POLIARTRITA REUMATOID

Tabloul clinic
Debutul bolii se produce la vrste tinere, de obicei n decadele 3 5 , dar
boala poate debuta practic la orice vrst. n cazul pacienilor la care boala
ncepe dup 65 de ani, formele seronegative sunt mai frecvente, iar manifestrie
extra-articulare sunt rare. PR poate debuta n mai multe feluri, modalitatea de
debut neinfluennd evoluia ulterioar a bolii.
- Debutul insidios cel mai frecvent ntlnit, 60 65% din cazuri. Debutul
propriu-zis poate fi precipitat de un factor favorizant: stress emoional, expunere
la frig, traumatisme, infecii. Simptomele iniiale pot fi:
o Sistemice: astenie, subfebrilitate, inapeten, simptome musculoscheletale vagi, scdere ponderal
o Articulare: redoare matinal, dureri i tumefacii, poliartralgii episodice.
Conturarea tabloului clinic se poate face n sptmni sau chiar luni.
- Debutul acut sau subacut 10 15 % din cazuri. Se caracterizeaz prin:
o Dureri i tumefacii articulare, de obicei asimetrice, acompaniate de
febr i alterarea strii generale. Este frecvent la copii i impune
diagnosticul diferenial de RAA
- Exist i alte modaliti de debut oligoarticular, palindromic
I.

Afectarea aricular este de tip inflamator

- Durerea i redoarea matinal sunt caracteristice tuturor artropatiilor

inflamatorii. Redoarea matinal poate s apar naintea durerilor i este datorat
edemului i acumulrii de lichid sinovial din timpul somnului. Redoarea dispare
pe msur ce edemul i produii inflamatori sunt rezorbii n circulaia limfactic
i venoas, odat cu mobilizrile articulare. n PR redoarea matinal dureaz
cel puin 45 de min.
- Tumefacia i cldura local consecina modif anatomo-patologice
caracteristice: edem, infiltrat inflamator, creterea catitii de lichid sinovial
- nroirea tegumentelor supraiacente nu este prezent in PR ea poate s apar
n alte suferine articulare de tip inflamator precum artrita gutoas sau septic
- Lezarea funcional apare treptat.
a. Caracteristicile afectrii articulare din PR sunt:

- Simetria prinderea unei articulaii este urmat de afectarea articulaiei

simetrice ntr-un interval mai mic de 3 luni;
- Aditivitatea o nou articulaie este afectat nainte ca afectarea cele
precedente s fie ameliorat; articulaiile sunt uneori afectate de o
manier centripet (mini -> coate -> umeri);
- Evolutivitate afectarea articular evolueaz cronic spre eroziuni,
deformri, anchiloze
Articulaiile care au cel mai mare raport ntre suprafaa sinovialei i cea a
cartilajului articular sunt principalele inte. Astfel, artic cel mai frecv afectate
sunt artic diartrodiale i mai ales articulaiile mici ale minilor:
- Metacarpofalangiene MCF 91 %
- Interfalangienele proximale IFP 91 %
- Radiocubiocariene - RCC i carpiene 78 %
- Genunchi , umeri 65 %
- Glezne 50 %
- Picioare - 43 %
- Paraarticular 27 %
Articulaiile mari (sold, genunchi, coate, umeri) sunt de obicei mai trziu
afectate, ele rmnn asimptomatice mai mult timp. Articulaiile fr sinovial
(manubrio-sternal, simfiza pubian, discovertebr) nu sunt interesate de proceul
rheumatoid.
Minile reprezint sediul celor mai importante i frecv afectri n PR.
Primele manifestri constau n dureri i tumefacii la niv artic RCC, MCF, IFP,
precum i dureri la compresia stiloidei ulnare, slbiciune muscular, afectarea
funciei de prehensiune.
- Tumefacia artic IFP i lipsa afectrii cele distale duc la apariia degetelor
fuziforme.
- Tumefacia carpului poate fi acompaniat de chiste la niv tendoanelor mm
extensori
- Tumefacia artic RCC i MCF II i III asociat cu atrofia mm interosoi duce la
apariia modificrilor degete n spate de cmil.
- Tenosinovita este frecv n PR.
- Artic IFD rmnd indemne.
- La nivelul degetelor pot aprea mai multe modifcri:
o n gt de lebd flexia IFD, hiperextensia IFP, dat de scurtarea mm
interosoi care exercit o traciune asupra tendoanelor extensorilor i
produce hiperextensia IFP

o n butonier tendonul extensorului comun al degetelor se rupe

longitudinal, prin rupur herniind articulaia IFP, iar cea IFD rmne n
extensie

o Afectarea policelui adducia exagerat a primului metacarpian,

flexia MCF, hiperextensia IF

o Afectarea carpului este constant . slbiciunea m extensor ulnar al carpului duce

la rotarea oaselor carpiene, primul rnd n sens ulnar, iar al doilea n sens radial.
Ca urmare degetele sunt deviate ulnar, pentru a menine tendoanele ce se inser
pe falange n linie dreapt cu radiusul. Cnd integritatea artic R-U este
compromis i lig colateral al ulnei se rupe, capul ulnei se deplaseaz dorsal i
poate fi palpat.

Inflamaia carpului i lipsa de elasticitate a ligamentului transvers al

carpului provoac compresia nervului median la trecerea sa prin canalul carpian
sdr de tunel carpian: dureri i parestezii n terit nv median (faa volar a dgt
I,II,III i jumtatea medial IV) dureri ce pot fi exacerbate de percuia pe faa
palmar a carpului semnul Tinel i prin flexia forat a artic RCC prin presare
feelor dorsale ale minilor una mpotriva celeilalte timp de 1 minut semnul
Phalen.
Pe msur ce boala avanseaz, distruciile severe cartilaginoase i osoase
duc la deformri importante, cu rezorbii osoase ce pot determina telescopri ale
degetelor.
Coatele - limitarea extensiei, bursitele olecraniene fiind cele mai frecv
manifestri.
Umerii sunt afectate artic gleno-humeral, acromioclavicular, mai rar
bursele i coafa rotatorilor. Tumefacia reg ant a umrului se dat bursitei SASD.
CVC reprezint singurul segment al CV interesat in PR. Distrucia artic
interapofizare determin subluxaii, listezis i instabilitate la acest niv. Cel mai
frecv afectat este artic atlanto-axial. Ruptura sau laxitatea ligamentelor,
fractura procesului odontoid, pot produce deplasarea atlasului (frecv ant, dar i
post/vertical). Subluxaia cervical se manifest prin durere iradiat ascendent
spre occiput, parestezii la niv umerilor i braelor aprute la mobilizrile capului
sau apariia sindromului tetra sau bipiramidal.
La ex clinic tergerea lordozei cervicale, limitarea mobilitii.
Paraclinic spaiu de peste 3 mm ntre procesul odontoid i arcul axisului.

Lateral radiograph of the neck with the head in flexion shows an

increased distance between the anterior border of the dens and the
posterior border of the anterior tubercle of C1 (blue line) from ligamentous
laxity caused by rheumatoid arthritis. The "pre-dentate space," as this is
called, should be less than 3 mm in the adult. The red line above should
smoothly connect all of the spinolaminar white lines of each vertebral
body but clearly is directed posterior to the spinolaminar white line of C1
(green arrow) since C1 is subluxed forward on C2

Articulaia temporo-mandibular dureri exacerbate de masticaie,

afectarea mobilitii, crepitaii.
Artic T-T afecatate doar n formele severe de boal, tumefaca
perimaleolar.
Picioarele intereste n 1/3 din pac cu PR. MTF sunt cel mai frecv afectate,
urmate de artic subtalar. Deviaia lateral a degetelor i fixarea n flexie a artic
IFP degetul n ciocan precum i hallux valgus pot aprea n formele
evoluate.
Artic femuro-tibial
- n stadiile iniiale pe lng durere pare tumefacia i ocul rotulian
(acumularea lichidului sinovial)
- Presiunea intrarticular crescut poate conduce la mpingerea lichidului
sper compartimentul artic posterior, de unde nu se mai poate ntoarce,
formndus-se astfel chitul popliteu Baker

- Atrofia m cvadriceps este precoce

- Limitarea extensiei i fixarea n flexie pot fi de asemenea prezente.
Artic coxo-femural rar afectat, n timp poate s apar coxita
reumatoid sau bursita pertrohanterian.

II.

Afectrile extrarticulare

a. Nodulii reumatoizi cea mai frecv manifestare extrarticular. Localizai pe

suprafeele de extensie (olecran, ulna proximal) de presiune, burse, tendoane,
vecintatea articulaiilor afectate. Situai subcutan, au o consisten variabil
(moale -> elastic), pot fi mobile sau adereni la periost / tendoane. Se pot infecta
i fistuliza. Pot avea i alte localizri: laringe, sclera, cord, plmni, pleura,
rinichi.
b. Vasculita prin inflamaia vaselor din diferitele teritorii, determin:
- Arterita distal cu eroziuni, ulceraii punctiforme / gangrene
- Ulceraii cutanate
- Purpur palpabil
- Neuropatie periferic vasculita vasei nervorum
- Arterite viscerale cardiac, pulm, GI, renal
c. Pulmonar se manifest astfel
- Pleurezie lichidul pleural: exudat, glucoza in cantit mica (10-15
mg/dl), protein crescute (>4 g/dl) , celularitate crescuta cu predominenta
PMN, LDH crescut, complement sczut.
- Fibroza interstiial se datoreaza probabil unei reactiviti crescute a
celulelor mezenchimale sau poate fi sec trat cu MTX
- Sindromul Caplan = PR + pneumoconioz
- Nodulii pulmonari unici / multipli, dg dig biopsie
- Pneumotorax dat nodulilor situai subpleural ducnd la ruptura
acesteia
- Broniolita -> IR sever
d. Afectarea cardiac
- Pericardita , miocardita, endocardita
- Vasculita coronar: angin, IMA
e. Afectarea renal rar, se produce prin vasculit, prezena nodulilor
reumatoizi la niv parenchimului i a tratamentului.
f. Neurologic
- prin vasculita vasei nervorum - Polinevrite senzitive, motori : parestezii,
paralizii, areflexii, amiotrofie
- prin compresiune sdr.de tunel carpian, compresie medula dat.
Subluxaiei atlanto-axiale
- infiltrarea meningelui

h.
i.

j.
k.

g. Ocular
- episclerit, sclerit, keratoconjunctivit i datorit tratatmentului cu
Hidroxiclorochin
Digestiv dat terapiei AINS, CS, MTX, CsA, LF
Sindromul Felty asociaz PR cu splenomegalie, neutropenie ( anemie,
trombopenie, hepatomegalie, adenopatie. Citopenia este determinat de
hipersplenism.
Osos osteopenie juxtaarticular, eroziuni subcondrale, osteoporoza
generalizat
Muscular atrofie, miozita inflamatorie

Diagnosticul paraclinic
Modificri hematologice:
- Anemia normocrom, normocitar caract inflamaiei cronice, produs
prin blocarea fierului n macrofage. Sau dat tratamentului AINS
(pierderi G-I) i CS imunosupresie i n cazul sdr Felty.
- Leucopenia sdr Felty sau dat tratamentului imunosupresor
- Leucocitoz ooar la pac n trat cu CS cronic
- Trombocitoza f active de boal
Sindromul biologic inflamator:
- creterea VSH i a reactanilor de faz acut
Modificrile imunologice:
- FR pozitiv 65 80 % dintre pac cu PR. La nceputul bolii, acest procent
este de 30 %, pt ca n primele 6 12 luni s creasc.Titrul FR se
coreleaz cu activitatea bolii, iar manifestrile extraarticulare apar
numai la cazurie seropozitive.
- Ac mpotriva peptidelor citrulinate (Ac anti CCP ) precum filagrina
(rezultat din degradarea proteinelor coninute n cel keratinizate),
fibrina sau alte prot exprimate de cel sinoviale, au cea mai mare
specificitate n PR 95 % i o sensibilitate comparativ cu FR
- Complementul seric scade doar n formele asociate vasculitei
reumatoide.
Examenul lichidului sinovial
- Lichid serocitrin, cu caracter exudat (proteine 6 g/mm3 ) i celularitate
bogat (10 50.000 cel/mm3) din care 75 % PMN.
Biopsia sinovial
- Evideniaz modificri specifice stadiului bolii
- Poate fi necesar n cazul formelor mono sau oligoarticularea pt a
permite dg diferenial cu alte artropatii inflamatorii

Diagnostic imagistic
Examenul radiologic
-

n primele luni de boala ex radiologic al articuliilor afectate poate fi

normal. Ulterior se pot evidenia
Tumefacia prilor moi periarticulare IFP, RCC, genunchi fiind expresia
edemului prilor moi, creterii volumului de lichid sinovial i a modif de tip
inflamator de la niv sinovial. Este o modif precoce care o precede pe cea
cartilaginoas i osoas
Demineralozare osoas juxtaarticular , epifizar i ulterior difuz prod
prin: activarea OC, imobilizare prelungit, medicamente, postmenopauza
ngustarea spaiilor articulare se face treptat, fiind consecina distrugerii
cartilajului articular, n timp sp artic sunt distruse complet
Eroziunile marginale, geodele i microgeodele apar n stadiile avansate.
Eroziunile prezente la niv interfeei os-artilaj, imprecis delimitate, dim
variabile. Geodele i microgeodele zone de liz osoas subcondral, nefiind
delimitatea de lizereu scleros precum chistele osoase.
Deformrile articulare
Se consider ca stiloida ulnar este sediul de elecie al primelor modificri
radiologice care constau n demineralizare osoas, microgeode, eroziuni
marginale. Artic MCF II i III sunt de asemenea afectate precoce.
La picioare, cele mai evid modif Rx se obs la niv artic MTF IV, V.
La artic mari genunchi, C-F modif Rx apar tardiv, constnd n ngustarea
sp articular.
Subluxaia anterioar atlanto-axial lrgirea cu peste 3 mm a spaiului
dintre arcul anterior al atlasului i procesul odontoid al axisului pe Rx CVC
profil n flexie.
Ex Rx importa redus n stadiile iniiale ale bolii, primele modif apar la
6 luni, chiar 1 2 ani de la debut.

Ecografia de pri moi

- Evideniaz precoce prena lichidului sinovial n cantitate mare,
inflamaia de la niv sinoviale i tecilor tendioase, prezena chistelor
sinoviale.

Imagistica prin rezonan magnetic

- Evideniaz precoce: eroziunile osoase, chistele subcondrale, alterarea
cartilajului aricular, hipertrofia sinovialei, starea struc periarriculare.

Diagnosticul pozitiv
Criteriile de clasificare a PR EULAR/ACR
DIAGNOSTICUL DE PR ESTE CERT DAC SE NTRUNESC MINIM 6
PUNCTE

DOMENII

CRITERII

PUNCTAJ

Afectare articulara

1 articulatie medie-mare
2-10 articulatii medii-mari
1-3 articulatii mici
4-10 articulatii mici
> 10 articulatii mici

0
1
2
3
5

FR, Ac-anti-CCP negativi

FR SAU Ac-anti CCP pozitivi, cu titru >
decat valoarea normal si < de 3x
limita superioara a normalului
FR SAU Ac-anti CCP pozitivi, cu titru >
de 3x limita superioara a
normalului
< 6 saptamani

6 saptamani

VSH, CRP normale

VSH, CRP crescute

Serologie

Durata sinovitei

Reactantii de faza
acuta

3
0

Clasificarea clinico-funcional
Clasa I activitate fizic normal, capacitate nealterat de a efectua ADL
Clasa II ADL se pot efectua, dar cu durere i cu reducerea mobilitii articulare
Clasa III capacitate de autongrijire
Clasa IV: imobilizare la pat sau scaun cu rotile, incapacitate de auto-ngrijire

Clasificarea PR pe criterii anatomice i radiologice

Stadiul I, precoce aspect radiologic normal demineralizare
Stadiul II, moderat :
- Demineralizare osoas vizibil radiologic distrucii osoase, posibil
deteriorare a cartilajului hialin
- Atrofie muscular
- Limitarea mobilitii articulare

- Absena deformrilor articulare

- leziuni de pri moi, noduli reumatoizi, tenosinovite
Stadiul III, sever:
- Demineralizare, distrucii osoase i ale cartilajului evidente Rx
- Deformare articular cu subluxaii, deviere ulnar sau hiperextensie,
fr anchiloz
- Atrofie muscular marcat i extins
- Prezenta nodulilor reumatoizi i tenosinovite
Stadiul IV,terminal:
- Criteriile stadiului III
- Anchiloz i fibroz articular

Diagnostiul diferenial
LES manif articulare iniiale din LES nu se deosebesc de cele din PR.
Evoluia n timp este diferit, artropatia din LES nu este distructiv i
deformant. Prezena Ac anti ADN dublu catenar i anti Sm orienteaza dg
spre LES.
RAA avut n vedere n formele cu debut acut, ce apar la tineri sau brbai.
Afectarea articular este ns localizat la niv artic mari ale MI, asimetric,
migratorie i nu are caracter progresiv i distructiv. Evidenierea infeciei
streptococice (creterea titrului ASLO), manif cardiace i neurologice, lipsa
FR ndreapt dg ctre RAA
Spondilatropatiile negative pot debuta uneori cu artrite periferice. Aceste
entiti afecteaz pred sexul masculin i se asociaz cu Ag HLA-B27.
Artritele sunt localizate la niv MI i sunt asimetrice, FR absent.
Artroza pune prob de dif cu PR, mai ales la pac vrstnici. Caracterul
durerii < 30 min, accentuarea dup efort, modif clinice la niv MS,
afectarea asimetric, lipsa sindromului biologic inflamator i a FR, aspectul
Rx (osteofitoz, scleroza subcondral) sunt argumente n fav dg de artroz.
Guta niv ac uric seric i urinar, ex lichidului sinovial (prezena cristalelor
de ac uric), aspectul Rx stabilesc dg.
Artrita sporiazic

Sindromul reumatoid din sclerodermie, DM, vasculite, sarcoidoz,

amiloidoz, BII, boli infecioase (mononucleoza, hepatita ac) manif
paraneoplazice impun explorri paraclinice complexe pt elucidarea dg.