MANIFESTARI OCULARE

IN DIABETUL ZAHARAT
RETINOPATIA DIABETICA
 DIABETUL ZAHARAT

• Definitie:
• In momentul de fata diabetul zaharat (D.Z.) este
definit ca o boala metabolica caracterizata prin
hiperglicemie secundara, in principal, unei
deficiente endogene de insulina.
EPIDEMIOLOGIE:
• Frecventa crescuta:
-400 milioane diabetici pe glob ( 93 mil. cu RD)
-OMS: pana in 2030 se va dubla numarul diabeticilor
• Gravitate:
-complicatiile cronice reduc durata de viata si calitatea vietii;
-afecteaza calitatea vietii (chiar daca scaderea AV este moderata)
• Impactul economic si social:
-foarte costisitoare pentru societate;
-a devenit a 5-a boala cu mare influenta asupra morbiditatii si
mortalitatii la nivel mondial
 DIABETUL INTERESEAZA INTREGUL
ORGANISM

AVC
Cresterea de 2-4 ori a
Retinopatia
diabetica mortalitatii cardiovasc
si a AVC
Principala cauza de orbire

in populatia

activa
Bolile
cardiovasculare
8/10 pacienti diabetici
mor prin evenimente CV

Nefropatia
diabetica Neuropatia
Principala cauza de afectare severa
diabetica
Principala cauza de
a rinichiului
amputare a membrelor5

1
Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94–S98.
3
Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5
Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S78–S79.
Factori de prognostic negativ:
1. Durata lunga a DZ
2. Controlul metabolic prost
3. Sarcina
4. Hipertensiunea
5. Afectiunile renale
6. Altii:
• Obezitatea
• Hiperlipidemia
• Fumatul
• Anemia
EVALUAREA OFTALMOLOGICA:

• AV, TIO, Refractia

• Biomicroscopia polului anterior
• Examen F.O
• Tomografia in coerenta optica
• Ecografia
• Angiofluorografia
RETINA:

• Retinopatia diabetica
• Principala cauza de orbire in lume (20-65 ani)
• Microangiopatie ce afecteaza arteriolele precapilare ,
capilarele si venulele retiniene
• pot fi implicate si vasele mai mari
• Clasificare:
• Clinica: background , pre- si proliferativa
• ETDRS
 CLASIFICARE INTERNATIONALA
A RETINOPATIEI DIABETIC
(ETDRS)
NPDR Aspect F.O
Fara RD Fara modificari F.O

RD foarte usoara Doar microanevrisme

RD usoara Cateva microanevrisme, hemoragii

retiniene si exudate dure
RD moderata Hemoragii retiniene severe
(20/cadran) in 1-3 cedrane, noduli
cotonosi, vene cu aspect margelat
RD severa Hemoragii severe in cele 4 cadrane,
vene cu aspect margelat in 2
cadrane, anomalii microvasculare
intraretiniene in 1 sau mai multe
cadrane
RD foarte severa Doua sau mai multe criterii din RD
severa
 RDP Aspectul F.O

RP usoara-moderata Neovase papilare sau in alta

parte

RP cu risc intalt Neovase >0,3 DP, hemoragie

vitreana, neovase pe o zona>
½ marimea discului asociate
cu hemoragie vitreana
Boala oculara diabetica Rubeoza iriana, dezlipire
avansata tractionala de retina,
hemoragie pre-retiniana sau
intravitreana
 Retinopatia diabetica

Microanevrisme de regula Hemoragii intraretiniene

temporal de fovee

Exudate dure Edem retinian

• Exudate moi • hemoragii in pata inchise la culoare
• neregularitati ale venelor • anomalii microvasculare
intraretiniene(IRMA)
Retinopatia diabetica proliferativa
Afecteaza 5-10% din diabetici

Neovascularizatie

NVD NVE
 RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA

• Principala cauza de orbire pentru populatia activa

(25-74 ani) in tarile dezvoltate
• Orbirea-de 25 de ori mai frecventa la diabetici decat
la nondiabetici
• Scaderea marcata a AV prin:
• hemoragii vitreene severe
• decolare de retina
 NVD > 1/3 disc in NVD mai putin extinsa NVE > 1/2 disc in
suprafata +hemoragii suprafata+ hemoragii
 EDEMUL MACULAR CLINIC MANIFEST
LOCALIZAT SAU DIFUZ
• Scade AV daca ramane netratat avand un risc mai mare
cu cat afectarea e mai centrala
• Caracteristici:
• ingrosarea retinei pe o supraf. de maxim 500 microni
fata de centrul foveei;
• exudate dure in limita de 500 microni fata de centrul
foveei asociate cu ingrosarea retinei adiacente;
• edem retinian pe supraf. unui DP(1500 microni)
oricare parte a acestuia fiind in limita de 1DP fata de
centrul foveei.
 Edem macular clinic semnificativ

Exudate dure la
Edem retinian max. 500µm de
sub 500 µm de centrul foveei cu
fovee edem adiacent ce
poate depasi limita
de 500µm

Edem retinian de minim 1 DP, oricare parte

a acestuia fiind la mai putin de 1 DP(1500µm)
de centrul foveei
EMD FOCAL/DIFUZ

• AFG: leakage
• EM focal- microanevrisme
- raspuns bun la laser focal
EM difuz- pat capilar dilatat/ IRMA/ venule/ arteriole
EMC- “caderea” genralizata a BHR interne
- deseori refractor la laser
- corelat cu severitatea retinopatiei
AFG

 3 tipuri de leakage
1. Focal: microanevrisme, capilare dilatate
2. Difuz: IRMA, patul capilar retinian
3. Difuz cistoid: leakage difuz si pooling in spatiile cistice
 Ischemie: non-perfuzie capilara
 Maculopatia diabetica focala

• ingrosarea circumscrisa a retinei • leakage focal la AFG

• +/- asocierea de exudate dure • fotocoagulare focala

circinate • prognostic bun

 Maculopatia diabetica ischemica

• Macula apare relativ normala Nonperfuzie capilara extinsa

•
• AV scazuta
CRITERII OCT

• Grosimea retinei
• Extinderea ingrosarii retinei
• Volumul macular
• Morfologia retinei
• Interfata vitreo-retiniana
TRATAMENTUL EMD

• Anti-VEGF
• Laser: - indicatia NU depinde de AV ci de aspectul F.O
- NU se obtine rezultat imediat
• VPP
• Steroizi parabulbar/ intravitrean: stabilizeaza capilarele
( Triamcinolon, Dexametazona)
TERAPIA ANTI-VEGF

• Terapiile intravitreene reprezinta astazi prima optiune

terapeutica in edemul macular diabetic central si al
retinopatiei diabetic. Studiile clinice au demonstrat
superioritatea terapiei antiVEGF fata de terapia laser.
• Cresteri ale AV au fost obtinute dupa toti cei 3 agenti
antiVEGF.
 ANTI-VEGF
MECANISM DE ACTIUNE
• Leaga VEGF din gelul vitrean
• Creste difuziunea si clearence-ul VEGF din retina
• Ranibizumab penetreaza si in retina
• Scade edemul macular
• Imbunatateste AV
AGENTI ANTI-VEGF

• Bevacizumab – Avastin: lunar 1,25mg

• Aflibercept- Eylea: la 2 luni 2mg dupa 5 adm. Lunare consecutive
• Ranimizumab: lunar 0,3mg
• Evaluarea comparativa a celor 3 agenti a demonstrat eficacitatea si
siguranta adm. Ranimizumab si Aflibercept fata de Bevacizumab.
• Afliberceptul s-a dovediti mai efficient in reducerea grosimii
maculare si in ameliorarea AV incat a determinat o scadere a
necesitatii tratamentului laser.
TERAPIA ANTI-VEGF

• Studiile clinic VISTA si VIVID au comparat trat. Laser cu

terapia cu Aflibercept 2mg, effectuate la intervale de 4 sau 8
saptamani in cazul EMD.
• Cresterea AV s-a produs la mai putin de 10% dintre cei
tratati cu laser si la aprox. 30% dintre cei cu aflibercept/
• Injectiile intravitreene anti-VEGF au crescut profilul de
siguranta in managementul retinopatiei profilerative si a
edemului macular.
• Cauzele lipsei de raspuns la anti-VEGF:
-tratament inadecvat ( insufficient de lung, doze prea rare)
- factori sistemici ( glicemii necontrolate, HTA)
- tahifilaxia anti-VEGF
- implicarea mecanismelor inflamatorii
- tractiuni maculare
- edeme post vitrectomie
 FOTOCOAGULAREA
MECANISMUL DE ACTIUNE

• Scade prod. fact. vasoproliferativi prin distrugera retinei

ischemice
• Subtiaza retina si scade vasodilatatia prin cresterea
difuziei de oxigen din coroida
• Scade circ. coroidiana in periferia medie cu scaderea
stim. ptr. NVD prin cresterea circ. centrale
 MECANISMUL DE ACTIUNE
AL FOTOCOAGULARII

• Actiune vasoinhibitorie prin:

• stim RPE sa produca factori cu act. vasoinhibit.
• favorizeaza accesul vasoinhibit. serici in vitros prin
micile rupturi in bariera hemato-retiniana
 FOTOCOAGULAREA FOCALA

• Aplicarea de spoturi laser pe microanevrisme si pe

leziunile microvasculare din centrul inelelor de exudate
dure
• Zona de lucru: leziuni sit. intre 500 si 3000 microni de
centrul foveei
• Spot:100-200 microni, 0,1 sec.,albire usoara a retinei
 FOTOCOAGULAREA FOCALA

• Lez. intre 300 si 500 microni de centrul foveei –

0,05sec. – durata expunerii
• Mecanism:
-sigileaza microanevrismele si capilarele ce prez.
difuzia colorantului;
-reduce edemul retinian prin prevenirea pasajului
fluidului subret. prin RPE.
 Tratamentul edemului macular
clinic semnificativ
Fotocoagulare in grila Fotocoagulare focala

•Pentru ingrosarea difuza a retinei la mai • ptr. microanevrisme, in centrul inelelor

mult de 500µm de centrul foveei respectiv de exudate dure situate la 500-3000µm de
centrul foveei
500µm de marginea temporala a discului
• albirea usoara sau innegrirea
• spoturi laser(100-200 m, 0.10 sec),

la distanta de un spot microanevrismelor(100-200 m, 0.10

sec)
 FOTOCOAGULAREA IN GRILA

• Mecanism:
• scade fluxul sanguin
• creste oxigenul la niv. retinei interne
• inlocuieste cel RPE coagulate cu unele noi
• det, proliferarea cel. endot. in capilarele si venulele
sit. deasupra leziunii, cu refacerea barierei hemato –
ret. int. si ext.
 FOTOCOAGULAREA IN GRILA

• Se aplica ptr. zone de ingrosare difuza a retinei sit. la

mai mult de 500 microni de centrul foveei si la peste
500 microni de marginea temporala a DO

• Spot:100-200 microni ; 0,1 sec; dist. intre spoturi –

diametrul spotului
 PANFOTOCOAGULAREA LASER

• Cea mai eficienta metoda in “incetinirea” progresiei

RDP

• Reduce deteriorarea AV cu 50%

 PANFOTOCOAGULAREA LASER

• Scop:

• involutia neovaselor
• prevenirea hemoragiilor vitreene recurente
PANFOTOCOAGULAREA LASER

• Distruge aproximativ 14% din suprafata retinei

• Numarul de spoturi necesare nu este foarte bine
standardizat
• Tratamentul este util pana la aparitia regresiei
neovaselor
• In ciuda complicatiilor “dezarmante” avantajele
tratamentului laser sunt net superioare
 PANFOTOCOAGULAREA LASER

• Momentul optim al aplicarii

STADIUL DE RETINOPATIE DIABETICA

PREPROLIFERATIVA
(RD NONPROLIFERATIVA SEVERA)
 PANFOTOCOAGULAREA LASER TEHNICA

• 1200-2000 spoturi laser pe intreaga suprafata a

retinei, cu respectarea zonei delimitata de arcadele
temporale

• dimensiunea spoturilor:
• 500 microni prin lentila Goldmann
• 200 microni prin lentila panfunduscopica Rodenstock
 PANFOTOCOAGULAREA LASER TEHNICA

• putere: 200-600 mW
• durata expunerii:0,1
secunde
• reper clinic: albirea
usoara a retinei
 Panfotocoagularea retiniana laser

• Tratament cu 2000-3000 spoturi • PRP completa

• dimensiunea spoturilor (200-500
m) in functie de magnificarea
lentilei de contact
• arsuri blande (0.10-0.05 sec)
PANFOTOCOAGULAREA LASER

PRINCIPALII LASERI FOTOCOAGULATORI

• ARGON(albastru-verde) – 488 nm
• ARGON (verde) – 514,5 nm
• Nd-YAG 532 – nm (dublat in frecventa)
PANFOTOCOAGULAREA LASER

PRINCIPALII LASERI FOTOCOAGULATORI

• KRYPTON(galben) – 568,2 nm
• KRYPTON(rosu) – 647,1nm
• LASERI COLORATI – 570 – 630 nm
(variabil functie de culoare)
• LASERI DIODA – 780 – 850 nm
(variabil functie de dioda)
 PANFOTOCOAGULAREA LASER
COMPLICATII

• Scaderea AV prin:
• edem macular
• pucker macular
• Afectarea moderata a CV
• Afectarea vederii colorate si a adaptarii la
intuneric
• Glaucom secundar prin decolare coroidiana
• Ruptura membranei Bruch cu aparitia
neovascularizatiei coroidiene
 Evaluarea dupa fotocoagulare
Evolutie nefavorabila Evolutie buna

• neovascularizatie persistenta • Regresia neovascularizatiei

• Hemoragii • vase fantoma reziduale si tesut
fibros
• repetarea tratamentului • Disc palid
 ENDOFOTOCOAGULAREA

• Cea mai eficienta metoda de aplicare a energiei laser

intraoperator in chirurgia retinopatiei diabetice
proliferative
 ENDOFOTOCOAGULAREA
SITUATII IN CARE SE APLICA:
• Pacienti fara
panfotocoagulare in antec.
• Pacienti cu
panfotocoagulare
insuficienta
• Pacienti cu
neovascularizatie activa
• Pacienti cu neovase iriene
preop.
• Pacienti cu rupturi
retiniene (iatrogene sau
nu)
PROGNOSTIC VISUAL LA 1 AN

AVASTIN LASER

Median nb. of 9 3
treatments
Mean BCVA change +8 - 0,5

BCVA ≥ 10 31% 7%
improvement
BCVA ≥ 15 worse 2.4% 26.3%

Transient IOP ≥ 30 7,1% 0%

mmHg
Cataract surgery 14.3% 5,3%
 VITRECTOMIA POSTERIOARA INDICATII

• Hemoragie vitreeana ce nu se clarifica

• DR tractionala cu interesarea maculei
• Asocierea DR tractionala-DR regmatogena
• Proliferare fibrovasculara activa progresiva
• Hemoragie premaculara densa
• Hemoragie vitreeana densa+neovase segm.ant
• Edem macular asociat cu tractiunea hialoidei post.
Indicatiile chirurgiei vitreoretiniene

Hemoragie vitreeana Hemoragie premaculara

severa persistenta densa, persistenta

Progresia proliferarii in Dezlipire de retina ce

ciuda trat. laser implica macula
 PRICIPIILE CHIRURGICALE IN
VITRECTOMIA DIABETICA

• Clarificarea mediilor optice

• Neutralizarea tuturor tractiunilor retiniene
• Utilizarea tamponamentului intern si eventual chiar a
cerclajului scleral in situatii particulare
 STEROIZI PARABULBAR

• Suprima activarea genei VEGF

• Efecte benefice daca se asociaza fotocoagularii laser
 STEROIZI INTRAVITREAN

• Rezultate bune in primele 6 luni

• Eficienta temporara
• Efecte secundare: cataracta, glaucoma indus steroidic
• Dispozitive: Retisert (fluocinolon), Ozurdex
(dexametazona)
CONCLUZII:

• DZ este o boala multifactoriala ce necesita un abord

multidisciplinar
• Eficienta oftalmologului in tratamentul complicatiilor
oculare diabetice este determinata de precocitatea
interventiei sale
• Controlul metabolic este hotarator in aprecierea
prognosticului pe termen lung