HEMOSTAZA SI SDR

HEMORAGICE
 HEMOSTAZA - GENERALITĂŢI
Hemostaza reprezintă procesul prin care se asigură
integritatea sistemului vascular.
Procesul de coagulare este iniţiat ca răspuns la injuria
vasculară .
Cuprinde 3 etape:
I. Hemostaza primară – 3-5 minute
II. Coagularea – 5-10 minute
III. Fibrinoliza – 48-72 ore
CUM SE FORMEAZĂ CHEAGUL?
Injuria
vasculară

Adeziune Hemostaza
primară Vasoconstricţie
plachetară

Formarea
chegului
plachetar
HEMOSTAZA PRIMARĂ
Formarea unui agregat plachetar stabil ce permite
oprirea sângerării la nivelul vaselor mici – capilare şi
arteriole
În acestă etapă intervin:
1. peretele vascular
2. trombocitele
3. proteinele plasmatice şi
proteinele de adeziune matriceală din peretele
vascular
HEMOSTAZA PRIMARĂ
Fluxul sanguin:
 Se derulează în circulaţia capilară şi în arterele de
calibru mic.
 Fluxul sanguin creează forţe tangenţiale – numite
forţe de forfecare crescute.
 Eritrocitele circulă in coloana centrală a fluxului
vascular, iar plachetele se dispun de-a lungul
peretelui vascular- interacţiunea plachete+perete
vascular
HEMOSTAZA PRIMARĂ
1.Peretele vascular intact
este non trombogen.
 Cel. endoteliale secretă substanţe
inhibitorii ale activării plachetare:
oxid nitric, prostaciclină etc
 Colagenul nu este accesibil
fluxului sanguin.
2. Breşa vasculară
 Cel endoteliale dispar
 Colagenul accesibil prot.
plasmatice (f.von Willebrand) şi
plachetelor.
HEMOSTAZA PRIMARĂ
 HEMOSTAZA PRIMARĂ
1) Timpul vascular:
vasoconstricţie reflexă încetinirea fluxului
sanguin gruparea plachetelor şi a factorilor de
coagulare plasmatici la nivelul injuriei vasculare
2) Timpul plachetar
Adeziunea plachetelor la celulele subendoteliale
Activarea plachetară: secreţia ADP, adrenalina,
noradrenalina, tromboxan A2- apariţia pseudopodelor
Agregarea plachetară – punţi de fibrinogen – cheag
plachetar
HEMOSTAZA PRIMARĂ
Agregarea plachetelor la nivelul unei leziuni vasculare
 CUM SE FORMEAZĂ CHEAGUL?


Injuria vasculară

 Hemostaza primară Coagularea

1.Vasocostricţie
2. Adeziune plachetară
3. Formarea chegului plachetar
1. Se menţine vasoconstricţia
2. Factorul tisular eliberat din cel.
endoteliale activează calea extrinsecă
3.Activarea cascadei coagulării
4. Fibrinogenul se transformă in fibrină
COAGULAREA
Hemostaza primară şi coagularea sunt procese
intricate ce practic se desfăşoară în acelaşi timp.
Fibrinoliza este un proces ce se desfăşoară tardiv şi
desfăşoară atunci când vasul de sânge şi tesuturile
distruse sunt reparate.
Coagularea este o cascadă de reacţii enzimatice ce
duce la generarea unei enzime-cheie- trombina
Trombina va transforma fibrinogenul solubil în fibrină
insolubila – armătura cheagului.
COAGULAREA
Caracteristici:
Intră în acţiune rapid, dar nu intempestiv.
Limitată la breşa vasculară
Se opreşte spontan după ce trombusul a ajuns la
dimensiunea breşei vasculare.
Implică intervenţia a numeroase molecule numite
factori de coagulare.
COAGULAREA
Participa - factori plasmatici, plachetari si tisulari
Etape :
formarea tromboplastinei activate;
formarea trombinei din protrombina sub actiunea
tromboplastinei activate ;
formarea fibrinei din fibrinogen sub actiunea
trombinei
consolidarea retelei de fibrina sub actiunea
factorului XIII.
COAGULAREA
 COAGULAREA.

Colman R W J Exp Med 2006;203:493-495

© 2006 Rockefeller University Press

COAGULAREA
COAGULAREA
COAGULAREA
Injuria
vasculară

Eliberarea Activarea Adeziunea

factorului factorului
tisular XII plachetară

Agregarea
Calea Calea
plachetară
extrinsecă intrinsecă
reversibilă

Agregarea
Trombina Fibrina plachetară
ireversibilă
REGLAREA HEMOSTAZEI
Reactii de amplificare
trombina si factorul Xa activeaza factorii VII, VIII si
V
XIIa activeaza prekalikreina în kalikreina ce
activeaza la rândul sau factorul XII
REGLAREA HEMOSTAZEI
Reactii de inhibare :
Viteza fluxului sanguin dilueaza si indeparteaza din
focar factorii coagularii activati ;
trombina se fixeaza si se incorporeaza în trombus,
fiind sechestrata ;
trombina este inactivata de trombomodulina din
celulele endoteliale ;
alfa-trombina îsi autocatalizeaza transformarea în
beta- si gamma-trombina, inactive;
factorii activati sunt epurati de catre ficat
REGLAREA
HEMOSTAZEI
Inhibitorii coagulării
Rol- Controlează
procesul de coagulare
limitând formarea de
fibrină
Antitrombina III –
inactivează trombina şi
factorul X a, reprezintă
cofactorului heparinei,
deficitul determina
apariţia trombozelor.
REGLAREA HEMOSATAZEI
Proteina C şi proteina S
sunt proteine
plasmatice, sintetizate în
ficat, substratele
proteinei C activate sunt
factori V şi VIII.
Trombodulina este o
proteină integrală a
membranei celulei
endoteliale.
COAGULAREA
Inhibitorii coagulării
Trombina liberă
 Recunoşte şi accelerează
propria sa formare (control
pozitiv) prin activarea
plachetelor, fibrinogenului,
factorilor V, VIII, XIII
 Acţiune pro-coagulantă
Trombina legată la
trombomodulină
 Nu mai recunoaşte
substratele anterioare.
Activează proteina C.
Inhibă propria sa formare, în
timp ce proteina C activată+
proteina S vor degrada
factorul VIII şi factorul V.
Activitate anticoagulantă
FIBRINOLIZA
Fibrinoliza este o cascadă de recţii enzimatice ce duce la generarea
unei enzime – cheie plasmina.
Plasmina va transforma fibrina insolubilă în produşi de degradare
solubili şi, în consecinţă, la dizolvarea cheagului.
Spre deosebire de trombină plasmina are un spectru enzimatic
foarte larg: fibrina, proteinele din matrice, proenzimele altor
proteaze.
Plasmina este enzima centrală a cascadei proteolitice ce permite
remodelajul matricei extracelulare în cursul:
– dezvoltării
– reparaţiei tisulare (fiziologic)
– creşterii tumorale (în patologie)
FIBRINOLIZA
Activare plasminogen
Legata de faza de contact
Endogena – activatorul tisular (t-PA) si urokinaza
(u-PA)
Cu participare cel endoteliale, macrofage,
trombocite
Degradarea fibrinei
Inhibarea plasminei
FIBRINOLIZA
HEMOSTAZA
Hemostaza= echilibru permanet între:

Coagulare Fibrinoliză

Risc trombotic Risc hemoragic

EXPLORAREA HEMOSTAZEI
Circumstanţe:
1) La un pacient ce sângerează spontan
2) Înaintea unei investigaţii invazive
3) În cazul unei patologii cunoscute ce poate altera
hemostaza.
Proceduri:
Clinic: anamneză şi examen clinic
Probe biologice
ANAMNEZA
Defecte în hemostaza Defecte în coagulare
Primară:
număr scăzut sau afectarea Scăderea cantitativă sau
funcţiei trombocitelor, factor calitativă a factorilor
vWF. coagulării sau ai
Sângerări la niv. mucoasei cofactorilor.
Echimoze, peteşii Sângerări profunde
Epistaxis (în special bilateral)
Hemartroze
Menoragie
Sângerări din plăgi Hematoame
chirurgicale intramusculare
EVALUAREA INIŢIALĂ
La un pacient cu sângerare spontană
Evaluarea clinică:
 Semiologie
Evaluarea antecedentelor personale şi familiale.
Orientarea diagnostică :
 Tipul sângerării (hemostaza primară,coagularea,
fibrinoliza)
Elementele ce sugerează o boală dobândită sau
constituţională .
EVALUAREA INIŢIALĂ
Hemoragii spontane:
Epistaxis
Echimoze
Sângerări la locurile de puncţie cutanate
Sângerări cavitatea bucală
Hemoragie digestivă
Hemoragii în sfera genitală
Alte localizări: hematoame musculare, hemartroze
EVALUAREA INIŢIALĂ
Epistaxis
 Frecvenţa >5/an sau <5/an?
Durata medie a sângerării - > 10 min sau <10 min?
Tratamentul necesar:
- fără
- meşaj
- intervenţie ORL
- spitalizare
- transfuzii
EVALUAREA INIŢIALĂ
Menoragia
Durata obişnuită a ciclului menstrual
Numărul zilelor cu sângerare abundentă
Volumul pierderilor- numărul tampoanelor utilizate
Ce problemele au existat la primele menstruaţii
La ce vârstă a fost mai intensă sângerarea
A fost necesar tratament: hormonal, preparate de Fe,
transfuzii
EVALUAREA INIŢIALĂ
Întrebări generale
Evaluarea impactului sângerării psihologic, social (şcoală,
profesie, sport etc)
Anamneza unei sângerări cu ocazia unei extracţii dentare
Antecedente chirurgicale
Ce intervenţii? Numărul intervenţiilor complicate cu
hemoragii.
Tipul intervenţiei? Intervenţii ORL sau stomatologice?
La ce interval după intervenţie a apărut hemoragia?
A fost nevoie de o intervenţie? – chirurgicală, transfuzie
EVALUAREA INIŢIALĂ
Antecedente obstetricale
 Similar cu cele chirurgicale, deşi cele mai multe
hemoragii în sfera genitală au alte cauze.
Evaluarea medicaţiei
 Medicaţie : aspirină, AINS, anticoagulante
Evaluarea antecedentelor familiale
- Manifestări hemoragice la rude de gradul I
EVALUAREA INITIALĂ
Examen clinic
 Semnele unui posibil sdr. anemic secundar
 Semnele caracteristice hemoragiilor cutaneomucoase
 purpura (petesiala, echimotica, nodulara, necrotica)
 bule hemoragice bucale
 Semnele unei alte afecţiuni: hepatice, hemopatie
malignă
EVALUAREA INIŢIALĂ
Purpura peteşială
EVALUAREA INIŢIALĂ
Purpura echimotică
EVALUAREA INIŢIALĂ
Purpura necrotică
EVALUAREA INIŢIALĂ
Evaluarea înaintea unei intervenţii invazive
Examenul clinic şi anamneza sunt esenţiale
Teste biologice
Evaluarea terenului: patologia subjacenta, funcţia hepatică,
renală
Evaluarea riscului intervenţiei: ţesut sănştos, inflamator,
cicatriceal, cancer, posibilitatea hemostazei chirurgicale,
durata estimată a intervenţiei, consecinţele hemoragiei
(neurohcirurgie)
Tipul anesteziei
Necesitatea tratamentului anticoagulant postoperator
 EXPLORAREA HEMOSTAZEI
PRIMARE
Timpul de sangerare
Testul de fragilitate vasculara (Rumple-Leede)
Numaratoare de plachete
Teste de functionalitate plachetara
Dozarea factorului von-Willebrand
Dozarea fibrinogenului
 EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Timpul de sângerare
Metoda Duke - masoara durata sîngerarii dupa o
incizie orizontala la nivelul lobului urechii. Normal :
2-4 minute.
Metoda Ivy-incizie - masoara durata de sangerare la
nivelul a doua incizii pe fata antero-externa a
antebratului. Normal : sub 10 min.
Metoda Ivy-3 puncte - ca mai sus dar se fac trei
punctii. Normal : sub 6 minute.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Numararea plachetelor
pe sânge venos recoltat pe EDTA sau pe sânge capilar
recoltat fara anticoagulant.
manual sau automatic
verificarea pe frotiul din sânge capilar poate elimina
pseudo-trombopenia legata de prezenta de agregate
provocate uneori de EDTA.
pe frotiu se apreciaza morfologia trombocitara pe
frotiul de sange periferic.
 EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Teste de funcţionalitate plachetară
Studiul agregarii plachetare
Studiul excretiei granulelor dense
Studiul consumului de protrombina
Adezivitatea trombocitara
Determinarea retractiei cheagului
EXPLORAREA COAGULĂRII
Timpul de coagulare (Lee-White)
Timpul de recalcifiere a plasmei (Howell)
Timpul de cefalina activata (TCA) sau timpul de
tromboplastina partial activata (aTTP)
Timpul de protrombina (Timp Quick)
Consumul de protrombina (TCP)
Timpul de trombina (TT)
Timpul de reptilaza
Solubilitatea cheagului
EXPLORAREA COAGULĂRII
Timpul de coagulare
masoara viteza de coagulare a sângelui total, recoltat
prin punctie venoasa într-un tub de sticla, in absenta
unui anticoagulant.
contactul cu sticla declanseaza calea intrinseca.
normal : TC < 10 min la 37OC.
este un test putin sensibil, în general abandonat.
EXPLORAREA COAGULĂRII
Timpul de tromboplastină parţial activată
timpul de coagulare a unei plasme lipsite de plachete,
recalcificate în prezenta unui substitut al lipidelor
plachetare (cefalina) si un activator al fazei de contact
(kaolin sau altele).
evalueaza ansamblul factorilor implicati în calea
intrinseca.
Normal : TCA = 30”+/-6” – 50”+/-10”.
EXPLORAREA COAGULĂRII
Timpul de tromboplastină parţial activată
Este alungit în:
 deficitul factorilor de contact (kininogen, prekalikreina,
XII, XI),
 deficitul în factorii VIII, X, V, II,
 fibrinopenii severe,
 prezenta de heparine nefractionte,
 prezenta de inhibitori dobanditi ai coagularii
(anticoagulanti circulanti)
Este util în supravegherea tratamentului cu heparină
nefracţionată.
EXPLORAREA COAGULĂRII
Timpul de protrombină
timpul de coagulare a unei plasme fara plachete,
recalcificata în prezenta factorului tisular sau
tromboplastinei.
Exploreaza factorii coagularii din calea extrinseca
(VII) si comune (factorii X, V si fibrinogen).
Rezultatele sunt exprimate în procent prin raportarea
la un martor – indicele Quick (IQ) sau printr-un
raport INR (International Normalised Ratio).
Prezenta de heparina face rezultatul neinterpretabil.
EXPLORAREA COAGULĂRII
Timpul de protrombină
Este sensibil la
deficitul în factorii VII, X, V, II ereditar/castigat sau
asociat cu deficitul in vitamina K,
fibrinopenii/patii severe,
prezenta de anticoagulante,
CID,
fibrinoliza primara.
Este un test util in supravegherea tratamentului cu
anticoagulante orale din familia anti-vitamine K.
EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
Teste globale
Timpul de liza a cheagului prealabil diluat
Timpul de liza a euglobulinelor (von Kaula)
Teste specifice
Dozarea plasminogenului
Dozarea activatorilor (t-PA)
Dozarea inhibitori plasmatici ai activatorilor (PAI-1)
Teste indirecte
Dozarea PDF serici
Dozarea D-dimeri Dozarea fragmentelor D, E
Dozarea complexelor plasmina- alfa2-antiplasmina
TIPURI SINDROAME HEMORAGICE
defect vascular  Purpurele vasculare
alterare plachetara
numerice (trombopenie sau trombocitemie) 
Purpure trombocitopenice
functionale (trombopatie)  Purpure
trombopatice
tulburare a coagularii  Coagulopatii
PURPURA VASCULARĂ
Purpurele vasculare sunt afectiuni apartinând
patologiei hemostazei primare si se datoreaza unui
deficit functional sau structural al peretelui vascular,
în timp ce trombocitele si cei doi factori ai coagularii
implicati (factorul Willebrand si fibrinogenul) sunt
normali.
MANIFESTARI CLINICE
Purpurele vasculare sunt adesea petesiale, uneori
infiltrate (caracter papulos la palpare) si, spre
deosebire de cele trombopenice, nu asociaza (decât
foarte rar) hemoragii mucoase.

Originea vasculara este adesea sugerata de caracterul

lor mecanic : aparitia în zone declive, sunt accentuate
de ortostatism, evolueaza în pusee.
MANIFESTĂRI CLINICE
Există o clasificare a acestora în funcţie de forma
leziunilor:
1)palpabile sau cu formă stelată şi noninflamatorie-
purpura hiperglobulinemică din b. Waldenstrőm

2)palpabile sau nonpalpabile dar inflamatorii –

purpura Henoch-Schőnlein

3)nonpalpabilă şi non inflamatorie- purpura senilă

 LEZIUNI PALPABILE
NONIFLAMATORII

Purpura hiperglobulinemică din b. Waldenstrőm

LEZIUNI PALPABILE NONIFLAMATORII

Purpura crioglobulinemică
LEZIUNI PALPABILE SAU NONPALPABILE
INFLAMATORII
Purpura Henoch-Schőnlein

Papule urticariene şi plăci ce

pot evolua spre leziuni
purpurice palpabile.
Leziunile sunt carcterizate de
vasculită leucocitoclazică.
LEZIUNI NONPALPABILE
NONINFLAMATORII

Purpura senilă
EXAMENE DE LABORATOR
numaratoarea trombocitelor - normala ;

adezivitatea si agregabilitatea plachetara - normale ;

coagularea - timp de coagulare, timp Quick, timp de

trombină, dozarea fibrinogenului - este normala ;

testul Rumpell-Leede este pozitiv : peste 5 petesii

dupa o depresiune de un minut.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
angioame – leziuni dobândite (ciroza, sarcina) sau
congenitale – cu aspect particular, dispar la
vitropresiune
pete rubinii - angioame nodulare rosii, rubinii
telangiectazii
purpure trombocitopenice
purpure trombopatice.
ETIOLOGIE
I Purpure vasculare autoimune
Purpure alergice : - purpura reumatoida Schoenlein-
Henoch
Purpure vasculare medicamentoase : atropina,
aspirina, ampicilina, antivitamine K, chinina,
barbiturice, fenacetina, fenilbutazona, sulfonamide ...
Purpura fulminans
ETIOLOGIE
II Purpure vasculare infectioase
Bacteriene (meningococ, septicemii, febra tifoida,
scarlatina, difterie, tuberculoza, endocardite,
leptospiroze)
Virale (gripa, rujeola, rubeola, varicela ...)
Rickettsiene
Protozoare (malerie, toxoplasmoza)
ETIOLOGIE
III Purpure vasculare prin malformatii structurale
Telangiectazia hemoragica ereditara
Fragilitate capilara ereditara : sdr Ehlers-Danlos, boala
Marfan, osteogeneza imperfecta, pseudoxantoma
elasticum
Fragilitate capilara dobîndita : scorbut, purpura senila,
corticoterapie prelungita, boala Cushing, diabet,
purpura casectica
ETIOLOGIE
IV Purpure vasculare de etiologie mixa
Purpura prin autosensibilizare la hematii si sdr
înrudite : hipersensibilitate la ADN, purpura
psihogena, sîngerari vicariante
Paraproteinemii : purpura hiper-imunglobulinemica
primitiva, purpura crioglobulinemica, purpura
hiperglobulinemica din ciroza, sarcoidoza
Purpura ortostatica, purpura mecanica
Purpure dermatologice : angiom serpiginos, boala
Schamberg, dermatita pigmentarä cu lichenificare,
purpura anularä telangiectazicä
PURPURA REUMATOIDA HENOCH
SCHŐNLEIN
Purpura vasculara consecutiva unui conflict
imunologic cu punct de impact la nivelul endoteliului
vascular.
Histologic  vascularita difuza cu depozite de IgA în
peretii vasculari si in mezangiul glomerular.
Boala predomina la copil (preferinta masculina) si la
adultul tanar (preferinta feminina).
Variatie sezoniera cu incidenta maxima a cazurilor in
cursul iernii.
P.R. - CLINICA
A. Atingere cutanata :
purpura petesiala sau nodulara, adesea precedata
de o eruptie urticariana ;
dispunere decliva (membrele inferioare, în jurul
marilor articulatii, fese, fata posterioara a
coatelor), bilaterala, simetrica, favorizata de
ortostatism si evolutie în pusee ;
poate asocia edem al fetei, pielii scalpului, fata
dorsala a mâinii si picioarelor ;
nu asociaza si alte semne hemoragice.
Determinare cutanată
Determinare cutanata
CLINICA
B. Determinare renala :
prezenta în 30% din cazuri ;
apare de la debut sau în urmatoarele 2-3 luni ;
manifestari: hematurie izolata (micro- sau
macroscopica) sau asociata cu o proteinurie (pana la
sindrom nefrotic);
uneori se pot asocia si valori tensionale crescute, izolat
sau asociate cu semne urinare
CLINICA
B. Determinare renala
în plan histologic atingerea poate prezenta patru
tablouri lezionale :
glomerulonefrita mezangiopatica ;
glomerulonefrita segmentara si focala ;
glomerulonefrita proliferativa endocapilara difuza ;
glomerulonefrita proliferativa endo- si extra-capilara.
CLINICA
C. atingere abdominala :
de la colici abdominale
pâna la dureri pseudo-
chirurgicale cu intoleranta
alimentara si varsaturi ;
poate asocia melena,
hematemeza, invaginatie
intestinala acuta, perfo-
ratii ;
dureaza câteva zile ;
 CLINICA
D.E.Determinare
Alte determinări :
articulara
: testiculara,
dureri asociate
hemoragii eventual
pulmonare,
cuSNCedem periarticular
(cefalee, convulsii,la tulburari de comportament,
nivelul marilor articulatii
hemiplegie),
ale membrelor inferioare,
musculare,
mobile, fugace, fara sa lase
miocardice,
sechele.
pancreatice,
Survin in 40%
ureterale, din cazuri
vezicale (cu hematurii importante).
Ex PARACLINICE
testele de hemostaza - normale cu exceptia unui
test Rumpell-Leede pozitiv;
sdr inflamator - VSH accelerat, hiper-alfa-2 si
gammaglobulinemie, hiperleucocitoza cu
neutrofilie ;
cresterea IgG, uneori IgM, cresterea IgA în 50% din
cazuri ;
functia renala - cautarea hematuriei, proteinuriei,
eventual semne de insuficienta renala
biopsia cutanata - o vascularita leucocitoclazica la
nivelul vaselor mici din derm cu acumularea de
celule inflamatorii
TRATAMENT
A. Determinări extrarenale
antialgice în durerile articulare sau abdominale;
în durerile abdominale severe si pentru prevenirea
invaginatiilor intestinale - se recomanda corticoizi in
doze de 1-2 mg/kg/zi 2-3 saptamâni si eventual
alimentatie parenterala.
TRATAMENT
B. Determinări renale
repaos la pat, ortostatismul favorizând puseele
evolutive ;
tratament antihipertensiv;
perfuzii cu albumina în caz de sindrom nefrotic ;
corticoterapie : Metilprednisolon 1 g x 3 la 48 de ore
interval, urmat de Prednison 1 mg/kg/zi timp de o
luna apoi 1 mg/kg la doua zile urmat de scadere în
trepte, etalata pe un interval de 3-4 luni;
în formele foarte severe se pot asocia Ciclofosfamidä
(Endoxan) si plasmafereza.
PURPURE ALERGICE MEDICAMENTOASE
PURPURE INFECTIOASE

Purpura herpetica
Purpura mononucleozica
PURPURA MENINGOCOCICĂ
PURPURA MENINGOCOCICĂ
BOALA RENDU-OSLER
BOALA RENDU-OSLER
SCORBUT
leziuni petesiale perifoliculare
predominant la membrele
inferioare, perineu, cu
dispozitie “in sea” ;
hemoragii gingivale,
intramusculare;
manifestari asociate : edeme la
membrele inferioare, astenie,
sindrom anemic
PURPURE VASCULARE DE ETIOLOGIE MIXTA

Purpura hiperglobulinemica
(mielom)
Purpura senila
PURPURA TROMBOCITOPENICĂ
Definiţie: sindrom hemoragic ce asociază purpură şi
trombocitopenie.
Manifestari
purpura petesiala si echimotica;
hemoragii mucoase;
hemoragii de sectiune cu sângerare prelungita la
nivelul plagilor accidentale, chirurgicale sau
stomatologice ;
hemoragii retiniene, cerebro-meningee (cele mai
grave) ;
PURPURA TROMBOCITOPENICĂ
Aparitia sindromul hemoragic nu este constanta si
severitatea sa nu este strict corelata cu cifra plachetara.

între 50.000-100.000/mm3 - sângerarile survin în

contextul unei cauze adaugate (sindrom inflamator,
infectios, trombopatie asociata, anemie),
sangerarile pot fi spontane la sub 50.000/mm3 si mai
ales sub 20.000/mm3.
PURPURE TROMBOCITOPENICE - biologie

trombocitopenie, de obicei sub 50.000/mm3 ;

timpul de sangerare alungit ;
modificarea retractibilitatii cheagului ;
testele de coagulare sunt normale.
frotiul de sange periferic informaţii importante:
schizocite, blaşti.
PURPURA TROMBOCITOPENICA

productia

distructiei Trombocitopenia consumului

Modificarea
repartitiei
TROMBOCITOPENIE -
MECANISME
diminuarea productiei plachetare ;
cresterea distructiei plachetare ;
cresterea consumului plachetar ;
tulburarea repartitiei cu stocare excesiva la nivel
splenic ;
dilutie prin aport transfuzional excesiv, mai ales cu
sânge integral
I. TROMBOCITOPENII CENTRALE
1. Dobîndite
aplazii medulare
dismielopoieză : sdr mielodisplazice, deficit în B12
si acid folic
toxice : diuretice, săruri de aur, estrogeni, Biseptol
intoxicatie alcoolică acută
infectie virală
invadarea măduvei : leucemii acute, limfoame,
mielom, metastaze
I. TROMBOCITOPENII CENTRALE

3. Constitutionale
autosomal recesive : boala Fanconi, Bernard-Soulier,
amegacariocitozä
autosomal dominante : boala May-Hegglin
gonosomal recesiv : sdr Wiskott-Aldrich
alte trombopenii familiale
II. TROMBOCITOPENII
PERIFERICE
1. Prin exces de distrugere
mecanism autoimun
purpura trombopenicä autoimunä (idiopaticä)
purpure în boli autoimune (LES)
purpure în sdr limfoproliferativ (LLC)
mecanism imunoalergic medicamentos :
fenilbutazona, aspirina, rifampicina, heparine,
sulfamide, chinidina
prin alloimunizare : incompatibilitate feto-maternă,
post-transfuzională
virale : HIV, CMV, rujeolă, rubeolă, hepatită virală
II. TROMBOCITOPENII
PERIFERICE
2. Prin exces de consum
coagularea intravasculară diseminată
coagularea intravascularä localizată : hemangiom
gigant
microangiopatii difuze : sdr hemolitic-uremic, pupura
trombotică trombocitopenică (PTT)
septicemii, paludism
mecanicä : proteze valvulare
II. TROMBOCITOPENII
PERIFERICE

3. Prin tulburare de repartitie

hemoragii masive
transfuzii masive de sânge conservat (dilutie)
hipersplenism
 ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL TROMBOCITOPENIEI
BAZAT PE EXAMINAREA FSP

Stasi R Hematology 2012;2012:191-197

©2012 by American Society of Hematology

 PTI & PTAI
Purpura Trombocitopenica Idiopatica

Purpura Trombocitopenica Imuna

Purpura Tombocitopenica Autoimuna

PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOIMUNA
(PTI)

trombocitopenie (adesea sub 60.000/mm3)

periferica survenita prin hiperdistructie prematura
datorata unor auto-anticorpi antiplachetari sau unor
complexe imune fixate pe membrana plachetara ce
determina fagocitarea lor de catre macrofage.
EPIDEMIOLOGIE
Adesea survine la cateva saptamani dupa o infectie
virala la copii, dar nu si la adulti.

Incidenta este evaluata la 30-60 millioane de

cazuri/an.

Cel mai frecvent este diagnosticata la femeia de 18-40

ani.
 INCIDENŢA
1 / 10.000 populatia generala
Copii (varsta < 15 ani.) 50%
Fata : Baiat = 1 : 1
Mortalitate 0.5 - 1.5%
Adulti (varsta 20-40 ani.) 50%
Femeie : Barbat = 3-4 : 1
Mortalitate rara
P.T.I.
Exista doua forme :
acuta - survine mai ales la copil, cu incidenta egala
la cele doua sexe,
cronica - mai frecventa la adult, cu incidenta mai
mare la sexul feminin (3/1)
Primară – 80%
Secundară – 20%
P.T.I. - PATOGENEZA
Mediata imun - anticorpilor anti-trombocitari.

 Distrucţii trombocitare, unei inhibiţii de producţie sau

ambelor mecanisme.

Trombocitele acoperite de autoanticorpii IgG sunt captate

mult mai rapid in splina si ficat.

Majoritatea pacientilor au o crestere compensatorie a

productiei trombocitare – trmbocite imature în circulaţie
P.T.I. - mecanisme
Anticorpii sunt dirijati contra unor structuri de
suprafata :
glicoproteinele IIb/IIIa si Ib/IX – sunt antigenele
cele mai frecvente;
glicoproteinele Ia/IIa, IV – mai rar si niciodata ca
antigen izolat;
GMP-140 – un singur pacient raportat
glicosfingolipide
cardiolipin – frecvent
P.T.I. - manifestari
purpura petesiala si echimotica
hemoragii mucoase - gingivoragii, bule
hemoragice la nivelul mucoasei bucale si linguale,
epistaxis, hemoptizii ;
hemoragii de sectiune cu sângerare prelungita la
nivelul punctiilor, plagilor ;
hemoragii genitale (meno-metroragii);
hemoragii digestive pe leziuni pre-existente ;
hemoragii retiniene, cerebro-meningee
sindrom anemic in caz de hemoragii importante
P.T.I. - manifestari
P.T.I. - Investigatii
Hemograma :
cu anizocitoza plachetara si prezenta de
megatrombotrombocitopenie, adesea importanta, sub
50.000/mm3cite (datorita hiperproductiei medulare
compensatorii cu citodiabaza) ;

trombocitopenia este în general izolata, dar poate

asocia o anemie proportionala cu pierderile prin
hemoragii.
P.T.I. - Investigatii
Mielograma
maduva cu celularitate normala cu prezenta de
megacariocite în numar crescut, dintre care unele cu
volum crescut, atestand originea periferica a
trombocitopeniei.
rareori, numarul de megacariocite este scazut datorita
distructiei lor de catre autoanticorpi, si/sau limfocite si
monocite.
P.T.I. - Investigatii
P.T.I. - Investigatii
Bilantul hemostazei :
timpul de sângerare este prelungit ;
retractia cheagului este absenta sau alterata ;
testul Rumpell-Leede poate fi pozitiv ;
testele de coagulare sunt normale ;
testele pentru CIVD sunt negative.
P.T.I. - Investigatii
Teste imunologice - testul Coombs plachetar
direct si indirect evidentiaza prezenta de
autoanticorpi antiplachetari pe trombocitele si în
serul pacientului (nu sunt indispensabile pentru
diagnosic).
PTI – DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv – confirmarea unei trombocitopenii
de origine periferica
Diagnostic diferential – eliminarea
Trombocitopeniilor de cauza centrala (mielograma)
Trombocitopeniilor periferice neimune
Trombocitopeniilor autoimune secundare
PTI INVESTIGAŢII LA DIAGNOSTIC
Hemograma completă si reticulocitele
Frotiul de sânge periferic
Dozarea nivelului Ig
Examninarea maduvei osoase (la pacienţii peste 60 ani)
Grupul de sânge (Rh)
Test Coombs direct
Helicobacter pylori
HIV
HCV

recomandarea International Consensus Report

adaptat după Provan et al
PTI SECUNDARE
PTI de sarcina
PTI din colagenoze
PTI din sdr limfoproliferative
PTI induse medicamentos
PTI din infectia HIV
PTI din boli infectioase
Mononucleoza, CMV, hepatita, herpes, tbc
PTI in boli autoimune
Hashimoto, Graves
PTI in tumori solide
PTI – DIAGNOSTIC
Anamneza si examen fizic
Normal, cu exceptia sangerarilor
Absenta splenomegaliei
Examene de laborator – hemograma completa si frotiu
de sange periferic
Trombocitopenie izolata
Restul liniilor sanguine ca si frotiul – sunt normale
Biopsia osteomedulara la persoane selectate
PTI – DIAGNOSTIC
Frotiul de sange periferic :
confirmarea trombocitopeniei prin examinarea
frotiurilor sanguine cu eliminarea pseudo-
trombocitopeniilor, situatii in care apar agregate
trombocitare in prezenta EDTA
Trombocitele gigante prezente in trombocitopenia
congenitala
Schizocitele prezente in CIVD, PTT sau hemoliza
Megatrombocitele (trombocite mari imature) comune
in PTI
PTI - DIAGNOSTIC
absenta antecedentelor infectioase: infectii
evolutive, infectie gripala, infectie cu HIV, sindrom
inflamator;
absenta utilizarii de medicamente susceptibile de
a antrena trombocitopenie;
PTI - DIAGNOSTIC
absenta antecedentelor infectioase : infectii evolutive,
infectie gripala, infectie cu HIV, sindrom inflamator;
absenta utilizarii de medicamente susceptibile de a
antrena trombocitopenie
absenta unei sarcini in curs (trombocitemia de
sarcina);
absenta unei transfuzii recente (alloimunizare) ;
absenta de elemente sugestive pentru hipersplenism
(+/- hepatopatie cronica);
PTI - DIAGNOSTIC
bilant de coagulare normal (coagulopatie de consum)

serologii negative pentru hepatita B, C, HIV;

negativitatea reactiilor Coombs eritrocitare si

anticorpilor antinucleari (boli autoimmune mai
complexe);

prezenta in maduva a unui numar normal sau crescut

de megakariocite.
PTI - DIAGNOSTIC
Hemograma completa
Bilantul hemostazei
Mielograma
Teste Coombs plachetare
Anticorpii-antinucleari
Investigatii serologice : HIV, virusuri hepatitice B, C,
Citomegalovirus
Investigatii imunologice
PTI - PROGNOSTIC
Factori de risc pentru apariţia
hemoragiilor cerebrale
extinderea purpurei, în special
abdominal ;
prezenta de bule hemoragice bucale ;
epistaxis, hematurie, hemoragii
retiniene.
PTI - PROGNOSTIC
Factori de risc evolutiv
varsta peste 60 ani;
instalare recenta si brutala ;
infectii, interventie chirurgicala recenta
trombocitopenie : sub 10.000, între
10.000 si 20.000, si peste 20.000/mm3
PTI – REGIM DE VIATA
interzicerea sporturilor violente, expunerea prelungita
la soare fara protectie ;
atentie la medicamentele care pot interfera cu
hemostaza : aspirina, anti-inflamatoriile nesteroidiene
injectiile intramusculare - interzise
în caz de cefalee rebela va fi consultat medicul (risc
hemoragic) ;
controlul si tratamentul valorilor tensionale crescute.
MODALITATI TERAPEUTICE - corticoizi
reprezinta tratamentul de prima intentie (în lipsa
contraindicatiilor)
au ca actiune
depresie a activitatii fagocitelor mononucleate,
împiedicarea fixarii anticorpilor pe plachete si
actiune hemostatica directa, la nivelul peretelui
vascular
MODALITATI TERAPEUTICE - corticoizi
La copil - 1 g/zi intravenos (Metilprednisolon/ Solu-
Medrol), timp de 3-4 zile  remisiuni în 80% din
cazuri ;
la adult - Prednison 0,5 - 2 mg/kg/zi p.o. timp de 3
saptamani apoi diminuare în trepte cu 20 mg/zi pe
saptamâna pâna la 40 mg/zi, ulterior cu 10 mg/zi pe
saptamâna pâna la 20 mg/kg/zi, apoi cu 5 mg/zi
saptamânal pâna la oprire  remisiuni complete în
30%;
esecul se poate pronunta doar dupa 3-4 saptamâni de
tratament
MODALITATI TERAPEUTICE –
imunoglobuline intravenoase
Indicaţii - formele hemoragice severe
 rezistente la corticoterapie
 corticoizii sunt contraindicati
se impune o crestere rapida a plachetelor (interventie
chirurgicala, risc hemoragic major – vârsta > 60ani,
semne clinice, patologii asociate)
MODALITATI TERAPEUTICE –
imunoglobuline intravenoase
doza - 0,4 mg/kg/zi timp de 5 zile sau 1 g/kg/zi doua
zile consecutiv, cu bune rezultate mai ales în formele
acute, dar si în cele cronice.
75% din cei care au raspuns, revin la valoarea pre-
terapeutica în 3 - 4 saptamâni;
se poate repeta la 2-3 saptamâni cu o buna toleranta ;
MODALITATI TERAPEUTICE – splenectomie
permite suprimarea organului
sediu principal de distructie plachetara,
de sinteza a auto-anticorpilor si
cu rol în deficitul functiei limfocitelor T supresoare ;
în general nu se practica înainte de 6 luni de evolutie ;
se poate practica în urgenta în caz de manifestari
hemoragice severe, rezistente la tratamentele
precedente;
se practica profilaxia prin vaccinare anti-infectioasa
(anti-pneumococica).
MODALITATI TERAPEUTICE – imunosupresoare
Vinblastina 5-10 mg sau Vincristina 1-2 mg
intravenos odata pe saptamâna timp de patru
saptamâni (3-6)  RC în 15%.
Azatioprina (Imuran) este utilizata - 1-4 mg/kg/j
oral sau
Ciclofosfamida (Endoxan) - 300-600 mg/m2 piv la
2-3 saptamâni sau 1-2 mg/kg/zi, p.o., ambele asociate
cu corticoizi. Sau pulsuri cu Ciclofosfamida in doze de
1.000 – 1.500 mg/m2 o data la 4 saptamâni x 4.
Polichimioterapia – CVP : Ciclofosfamida 1.000
mg/m2 ziua 1, Vincristina 2 mg ziua 1 si
Metilprednisolon 1.000 mg/zi zile 1-3. Se repeta la 3-4
saptamâni x 4-6.
MODALITATI TERAPEUTICE – altele
Ciclosporina : 4-10 mg/kg/zi ;
Interferon alfa : 3 MUI x 3/saptamâna în
subcutan ;
Dapsona : 100 mg/zi
Colchicina – asemanari farmacologice cu alkaloizii
de Vinca
Vitamina C
2 clorodeodeoxiadenozina (Cladribina)
Rituximab – 60% raspunsuri pe loturi mici
TRATAMENT - STRATEGII

“Nu se trateaza cifra, se

trateaza manifestarile
clinice “
TRATAMENT - STRATEGII
La debut
Tr > 50.000/mm3 - se recomanda doar
supraveghere, fara tratament
Tr : 20.000 - 50.000/mm3
in absenta unui sdr hemoragipar sau factor de
risc hemoragic  supraveghere activa
in caz de hemoragii sau factori de risc
hemoragic  tratament (corticoizi sau Ig)
TRATAMENT - STRATEGII
Tr < 20.000/mm3
Fara hemoragii - supraveghere sau tratament (in
functie de context)
Hemoragii moderate (scor hemoragic < 5) -
corticoizi in doze mari
 Success - scadere treptata
 Esec - tratament cu Ig iv
Hemoragii severe (scor hemoragic > 5) – Ig iv (1
g/kg/zi x 3 zile) urmate de corticoterapie (1
mg/kg/zi x 3 sapt)
TRATAMENT - STRATEGII
Recadere :
Dupa Ig iv  corticoizi
Dupa corticoizi  Ig iv
Dupa ambele  Danazol sau Dapsona
Esec dupa prima linie  Danazol sau Dapsona
Forma cronica
Splenectomie - dupa minim 6 luni de evolutie
Recadere postsplenectomie  corticoizi 
chimioterapie  polichimioterapie
PTT
Frecventa - 3,7 cazuri pe an, la 1
milion de persoane.
Boala poate apare la orice vârstă cu
maximul de incident ă intre 30 - 40
ani.
Se observă o predominantă feminină
cu un raport pe sexe de 3/2
PTT - fiziopatologie
Mecanism central - aparitia de microtrombi in
circulatia arteriolara si capilara
Cauza primara :
ipoteza vasculara – abandonata
hiperagregabilitate plachetara sub actiunea unui factor
plasmatic
 Platelet aggregating factor (PAF) – calpaina
 Anomalie metabolism f vW – forme multimerice
 Deficit PGI2 circulanta
 Proteaze circulante care cliveaza f vW
PTT – Contexte etiologice
Infectii
HIV,
micoplasme,
infectii bacteriene - Shigella, E. coli, tulpina O157:H7,
Salmonella, Campylobacter
Medicamente
Antibiotice - Penicilina, rifampicina sulfonamidele
Citostatice - Mitomicina, Cytosar, Bleomicina,
Daunorubicina, Cisplatin
Imunosupresoare - Ciclosporina A
Hormoni - Contraceptive orale, Tamoxifen
Diverse - Ticlopidina, chinina, cocaine, arsenic
PTT – Contexte etiologice
Colagenoze
Lupus eritematos systemic,
Sclerodermia,
Dermatomiozita,
Polimiozite
Diverse
Sarcina si post-partum,
Cancere
Transplantul medular
Pancreatita
PTT – Manifestari
Febra - cvasi constantă, fara focar infectios evident.
Semnele neurologice - de origine centrală
encefalopatie - cefalee, sdr confuzional, obnubilare,
stupor, comă
semne de focalizare - afazie, paralizii ale nervilor
cranieni, hemiplegii, crize convulsive
survin brutal, au caracter fugace si fluctuent.
PTT – Manifestari
Disfunctia renală - este moderată, adesea
decalată ca instalare.
Anemia - severă de la inceput.
anemie hemolitică cu hemoliză intravasculară de
cauză traumatică 
 reticulocitoză,
 sindrom icteric,
 hemoglobinemie cu hemoglobinurie si hemosiderinurie,

 scăderea haptoglobinei
 cresterea LDH seric

 anizocitoză, policromatofilie, de schizocite si microsferocite.

PTT – Manifestari
Trombocitopenia - constantă - 5.000 -
45.000/mm3
mecanism - consum in formarea microtrombilor +
afectare in circulatie si indepartare la nivelul sistemului
reticulo-endotelial.
testele de coagulare – normale +/- cresterea moderata
PDF
manifestari - purpura petesiala predominand in
membrele inferioare, asociind hemoragii mucoase
PTT – Manifestari
PTT – Modalitati terapeutice
Schimburile plasmatice - tratamentul cel mai
eficace determinând ameliorarea clinico-biologică
rapidă.
trebuie demarată cât mai rapid.
Corticoizi in doze mari  Metil-prednisolon 1
g/zi sau Prednison 200 mg/zi - in asociere cu
schimburile plasmatice, ar putea actiona ca
depresori ai imunitatii si ca antiedematosi in
zonele infarctate.
Splenectomia - asociată cu corticoizii 
ameliorari partiale in 50% din cazuri
PTT – Modalitati terapeutice
Antiagregantele plachetare - Dipiridamol in
doze de 400-600 mg/zi sau Acid acetilsalicilic in
doze mici de 3,5 mg/kg/zi pentru a nu afecta
sinteza de PGI2. Ticlopidina a fost utila in cateva
cazuri dar, atentie, poate ea insasi asocia PTT.
Dextranul - tot ca antiagregant.
Prostaciclina - in perfuzie, in doze mari -
rezultate discordante.
Vincristina si alte imunosupresive - pot induce
remisiuni la unii dintre pacienti
PTT – Strategie
Schimburile terapeutica
plasmatice - trebuie demarate cat mai rapid
 se realizeaza prin inlocuirea a aproximativ 2-5 l de
plasma/zi (permitand aportul a 40-60 ml/kg/zi de plasma
proaspata).
 Daca acest ritm este insuficient, se va trece la un regim de doua
sedinte pe zi.
 Se poate continua procedura 6 - 8 - 10 zile pana la obtinerea
remisiunii.
 Se continua inca cateva zile dupa normalizare, dupa care se va
scadea treptat doza zilnica, pe un interval de 10-14 zile (nu brusc).
In caz de esec se asociazs din a 5-a sau a 6-a zi alte
tratamente : corticoizii in doze mari, imunglobuline
intravenoase, vincristina, iar ulterior splenectomia
PTT – Strategie terapeutica
Tratamente asociate :
Transfuziile de concentrat plachetar trebuie, in
general, evitate.
Heparina este rezervata cazurilor care asociaza CIVD.
in caz de anemie severa - transfuzii cu concentrate
eritrocitare.
in caz de sdr de retentie azotata severa – hemodializa.
Tratament anticonvulsivant – pentru prevenirea
crizelor convulsive
I. COAGULOPATII
EREDITARE
HEMOFILIILE
Hemofilia este o boala hemoragica ereditara cu
transmisie recesiv gonozomala (legata de
cromosomul X) şi se datoreaza unei anomalii
moleculare a unei proteine cu rol în coagulare
denumita factor anti-hemofilic.
Existenta a doi factori anti-hemofilici A si B ne
permite să distinge două forme de hemofilie : A şi B.
Prima reprezintă forma cea mai frecventă (80-85%
din cazuri).
Boala este rară, fiind întâlnită la un băiat din 5.000,
sau un caz la 10.000 de naşteri.
HEMOFILIA A – Factorul VIII
Factorul VIII este sintetizat în ficat (de către
celulele sinusoidale).
Există mai multe forme de factor VIII în sânge,
toate formând un complex cu factorul Willebrand
– o moleculă de FVIII pentru 36 molecule de factor
von Willebrand. Numai o mică parte din factorul
VIII circulă liber.
Factorul VIII joacă rol de cofactor accelerând
procesul de activare a factorului X de către factorul
IXa în prezenţa ionilor de calciu şi fosfolipidelor.
Factorul VIII este activat de către trombină şi
inactivat de proteina C.
HEMOFILIA A – Factorul VIII
Gena codantă a factorului VIII se află localizată pe
braţul lung a cromozomului X (Xq28).
Hemofilia A se poate datora unui deficit cantitativ al
factorului VIII (deficit VIII:C şi VIII:Ag) sau deficit
calitativ (deficit VIII:C cu VIII:Ag normal).
Modul de tansmisie este recesiv gonosomal. Boala este
transmisă pe linie maternă (purtatoare a genei) şi se
manifestă aproape exclusiv la băieţi.
HEMOFILIA A – TRANSMITERE
HEMOFILIA A – Factorul VIII
Boala poate fi manifestă şi la femei :
femei homozigote,
inactivarea precoce, în cursul embriogenezei a ambilor
cromozomi X cu producerea unor cantitţi mici de factor
VIII,
expresia majoră a inactivării cromozomului X normal la
purtătoare, ducând la scăderea sintezei factorului VIII,
existenţa unor anomalii cromozomice de tipul sdr
Turner 45 X0 sau altele cu afectare X.
HEMOFILIA A – CLINICA
Hemoragii exteriorizate (rare) :
plagi cutanate cu hemoragii abundente, muscaturi ale
limbii, epistaxis ;
hemoragii digestive ;
hematurie ;
hemoragiile post-traumatice (traumatisme accidentale,
puncţii venoase, extracţii dentare) – apariţia tardivă faţă
de momentul traumatismului şi disproporţionate
cantitativ cu intensitatea traumatismului.
HEMOFILIA A – CLINICA
Hemoragii neexteriorizate :
Hemartroze – artropatia hemofilica
Hematoame
 subcutanate sau submucoase cu risc compresiv
 ale lojelor musculare.
 subperiostale, intraosoase sau intramusculare recidivante cu
apariţia de pseudo-tumori hemofilice.
 hematoame subcutanate la nivelul trunchiului cu risc extensiv
 hematomul de psoas.

Hemoragii ale SNC : hemoragii intracraniene cu risc

vital.
HEMOFILIA A – CLINICA
HEMARTROZE
HEMOFILIA A – CLINICA
HEMOFILIA A – CLINICA
HEMOFILIA A – CLINICA
HEMOFILIA A – CLINICA
HEMOFILIA A – CLINICA
HEMOFILIA A – CLINICA
HEMOFILIA A – CLINICA
HEMOFILIA A – CLINICA
HEMOFILIA A – CLINICA
HEMOFILIA A – INVESTIGATII
Teste de orientare :
alungirea timpului de coagulare (TCA/aPTT) corectat
după incubare cu plasmă normală.
celelalte teste din bilanţul coagulării sunt normale :
timpul Qiuck, timpul de trombină, fibrinogen
hemostaza primară este normală : timp de sângerare,
numărătoare de plachete
Teste de confirmare :
măsurarea concentraţiei plasmatice a factorului VIII:C.
HEMOFILIA A – INVESTIGATII
Teste complementare
se practică în mod sistematic înainte de orice
tratament substitutiv :
grupaj sanguin ABO si Rh, Kell ;
căutarea de aglutinine neregulate ;
căutarea de anticorpi anti-factori anti-
hemofilici.
serologie virală : hepatite, HIV.
HEMOFILIA A – Tratament
GENERALITATI
supravegherea de catre un serviciu specializat;
educaţie despre boala şi primele gesturi în caz de
accident hemoragic ;
card medical ;
adaptare la un mod de viaţă cu evitarea şocurilor
şi traumatismelor ;
consiliere profesională ;
evitarea medicamentelor ce interferează cu
hemostaza;
HEMOFILIA A – Tratament
GENERALITATI
nu injecţii intramusculare, doar injecţii subcutanate
pe faţa externă a braţului, sau i.v. ;
vaccinările se practică subcutan  vaccinare contra
virusurilor hepatitice A şi B ;
orice recoltare sau injecţii intravenoase trebuie urmate
de o compresiune locală cel puţin 10 minute urmate de
un pansament compresiv pentru 48 ore.
HEMOFILIA A – Tratament
Preparate :
 sânge integral proaspăt ;
 plasmă integrală proaspătă sau congelată ;
 plasmă antihemofilică liofilizată
 preparate bogate în factor VIII :
 crioprecipitat congelat - 5UI/ml
 concentrat de factor VIII cu puritate intermediară
 concentrate de factor VIII izogrupate
 concentrate de factor VIII cu înaltă puritate –
cromatografie/ imunopurificare / recombinant
HEMOFILIA A – Tratament
Tratamentul substitutiv se face pe cale generală şi cât
mai precoce.
Scopul este de a creşte factorul deficitar la o
concentraţie de minim 30%.
Cu cât manifestările hemoragice sunt mai grave, cu
atât nivelul existent de FVIII este mai mic şi cu atât
nivelul de atins este mai mare.
Administrarea se face în două prize zilnice pentru
factorul VIII
HEMOFILIA A – Tratament
Doza administrată depinde de greutatea bolnavului,
concentraţia plasmatică a factorului, importanţa şi
sediul hemoragiei, concentraţia preparatului utilizat.
Administrarea a unei unităţi de factor pe kilogram
greutate corporală conduce la creşterea concentraţiei
plasmatice a factorului respectiv cu 2%

Doza = (Concentraţie FVIII/IX teoretică -

Concentraţie reală)/2 x Greutate pacient
(Kg)
HEMOFILIA A – Tratament
Tratamentul hemartrozelor :
antalgice, gheaţă local, puncţie articulară doar în
formele voluminoase ;
perfuzie cu factor în doze de 20-40 UI/kg x 2-3/zi x
5 zile apoi 20 UI/kg la 2-3 zile timp de o lună ;
imobilizare în poziţie funcţională pentru maximum
4-5 zile apoi remobilizare ;
se poate asocia corticoterapie în doze de 1-1,5
mg/kg/zi timp de 8 zile cu diminuare treptată şi
întrerupere la câteva zile după reluarea activităţii.
HEMOFILIA A – Tratament
Tratamentul sechelelor articulare :
 sinoviorteze – distrugerea sinovialei prin injectare
intra-articulară de osmiu sau izotopi  indicate
în artropatiile cronice lichidiene şi hemartrozele
recidivante ;
 reeducare functională şi fizioterapie ;

 chirurgie ortopedicä  sinovectomie, artrodeze,

osteotomii corectoare, proteze articulare.
HEMOFILIA A – Tratament
Tratamentul hematoamelor :
hematoame fără risc de extensie sau compresiune
 20 UI/kg şi bandaj de menţinere ;
hematoame cu risc vital  internare de urgenţă 
40 UI/kg x 2-3/zi până la remiterea hematomului,
intervenţie chirurgicală in extremis ;
hematoame cu risc compresiv neuromuscular  20
UI/kg x 2-3/zi timp de 3-5 zile, corticoterapie,
imobilizare în atelă 3-5 zile.
HEMOFILIA A – Tratament
Tratamentul plăgilor gingivale şi labiale :
tratamentul local, FVIII 20-40 UI/kg x 2/zi, 2 zile.
antibioterapie.
Hematurie :
repaus la pat, antiseptice urinare, cura de diureză,
+/- corticoizi,
fVIII 20 UI/kg x 2/zi.
antifibrinoliticele sunt contraindicate  risc
formare de cheaguri pe uretere cu fenomene
obstructive.
HEMOFILIA A – Tratament
Hemoragii bucale şi digestive :
fVIII 20-40 UI/kg x 2/zi,
antibioterapie, +/- antifibrinolitice (Exacyl).
Extracţii dentare
fVIII 40 UI/kg cu o oră înainte de intervenţie apoi
pansament obturator şi compresie.
antibioterapie
tratamentul substitutiv se continuă la nevoie.
HEMOFILIA A – Tratament
Hemoragii cutaneo-mucoase
pansament compresiv sau bureţi de fibrină ;
tratament substitutiv pentru sângerări din teritorii
necompresive ;
Hemoragii intracraniene
regulă absolută - orice hemofilic care a suferit un
traumatism cranian şi acuză cefalee trebuie să primească
tratament substitutiv
pentru hemoragiile constituite – FVIII 40UI/kg x 2-3/zi
până la rezolvarea episodului
HEMOFILIA A – Tratament
HEMOFILIA A – Tratament
Alte tratamente :
DDAVP (Minirin)
analog structural al lizin-vasopresinei ce provoacă o
stimulare a celulelor endoteliale cu creşterea concentraţiei
de factor Willebrand şi VIII:C.
în scop preventiv înaintea unor intervenţii puţin traumatice
0,4 g/kg piv cu o oră înainte.
antialgice şi antiinflamatorii nesteroidiene (doar în
fenomenele compresive) ;
inhibitorii ale fibrinolizei (acid epsilon-amino-
caproic, acid tranexamic) doar în hemoragii bucale,
digestive ;
vaccinare contra Hepatitei B.
HEMOFILIA A – Tratament
profilactic
intervenţie stomatologică : tratament local cu gel de
fibrină şi băi de gură cu inhibitori ai fibrinolizei 
DDAVP înainte  fVIII 20 UI/kg/zi timp de 3 zile.

endoscopie, colonoscopie, fibroscopie, PBH : perfuzie

de fVIII 20 UI/kg x 2/zi x 2 zile ;
HEMOFILIA A – Tratament
profilactic
sinoviorteză : 40 UI/kg înainte şi 20 UI/kg la 24 şi 48 ore
şi 20 UI/kg la ablaţia atelei ;

intervenţii chirurgicale : fVIII in piv continuă (1-3

UI/kg/oră) pentru a obţine o concentraţie de 60%.  apoi
30-40 UI/kg/zi până la cicatrizare şi dispariţia riscului
hemoragic - aproxmativ 10 zile în chirurgia generală şi 20
zile în cea ortopedică.
HEMOFILIA A - Supravegherea
biologică
Supraveghere la 6 luni interval care trebuie să cuprindă :
bilanţ virologic - VIH, virusul hepatitei C (presupunând
ca a fost deja vaccinat anti-A şi anti-B) ;
căutarea de allo-anticorpi trebuie realizată la minimum
trei luni de la o perfuzie cu factor VIII.
HEMOFILIA A
Tratamentul pacientilor cu Ac anti-FVIII
factorul VIII uman - pentru pacienţii cu răspuns moderat în
anticorpi.  bolus iniţial de 5.000 UI apoi o piv continuă cu
6-15 UI/kg/oră .
factorul VIII porcin - pentru pacienţii cu o concentraţie
scăzută de anticorpi  bolus iniţial de 5.000 UI apoi o piv
continuă de 200-1.000 UI/oră.
fracţiuni coagulante activate - fVII activat (Novoseven),
Autoplex, FEIBA (factor eight inhibitor bypassing activity).
Factorul VII activat  în două doze de 200 UI/kg la 4 ore
interval, în sângerările moderate.
plasmafereze şi imunoadsorbţie pe proteina A
HEMOFILIA A – Ancheta familiala
purtătoare certe :
fiicele unui hemofilic,
mamele a cel puţin doi copii cu hemofilie,
mamele unui hemofilic provenind dintr-o familie cu
antecedente de hemofile;
posibile purtătoare :
surorile unui hemofilic,
fiicele unor purtătoare, cu o probabilitate de 50%,
verişoarele, cu o probabilitate de 12,5%,
mamele unui pacient hemofilic fără antecedente, cu
probabilitatea de 100% minus şansa unei mutaii de novo.
HEMOFILIA A – Diagnostic prenatal
studiul genetic familial înainte de sarcină ;

determinarea sexului fetal pe celule recoltate prin

amniocenteză în a 17-a săptămână de sarcină

în caz de sex masculin al fătului şi anchetă familială

pozitivă, se va doza factorul VIII în sângele fetal.
HEMOFILIA B – Factorul IX
Este o boală ereditară cu transmitere recesivă,
gonozomală, caracterizată în plan fiziopato-logic prin
deficitul cantitativ sau calitativ al factorului IX.

Reprezintă 15-20% din hemofilii.

Incidenţa sa este de 1 la 30.000 naşteri de sex masculin.

HEMOFILIA B – Factorul IX
Factorul IX este sintetizat de ficat şi face parte din
grupul factorilor dependenţi de vitamina K.
Factorul IX este activat de factorul XIa în prezenţa
calciului sau de factorul VIIa complexat de factorul
tisular.
După activare, proteolizează X în Xa în prezenţa
VIII:C, ionilor de calciu şi fosfolipidelor.
Gena codantă este localizată pe braţul lung al
cromozomului X.
HEMOFILIA B – Forme de boală
deficit cantitativ - 70% din cazuri - scăderea similară
a activităţii şi antigenului (IX:C şi IX:Ag) ;

hemofilia B Leyden - deficit cantitativ sever instalat

înainte de 15 ani şi care recuperează treptat şi parţial
(până la 60%) după pubertate ;

deficit calitativ - deficit superior al IX:C faţă de

IX:Ag, datorită unor mutaţii punctuale ale unor
aminoacizi cu afectarea activităţii coagulante.
HEMOFILIA B – Tratament
Principii de tratament  :
timpul de înjumătăţire a IX:C este mai mare decât al
VIII:C, de 18-30 ore, astfel produsul poate fi
administrat numai în două prize cotidiene 
după o doză iniţială, de încărcare, la fiecare 12-24 ore
se administrează jumătate din această doză pentru a
menţine nivelul plasmatic atins iniţial.
administrarea a 1 UI/kg creşte concentraţia plasmatică
cu 1%.
HEMOFILIA B – Tratament
Produsele utilizate sunt :
plasma proaspătă sau congelată,
concentratele de complex protrombinic (PPBS),
concentrate de factor IX cu înaltă puritate.

In caz de anticorpi anti-IX

concentrate de fracţiuni coagulante activate (Autoplex,
FEIBA),
factor VII activat (Novoseven).
HEMOFILIA B – Tratament
COAGULAREA
INTRAVASCULARĂ
DISEMINATAĂ
CIVD
CIVD este un proces de activare exagerată şi accelerată a
reacţiilor în cascadă care au loc în coagularea fiziologică,
reacţii care duc la depunerea de cheaguri în teritoriul
microcirculaţiei întregului arbore vascular.
În procesul de coagulare şi depunere de trombi pe endoteliul
vascular, se consumă factori ai hemostazei (« coagulopatie de
consum ») conducând la o stare de hipocoagulabilitate.
Această stare este favorizată şi de fibrinoliza declanşată
consecutiv coagulării.

 Rezultă un tablou paradoxal, mixt, ce asociază tromboze şi

hemoragii, ultimile fiind cel mai adesea pe primul plan.
CIVD
Dificultăţi :
multiple boli, foarte diferite pot induce
CIVD
tabloul clinic poate fi foarte variabil
nu există un consens asupra investigaţiilor
de laborator cu valoare diagnostică
nu există un consens asupra strategiei
terapeutice de adoptat
CIVD
CIVD este o boală trombohemoragică sistemică care
survine în contexte patologice diverse, bine definite şi care
asociază :
activarea sistemului procoagulant
activarea sistemului fibrinolitic
consumul inhibitorilor
semne biologice de alterare severă sau insuficienţă multi-
organică.
CIVD - Mecanisme
introducerea în circulaţie de substanţe cu proprietăţi
tromboplastinice, coagulante ;

lezarea peretelul vascular cu denudarea structurilor

subendoteliale, eliberarea de produşi endoteliali,
inclusiv citokine, interacţiunea cu granulocitele,
limfocitele, monocitele ;

eliberarea de factori tisulari ai coagulării,

microcirculaţie incetinită într-un pat vascular dilatat şi
alterat.
CIVD – Contexte etiologice
CIVD reprezintă un mecanism intermediar în posibila
evoluţie a multor entităţi clinico-biologice bine definite.

Circumstanţele etiologice care pot conduce la instalarea

unei CIVD sunt extrem de variate.
CIVD – Contexte etiologice
Accidentele obstetricale – reprezintă cauza cea mai
frecventă a instalării CIVD
Embolia cu lichid amniotic  lichidul amniotic este bogat
în material celular, în material lipidic şi are o activitate
procoagulantă (tromboplantin-like) şi una antifibrinolitică.
Dezlipirea de placentă  eliberarea intrauterină a unor
enzime tisulare şi placentare cu activitate tromboplastinică.
Retenţia de făt mort  ţesutul fetal necrozat eliberează
enzime cu rol procoagulant şi fibrinolitic.
Eclampsia
CIVD – Contexte etiologice
Accidentele hemolitice intravasculare  eliberează
ADP eritrocitar şi fosfolipide membranare eritrocitare
cu declanşarea sistemului procoagulant.
Septicemiile
Septicemii cu germeni gram-negativi – endotoxina
bacteriană este factorul declanşant central deoarece :
Septicemii cu gram-pozitivi – mucopolizaharidele din
învelişul bacterian induc CIVD pritr-un mecanism similar
endotoxinelor.
Viremiile  antrenează prin intermediul complexelor
imune activarea factorului XII, activarea trombocitară
şi lezarea endotelială.
CIVD – Contexte etiologice
Neoplaziile
Carcinoamele  eliberare de material procoagulant.
Tumorile carcinoide diseminate
Neoplaziile hematologice  leucemiile acute (predominant
LAM3, LAM4, LAM5) şi sindroamele mieloproliferative de
tip PRV şi OMF
Alte afecţiuni hematologice
HPN 
 acidoza cu alterare endoteliul vascular si activare fXII şi fXI …
PTT şi forma sa localizată Sindromul hemolitic uremic
CIVD – Contexte etiologice
Distrucţii tisulare
Arsurile  CIVD prin hemoliză cu eliberarea de ADP şi
fosfolipide membranare şi eliberarea de material tisular şi
enzime celulare din ţesuturile arse
Sindromul de strivire  necroze tisulare extinse cu
eliminarea de enzime celulare şi material fosfolipidic cu rol
procoagulant.
Craniotomiile şi plăgile craniene deschise – pot antrena
eliberarea de fosfolipide cerebrale cu stimularea coagulării.
CIVD – Contexte etiologice
Boli vasculare
Sindromul Kassabach-Merritt
Boala Randu-Osler
Microangiopatii – sindroamele Raynaud, angiopatiile
diabetice, vasculitele autoimune sau imune.
Colagenoze – cu afectare vasculară
Boli inflamatorii cronice – de tipul bolii Crohn,
colite ulceroase, sarcoidoze
Boli cardiovasculare
Protezele vasculare şi valvulare
CI V D M E CA NI SM E D E CL A N{ A T O A R E
CI V D - F I Z I O P AT O L O G I E
CIVD - FIZIOPATOLOGIE
CIVD – Manifestări clinice
Primele manifestări apar cele datorate trombozelor în
micro şi/sau macrocirculaţie cu:
cianoza extremitaţilor (« nas negru »),
purpură necrotică,
dureri musculare, renale,
manifestări datorate afectărilor organice ischemice cu
insuficienţă cardiacă, respiratorie, renală, hepatică, suferinţa
SNC, ulceraţii acute ale stomacului sau intestinului.
CIVD – Manifestări clinice
CIVD – Manifestări clinice
Manifestarile hemoragice - adesea pot fi predominante şi
le pot masca pe cele trombotice, sunt uneori
impresionante:
purpură peteşială şi echimotică,
bule hemoragice la nivelul mucoasei bucale,
hemoragii exteriorizate (gingivoragii, epistaxis, hematurie,
menoragii, HDS, hemoragii în SNC),
sângerare prelungită la nivelul plăgilor, puncţiilor venoase
sau arteriale,
hematoame subcutanate mari.
CIVD – Manifestări clinice
CIVD – Investigaţii de laborator
 Hemograma şi analiza frotiului de sânge periferic poate
arăta :
 trombocitopenie - în general sub 100.000/mm3 cu
prezenţa unor trombocite mari tinere, datorită turn-over-
ului crescut ;
 prezenţa de schizocite şi fragmente eritrocitare datorită
lizei mecanice, cu reticulocitoză moderată
 leucocitoză discretă
CIVD – Investigaţii de laborator
 TQ - alungit cu IQ sub 50% (în 75% din cazuri).
 aPTT, TCA - alungit (în 50-60% din cazuri).
 TT şi timpul de reptilază - prelungite datorită
hipofibrinogenemiei şi prezenţei PDF
 Fibrinogen – scăzut sub 1,6 g/l.
 Timpul de liză al euglobulinelor (Testul von Kaula) -
scurtat sub 2 ore.
 PDF - crescuţi în 85-100% din cazuri.
CIVD – Investigaţii de laborator
 AT-III - scăzut - prin complexare cu trombina / test
util pentru diagnostic şi monitorizarea terapiei.
 D-dimeri (neoantigen format prin digestia de către
plasmină a fragmentelor de fibrină solidarizate de
către factorul XIIIa) constituie un test specific
pentru fibrinoliză.
 Fibrinopeptidului A - crescut în peste 90% din
cazuri / este util pentru diagnostic.
 Fragmentului protrombinic 1+2. - dozarea este un
test fiabil.
 Dozarea complexelor trombină-antitrombină care
rezultă din combinarea trombinei cu AT-III şi
formarea unor complexe stabile inactive (TAT).
CIVD – Investigaţii de laborator
CIVD – DIAGNOSTICUL