Terapia antimicrobiana si

antiinflamatorie locala si sistemica

 Îndepărtarea plăcii bacteriene şi detartrajul nu înlătură prin ele
însele leziunile septice de tip inflamator şi proliferativ ale
paradonţiului
marginal superficial şi profund. Acestea pot evolua şi în absenţa unui
tratament medicamentos antimicrobian şi, implicit, antiinflamator
adecvat.
Este greşită ideea că, după debridare
gingivală şi detartraj, sângerările
gingivale dispar de la sine fără niciun alt
tratament. Astfel, Într-o gingivită
cronică sau o paradontită marginală
cronică superficială, după debridare
gingivală cu Îndepărtarea plăcii
microbiene, a produşi/ar de metabolism
şi a tartrului, microulceratiile existente
pe peretele moale al şantului gingival şi
la nivelul epiteliului joncfional se
mentin şi se pot suprainfecta; tesutul de
granulatie, chiar de volum redus,
continuă să prolifereze, apar sângerări la
masticatie sau periaj, epiteliu! jonctional
este afectat progresiv până la ulcerare şi
desprindere de dinte.
 Numai un tratament medicamentos judicios ales
poate opri evolutia microulceraţiilor, iar în cazul pungilor parodontale
cu secreţie purulentă reduce sau sistează formarea acesteia în
vederea suprimării chirurgicale a pungii fără riscul suprainfectării
osului alveolar.
Tratamentul medicamentos este necesar, de asemenea, pentru
combaterea unor complicaţii infecţioase cu caracter acut sau subacut,
infecţii localizate sau generalizate la nivelul gingiei şi paradonţiului
profund, gingivostomatita ulceronecrotică, abcesul parodontal
marginal.
Substanţele antimicrobiene
Calitătile unui medicament antimicrobian ideal:
• acţiune antimicrobiană selectivă,
capacitatea de a distruge microbii
sau a inhiba dezvoltarea microbiană
fără fenomene toxice asupra
organismului gazdă;
• difuziune bună în focarul de
infecţie;
• spectru antimicrobian larg;
• persistentă în timp sub formă activă
în lichidele circulante ale
organismului (după administrarea pe
cale generală) şi în focarul de
infecţie;
• absenţa reacţiilor de sensibilizare
locale şi generale;
• să nu dezvolte rezistenţă
microbiană;
• preţ de cost scăzut, accesibilitate în
procurare şi modalitate usoară de
administrare.
• tratamentele cu substanţe
chimioterapice sunt eficiente numai
după debridare gingivală, detartraj şi
chiuretaj radicular.
 Substanţele cu acţiune antimicrobiană pot fi:
Antiseptice: substanţe chimice cu acţiune bacteriostatică sau
bactericidă asupra microbilor cantonaţi pe tegumente şi mucoase,
care în doză activă sunt netoxice fată de tesuturi.
Dezinfectanti: substante chfmice , cu acţiune predominant
bactericidă, utilizate pe suprafeţele neanimate (instrumente,
mănuşi
chirurgicale, suprafeţe ale aparaturii medicale şi stomatologice),
care
în doze active sunt iritante şi toxice pentru ţesuturi.
In funcţie de concentraţie, un antiseptic se poate comporta şi ca
un dezinfectant.
Antisepticele şi dezinfectantele au ca principală caracteristică
actiunea neselectivă faţă de microbi.
Antiseptice care denaturează proteinele microbiene
În această categorie intră substanţele acide, bazice şi alcoolii.
Acizi

Acidul citric în soluţie apoasă cu un pH de la 0,5 la 2,5 a fost utilizat pentru condiţionarea chimică a

suprafeţei radiculare în tratamentul chirurgical al parodontitelor marginale cronice, în scopul unei bune

regenerări conjunctive şi a reacolării gingivale. În acelaşi scop s-au utilizat acidul fosforic şi EDTA (acid

etilen diaminotetraacetic). Rezultatele obţinute nu sunt semnificative pentru o mai bună vindecare a

paradonţiului marginal. · Rolul acidului citric constă totuşi în decontaminarea bacteriană a suprafeţelor

radiculare.

Acidul cromic este utilizat în aplicaţii scurte, cinci-şase secunde, urmate de spălături cu ser fiziologic,

apă distilată sau curentă în: -pungi parodontale cu exsudat purulent pentru sistarea secreţiei; - fistule

apico-gingivale; - ulceraţii gingivale de cauză microbiană. Cauterizarea ţesutului de granulaţie din

pungile parodontale adânci nu este completă şi se pot produce necroze de vecinătate ale osului şi

ţesuturilor moi. Nu se fac atingeri cu acid cromic (Orthochrome) pe ulceraţiile herpetice.

Acidul maleic, asociat cu triclosan şi metoxietilen în pastele de dinţi, măreşte
capacitatea antibacteriană a acestora.
Acidul rosmarinic, soluţie 5o/o, aplicat experimental la maimuţe, reduce inflamaţia
gingivală şi acumularea de placă bacteriană.
Acidul salicilic are proprietăţi keratolitice şi keratoplastice. În concentraţie de 1 °/o,
asociat unui extract vegetal astringent, este indicat în tratamentul medicamentos al
gingivitelor şi parodontitelor marginale cronice (produsul Pyralvex).
Acidul tanic este utilizat ca astringent gingival şi agent deflector al şanţului gingival
înainte de amprentarea bonturilor dentare. Efectele toxice ale acestuia asupra unor
organe, în special la nivelul ficatului, nu sunt evidente la aplicări de scurtă durată;
utilizarea un timp îndelungat, ca în cimenturi chirurgicale este însă contraindicată şi a
condus la excluderea acidului tanic din componenţa acestora.
 Antibioticele sunt substanţe produse de microorganisme sau sintetizate după
modelul structural al unor compuşi naturali. Chimioterapicele sunt imaginate de
om şi obţinute în laborator prin sinteză.
Antibioticele acţionează asupra microorganismelor prin:
- lnhibarea sintezei peretelui celular: • Penicilina, Ampicilina, Amoxicilina, Bacitracina,
Cefalosporine.
- lnhibarea permeabilităţii membranei citoplasmatice: • Nistatina, Polimixina;
- lnhibarea sintezei proteice: • Tetraciclina, Doxiciclina, Streptomicina, Kanamicina,
Neomicina, Gentamicina, Eritromicina, Oleandomicina, Spiramicina, Lincomicina,
Clindamicina, Cloramfenicol.
- lnhibarea sintezei acizilor nucleici: • Fluorochinolone: Ciprofloxacina, Norfloxacina,
Ofloxacina. Antibiotice folosite În tratamentul parodontitelor marginale cronice Tetraciclina
(Tetramig, Hexaciclina, Chimociclina, Rubitracina, Mynocina, Minociclina - sub formă de
microsfere, Doxiciclina
-antibioticultrebuiesăacţionezepreferenţialasuprastructurilor
moişidureosoasealeparadonţiuluimarginal;
-antibioticultrebuiesărealizezelanivelulacestorstructurio
concentraţieeficientăterapeutic.
•Ampicilina este un antibiotic obtinut prin semisinteză, similar cu penicilina, dar cu un
spectru antibacterian mai larg. Ampicilina este indicată în infecţii severe, în
gingivostomatita ulceronecrotică, abcese parodontale marginale cu alterarea stării generale,
febră accentuată (peste 38°-38,5°C).
Doza zilnică de ampicilină este de 1 ,5-4 g, În mod obişnuit două capsuie de 0,250 g sau o
capsulă de 0,500 g la 6 ore sau câte 1 g solutie injectabilă la 12 ore; în infecţii grave, doze
mai mari, până la 6 g/zi, administrate fracţionat sub formă injectabilă, la interval de 4-6 ore.
•Amoxicilina este o beta-lactamină, un derivat de ampicilină cu spectru de acţiune similar.
Eficienta amoxicilinei este deosebită în tratamentul infectiilor paradonţiului marginal cu
Aggregatibacter actinomycetemcomitans.
Acţiunea amoxicilinei asupra stafilococilor este redusă ca urmare a beta-lactamazei
(penicilinaza) secretată de aceştia.
Cefalosporinele sunt antibiotice beta-lactamice, clasificate după spectrul antibacterian în trei
generaţii.
Cefalosporinele din generaţia a treia sunt mai eficiente împotriva germenilor Gram-negativ. Din
această generaţie, pentru uz stomatologic se foloseşte cefroxadina (produsul Oraspor), din care
se administrează 500 mg, de două ori/zi. Ca şi penicilinele, cefalosporinele provoacă frecvent
fenomene alergice, iar cele din generaţia a treia, mai ales, suprimând flora intestinală, pot fi
cauza unor sângerări prin deficit de vitamina K, suprainfecţii cu enterococ, colitei
pseudomembranoase, unor candidoze.
Neomicina (negamicin) este un antibiotic aminoglicozidic, cu spectru bacterian asupra
germenilor gram-negativi în special. Nu se administrează pe cale parenterală, din cauza oto- şi
nefrotoxicităţii. Administrarea pe cale orală este urmată de o absorbţie intestinală redusă şi poate
fi cauză de disbacterioză şi de candidoze intestinale
În stomatologie utilizăm neomicina pentru combaterea infecţiei din
parodontitele marginale cronice, acutizate, gingivostomatita ulceronecrotică
sub formă de colutorii în aplicaţii locale.
Streptomicina este un antibiotic aminoglicozidic cu un spectru
antibacterian asemănător neomicinei. Se asociază penicilinei în
administrarea parenterală, prin injecţii, în tratamentul infecţiilor acute
din sfera aparatului dento-maxilar, în doză de 1-2 g/zi.
Aplicarea locală în plăgile chirurgicale este contraindicată ca
urmare a potenţialului alergizant.
Particularitati de aplicare a medicamentelor:Metodele sunt indicate în tratamentul medicamentos
al gingivitelor cronice, parodontita marginală cronică superficială şi ca adjuvant în parodontite
agresive şi cronice, înainte şi după tratamentul chirurgical.
Tamponamentul se realizează prin atingeri uşoare sau Badijonajul se face prin ştergerea unei suprafeţe de
medii, controlate, cu sferule (bulete) de vată sau mucoasă gingivală şi bucală şi se realizează cu sferule
tampoane din tifon. (bulete) de vată cu diametru! de 3-5 mm, sterile.
Tamponamentul corect executat asigură contactul Prin badijonaj, sferula de vată, menţinută cu o pensă
substanţei medicamentoase cu gingia şi pătrunderea în dentară, este antrenată de 8-1 O ori într-o mişcare de
epiteliu şi corion, stimulează circulaţia şi rotaţie la baza papilei, urmată
vascularizarea.
de o deplasare lineară spre vârful ei. Între papilele
Tamponamentul uşor cu soluţii colorante este indicat
gingivale, la nivelul marginii gingivale libere,
pentru evidenţierea plăcii microbiene.
mişcarea este de-a lungul acesteia, înainte şi înapoi,
Acţiunea trebuie să fie blândă, de atingere uşoară a de cinci-şase ori; presiunea este fermă în inflamaţiile
suprafeţei gingivo-dentare şi nu de apăsare, care ar cronice, moderată în cele subacute şi uşoară în
îndepărta depozitul de placă. complicaţii acute.
In formele involutive de parodontopatii marginale Badijonajul prin mişcări circulare, deplasări sub
cronice, tamponamentul ferm cu substanţe revulsive, presiune este contraindicat în abcesul parodontal
de activare a circulaţiei, este un adjuvant al masajului marginal, gingivostomatita ulceronecrotică, gingivite
gingival.
acute.
Meşa gingivală (meşajul şanţului gingival) Se obţine
din vată sterilă sau fibre de acetat de vinil, cu diametru!
de 0,5-1 mm şi lungimea de 1-2 cm. Se umectează în
soluţii antiseptice sau antibiotice (tetraciclină,
doxiciclină, ofloxacină) şi se introduce în şantul
gingival cu vârful bont al unei sonde vechi secţionate
sau cu ajutorul unei spatule. Meşele pot fi impregnate
cu antibiotice ca tetraciclina sau derivatul său
doxicilina, sub forma unor produse tipizate pentru uz
stomatqlogic din care substanţa activă se eliberează
conform studiilor efectuate in vitro cu o rată de cea 2
1-lg/h/cm. În cursul tratamentului, meşele sunt
menţinute cea 1 O zile, realizând o concentraţie în
fluidul şanţului, gingival de 1.590 1-tg/ml, în timp ce
concentratia plasmatică este mai mică de O, 1 1-lg/ml,
de cea 20 de ori mai scăzută decât în urma unei
administrări orale de 250 mg tetraciclină la interval de
6 ore. Timpul de mentinere este de 5-1 O minute pentru
solutia de clorură de zinc 20%, o jumătate de oră
pentru antiseptice blânde, necaustice, de tip
Protargo/1% sau extracte de plante ca: Romazulan,
Ticiverol.
Aplicarea cu spatulă În hiperplazia de sarcină, care,
de regulă, nu se excizează şi a cărei extirpare este
temporizată până după naştere, se fac aplicatii cu
spatula umectată în perhidrol; se introduce în şantul
gingival şi se aplică pe versanţii extern şi intern ai
masei hiperplazice. Aplicarea de perhidrol cu spatula
se face în conditii de izolare, pe grupe de dinti. În
contact cu perhidrolul care acţionează ca antiseptic şi
ca un cauterizant energic, mucoasa gingivală şi
exsudatul inflamator dezvoltă o spumă efervescentă,
care se menţine 2 până la 5 minute, după care se
îndepărtează cu jet de apă şi clătire. Cu spatula se pot
introduce în şantul gingival sau pungile parodontale
accesibile unguente cu antibiotice: pasta TM. Tot cu
spatula se aplică la coletul dintilor paste fluorurate,
desensibilizante, în tratamentul hiperesteziei dentare.
Se pot folosi instrumente care prezintă o ansă cu
ajutorul căreia, prin capilaritate, se aplică, la nivelul
gingiei, o solutie medicamentoasă. La fel, prin
capilaritate se pot aplica soluţii cu o pensă dentară
obişnuită.
Pulverizatii: Se fac asupra mucoasei bucale şi ging.ivale
cu spray-uri antiseptice sau anestezice şi cu acţiune
antiseptică. Spălăturile : largi cu soluţii antiseptice
(cloramină 3%o, permanganat de potasiu 1/10.000, apă
oxigenată), provenite din seringă sau spray, sunt indicate
în gingivite şi stomatite acute, gingivostomatita
ulceronecrotică. Clătirea gurii Clăti rea gurii cu soluţii
antiseptice (clorhexidină O, 12°/o) după periaj gingivo-
dentar are acţiune antiplacă şi de prevenire a depunerii
acesteia. Clătirea gurii cu soluţii colorate evidenţiază
prezenţa plăcii microbiene. lrigatiile gingivale lrigaţiile
subgingivale cu soluţie clorhexidină 0,2°/o, în
tratamentul antimicrobian al gingivitelor şi
parodontitelor marginale cronice. Rezultate bune s-au
obţinut prin irigaţii subgingivale cu soluţie de fluorură
stanoasă 1 ,65°/o, cu acţiune antibacteriană inclusiv
asupra spirochetelor.
Aplicaţii subgingivale de substanţe medicamentoase cu eliberare lentă În tratamentul
antimicrobian al pungilor paroqontale şi al abcesului parodontal marginal se
utilizează substanţe ca tetraciclina, metronidazolul, clorhexidina. În vederea
prelungirii timpului efectiv de acţiune, substanţele medicamentoase sunt aplicate
astfel:
- în tubi semipermeabili de celuloză, din care substanţa activă, clorhexidina 20°/o, se
elimină prin dializă;
- încorporate în matrici sau fibre nedegradabile: metilceluloză (Atridox)
hidroxipropilceluloză, etilvinilacetat, metacrilat, care sunt îndepărtate după 10 zile
 PARTICULARITĂŢI LE TRATAM ENTULUI CU ANTIBI OTICE ADMINISTRATE PE
CALE GENERALĂ ÎN BOLILE PARODONŢIULUI MARGINAL

lndicajiile principale ale administrării antibioticelor pe cale generală la bolnavi parodontopaţi sunt:

a) în afecţiuni acute precum gingivitele acute şi gingivostomatitele acute, în special când se asociază cu manifestări generale, stări febrile.

b) în complicaţii cu inflamaţii acute circumscrise: abcese parodontale marginale.

c) în parodontitele agresive unde sunt implicate mai multe specii de patogeni parodontali cu manifestări severe de distrucţie epitelială şi degradări
importante ale ţesutului conjunctiv.

d) în parodontitele marginale cronice tratamentul trebuie individualizat în mod eclectic, de la caz la caz. Tratamentul sistemic cu antibiotice dă rezultate
bune în numeroase cazuri şi trebuie instituit la acei pacienţi la care au fost epuizate posibilităţile tratamentului mecanic şi de aplicare locală de
antiseptice şi antibiotice şi la care perspectiva pierderii dinţilor este iminentă. În Clinica de Parodontologie din Bucureşti am obţinut rezultate bune şi
foarte bune în parodontite marginale cronice la adulţi după schema proprie de administrare a antibioticelor pe cale generală folosind amoxicilină,
metronidazol şi tetraciclină.

e) în parodontite distrofice pentru eradicarea componentei inflamatorii septice;

f) în parodontite cu caracter recidivant.

g) înainte şi/sau după manopere sângerânde: detartraj subgingival, debridare gingivală, intervenţii chirurgicale care provoacă bacteriemii şi pot crea
complicaţii locoregionale, la distanţă sau generale.
Contraindicatii principale ale administrării antibioticelor pe cale generală la bolnavii
parodontopaţi sunt:
1. Utilizarea tetraciclinei în timpul sarcinii şi la copii sub 6-7 ani, deoarece poate fi
cauza unor tulburări de erupţie, de mineralizare defectu{>asă şi coloraţii ale dinţilor.
2. Administrarea de metronidazol în sarcină poate fi urmată de efecte teratogene.
3. Penicilina la pacienţi cu antecedente alergice la acest antibiotic, deoarece poate
induce stări de şoc anafilactic.
4. Clindamicina nu se administrează la copii, în parodontita juvenilă, la pacienţii cu
antecedente de tulburări gastrointestinale şi mai ales la cei care au prezentat fenomene
de colită ulcerohemoragică, unul din efectele secundare frecvent produse de acest
antibiotic.
Avantaje ale administrării antibioticelor pe cale generală la bolnavii parodontopaţi:
-administrare uşoară, de regulă pe cale orală;
-acţiune eficientă atât asupra patogenilor parodontali, cât şi asupra microbilor patogeni care
produc îmbolnăviri în alte zone ale cavităţii bucale şi oaselor maxilare: parodonţiul apical,
limbă, istmul faringian şi tonsilele palatine, ţesutul limfatic Waldeyer.
-acţiunea antimicrobiană extinsă asupra unor specii microbiene patogene cu alte localizări
decât cea\gingivoparodontală reduce riscul reinfectărilor şi recidivelor de îmbolnăvire ale
paradonţiului marginal.
- calitatea unor antibiotice de concentrare selectivă în unele structuri sau ţesuturi; în această
privinţă tetraciclinele deţin primul loc, cu cea mai mare, stabilă şi mai activă concentraţie în
gingie, desmodonţiu şi osul alveolar.
Dezavantaje ale administrării antibioticelor pe cale generală la bolnavii
parodontopaţi:
- concentraţia de substanţă activă la nivelul corionului gingival, a desmodonţiului,
osului alveolar şi în lichidul şanţului gingival diferă de la un antibiotic la altul;
- posibilitatea
- recunoscută în practica administrării în scop antiinfecţios a antibioticelor
- de apariţie a unor tulpini microbiene rezistente la acţiunea acestora.
- existenţa unor efecte secundare nedorite, neplăcute sau periculoase: greaţă, vomă,
diaree, fotosensibilitate, tulburări hepatice, alergii, stări de rău (de tip disulfiram
asemănătoare celor produse de Antabuz) în cazul consumului de alcool, în special la
administrarea metronidazolului la pacienţi nepreveniţi şi neinstruiţi în acest sens.
Alegerea antibioticelor pentru administrarea
pe cale generală la bolnavi paradontopati:
1. Tetraciclinele (tetraciclina, doxiciclina, minociclina) sunt indicate în Doxiciclina.
infecţiile în care predomină Aggregatibacter actinomycetemcomitans.
2. Metronidazolul este util în parodontite · diagnosticate ca MetronidAzol refractare
sau rebele la tratamentul convenţional, mecanic şi medicamentos local, în infecţii cu
Porphyromonas gingivalis şi/sau cu Prevotella intermedia.
3. Clindamicina este activă pe diverse specii de anaerobi gramCiindamicina negativ,
în infecţii cu Micromonas mieros, streptococi ~-hemolitici. Produce frecvent
fenomene secundare: diaree şi uneori colită ulcerohemoragică.
4. Fluorochinolonele, ciprofloxacina sunt active pe stafilococi, Fluoro- Pseudomonas,
Aggregatibacter actinomycetemcomitans. La fel ca chinolone tetraciclinele şi
metronidazolul, pătrund în lichidul şanţului gingival unde pot avea concentraţii mai
mari decât cele din serul sanguin. Se concentrează de asemenea în ţesutul gingival.
5. Azitromicina se fixează cu uşurinţă de structurile parodontale
În administrarea pe cale generală a antibioticelor la bolnavii parodontopaţi trebuie ţinut seama şi de
interacţiunile acestora cu alte medicam~nte care pot fi utilizate simultan.
Astfel:
- antiacidele, în special pe bază de săruri de aluminiu şi bismut ca şi produsele( care conţin fier, calciu, zinc şi
magneziu scad, prin chelare, absorbţia tetraciclinelor şi fluorochinolonelor;
- Cimetidina creşte nivelul serie al fluorochinolonelor;
- Sucralfatul scade absorbţia fluorochinolonelor;
- Barbituricele şi hidantoina reduc efectul antimicrobian al metronidazolului şi timpul de înjumătăţire al
doxiciclinei;
- Antidiareicele scad absorbţia clindamicinei;
- Probenecidul scade clearance-ul ciprofloxacinei;
- Tranchilizante de tipul diazepamului se metabolizează lent şi produc o uşoară inhibare respiratorie şi relaxare
musculară.
Administrarea de antibiotice pe cale generală la bolnavii parodontopaţi poate fi precedată de identificarea
germeni lor patogeni parodontali şi de controlul prezenţei sau dispariţiei acestora după circa trei luni de la
tratamentul antimicrobian. Se pot folosi metode de cultivare a patogenilor parodontali sau tehnici de detecţie
moleculară genetică, anticorpi monoclonali sau policlonali sau de imunoserodiagnostic.