CHIRURGIA ROBOTIC I PERSPECTIVE ALE CHIRURGIEI MINIMINVAZIVE

ef Lucrri doctor GICA RUMINA CHEBAC

 n ultimele decenii, tehnologiile chirurgicale au cunoscut o dezvoltare fr precedent; dorina de a extinde chirurgia miniminvaziv la cazurile dificile a condus inevitabil la dezvoltarea roboticii; dezavantajele laparoscopiei: vederea bidimensional, micrile contraintuitive, dificultile de coordonare mn-ochi, limitarea gradelor de libertate de ctre peretele abdominal, au stimulat cercetrile n domeniu;

 n prezent s-a ajuns la peste 1.100 de sisteme robotice vndute n lume i la un consens al experilor publicat n 2008 n ceea ce privete aspectele legate de chirurgia robotic; la sfritul anilor 1980, NASA a dezvoltat pentru prima dat, cu participarea Stanford Institute of Research, conceptul de chirurgie robotic; comercializarea sistemelor de chirurgie robotic a nceput devreme n anii 1990 cu ROBODOC care a fost conceput pentru artroplastiile de old.

 ali roboi: PUMA 560, PROBOT i ARTEMIS au fost temporar utilizai n 1980, 1989 i, respectiv, 1996; sistemul de susinere automatic a camerei de laparoscopie cu comenzi vocale AESOP a reprezentat o alt piatr de hotar.

urmtorul pas a fost fcut prin dezvoltarea sistemelor integral robotice

 Zeus de la Computer Motion i Da Vinci de la Intutive Surgical au fost introduse pe pia ntr-un stadiu incipient; Zeus dispunea n acel moment de o finee mai bun a micrilor n timp ce Da Vinci oferea o vedere tridimensional de calitate superioar; Cu sistemul Zeus s-a efectuat n 2001 operaia Lindberg n care doctorul Marescaux aflat la New York a colecistectomizat o pacient aflat la Strasbourg.;

 Preluarea Computer Motion de ctre Intuitive Surgical n 2003 a condus la apariia platformei robotice actuale; Sistemul Da Vinci, aprobat de ctre FDA pentru chirurgia general n 2000, pentru urologie n 2001 i pentru ginecologie n 2005, a fost urmat de generaia Da Vinci S i, n prezent, de introducerea Da Vinci Si.

 sistemul robotic DaVinci S are trei componente majore: 1. consola chirurgului: chirurgul este aezat confortabil la consol; privete ntr-un ecran 3D, cu o poziie a capului care simuleaz poziia din interveniile deschise, i actioneaz prin intermediul unor joy-stickuri poziionate la vrful degetelor instrumentele de lucru; n plus are la dispoziie cteva pedale prin care poate focaliza, reajusta poziia instrumentelor, aciona coagularea monopolar, bipolar i ultrasonic.

2. sistemul video: contribuie la crearea vederii tridimensionale prin dou uniti video i dou surse de lumin, cte una pentru ochiul stng i ochiul drept , cuprinse n aceeai camer video; monitorul ataat la acest sistem permite ghidarea n timp real a chirurgului aflat la consol de ctre un chirurg mai experimentat aflat n sala de operaie prin marcarea unor repere pe ecranul din sal ce pot fi vizualizate de ctre operator pe ecranul de la consol; sistemul de telestraie se numete Tile Pro.

3. cartul pacientului: sistemul ce conine braele robotului i care este poziionat deasupra pacientului, pe partea organului int, n momentul dockrii robotului; sistemele iniiale cuprind trei brae robotice: - un bra susine camera; - dou brae susin instrumentele de lucru.

 la braele robotice se ataeaz instrumente speciale EndoWrist, sisteme cheie ale chirurgiei robotice deoarece aduc unul dintre avantajele majore ale acestei tehnologii: 7 grade de libertate: - trei grade de libertate provin de la micarea instrumentului la fel ca n laparoscopie (inseria, micarea pe axa orizontal i micarea pe axa vertical); - patru grade de libertate provin din micarea vrfului articulat al instrumentului (micarea pe vertical, pe orizontal, rotirea i apucarea).

AVANTAJELE SISTEMULUI ROBOTIC

vizualizarea 3D a cmpului operator: operatorul vizualizeaz tridimensional cmpul operator, compensnd astfel lipsa de feedback tactil; zoom digital al camerei; stabilitatea camerei n cmpul operator: fiind susinut de unul dintre braele robotice, imaginea oferit de camer este stabil, n plus operatorul i stabilete singur poziia camerei; mai multe grade de libertate fa de laparoscopie: utilizarea instrumentelor EndoWrist cu cele 7 grade de libertate ofer posibilitatea efecturii mai multor tipuri de micri cu o mai mare finee, constatndu-se astfel mbuntirea dexteritii pentru disecie; eliminarea rezistenei dat de peretele abdominal n laparoscopie (efectul de pivot): rezistena opus de peretele abdominal n laparoscopie contribuie la crearea unui efect de pivot, datorit gradelor de libertate ale instrumentelor, acest efect este eliminat din robotic;

 ergonomie mai bun pentru operator: chirurgul este aezat ntr-o poziie confortabil, spre deosebire de laparoscopie unde trebuie s manipuleze instrumentele dintr-o postur incomod; scalarea miscrii: amplitudinea micrii poate fi redus de pn la 10 ori permind astfel realizarea unor micri foarte fine; filtrarea tremorului: tremorul fiziologic al minii este eliminat din micarea instrumentelor, permind astfel efectuarea unor manevre fine, delicate i manipularea structurilor fragile; posibilitatea telechirurgiei i a telementoringului: prin intermediul sistemului Tile Pro un instructor poate ghida operatorul rezident aflat la consol iar un chirurg aflat ntr-o alt ar poate, prin intermediul unei bune conexiuni, s manipuleze sistemul robotic opernd un pacient aflat la distan.

DEZAVANTAJELE SISTEMULUI ROBOTIC

costurile ridicate: achiziionarea sistemului robotic se ridic la aproximativ 1 milion euro; ntreinerea este gratuit n primul an urmnd ca ulterior s se achite o tax stabilit prin contract; iniierea programului presupune formarea de personal specializat i aducerea unui proctor pentru primele cazuri operate; dimensiunile mari ale sistemului robotic: consola chirurgului i cartul pacientului ocup o mare parte din suprafaa salii de operaie; se fac eforturi de reducere a dimensiunilor sistemului; deocamdat, pentru Da Vinci Si, s-a micsorat volumul consolei chirurgului i, n continuare, se caut soluii pentru coborrea braelor robotului din tavanul slii; lipsa feedbackului faptic: este un dezavantaj considerabil pe parcursul antrenamentului cu robotul dar, n timp, chirurgul nva s compensez absena simului tactil prin vederea 3D;

 riscul de defeciune tehnic: si pentru robot, ca pentru orice mainrie, riscul de defeciune exist; ns el este compensat de faptul c un reprezentat al firmei productoare este prezent permanent n sal; n caz de defeciune acesta poate solicita service-ul de urgen; de asemenea, sistemele de securitate semnalizeaz din timp aceste erori astfel nct ele s nu fie nsoite de risc vital pentru pacient; lipsa disponibilitii instrumentelor de hemostaz utilizate n mod frecvent n laparoscopie, precum aplicatorul de clipuri i dispozitivul LigaSure Atlas; din aceast cauz este necesar ca ajutorul s fie un chirurg cu antrenament n laparoscopie care s poat face faa prompt eventualelor incidente intraoperatorii; disponibilitatea sistemului pentru intervenii ntr-un singur cadran abdominal: o intervenie n care este necesar s se intervin n mai multe cadrane necesit undockarea i redockarea robotului, aciuni costisitoare n termeni de timp; monopolul pieei la un singur productor mpiedic probabil scderea preurilor astfel nct aceast tehnologie s devin mai uor de susinut financiar de ctre spitale.

INTERVENII CHIRURGICALE EFECTUATE CU ROBOTUL

robotul a fost aprobat iniial pentru chirurgie general; patologia benign de jonciune eso-gastric (achalazii, hernii hiatale) reprezint una dintre intele favorite ale chirurgiei robotice; cancerul esofagian i cel gastric n stadii incipiente au fost de asemenea abordate robotic; neoplasmul de colon sau rect poate fi abordat cu succes robotic, ntruct n pelvis, un spaiu mic i greu accesibil, instrumentele EndoWrist faciliteaz considerabil disecia.

 prostatectomia radical robotic este standard; n SUA, n 2006 42% dintre prostatectomiile radicale s-au realizat prin abord robotic; n 2007 procentul a crescut la 60%; alte aplicaii n urologie sunt: - cistectomiile; - pieloplastiile; - adrenalectomiile; - chirurgia renal; - urologia pediatric.

 n chirurgia general i n chirurgia toracic, robotul este utilizat cu succes n timectomii; n chirurgia cardiovascular, el este utilizat n bypassurile aortocoronariene; n chirurgia ginecologic, s-au raportat cazuri rezolvate cu succes de: - histerectomii totale; - histerectomii totale radicale cu limfadenectomie; - cazuri de chirurgie a fertilitii (anastomoze tubo-tubare) sau de uroginecologie (sacrocolpopexia).

 n Romania, s-au achiziionat pn n prezent dou sisteme robotice: Spitalul de Urgen Floreasca i este utilizat n special n chirurgia de perete abdominal i pentru colecistectomii; Institutului Clinic Fundeni (robot DaVinci S cu care s-au realizat aproximativ 300 de intervenii chirurgicale).

beneficiile chirurgiei robotice: un numr mai mare de cazuri, inclusiv cazuri dificile, este rezolvat prin tehnici minim invazive; sngerarea intraoperatorie este redus; acurateea limfadenectomiei este similar abordului deschis; suturile se realizeaz mult mai uor prin aceast tehnologie dect laparoscopic; recuperarea este rapid; durerea postoperatorie este minim; reinseria socioprofesional se face prompt; complicaiile au fost minime; durata spitalizrii a fost n medie de 3,2 zile, cu reluarea rapid a tranzitului intestinal, a alimentaiei per os i cu reinserie profesional precoce.

superioritatea tehnologiei robotice n unele operaii: n cazul timectomiilor, chirurgia robotic cu instrumentele de foarte mici dimensiuni, permite o exerez superioar n spaiul ngust al mediastinului anterior; chirurgia rectului, folosind platforma da Vinci, este superioar chirurgiei acum clasice laparoscopice prin scderea incidenei complicaiilor sexuale i urinare i printr-o rat mai sczut a conversiei i fistulelor postoperatorii; herniile hiatale dificile i achalazia cardiei sunt indicaii de elecie pentru chirurgia robotic; evidrile limfoganglionare n chirurgia oncologic gastric sau a aparatului genital feminin se execut mult mai bine folosind chirurgia robotic dect n chirurgia laparoscopic sau deschis; abordul toracoscopic robotic al esofagului n stadiile incipiente poate s devin standardul acestui tip de intervenie, innd cont de morbiditatea i rezultatele oncologice mult superioare.

 revoluia n chirurgia minim invaziv a fost reprezentat de laparoscopie; acum a venit rndul chirurgiei robotice; deja robotul este considerat n foarte multe ri un instrument ce devine indispensabil chirurgiei de performan; chirurgia robotic, telechirurgia, i permite chirurgului s opereze inclusiv la distan, ntre consol i masa de operaie pot fi civa metri sau 15.000 km; n 2001, un pacient ce se afla pe o mas de operaie ntr-un spital din Strasbourg a fost operat de un chirurg ce se afla la New York!; acest sistem de telechirurgie este ns extrem de costisitor i riscant, pentru c este dificil s faci echip cu un medic pe care nu-l cunoti totui.