori
cuprinse ntre 1,7$8 litri pe zi. 5a cuprinde o fracie obligatorie de 7!! ml
i o fracie a-ustabil de 7!!$17!! ml. (antitatea de urin eliminat
depinde de" *6rst, greutate, temperatura mediului ambiant i efortul
fizic efectuat. ?ulburrile cantitati*e ale filtrrii glomerulare sunt"
Poliuria este creterea diurezei peste 8,7 litri pe zi. 5a poate fi
fiziologic i patologic.
Poliuria fiziologic este determinat de creterea ratei de
filtrare glomerular prin"
)olidipsie" creterea ingestiei de ap determin
hiper*olemie cu scderea osmolaritii plasmatice i deci scderea
secreiei de hormon antidiuretic (,@+)% ca urmare scade reabsorbia de
ap la ni*elul tubilor distali i colectori i se instaleaz poliuria%
Frig" *asoconstricie cutanat cu distribuirea s6ngelui spre
rinichi i creterea flu#ului sanguin renal cu poliurie.
Poliuria patologic este determinat de incapacitatea
rinichiului de a reabsorbi apa la ni*elul tubilor renali. Ae nt6lnete n"
@iabet insipid" poliurie cu densitate urinar foarte mic prin
scderea ,@+ sau prin lipsa de rspuns a rinichiului la ,@+.
)oliurie osmotic" eliminare n urin de substane cu
aciune osmotic care atrag apa" glucoz, n diabetul zaharat sau
ureea, n faza de recuperare a insuficienei renale acute.
)ielonefritele cu pierdere de sare n afeciuni tubulare, n
care scade reabsorbia de &a.
$ 131 $
Fiziopatologie renal\
Oliguria este scerea iurezei su! "## ml pe zi, adic o
cantitate suficient pentru meninerea *ieii.
A nuria este scerea iurezei su! 1## ml pe zi.
,mbele tipuri de scdere a diurezei pot a*ea 3 cauze" prerenale,
renale, postrenale.
Fig.72$ %tructura &i funciile glomerulului (Guyton A, Fiziologia, 1999)
O 'auzele prerenale sunt acelea care determin scderea
flu#ului plasmatic renal (Fig.8)"
$scderea *olumului de s6nge (hipo*olemia)" hemoragii, arsuri,
pierdere de ap prin *rsturi sau diaree, edeme,
$scderea debitului cardiac" *al*ulopatii (stenoza aortic sau
mitral), tamponada cardiac, aritmii (fibrilaie *entricular, tahicardii
paro#istice supra*entriculare sau *entriculare), BC, cu oc cardiogen,
$*asoconstricie renal n condiiile n care e#ist *asodilataie
sistemic" ocul septic sau alergic (anafilactic), sindromul hepatorenal
(complicaie a cirozei hepatice, n care se produce redistribuirea
debitului cardiac, cu scderea flu#ului plasmatic renal),
$medicamente care mpiedic autoreglarea circulaiei renale"
inhibitori de cicloo#igenaz (e#" aspirina). Acderea perfuziei renale
determin reducerea presiunii hidrostatice i, ca urmare, scade )5F. Dn
consecin, scade filtrarea glomerular i scade diureza (funcia
tubular este normal).
O 'auzele renale intrinseci sunt determinate de "
$ 138 $
Fiziopatologie renal\
$cauze glomerulare" infiltratul inflamator glomerular scade
suprafaa de filtrare,
$cauze tubulare" necroza tubular acut determinat de
substane nefroto#ice sau de ischemie (dac hipo*olemia este
prelungit apare necroza ischemic a tubilor renali $ deci o cauz iniial
prerenal $ care poate determina necroza tubilor i astfel de*ine o
cauz renal intrinsec)
O 'auze postrenale sunt determinate de obstrucia cilor
renale la orice ni*el (tubi, ureter, uretr). (reterea presiunii la ni*elul
capsulei 9o:mann scade presiunea de filtrare.
b. TULBURRILE CALITATIVE ALE FILTRRII GLOMERULARE
Cembrana filtrant glomerular este semipermeabil datorit
structurii sale ca o sit% ea nu permite trecerea n urin a unor molecule
mari care sunt importante pentru economia organismului (celule
sanguine, proteine), dar permite trecerea unor molecule mai mici
(glucoz, aminoacizi, ', &a, ap). E parte din aceste substane care
trec prin filtrul glomerular sunt reabsorbite la ni*el tubular.
?ulburrile calitati*e se refer la prezena n urin a acestor
constituieni anormali" proteine, hematii, leucocite, cilindrii.
Proteinuria reprezint eliminarea de proteine prin urin.
&ormal, un adult pierde prin urin numai 17! mg de proteine pe
zi, cantitate care nu este decelabil prin tehnici obinuite% de aceea, se
poate spune c proteinuria este absent. @in cantitatea menionat, 17
mg sunt albumine i restul alte proteine sanguine la care se adaug
proteina secretat de ramul ascendent al ansei +enle, protein numit
uromucoid sau proteina ?amm$+orsfall.
5liminarea prin urin a peste 8!! mg proteine pe zi se numete
proteinurie patologic.
(lasificarea proteinuriei"
O )roteinuria glomerular se produce prin 8 mecanisme"
pierderea selecti*itii electrice" astfel, membrana de*ine mai puin
electronegati* i se pierd n special albumine $ proteinurie selecti(. Fa
electroforeza proteinelor urinare, peste /!G din proteine sunt proteine
cu greutate molecular mic (albumine). Feziunile glomerulare sunt
minime i prognosticul afeciunii este bun.
)ierderea selecti*itii de mrime presupune alterarea gra*
a membranei glomerulare (de obicei, mecanismul este imun). (a
urmare se pierd prin urin i proteine cu greutate molecular mai mare
dec6t cea a albuminelor (Fig.3).
Fa electroforeza proteinelor urinare, se gsesc n urin toate
tipurile de proteine" albumine, globuline, fibrinogen. Ae spune c
$ 133 $
Fiziopatologie renal\
electroforeza urinar este identic cu cea a serului. ,cest tip de
proteinurie numit proteinurie neselecti* apare n leziuni glomerulare
gra*e iar prognosticul afeciunii este se*er.
Fig.73$ )imensiunile &i greutatea molecular
a unor proteine in s*nge (+ncley, ,###)
@up durat, proteinuria poate fi intermitent i permanent.
Proteinuria intermitent (neselecti*, benign) apare n
urmtoarele circumstane"
$n efort fizic, c6nd s6ngele este de*iat spre musculatura aflat
n acti*itate se produce ischemia membranei filtrante i creterea
permeabilitii sale%
$n febr, c6nd are loc *asodilataia la ni*elul arteriolelor
aferente i creterea permeabilitii membranei filtrante%
$n insuficiena cardiac, c6nd scade debitul cardiac i se
instaleaz ischemia renal%
$ 13= $
Fiziopatologie renal\
$n ortostatismul prelungit, la persoane cu lordoz accentuat"
coloana *ertebral lombar compreseaz pe *enele renale produc6nd
staz i ischemie cu o cretere a permeabilitii membranei filtrante.
&u se cunoate dac n e*oluie, proteinuria intermitent *a
trece n proteinurie permanent.
Proteinuria permanent este determinat de obicei de boli
glomerulare gra*e (glomerulopatii). @up intensitate, poate fi"
$proteinurie moderat (sinrom nefritic) caracterizat prin"
intensitate 1$3 g.zi% este neselecti*, deci arat o leziune imun a
membranei filtrante% este caracteristic pentru glomerulonefrita acut
poststreptococic%
$proteinurie se*er (sinrom nefrotic) caracterizat prin"
intensitate peste 3 g.zi% este selecti*, de obicei, deci arat o leziune
minim a membranei filtrante% este caracteristic pentru sindromul
nefrotic.
O )roteinuria tubular presupune eliminarea de proteine cu
mas molecular mic care trec membrana glomerular i nu sunt
reabsorbite la ni*elul tubilor renali pro#imali. ,ceste proteine sunt"
lizozimul i 8$microglobulina. )rezena lor n urin este marHer de
proteinurie tubular. )roteinuria tubular apare n afectarea tubilor prin"
pielonefrit, nefropatie analgezic" dup ingestie de fenacetin%
nefropatie dup substane nefroto#ice" mercur, sruri ale metalelor
grele, mielom multiplu.
O )roteinurie de cauz prerenal. @ac n plasm e#ist
proteine anormale n cantitate mare, ele sunt filtrate la ni*el glomerular,
dar nu pot fi absorbite tubular, deoarece tubii renali nu au mecanisme
acti*e de reabsorbie pentru ele. 5#emplu" mielomul multiplu este un
cancer a plasmocitului n care se secret lanuri uoare de
imunglobulin, care se elimin prin urin% aceste proteine se numesc
proteine 9ence$ Iones.
Hematuria
-ematuria reprezint eliminarea prin urin de peste 1$3 hematii
pe c6mp microscopic la femeie i peste o hematie pe c6mp microscopic
la brbat. &ormal, prin filtratul glomerular trec p6n la 1 !!! de eritrocite
pe minut. +ematuria este clasificat n"
1.-ematurie glomerular, determinat de boli glomerulare n
care crete permeabilitatea membranei filtrante% aceast hematurie
este, de obicei, asociat cu proteinurie de cauz glomerular"
- glomerulonefrite de cauze diferite,
- *asculite (alergice) care afecteaz *ascularizaia
glomerular" sindrom +enoch$AchJnlein.
$ 137 $
Fiziopatologie renal\
+ematiile care trec prin membrana glomerular, odat a-unse la
ni*elul tubilor distali, se pot uni prin intermediul proteinei ?amm$+orsfall
i pot forma cilindri hematici. Dn consecin, prezena cilindrilor hematici
reprezint un marHer de hematurie glomerular.
,.-ematuria e cauz nonglomerular este determinat de
leziuni ale *aselor cilor urinare postglomerulare. @e aceea, nu este
nsoit de proteinurie i de cilindri hematici" litiaz renal, cancer renal,
?9( renal, traumatisme renale sau ale cilor e#cretorii, infarct renal,
cistit hemoragic, stri de hipocoagulare (trombocitopenii, hemofilie).
Leucocituria
.eucocituria reprezint eliminarea prin urin a peste 7 leucocite
pe c6mpul microscopic. &ormal, prin filtratul glomerular trec p6n la 8 !!!
leucocite pe minut. Feucocituria e#prim o inflamaie a rinichiului sau a
cilor urinare. @up originea leucocitelor se disting"
1..eucociturie genital, n uretrite, metrite, trichomoniaz *aginal.
,..eucociturie renal sau urinar, care poate fi de tip aseptic, c6nd
nu e#ist flor microbian n sedimentul urinar (e#." ?9( renal) i de tip
septic, n pielonefrita acut, c6nd n sumarul de urin gsim piurie,
proteinurie i cilindrurie.
Feucocituria urinar de tip septic este produs prin mecanism
ascendent $ n proporie de /!G i prin mecanism descendent $ n
proporie de 8!G. Dn cadrul mecanismului ascendent, pacientul prezint
leucociturie masi*, flor microbian intens prezent i proteinurie
absent. Cecanismul descendent determin albuminurie masi*,
leucociturie moderat i bacteriurie absent.
Celulele epiteliale apar n urin prin descuamarea cilor
urinare. Ae pot elimina"
celule poligonale care pro*in prin descuamarea uroteliului din *ezic.
&ormal, ele sunt prezente n numr mic. 5liminarea n numr crescut a
celulelor poligonale arat o inflamaie a *ezicii urinare, numit cistit.
celule mici, rotunde, care pro*in prin necroza tubilor renali% ele se
nsoesc de cilindri epiteliali i arat o necroz tubular acut de cauz
ischemic sau prin substane nefroto#ice.
Cilindrii sunt mula-e proteice ale lumenului tubilor distali i
colectori care se formeaz prin aglutinarea proteinelor la acest ni*el,
unde urina este acid i mai concentrat n elemente patologice.
(ilindrii pot fi"
O cilinri acelulari$
hialini" sunt formai din proteine (?amm$ +orsfall i albumine)% ei apar
n cantitate mai mare n sindromul nefrotic,
$ 13K $
Fiziopatologie renal\
granuloi" sunt formai prin degenerarea cilindrilor celulari,
pigmentari" hemoglobinici, mioglobinici, bilirubinici, lipidici.
O cilinri celulari% sunt formai prin aglutinarea pe mula-ul
proteic a urmtoarelor elemente"
hematii (cilindri hematici)" n hematuria de cauz glomerular,
leucocite (cilindri leucocitari)" n infeciile urinare nalte (pielonefrite),
celule epiteliale (cilindri epiteliali)" n necroza tubilor renali.
TULBURRILE FUNCIEI TUBULARE
,ceste tulburri intereseaz tubii contori pro#imali i distali. Fa
ni*elul tubilor renali se produc urmtoarele procese de"
$reabsorbie a unor substane utile pentru organism" proteine,
aminoacizi, potasiu, fosfai, calciu, glucoz i
$secreie a altor substane" ioni de hidrogen, acid uric, ioni de potasiu.
a. AFECTAREA TUBILOR CONTORI PROXIMALI
Funcia cea mai important este de reabsorbie a &a, ',
glucoz, aminoacizi, fosfai, (a, acid uric, bicarbonat.
,feciunile tubului contort pro#imal includ"
1. alterarea reabsorbiei fosfailor
8. alterarea reabsorbiei calciului
3. alterarea reabsorbiei acizilor aminai
=. alterarea reabsorbiei de glucoz
O Alterarea rea!sor!iei fosfailor se nt6lnete n afeciuni
ereditare i dob6ndite. ,feciunile ereditare sunt reprezentate de
sindromul Fanconi i rahitismul *itamino @ rezistent.
sindromul Fanconi" este o atrofie a epiteliului tubului
pro#imal 0 defect general de reabsorbie 0 care determin
aminoacidurie generalizat, calciurie, fosfaturie i glucozurie. @e aceea
apar" deficiene de cretere, rahitism rezistent la *itamina @ (se pierd
prin urin (a i fosfai), hipoglicemie.
rahitismul *itamino @ rezistent este incapacitatea tubului
pro#imal de a reabsorbi fosfai. )ierderea lor prin urin produce
hipofosfatemie cu demineralizarea oaselor $ rahitism. ,cest tip de
rahitism nu mai rspunde la administrarea de *itamin @, pentru c este
determinat de scderea fosfailor.
,feciunile dob6ndite cu reabsorbia deficitar a fosfailor sunt
reprezentate de" insuficiena renal cronic, hiperparatiroidism,
hiperfuncie corticosuprarenal, into#icaii tubulare endogene cu
proteine 9ence$Iones, n mielomul multiplu, sau cu amoniac, n
$ 13 $
Fiziopatologie renal\
encefalopatia portal, i into#icaii tubulare e#ogene cu medicamente
(gentamicin).
O Alterarea rea!sor!iei calciului apare n" hiperparatiroidii, aport
e#cesi* de (a
<<
, osteoliz, insuficien renal cronic.
O Alterarea rea!sor!iei acizilor aminai se nt6lnete n$
boala +artnup" este un defect de reabsorbie a tubului
pro#imal a unor aminoacizi de tipul triptofanului. 5l este utilizat de
organism pentru sinteza de nicotinamid. @eficiena de triptofan
determin deficiena de nicotinamid i produce boala numit pelagr.
5a se manifest sub form de leziuni eritematoase, care apar pe pielea
e#pus la soare i de leziuni ner*oase.
cistinuria este caracterizat prin imposibilitatea de reabsorbie
a cistinei, lizinei i argininei. (istina n cantitate mare precipit n urin
i formeaz calculi de cistin% astfel apare litiaz renal care
fa*orizeaz apariia unor infecii frec*ente cu instalarea insuficienei
renale cronice.
O Alterarea rea!sor!iei e glucoz printr$un defect primar la
ni*elul tubilor pro#imali produce glucozurie, dei glicemia nu depete
pragul renal de 1/! mg. 1!! ml% glucoza se elimin prin urin i, n
consecin apare hipoglicemia.
b. AFECTAREA TUBILOR CONTORI DISTALI
Funcia cea mai important a acestor tubi este de secreie a
electroliilor (&a
<
, '
<
) alturi de meninerea echilibrului hidric i
acidobazic. ,feciunile tubului contort distal includ"
1. ,lterarea reabsorbiei de ap,
2. ,lterarea reabsorbiei i secreiei de electrolii (&a
<
, '
<
)
3. ,lterarea echilibrului acido$bazic.
OAlterarea rea!sor!iei e - ,+ se nt6lnete n afeciuni
congenitale (diabetul insipid) i n afeciuni dob6ndite (pielonefrite,
amiloidoz renal, nefrocalcinoza).
@iabetul insipid de cauz renal (nefrogen)" este determinat
de incapacitatea tubilor distali de a rspunde la cantiti normale de
,@+ (secretat de hipofiza posterioar).
OAlterarea rea!sor!iei &i secreiei e electrolii prezint"
?ulburarea reabsorbiei de &a
<
, ce se nt6lnete n fazele
terminale ale insuficienei renale cronice, n boala ,ddison i dup
tratamentul cu diuretice de tipul spironolacton.
?ulburarea secreiei de '
<
determin apariia hiperpotasiuriei
n afeciuni renale (sdr. Fanconi, pielonefrita cronic, insuficiena renal
acut) i secundar altor afeciuni (sdr. (onn, sdr. (ushing, diuretice
$ 13/ $
Fiziopatologie renal\
care economisesc &a i elimin ' $ furosemid). E alt tulburare const
n apariia hipopotasiuriei n insuficiena corticosuprarenal i n leziuni
tubulare acute i cronice.
OAlterarea ec/ili!rului acio0!azic
?endina general a organismului este spre acidoz. Rinichiul se
opune acestei tendine prin urmtoarele mecanisme"
e#creie de hidrogen sub form de amoniu (&+=),
e#creie de hidrogen sub form de fosfai i sulfai,
reabsorbie de bicarbonai.
,nomaliile funciilor glomerulare pot fi produse de lezarea
principalelor componente ale glomerulului" epiteliul (podocite),
membrana bazal, endoteliul capilar (sau mezangial).
Feziunea se manifest adesea ca un proces inflamator.
(lasificarea glomerulopatiilor

2lomerulopatiile pot fi clasificate n trei mari sindroame"
$ sindr!"# n$%r&i'(
$ sindr!"# n$%ri&i'(
$ ba#a r$na#) asi!*&!a&i').
FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI NEFROTIC
%inromul nefrotic (A&) este o afeciune glomerular,
caracterizat prin creterea permeabilitii membranei filtrante
glomerulare pentru proteine. 5ste considerat un sindrom pentru c
include mai multe tipuri de glomerulopatii. Ae caracterizeaz prin"
edeme i oligurie,
proteinurie se*er peste 3,7 g pe zi,
hipoproteinemie cu hipoalbuminemie sub 3 g.dl,
hiperlipidemie cu hipercolesterolemie peste 3 g.l,
lipidurie i colesterolurie (cristale birefringente de
colesterol).
,cestea sunt modificrile caracteristice sinromului nefrotic pur.
Dn sindromul nefrotic impur, la caracterele sindromului nefrotic pur se
adaug hematurie, hipertensiune arterial sau.i retenie de substane
azotate.
ETIOLOGIE I CLAIFICARE
O %1 iiopatic (8.3 din A&) este determinat de afeciuni
glomerulare primare, pentru care nu se cunoate cauza. 5le se nsoesc
$ 13> $
Fiziopatologie renal\
de modificri histologice di*erse, dar toate au n comun creterea
permeabilitii membranei de filtrare pentru proteine. 5ste cea mai
frec*ent form la copii ntre 3$/ ani. @up tipul proteinuriei, acest A&
se clasific n"
%1 cu leziuni minime" la e#amenul cu microscopul optic,
glomerulii par normali. Ae produce pierderea sarcinilor negati*e de pe
membrana filtrant glomerular, deci este o pierdere a selecti*itii
electrice. ,ceasta face s se elimine mai ales albumine. Fa copiii sub /
ani, acest tip reprezint peste /!G din toate A&.
%1 in alte tipuri /istologice e glomerulopatii% la e#amenele
histologice, se obser* depozite de comple#e imune (antigen$ anticorp$
complement acti*at), ceea ce demonstreaz c ele determin rupturi
ale membranei de filtrare cu pierderea selecti*itii de mrime. Ae pierd
toate tipurile de proteine plasmatice (proteinuria neselecti*).
O %1 secunar altor afeciuni (1.3 din A&) care determin
afectarea concomitent a glomerulilor"
9oli generale" diabet zaharat, colagenoze, purpura reumatoid,
&efropatii" glomerulonefrite acute i cronice, nefrite interstiiale
cronice, nefropatii gra*idice,
Bnto#icaii cu metale grele ()b, (d, ,s), citostatice,
dicumarinice, anticon*ulsi*ante (fenobarbital),
9oli alergice" sero i *accinoterapie, nepturi de insecte,
mucturi de arpe, reacii la polen i praf,
?ulburri circulatorii" tromboze de *ene renale bilaterale,
tromboza *enei ca*e inferioare, pericardita constricti*.
!ATOGENIA IN"ROMULUI NEFROTIC
(el mai acceptat mecanism de producere a A& este cel
imunologic. Dn spri-inul ipotezei imunologice sunt menionate"
A& apare n cursul *accinrilor, administrrii unor
medicamente sau la contactul cu ali ageni strini%
n urma administrrii unor proteine e#ogene (*accinuri,
imunoglobuline) dup o perioad de 1=$17 zile de la contactul cu
proteinele apar anticorpi antifragmente de membran bazal
glomerular i scderea complementului seric%
anatomopatologic se constat leziuni identice cu
glomerulonefritele autoimune" depozite ,g$,c, complement%
e*oluia fa*orabil a A& la tratamentul cu imunosupresoare.
Aindromul nefrotic (A&) este un indicator de nefropatie
glomerular, primiti* sau secundar, deoarece prezena sa implic cel
puin o permea!ilitate glomerular crescut pentru proteine. ,cest
$ 1=! $
Fiziopatologie renal\
fenomen este secundar afectrii barierelor electrice i de sit
molecular constituite de membranele bazale glomerulare, care
mpiedic ultrafiltrarea proteinelor plasmatice cu o 2CLK!$! 'd.
9ariera electric este reprezentat de sarcina global anionic a
peretelui capilarului glomerular constituit n special de
glicozaminoglicanii polianionici (heparan$sulfatul) i de acidul sialic.
,ceast barier se opune filtrrii proteinelor polianionice plasmatice cu
2C cuprins ntre !$17! 'd, ma-oritatea fiind serine.
,fectarea barierei electrice prin acti*area unor substane serice
neidentificate (posibil limfoHine) constituie mecanismul principal care
duce la proteinuria nefrotic n glomerulopatia cu leziuni glomerulare
minime. Aita molecular (Msize$selecti*e$barrierM) este realizat de porii
membranei bazale glomerulare care constituie o barier n calea filtrrii
proteinelor plasmatice cu 2CL17! 'd.
TULBURRI METABOLICE #N IN"ROMUL NEFROTIC
Alterarea meta$oli%mului proteic
O Pr&$in"ria este o consecin a pierderii selecti*itii de
mrime sau electrice (*ezi mai sus). )roteinuria mare este elementul
semiologic cel mai constant. E proteinurie de ni*el nefrotic se definete
n dou moduri"
$cantitatea L3,7 g proteinurie.8= ore, raportat con*enional la o
suprafa corporal de 1,3 m
8
, o serinemie de 3,7gG i un
clearance de creatinin de 18!ml.min.
$raportul" proteinurie n mg.creatinurie n mg L3,7.
2ra*itatea leziunilor glomerulare este corelat cu indicele de
selecti*itate care se e#prim ca o funcie de mrimea.greutatea
molecular a proteinelor filtrate prin membrana bazal glomerular.
O Hi**r&$in$!ia este dominat de hiposerinemie. ,ceasta
este rezultatul"
- pierderilor urinare de albumine%
- catabolismului proteic crescut%
- pierderilor digesti*e secundare edemului intestinal
generalizat.
@e obicei, hiposerinemia se instaleaz n A& cu durata peste o
lun i se datoreaz pierderilor urinareL7$g.8= ore.
$2amaglobulinele serice Bg2 scad frec*ent at6t datorit pierderilor
renale, c6t i prin inhibiia sintezei i creterea e#creiei fracionate
e#trarenale% n formele se*ere scad BgC i Bg,.
$N1 i beta$globulinele serice cresc.
$ 1=1 $
Fiziopatologie renal\
$Fraciile complementului (1O, (8, (/, (> pot fi sczute, restul fraciilor
fiind normale.
$Fibrinogenul poate fi crescut, ca i factorii P, PBB, PBBB i Q.
O Ed$!$#$ sunt determinate de hipoalbuminemie. )rin scderea
presiunii coloid$osmotice, apa nu mai este reinut la ni*elul sectorului
*ascular i trece la ni*elul sectorului interstiial. Ae produce redistribuia
apei n organism" scade n *ase i crete n interstiiu.
Acderea apei *asculare determin"
- hipotensiune cu scderea perfuziei renale i acti*area
sistemului renin$angiotensin$aldosteron.
- hipersecreie de hormon antidiuretic (,@+).
- acti*area sistemului simpatic, care, prin *asoconstricie,
ncearc s menin n limite normale ?,.
O T"#b"r)ri d$ 'a+"#ar$" n A& apare o hipercoagulabilitate
plasmatic prin creterea sintezei fibrinogenului i a factorilor
comple#ului protrombinic, responsabili de apariia trombemboliilor.
O T"#b"r)ri i!"n#+i'$" n A& crete susceptibilitatea la infecii
fie prin pierderea de Bg2 i Bg, prin urin, fie prin scderea
complementului seric consecuti* complementuriei i.sau prin fi#area
complementului la comple#ul ,g$,c.
O T"#b"r)ri#$ $nd'rin$ apar n A& datorit pierderii prin urin a
unor transportori de hormoni ?= i tiro#in$binding$globulin (?92) care
pot determina hipotiroidie.
Alterarea meta$oli%mului lipi&ic
O Hi*$r#i*id$!i$ se caracterizeaz prin creterea n
proporii *ariabile a F@F, PF@F i B@F% +@F sunt normale sau sczute.
(olesterolul seric (total, liber i esterificat) este crescut, izolat
sau mpreun cu trigliceridele. @e obicei n prima parte a e*oluiei A&
cresc F@F i colesterolul seric, iar ntr$o etap mai tardi* cresc i PF@F
i trigliceridele. ,cizii grai neesterificai sunt normali. )attern$ul
elecroforetic al lipoproteinelor care este dependent de compoziia lor n
apolipoproteine este frec*ent de tip BB,, urmat de tipul BB9 i P.
(auzele dislipidemiei din A& sunt incomplet cunoscute"
$creterea sintezei de apolipoprotein 9%
$catabolismul chilomicronilor i PF@F este sczut%
$rata catabolismului apolipoproteinei 9 din F@F este sczut la
pacienii care au numai hipercolesterolemie i crescut la pacienii cu
hipercolesterolemie hipertigliceridemie%
$este probabil ca anomaliile catabolismului lipoproteinelor din A&
s fie rezultatul pierderii urinare a unor substane, cum ar fi N1
$ 1=8 $
Fiziopatologie renal\
glicoproteina acid% clearance$ul sczut al lipoproteinelor din circulaie
se poate e#plica prin reducerea acti*itii lipoprotein$lipazei
(transformarea PF@F n F@F scade) i a lizolecitin$acil$transferazei.
O Li*id"ri$ este secundar permeabilitii glomerulare
crescute i se diagnosticheaz prin e*idenierea urmtoarelor elemente
n sedimentul urinar" cilindri lipidici (constituii din lipoproteine precipitate
n lumenul tubilor), corpi o*ali grsoi (celule tubulare pro#imale
ncrcate cu picturi de grsime) i cristale de colesterol *izibile la
microscopul cu lumin polarizat sub forma Rcrucilor de CaltaM.
IM!TOME CLINICE
$edeme cu caracter renal" moi, localizate n regiunile cu esut la#
(faciale i la ni*elul pleoapelor)%
$acumulare de ap la ni*elul seroaselor" hidrotora#, ascit, anasarc%
$hipotensiune, sincop.
EMNE !ARACLINICE
5#plorarea paraclinic a A& implic urmtoarele determinri"
$determinarea selecti*itii proteinuriei%
$efectuarea imunoelectroforezei proteinelor serice i urinare%
$dozarea produilor de retenie azotat%
$efectuarea ionogramei serice%
$determinarea modificrilor serice din inflamaie" PA+, fibrinogenul%
$ecografia renal, e#amenul ecografic @oppler al *enelor renale%
$biopsie renal.
Dn urin se constat"
- proteinurie selecti* sau neselecti*
- lipidurie, cristale de colesterol n urin
- &a
<
urinar este sczut, '
<
urinar este crescut
(hiperaldosteronism secundar)
- hematurie, n A& impur
Dn s6nge apare"
- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie% c6nd apar
edemele, albuminele sunt de obicei sub 8 g.dl
- fibrinogen crescut
- complement seric sczut, mai ales c6nd leziunea
glomerular este imun
- n A& impur este retenie azotat" ureea i creatinina
seric sunt crescute
- creterea alfa8 i beta$globulinelor, la electroforeza
proteinelor serice.
$ 1=3 $
Fiziopatologie renal\
COMPLICAII ,I EVOLUIE
O @eficit nutriional, determinat de pierderea de proteine
produce tulburri de cretere la copii,
O +ipotiroidism determinat de pierderea prin urin de tiro#in$
binding$globulin, protein transportoare a hormonilor tiroidieni,
O Rahitism i osteomalacie" sunt determinate de
demineralizarea oaselor, datorat pierderii prin urin a transportorului
pentru *itamina @, numit colecalciferol$binding$globulin.
O ,nemie feripri*, prin pierderea urinar de transferin.
O Atare de hipercoagulare cu tromboze ale *enelor profunde.
,ceasta este determinat de"
pierdere prin urin de antitrombin BBB,
hiperfibrinogenemie,
creterea *6scozitii s6ngelui dat de hiperlipemie i
hiperfibrinogenemie.
O Aensibilitate crescut la infecii, dat de"
deficient de imunglobuline,
pierdere de complement,
consum de complement.
O Acderea albuminelor modific transportul prin s6nge a unor
medicamente. Dn condiii normale, albuminele sunt un ade*rat sistem
transportor pentru multe substane. Acderea albuminelor crete
to#icitatea produs de aceste substane.
FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI NEFRITIC
)efiniie" sindromul nefritic este sindromul clinic caracterizat prin
/ematurie macroscopic (cu sau fr dismorfism eritrocitar), cilinri
/ematici, proteinurie (S 3,7 g.8=h), eeme, /ipertensiune arterial i
scerea ratei e filtrare glomerular. &u e#ist modificri biochimice
specifice sindromului nefritic dar, n funcie de anamnez i de
rezultatele e*alurii preliminare, acestea includ"
a) @ozri ale"
$ complementului seric%
$ anticorpilor antimembranari%
$ crioglobulinelor%
$ Bg, seric%
$ anticorpi antimembran bazal glmerular%
$ 1== $
Fiziopatologie renal\
$ ,AFE% factorului (3 nefritic.
b) Aumarul de urin 0 sedimentul urinar" e*idenierea hematuriei
(uneori hematii dismorfice, ca urmare a tra*ersrii unei membrane
capilare lezate), cilindri hematici, proteinurie moderat (S3,7 g.8=h).
c) 9iopsia renal 0 la e#amenul cu microscop electronic,
prezena semilunelor la peste 7!G din glomeruli traduce o
glomerulonefrit rapid progresi*.
)rincipalele glomerulopatii ce e*olueaz cu sindrom nefritic sunt"
1) G#!$r"#n$%ri&a a'"&) -*s&in%$'.ias)/ 0 cel mai
frec*ent produs de o tulpin de streptococ hemolitic grup , tip 18.
,lte cauze sunt reprezentate de infecii cu stafilococus aureus, *irusuri,
fungi, to#oplasm. (linic, bolna*ii prezint oligurie, edeme, uneori +?,.
)araclinc se constat"
$ ni*elul ( seric sczut%
$ ,AFE ridicat%
$ hematurie, cilindri hematici%
$ proteinurie < 3,7 g.8=h.
Cicroscopia electronic e*ideniaz depozite subepiteliale
electronodense de dimensiuni mari (TcocoaeM).
8) N$%r*a&ia '" I+A -ba#a B$r+$r/ frec*ent asociat cu"
$ infecii *irale ale aparatului respirator superior%
$ infecii digesti*e sau sindrom pseudo$gripal.
Ae caracterizeaz prin depunerea de Bg, n mezangiul
glomerular i proliferarea celulelor mezangiale. (auza declanatoare nu
este cunoscut. 5ste ntlnit mai ales la copii i adulii tineri, raportul
brbai.femei fiind de 3"1.
3) G#!$r"#n$%ri&a ra*id *r+r$si0) din sindr!"#
Gd*as&"r$ (glomerulonefrit < hemoragii pulmonare) i F5A (lupus
eritematos sistemic). Feziunile sunt mediate de anticorpii antimembran
bazal glomerular. 9oala afecteaz de K ori mai frec*ent brbaii. ,
fost adesea asociat cu antigenele de histocompatibilitate +F,@R8 i
+F,9, cu infecii cu *irusul gripal tip ,, e#puneri la sol*eni pe baz de
hidrocarburi.
(linic, bolna*ii prezint hemoptizie, dispnee, e*entual +?,, edeme.
)araclinic se constat"
$ Fe seric sczut%
$ ( seric normal%
$ infiltrate pulmonare cauzate de hemoragii (*izibile la
radiografia pulmonar).
$ 1=7 $
Fiziopatologie renal\
@iagnosticul poziti* este confirmat de prezena anticorpilor
circulani antimembran bazal glomerular.
$ 1=K $
Fiziopatologia I.R.A.
INSUFICIEN}A RENAL| ACUT|
D$%ini.i$. Bnsuficiena renal acut (BR,) este pierderea relati*
brutal a funciei renale (de la o zi la sptm6ni), care apare pe un
rinichi relati* sntos i are potenial de complet re*ersibilitate.
BR, are urmtoarele consecine "
O incapacitatea rinichiului de a participa la reglarea echilibrului
hidroelectrolitic i acido$bazic al organismului, fenomen care duce la
tulburri hidroelectrolitice, tulburri ale diurezei i acidoz metabolic%
O pierderea capacitii rinichiului de a elimina unii produi de
degradare ai metabolismului proteic, fenomen care duce la acumularea
unor to#ine n organism.
CLAIFICARE
Dn mod clasic, BR, se clasific n 3 forme"
BR, de origine prerenal
BR, de origine renal
BR, de origine postrenal
Dn 1>>K, 9radU i 9renner propun urmtoarea clasificare a BR,
dup mecanismul generator (care se suprapune peste formele
clasice)"
O ,zotemie prerenal
O ,zotemie renal intrinsec"
- prin mecanism ischemic (/!$>!G) i to#ic (18$17G)"
necroz tu!ular acut (12A),
- prin afectarea *aselor mari" 34A prin afectarea
(aselor mari,
- prin afectarea *aselor mici i a glomerulilor" 34A prin
(asculite sau glomerulonefrite,
- prin afectare tubulointerstiial" 34A prin nefrit acut
tu!ulointerstiial.
O ,zotemie postrenal.
ETIOLOGIA INUFICIENEI RENALE ACUTE
Etiologia azotemiei prerenale
-ipoperfuzia renal prin$
$ scderea *olumului circulant"
$pierderi gastrointestinale (*rsturi, diaree, fistule, ileus),
$hemoragii masi*e,
$ 1= $
Fiziopatologia I.R.A.
$pierderi renale (cetoacidoz, abuz de diuretice, insuficien
cortico$suprarenal),
$pierderi cutanate (accentuarea perspiraiei, arsuri),
$acumulare n spaii preformate (ocluzii intestinale, dilataii acute
de stomac).
$ modificarea raportului ntre rezistenele *asculare renale i sistemice"
$*asoconstricie renal (administrare de noradrenalin,
amfotericin 9)%
$*asodilataie sistemic (oc anafilactic, septicemii, tratament
hipotensor, anestezice)%
$creterea *6scozitii sanguine (mielom, policitemii,
macroglobulinemii)%
$interferarea mecanismelor de autoreglare renal n conte#tul
unei hipoperfuzii pree#istente.
$prin tratament cu inhibitori ai enzimei de con*ersie n insuficiena
cardiac, stenoza de arter renal sau insuficiena hepatic secundar
cirozei hepatice, obstruciilor biliare, neoplasmelor hepatice sau rezeciilor
de ficat (sindrom hepatorenal).
%cerea e!itului cariac$ ischemie.infarct miocardic, *al*ulopatii,
tamponada pericardic, embolie pulmonar.
're&terea concentraie i ureei sanguine prin creterea produciei de uree
(n absena scderii filtratului glomerular)
$ aport proteic alimentar mult crescut,
$ hipercatabolism proteic n" stri febrile prelungite, boli consumpti*e,
inter*enii chirurgicale, tratament cu steroizi, tetracicline.
Etiologia azotemiei postrenale
Ae produce prin obstrucia cilor e#cretoare"
O.Ebstrucia ureteral (bilateral sau pe rinichi unic funcional)"
0 5xtraureteral" tumori" cer*i#, prostat, endometrioz% fibroz
periureteral% ligatura accidental de ureter n chirurgia pel*in%
hemoragie retroperitoneal%
0 3ntraureteral" sulfonamide, cristale de acid uric% cheaguri de s6nge%
detritusuri celulare% calculi% edem% necroz papilar% embolie fungic.
O Ebstrucie *ezical" calculi% cheaguri de s6nge% hipertrofie
prostatic% carcinom *ezical% infecii *ezicale% funcional"$ neuropatie%$
ganglioplegice.
O Ebstrucie uretral" fimozis% tumor.
)entru diagnosticul de obstrucie postrenal pledeaz
antecedentele de infecii urinare recurente simptomatice, litiaza, anuria
brusc instalat sau alternana anurie.poliurie.
$ 1=/ $
Fiziopatologia I.R.A.
Etiologia azotemiei renale intrinseci
&ecroza tubular acut (&?,) se definete ca o alterare brutal
a filtrrii glomerulare prin"
-ipoperfuzie renal. 5tiologia &?, e origine isc/emic
este comun ca etiologie cu azotemia prerenal.
6ecanism toxic. 5tiologia &?, e origine toxic presupune
inter*enia to#icelor e#ogene i endogene.
6ecanism mixt.
2oxicele exogene pot fi extrem e (ariate$
medicamente" antibiotice (aminoglicozide), analgezice i
antiinflamatorii nesteroidiene (fenilbutazona), anestezice, chimiote$
rapice i imunosupresoare ((iclosporina, (isplatina), substane de
contrast iodate,
sol*eni organici" toluen, benzen, etilenglicol, alcool metilic,
otr*uri naturale" *enin de arpe, ciuperci otr*itoare,
metale grele" )b, +g,
to#ine bacteriene.
2oxicele enogene pot fi$
pigmeni" +b, met+b, mioglobin,
cristaloizi intrarenali" acid uric, (a, o#alai
substane care apar n cursul neoplaziilor.
1efropatii !ilaterale cu e(oluie acut"
prin afectarea *aselor mari" trombembolism, nefroangioscle$
roza malign, ane*rism disecant al aortei abdominale%
prin afectarea *aselor mici i a glomerulilor" glomerulonefrite
(2&) sau *asculite asociate cu ,c antimembran bazal glomerular,
asociate cu ,c anticitoplasm a neutrofilelor, asociate maladiilor
mediate prin intermediul comple#elor imune" 2& poststreptococic),
sindroame de hiper*6scozitate a s6ngelui" policitemia *era, mielom
multiplu, macroglobulinemia ValdenstrJm, sindromul hemolitic$uremic.
prin afectare tubulointerstiial"infecioas ()&,) prin" in*azie
irect" stafilococ, germeni gram ($), brucella, fungi, *irusuri sau efect
inirect" streptococ, pneumococ, bacil difteric, tific% to#ic, imunologic.
!ATOGENIA INUFICIENEI RENALE ACUTE
Patogenia azotemiei prerenale
,zotemia de cauz prerenal are dou mecanisme patogenice"
mecanismul hemodinamic i mecanismul tensiunii interstiiale renale.
O 6ecanismul /emoinamic
$ 1=> $
Fiziopatologia I.R.A.
Acderea *olumului circulant sau a debitului cardiac *a acti*a
mecanisme compensatorii at6t sistemice c6t i renale. )e plan renal,
adaptarea la hipoperfuzia uoar se manifest prin *asodilataia
arteriolei aferente (prin autoreglare renal) i creterea sintezei
intrarenale de *asodilatatoare (prostaciclin, prostaglandinele 58,
Halicrein i Hinine, &E).
Wlterior, e#cesul de angiotensin BB duce la *asoconstricia
arteriolei eferente, astfel nc6t iniial filtrarea glomerular este meninut
n limite normale.
@ac tensiunea arterial ma#im scade sub /! mm+g aceste
mecanisme sunt depite i presiunea eficace de ultrafiltrare ()5F) se
prbuete (Fig.=).
Fig.7: 6ecanismul /emoinamic e proucere a 34A
()up 7osin, 1989)
O 6ecanismul tensiunii interstiiale renale
Bschemia peritubular prelungit are drept consecin leziuni
structurale n special ale tubilor pro#imali, cu o cretere a permeabilitii
i chiar rupturi ale membranei bazale tubulare. Dn aceste condiii, se
produce trecerea de lichid i proteine peritubular, crete presiunea
interstiial renal, apare edem, reacie inflamatorie (determinat de
urina trecut n esuturi), cu formare de esut de granulaie.
,stfel, tubii i *asele peritubulare *or fi comprimate duc6nd la
reducerea i mai mare a filtratului glomerular care accentueaz
oligoanuria (Fig.7).
$ 17! $
+ !EF
+ FG
Oli'oa(urie
Rete()ie &e
%u$%ta()e a*otate
Rea$%or$)ie
&e Na+ H
,
O
&e-ierea circula)iei
%pre *o(a
.u/tame&ular0
c1emoreceptorii
&i( macula &e(%a
2 %timulare 2
RAA
Fiziopatologia I.R.A.
Fig.7!$ 6ecanismul e proucere al 34A prin cre&terea presiunii
interstiiale ()up 7osin, 1989)
Patogenia azotemiei renale
BR, prin afectarea renal intrinsec se e#plic prin 3 teorii
patogenice" teoria *ascular, teoria tubular, teoria mi#t.
O2eoria (ascular e#plic BR, prin scderea *olemiei care
determin scderea perfuziei renale cu scderea sau suspendarea
filtrrii glomerulare. Bschemia cortical contribuie la eliberarea de
substane presoare (catecolamine, renin, angiotensin) agra*6nd
ischemia renal (Fig.K). ,cest mecanism este implicat n strile de oc
i nefropatiile glomerulare.
$ 171 $
1ipoper3u*ia re(al0
is'1$!i$ *$ri&"b"#ar) *r$#"n+i&)
le*iu(i %tructurale
4tu$i pro/imali5
rupturi ale MBT
lic1i& 6 protei(e peritu$ular
q pre%iu(ii i(ter%ti)iale re(ale
e&em+ reac)ie i(3lamatorie
)e%ut &e 'ra(ula)ie peritu$ular
q permea$ilit0)ii MBT
Oli'oa(urie
Fiziopatologia I.R.A.
Fig.7"$ 2eoria (ascular ce explic 34A in afeciunile renale acute
()up 7osin, 1989)
O 2eoria tu!ular . ?ubulonefritele apar sub influena unor
substane nefroto#ice e#ogene (+g(l8) sau endogene (+b, met+b,
mioglobin, hematin, rezultate n urma traumatismelor gra*e, stri*irilor,
transfuziilor incompatibile).
&efroto#icele e#ogene sunt filtrate prin glomeruli pe care nu$i
lezeaz deorece sunt diluate ntr$o cantitate mare de urin primar i
apoi prin reabsorbia apei la ni*elul tubilor contori pro#imali, se
concentreaz mult i determin leziuni necrotice nsoite de lezarea
membranei bazale tubulare.
&efroto#icele endogene sunt filtrate glomerular i sunt
reabsorbite prin tubii contori distali unde determin leziuni necrotice
(Fig.).
,cest mecanism e#plic necrozele tubulare acute to#ice,
pielonefritele acute i nefropatiile din hemopatiile maligne.
$ 178 $
%c0&erea -olemiei
+ !EF
i%c1emie cortical0
eli$erarea &e %u$%ta()e -a%opre%oare
4catecolami(e+ re(i(0+ a('iote(%i(05
a+ra0$a2)
Fiziopatologia I.R.A.
Fig.77: Patogenia 34A prin su!stane nefrotoxice ()up 7osin, 1989)
O 2eoria mixt urmrete efectele ischemiei tisulare at6t asupra
celulelor endoteliale c6t i asupra epiteliului tubular (Fig./)
$ 173 $
u$%ta()e (e3roto/ice
e/o'e(e
3iltrate 'lomerular
Rea$%or$)ia apei
la (i-elul tu$ilor pro/imali
le*iu(i (ecrotice
ale epiteliului tu$ular
o$turarea lume(ului
tu$ilor pro/imali
^ *r$si"n$a 3n 'a*s"#a B4!an
&ep07e7te pre%iu(ea
e3ecti-0 &e 3iltrare
+ FG
Oli'oa(urie
e(&o'e(e
3iltrate 'lomerular
O$turarea lume(ului tu$ilor
&i%tali 7i colectori pri( cili(&ri
e&em i(ter%ti)ial
cola$area tu$ilor i(tac)i
Colap% tu$ular
Fiziopatologia I.R.A.
Hipoper3u*ie re(al0
+
Is'1$!i$ &is"#ar) ,?) ;L ,@)<,C)
+ +
(elule endoteliale 5piteliu tubular
+ +
End&$#in) O D$*#$.i$ $n$r+$&i') '$#"#ar)
NO O +
A#&$rar$a *!*$i &rans!$!branar$
Cn+$s&i$ Vas'ns&ri'.i$ A#&$rar$a O ncrcarea cu &a i +8E a celulei
!$d"#ar) 'r&i'5!$d"#ar) 'i&s'1$#$&"#"i creterea (a intracelular
*$rsis&$n&) acti*area fosfolipazelor
O eliberarea de REA
)ierderea ,lterarea )ierderea
marginii n perie -onciunilor adeziunii
Acderea OR$absrb.ia Obs&r"'.ii L$2i"ni
reabsorbiei de &a "#&ra%i#&ra&"#"i &"b"#ar$ &is"#ar$
+
Feed bacH tubulo$glomerular
+
O ,ccesul &a la
macula densa prin ,ng.BB
+
O?onusul arteriolei aferente i eferente
FGO
$ 17= $
Fig.7#: 2eoria mixt (up
G/.Glu/o(sc/i, 1999)
Fiziopatologia I.R.A.
+ipoperfuziile medii i se*ere induc la ni*el renal modificri de"
$ a) microsistem0 depleia energetic a celulei%
$ creterea (a
8<
liber intracelular%
$ acidoz intracelular%
$ acti*area fosfolipazelor i a proteazelor%
$ apariia radicalilor liberi de o#igen cu leziuni secundare%
$ alterri citoscheletale cu pierderea polaritii celulelor, a substratului
de adeziune intercelular i alterarea sistemelor Rtigh -unctionM(-oncXiune
intercelular)%
$ moarte celular.
$ b) macrosistem0 *asoconstricie i congestia medularei%
$ disfuncii tubulare" retrodifuzia filtratului%
$ obstrucii tubulare.
+ipoperfuzia renal genereaz ischemie tisular. Aub influena
ischemiei, ,?) din celule este rapid redus la ,@) i ,C) i se instaleaz
epleia energetic celular. Cembrana celulelor este impermeabil la ,?),
,@) i ,C), moti* pentru care aceste rezer*e energetice nu se pierd. Fa
reluarea o#igenrii optime a celulelor, ,?) este refcut rapid din ,C) i ,@).
@ac ischemia este de durat, ,C) se metabolizeaz n continuare la
adenozin i inozin i mai departe la hipo#antin. ,ceste molecule sunt mici,
membrana celular este permeabil pentru ele i, ca urmare, *or prsi
membrana transmembranar. Refacerea rezer*elor de ,?) se face pe seama
fosforilrii o#idati*e mitocondriale (mai ales), i mai puin prin glicoliz.
Aensibilitatea celulelor tubulare la hipo#ie este inegal, dar este
e*ident c *or fi e#puse depleiei energetice mai ales celulele la care refacerea
rezer*elor ,?) depinde de fosforilarea o#idati* mitocondrial, cum sunt
zonele aflate la -onciunea corticomedular, precum poriunea dreapt a tubilor
contori pro#imali (?()) i, respecti* zone din ramura ascendent a ansei
+enle.
@epleia de ,?) a celulelor epiteliului tubular i endoteliului *ascular *a
duce la disfuncii ale pompelor transmembranare de ioni (,?)$aza &a.', (a
<
<
,?)$aza, schimbtorul &a.(a al membranei plasmatice). Rezultatul direct al
acestui fenomen este creterea ncrcrii cu &a i ap a celulelor (s:elling
celular) i creterea concentraiei intracelulare de (a
<<
liber care precede
moartea celular.
Fenomenele descrise contribuie n acelai timp i la obstrucia tubular
cu detritusuri celulare i la congestia medularei renale.
@epleia energetic a celulelor este nsoit i de acti*area
fosfolipazelor (, @ i ,8, care *or determina reducerea masei de fosfolipide n
membrana celular i mitocondrial i acumularea intracelular de acizi grai
liberi. ,ceste acumulri *or induce leziuni celulare se*ere i decuplarea
fosforilrii o#idati*e, care face imposibil refacerea rezer*elor energetice i
astfel se nchide un cerc *icios. @epleia celular de ,?) p6n la ni*el de
#antin este nsoit n acelai timp de formarea de radicali liberi de o#igen,
care la r6ndul lor contribuie la geneza leziunilor tisulare din cursul ischemiei.
?ot depleia energetic st i la baza modificrilor citoscheletului de
actin care altereaz integritatea structural a marginii n perie a celulelor ?(),
$ 177 $
Fiziopatologia I.R.A.
fenomen care este nsoit de pierderea micro*ililor i alterarea proceselor e
rea!sor!ie tu!ular. Dn acelai timp, fenomenul se nsoete i de alterarea
funciei -onciunilor intercelulare ale epiteliului tubular i de pierderea adeziunii
dintre celule, precum i dintre celule i membrana bazal tubular.
Ionciunea intercelular mpiedic n mod normal reabsorbia filtratului
glomerular. ,lterarea acestor -onciuni duce la retroifuzia filtratului glomerular.
)ierderea adeziunii dintre celule, precum i dintre celule i membrana
bazal tubular fa*orizeaz mobilizarea celulelor n lumenul tubular i duce la
o!strucie tu!ular.
)e planul macrosistemului, modificrile celulare induc *asoconstricie
postischemic (mai ales a zonei medulare e#terne) i congestie medular,
precum i disfunciile tubulare menionate. Feziunile endoteliale *asculare
generate de ischemie se nsoesc de eliberarea unor cantiti crescute de
endotelin, un puternic *asoconstrictor, alturi de scderea eliberrii de &E, un
important factor *asodilatator. ,ceste modificri *asculare sunt nsoite de o
congestie medular, a crei cauz este incomplet elucidat, dar care contribuie
la inducerea leziunilor ischemice.
Fa scderea filtrrii glomerulare din BR, particip i acti*area unui
mecanism feed$bacH tubulo$glomerular. Codificrile reabsorbiei de &a de la
ni*elul ?() permite accesul crescut de &a la macula densa, care prin
intermediul angiotensinei BB ar modifica tonusul arteriolelor aferente i eferente,
reduc6nd astfel filtrarea glomerular.
!ato'e(ia a*otemiei po%tre(ale
Erice obstacol urinar intrinsec sau e#trinsec produce
oligoanurie, la nceput prin reducerea e#creiei i, ulterior, prin alterarea
parenchimului renal determinat de creterea presiunii intrarenale.
Fig.7$: Patogenia 34A postrenale ()up 7osin, 1989)
$ 17K $
Ebstacol al cilor urinare
in&rins$'
(calculi, stenoze, tumori)
$6&rins$'
(compresiuni de *ecintate)
^ *r$si"n$a in&rar$na#)
,lterarea parenchimului renal
O#i+an"ri$
Fiziopatologia I.R.A.
Meca(i%mul (er-o% 8( pato'e(ia IRA
Cecanismul ner*os presupune"
O 5xcitaiile reflexe (calculi ureterali, pielonefrit unilateral,
ligatura unui ureter, distensie *ezical, e#tracii dentare) produc angiospasm
la ni*elul glomerulilor corticali cu scurtcircuitarea s6ngelui spre glomerulii
-u#tamedulari i instalarea oligoanuriei,
O %pasm funcional al ureterului
O Asocierea reflexului motor cu cel (asomotor
O Anurie e origine central (psihopai, isterici)
E9OLUIA INUFICIENEI RENALE ACUTE
Dn e*oluia BR, se disting = faze"
1. Faza de debut (preanuric)
8. Faza oligoanuric
3. Faza poliuric
=. Faza de recuperare
1. Faza preanuric (2a!el :333). Dn primele ore de e*oluie, alterarea
funcional renal este mascat de manifestrile clinice ale afeciunii
cauzale. Dntr$un prim timp apare BR, funcional, iar dup 8=$=/ ore se
instaleaz BR, organic.
%a&el '((( $ 5lementele ce ifereniaz 34A funcional
e 34A organic.
IRA 3u(c)io(al0
IRA or'a(ic0
* @iurez S 7!! ml.8= h
* densitate urinar L 1!8=
*osmolaritate urinar L =!! mEsm
*+ natriuria S 8! m5O.l
* sediment srac n elemente
(cilindri hialini, granuloi)
* diurez S 7!! ml.8= h
*densitate urinar ;
1!1! 1!18
*^ natriuria L =! /! m5O.l
* sediment bogat n elemente
(cilindri celulari i acelulari)
*^ ureea i creatinina *ariabil
1. Faza oligoanuric
,ceast faz are o durat *ariabil cuprins ntre 3$8 zile. 5a se
caracterizeaz prin"
oligurie sau anurie
densitate urinar S 1!17
osmolaritate urinar S3!! mEsm
$ 17 $
Fiziopatologia I.R.A.
&a urinar L 3! m5O.l
sediment urinar" hematii, leucocite, flor microbian.
O 4etenie e su!stane azotate prin" scderea filtratului
glomerular, hipercatabolism proteic i distrucii tisulare. (reterea
acidului uric nu este paralel cu e*oluia BR,.
%a&el '()$ 4etenia azotat ;n 34A
Fr!$ n$'!*#i'a&$ Fr!$ 1i*$r'a&ab#i'$
ureea crete cu 1! 8! mgG.zi
creatinina crete cu !,7 1 mg
G.zi
ureea crete cu 8! 1!! mg
G.zi
creatinina crete cu 8 mgG.zi
O 4etenia /iro0salin realizeaz hiperhidratarea e#tracelular din BR,
ce se e#plic prin"
creterea produciei endogene =!! ml (3!! ml din catabolismul
proteinelor i lipidelor, 1!! ml din esuturi),
creterea aportului e#ogen de lichide din perfuzii,
alimentaie,
hipersecreie de hormoni suprarenalieni,
hipersecreie de ,@+.
)resiunea osmotic sczut e#tracelular i crescut intracelular prin
influ# de &a determin transportul apei intracelular i, n consecin
hiperhidratare intracelular.
1a
<
plasmatic scade prin" hemodiluie, transmineralizare,
pierderi e#trarenale, regim desodat.
(onsecina scderii &a plasmatic este scderea presiunii
hidrostatice cu hipo*olemie i instalarea hipotensiunii arteriale care este
responsabil de reducerea irigaiei renale. (a urmare este stimulat
sistemul renin$angiotensin$aldosteron, cu o cretere a reabsorbiei de
&a ceea ce menine diureza sczut.
=
<
plasmatic crete prin" transmineralizare, neutilizare n
sintezele proteice i glicogenice, creterea aportului e#ogen
(medicamente, alimentaie, perfuzie), scderea eliminrii renale de '
<
(onsecina creterii ' plasmatic peste m5O.l este apariia
e#trasistolelor *entriculare, a tahicardiei paro#istice *entriculare i la
*alori de peste 1! m5O.l, fibrilaie *entricular i stop cardiac.
'a
<<
plasmatic scade prin" hemodiluie, transmineralizare,
hipoalbuminemie, deficit de 1,87 (E+)8@3 ce determin scderea
absorbiei intestinale, creterea rezistenei scheletului la aciunea )?+
secretat n e#ces. (a plasmatic sczut poteneaz aciunea
$ 17/ $
Fiziopatologia I.R.A.
hiperHaliemiei asupra cordului. (onsecina scderii (a plasmatic nu
este instalarea semnelor de tetanie manifest, deoarece acidoza
metabolic menine ionizarea (a
<<
la un ni*el ridicat. ,dministrarea de
alcaline scade ni*elul (a
<<
i, ca urmare, apare hipere#citabilitatea
neuromuscular. +ipocalcemie se*er nt6lnim n rabdomioliz,
sindromul de liz tumoral, pancreatita acut% n aceste afeciuni,
hipocalcemia se produce prin depunerile masi*e de calciu n esuturile
necrozate. BR, cu hipercalcemie este sugesti* pentru neoplazii cu
metastaze osoase, neoplazii cu secreie de )?+$liHe, mielom multiplu.
6g<< plasmatic crete p6n la = m5O.l. ,ceast cretere,
mpreun cu scderea (a plasmatic i creterea ' plasmatic, este
responsabil de apariia manifestrilor ner*oase din BR,. +ipermagne$
ziemia este prezent, dar de mic intensitate i obinuit asimptomatic.
+ipomagneziemia este rar i apare mai ales n BR, cu diurez
pstrat, secundar administrrii de aminoglicozide sau amfotericin.
'l
0
plasmatic scade prin" hemodiluie, transmineralizare, pierderi
digesti*e (diaree, *rsturi), pierderi cutanate (transpiraii profuze),
regim hiposodat.
Fosfaii &i sulfaii cresc prin" oligoanurie, citoliz crescut,
catabolism proteic e#agerat. +ipocalcemia i hiperfosfatemia se
instaleaz a 8$a zi de la debutul anuriei. Acderea ratei filtrrii
glomerulare produce hiperfosfatemie care este rspunztoare de
hipocalcemie. +ipocalcemia din BR, mai are drept cauze creterea
rezistenei osoase la aciunea parathormonului ()?+) i scderea
ni*elului seric al 1,87(E+)8 calciferol. @e regul calcemia nu scade sub
K,7mgG. +iperfosfatemia este secundar scderii ratei filtrrii
glomerulare% *aloarea sa nu depete /mgG dec6t n sindromul de
liz tumoral i n rabdomioliz. Ae*eritatea hiperfosfatemiei, ca i a
hiperHaliemiei este str6ns corelat cu ni*elul diurezei.
O Acioza meta!olic
Dn acti*itatea renal normal se elimin zilnic ntre K!$1!! m5O
+
<
, dintre care 1!$3! m5O ca aciditate titrabil i 7!$! m5O ca sruri
amoniacale, recuper6nd 7!!! m5O +(E
$
3. Bmposibilitatea eliminrii
substanelor acide de ctre rinichiul insuficient determin acidoza
metabolic% aceasta poate fi compensat( p+ sanguin normal) prin
hiper*entilaie, dar de regul este decompensat( p+ sanguin sub ,37).
Dn BR, hipercatabolic, acidoza metabolic este se*er i
impune instituirea de urgen a tratamentului prin mi-loace de epurare
e#trarenal. Respiraia 'Yssmaul apare n acidozele se*ere. Carele risc
al afeciunilor bronhopulmonare concomitente este dat de agra*area
brutal a acidozei prin imposibilitatea compensrii prin hiper*entilaie.
$ 17> $
Fiziopatologia I.R.A.
,cidoza metabolic produce depresie miocardic, e#acerbeaz
hiperHaliemia, crete catabolismul proteinelor i rezistena la insulin.
?otodat ea induce creterea fraciunii ionizate a calciului, ceea ce face
ca, n pofida hipocalcemiei, bolna*ii cu BR, s nu prezinte tetanie.
O 6anifestrile clinice ale fazei oligoanurice
%ul&urrile cardio*asculare au urmtoarele cauze" tulburri
hidroelectrolitice i acidobazice, to#icitate direct (n *asculite),
hiperHaliemie, anemie, to#ine uremice.
)rincipalele modificri cardio*asculare sunt"
$tulburri de ritm prin hiperpotasemie, to#icitate digitalic%
$+?, prin hiperhidratare%
$insuficien cardiac congesti* global prin hiperhidratare, +?,,
acidoz metabolic%
$pericardit uremic, rar" BC,, embolie pulmonar

%ul&urri gastro+intestinale:
$sindrom uremic" anore#ie, greuri, *rsturi, dureri abdominale, ileus
paralitic, pseudoabdomen acut%
$hemoragie digesti* superioar prin eroziuni gastrointestinale.
%ul&urri ,ematologice:
$anemie prin" scderea eritropoezei- hemoliz (secundar reteniei
azotate, infeciilor), hemoragii, hemodiluie secundar forrii diurezei%
$leucocitoz $ chiar n lipsa infeciilor%
$trombopatie, trombocitopenie,
$scderea sintezei factorilor de coagulare.
.e/icien0e 1n *indecarea plgilor:
$(auze" inhibiia proliferrii fibroblastelor, inhibiia formrii esutului de
granulaie%
$Codificri clinice" dehiscena rnilor, fistule postoperatorii, nt6rziere n
consolidarea fracturilor.
Frec*en0 crescut a in/ec0iilor:
$prin imunodepresie celular,
$localizate la ni*elul aparatului respirator (traheit, bronit), aparatului
urinar (infecii urinare nalte i -oase), peritoneului.
%ul&urri neurologice 2i psi,iatrice:
- (auze" ^ Cg plasmatic < + (a plasmatic < ^ ' plasmatic
$ 1K! $
Fiziopatologia I.R.A.
- (linic" confuzie, stupor, letargie, com, agitaie,
hiperreflecti*itate, tremurturi, tulburri de comportament
(an#ietate, paranoia).
%a&el ') $ %inromul umoral al insuficienei renale acute
Fa*a a(uric0
Fa2a d$ r$#"ar$ a di"r$2$i
ACI"UL URIC
(rete precoce prin"
$hipercatabolism
endogen
filtratului glomerular
treptat p6n la *alori
normale
UREEA
(rete rapid n primele
zile, apoi lent prin"
catabolismului endogen
$ distrugeri celulare
secreiei tubulare
filtrrii glomerulare
reabsorbiei tubulare
lent dup un mic
croet ascendent
CREATININA
(rete prin"
$catabolism endogen
muscular
$distrugeri celulare
filtrrii glomerulare
treptat p6n la *alori
normale
ECHILIBRUL
HI"RO2
ELECTROLITIC
@e obicei hiperhidratare
global% obligatoriu
hiperhidratare celular
prin creterea apei
endogene
hiperHaliemie prin"
$anurie,
$hipercatabolism
$ transmineralizare
fa*orizat de acidoz
$distrugeri tisulare
$hiperfosfatemie
hipersulfatemie
natremie, cloremie
prin"
$ diluie
- pierderi digesti*e
- transmineralizare
calcemie
bicarbonailor
?endin la deshidratare
?endin la scderea
sub *alorile normale prin
poliurie i reintrarea
celular
rapid
rapid
Ae accentueaz prin
poliurie
)ersist cu manifestri
de tetanie prin dispariia
mai rapid a acidozei
&ormalizare
$ 1K1 $
Fiziopatologia I.R.A.
ECHILIBRUL
ACI"O2BA:IC
,cidoz metabolic prin
filtrrii glomerulare i
reabsorbiei tubulare
Re*enire relati* rapid la
normal
2.Faza poliuric
,pare dup 8 sptm6ni de la debutul bolii. @iureza se
dubleaz n fiecare zi (atinge 1 !!! ml n a 3
$a
zi de la reluare).
(lasificare (dup Zosin)"
$ faza precoce, cu durata de =$ zile i cu retenie azotat, dar n care
filtratul glomerular nu crete%
$ faza tardi*, cu durata de 1!$17 zile, n care *olumul urinar este peste
8 !!! ml.8= h i retenia azotat se reduce treptat% capacitatea de
concentrare a rinichilor este sczut i se instaleaz hipostenuria.
3.Faza de recuperare
,re durata de 3$18 luni. 5a poate fi"
- total (complet), dac faza oligoanuric are o durat mai
mic de 1! zile,
- parial (incomplet), dac faza oligoanuric are o durat
mai mare de 1K zile.
Faza de recuperare poate e*olua spre insuficien renal
cronic dac oliguria persist mai mult de = luni datorit necrozei
corticale bilaterale sau a fibrozei interstiiale cu atrofii tubulare
secundare.
INSUFICIENTA RENALA CRONICA
.e/ini0ie. Bnsuficiena renal cronic (BR() este pierderea
progresi( i ire(ersi!il a numrului de nefroni funcionali, care apare
pe un rinichi anterior lezat.
ETIOLOGIA INUFICIENEI RENALE CRONICE
A. A/ec0iuni do&3ndite:
O 1efropatii glomerulare" glomerulonefrite acute difuze sau n focar,
nefropatia lupic (F5A), nefropatia purpuric, amiloidoza renal.
O 1efropatii tu!ulare &i interstiiale$ infecioase" pielonefrita acut i
cronic, to#ice" prin analgezice, antibiotice% metabolice" diabet zaharat,
guta, hipercalcemii% imunologice.
$ 1K8 $
Fiziopatologia I.R.A.
O 1efropatii (asculare$ nefroangiopatii" primiti*e (+?, primar),
secundare (+?, reno*ascular), malformaii *asculare, stenoza
bilateral a arterei renale, insuficiena cardiac decompensat.
O )istrugeri ale parenc/imului renal$ ?9( renal, tumori renale,
hidronefroze, sifilis etc.
O Alte afeciuni$ BR, cronicizat, nefropatia prin iradiere, obstrucia
bilateral a cilor urinare, sindromul 2oodpasture, mielomul multiplu.
4. A/ec0iuni ereditare:
O ,nomalii ale rinichilor (rinichi polichistic),
O ,nomalii ale cilor urinare (ureter dublu),
O Aindromul nefrotic familial.
!ATOGENIA INUFICIENEI RENALE CRONICE
Dn patogenia BR( se discut dou teorii" teoria nefronilor patogeni i
teoria nefronilor intaci.
%eoria ne/ronilor patologici
?eoria nefronilor patologici (teoria anarhiei nefronilor) presupune
e#istena unei heterogeniti structurale care *a determina o
heterogenitate funcional. ,stfel, e#ist mai multe tipuri de nefroni"
- nefroni cu glomeruli normali i tubi lezai,
- nefroni cu glomeruli lezai i tubi normali,
- nefroni cu modificri proliferati*e interstiiale,
- nefroni hipertrofiai i
- nefroni atrofiai.
Wrina final este rezultatul acti*itii tuturor acestor nefroni, fiecare
inter*enind cu o pondere diferit n desfurarea funciilor renale.
%eoria ne/ronilor intac0i
,ceast teorie presupune e#istena a dou populaii de nefroni"
- nefroni lezai total (nefuncionali) i
- nefroni intaci (suprasolicitai).
,cetia din urm produc creterea filtrrii glomerulare cu
adaptare tubular determin6nd n mod compensator o hipertrofie
glomerulotubular. Auprasolicitarea e#agerat a nefronilor restani
determin o funcie renal deficitar cu reducerea filtrrii glomerulare i
tulburarea capacitii de reabsorbie i secreie tubular, adic cu
instalarea oligoanuriei.
CLAIFICARE
$ 1K3 $
Fiziopatologia I.R.A.
@up 9renner (clasificarea anglo$sa#on), BR( are 3 forme"
- uoar, dac clearance$ul creatininei este /!$7! ml.min,
- medie, dac clearance$ul creatininei este 7!$1! ml.min,
- se*er, dac clearance$ul creatininei este sub 1! ml.min.
@up clasificarea colii germane, preluat i n ara noastr
(Wrsea, Zosin), BR( are = stadii"
O %taiul compensat (de compensare deplin)"
- numrul de nefroni funcionali este 7$7! G%
- sunt prezente semnele bolii cauzale%
- nu e#ist retenie azotat i clearance$urile sunt normale,
- proba de diluie i concentrare este normal.
O %taiul e retenie azotat compensat"
- numrul de nefroni funcionali este 7!$87G,
- apare simptomatologia proprie BR(,
- e#ist retenie azotat fi# i redus,
- creatinina seric este 1,7$7 mg.1!! ml,
- homeostazia este meninut prin hipertrofia anatomo$
funcional a nefronilor restani i poliurie compensatorie
(de necesitate), peste 8 !!! ml.8= ore cu hipostenurie
(densitate sub 1!1K mg.cm
3
).
O %taiul ecompensat (stadiul preuremic)"
- numrul de nefroni funcionali este 87$1! G,
- ncep s apar semnele clinice ale uremiei (*ezi BR,),
- creatinina seric este 7$1! mg.1!! ml,
- ureea sang*in 1!! mg.1!! ml,
- mecanismele compensatorii sunt depite% diureza pare
normal (pseudonormalurie), dar cu izostenurie (densitate
1!1!$1!11 mg.cm
3
) din cauza scderii numrului de nefroni
funcionali sub 37G.
O %taiul uremic (stadiul terminal) se caracterizeaz prin"
- numrul de nefroni funcionali este sub 1!G,
- semnele clinice ale uremiei sunt prezente,
- creatinina seric este peste 1! mg.1!! ml,
- ureea sang*in este 3!!$7!! mg.1!! ml,
- apare oligurie sau oligoanurie,
- scade clearence$ul creatininei, al ureei i al ),+,
$ 1K= $
Fiziopatologia I.R.A.
- se instaleaz anemia (numrul de eritrocite sub
8.7!!.!!!.mm
3
). 5ste necesar administrarea cronic de
eritropoietin.
Aupra*ieuirea este posibil doar prin mi-loace de epurare renal
sau transplant renal.
FI:IO!ATOLOGIA MARILOR IN"ROAME ALE I;R;C;
)resupune prezena unor manifestri clinice i de laborator
grupate n mai multe sindroame, dup cum urmeaz"
IN"ROMUL URINAR
Wn rinichi sntos reuete s emit o urin concentrat sau
diluat, dup ne*oie, osmolaritatea urinar *ariind ntre 7! 0 187!
mEsm.l, iar densitatea ntre 1!!7 0 1!37. Dn cursul insuficienei renale
scade n primul r6nd capacitatea de concentraie, apoi cea de diluie,
limitele e#treme de osmolaritate apropiindu$se din ce n ce mai mult% n
final dispare orice posibilitate de *ariaie, densitatea urinar
menin6ndu$se la 1!1!, situaii n care *orbim de izostenurie.
Aindromul urinar al insuficienei renale se e#prim prin modificri
cantitati*e i calitati*e.
O Codificrile cantitati*e
)oliuria caracterizeaz strile n care *olumul urinar depete
8!!! cc.8= ore i poate fi fiziologic (ingestii mari de lichide, emoii, frig,
unele alimente etc) sau patologic.
Dn nefropatii poliuria se instaleaz ca un mecanism compensator
pentru ndeprtarea reziduurilor din organism. )oliurii nsemnate se
nt6lnesc n faza de reluare a diurezei din B.R.,., n diabetul insipid renal
(datorit faptului c celulele renale nu mai rspund la aciunea ,@+) i
n di*erse nefropatii cronice, consecin a faptului c glomerulii
nefronilor intaci se hipertrofiaz compensator, iar creterea filtratului
glomerular depete capacitatea de reabsorbie a tubilor.
@iureza osmotic reprezint un mecanism cu a-utorul creia se
realizeaz ma-orarea flu#ului plasmatic renal prin prezena unui e#ces
de substane 0 sol*eni la ni*elul tubilor (uree, bicarbonat de sodiu,
administrare de manitol) i care antreneaz o cantitate crescut de ap.
?ulburarea echilibrului glomerulo$tubular i suferinele
predominante de la ni*elul tubilor e#plic diminuarea capacitii de
concentrare a rinichiului din B.R.(. alturi de alte mecanisme" lipsa de
,@+, defecte ale pompei de sodiu, edem interstiial, perturbri ale
hemodinamicii renale, ale c,C) etc.
$ 1K7 $
Fiziopatologia I.R.A.
)seudonormaluria. Dn faza compensat a insuficienei renale
cronice pare o poliurie cu caracter compensator care e*olueaz, de
obicei dup ani de zile, spre oliguria terminal. Dn cursul trecerii de la
poliurie la oligurie, cantitatea de urin emis scade treptat i atinge la
un moment dat *alorile unei diureze normale" este ceea ce se numete
pseudonormaluria% n acest stadiu funciile renale sunt reduse i, de
obicei, apare o retenie azotat.
+liguria (sub 7!! ml urin.8= ore) i oligo$anuria, asociate de
obicei de o concentraie insuficient a substanelor azotate, se nt6lnesc
n insuficiena renal acut (n faza timpurie), n faza terminal (uremie)
a insuficienei renale cronice, dup poliuriile prelungite, n episoade
acute de insuficien renal din cursul unor nefropatii cronice. Ae reduc
n mod brutal diureza (de e#emplu apariia unei insuficiene cardiace
congesti*e cu oligurie n cursul unei nefropatii cronice hipertensi*e).
O Codificrile calitati*e ale urinii se traduc prin schimbarea
proprietilor fizice (culoare, miros, transparen, densitate) i prin
prezena unor elemente patologice la ni*elul su.
)roteinuria 0 prezena de proteine n urin se nt6lnete ntr$o
serie de nefropatii i este un indicator al unor suferine renale, n special
glomerulare. @ac n mod normal urina conine cantiti infime de
proteine (nedozabile cu metode uzuale), ntr$o serie de boli renale pot
aprea *alori impresionante (peste 7 0 1! g.l) ca n B.R.(. din nefroza
lipoidic, unele glomerulonefrite, nefrita diabetic etc (?abel Q).
@ei ca mecanism fiziopatologic proteinuria nu este integral
e#plicat, se consider c are la baz creterea permeabilitii
capilarelor glomerulare prin leziuni de tip inflamator sau imunologic,
reducerea capacitii tubulare de reabsorbie a proteinelor filtrate sau
e#istena unor proteine plasmatice anormale care sunt filtrate
glomerular dar nu pot fi reabsorbite tubular. )roteinuria, un preios
indicator al nefropatiilor, poate fi nt6lnit i n condiii fiziologice (efort,
ortostatism) sau alte condiii patologice (insuficien cardiac, boli
metabolice etc).
+ematuria 0 eliminarea unor urini sanguinolente 0 poate fi
microscopic sau macroscopic, n ambele cazuri originea sa a*6nd
etiologii diferite.
,t6t proteinuria c6t i hematuria, dei au etiologii i mecanisme
*ariate de producere, nsoesc mai ales nefropatiile glomerulare.
(ilindruria este un indicator e#trem de util n depistarea
afeciunilor renale. (ilindrii sunt rezultatul unui proces de degenerare a
epiteliilor tubulare i au diferite aspecte" granuloi, ceroi, grsoi, sau
$ 1KK $
Fiziopatologia I.R.A.
ca cilindri celulari (leucocitari, eritrocitari, epiteliali), dup forma lor
put6nd fi conturate anumite entiti clinice renale.
Feucocituria constituie un indicator al infeciei la ni*elul
rinichiului sau al cilor urinare. Dn mod obinuit n urin se gsesc 1 03
leucocite pe c6mpul microscopic sau 1!! 0 8!!! leucocite pe .ml.minut.
)rezena lor n numr mai mare 0 uneori o ade*rat piurie 0 se
nt6lnete n infeciile urinare acute, ?9( urinar i o serie de procese
degenerati*e ale aparatului urinar.
%a&el ')($ 'lasificarea fiziopatologic a proteinuriilor
Ori+in$ M$'anis! E&i#+i$
Pr$r$na#) 2reutate
molecular
mic a
proteinelor
Cielomul multiplu, leucemiile, procese
tumorale, hemoglobinurie,
mioglobinurie, protamine, histamine
G#!$r"#ar)
T"b"#ar)
(reterea
permeabilitii
membranei
glomerulare
prin mecanisme
autoimune
sau.i
infecioase
+ipo#ie renal
Ataz sanguin
renal
Reabsorbia
redus prin
tubulopatii
to#ice i
microbiene
@eficiene
congenitale
2lomerulonefrit acut,
glomerulonefrit cronic,
glomerulonefrozele (lipoidic,
amiloid), glomeruloscleroz
diabetic, periarterit nodoas,
seroterapie (boala serului), *accinri,
medicamente.
)roteinurie de efort, *asoconstricia
capilarelor glomerulare.
)roteinuria ortostatic, tromboza sau
compresiunea pe *enele renale i
*ena ca* inferioar, insuficiena
cardiac dreapt sau global, sarcina.
Bnto#icaii cu substane nefroto#ice
minerale, organice, bacteriene
(e#ogene i endogene).
Aindromul ?oni$@ebre$Fanconi, boala
Vilson, galactozemia, boala +artnup
Ps&r$na#) A6ngerarea
cilor urinare
e#tra renale
sau ale org. din
*ecintate
Bnfecii urinare,
secreii ale
(alculoz, ?9(, tumori, traumatisme
urogenitale.
)ielit, cistit, prostatit, uretrit
Aecreie spermatic.
$ 1K $
Fiziopatologia I.R.A.
glandelor
genitale la
brbai.
IN"ROMUL "E RETENIE A:OTAT
O Wreea 0 produs final al catabolismului proteic 0 se elimin
zilnic prin urin n cantitate de 8! 0 =! g.l, cantitatea ei fiind dependent
de proteinele alimentare ingerate i de catabolismul proteic endogen.
5liminarea are loc la ni*elul glomerulului prin filtrare i la ni*elul tubilor
prin secreie, n msura n care secreia ntrece reabsorbia tubular de
la acelai ni*el.
Fa un anumit grad de insuficien renal, prin scderea filtratului
glomerular i a secreiei tubulare (asociat e*entual cu o cretere a
reabsorbiei) se *a micora cantitatea de uree urinar i crete astfel
ureea sanguin peste limita superioar a normalului (7! mg G). )rin
unele msuri terapeutice care *izeaz reducerea aportului de proteine
alimentare sau scderea catabolismului proteic endogen (regim bogat
n calorii), se poate obine o reducere a ureei sanguine fr ca funcia
renal s se mbunteasc.
E importan deosebit pentru organism reprezint echilibrul
ntre cantitatea de uree oferit spre eliminare (deci aportul proteic
e#ogen < rezultatul catabolismului proteic endogen) i ureea e#cretat
de rinichi" rinichiul sntos realizeaz acest echilibru n condiii perfecte.
Dntr$o faz nu prea a*ansat a insuficienei renale se menine nc
echilibrul ntre aport i eliminare, dar numai cu condiia creterii ureei
sanguine peste *alorile normale. Dn acest caz a*em de a face cu o
insuficien renal cu retenie compensatorie, ureea sanguin a*6nd
*alori patologice, dar fi#e, pentru un aport protidic determinat. Dntr$o
faz mai naintat, eliminarea ureei este n mod constant inferioar
cantitii oferite spre eliminare i ureea sanguin crete treptat% n acest
caz a*em de a face cu o insuficien renal decompensat.
O (reatinina este un produs al catabolismului muscular i
ni*elul su seric crete n insuficiena renal peste 1,3 mg G. Retenia
sa n organism nu d natere la simptome to#ice, dar prezint
importan deoarece a-ut la e*aluarea gradului de insuficien renal.
,ceasta se datorete independenei produciei de creatinin de aportul
alimentar protidic, c6t i faptului c permite msurarea funciei
glomerulare. (reatinina, dac nu este foarte crescut n ser, se elimin
e#clusi* prin filtrare glomerular, aa nc6t clearance$ul su reprezint
n fapt filtratul glomerular (1!! 0 18! ml.min).
O ,cidul uric, substan de deeu a catabolismului
nucleoprotidic (*alori serice normale 3 0 7 mg G), este filtrat prin
$ 1K/ $
Fiziopatologia I.R.A.
glomerul, reabsorbit i secretat de tubi. Dn insuficiena renal acidul uric
este reinut n organism i uricemia poate crete peste 1! mg G. @e
multe ori ns creterile sunt moderate din cauza unei absorbii tubulare
deficitare% foarte rar s$au semnalat n insuficiena renal cronic semne
clinice similare gutei, ca rezultat al reteniei acidului uric.
O ,minoacizii i polipeptidele cresc n s6nge n mod inconstant.
E serie de produse to#ice rezultate din putrefacia intestinal, fenoli,
acizi guaninici etc., prezint *alori constant crescute n insuficiena
renal i stau la baza numeroaselor semne clinice nt6lnite n faza
terminal a acesteia.
TULBURRILE HI"ROELECTROLITICE I ACI"O2BA:ICE
?ulburrile hidroelectrolitice se apreciaz n mod curent prin
dozarea electroliilor n ser i n urin. Dntruc6t electrolitemia reflect
doar concentraia seric a unui electrolit i nu retenia sa n ntregul
organism, deseori retenia unui electrolit poate fi asociat cu o
concentraie deficitar n ser i in*ers, o hiperelectrolitemie poate fi
paralel cu micorarea respecti*ului electrolit n organism.
(ele mai importante tulburri electrolitice nt6lnite n insuficiena
renal sunt reprezentate de"
O +iponatremia (normal 1=8 m5O.Go) se prezint sub dou forme"
hiponatriemie prin depleie, adic prin pierdere de sodiu%
aceast pierdere poate fi e#trarenal (*rsturi, diaree) sau de origine
renal (prin reabsorbia deficitar a sodiului n cursul diurezei osmotice)%
deseori se mai adaug instituirea unui aport deficitar n sodiu, datorit
regimului desodat frec*ent administrat la aceti bolna*i. Dn
hiponatriemia de depleie concentraia seric redus corespunde la un
deficit real al organismului n sodiu, moti* pentru care este necesar
corectarea acesteia prin sare.
hiponatriemia de diluie se realizeaz prin retenia unei
cantiti mai importante de ap dec6t de sodiu, situaie n care, cu toat
hiponatriemia, capitalul de sodiu al organismului poate fi normal sau
chiar crescut. ,ceast stare se nt6lnete de obicei la bolna*ii cu un
aport lichidian important, cu diurez deficitar i cu regim srac n
sodiu.
O +ipernatriemia apare e#trem de rar n insuficiena renal% cu toate c
n multe nefropatii e#ist o retenie crescut de sare, faptul c se rein
concomitent cantiti mari de ap duce la mrirea spaiului e#tracelular
cu apariia de edeme, fr ca *aloarea relati* a sodiului seric s fie
crescut.
$ 1K> $
Fiziopatologia I.R.A.
5demul din cursul insuficienelor renale are la baz tulburarea
echilibrului glomerulo 0 tubular cu creterea reabsorbiei hidrice la
ni*elul tubilor mai puin afectai. Cecanismul este ns mult mai
comple# i n producerea edemelor factorul renal inter*ine pe diferite
ci (de e#emplu n insuficiena renal cronic produs prin leziuni
glomerular 0 inflamatorii 0 glomerulonefrita difuz acut 0 edemul are la
baz capilarita generalizat nsoit de creterea permeabilitii capilare
pentru proteine) etc.
Dn e#plicarea edemului renal trebuie luat n consideraie i
e#istena unei hipoproteinemii (n special hipoalbuminemie) ce reduce
presiunea coloid 0 oncotic a plasmei, hiper*olemia (prin hemodiluie)
ce mrete presiunea hidrostatic, instalarea unui hiperaldosteronism
ce intensific reabsorbia sodat, ca i ali factori ai dereglrii
hidroelectrolitice i hemodinamice (cardiac, *ascular, endocrin, alergic).
O +ipoHaliemia (normal = 0 7 m5O.l) se realizeaz printr$un
aport alimentar insuficient de potasiu, pierderi e#trarenale prin *rsturi
i diaree, sau prin eliminri urinare crescute.
Fa ni*elul tubilor renali ionii de hidrogen i potasiu sunt secretai
n mod compensator n schimbul ionilor de sodiu care sunt reabsorbii%
n caz de alcaloz, organismul *a tinde s rein ioni de hidrogen i *a
crete eliminarea de ioni de potasiu, duc6nd astfel la o hipoHaliemie.
(antitatea cea mai mare a potasiului n organism este cuprins
n celule. Erice proces anabolizant *a crete coninutul celular n
potasiu care *a fi sustras din spaiul e#tracelular% n felul acesta
tratamentul anabolizant cu glucoz i insulin, frec*ent instituit n
insuficiena renal reduce potasiul seric.
O +iperHaliemia apare de obicei n insuficiena renal cu oligurie
sau anurie, prin deficit de eliminare urinar a electrolitului. ,ceste
creteri ale potasiului seric *or fi mai importante n cazul unui
catabolism mrit datorit trecerii potasiului din celule n spaiul
e#tracelular (stri*iri, zdrobiri). ,cidoza crete de asemenea potasiul
seric, pe de o parte prin ptrunderea ionului de hidrogen n celul (n
schimbul ionilor de potasiu care prsesc celula) i pe de alt parte,
prin retenia ionilor de potasiu la ni*elul tubilor normali (n schimbul
ionilor de hidrogen eliminai la acest ni*el).
O (alciul. Dn cursul insuficienelor renale se constat o
hipocalcemie, care *izeaz at6t calciul total c6t i cel ionizat, asociat
de regul cu hipermagneziemie i hiperfosfatemie. +ipocalcemia din
BR( are mecanisme multiple" sinteza defectuoas de *itamin @,
rezistena intestinului subire a uremicilor fa de aciunea calciferolului,
dereglri paratiroidiene i ale echilibrului acido$bazic etc% consecinele
$ 1! $
Fiziopatologia I.R.A.
dereglrii metabolismului calcic are e#presii clinice destul de bine
indi*idualizate, care se refer la funciile acestui ion n organism.
O ,cidoza. Wna dintre principalele funcii ale rinichiului const n
meninerea echilibrului acido$bazic al organismului prin reabsorbia
bicarbonailor, secreia de ioni de amoniu i eliminarea acizilor din urin.
Dn cursul insuficienelor renale se nt6lnete constant un grad
*ariabil de acidoz realizat prin participarea mai multor factori"
reducerea capacitii funcionale a rinichiului de a produce amoniac ca
urmare a diminurii numrului de nefroni funcionali (Ro risipM de
bicarbonai, tubul renal nemaiput6nd reabsorbi cantitatea de bicarbonat
necesar sistemelor tampon)% e#creia unei cantiti insuficiente de
sarcini acide (n mod normal din cei K! m5O ioni de hidrogen rezultai n
8= h, -umtate sunt e#cretai n combinaie cu ionul de amoniu, iar
cealalt -umtate ca aciditate titrabil) etc.
,cidoza renal modific n special coloana anionilor,
traduc6ndu$se prin diminuarea bicarbonailor, creterea sulfailor,
fosfailor i clorului, ultimul fiind considerat un indicator al gradului
atingerii tubulare. Dn instalarea acidozei tubulare trebuie luat n
considerare i diminuarea filtratului glomerular care permite o reinere
mai mare a sulfailor i fosfailor la ni*elul plasmei (anioni e#cretai prin
filtrare glomerular). ,cidoza renal, caracterizat printr$o mare
stabilitate, nsoete n general nefropatiile tubulare cronice n care se
constat o hipercloremie, scderea ni*elului bicarbonailor plasmatici
(sub 17 m5O.l) i a p+$ului plasmatic% p+$ul urinar rm6ne fie alcalin, fie
uor acid, urina a*6nd o aciditate titrabil sczut, un ni*el redus al
amoniacului, cantiti nsemnate de bicarbonai i o e#creie diminuat a
ionilor de hidrogen.
IN"ROMUL ANEMIC
Aindromul anemic apare ca un corolar constant al insuficienei
renale i se datoreaz at6t hemolizei e#agerate din s6ngele periferic,
c6t i insuficienei procesului eritroformator.
Fiza este secundar produilor to#ici acumulai n organism care
genereaz modificri morfofuncionale ale eritrocitelor (poiHilocitoz,
fragilitate osmotic, hematii cu spiculi), alterri ale transportului ionic
transmembranar (cu acumulri de sodiu intraeritrocitar), dereglri ale
ciclului glicolitic etc. Fa aceti factori trebuie adugat reducerea
acti*itii mdu*ei hematoformatoare prin produii to#ici acumulai,
multiplele carene metabolice ale bolna*ilor, precum i deficitul n
eritropoietin al uremicului.
IN"ROMUL HI!ERTENI9
$ 11 $
Fiziopatologia I.R.A.
Aindromul hipertensi*, pus n e*iden prin numeroase
obser*aii clinice i cercetri e#perimentale, atest raporturile cauzale
e#istente ntre afeciunile renale i hipertensiunile arteriale.
Fiziopatologia acestui sindrom are la baz mecanisme endocrino$
renale, secreia n e#ces de substane presoare prin sistemul renin 0
angiotensin 0 aldosteron, alturi de reducerea capacitii hipotensoare
pe care o e#ercit rinichiul sntos.
IN"ROMUL UREMIC
Bnsuficiena renal cronic duce, p6n la urm, la un sindrom
gra*, uremia cronic, caracterizat prin tulburri mari metabolice,
hidroelectrolitice, acido$bazice etc, cu afectarea principalelor funcii i
dereglarea homeostaziei ntregului organism.
5#plicarea fiziopatologic a marilor suferine nt6lnite n uremie
este foarte dificil i uneori imposibil. @e la nceput s$a acordat un rol
important reteniei de uree, dar ureea introdus cu scop terapeutic n
organism nu a produs simptome to#ice. (ercetrile moderne, care s$au
fcut la uremici hemodializai cu adaos de uree la lichidul de dializ
(depurarea organismului de produi to#ici cu e#cepia ureei), au dus la
ameliorarea net a strii clinice a bolna*ului chiar dac ureea a atins
*alori de 87! 0 3!! mg G. Cetabolitul azotat care este incriminat ca
fiind o to#in uremic important este acidul guanidin 0 succinic, care
prezint creteri importante n serul uremicilor% pe l6ng aceasta,
retenia substanelor deri*ate din putrefacia intestinal (fenoli, indoli,
amoniac etc) are un important rol to#ic.
Auferinele organismului n uremie sunt e#trem de polimorfe i
intereseaz toate organele i sistemele care asigur homeostazia
organismului.
%uferinele igesti(e sunt frec*ente i apar de obicei la un
clearance creatininic sub 7 ml.min. 5le constau n anore#ie, grea,
*rsturi, stomatit uremic, iar mai t6rziu diaree, c6teodat
sanguinolente. Auferinele digesti*e au la baz numeroase cauze, o
atenie deosebit acord6ndu$se iritaiei produs de cantitatea mare de
amoniac, din tubul digesti*, deri*at din uree. Wn alt factor cauzal al
suferinelor digesti*e, n special n producerea *rsturilor este
hipotonia osmotic cu hiperhidratare celular (into#icaia cu ap) care
apare n urma depleiei de sare. +iperfosfatemia, i n unele cazuri
hipercalcemia (prin hiperparatiroidism) fa*orizeaz tulburrile digesti*e.
Aparatul cario(ascular este i el implicat deseori n sindromul
uremic. Bnsuficiena cardiac din uremie se datorete n primul r6nd
hipertensiunii arteriale nt6lnit frec*ent n nefropatiile cronice% la
$ 18 $
Fiziopatologia I.R.A.
aceasta se mai adaug, ca factor ad-u*ant, anemia important i
tulburrile hidroelectrolitice ca hipo$ i hiperHaliemia, hipermagneziemia,
hipocalcemia, care altereaz metabolismul miocardului etc.
)ericardita uremic apare ntr$o faz naintat a uremiei, iar
cauza ei nu se cunoate precis% uneori la bolna*ii cu uremie terminal
poate aprea hemopericardul (tamponada cardiac).
2ul!urrile meta!olismului fosfocalcic se pot prezenta n cadrul
sindromului uremic sub dou forme" osteomalacia i
hiperparatiroidismul secundar, care deseori coe#ist la acelai bolna*.
Esteomalacia se datorete unei rezistene crescute la
aciunea *itaminei @ din uremie, consecina ni*elului sanguin sczut al
87 0 hidro#i colecalciferolului 0 metabolit acti* al *itaminei @3% n
aceste condiii se nt6lnete o resorbie sczut a calciului din intestin,
creterea calciului fecal, hipocalcemie i hipocalciurie% n acelai timp
crete fosforul anorganic seric.
+iperparatiroidismul secundar, consecin a hipocalciemiei
(mai ales a fraciunii sale ionizante), nt6lnit n uremie, genereaz
leziuni de osteit fibroas% hiperfosfatemia care apare n stadiile mai
a*ansate agra*eaz hipocalcemia i stimuleaz n plus paratiroidele.
?ulburrile metabolismului fosfocalcic din cursul uremiei realizeaz
sindromul cunoscut sub numele de osteodistrofie renal.
%anguin se nt6lnete constant o anemie (prin deficit de sintez
a hematiilor, carene, liz sub aciunea factorilor to#ici, deficit de
eritropoietin etc)% la aceasta se adaug un sindrom hemoragic care
apare de obicei ntr$o faz a*ansat a uremiei, la o creatininemie de
peste 1= mg G i se traduce prin epista#is, gingi*oragii, metroragii,
hematemeze etc. Dn aceste condiii se constat alungirea timpului de
s6ngerare, scderea adezi*itii factorului BBB plachetar etc. manifestri
atribuite unor afeciuni plachetare c6tigate n cadrul uremiei. Wn rol cu
totul deosebit n producerea sindromului hemoragipar este acordat
acidului guanidin 0 succinic i compuilor fenolici% totui patogenia este
mult mai comple#, de aceea trebuie luai n considerare i ali factori
care e#plic, printre alte suferine i pe cele sanguine.
%uferinele respiratorii se caracterizeaz prin dificulti n
difuzarea i utilizarea o#igenului, dereglri ale ritmului i mecanismelor
care coordoneaz respiraia (n special datorit strii de acidoz a
uremicului) fapt e#teriorizat prin respiraie de tip (heUne 0 AtoHes sau
'[ssmaul.
)neumopatia uremic (plm6n uremic) are la baz procesul
de hiperpermeabilitate a capilarelor pulmonare ca urmare a tulburrilor
hidroelectrolitice, acidotice, hemodinamice.
$ 13 $
Fiziopatologia I.R.A.
%uferinele neuropsi/ice, manifestate la nceput prin astenie,
apatie, somnolen, poline*rite etc, se termin prin instalarea comei
uremice% toate acestea sunt puse n special pe seama dezechilibrelor
hidroelectrolitice, acidobazice c6t i produilor to#ici menionai.
(on*ulsiile se descriu n general la hipertensi*ii cu atingeri
*asculare cerebrale difuze, c6t i la cei cu modificri brutale ale
natremiei i ale echilibrului acido$bazic. ?ulburrile neuropsihice pot fi
accentuate de diferite medicamente, fapt ce e#plic tolerana sczut a
acestor bolna*i fa de unele substane medicamentoase.
Wremia poate fi generat i de cauze e#trarenale" uremia
e#trarenal nt6lnit n hipotensiunile din insuficiena cardiac,
hemoragii, oc, deshidratri mari (diaree, *rsturi, ocluzii intestinale)
sau perturbri hidroelectrolitice (tabelul nr.QPB).
%a&el ')(($ Principalele moificri funcionale
;ntr0o serie e !oli extrarenale
Ba#a F#"6
+#!$r"#ar
F#"6 *#as!a&i'
r$na#
Fra'.ia %i#&ra&)
Ins"%i'i$n.a
'ardia')

Va#0"#*a&ii
n$d$'!*$nsa&$
7

Va#0"#*a&ii
d$'!*$nsa&$

B#i 'ardia'$
'n+$ni&a#$ '"
'ian2)
7
A&$rs'#$r2)

Hi*$r&$nsi"n$
ar&$ria#)
7 *8n) #a
D$s1idra&ar$

C!) diab$&i')

Cir2) 1$*a&i')

An$s&$2i$
7
Ba#a C"s1in+
7 *8n) #a 7 *8n) #a 7
An$!i$ 'rni')
7
Hi*&iridi$

Hi*$r&iridi$
7 7
Bnstalarea uremiei este un proces comple# care se desfoar
n mai multe etape, prin participarea factorilor renali i e#trarenali, n
$ 1= $
Fiziopatologia I.R.A.
succesiuni *ariabile, intricai n di*erse grade% n cele mai frec*ente
cazuri ea este consecina acumulrii produilor de catabolism 0 uree,
acizi aromatici, indican, fenoli, acid guanidin 0 succinic etc, denumii i
Rto#ine uremiceM, a dereglrilor hidrice, electrolitice (hipocalcemie,
hipermagneziemie etc), acido$bazice i a perturbrilor sistemelor
biologice de reglare a homeostaziei, realiz6ndu$se astfel o Rambian
uremicM plurifactorial.
%a&el ')((( $ %inromul umoral al insuficienei renale acute
Fa*a a(uric0
Fa2a d$ r$#"ar$ a di"r$2$i
ACI"UL URIC
(rete precoce prin"
$ hipercatabolism
endogen
filtratului glomerular
treptat p6n la *alori
normale
UREEA
(rete rapid n primele
zile, apoi lent prin"
catabolismului
endogen
$ distrugeri celulare
secreiei tubulare
filtrrii glomerulare
reabsorbiei tubulare
lent dup un mic
croet ascendent
CREATININA
(rete prin"
$catabolism endogen
muscular
$distrugeri celulare
filtrrii glomerulare
treptat p6n la *alori
normale
$ 17 $
Fiziopatologia I.R.A.
ECHILIBRUL
HI"RO2
ELECTROLITIC
@e obicei hiperhidratare
global% obligatoriu
hiperhidratare celular
prin creterea apei
endogene
hiperHaliemie prin"
$anurie
$hipercatabolism
fa*orizat
$transmineralizare
fa*orizat de acidoz
$distrugeri tisulare
$hiperfosfatemie
hipersulfatemie
natremie, cloremie
prin"
$ diluie
- pierderi digesti*e
- transmineralizare
calcemie
bicarbonailor
?endin la deshidratare
?endin la scderea
sub *alorile normale prin
poliurie i reintrarea
celular
rapid
rapid
Ae accentueaz prin
poliurie
)ersist cu manifestri
de tetanie prin dispariia
mai rapid a acidozei
&ormalizare
ECHILIBRUL
ACI"O2BA:IC
,cidoz metabolic prin
filtrrii glomerulare i
reabsorbiei tubulare
Re*enire relati* rapid la
normal
9II; TETE "E AUTOE9ALUARE
Compleme(t %implu<
3K8. (el mai specific marHer pentru hematuria glomerular este"
,. ,socierea sa cu o proteinurie sub 1g.1
9. ,socierea sa cu cilindrii hematici
(. +ematuria terminal
@. )rezena fibrinei i a produilor si de degradare n urin
5. ,socierea sa cu cilindrii hialini
3K3. Esteodistrofia renal este nsoit de urmtoarele modificri scheletice, cu
5Q(5)\B,"
,. Esteomalacie @. (alcificri metastatice
9. Esteoporoz 5. Esteit fibrochistic
(. Rahitism ameliorat prin *itamin @
3K=. Wrmtoarele modificri cardio*asculare din insuficiena renal cronic
sunt false, cu 5Q(5)\B,"
,. )ericardita constricti*
$ 1K $
Fiziopatologia I.R.A.
9. +ipertensiunea arterial esenial
(. ,ccelerarea procesului de ateroscleroz
@. @isecia de aort
5. ,ne*rism de arter renal
3K7. Cecanismele de adaptare renale pentru a contrabalansa tendina natural
spre acidoz sunt"
,. Reabsorbie de bicarbonai @. ?oate sunt ade*rate
9. 5#creie de amoniu 5. ?oate sunt false
(. 5#creie de fosfai
3KK. (auzele insuficienei renale acute sunt urmtoarele, cu 5Q(5)\B,"
,. +emoragii masi*e @. ?amponada pericardic
9. ]oc anafilactic 5. 9oli consumpti*e
(. ,nemie cronic
3K. Bndicai acea manifestare clinic, manifestare care &W corespunde
stadiului de debut al BR,"
,. ?ensiunea arterial sczut. @. Respiraie rapid.
9. 5demele. 5. )uls rapid i filiform.
(. ?egumente palide.
3K/. Bndicai acea anomalie 5(2 care &W corespunde unei hiperHaliemii ce
apare n BR,"
,. Wnde ? ascuite, simetrice. @. (omple#e ^RA lrgite.
9. @ispariia undei ). 5. ,pariia undei W.
(. Aemne de aritmii. F. ,pariia undei ^
3K>. Factorii implicai n producerea fenomenelor tromboembolice ma-ore n
sindromul nefrotic sunt urmtorii n afar de unul"
,. +iperlipoproteinemia. @. +ipercoagulabilitatea.
9. Acderea antitrombinei BBB. 5. (reterea fibrinolizei fiziologice.
(. +ipocalemia
3!. @ecompensarea cardiac n cadrul sindromului hipertensi* al
glomerulonefritei poststreptococice este reurmat de"
,. 9radicardie. (. Auflu sistolic apical e-ecional.
9. ?ahicardie. @. Dntrirea zgomotului B la apa#.
31. Wn bolna* este internat pentru artralgii, purpura cutanat, dureri
abdominale difuze. Fa e#amenul de urin se depisteaz e#istena unei
hematurii microscopice. @iagnosticul de probabilitate este"
,. 2lomerulonefrit acut difuz. @. &efropatie interstiial uric.
9. 2lomerulonefrit acut focal. 5. +emofilie.
(. Aindrom +enoch 0 Ach_nlein.
38. (are dintre cilindrii gsii la e#amenul sedimentului urinar au cea mai
mare *aloare n diagnosticul unei glomerulonefrite`
,. (ilindri hialini. @. (ilindri epiteliali.
$ 1 $
Fiziopatologia I.R.A.
9. (ilindri granuloi. 5. (ilindri hematici.
(. (ilindri hemoglobinici.
33. (are dintre cile de propagare enumerate este modalitatea cea mai
frec*ent de infectare a parenchimului renal`
,. (alea hematogen. (. (alea ascendent.
9. (alea limfatic. @. ?oate cile de la punctele ,, 9, (
sunt la fel de frec*ent nt6lnite.
3=. Wn bolna* cu insuficien renal cronic prezint o densitate urinar ;
1!1! i o *aloare a clearence$ului de creatinin de / ml.minut. (are dintre
afirmaiile de mai -os este corect`
,. &umrul de nefroni funcionali este de /! G.
9. &umrul de nefroni funcionali este de 7! G.
(. &umrul de nefroni funcionali este de 37 $ 7! G.
@. &umrul de nefroni funcionali este sub 87 G.
5. &u se poate aprecia cantitati* restantul funcional renal.
37. (are dintre afirmaiile urmtoare referitoare la relaiile dintre Haliemie i
insuficiena renal acut *i se par corecte`
A. ,cidoza metabolic fa*orizeaz creterea '
<
n spaiul
e#tracelular.
B. ,zotemia mpiedic creterea ionului '
<
n spaiul e#tracelular.
(. Paloarea normal a Haliemiei la un bolna* cu insuficien renal
acut i acidoza metabolic se*er traduce de fapt o caren de
potasiu i impune suplimentarea terapeutic de potasiu.
@. +emodializa este indicat c6nd ' seric S K,7 m5O.l.
5. ,dministrarea de glucoz i insulin fa*orizeaz trecerea
potasiului din spaiul intracelular n spaiul e#tracelular.
Compleme(t 'rupat<
3K. )roteinuria poate a*ea urmtoarele mecanisme patogenice"
1. )ierderea selecti*itii electrice determin proteinurie selecti*%
8. Aindromul nefritic, prin proteinurie neselecti*, sub 3g.zi%
3. CarHerii proteinuriei tubulare sunt prezena n urin de proteine cu
molecul mic, normal reabsorbite tubular%
=. )roteinuria intermitent poate apare ca urmare a clinostatismului%
7. Aindromul nefrotic cu leziuni minime se caracterizeaz prin
pierderea selecti*itii de mrime la ni*elul membranei filtrante
glomerulare i proteinurie neselecti*.
3. 5#amenul urinii n sindromul nefrotic poate e*idenia"
1. )roteinurie se*er%
8. Fipidurie%
3. (ristale de colesterol%
=. Acderea concentraiei potasiului urinar%
$ 1/ $
Fiziopatologia I.R.A.
7. (ilindri granuloi.
3/. Atadiul al doilea al (B@ se caracterizeaz prin urmtoarele modificri
paraclinice"
1. (reterea numrului de trombocite
8. (reterea concentraiei de fibrinogen
3. (reterea indicelui de protrombin
=. )relungirea timpului ^uicH
7. )rezena de produi de degradare a fibrinei
3>. Aindromul de hipercoagulare din sindromul nefrotic este consecina
urmtoarelor mecanisme"
1. +iper*6scozitate prin hiperlipoproteinemie
8. +iperfibrinogenemie
3. 5liminare de antitrombin BBB prin urin
=. Cicrotrombozele glomerulare
7. Acderea ni*elului de nitrico#id
3/!. Aindromul nefrotic prezint urmtoarele caracteristici"
1. 5deme generalizate, mai intense n esuturile la#e
8. )roba ,ddis$+amburger arat peste 1!!!!! leucocite.ml.min
3. )roteinurie masi*
=. +iperpotasemie
7. +ipoaldosteronism secundar
3/1. (are dintre mecanismele patogenice enumerate contribuie la apariia
anemiei renale`
1. deficitul de eritropoetin
8. hemoliza
3. pierderile de s6nge
=. carena de factori de maturaie ai nucleului eritroblastului
7. tulburrile de utilizare a fierului
3/8. (are dintre semnele enumerate se pot nt6lni la un bolna* cu insuficiena
renal cronic stadiul BP care prezint osteopatie renal`
1. (a8< plasmatic ; mg G
8. Fosfor plasmatic ; = mg G
3. Acderea parathormonului plasmatic
=. (reterea fosfatazelor alcaline serice
7. ,lungirea inter*alului ^? pe electrocardiogram
Compleme(t multiplu<
3/3. (are dintre modificrile biologice de mai -os apar n glomerulonefrita acut
difuz poststreptococic`
,. Acderea titrului ,AFE.
$ 1> $
Fiziopatologia I.R.A.
B. &a
<
seric sczut.
(. (reterea titrului complementului seric total.
D. (l
$
seric crescut.
5. Acderea titrului fraciunii (3 a complementului.
3/=. Wn bolna* este internat ntr$un ser*iciu de terapie intensi* pentru o
insuficien renal acut care pune problema diagnosticului diferenial ntre o
insuficien renal funcional (prerenal) i una organic. (are dintre
elementele enumerate pot susine diagnosticul de insuficien renal acut
funcional`
A. Esmolaritatea urinar ; 77! mEsm.Hg. +8E.
9. (reatinina urinar . (reatinina seric S 8!
(. Wree urinar . Wree seric L 1!
D. @. &a
<
urinar L =! m5O.l.
E. '
<
seric L 7,7 m5O.l.
3/7. Dn etiologia BR( sunt curinse urmtoarele afeciuni"
,. 2lomerulonefrite acute difuze sau n focar,
9. )ielonefrita acut i cronic,
(. Bnsuficiena cardiac decompensat.
@. ?9( renal,
5.,stmul bronic
3/K. (are dintre situaiile enumerate reprezint indicaie pentru aplicarea
hemodializei la un bolna* cu insuficien renal acut`
,. Wree plasmatic L 1!! mg G. @. ' plasmatic L K m5O.l.
9. 9icarbonat plasmatic S 8! m5O.l. 5. Aimptomatologie uremic
(. &a urinar S 8! m5O.l. (greuri, *rsturi).
3/. (are dintre afirmaiile de mai -os referitoare la hematuria nt6lnit ntr$o
glomerulonefrit acut difuz *i se par corecte`
,. +ematuria apare ca o consecin a creterii permeabilitii
capilare.
9. Dn 1,= 0 18 G din cazurile de glomerulonefrit acut hematuria
poate lipsi.
(. )ersistena hematuriei peste =7 de zile indic de regul
cronicizarea.
@. +ematuria nt6lnit ntr$o glomerulonefrit acut difuz este
e#clusi* macroscopic.
5. +ematuria ce apare ntr$o glomerulonefrit acut poate fi
microscopic sau macroscopic.
A%ociere %impl0<
$ 1/! $
Fiziopatologia I.R.A.
3//. ,sociai urmtoarele modificri paraclinice cu stadiul e*oluti* al
insuficienei renale acute"
1. BR, funcional
8. BR,$ faza de recuperare
3. BR,$ faza poliuric
=. BR,$ faza oligoanuric
7. BR, organic
,. (apacitatea de concentrare i de acidifiere a urinii se normalizeaz
9. @iurezS87!ml.8=h, retenie de substane azotate, hiponatremie,
hiperHeliemie
(. @iurezS7!!ml.8=h, izostenurie, natriuriaL=!$/!m5O.l
@. @iurezS7!!ml.8=h, a urinarL1!8=, natriuriaS1! m5O.l
5. Filtratul glomerular crete, a urinarS1!!/
3/>. ,sociai urmtoarele cauze de BR, cu mecanismul de apariie a bolii"
1. ?o#ine bacteriene, analgezice, ,. &ecroz tubular acut
chimioterapice, anestezice to#ic
8. ?umori, calculi, cheaguri de s6nge 9. ,zotemie prerenal
la ni*elul cilor urinare
3. ,minoglicozidele, to#ine endogene (. ,zotemie postrenal
=.)ielonefrite infecioase, to#ice @. BR, prin nefrit acut
tubulointerstiial
7. +emoragii masi*e, *rsturi, diaree, 5. ,zotemia renal intrinsec
abuz de diuretice
3>!. ,sociai urmtoarele manifestri clinice tipului de modificri paraclinice
corespunztoare din BR,"
1. Bnsuficien cardiac congesti* ,. Bnhibiia proliferrii
fibroblastelor
8.Atare de agitaie, hiperreflecti*itate, 9.+iperhidratare, acidoz
tremurturi
3.2rea, *rsturi, dureri (. Wremie, hiperHaliemie
abdominale, hemoragie digesti*
superioar
=. Frectur pericardic, @. Wremie, creterea
tulburri de ritm creatininei
7. @ehiscena rnilor, nt6rziere 5. +ipocalcemie,
n consolidarea hipermagneziemie
fracturilor, fistule postoperatorii
3>1. ,sociai stadiul insuficienei renale cronice cu modificrile parametrilor de
retenie azotat"
1. BR( decompensat ,. (reatinina seric;1,7$7mgG
8. BR( de deplin compensare 9. (reatinina sericL1!mgG,
3. BR( uremic (. (reatinin seric;7$1!mgG, uree
n s6nge ; 1!!mgG
=. BR( compensat @. (learance$ul creatinineiS/!ml.min
$ 1/1 $
Fiziopatologia I.R.A.
7. BR( forma uoar 5. (learance$ul creatininei ; /!$7!ml .
3>8. Realizai asocierea potri*it ntre alterarea funciei e#cretorii a rinichiului i
numrul de nefroni funcionali"
1. )oliurie izostenuric ,. &efroni funcionaliS37G
8. &ormalurie 9. &efroni funcionali;7$7!G
3. )oliurie hipostenuric (. &efroni funcionaliS1!G
=. Eligoanurie @. &efroni funcionali;7!$87G
7. @iurez osmotic 5. &efroni funcionali;87$1!G
Ca* cli(ic
3>3. Wn brbat de 31 ani este transferat din clinica de boli infecioase ctre
secia de nefrologie cu stare general alterat, somnolen, torpoare, ?,
sczut, respiraie de tip '[ssmaul, anurie. 5lectrocardiografic se constat"
unde ? ascuite i simetrice, dispariia undei ), comple#e ^RA lrgite, ceea ce
se poate datora"
,. Acderii magneziului, @. (reterii fosfailor,
9. Acderii calciului, 5. Acderii bicarbonailor,
(. (reterii potasiului.
3>=. @intre urmtoarele antibiotice care este bine de e*itat n acest caz"
,. )enicilina. @. 2entamicina.
9. Pibramicina. 5. (loramfenicol.
(. (efalotina.
3>7. Fa puin timp de la internare, apar s6ngerri anormale la locul de in-ecie,
necroze localizate la ni*elul e#tremitilor, stare de oc, cianoz intens. Ae
suspecteaz diagnostic de (B@ 0 care poate fi datorat"
,. ,lcalozei metabolice.
9. 5liberrii de substane tromboplastice de origine placentar.
(. (reterii acti*itii fibrinoliilor.
@. 9locrii factorului QBB.
5. ,cti*area AR+.
#(tre$0ri tip cau*02e3ect<
3>K. Bnsuficiena renal cronic se nsoete de un status hipocoagulant
@5E,R5(5 to#inele uremice interfer cu procesul de agregare plachetar.
3>. Ritmul de cretere al produilor azotai neproteici n BR, depinde de
starea hipercatabolic a pacientului @5E,R5(5 aceti produi sunt
reprezentai n cea mai mare parte din creatin.
3>/. ?ransmineralizarea este unul din mecanismele responsabile de
hiperpotasemia din BR( @5E,R5(5 to#inele uremice determin ineficiena
,?)$azei &a$' dependente.
$ 1/8 $
Fiziopatologia I.R.A.
3>>. Bnsuficiena renal acut se nsoete de acidoz metabolic @5E,R5(5
microinfarctele pulmonare repetate determin hipo#ie cronic.
=!!. Esteodistrofia renal este o complicaie frec*ent a insuficienei renale
cronice @5E,R5(5 calciul ionic scade e#citabilitatea neuromuscular.
=!1. Dn sindromul Fanconi apar deficiene de cretere, rahitism i hipoglicemie
@5E,R5(5 este un defect de reabsorbie a fosfailor prin hipertrofia epiteliului
tubului distal.
=!8. ,nuria calculoas se poate produce n cursul litiazei renale
@5E,R5(5obstrucia unui ureter de ctre un calcul migrator duce la inhibarea
refle# a funciei rinichiului de partea opus.
=!3. Bn cursul stadiului anuric al BR, respiraia 'ussmaul apare @5E,R5(5 se
produce o scdere important a bicarbonailor plasmatici.
=!=. Bn cursul coagulrii intra*asculare diseminate ce apare n BR, se *or
utiliza substane trombolitice" uroHinaz, streptoHinaz @5E,R5(5 acestea
sunt indicate nainte de apariia fibrinolizei reacionale.
=!7. )seudonormaluria este un simptom ce apare n e*oluia sindromului
nefrotic @5E,R5(5 presupune oligurie terminal.
$ 1/3 $