UMF Iași – Cl a-III-a Medicală

Asist. Univ. Dr. Codruța Bădescu

PATOLOGIE ARTERIALĂ
OBSTRUCŢIA ARTERIALĂ ACUTĂ PERIFERICĂ

OBSTRUCŢIA ARTERIALĂ ACUTĂ PERIFERICĂ

 Reprezintă întreruperea bruscă a fluxului sanguin arterial în axul vascular
principal al unui membru
 Este o urgenţă medico-chirurgicală deoarece este pusă în pericol viabilitatea
membrului.

1.SIMPTOME
 durere în membrul ischemic
• violentă, profundă, rapid instalată, cu maximum de intensitate la
nivelul extremităţii membrului.
 modificări de temperatură şi culoare
• tegumente reci
• tegumente palide distal de locul obstrucţiei, ulterior devin
marmorate, tardiv devin violaceu-negricioase.
 tulburări neurologice şi musculare
• senzaţie de amorţeală
• senzaţie de slăbiciune
• pareză urmată de paralizie

2.CAUZELE MAJORE ale obstrucţiei arteriale acute periferice sunt

 embolia (responsabilă de aprox 80% din cazurile de obstrucţie arterială acută
periferică)
 tromboza in situ

a)Cordul – sursă de emboli

 valvulopatiile reumatismale (VM) care asociază FA şi tromboză în AS.
 fibrilatia atrială (formarea de trombi în AS datorită stazei în atriu necontractil)
 infarctul miocardic
• tromboză intraventriculară stângă
• tromboza în anevrismul ventricular
 valvele artificiale şi alte materiale protetice pot fi surse de emboli dacă
anticoagularea este ineficientă şi se formează trombi pe proteza valvulară.
 vegetaţiile din endocardita infecţioasă pe valve native sau artificiale pot să se
fragmenteze şi să embolizeze. Vegetaţiile din endocarditele candidozice pot
avea dimensiuni suficient de mari pentru a produce emboli care să obstrueze
artere mari.
 tumori intracardiace (mixomul atrial)

b)Surse extracardiace de emboli:

 zone proximale de ATS
• tromboză arterială pe plăcile ateromatoase fisurate ale aortei şi
zonei proximale a vaselor mari
 trombi în zone de dilataţie anevrismală a aortei şi a zonei proximale a arterelor
mari

1
UMF Iași – Cl a-III-a Medicală
Asist. Univ. Dr. Codruța Bădescu

c)Emboliile paradoxale
 sunt produse de un tromb venos care a pătruns în circulaţia sistemică prin
foramen ovale persistent sau alt defect septal.

d)Tromboza arterială acută in situ

 vase aterosclerotice la nivelul unei stenoze - vas cu stenoză importantă sau
minimă.
 la nivelul unui anevrism
 grefe de by-pass arterial

e)Alte cauze de tromboză arterială acută in situ sunt:

 traumatizarea unei artere: puncţie, cateterism arterial
 compresie externă
 stări de hipercoagulabilitate
 poliglobulie

3. Obstrucţia axului vascular principal SE POATE DEZVOLTA:

 pe arteră sănătoasă
• mecanism principal embolia
• reţeaua colaterală este nepregătită iar consecinţele ischemiei sunt
foarte grave.

 pe arteră cu stenoză ateromatoasă

• mecanism principal tromboza
• reţeaua colaterală este dezvoltată din timp, consecinţele ischemiei sunt
mai puţin grave.

4.EXAMEN CLINIC
a)Absenţa pulsului arterial la nivelul arterei obstruate.
Nivelul la care pulsul dispare dă indicatii asupra nivelului obstrucţiei.
Sediul ocluziei este mai proximal decât sugerează zona afectată.

obstrucţia bifurcaţiei aortei (sdr.Leriche)

-puls absent la ambele femurale
-dureri, paloare şi răceală a membrelor inferioare în întregime
-dureri abdominale violente

obstrucţia iliacă
-ischemie unilaterală completă a membrului inferior
-absenţa pulsului la femurală de partea membrului afectat

obstrucţia femuralei comune

-puls femural absent
-ischemia urcă până în 1/3 medie a copsei

obstrucţia femuralei superficiale

-puls prezent în trunghiulScarpa, absent la poplitee
-ischemia gambei

obstrucţia popliteei
-ischemia piciorului şi a gambei

2
UMF Iași – Cl a-III-a Medicală
Asist. Univ. Dr. Codruța Bădescu

b)Durere în membrul ischemic

 Durerea este violentă, profundă, rapid instalată, cu maximum de intensitate la
nivelul extremităţii membrului.

c) Modificări de temperatură şi culoare

 scăderea temperaturii cutanate (tegumente reci)
 tegumente palide distal de locul obstrucţiei,
ulterior devin marmorate, iar tardiv, în absenţa tratamentului, devin
violaceu-negricioase prin instalarea gangrenei.

d)Tulburări neurologice şi musculare

 afectare senzitivă (nervii senzitivi sunt mai sensibili la hipoxie comparativ cu
nervii motori)
• senzaţie de amorţeală
• hipoestezie, parestezii
 afectare motorie
• senzaţie de slăbiciune
• ROT absente
• pareză
• paralizie

5.OCLUZIA ACUTĂ A GREFELOR

 ocluzia arterială acută apare în prezenţa unei circulaţii colaterale
adecvate
 semnele şi simptomele sunt mult mai estompate
• scăderea bruscă a distanţei de mers până la apariţia claudicaţiei
• durere moderată
• senzaţia de răceală
• paloare
• parestezii
• funcţie senzorială conservată
• funcţie motorie conservată

6. STABILIREA CAUZEI EMBOLICE SAU TROMBOTICEa obstrucţiei arteriale

acute este importantă pentru conduita terapeutică.
Embolectomie ------------ în ocluzia embolică
Endarterectomie --------- în ocluzia trombotică

 Pledează pentru embolie:

-vârsta tânără
-afecţiune cardiovasculară emboligenă
-antecedenteembolice
-absenţa claudicaţiei
-absenţa istoricului de arteriopatie obliterantă cronică

 Pledează pentru tromboză in situ pe vas ATS:

-pacient vârstnic
-istoric de claudicaţie intermitentă
-existenţa documentată a arteriopatiei obliterante cronice anterior
episodului de obstrucţie arterială acută
-leziuni obstructive arteriale pe membrul controlateral, fără ischemie
acută
3
UMF Iași – Cl a-III-a Medicală
Asist. Univ. Dr. Codruța Bădescu

7. DIAGNOSTIC IMAGISTIC
a)Ecografia vasculară
La examenul Doppler color- lipsa fluxului sau flux diminuat
La examenul Doppler spectral- lipsa fluxului sau velocități inadecvate

b)Arteriografia cu substanţă de contrast

-confirmă diagnosticul
-evidenţiază precis localizarea, extensia ocluziei şi permite evaluarea
circulaţiei colaterale.

Ocluzia embolică se caracterizează prin:

-linie netă de demarcatie între lumenul vasului şi embol
-aspect normal al arterei obstruate proximal de ocluzie
-aspect normal al celorlalte vase
-absentacirculatiei colaterale

Ocluzia trombotică se caracterizează prin:

-demarcaţie neregulată la nivelul trombusului, substanţa de contrast
infiltrându-se în porţiunea proximală a trombusului.
-leziunistenotice şi pe alte vase
-reţea bogată de colaterale

8. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
a)tromboflebită cu coafectare arterială - asocierea semnelor de obstrucţie
arterială acută cu cele de flebită -phlegmatiaceruleadolens. Pe fondul
modificărilor de flebită de instalează cele de obstrucţie arterială.
b)afectiuni neurologice

9. PRINCIPII DE TRATAMENT
 Nervii senzitivi şi muşchii au un metabolism celular mai activ şi sunt cei mai
sensibili la hipoxie, suferinţa ischemică ireversibilă apărând după 6 ore.

Intervalul de timp în care intervenţiile terapeutice pot salva

membrul aflat în ischemie este de maxim 6 ore

 Viabilitatea tisulară este semnalată de păstrarea sensibilitătii tactile. Abolirea

sensibilitătii tactile, apariţia paraliziei, rigiditatea musculară însotită de
contractură musculară involuntară sunt semne de gravitate maximă, ce arată
că leziunile ischemice au devenit ireversibile. În aceste conditii chiar dacă
membrul mai poate fi salvat printr-o interventie chirurgicală, recuperarea
completă a funcţiei neuromotorii nu mai este posibilă.

Tratament medical
 Anticoagulante - Heparina
 Terapie trombolitică intraarterială
• Streptokinază, urokinază, activator tisular al plasminogenului în
ocluziile prin tromboză
• tromboliza necesită un interval de până la 72 ore pentru a
dezobstrua complet vasul - nu este o metodă indicată în situaţii
de ischemie avansată
 Combaterea durerii - Algocalmin, Piafen, morfinice

4
UMF Iași – Cl a-III-a Medicală
Asist. Univ. Dr. Codruța Bădescu

Tratament chirurgical
 În obstrucţiile prin embolie se practică embolectomia cu sonda cu balonaş
Fogarty. Acest tip de intervenţie constă în trecerea sondei cu balonul
dezumflat până ce vârful sondei trece de locul obstructiei, apoi se umflă
balonaşul şi se retrage sonda, extrăgând astfel şi embolul; manevra se repetă
de mai multe ori până nu se mai extrag fragmente de cheag.

 În obstrucţia acută trombotică terapia chirurgicală constă în:

• Endarterectomie - este o metodă chirurgicală prin care se extrage
cheagul cu teaca sa formată din intima vasului, folosindu-se planul de
clivaj dintre intimă şi medie.
• proceduri de by-pass

10. COMPLICAŢII
 Leziunea ischemică musculară determină eliberarea in circulatie a
mioglobinei, care poate produce insuficientă renală acută prin precipitare în
tubii renali.
 În fazele avansate ale ischemiei se produce hiperkaliemie, eliberare de lactat
şi piruvat datorită metabolismului desfăşurat în anaerobioză. Revascularizaţia
va determina punerea în circulaţie a acestor cataboliţi şi consecinţe grave
asupra organismului: tulburări de ritm, hipotensiune, moarte subită.
 Amputaţia
 În absenta terapiei, suprainfecţia zonelor de gangrenă ischemică evoluează
spre septicemie şi deces.