COMPLICAŢIILE CRONICE ALE

DIABETULUI ZAHARAT

MECANISME, CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU: MICROANGIOPATIA

DIABETICĂ, MACROANGIOPATIA DIABETICĂ, NEUROPATIA DIABETICĂ,
MANAGEMENTUL COMPLICAŢIILOR CRONICE ALE DIABETULUI ZAHARAT

5
S
R
U
C
COMPLICAŢIILE DIABETULUI
ZAHARAT
II. Complicaţii cronice
Infecţioase:
a) respiratorii (TBC pulmonară)
b) urinare
c) cutaneo-mucoase
d) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil)

Degenerative:
a) angiopatia
- microangiopatia: RD (retinopatia diabetica), ND
- macroangiopatia
b) neuropatia
c) cataracta
d) parodontopatia

2
COMPLICAŢII INFECŢIOASE
CRONICE
-Urinare: bacteriurie asimpt., PNC

-Respiratorii: TBC de 4 ori mai frecventă

-Cutaneo - mucoase:
 Vulvovaginită
 balanopostită (inflamaţia prepuţului şi capului penisului)
 intertrigo

3
COMPLICAŢII CRONICE
DEGENERATIVE
DZ cu durată lungă + rău controlat
Angiopatia diabetică
- microangiopatia - retinopatia
-nefropatia
- macroangiopatia - cardiopatia ischemică
- boala vasculară cerebrală
- arteriopatia mb. inferioare
Neuropatia diabetică
Cataractă

4
MICROANGIOPATIA
Interesează microcirculaţia: capilare, arteriole şi venule

 modificare patologică ubicuitară (generalizata)

 glicozilarea proteinelor tisulare
 rolul hiperglicemiei
 dislipidemie
 tulburări de coagulare ( coagulării)

5
Structu
ra
ochiulu
i

6
 Retinopatia diabetică
Principala cauză de orbire
Specifică DZ, bilaterală, de aceeaşi severitate la ambii ochi
Rolul hiperglicemiei de durată
Morfopatologic = teritoriul microcirculaţiei
- capilare: microanevrisme, îngroşarea MB
- arteriole: îngroşarea MB, proliferări endoteliale
- venule: dilatări neregulate ,,şirag de perle ,,
- vase de neoformaţie, extrem de fragile  rupere  hemoragii în retină şi vitros
Diagnosticul RD = OFTALMOSCOPIC !!!
Dg. precoce = angiografia cu fluoresceină

7
STADIALIZAREA RD
1. RD neproliferativă
Uşoară: microanevrisme +/- hemoragii punctiforme, +/- exudate dure
Moderată: microanevrisme, hemoragii în flacără sau în pată de cerneală, dilatări
venoase ce ocupă cel mult 2 cadrane ale retinei
- posibil reversibilă parţial
Severă: modificări ce ocupă > 2 cadrane ale retinei
2. RD proliferativă = 1+ capilare de neoformaţie
Dupa 20 de ani de evolutie a DZ
Maculopatia diabetică = edem macular, +/- RDNP sau RDP, principală cauză de
cecitate la diabetici

8
CECITATE PRIN:
 Hemoragie masivă
 Dezlipire de retină
 Glaucom sever
 Tromboză a arterei sau venei centrale a retinei
 Neuropatie optică severă

9
 Aspect normal

Aspect normal- angiografia cu

fluoresceina

10
Angiografie cu fluoresceină
microanevrisme

Normal

11
Retinopatie neproliferativă formă uşoară
hemoragie punctiforma

microanevrisme

Normal

12
Retinopatie neproliferativă formă uşoară
-fluoresceină-
hemoragie
punctiforma

microanevrisme

Normal

13
Retinopatie neproliferativă
-exudate dure, hemoragii-

Normal

14
 a= retinopatie proliferativă
b=hemoragie masivă
a b

15
 Tratamentul retinopatiei
diabetice

• asigurarea controlului metabolic

• fotocoagularea (laserterapia)

16
 Laserterapia retinopatiei
diabetice
 Fotocoagularea Laser = metoda optimă de îngrijire al RD

 Reduce riscul scăderii severe a acuităţii vizuale cu 50%

comparativ cu absenţa tratamentului

 Mecanism de acţiune nu este pe deplin înţeles, dar

fotocoagularea poate reduce nivelul factorului de creştere a
endoteliului vascular (VEGF) sintetizat de către retina periferică
hipoxică.

SIGUR ÎN SARCINĂ
17
NEFROPATIA DIABETICĂ (ND)
Definiţie:
= localizarea glomerulară a microangioapatiei
-cauză de IR terminală (50% din dializaţi)
Morfopatologic:
-iniţial: îngroşarea MBG, expansiunea mezangiului
-ulterior: noduli Kimmelstiel Wilson, leziuni difuze,
exudative, scleroza glomerulară difuză
Evoluţie stadială - ND incipientă (precoce)
- ND clinică (tardivă)
18
 Clinica
• ND incipientă: este asimptomatică

• ND clinică:
- proteinurie izolată
- sdr. nefrotic
- HTA
- insuficienţă renală

19
EXPLICAŢIA
MICROALBUMINURIEI

 dimensiunii porilor MB

 presiunii în capilare

20
ÎNGROŞAREA MEMBRANEI
BAZALE GLOMERULARE

21
LEZIUNI NODULARE LA PERIFERIA
GLOMERULILOR

22
DIAGNOSTICUL ND
ND incipientă
- microalbuminurie = 30 - 300 mg/24 de ore sau
20 - 200 microg/minut
- microproteinurie = 300 - 500 mg/24 de ore (subclinică)
ND clinică
- macroalbuminurie > 300 mg/24 de ore sau
> 200 microg/minut
- proteinurie > 500 mg/24 de ore
23
TRATAMENTUL ND
In funcţie de stadiul afectării glomerulare

- control glicemic perfect:

 HbA1c < 7%
 în stadiul de IRC numai insulinoterapia !
- alimentaţie hipoprotidică 0,8 g/kg corp/24 de ore
- tratament corect al HTA asociate (dietă hiposodată, IECA)
- dializă extrarenală
- transplant renal
24
 NEUROPATIA DIABETICĂ
(NED) Generalităţi
- Definiţie: reprezintă ansamblul tulburărilor neurologice, anatomice şi clinice apărute în DZ şi datorate
acestuia.

După 20 de ani de boală, practic toţi diabeticii au o manifestare a neuropatiei !

-Morfopatologie:
 dispariţia trunchiurilor nervoase periferice mielinice
 degenerescenţa fibrelor amielinice
 degenerescenţa fibrelor sistemului autonom

25
 PATOGENIE
1. Mecanismul ischemic afectează trunchiurile nervoase prin:
-microangiopatia vasa nervorum
-obstrucţia capilară

2. Ipoteza metabolică:
a. activităţii căii poliol:
hiperglicemie
glucoza
 aldozoreductaza sorbitol-dehidrogenaza
sorbitol fructoză
Sorbitolul şi fructoza = substanţe osmotic active--> atrag apa la nivel axonal --> degenerescenţă axonală,
demielinizare
b.  activităţii căii poliol -->  mioinozitol -->  fosfatidiliinozitol (constituent membr.)-->
-->  Na-K ATP-aza -->  VCN ‘o  utilizarea energiei în nerv

26
 CLASIFICARE
Clasificarea neuropatiei diabetice după criteriul clinic:
I. Polineuropatia diabetică (PD):
- PD predominant senzitivă
- PD predominant motorie
- PD autonomă
II. Neuropatia focală:
- neuropatia proximală motorie
- mononeuropatia diabetică
- mononeuropatia multiplă
- neuropatia craniană
- radiculopatia toracică

27
 Polineuropatie motorie
-
este rară
- scăderea forţei musculare

28
 Polineuropatia autonomă (vegetativă)
I. Cardiovasculară
- tahicardie permanentă (>100/minut), neinfluenţată de poziţe şi ortostatism,
prin neuropatia vagului
- hipotensiunea ortostatică= TAs >30 şi/sau  TAd >15 mmHg, prin
neuropatia simpaticului
 trat.: dietă bogată în Na , clonidina
- altele: cardiomiopatie, moarte subită
II. Urogenitală
- vezica neuropată: dificultăţi la micţiune, golire incompletă
 trat.: educaţia actului micţional, agonişti colinergici
-disfuncţie erectilă (impotenţă, dificultatea la ejaculare)
 viagra 50 mg o dată
29
III. Digestivă
- gastropareza diabetică:
- întârzierea evacuării gastrice datorită  peristalticii
- greţuri, vărsături, tendinţa spre hipoglicemii prin întârzierea
absorbţiei glucidelor
 trat.: metoclopramid, cisapride, eritromicină
- diaree apoasă:
- mai ales nocturnă, uneori alternând cu constipaţie
 trat.: loperamid, antibiotice (tetraciclină), clonidină
- incontinenţa fecală
- dischinezii esofagiene

30
IV. Anomalii ale sudoraţiei: anhidroza, hiperhidroza

V. Hypoglycaemia unawareness:
= dispariţia simptomelor de alarmă a hipoglicemiei şi comă
hipoglicemică instantanee

VI. Osteoartropatie diabetică: art. metatarsofalangiene,

tarsometatarsiene, deformări, încălecari ale degetelor, degete
în ciocan

31
 Neuropatia focală
1. Neuropatia proximală motorie (amiotrofia)
2. Mononeuropatia diabetică (n median)
3. Mononeuropatia multiplă
4. Neuropatia craniană- nv. III, IV, VI
5. Radiculopatia toracică

32
Neuropatie craniană

33
 TRATAMENTUL NEUROPATIEI
DIABETICE
1. Asigurarea unui bun echilibru glicemic
2. Combaterea anomaliilor metabolice
- inhibibtori ai aldozoreductazei: tolrestat şi sorbinil
- mioinozitol
3. Neurotrofice: benfotiamina, acid afla lipoic
4. Combaterea durerii
- AINS: ibuprofen , diclofenac
- antiepileptice: carbamazepina, gabapentin, pregabalin (Lyrica) etc
- antidepresive triciclice: amitriptilina, nortriptilina, desipramina
- alte: capsaicina ungv., clonidina, vasodilatatoare (MgSO4 20%)

34
 PICIORUL DIABETIC
Definiţie: totalitatea modificărilor şi leziunilor anatomo-clinice ce pot apare
la nivelul piciorului unui pacient cu DZ şi datorate acestei afecţiuni.
-Principala cauză de amputaţie (30-50 x mai frecventă decât la nediabetici)
-Etiologia:
- boala vasculară periferică
- neuropatia diabetică
-Tipuri de ulceraţii şi gangrene:
1. Ischemo-neuropată (predominant ischemice)+/- infecţie
2. Neuro-ischemice (predominant neuropate) +/- infecţie

35
 Diferenţierea tipurilor de gangrenă

Ischemo-neuropată Neuro-ischemică
Aspect negricioasă, pe un alb-slăninoasă picior
descărnat mal perforant
Temperatură scăzută normală
Durere intensă absenta
Claudicaţie de regulă absentă
Puls periferic absent prezent
Tulb. sensibil. absente prezente
Rgr. picioare fără leziuni osoase osteoliză
Doppler flux absent flux prezent
Arteriografie sediul obstrucţiei obstrucţie
absentă

36
Gangrena ischemo-neuropată

37
GANGRENA ISCHEMO-
NEUROPATĂ

38
Gangrena neuro-ischemică

39
 Tratament
Tratamentul = dificil

Profilaxia este de mare importanţă !

IDENTIFICAREA PACIENŢILOR CU PICIOR DE RISC-

clasificarea Wagner
 

40
Clasificarea Wagner
· Gradul 0: piele intactă, fără leziuni, pot exista diverse deformări ale piciorului (inclusiv artropatia
Charcot);
·  Gradul 1: ulcere superficiale;
· Gradul 2: ulcerul pătrunde până la nivelul tendoanelor oaselor sau articulaţiilor, include deci toate
ulcerele mai adânci de gradul 1;
· Gradul 3: ulcere profunde cu osteomielită, pioartroze, abcese plantare, infecţii ale tendoanelor şi tecilor
acestora;
· Gradul 4: prezenţa gangrenei la degete sau la plantă, cu eventuală celulită adiacentă;
· Gradul 5: gangrena interesează tot piciorul, astfel încât procedurile locale nu mai sunt operante, fiind
necesară o amputaţie înaltă.

41
 Examinarea
piciorului:
palparea pulsului

42
PICIORUL
CHARCOT
- rar
- caracteristic = distrucţii osoase
Etiologia = neuropatia diabetică autonomă cu vasodilataţie la nivelul osului
Diagnosticul
-Clinic: - tumefacţie unilaterală a piciorului
- deformaţie, ulceraţie
- crepitaţii la palpare
-Rgr. - fracturi + fragmentări ale oaselor piciorului anterior

43
Picior Charcot

44
Picior Charcot,
cu ulceraţie

45
PREVENIREA
GANGRENELOR ŞI A
AMPUTAŢIILOR
- Fumat

- Îngrijirea piciorului

- Tratamentul precoce al oricărei agresiuni

46
Îngrijirea piciorului de
către pacientul cu DZ

47
1.Diagnostic pozitiv
-etiologic
-forma clinicǎ
-stadiu
-susţinerea diagnosticului: anamnezǎ, examen clinic, investigaţii
2. Diagnostic diferenţial
3.Evoluţie, complicaţii, prognostic
Evoluţie - pe termen scurt
- pe termen lung
Prognostic - ad vitam
- ad laborem
- ad sanationem
4.Tratament
-igienic: repaus, efort fizic
-dietetic: calorii, glucide, lipide, proteine, colesterol, NaCl, lichide
-medicamentos
5. Dispensarizare
6. Inserţia socio-profesională
7. Particularităţiile cazului

48
MACROANGIOPATIA
GENERALITĂŢI
DIABETICĂ

-Definiţie: Proces de ateroscleroză, ce afectează arterele elastice şi musculare.

-Particularităţi:
- mai frecventă
- mai precoce (cu 10 ani)
- mai distală (dificil de corectat chirurgical)
- mai severă
- egală la cele două sexe
-Rar, mediocalcoză Mönckeberg

49
ETIOPATOGENIE
Proces de lungă durată
Factori neinfluenţabili:
 sexul masculin
 vârsta - peste 45 de ani la bărbaţi
- peste 55 de ani la femei
 istoricul familial de CI precoce
Factori influenţabili:
 fumatul
 HTA
 DZ
 LDL, HDL
 obezitatea
Hiperinsulinismul

50
LOCALIZARE
1. Cardiopatia ischemică:
-angină pectorală
-IMA - formă nedureroasă (NED)
-moarte subită
-aritmii
-IC etc.
2. Boala vasculară cerebrală:
-AVC
-lacunarism cerebral

51
ALTE COMPLICAŢII
ALE DZ
Cataracta diabetică
- precoce, înaintea vârstei de 40 = 50 de ani
- bilaterală

Parodontopatia diabetică (căderea precoce a

dinţilor)

52