Cat.

Reabilitare medicală, medicină fizică

MELNIC Adrian
▪ Evaluarea este
fundamentală pentru
științele medicale
▪ Este etapa care
determină terapia,
evoluția, rezultatele
▪ Apropiere empirică –
metodologie științifică
– practica clinică
Ce este evaluarea ?
 Evaluarea este o apreciere punctuală, ţintită, care se realizează prin intermediul diferitelor
metode/teste specifice de estimare calitativă sau cantitativă a unor deficite măsurabile.

Evaluarea stabileşte:
▪ obiectivele programului
▪ tehnicile şi metodele ce vor fi utilizate
▪ priorităţile de lucru
▪ durata programelor
▪ eficienţa programului aplicat
▪ necesitatea modificărilor în program.
Termenul de evaluare prezintă în diverse tratate straine şi expresia “assessment” care de fapt
înseamnă tot evaluare, apreciere, estimare, etc. Sub raportul acestor 2 termeni există însă
deosebiri importante.
Atfel se introduce termenul românesc de “apreciere”pentru a-l putea diferenţia de “evaluare”.

▪ Assessment = procesul de înregistrare-strângere a datelor, identificarea problemelor,

formularea ipotezelor şi luarea deciziilor pentru intervenţii terapeutice (Pedretti).

Atît aprecierea cît şi evaluarea reprezintă aspecte esenţiale în planificarea şi alcătuirea

asistenţei medicale de recuperare, indiferent de tipul de patologie prezentat de pacient.
Factori Scopuri Intervenții

Diagnostic/ Legale/
Cercetare
Prognostic Administrative
Iniţial evaluarea este necesară pentru aprecierea deficitului ce urmează a fi recuperat şi a
restantului funcţional pe care se bazează capacităţile şi activităţile pacientului, iar în final
evaluarea apreciază rezultatele obţinute prin aplicarea programului de recuperare şi
concluzionează asupra măsurilor care se mai impun eventual în continuare.

Astfel tratamentul recuperator funcţional începe cu

evaluarea, se continuă pe parcursul pragramului
cu evaluarea şi se termină cu evaluarea în momentul
încheierii programului kinetoterapeutic.
▪ Mai multe ținte, obiective
▪ Analiză obiectivă a unui grup omogen (comparație martor vs control)
▪ Standarde de măsurare , metode comune (shared)
▪ Confuzie, discordanță metodologică (modele, limitări resurse, subiectivitatea
evaluatorului)
▪ Terminologie diferită (de exemplu co/morbidități, TIC, …)
Instrumentele de evaluare în medicină fizică şi de recuperare se grupează în funcţie de modul
particular în care se derulează evaluarea pacientului şi anume:

- Evaluarea obiectivă a performării unei activităţi ( evaluarea performance-based)- presupune

derularea unui test al cărui mod de desfăşurare este explicat iniţial pacientului care a fost
evaluat analitic. Dacă pacientul prezintă nesiguranţă sau incapacitatea de a derula corect
testul solicitat i se acordă de către examinator explicaţii suplimentare şi/ sau asistenţă.
- Evaluarea prin intervievare –cuprinde interviurile bazate pe chestionarele-scalele specifice.
Interviul este derulat de un examinator familiarizat cu chestionarul/scala respectivă, pentru a
înregistra corect răspunsurile pe care le acordă pacientul.
- Evaluare autoadministrată- se bazează pe scale acătuite din întrebări clare, concise, care au
indicaţii precise pentru modul în care trebuie completate.
▪ Subiectiv, obiectiv, manevre, teste
▪ Concordanță cu mediul – narativ
▪ Relevant pacientului și evaluatorului
▪ Scale, chestionare
▪ Cât de util și potrivit este instrumentul
Aprecierea unui pacient prezintă următoarele etape:

1.Triajul (Sceening-ul)
2.Interviul iniţial
3.Informaţii subiective (anamnestice)
4.Informaţii obiective (clinice şi paraclinice)
5. Procesul de analiză al datelor:
-stabilirea diagnosticelor (de boală, funcţional şi al capacităţii de muncă)
-aprecierea restantului funcţional, evoluţiei deficitului
-stabilirea obiectivelor programului de recuperare, necesităţilor de ortezare-protezare/obiectelor de
ajutorare/modificarea mediului ambiant.

6.Concluziile lucrative - stabilirea programului de recuperare

7.Reevaluarea (feed-back-ul necesar funcţionării oricărui sistem) – punct de plecare pentru alcătuirea unui nou
Date subiective – acuze, anamnestic
Date obiective – somatoscopia, somatometria

Anamneza reprezintă un dialog purtat între pacient şi examinator şi furnizează informaţii

despre: vârstă, sex, profesiune, istoricul bolii, antecedentele heredo-colaterale, antecedentele
personale.
Dialogul care are loc între examinator şi pacient poate îmbrăca 2 forme:
- Ascultarea în care examinatorul ascultă tot ce îi povesteşte pacientul
- Interogatoriul formă în care examinatorul pune întrebări la care răspunde pacientul.
▪ Colectarea de informații
▪ Pattern de mișcare
▪ Deficite / Limitări de activitate / Limitări de participare (ICF)
▪ Cu ce scop intervenim / Ce face pentru reabilitarea
▪ Bernhardt & Hill (2005) Selectarea celor mai potrivite intervenții
▪ Johnson & Thompson (1996) – tratamentul este reușit doar dacă evaluarea*/
examinarea este calitativă
▪ Cine se grăbește în anamneză întîrzie în diagnostic
▪ Continuă / Re-evaluare / Indentificarea problemelor medicale / Soluții
▪ Plan / Program de reabilitare
▪ Tempest et al (2013)[3] ICF/CIF asigură claritate
▪ Cine ce rol are ? Multidisciplinar !
▪ Comunicare în echipă
▪ Implicarea pacientului și echipei
CIF-ul este o clasificare a stării de sănătate şi a domeniilor legate de aceasta, domenii ce ne
ajută să descriem schimbările la nivelul funcţiilor şi structurilor organismului, ceea ce poate
face o persoană în mediul înconjurător standard(nivelul de capacitate), dar şi ceea ce poate
realiza în realitate în mediul său actual (nivelul de performanţă).

▪ Aplicaţii CIF:
- Instrument statistic
- Instrument de cercetare
- Instrument de investigaţie clinică
- Instrument de politică
- Instrument de educaţie
 Stare de sănătate
(Tulburare sau Boala)

Funcţii şi
structuri ale Activităţi Participare
organismului

Factori de Factori
Mediu Personali
18
 Funcţii şi structuri
ale organismului

▪ Funcţiile sunt funcţii fiziologice ale sistemelor organismului, inclusiv funcţiile mentale,
cognitive şi psihologice.
▪ Structurile sunt părţile anatomice ale corpului, cum ar fi organele, membrele şi
componentele lor.
▪ Anomaliile funcţiei, precum şi cele ale structurii sunt denumite deteriorări.
▪ Ex-u:durerea, redoare, fatigabilitate, tulburări ale tonusului muscular, dereglări de
motricitate, tulburări sensitive, ş.a.
 Activitatea

Activitatea - executarea unei sarcini sau a unei acţiuni de către un individ.

▪ Reprezintă perspectiva individuală a funcţionării.
▪ Ex-u: transferuri, ortostatism, mers, îmbrăcat, utilizarea mijloacelor de transport, activităţi
ale vieţii cotidiene: spălat, îmbracat, ş.a.
 Participarea

Participarea se referă la implicarea unei persoane într-o situaţie de viaţă.

▪ Reprezintă perspectiva funcţionării din punct de vedere al societăţii.
▪ Dificultăţile la nivelul activităţii sunt denumite limitări ale activităţii.
▪ Problemele pe care o persoană le poate resimţi în implicarea sa în situaţii de viaţă, sunt
denumite restricţii ale participare.
▪ Ex-u: activităţi profesionale, interacţiuni familiale, participare la activităţi politice şi
religioase, ş.a.
 Factori de Mediu

Factorii de mediu - cuprinde aspectele lumii externe sau extrinseci, care formează
contextul vieţii unei persoane şi au impact asupra funcţionării acelei persoane.

▪ pot avea o influenţă pozitivă sau negativă, adică reprezentă un mijloc de facilitare sau de
barieră pentru o persoană.
▪ Ex-u: locul de muncă, facilităţi de locuit şi de transport, familie şi prieteni, servicii de
sănătate şi asigurare , ş.a.
 Factori personali

Factorii personali reprezintă fundalul particular al vieţii unei persoane şi a situaţiei de viaţă
a acesteia.
▪ Cuprind trăsături care nu fac parte din starea de sănătate.
▪ Ex-u: vârstă, sex, obiceiuri, atitudinea faţă d boală ş.a.
▪ Mobilitatea în pat
▪ Transferurile
▪ Echilibru / Șezut /
▪ Ortostatic
▪ MS / MI funcție
▪ Mobilitate/ Scări
Prin anamneză se stabilesc principalele simptome, care reflectă tulburările morfofuncţionale
ale organismului sau ale sistemului/aparatului bolnav.
Este necesară menţionarea unor aspecte pentru orice simptom descris de pacient:

- modul de instalare
- tipul
- intensitatea
- durata
- simptomele sau semnele de însoţire
- factori de agravare şi/sau însoţitori
- stabilirea caracterului acut sau cronic, primar sau secundar a suferinţei
- tipul suferinţei principale (osoasă, musculară, articulară).
▪ Diagnostic
▪ Diagnoză ? CIM ?
▪ Tipul
▪ Localizare
▪ Dr / St
▪ Data debutului semnelor / simptomelor
▪ Când au apărut simptomele inițiale, unde au apărut
▪ Brusc /treptat.
▪ Opțiuni de tratament medical care sunt disponibile pacientului
▪ Progresia stării
▪ Modificări ale simptomelor inițiale, informații despre comportament ?
▪ Predicții ale prognosticului?
▪ Managementul medical
▪ Cum a fost gestionată afecțiunea de către echipa medicală?
▪ Necesitate de chirurgie sau alte intervenții medicale?
▪ Observatii medicale
▪ Este stabil pacientul ?
▪ Capacitatea de evaluare
▪ Necesități speciale
▪ Nutriție/ Hidratare
▪ A mai participat la reabilitare ?
▪ Este investigat suficient ?
▪ Medicația precedentă (Continuitatea tratamentului 5A/ Antiagregante ?
Anticouagulante Antibiotice / Antidepresante / Anxiolitice / Antiepileptice
▪ Co-morbidități
▪ Condiții neurologice precedente
▪ Echipament și dispozitive medicale (oxigen / pacemaker ) + proteze metalice +
Carucior / baston / proteză dentară + ochelari
▪ Factori de risc sporit + și efecte adverse
▪ Care este background-ul
▪ De cine este ajutat ”caregiver” / îngrijitor
▪ Asistență socială
▪ Economic
▪ Infra- structură
▪ Transdisciplinar
▪ Cu se sa ocupat pacientul pînă la boală ?
▪ Activitadea normală ? Routină ? + ADL + IADL
▪ Angajare
▪ Recreațională Sport / Artă / Lecturi / Călătorii
▪ Generală
▪ In door / în casă
▪ Afara
▪ Pași / scări
▪ Istoric de căderi
▪ Înainte de boală?
▪ Spălatul
▪ Îmbrăcatul
▪ Continenta
▪ Cu ce scop poartă ochelari ?
▪ Dispozitiv pentru auz (Lucrează ? )
▪ Comunicare
▪ Înghițire
▪ Oboseală
▪ Durere
▪ Percepția, îngrijorarea pentru problemele personale
▪ Asteptarile pacientului
▪ Culcat, șezînd în picioare
▪ Aliniament
▪ Neglect
▪ ROM / PROM
▪ Forța musculară
▪ Coordonare
▪ Diadocokineasia (mișcare rapidă)
▪ Tremor
▪ Chorea
▪ Reacții asociate
Evaluarea precizează:

- starea de sănătate sau boală

- gradul în care un organ sau o funcţie se abate de la normal,cuantificînd prin teste specifice
această abatere
- modul în care evoluează în timp o stare patologică
- modul la care răspunde la tratamentul unei disfuncţii
- capacitatea de muncă sau autoîngrijire
- capacităţile vocaţionale
Simptome subiective
1. Durerea
▪ Localizarea
▪ Calitatea
▪ Factorii provocatori
▪ Factorii de calmare
▪ Iradierea
▪ Severitatea
▪ Intensitatea

2. Deficite funcţionale
▪ Deficite funcţionale parţiale
▪ Deficite funcţionale totale

3. Atitudinile vicioase si diformităţile

Scalele sunt mijloace de culegere a informaţiilor utile în diferite ipostaze ale actului medical.
De obicei, partea cea mai importantă a unei scale este chestionarul care conţine întrebările care
ajuta la culegerea informaţiei specifice, necesare unui scop bine precizat.

▪ instrument de măsurare a abilităţilor funcţionale

▪ obiectivizarea rezultatelor procesului recuperator
- specifice şi relevante
- rapid şi uşor de utilizat
- validabile
Indiferent de tipul scalei şi modalitatea sa de aplicare, scala trebuie să respecte anumite criterii şi
caracteristici:

- Monitorizarea aspectelor fizice/psihice ale stării sănătăţii;

- Întrebările scalei să facă referiri la principalele aspecte funcţionale şi sociale pentru individul cu un
anumit tip de afecţiune (se vor include în special activităţile zilnice);
- Scorurile pentru fiecare domeniu al scalei, să fie corelate şi prelucrate statistic;
- Să aprecieze eficacitatea tratamentului asupra aspectelor clinice;
- Reproductibilitatea scalei să aibă posibilitatea de a fi aplicată în diferite circumstanţe (de mediu,
situaţionale) în care este implicat pacientul;
- Responsivitatea – conţinutul scalei să cuprindă modificările clinice/paraclinice semnificative;
- Să fie validă, cu reflectarea cît mai reală a impactului stării de sănătate;
- Dimensiunea( nr. de întrebări) să fie rezonabilă, de preferat scurtă, pentru a putea fi completată într-
un timp minim(5-15 minute), luîndu-se în considerare raportul cost-eficienţă;
- Posibilitatea de aplicare prin interviu sau chiar prin completarea de pacient însuşi;
- Posibilitatea utilizării în studii multicentrice.
Scalele de evaluare şi-au dovedit utilitatea clinică în algoritmul diagnostic şi terapeutic, fiind indispensabile în
protocoalele de cercetare clinică şi reabilitare.

Aceste scale au fost structurate pe elemente care surprind aspectele variate ale vieţii individului:

- funcţii fizice şi cognitive

- capacitatea de derulare a activităţilor cotidiene
- problemele psihologice, inclusiv modul în care decurge somnul
- raportul energie/oboseală în decursul zilei
- existenţa parametrului durere, cu diferite precizări
- perturbări ale funcţiei sexuale

Aceste elemente sunt grupate în doua domenii/trăsături definitorii în existenţa individului, cu impact direct asupra
calităţii vieţii:

- Statusul funcţional – include funcţiile fizice, capacitatea de derulare a activităţilor cotidiene.

- Starea de bine – include funcţiile cognitive, problemele psihologice, include modul în care decurge somnul,
existenţa parametrului durere, starea de oboseală.
- ADL-urile , activităţile umane zilnice, sunt acele acţiuni obişnuite ale fiecăruia dintre noi pe
care le facem pentru propria îngrijire şi viaţă.
- ADL-urile se desfăşoară în mediul ambiental al individului şi sunt strîns legate de
personalitatea lui, starea lui fizică şi mentală, munca, hobiurile, dorinţele de agrement etc.

ADL-urile au ca scop:
- de a obţine maximum de independenţă funcţională;
- de a facilita dezvoltarea normală;
- de a preveni dizabilitatea;
- de a îmbunătăţi calitatea vieţii;
Activităţile vieţii zilnice au fost împărţite în 2 categorii:

- ADL-urile propriu-zise care sunt activităţile de bază personale (autoîngrijire,

mobilitate, comunicare, etc.)
- ADL-urile instrumentale (I-ADL) care reprezintă activităţi mai elaborate, care
utilizează aparatură, se referă la îngrijirea sănătăţii, la activităţi comunitare sau sociale.
Posibilitatea sau nu de a putea realiza aceste ADL-uri împarte indivizii în “independenţi” şi “dependenţi”.
Grade de independenţă:
▪ 4 performanţă normală
▪ 3 performanţă adecvată dar dependentă de aparate, instalaţii, amenajări speciale
▪ Grade de dependenţă
▪ 2 necesită supravegere pentru îndeplinirea activităţilor
▪ 1 necesită asistare
▪ 0 activitate imposibilă

De asemenea, mult utilizată este şi următoarea scală de apreciere:

1. Independent
2. Supravegheat (poate performa singur activităţile, dar necesită o persoană de protecţie)
3. Asistenţă minimă (necesită supraveghere şi o asistenţă de cca 20%)
4. Asistenţă moderată (necesita o asistare de 20-50%)
5. Asistenţă maximală (necesită o asistare de 50-80%)
6. Dependent ( poate performa cîteva activităţi, dar oboseşte uşor, activează încet, are nevoie de
echipamente şi amenajări, dar în marea majoritate a activităţilor are nevoie de peste 80% asistare).
Calitatea vieţii - reprezinta un concept care include un set vast de caracteristici fizice şi
psihice, apreciate în contextul vieţii sociale şi este dependent de factori multipli, inclusiv
situaţia financiară, habitatul, profesia, mediul social s.a.
"Percepția individului asupra poziției lor în viață în contextul culturii și sistemelor de valoare
în care trăiesc și în raport cu obiectivele lor".

Organizatia Mondiala Sanatatii (OMS)

Mai specific prin calitatea vieţii se înţelege bunăstarea fizică, psihică şi socială, precum şi
capacitatea pacienţilor de a-şi îndeplini sarcinile obişnuite, în existenţa lor cotidiana.
Diagnosticul funcţional trebuie să cuprindă toate dimensiunile funcţiilor şi structurilor
corpului, activităţile şi aspectele participării relevante pentru procesul de reabilitare.

Funcţiile şi structurile organismului şi activităţile şi participarea, este privită în raport cu

starea de sănătate analizată, precum şi cu factorii personali şi de mediu.

Procesul de reabilitare ţinteşte funcţionarea, mediul şi factori personali care se pot schimba.

În consecinţă, reabilitarea începe cu o înţelegere profundă a factorilor care determină

funcţionarea şi interacţiunea acesteia cu factorii personali şi de mediu indiferent de afecţiune.
▪ Patern
▪ Viteza
▪ Mijloace asistive
▪ Distanță /velocitate
▪ Cogniție, atenție, orientare, memorie
 Caracteristica esenţială, definitorie a conceptului de recuperare este reprezentată de
fundamentarea oricărui program de reabilitare în baza unor obiective specifice, rezultate
fireşti ale evaluării complexe ale pacientului.

Numai printr-o evaluare corectă, complexă, adaptată se poate obţine rezultatele dorite într-un
program de recuperare, ce are ca scop final diminuarea gradului de dizabilitate, creşterea
nivelului de participare şi sporire cu îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului.
1. Cum se mai numeşte noţiunea de evaluare în diverse tratate străine ?:
A. Evaluation
B. Estimation
C. Assessement
D. Rating

2. Care sunt cele 2 forme în dialogul dintre pacient şi examinator în timpul evaluării
subiective a pacientului ? :
A. Examinarea subiectivă şi obiectivă
B. Ascultarea şi Interogatoriul
C. Acuze şi Anamneza
D. Examinarea clinică şi paraclincă
3. Care sunt cele mai utilizate mijloace/instrumente în măsurarea abilităţilor funcţionale? :
A. Analize de laborator
B. Simpotome specifice ale bolii
C. Scale de evaluare
D. Investigaţii imagistice

4.Cum se numesc anomaliile funcţiilor şi structurilor organismului din clasificarea

internaţională a Funcţionării, Dizabilităţii şi Sănătăţii OMS-CIF? :
A. Dereglări
B. Deficite funcţionale
C. Dizabilităţi
D. Deteriorări
5. Care sunt aplicaţiile CIF din cele enumerate ?
A. Instrument de investigaţie clinică
B. Instrument de investigaţie paraclinică
C. Instrument de performanţă
D. Instrument a funcţionării