VALOAREA TEHNICILOR

MINIINVAZIVE ÎN
AFECŢIUNILE HEPATO-
BILIARE ŞI ESOGASTRICE
Conf. dr. VOICU F. DRAGOS
 LITIAZA BILIARĂ
• cunoscută din cele mai străvechi timpuri:
- mumiile chiliene din sec.II-III î.e.n. cu
calculi de colesterol la nivelul colecistului;
- descrieri ale medicilor greci din secolul al
V-lea î.e.n.;
• este întâlnită astăzi:
- într-un procent de peste 22% la persoanele
cu o vârstă de peste 40 de ani;
- cu predominenţa sexului feminim (4:1).
- prezenţa acestor calculi poate determina
următoarele situaţii:
1. absenţa oricăror simptomatologii =
calculi asimptomatici:
• pot să rămână aşa până la finalul vieţii;
• descoperirea lor fiind făcută, eventual cu
prilejul:
- unor explorări pentru alte leziuni;
- unor intervenţii chirurgicale pentru alte
leziuni;
- la examenele necroptice;
 2. însoţită de frust sindrom dispeptic biliar, cu sau
fără exacerbări:
• tratate îndelung în cabinetele medicilor internişti
şi de familie;
• pot să rămână la acest stadiu până la finalul vieţii;
• pot să devină o urgenţă;
3. colecistitele acute litiazice = reprezintă o
inflamaţie acută a veziculei biliare:
• exprimată clinic prin:
- durere vie în hipocondrul drept;
- apărare musculară;
- febră;
- necesită tratament chirurgical celioscopic sau
clasic;
 EVOLUŢIA
• fără tratament → complicaţii:
1. fistulele biliare:
• echivalenţă de fistulă;
• fistulă biliobiliară;
• fistulă biliodigestivă= fistulă între
arborele biliar şi restul tubului digestiv
(stomac, duoden, colon);
2. litiaza coledociană de migrare:
• cu sau fără icter mecanic;
• cu sau fără angiocolită;
• cu sau fără insuficienţă hepatorenală;
 3. coledocul de pasaj cu oddită de pasaj;
4. pancreatita acută de cauză biliară;
5. calculo-cancerul;
• enumerare a posibilităţilor existenţei şi
evoluţiei litiazei biliare, este suficientă
prin ea însăşi în susţinerea necesităţii
tratamentului curativ al acestei
afecţiuni;
• am exclus suferinţele nelitiazice ale
arborelui biliar;
• Tratamentul chirurgical al litiazei
biliare:
- preocupare veche a chirurgilor;
- poate fi considerat reîntinerit în anul
1982, când Langenbuch a pus la punct
elementele de bază ale
colecistectomiei laparoscopice.
- prima colecistectomie laparoscopică a
fost efectuată în 1985 de Mühe
(Bobligen).
 COLECISTECTOMIA CLASICĂ
• prin abord obişnuit subcostal sau pe
linia mediană;
• prin abordul prin mini-laparotomie,
• presupunea şi presupune:
- o spitalizare din momentul
intervenţiei chirurgicale de minimum
5-7 zile;
- o convalescenţă, împinsă nu de puţine
ori până la 60-70 de zile.
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ
• reduce numărul acestor zile cu mai mult de
50%, cu tot ceea ce decurge din această
performanţă:
- reduce:
- cheltuielile;
- zilele de incapacitate de muncă;
- suferinţa bolnavului;
- grăbeşte reintegrarea socială şi
profesională a bolnavului;
- are un aspect estetic, de departe mai
avantajos bolnavului.
• noile metode folosite în depistarea precoce a
litiazei veziculare :
- în stadii asimptomatice;
- în stadii cu o simptomatologie ştearsă;
*** ecografia (în primul rând), mai puţin
tomografia şi rezonanţa magnetică;
• şi chirurgia celioscopică:
- prin caracterul său puţin agresiv, cel puţin
parietal;
- prin integrarea socioprofesională mai rapidă
etc.;
*** fac mai agreabilă acceptarea de către bolnav a
îndepărtării acestei surse de suferinţă;
• atenţie !!!
- la exagerarea importanţei fiziopatologice a
litiazei biliare în producerea unei
simptomatologii algice, care de fapt este
determinată de o altă boală, de cele mai multe ori
mai gravă, prin agresivitate şi urmări;
• este bine de reţinut în acest context, mai mult
decât în altele:
• mirajul primei leziuni trebuie bine cântărit;
• să nu ignorăm printr-o explorare insuficientă pre-
şi intraoperatorie o leziune neoplazică sau de altă
natură care de fapt să stea la baza aşa zisului
sindrom dispeptic biliar.
• nu de puţine ori un cancer de colon drept
a fost tratat iniţial printr-o colecis-
tectomie celioscopică, pentru ca mai
târziu, o complicaţie hemoragică sau
obstructivă a leziunii colice să
demonstreze diagnosticul şi să impună
reintervenţia:
- în regim de urgenţă;
- într-un stadiu mai avansat al bolii;
- cu consecinţele fireşti legate de
prognosticul de viaţă al bolnavului
respectiv.
• la concurenţă cu tratamentul chirurgical, clasic
sau celioscopic, al litiazei biliare s-au aflat şi alte
mijloace terapeutice cum ar fi:
A. litoliza chimică:
1. administrare pe cale generală a acizilor primari
biliari de tipul:
• acidului chenodezoxicolic;
• ursodezoxicolic;
- administrare separat sau simultan;
- într-un interval de 6 luni până la 3 ani;
- cu eficienţă relativ limitată (15-20% din bolnavi);
- cu mare risc de reapariţie prin păstrarea condiţiilor
litogenetice la un interval de mai puţin de 2 luni
de la oprirea tratamentului;
• produsele farmaceutice sunt Ursofalk sau
Litofalk
- 15 mg./kg. corp pe zi;
- timp de 10 luni până la un an;
- această terapie se face în caz de:
•calculi de colesterol;
•calculi mici;
• calculi care nu ocupă mai mult de jumatate din
vezicula biliară;
•canal cistic permeabil;
*** în jumatate din cazuri acest tratament are
succes;
*** se verifică rezultatele terapiei prin efectuarea
ecografiei.
2. administrare de contact:
• introducerea în căile biliare principale de
solvenţi biliari:
- ai colesterolului;
- ai bilirubinatului;
- fie prin sondaj nazogastroduodenobiliar;
- fie prin puncţie transcutană a căilor biliare
intrahepatice;
• indicaţie majoră pentru calculii reziduali;
• metoda se foloseşte pentru :
- calculii pigmentari (EDTA);
- calculii de colesterol (metilterţbutileter);
B. litotripsia extracorporeală:
• necesită tehnologii extraordinar de scumpe;
• utilizează:
- cristale piezoelectrice;
- descărcări electrice în spaţiul restrâns cu
tensiune mare;
- membrană electromagnetică;
• indicată (5-10% din pacienţi)în:
- calcul unic de până la 2 cm.;
- mai mulţi calculi cu un volum care nu trebuie
să depăşească 3 cm;
- vezicula biliară cu un canal cistic şi pereţi
funcţionali.
• tratamentul, în genere durează între 3
şi 10 luni;
• riscul de recidivă, în condiţiile
păstrării rezervorului colecistic este
substanţial;
• tehnica este, ca şi cea chimică,
recomandată mai mult litiazei restante
de cale biliară principală;
• la concurenţă cu aceste metode, colecistectomia
celioscopică are avantajul:
- îndepărtării rezervorului calculilor (al colecistului);
- îndepărtării riscului de recidivă;
- dispariţia sindromului biliar la 75-88% din bolnavi;
• de la introducerea metodei colecistectomiei celioscopice
până în prezent:
- indicaţiile s-au extins;
- contraindicaţiile au scăzut şi se limitează în acest
moment, la cele dictate de:
• anestezie;
• inducerea şi menţinerea pneumoperitoneului;
• fenomenul aderenţial:
- supramezocolic;
- postoperator;
- sau/şi inflamator.
• metoda se referă la:
- colecistectomia celioscopică retrogradă sau
anterogradă;
- colangiografia transcistică;
- coledocoscopia transcistică;
- extragerea calculilor din calea biliară
principală:
• fie transcistic în situaţia unei echivalenţe de
fistulă biliobiliară;
• fie după coledocotomie longitudinală supra-
duodenală executată celioscopic şi încheiată
printr-o coledocorafie simplă sub protecţia unui
drenaj transcistic.
• în acest moment, litiaza căii biliare principale
asociată litiazei veziculare:
- cu sau fără icter mecanic;
- cunoscută preoperator sau constatată intra-
sau postoperator;
• nu mai reprezintă o contraindicaţie a
intervenţiei chirurgicale celioscopice, deoarece
există posibilitatea explorării imagistice a căii
biliare principale pe cale celioscopică:
- colangiografie transcistică;
- ecografie celioscopică;
- coledocoscopie cu coledocoscop;
- tratamentul celioscopic al acestei varietăţi de
litiază biliară.
• în serviciile în care există endoscopia
intervenţională, explorarea şi tratarea căii
biliare locuite se poate face endoscopic, prin
abord retrograd transpapilar al căii biliare
principale:
- prin maniera „rendez-vous”;
- într-un timp premergător operaţiei sau post
operator.
tehnica endoscopică „rendez-vous”:
• presupune abordul concomitent, celioscopic şi
endoscopic al căii biliare principale;
• necesită o echipă complexă, alcătuită din
chirurg şi endoscopist;
• necesită o sală de operaţie cu o dotare
corespunzătoare:
- linie celioscopică;
- video-endoscop;
• are avantajul unei singure anestezii;
• are avantajul unui act chirurgical
executat într-o singură şedinţă;
• are avantajul sprijinului reciproc al
endoscopistului şi chirurgului, în scopul
depistării şi tratării leziunii.
 COLECISTECTOMIA
CELIOSCOPICĂ
•este standardul de aur actual al chirurgiei
colecistului, referindu-ne la tratamentul:
- colecistitelor cronice;
- colecistitelor acute, abordate în ultima
vreme din ce în ce mai mult pe cale
laparoscopică;
•timpii operatori ai colecistectomiei
propriu-zise nu diferă substanţial de cei ai
chirurgiei clasice;
• în chirurgia celioscopică, chirurgul beneficiează
de o imagine magnificată cu o vizualizare de
departe mai bună a triunghiului Calot, nodul
gordian al oricărei colecistectomii retrograde;
• inducţia pneumoperitoneului se face clasic, pe
acul Veress introdus supraombilical, punct care
va constitui şi locul de abord al primului trocar
(scopic);
• pentru efectuarea colecistectomiei, mai sunt
necesare, în general, minimum trei trocare:
- unul de 10 mm.;
- două de 5 mm.
 montarea trocarelor diferă:
• de şcoala după care este pregătit
chirurgul:
- şcoala americană cu chirurgul pe partea
stângă a bolnavului;
- şcoala franceză cu bolnavul aşezat în
decubit dorsal cu picioarele îndepărtate
şi chirurgul aşezat între picioarele
bolnavului;
• după necesităţile impuse de constituţia şi
leziunile bolnavului.
 • punctele esenţiale ale intervenţiei
chirurgicale ar fi următoarele:
1. evidenţierea şi expunerea veziculei
biliare:
• facilitată de poziţia antiTrendelenburg şi
rotit spre stânga;
• momentul presupune ridicarea
colecistului cu o pensă şi expunerea
veziculei, eventual desfacerea ei dintr-un
proces aderenţial, pericolecistic;
2. deschiderea triunghiului Calot şi
evidenţierea canalului cistic:
• cliparea şi secţionarea canalului cistic;
• evidenţierea, cliparea şi secţionarea
arterei cistice;
3. decolarea colecistului din patul hepatic;
4. extragerea colecistului din cavitatea
peritoneală, direct sau utilizând un
endobag;
5. controlul hemostazei şi toaleta
subhepatică;
5. ± drenajul subhepatic;
6. extragerea trocarelor sub controlul
camerei video pentru a nu exista
sângerări, urmată de evacuarea
completă a gazului;
7. închiderea peretelui.
• variante de colecistectomie
laparoscopică:
•colecistectomia anterogradă;
•colecistectomia bipolară.
 ACCIDENTE ŞI INCIDENTE ÎN
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ

• legate de condiţiile anatomice locale;

• legate de tehnica operatorie.
• cele mai periculoase incidente sunt
legate de:
- lezarea ductelor biliare;
- hemoragiile.
 LEZAREA DUCTELOR BILIARE
• favorizată de:
- varietăţile anatomice locale, nerecunoscute la timp
de chirurg;
- modificările inflamatorii, induse de procesele
acute, în plină desfăşurare sau după repetări
multiple;
• leziuni:
- pensarea laterală sau completă a coledocului;
- pensarea unui canal hepatic sau secţiunea
nerecunoscută a acestuia;
*** ceea ce determină:
- o biliragie postoperatorie, evidenţiabilă pe tubul de
dren sau mai rău, instalarea unui coleperitoneu.
• aceleaşi fenomene se întâmplă în situaţia:
- unui cistic larg, pe care clipul nu îl
cuprinde;
- derapării unui clip de pe cistic;
- unui canal biliar aberant în patul hepatic
al colecistului;
• se mai descriu:
- leziunile căii biliare principale,
determinate de escare care se desprind
tardiv (5-7 zile) şi care au fost produse de
regulă prin intermediul curentului electric
(mai ales utilizarea curentului monopolar).
 ACCIDENTELE HEMORAGICE
• pot fi de amplitudine variabilă;
• de la banale sângerări capilare sau ale
unor arteriole, care pot fi lezate în orice
moment al intervenţiei chirurgicale, dar
care, de regulă nu produc sângerări
importante ci doar sâcâitoare, rezolvabile
celioscopic;
• până la leziuni ale arterei cistice sau ale
arterei hepatice.
• leziunile arterei cistice sau ale arterei hepatice
necesită de cele mai multe ori:
- o bună stăpânire a tehnicii celioscopice;
- o bună cunoaştere a anatomiei zonei pentru
rezolvarea pe cale celioscopică;
- mai puţin leziunea arterei hepatice care
necesită conversia la chirurgia clasică;
• sângerări din patul hepatic, care pot fi
determinate de:
- vase aberante şi canale biliare aberante ce se
deschid direct în colecist;
- nerespectarea planului de clivaj al colecistului,
cu sângerare difuză, uneori destul de
importantă a patului hepatic al veziculei biliare.
• vasele de calibru mai mare ca şi
canalele aberante trebuie vizualizate
şi clipate;
• sângerările difuze pot fi oprite:
- prin utilizarea electrocauterului,
cel mai frecvent în varianta „spray”;
- dacă nu, în ultimă instanţă, prin
aplicarea de bureţi cu fibrină.
 EVOLUŢIA POSTOPERATORIE A
PACIENTULUI COLECISTECTOMIZAT
LAPAROSCOPIC
• este în general favorabilă;
• sindromul dureros fiind întâlnit cam la
33% din pacienţi:
- la nivelul inciziilor punctelor de abord
parietal;
- la nivelul umărului, ultima durere fiind
explicabilă prin iritaţia diafragmului de
către dioxidul de carbon.
• simtomatologie algică, cedează de regulă
în 1-2 zile, cel mult şapte zile utilizând
antialgice uzuale;
• în primele 24-48 de ore bolnavii pot
prezenta vărsături - care pot fi uşor
combătute prin antiemetice injectabile
(metoclopramid, zofran);
• tranzitul intestinal se reia relativ rapid,
în primele 12-24 ore;
• reluarea hidratării se face după primele 6
ore;
• alimentaţia bolnavului se face după 24 de
ore;
• atunci când bolnavul prezintă un drenaj
subhepatic şi când acest drenaj nu a fost
productiv, mai ales în sensul evacuării de
sânge sau bilă, este de preferat ca el să fie
extras după 24 de ore postoperator;
• mobilizarea bolnavului este de preferat
să fie făcută cât mai precoce pentru ca la
48-72 de ore bolnavul să poată desfăşura
activităţi moderate;
• externarea bolnavului se face de regulă
după 3-4-5 zile, când pot fi suprimate şi
firele.
• este ideal ca între medicul operator
şi medicul de familie al pacientului
respectiv să existe o colaborare, în
sensul că ultimul să preia bolnavul
şi să îl urmărească, dată fiind
posibilitatea apariţiei complicaţiilor
postoperatorii imediate.
 COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII
IMEDIATE
hemoragii sau biliragii exprimate pe tubul
de dren;
• pot fi de intensitate variabilă;
hemoragiile mici:
• care nu influenţează parametrii
hemodinamici şi starea generală a
bolnavului;
• de regulă se opresc singure în 1-2 zile,
nefiind necesară reintervenţia.
 biliragiile mici
• de cele mai multe ori au originea în canaliculele
biliare din patul hepatic;
• odată cu reluarea tranzitului intestinal şi deci a
permeabilitaţii normale a sfincterului Oddi,
prin detensionarea CBP să dispară spontan;
• când hemoragia sau biliragia sunt importante,
este nevoie, de regulă, de o reintervenţie
celioscopică sau chiar clasică - care are drept
scop:
- toaleta peritoneală;
- hemostaza;
- biliostaza;
- drenajul peritoneal.
 complicaţiile septice:
• abcesul subfrenic;
• peritonitele postoperatorii;
• ele pot fi determinate:
- fie de procesul septic iniţial colecistic
(piocolecistită);
- fie de lezarea nerecunoscută a unor
organe cavitare, de regulă din vecinătatea
lojei veziculei biliare (stomac, duoden,
intestin gros).
• fenomenele septice sunt exprimate clinic
prin:
- febră de tip septic;
- frisoane;
- dureri abdominale;
- modificări ale tranzitului intestinal:
- pareză;
- accelerarea tranzitului;
• paraclinic, în concordanţă cu febra
bolnavul dezvoltă leucocitoză cu
predominenţa neutrofilelor;
• ecografic sau tomografic, se evidenţiează
colecţie fie subhepatică, fie lichid în
cavitatea abdominală  aceste leziuni
presupun reintervenţia, care:
- uneori poate fi celioscopică;
- de cele mai multe ori, pe cale clasică, care
presupune:
- evacuarea puroiului;
- desfiinţarea sursei de contaminare;
- lavajul abundent;
- drenajul cavităţii peritoneale.
 COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII
TARDIVE

• litiaza reziduală de cale biliară

principală;
• stenozele de cale biliară principală
apărute precoce sau tardiv;
• eventraţii de trocar;
• sindrom aderenţial postoperator.
 TRATAMENTUL
LAPAROSCOPIC AL
AFECŢIUNILOR ESOFAGIENE
INFERIOARE
 TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC
AL REFLUXULUI
GASTROESOFAGIAN
• refluxul gastroesofagian = refluarea
conţinutului gastric în esofagul terminal;
• fenomenul este urmat de inflamaţia
mucoasei gastroesofagiene, pregătită
pentru un pH alcalin şi care se întâlneşte
astfel cu pH-ul acid gastric;
• Clasificare:
- reflux primar;
- reflux secundar,
• această patologie recunoaşte în principal drept
cauză creditată cu 80% din participare, hernia
hiatală.
• tratamentul chirurgical este al cauzelor care au
permis desfiinţarea cel puţin funcţională:
- a cardiei;
- unghiului His;
- a tuturor celorlalte mijloace care se comportă ca
o valvă unidirecţională la nivelul joncţiunii
esogastrice;
 HERNIA HIATALĂ
• produce un reflux gastroesofagian de tip
primar;
• este cauzată, în principal, datorită:
- desfiinţării unghiului His;
- hernierii parţiale a fornixului gastric în
cuşca toracică.
• sunt descrise trei tipuri de hernie hiatală:
1. hernia hiatală prin alunecare, în care
joncţiunea esogastrică se deplasează în
cavitatea toracică prin hiatusul esofagian;
2. hernia paraesofagiană sau prin derulare, în
care joncţiunea esogastrică rămâne în cavitatea
abdominală, dar fornixul gastric pătrunde pe
lângă esofag în cuşca toracică;
3. forma mixtă, în care atât fornixul, cât şi
joncţiunea şi o bună parte din stomac
ascensionează în mediastin.
• tratamentul chirurgical are ca obiective:
- recalibrarea hiatusului esofagian, prin sutura
celor doi muşchi pilieri diafragmatici, după
reducerea herniei în cavitatea abdominală;
- desfiinţarea sacului atunci când el există;
• restabilirea mecanismului de valvă
utilizează de regulă un manşon din
fornixul gastric, după diverse
procedee, cele mai cunoscute fiind
fundoplicatura totală a lui Nissen
sau parţială a lui Toupet.
• datorită dispoziţiei anatomice a acestei
patologii, abordul clasic, numai prin cavitatea
abdominală, presupune cel puţin un disconfort
pentru echipa operatorie:
- în primul rând pentru realizarea unui câmp
operator cât de cât rezonabil, constând în
îndepărtarea lobului stâng hepatic şi
tracţionarea caudală a stomacului şi a
joncţiunii esogastrice;
- pe de altă parte vizualizarea zonei retro-
esofagiene, care de cele mai multe ori este
foarte dificilă, palparea fiind un element
ajutător de bază în realizarea tehnicii.
 CHIRURGIA CELIOSCOPICĂ
• nu scapă de disconfortul realizării
câmpului operator care presupune mai
multe trocare şi un depărtător care să ţină
permanent lobul hepatic stâng lipit de
diafragm;
• crează posibilitatea unei vizualizări de
excepţie a acelei zone înalte de lângă
cupola diafragmatică, mai ales când se
utilizează camera de 30˚;
• aşa putem avea imagini clare şi
magnificate ale porţiunii retroesofagiene
şi a pilierilor diafragmatici.
TRATAMENTUL CELIOSCOPIC ÎN
CARDIOSPASM
• achalazia cardiei, megaesofagul
idiopatic, distonia esofagiană;
• leziunea caracteristică este:
- dilataţia uneori enormă a 2/3 craniale
ale esofagului;
- extremitatea distală a esofagului este
subţire.
 ETIOPATOGENIE ŞI EPIDEMIOLOGIE
• este necunoscută;
• pare să includă:
- factori infecţioşi;
- factori autoimuni;
- factori familiali;
- factori de mediu.
• se întâlneşte la ambele sexe în procente
sensibil egale;
• are un maxim de risc de apariţie între 30 şi 55-
60 de ani;
• iniţial etiologia a fost interpretată ca un spasm
permanent al cardiei (teoria lui Miculitz)=cardiospasm;
infirmată de absenţa anatomică a unui sfincter
propriu-zis;
• teoria achalaziei a lui Hurst care a acreditat:
- lipsa de coordonare dintre peristaltismul esofagian şi
deschiderea cardiei;
- cardia se deschide pasiv sub greutatea unei anumite
coloane de lichid;
- tulburarea a fost atribuită unor leziuni ale sistemului
nervos care coordonează motilitatea esofagiană:
- sistemul nervos extrinsec:
- parasimpatic (nervul vag);
- simpaticul cervical, cu acţiuni antagoniste;
- sistemul nervos intrinsec reprezentat de plexul
Auerbach şi Meissner.
 CLINICA
• debut insidios sau brusc;
• de regulă după un şoc emoţional sau
ingestia unui anumit aliment;
• disfagia este:
- intermitentă;
- cu intervale neregulate de linişte;
- paradoxală= mai pronunţată pentru lichide
decât pentru solide;
- poate deveni totală;
- se poate însoţi de palpitaţii şi jenă
retrosternală.
• regurgitaţiile:
- apar mult mai târziu decât disfagia;
- au conţinut alimentar;
- în stadiile înaintate ale bolii au
miros fetid;
• durerile retrosternale;
• pirozisul;
- rezistente la tratamentul cu
antiacide.
 TRATAMENT
tratamentul dilatator utilizează:
• sonde pneumatice introduse cu fir ghid:
- endoscopul;
- bujii;
• dă rezultate pozitive în 80% din cazuri
pentru intervale de timp variabile;
• nu rezolvă de fapt afecţiunea de bază;
• reduce stenoza cardială.
 tratamentul chirurgical
• imaginat prima dată de Heller în 1913;
• constă în esocardiomiotomia
extramucoasă + un mecanism antireflux
(de regulă);
• cea mai des utilizată metodă antireflux
este hemifundoplicaţia;
în momentul actual se utilizează metode
miniinvazive laparoscopice de miotomie
extramucoasă