ASTMUL BRONIC

Sensibilizare SUSCEPTIBILITATE GENETIC

Factori de mediu
Infecii
Fumat
Iritante
ASTM
Alergeni
Inflamaie Bronhospasm
Hiperreactivitate bronic
simptomatic
Medicamente
Bronhospasm
Dispnee acut
Hipersecreie de mucus
Inflamaia cilor aeriene
Hiperreactivitate bronic

FARMACOTERAPIA BRONHOSPASMULUI
CORELAT CU SEVERITATEA
Severitatea bronhospasmului Tratament medicamentos
Uor
< 2 crize/sptmn
Agoniti
2
adrenergici inhalator
(la nevoie)
Corticosteroizi inhalator?
Mediu
> 2 crize/sptmn
Cromolin inhalator
Glucocorticoizi inhalator
Grav
crize zilnice
Glucocorticoizi inhalator
+ po (alternativ daz therapy)
Scop terapeutic:
Combaterea crizei bronhospastice
Controlul crizelor recurente
Scderea inflamaiei bronicei a hiperreactivitii asociate
ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE
I LINIE
Agonitii
2
adrenergici
Antagoniti necompetitivi pentru agenii spasmogeni
Efecte reduse sau absente asupra hiperreactivitii

Exemple:
Salbutamol debut imediat (30min)
Terbutalina durata 4-6 ore (durat scurt)
perfuzie iv (status astmaticus)
Fenoterol, Albuterol utilizare la nevoie, BPCO, combaterea bronhospasmului acut
Salmeterol efecte prelungite
Formeterol durat 12 ore (inhalator)
administrare: 2 x /zi
adjuvant pentru corticoterapie
ASOCIERE SINERGIC
CONTROL SIMPTOMATIC DE LUNG DURAT
ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE
LINIA II-a
Teofilina
Antagonist necompetitiv spasmogen
Fereastr terapeutic ngust
Efecte adverse cardiace, SNC, digestive
Administrare: - oral (inclusiv eliberare prelungit, t = 12 ore)
- perfuzie (status astmaticus)
Interaciuni medicamentoase (antibiotice t , antiepileptice t)

Antimuscarinice (Ipatropiu, Oxitropiu)
Administrare: inhalator, durata 5-8 ore, max. 30-60 min
Adjuvant pentru
2
adrenergice i steroizi
n bronite cronice cu bronhospasm
Fr efecte asupra inflamaiei
La vrstnici
Bine tolerate

2
ADRENERGICE UZUALE
ACIUNE SCURT MEDIE
(3 6 ORE)
DOZA (g/puff)
METOPROTERENOL
ALBUTEROL
BITOLTEROL
PIRBUTEROL
TERBUTALIN
FENOTEROL
SALBUTAMOL
650 g
90 g
370 g
200 g
200 g
200 g
100 g

Uzual
2 puff (4-6 ore)
Efect maxim:
> 12 puff/zi

ACIUNE LUNG
( > 12 ORE)
SALMETEROL
FORMOTEROL
21 g
12 g
MECANISMELE ANTIASMATICE ALE
2

ADRENERGICELOR
Bronhodilataie
Stabilizare mastocitar
Inhibarea eliberrii leucotrienelor
Scderea permeabilitii microvasculare
Scderea exudatului i edemului cilor aeriene
Creterea clearance-ului mucociliar
Creterea secreiei mucusului
EFECTE ADVERSE
ALE
2
ADRENERGICELOR
Frecven redus pentru calea inhalatorie
Frecven crescut pentru p.o. sau parenteral

Tremor
Grea, vom
Tahicardie, aritmie
TA
Hipopotasemie
Agitaie, nervozitate
Rar: cefalelee, nroirea pielii, slbiciune, transpiraie
Toleran
INIIEREA TRATAMENTULUI CU
TEOFILIN
A. Copii 6-15 ani i aduli 16-60 ani fr factor de risc
Trepte
Copii < 45kg Copii > 45kg i
aduli
Doza iniial 12 14mg/kg/zi,
divizat la 12 ore
300mg/zi, divizat
la 12 ore
Dup 3 zile dac
tolereaz se crete la
16mg/kg/zi, pn la
max 400mg/zi
divizat la 12 ore
400mg/zi, divizat
la 12 ore

Dup alte 3 zile, dac
tolereaz, se crete la
20mg/kg/zi, pn la
max 600mg/zi
divizat la 12 ore
600mg/zi, divizat
la 12 ore

INIIEREA TRATAMENTULUI CU
TEOFILIN (II)
B. Pacieni cu factori de risc, clearance afectat, vrstnici > 60 ani
sau fr monitorizare seric

Copii 6-15 ani: Teofilina nu depete 16mg/kg/zi, pn la max
400 mg/zi
La adolesceni: 16 ani i aduli, iclusiv vrstnici, Teofilina nu
trebuie s depeasc 400mg/zi
Concentraii terapeutice plasmatice: 5-20g/ml (medii 10-15 g/ml

Aminofilina 200mg 158mg Teofilin
SIMPTOME ALE INTOXICAIEI CU TEOFILIN
(concentraie plasmatic >30g/ml)
GASTROINTESTINALE
Vom
Dureri abdominale
Diaree
Hematemez
NEUROLOGICE
Nervozitate
Tremor
Dezorientare
Convulsii
METABOLICE
Hipopotasemie
Hiperglicemie
Tulburri acido-bazice
Rabdomioliz
MOARTE
CARDIOVASCULARE
Tahicardie sinusal
Tahicardie supraventricular
Extrasistole ventriculare
Fibrilaie atrial, flutter
Tahicardie atrial multifocal
Aritmie ventricular cu instabilitate hemodinamic
TEOFILINA
interaciuni medicamentoase
T = 8 ore
T < T >
INDUCTORI ENZIMATICI
Fenobarbital
Rifampicin
Fenitoin
Carbamazepin
FUMTORI
ALCOOLISM CRONIC
INHIBITORI CYP450
Contraceptive orale
Eritromicin
Ciprofloxacin
Blocante de calciu
Fluconazol
Cimetidin
BOLI HEPATICE
INSUFICIEN CARDIAC
INFECII VIRALE
ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
1. GLUCOCORTICOIZI

Nu produc bronhodilataie
Nu antagonizeaz imediat un spasmogen
Status astmaticus medicatie salvatoare
Scade dezvoltarea toleranei la ageni adrenergici (inhib reglarea
n jos a R adrenergici) sau chiar R

Administrare:
Inhalatorie -avantaje: Beclometazon, Butesonid, Fluticazon
Efect complet cteva zile
Oral astm cronic sever cur scurt (Prednisolon) + inhalator
IV hemisuccinat de hidrocortizon
ANTIASTMATICE ANTIINFLAMATOARE (II)
2. GROMOGLICAT DE SODIU, NEDOCROMIL

Profilactic (stabilizante mastocite)
Nu este bronhodilatator
Previne att spasmul, inflamaia i hiperreactivitatea bronic
Previne croza indus prin alergeni, efort sau iritante
Copiii rspund mai bine

Administrare:
Inhalatorie pulbere sau soluie
Oral absorbie foarte
ANTIASTMATICE ANTIINFLAMATOARE(III)
3. ANTILEUCOTRIENE

Antagonizeaz receptorul pentru LCT4, LTD4 i LTE4
Exemple: Zafirlukast, Pranlukast, Cinalukast, Montelukast


Inhibitori de 5-lipoxigenaz (blocarea formrii
leucotrienelor)
Exemple: Zileutin
GLUCOCORTICOIZI
Nivel celular
Scade afluxul i activitatea leucocitar
Scade activitatea mononuclearelor
Scade proliferarea vaselor sanguine
Scade expansiunea clonal a limfocitelor B i T
Asupra mediatorilor inflamaiei i proceselor imune
Inhib transcripia genelor pentru COX2, citokinelor (interleukine), moleculelor de
adeziune celular
Scade sinteza eicosanoizilor
Scade sinteza de Ig G
Modific transcripia genelor pentru colagen
Rezultate:
Scderea procesului inflamator cronic
Scderea intensitii proceselor i reaciilor autoimune
Reducerea proceselor de vindecare a plgilor i a aspectelor protectoare ale
inflamaiei
Scade hiperreactivitatea bronic
mpiedic desensibilizarea R
2
adrenergici
Mecanisme antiinflamatorii
EFECTELE CORTICOIZILOR INHALATORI ASUPRA
CONSECINELOR CLINICE ALE ASTMULUI
EFECTE CONFIRMATE
Reducerea sau eliminarea nevoii de corticoizi sistemici
Reducerea simptomelor sau exacerbrilor astmatice
Ameliorarea funciei pulmonare
Scderea variaiilor diurne ale funciei pulmonare
Scderea nevoii pentru bronhodilatatoare de urgen
Scderea crizelor nocturne
mbuntirea indicilor calitii vieii

ALTE EFECTE POSIBILE/PROBABILE
Scderea spitalizrii i cazurilor de deces
Scderea vitezei de declin a funciei pulmonare
Creterea perioadelor de remisie susinut a crizelor
EFECTE ADVERSE ALE CORTICOIZILOR
INHALATORI
LOCALE
Disfonie
Candidoz oro-faringian
Iritaia gtului i tuse
SISTEMICE
Supresie CSR
Efecte asupra creterii la copil
Cstig n greutate, obezitate truncal
Atrofia pielii
Cataract, glaucom
Osteoporoz
HTA, hiperglicemie
Ulcer peptic
Alterarea dispoziiei, psihoz
Diseminarea infeciei cu virus varicelo-zosterian
EFECTE ADVERSE
METABOLICE: intoleran glucidic, obezitate, dislipidemie, proteoliz,
inhibarea sintezei proteice
OSOASE: scderea absorbiei calciului, osteoporoz, necroz avascular de
cap femural
CARDIO-VASCULARE: retenie hidrosalin, hipertensiune, ateroscleroz
SUPRESIA SISTEMULUI IMUN: vlnerabilitate la infecii
PIELE: atrofie
AP. REPRODUCTOR: hipogonadism
GASTRO-INTESTINALE: ulcer peptic
OCULARE: cataract
NEURO-PSIHICE: euforie, tratamentul prelungit depresie, tulburri de
somn, ideaie psihotic
TULBURRI DE CRETERE LA COPIL: scderea secreiei de hormoni
de cretere i mai ales inhibarea factorului de cretere de tip insulunic I
SCDEREA SECREEIE DE HORMON TIREOSTIMULANT
STRATEGII DE REDUCERE A EFECTELOR
ADVERSE ALE GC
Selectivitatea tisular (redus ca disponibilitate de compui selectivi)
Mimarea secreeiei circadiene a GC
Terapia alternant (mai ales pentru efectele antiinflamatorii)
Reduce supresia axului H-H-C
Discontinuitatea se poate manifesta i terapeutic
Se menine remisia afeciunii tratate
Se reduc i alte efecte adverse
Ins nu sunt excluse efectele adverse dependente de doza utilizat
Administrare local:
Inhalator (poten ridicat, efecte de prim trecere efecte sistemice
reduse)
Intraarticular (efect ndelungat, ex: triamcinolon hexacetonid,
metilprednisolon acetat)
Cutanat (poten nalt, ef. sistemic foarte redus)
STABILIZATORI AI MASTOCITELOR
(inhibitori ai degranulrii mastocitare)
REPREZENTANI:
CROMOGLICAT DE SODIU
NEDOCROMIL
Mecanism de aciune: inhib degranularea mastocitar probabil prin blocarea
influxului de calciu
Efecte Suprim influxul celulelor inflamatorii
Suprim hiperreactivitatea bronic
Suprim bronhospasmul indus de efort sau aerul rece
Eficien Prima opiune de tratament la copil
Pentru controlul de lung durat al astmului
Pentru combaterea bronhospasmului indus de efort
Nu este eficient n combaterea de urgen a bronhospasmului (este CI)
Efectul complet se instaleaz dup 1-2 sptmni de tratament sau ami mult
Administrare Inhalatorie, de 3-4 x/zi
Efecte
adverse
Cefalee, iritaie, bronhospasm tranzitoriu, tuse, gt uscat, nroire
MODIFICATORI AI LEUCOTRIENELOR
LEUCOTRIENE:
Bronhospasm
Creterea permeabilitii vasculare
Creterea secreiei de mucus
Atracia i activarea celulelor proinflamatorii

1. Inhibitori ai produciei de leucotriene (inhibitori ai 5-
lipooxigenazei) ZILEUTON

2. Antagoniti ai R pentru leucotriene (LCT4, LTD4, LTE4)
ZAFIRLUKAST, PRANLUKAST, CINALUKAST,
MONTELUKAST

Medicaie alternativ pentru controlul astmului persistent mediu
ADERENA (COMPLIANA) LA
TRATAMENTUL ANTIASTMATIC
Aderena la tratament scade pe msura ameliorrii simptomatice
Permiteti pacientului sa-i exprime preferinele pentru
medicamente i rspundei la acestea
Ameliorai percepia pacientului, n timp, asupra astmului. Acest
aspct nu se realizeaz dup o prim vizit
Explicai pacientului scopul tratamentului
Compliana crete n msura n care acesta corespunde dorinelor
pacientului
Tratament ct mai simplu:
Ct mai puine medicamente
Ct mai puine doze/zi
Ct mai puine efecte adverse, explicai efectele adverse
Determinai obiceiuri de administrare a tratamentului, zilnic (pentru medicaia
preventiv)
Raliai familia la acest context
Pstrai legtura cu pacientul