AFECŢIUNILE

GASTRODUODENALE ŞI
TRATAMENTUL
CELIOSCOPIC, CHIRURGIA
BARIATICĂ ŞI
APENDICECTOMIA
CELIOSCOPICĂ

Conf. dr. VOICU F. DRAGOS

 AFECŢIUNILE
GASTRODUODENALE ŞI
TRATAMENTUL
CELIOSCOPIC
 ULCERUL GASTRIC ŞI

DUODENAL
este afecţiunea la care chirurgia celioscopică
participă din ce în ce mai mult, ca metodă
alternativă de tratament chirurgical, atunci
când acest tratament se impune;
 în urmă cu 10-15 ani, ulcerul gastroduodenal
constituia o problemă de sănătate publică la
nivel mondial iar indicaţiile chirurgicale,
oricât de parcimonioase erau, făceau ca
operaţiile pe acest segment să acapareze un
procent important din numărul intervenţiilor
chirurgicale practicate în toate serviciile mari
din lume;
 situaţia actuală este complet diferită;
 tratamentul medicamentos modern, mai
ales în ulcerul duodenal necomplicat, cu
agenţi antiH2, inhibitori ai pompei de
protoni, asociat sau nu cu medicamente ce
facilitează drenajul conţinutului gastric
(metoclopramid) şi mai ales tratamentul
antibiotic anti Helicobacter pilory,
constând în asocieri triple de tipul
amoxicilină, claritromicină şi metronidazol,
timp de 7-10 zile, au scăzut drastic frecvenţa
acestei afecţiuni şi de aici, indiscutabil,
frecvenţa cazurilor cu indicaţie chirurgicală.
 deşi nu există un standard unanim acceptat
al indicaţiilor chirurgicale în ulcerul gastric
şi duodenal, marea majoritate a autorilor
consideră următoarele criterii, ca fiind cele
care indică intervenţia chirurgicală:
1. complicaţiile bolii ulceroase:
 perforaţiile;
 hemoragiile;
 stenozele;
 malignizarea;
2. recidivele ulceroase după un
tratament corect şi sistematic,
antiinfecţios şi antisecretor, timp de
cel puţin 2 ani;
3. pacienţii necooperanţi în ceea ce
priveşte regimul igienodietetic şi
medicamentos;
4. hemoragiile digestive superioare
recidivate după intervenţii
hemostatice endoscopice.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL

- cuprinde un întreg arsenal de

metode care se adresează în primul
rând:
reducerii secreţiei
clorhidropeptice;
şi/sau îndepărtării complicaţiilor
ulcerului respectiv;
REDUCEREA SECREŢIEI
CLORHIDROPEPTICE
 se realizează pe cale chirurgicală:
- pe de o parte prin acţiunea asupra
nervului vag, cunoscut ca fiind
principalul sistem de control al secreţiei
clorhidropeptice;
- pe de altă parte, prin reducerea masei
de celule producătoare de acid clorhidric,
celule localizate în principal în porţiunea
antropilorică.
 evoluţia chirurgiei celioscopice, saltul
spectaculos tehnic, logistic, a făcut ca toate
aceste metode din chirurgia clasică să poată
fi aplicate, e adevărat, nu pe o scară foarte
largă, în chirurgia gastroduodenală;
 cele mai utilizate metode celioscopice, de
tratament a acestei patologii au următoarele
indicaţii:
ULCERUL PEPTIC PERFORAT
 tratamentul celioscopic este din ce în ce mai
des utilizat:
- în majoritatea serviciilor chirurgicale;
- în afecţiunile perforative ale segmentului
gastroduodenal;
 metoda, în afara caracterului minim invaziv
nu se deosebeşte cu nimic de tehnicile
clasice aplicate în astfel de situaţii.
 indicaţia chirurgicală în abdomenul acut determinat
de perforaţia gastro-duodenală este în procent de 90%
obligatorie;
 există situaţia ulcerelor perforate şi acoperite sau/şi a
ulcerelor perforate de mici dimensiuni cu confirmare
endoscopică, la care în unele servicii se practică
metoda Taylor:
- sondă nazogastrică;
- regim alimentar absolut;
- tratament antibiotic;
- antisecretor;
- de reechilibrare hidroelectrolitică şi susţinere
metabolică, supraveghere permanentă e.t.c.
 acestea reprezintă un procent nesemnificativ din
cazurile cu abdomen acut.
 tipul de intervenţie clasic sau endoscopic
este o opţiune a serviciului în care este
primit bolnavul şi ea poate să ţină:
- de dotarea serviciului;
- de echipa chirurgicală;
- de echipa anestezică;
 metoda cea mai frecventă şi la îndemâna
chiar şi a unor echipe fără experienţă vastă
în chirurgia celioscopică este închiderea
perforaţiei.
 principiile tehnicii practicate sunt
identice în cele două tipuri mari de
metode chirurgicale şi anume:
- închiderea perforaţiei sau excizia ei;
- toaleta peritoneală (evacuarea
secreţiilor ce constituie factorii
peritonitei, lavaj abundent al
cavităţii peritoneale);
- drenaj peritoneal.
INDICAŢIILE SUTURII PERFORAŢIEI

 pacient tânăr sau prima manifestare a

bolii, fără un tratament medicamentos
şi igienodietetic corect în antecedente;
 echipă chirurgicală fără experienţă în
tehnici avansate de chirurgie generală
sau/şi laparoscopică;
 perforaţie pe faţa anterioară a
segmentului gastroduodenal;
 CONTRAINDICAŢIILE SUTURII
PERFORAŢIEI
 perforaţie cu diametru mare a cărei realizare
tehnică prin sutură simplă este cel puţin
discutabilă;
- stenoză asociată fenomenului perforativ;
- ulcer cronic cu tratament îndelungat şi bine
condus;
 perforaţie gastrică când nu poate fi exclus
caracterul malign al leziunii principale;
- perforaţia peretelui duodenal posterior;
- multiple intervenţii chirurgicale anterioare pe
sfera abdominală supramezocolică.
PROCEDEE TEHNICE DE ÎNCHIDERE
A UNUI ULCER PERFORAT
 sutura simplă cea mai des utilizată mai
ales în ulcerele acute:
- cu margini suple;
- diametru al perforaţiei sub 5 mm.;
 se poate trece un fir în X, Z sau sutură
simplă cu 2-3 fire trecute seromusculo-
subseros;
 sutura nodurilor se poate face intra- sau
extracorporeal.
 la sutura perforaţiei se poate sau nu
asocia aşa numita epiplonoplastie =
acoperirea perforaţiei suturate cu un
franj epiploic, cunoscut fiind marele
rol plastic al acestei formaţiuni, care
în primele 12-24 de ore va constitui
un adevărat petic fixat la perforaţia
respectivă.
 patch-ul epiploic simplu indicat în cazul
ulcerelor:
- mari;
- caloase;
- cu margini friabile,
 la aceste ulcere sutura este riscantă datorită
pericolului de sfâşiere în timpul ligaturii a
bordurilor perforaţiei;
- la bolnavi a căror stare nu permite o
intervenţie chirurgicală laborioasă;
 procedeul constă în acoperirea perforaţiei cu
un fragment bine vascularizat din marele
epiplon fixat prin clipuri sau sutură, pe
marginile sănătoase adiacente perforaţiei.
 metoda mixtă endoscopică şi celioscopică:
 constă în închiderea orificiului perforaţiei cu
un fragment din marele epiplon introdus ca un
cep, sub controlul sau chiar execuţia directă a
endoscopului, concomitent cu dirijarea
celioscopică a acestui montaj;
 indicaţii:
- ulcerele:
- cu diametru mare;
- cu perforaţie cu diametru mare;
- caloase;
- când există contraindicaţia unor
intervenţii laborioase şi epiplonul
introdus prin perforaţie nu produce
o obstrucţie a tubului digestiv
(perforaţie a unui segment cu un
diametru suficient de larg pentru a
nu realiza o ocluzie înaltă).
 obturarea orificiului de perforaţie
cu burete de gelatină solidarizat la
marginile perforaţiei cu ajutorul
fibrinei lichide;
 este un procedeu mai costisitor, care
are aceleaşi indicaţii ca metoda
mixtă endoscopică şi celioscopică.
ULCERUL PEPTIC CRONIC
 tratamentul laparoscopic în ulcerul cronic
are aceleaşi indicaţii ca şi tratamentul clasic,
condiţia de bază fiind:
- o dotare suficientă (staplere Endo-Gia);
- o echipă bine antrenată în chirurgia
celioscopică;
 contraindicaţiile intervenţiilor celioscopice
în cazul ulcerului peptic gastroduodenal
sunt:
- sarcina;
- sindrom aderenţial supramezocolic.
PROCEDEELE TEHNICE
 vagotomia tronculară care poate fi:
- bilaterală;
- anterioară;
- posterioară;
 vagotomia tronculară bilaterală poate fi
executată:
- pe cale toracoscopică;
- pe cale laparoscopică.
 vagotomia tronculară bilaterală executată
pe cale toracoscopică este obligatoriu
însoţită de un drenaj gastric realizat
endocopic şi care constă în dilataţie
pilorică;
 vagotomia tronculară bilaterală executată
pe cale laparoscopică se poate asocia ca
metodă de drenaj cu:
- dilatarea pilorică pe cale endoscopică;
- piloroplastia;
- piloromiotomia.
 vagotomia tronculară posterioară se
poate asocia cu:
- vagotomia supraselectivă anterioară;
- seromiotomia extramucoasă Gomez
Ferrer.
 la pacienţii care nu au fenomene de
stenoză pilorică funcţională sau
organică, demonstrată endoscopic,
asocierea la vagotomie a unei metode
de drenaj nu este absolut necesară.
 rezecţia gastrică pe cale laparoscopică:
- recunoaşte aceleaşi indicaţii şi contraindicaţii
ca şi în chirurgia clasică;
- parcurge aceeaşi timpi operatori;
 deosebirea este că:
- suturile, ligaturile de hemostază şi secţionarea
marelui şi micului epiplon necesită dotarea
cu staplere Endo-Gia 30 sau 60;
- refacerea continuităţii gastrice se efectuează
după tehnica Péan sau după tehnica Billroth
II;
 refacerea se face prin sutură asistată
laparoscopic sau pe cale endoscopică totală.
CHIRURGIA BARIATICĂ
 obezitatea morbidă este definită după
M.L.I. (Metropolitan Live Insurance)
ca fiind situaţia patologică în care
greutatea corporală ideală după sex şi
vârstă a unui individ este depăşită cu
cel puţin 45 de kilograme;
 obezitatea morbidă în special, dar şi
obezitatea în general, sunt etichetate
ca boli cronice.
 excesul ponderal este sursa unei
pleiade de boli cum ar fi:
- diabetul;
- litiaza veziculară;
- cordul pulmonar;
- hipertensiunea pulmonară;
- bolile coronariene;
- nu în ultimul rând modificările de
ordin psihic şi de integrare socială.
 de la un an la altul, pe plan modial,
numărul obezilor este în continuă
creştere, constituind o problemă
majoră de sănătate publică mondială;
 există o întreagă ştiinţă care se ocupă
cu tratamentul complex al acestei
afecţiuni, dar obezitatea morbidă are
şanse minime de tratament fără
ajutorul chirurgiei.
 chirurgia obezităţii, pentru că se practică
pe un pacient cu riscuri majore,
reprezintă ea insăşi, deasemenea un risc
crescut, care e dictat:
- pe de o parte de accesul dificil la stomac,
organul care este vizat pentru
tratamentul acestei afecţiuni;
- pe de altă parte datorită riscului
complicaţiilor organelor şi sistemelor
suprasolicitate de excesul ponderal: cord,
plămân, ficat, rinichi e.t.c.
 riscul trombozelor şi mai ales riscul
tromboembolic este mult mai mare la aceşti
bolnavi:
- pe de o parte datorită tulburărilor reologiei
sângelui;
- pe de altă parte datorită mobilizării dificile,
greoaie a acestor bolnavi.
 celioscopia reprezintă o metodă avantajoasă
atât pentru bolnav cât şi pentru chirurg, în
momentul în care trocarele au putut să
pătrundă în cavitatea peritoneală.
 METODELE DE TRATAMENT
CHIRURGICAL AL OBEZITĂŢII
 cea mai utilizată în momentul de faţă este
gastroplastia prin serclaj gastric, aşa numitul
bending gastric;
 este o metodă restrictivă ce transformă
stomacul într-o adevărată clepsidră, cu o parte
superioară având un volum extrem de redus
(circa 15 ml);
 metoda a fost descrisă în chirurgia deschisă,
simultan:
- în SUA de către Molina;
- în Norvegia de către Kolle;
 tehnica constă în introducerea pe cale
celioscopică a unui inel, care este plasat în
partea superioară a stomacului, în
apropierea hiatusului esofagian şi care lasă
superior o pungă doar de 15 ml.;
 alegerea pacienţilor pentru acest tip de
tratament porneşte în primul rând de la
indexul greutăţii corporale (raportul
greutate corporală/înălţime), care trebuie să
fie peste 40 sau între 30 şi 40, dacă bolnavul
prezintă o afecţiune asociată, determinată
de excesul ponderal.
 se asociează la acest criteriu şi alţi
parametrii agreaţi de către American
Society of Bariatric Surgery Consensus:
- istoric al bolii de peste 5 ani;
- vârstă între 18 şi 50 de ani;
- eşecul tratamentului dietetic;
- excluderea unei afecţiuni endocrine;
- solicitarea şi acceptul pacientului;
- calcularea unui risc operator acceptabil.
 contraindicaţiile tratamentului laparoscopic
variabile şi din ce în ce mai puţine de la un an
la altul, rezidă în principal din reversul
indicaţiilor;
 avantajele metodei sunt dictate în primul rând
de caracterul minim invaziv parietal şi mai
ales de caracterul reversibil al intervenţiei
chirurgicale;
 ultima precizare, este necesar de explicat, prin
comparaţie cu celelalte metode restrictive,
chirurgicale, de bypass şi rezecţii gastrice, în
care sacrificiile viscerale sunt ireversibile.
 dezavantajele constau:
- în leziuni de decubit produse de inelul
de contenţie, ce pot merge până la
necroză de stomac sau hemoragii;
- fuga inelului de la locul montajului;
- intoleranţa alimentară totală e.t.c.
 putem însă considera că metoda are
încă caracter de pionerat neavând o
probă a timpului bazată pe studii
prospective serioase.
APENDICECTOMIA
CELIOSCOPICĂ
 apreciată ca:
- una dintre cele mai frecvente intervenţii
chirurgicale practicată în chirurgia
generală;
- una dintre intervenţiie chirurgicale care
interesează un număr imens de persoane în
calitate de pacienţi;
 apendicectomia pentru diferitele tipuri de
leziuni ale acestui vestigiu are un impact:
- social;
- dar şi economic, destul de important.
 metoda utilizată în chirurgia clasică
este cea propusă în 1889 de către
McBurney, care utilizează o mini-
laparotomie, practicată pe zona de
proiecţie a apendicelui cecal;
 în marea majoritate a cazurilor această
minilaparotomie este suficientă
pentru desfăşurarea unui act
chirurgical, cu rezultate bune.
 prima apendicectomie celioscopică a fost
efectuată în Germania, la Kiel, în anul 1980, de
către Kurt Semm;
 avantajele teoretice ale metodei sunt:
- cheltuieli de spitalizare reduse, prin durata
redusă a spitalizării (2-3 zile);
- cheltuieli reduse cu medicaţia utilizată intra- şi
postoperator;
- risc redus de infecţie parietală (aproape de 3 ori
mai mic decât în chirurgia clasică);
- confort sporit estetic, dar mai ales al suferinţei
pentru bolnav;
- posibilitatea stabilirii cu certitudine a
diagnosticului şi sancţiunea
chirurgicală ţintită, reducând numărul
apendicectomiilor de complezenţă;
- permite o explorare largă a cavităţii
peritoneale, o toaletă minuţioasă şi
eficientă, mai ales în cazul reacţiilor
peritoneale.
 INDICAŢIILE APENDICECTOMIEI
LAPAROSCOPICE
•diagnostic incert de suferinţă apendiculară,
mai ales la:
- persoanele de sex feminin, în perioadă de
activitate genitală, unde există riscul
confuziei cu o suferinţă metroanexială;
- la persoanele vârstnice, la care, se poate face
cu uşurinţă diagnosticul diferenţial, cu o
suferinţă neoplazică, cecocolică;
 la persoanele care necesită o convalescenţă
scurtă, cu reintegrare rapidă
socioprofesională (oameni de stat, sportivi,
mari oameni de afaceri e.t.c.);
 la persoane obeze, la care atât diagnosticul
este dificil de stabilit, dar mai ales
utilizarea inciziei McBurney, este de cele
mai multe ori aproape impracticabilă şi
expune la supuraţii postoperatorii, cu tot
ceea ce decurge din aceasta.
 apendicectomia laparoscopică se desfăşoară
în mare parte după aceeaşi timpi cunoscuţi
în chirurgia clasică;
 metoda nu este lipsită de complicaţii care ţin
pe de:
- specificul tehnicii laparoscopice (pneumo-
(peritoneul, tehnicile de hemostază, ligatură
şi sutură, uneori incomplet cunoscute de
echipa operatorie);
- complicaţii care se suprapun pe cele întâlnite
în apendicectomia clasică.