Actualități în

farmacologia clinică a
medicației antivirale și
antimicotice folosite în
practica ORL
REALIZAT: CREȚU
CAROLINA ,
MEDIC REZIDENT ORL
AN.I
 Date epidimiologie
Datele din literatura de specialitate din ultimii ani indică faptul că locul principal în structura
bolilor fungice cu predominanță la nivelul organelor ORL aparțin:
-faringomicoza (44,6% din toate micoze ale tractului respirator superior și ale urechii),
-otomicoza este de 42,4%,
-leziunea micotică a cavității nazale și sinusurile paranazale - 8%,
-laringomicoza - 5%.
Spectrul etiologic al agenților cauzali ai
infecțiilor fungice ale organelor ORL este
reprezentat de următorii agenți patogeni:
-fungii filamentoși sau mucegaiurile din genurile Aspergillus, Penicillium, Mucor, Rhizopus
cauzează boli în 35,35% din cazuri(preponderent la nivelul sinusurilor paranazale si la nivelul
urechii);
-levurile din genul Candida - în 64,65%(afectează cel mai frecvent mucoasa faringelui).
Rolul principal în rândul micromicetelor de mucegai în dezvoltarea micozelor organelor ORL
aparține speciei Aspergillus niger (62,6%), specia Aspergillus fumigatus este factorul etiologic al
infecțiilor micotice din partea superioară căile respiratorii și urechea în aproape 14,1% din
cazuri.
Din levuri , cel mai des întîlnit factor etiologic este Candida albicans, izolate în 35,83% din cazuri,
următoarea cea mai comună specie este Candida tropicalis (10,6% din cazuri),Candida
parapsiloză provoacă boli în 9,97%, Candida krusei - în 9,35% din cazuri.
 Scopul principal al tratamentului micozelor organelor ORL este eliminarea sau reducerea
intensității manifestărilor clinice ale bolii, restabilirea capacității de lucru și îmbunătățirea
calității vieții pacienților. Pentru tratamentul bolilor fungice ale căilor respiratorii superioare și
ale urechii utilizează în mod tradițional medicamente antimicotice specifice.
Sensibilitatea agentului patogen izolat la medicamentele antifungice este criteriul principal
pentru tratament antimicotic rațional. În orice caz de obicei, inițial alegerea medicamentului
antifungic se efectuează empiric, deoarece identificarea agentului patogen și determinarea
sensibilității acestuia la antifungice în fond durează o anumită perioadă de timp.
Atunci când se tratează un pacient cu infecție fungică a organelor ORL, este necesar să se ia în
considerare toate condițiile posibile în care această boală a apărut în mod specific la acest
pacient cu scopul eliminării lor ulterioare. Este necesar să se identifice și să se trateze diabetul
zaharat, bolile sângelui, ale tractului gastro-intestinal, deficiența imunitară. Rolul alergiei în
patogeneza bolii trebuie luat în considerare, deoarece ciupercile au proprietăți alergenice
pronunțate, iar în paralel cu cea etiotropică, trebuie efectuată terapia hiposensibilizantă.
În perioada tratamentului bolnavilor cu OM este necesar de atras atenţia asupra tuturor
condiţiilor, care au favorizat apariţia afecţiunii şi în aşa fel de înlăturat (anularea antibioticelor,
soluţiilor otice, care conţin antibacteriene şi corticosteroid, indicarea tratamentului complex
pentru întărirea rezistenţei organismului, vitaminoterapia).
În tratamentul leziunilor aspergiliene ale organelor ORL se utilizează în principal antibiotice
poliene, alilamine și unele medicamente din grupul azolilor cu acțiune locală sau sistemică.
Amfotericina B se caracterizează printr-un spectru larg de acțiune în raport la majoritatea
agenților patogeni ai micozelor umane, și anume la Candida spp. și Aspergillus spp. Dar, datorită
probabilității mari de a dezvolta efecte toxice sau secundare,precum și dificultățile de
administrare a amfotericinei B, ea poate fi recomandată în tratamentul micozelor profunde, în
cazul ineficienței terapiei cu medicamente din alte grupuri, precum și la pacienții
imunocompromiși. Concentrațiile eficiente sunt atinse prin creșterea treptată a dozei de
medicament la 1 mg / kg.
Apariția formelor lipozomale de amfotericină B a optimizat tratamentul aspergilozei și a făcut
posibilă evitarea sau minimizarea efectele toxice ale medicamentului.
 Medicamentele antifungice moderne diferă ca origine (naturale și sintetice), structură chimică
(antibiotice poliene, azoli, echinocandine etc.), natura acțiunii(fungicid și fungistatic), metodă de
aplicare (enteral, parenteral, local). Semnele definitorii ale selectivității efectului antifungic al
acestor medicamente sunt structura lor chimică și mecanismul de acțiune .
Tratamentul micozelor superficiale ale organelor ORL poate să se limiteze la utilizarea
diferitelor formelor medicamentoase antifungice locale (soluție, cremă, unguent etc.) Uneori
utilizarea cremelor sau unguentelor la nivelul urechii este îngreuiată din cauza lipsei unei bune
vizualizări a locului afectat,de aceea se recomandă utilizarea antimicoticelor sub forma de
soluții, care conțin și alte substanțe active.

Utilizarea medicamentelor antifungice sistemice este

necesară în tratamentul micozelor profunde, în cazul utilizării
ineficiente a agenților antifungici topici, precum și în evoluția
cronică a bolii.
Regimul de dozare și durata tratamentului depind de la tipul
de agent fungic patogen, forma infecției, severitatea cursului și
starea generală a pacientului.
Picăturile pentru urechi Candibiotic sunt utilizate pentru tratamentul afecțiunilor urechii
suspecte cu infecții bacteriene sau fungice. Este o combinație de trei medicamente
Beclometazonă, Clotrimazol și Neomicină. Beclometazonă este un steroid și are proprietăți
antiinflamatorii, neomicina este un agent antibacterian, iar clotrimazolul este un agent
antifungic.
Acest preparat trebuie exclus în sarcină deoarece , poate exista riscul deteriorării urechii, a
apariției malformațiiilor precum fisura palatului sau a creșterii întârziate la făt. 
În timpul alăptării poate fi administrat deoarece nu trece în laptele matern.
Cele mai frecvente efecte secundare includ disconfort și iritații la locul de aplicare.
Picături pentru urechi Candibiotic, Anauran și Otipax în terapia complexă au demonstrat un efect
antiinflamator pronunțat comparabil pe fondul monoterapiei sistemice cu un antibacterian.
Efect analgezic este semnificativ mai pronunțat la aplicarea picăturilor Candibiotic. În acest
studiu in vitro, Candibiotic demonstrează eficacitatea antimicrobiană împotriva la toți agenții
cauzali tipici ai otitei externe.
Candibiotic picături ameliorează cel mai eficient sindromul dolor.
Pentru terapia antimicrobiană empirică locală a otitei externe difuze acute , se recomandă
utilizarea picăturilor pentru urechi Candibiotic. La tratarea otitei externe cu picături Otipax,
Anauran, este necesar adminitrarea și unui antibacterian sistemic cu spectru de acțiune asupra
Staphylococcus aureus.
Specificul tratamentului infecțiilor fungice ale laringelui este utilizarea pe scară largă a metodei
de inhalare pentru administrarea de medicamente. Eficienţă aerosolului pentru bolile
inflamatorii laringele este determinat de impactul direct al medicamentului care are o
concentrație mai mare la locul leziunii. Această metodă de administrare este eficientă, mai ales
în candidoza. Se fac inhalări cu soluție fiziologică și nistatină sau levorinei.
Tratamentul se efectuează timp de 15-20 minute de 1-2 ori pe zi. Cursul inițial al tratamentului
este de 12-15 proceduri. Toți pacienții cu laringomicoză, pe lângă inhalare, trebuie să efectueze
terapie sistemică cu antimicotice. Fluconazolul este medicamentul de elecție ,o dată pe zi, la o
doză de 100-200 mg, în cazuri severe- 300 mg / zi.
 Terapie pentru candidoză a căilor respiratorii superioare și a urechii prevede utilizarea topică și
sistemică medicamente antifungice din grupul azolilor, în special derivați ai triazolului.
Sensibilitate ridicată a Candida spp față de ei, caracteristicile farmacocinetice (absorbția rapidă
și aproape completă în tractul gastrointestinal), nivelul scăzut de toxicitate determină eficacitatea
acestora în tratamentul acestei patologii. Fluconazolul este prescris în intervalul de la 50 la 200
mg pe zi, pe cale orală sau intravenoasă timp de 10-14 zile. La pacienții imunocompromiși, durata
tratamentului poate fi semnificativ mai lungă.
Dintre toți agenții antifungici cunoscuți astăzi, cei mai larg spectru de acțiune îl are
itraconazolul. Rezistență la acest antimicotic se observă în cazuri izolate. Itraconazolul este
disponibil sub formă de capsule care conține 100 mg de ingredient activ. Medicamentul este luat
pe cale orală, de preferință în timpul sau după alimente. Spectrul său larg de acțiune permite
utilizarea lui atît pentru infecțiile cu Candida cît și în infecțiile cu Aspergillus.
Se recomandă utilizarea Itraconazolului 100 mg o dată pe zi pentru 10-14 zile. În micozele
profunde, precum și la pacienții imunocompromiși, doza zilnică de medicament este crescută la
200-400 mg.
Utilizarea agenților imunotropi (levamisol,imunofan, interferon, timogen etc.) în algoritmi de
tratament pentru micoze ale tractului respirator superior și ale urechii permite normalizarea
mecanismelor de apărare antifungică a macroorganismului.
 Greutatea moleculară a substanțelor antimicotice este esențială pentru funcționarea și
eficacitatea medicamentelor antifungice. De exemplu, medicamente cu greutate moleculară mai
mare de 500 Dalton nu poate pătrunde în cornee.
Triazolii prezintă multe proprietăți favorabile pentru tratamentul mastoiditei și micozei
cerebrale otogene (aspergiloză și zigomicoză). Toți triazolii au o greutate moleculară scăzută, dar
cel mai frecvent se utilizează itraconazolul, voriconazolul și posaconazolul.Acestea sunt
medicamente antifungice cu spectru larg de acțiune și cu eficacitate sporită împotriva Candidei
și Aspergillus; în plus,posaconazolul are o eficacitate bună împotriva zigomicetelor.
Voriconazolul are o penetrare foarte bună a țesutului osos și atinge o concentrație ridicată în
lichidul sinovial. Aceasta proprietatea face ca voriconazolul să fie esențial pentru tratamentul
pacienților cu mastoidită fungică sau meningită otogenă.
 Itriconazolul
Farmacocinetica itraconazolului are anumite aspecte particulare:
absorbţia orală este favorizată de prezenţa alimentelor în cazul administrarii sub formă de capsule şi defavorizată în cazul administrării
sub formă de soluţie.
antiacidele şi antisecretoarele gastrice îi pot scădea biodisponibilitatea după administrare orală
soluţiile buvabile şi cele injectabile intravenos au ca vehicul hidroxil-BETA-ciclodextrina (1:40):vehiculul se elimină în majoritate prin
urină; în caz de azotemie se acumulează (este contraindicată administrarea intravenoasa când clearance-ul creatininei ≤ 30 ml/min)
metabolizare hepatica sub influenţa sistemului izoenzimatic al CYP3A (se formează şi un metabolit activ -hidroxiitraconazolul);
atât el cât şi hidroxiitraconazolul se leagă în proporţie de peste 99% de albuminele plasmatice;
nu inhibă sinteza de androgeni ;
are o largă distribuţie în organism dar nu realizează concentraţii active în LCR;
T ½ în platou este de 30-40 ore
Cp în platou se menţine mai multe zile (se recomandă tratament de intreţinere în cazul micozelor profunde);
În afecţiuni hepatice avansate creşte Cp
Se elimină urinar,preponderent sub formă de metaboliţi.
Voriconazole
A fost dezvoltat din fluconazol prin adăugarea unei grupări a-metil și substituind un inel fluoropirimidinic cu
unul din grupul azolic. Aceasta a realizat activitate fungicidă împotriva Aspergillus și a altor forme, dar nu și
împotriva Zygomycete . FDA a aprobat pentru tratament de aspergiloză acută invazivă primară și gravă
cauzate de Scedosporium spp. Și Fusarium spp .Poate fi utilizat atât oral, cât și formulări intravenoase.
Administrat oral pe stomacul gol, medicamentul este rapid și aproape complet absorbit, alimentele
reducînd biodisponibilitatea și întârzie absorbţia medicamentului. Farmacocinetica voriconazolului la copiii
are o formă liniară în contrast cu forma neliniară la adulți.
Studiile au arătat că o doză pediatrică de aproximativ 11mg / kg administrat la fiecare 12h sunt aproximativ
bioechivalente cu o doză la adult de 4 mg / kg administrat la fiecare 12 ore. Alte variabile precum Genotipul
CYP2C19, greutatea corporală, funcțiile rinichilor și ficatului afectează, de asemenea, concentrațiile
plasmatice ale medicamentului.
Voriconazol nu a fost încă testat formal la nou-născuți din cauza evenimentele adverse vizuale raportate la
adulți și copii. Există o preocupare majoră cu privire la efectul său asupra retinei în curs de dezvoltare.
Posaconazole
Posaconazolul are o structură similară cu itraconazolul și are un spectru larg de acțiune și în
special asupra Zygomicete, pentru care opțiunile de tratament sunt limitate. Spre deosebire de
voriconazol, absorbția este mai bună când se administrează cu mese grase cu o distribuție
extensivă în țesuturi.
Este activ in vivo în mai multe modele experimentale de aspergiloza pulmonară, cerebrală și
diseminată. Studii comparative randomizate ale eficacității și siguranței posaconazolului la
persoanele infectate cu HIV,adulții cu candidoză orofaringiană, indică o eficiență ca fluconazolul
și este bine tolerat.
Posaconazol, administrat în doză de 800 mg pe zi a fost dovedit a fi ca terapie de salvare pentru
pacienții cu infecție fungică invazivă, atunci cînd terapia standart antifungică a suferit eșec.
Nu există date disponibile privind siguranța și eficacitatea posaconazolului la nou-născuți.
Antivirale
utilizate în
practica
ORL
Antivirale utilizate în practica ORL
Deja de câteva decenii, otorinolaringologii utilizează pentru tratamentul patologiei virale terapia de
substituție cu interferon.
Se utilizează sub formă de supozitoare (viferon), unguente (herpferon), aerosoli (interal), picături
(nazoferon), injecții (intramuscular, intravenos). Cercetările au fost efectuate la adulți și copii împreună cu
angajații Institutului de cercetare a vaccinurilor și serurilor după V.I. I.I. Mechnikov.
S-a stabilit un efect pronunțat antiviral și imunomodulator care prezintă un efect clinic în rinita acută,
adenoizi, amigdalite, faringite.
S-a aratat eficacitatea clinică și imunologică a utilizării și inducătorilor de interferonogeneză (cicloferon).
Medicamentul este utilizat sub formă de liniment pentru rinita acută și sistemic (intramuscular) în
patologia cronică a nasului, faringelui și laringelui, de etiologie virală.
Un alt medicament de acțiune de imunosubstituție, hexaliza, care conține lizozimă, s-a dovedit a fi benefic
pentru tratamentul faringitei acute. A arătat un efect terapeutic pronunțat în tratamentul formelor acute
de faringită.
Interferon leucocitar uman uscat liofilizat
pentru picături nazale 1000 UI în fiole
Interferonii - substanțe de origine proteică, produse de celulele umane ca răspuns la pătrunderea virușilor.Acestea interferează
cu multiplicarea virușilor, cu răspândirea lor ulterioară și contribuie la activarea sintezei celulelor specifice de către organism care
distrug particulele virale.Există mai multe tipuri de această substanță, dar interferonul alfa este în principal sintetizat de industria
farmaceutică. Contribuie în orice mod posibil la prevenirea bolilor virale și accelerează recuperarea dacă s-a produs o infecție.
Prin urmare, medicamentele bazate pe acesta sunt prescrise pe scară largă pentru:SARS;gripă;rinita virală;herpes leziuni ale
membranelor mucoase sau a pielii din jurul nărilor.
El are o lungă listă de activități farmaceutice, printre care: antinflamator; imunomodulator; imunostimulant;
antitumoral;bacteriostatic.Dar totuși principala sa caracteristică pozitivă este produsul efectului antiviral. Este recomandabil să
utilizați interferonul în nas în scopuri profilactice în timpul epidemiilor sau în stadiile incipiente ale bolii.
În cazuri rare, pacienții au efecte secundare, exprimate ca: reacții alergice, în special, apariția erupțiilor cutanate, mâncărime
etc.;tulburări pe termen scurt în activitatea inimii, inclusiv aritmie și reducerea presiunii;amețeli, dureri de cap și dureri
musculare;convulsii;simptome dispeptice (greață, vărsături, constipație, diaree);tulburări de somn.
Copii cu vârsta de 1-3 ani - câte 2 pufuri în fiecare nară de 3-4 ori pe zi (doza la o administrare 20 000 UI, doza nictemerală - 60
000 - 80 000 UI). Copii cu vârsta 3-14 ani - câte 2 pufuri în fiecare nară de 4-5 ori pe zi (doza la o administrare 20 000 UI, doza
nictemerală - 80 000 - 100 000 UI). Adulţi - câte 3 pufuri în fiecare nară de 5-6 ori pe zi (doza la o administrare 30 000 UI, doza
nictemerală - 150 000 - 180 000 UI).
Hexaliza
Hexaliza este indcat pacienților cu boli infecțioase și inflamatorii ale mucoasei orale, laringelui și faringelui, ale
căror agenți cauzali sunt sensibili la microorganisme enoxolonice, lizozime și bicolotimol.
Utilizarea Hexalizei este contraindicată la copiii sub 6 ani, precum și la toți pacienții cu hipersensibilitate la
componentele care alcătuiesc medicamentul.
În timpul sarcinii și în timpul perioadei de alăptare, medicamentul poate fi utilizat numai în conformitate cu
indicații stricte.
Dozajul pentru copiii cu vârsta peste 6 ani este de 1 comprimat la fiecare 4 ore. Adulții iau 1 comprimat la fiecare 2
ore, dar nu mai mult de 8 bucăți pe zi. Durata tratamentului nu trebuie să depășească 10 zile.
În conformitate cu instrucțiunile, Hexaliza poate provoca suprainfecție și reacții alergice, iar când se utilizează
medicamentul timp de mai mult de 10 zile - disbacterioză a cavității bucale.
Atunci când se prescrie medicamentul la pacienții cu diabet zaharat, este necesar să se ia în considerare faptul că 1
comprimat conține 1,054 g de zahăr.
Dacă efectul terapeutic este absent sau slab exprimat timp de 5 zile, terapia utilizată trebuie revizuită.
Antivirale antiherpetice
Patologia ORL nu cuprinde multe afecțiuni cutanate ce au ca factor etiologic infecția virală, însă aici putem numi
înfecțiile herpetice cutanate sau mucoase la nivelul orofacial.
Terapia acestei afecțiuni include utilizarea locală a aciclovirului. În cazul rezistenței la aciclovir se utilizează
foscarnet.
Preparatele antivirale antiherpetice la aplicarea topică , de regulă, nu determină concentraţii sistemice
importante, dar care se pot acumula în veziculele herpetice.
La administrarea internă se constată o biodisponibilitate mai mare a promedicamentelor, care la primul pasaj
intestinal şi hepatic se transformă în medicamente active.
Majoritatea preparatelor se caracterizeaă printr-o cuplare neesenţială cu proteinele plasmatice şi o distribuţie
largă în organism deoarece au un volum de distribuţie mare egal sau care depăşeşte volumul apei din organism.
Dacă la primele preparate (aciclovir) se determina o perioadă de înjumătăţire mică atât în plasmă, cât şi
intracelular, atunci preparatele mai noi(foscarnet) se caracterizează printr-o menţinere mai durabilă în celulă
datorită unui T0,5 mai mare ca în plasmă.
 Aciclovir
Proprietăţi farmacologice
Farmacodinamica
Aciclovirul este un analog aciclic sintetic al unui nucleozid purinic. Preparatul este foarte activ in vitro faţă de virusul Herpes simplex tip I şi II şi virusul
Varicella zoster. După penetrarea în celulele infectate cu virusul herpes, aciclovirul este fosforilat, transformîndu-se în compusul activ aciclovir trifosfat.
Primul pas în acest proces depinde de prezenţa timidinkinazei codificată viral. Aciclovir trifosfat acţionează ca un inhibitor şi ca substrat pentru ADN-
polimeraza specifică virusului herpesului, împiedicînd astfel sinteza ADN-ului viral, fără să afecteze în acelaşi timp procesele normale celulare.
Farmacocinetica
Absorbţia sistemică a Aciclovir cremă 5 % după aplicarea locală este neglijabilă.
Indicaţii terapeutice
Aciclovir cremă 5 % este indicată pentru tratamentul infecţiilor pielii şi mucoaselor, cauzate de virusul Herpes simplex tip I şi II, inclusiv herpesul labial.
Doze şi mod de administrare
Adulţi şi copii: Aciclovir cremă 5 % trebuie aplicată pe suprafaţa afectată a pielii de 5 ori pe zi, cu interval la aproximativ 4 ore, omiţînd doza de noapte.
Tratamentul trebuie început cît mai curînd posibil după debutul infecţiei, iar pentru episoadele recurente tratamentul trebuie să înceapă de preferinţă în
timpul perioadei prodromale. Tratamentul trebuie continuat timp de 5 zile. Dacă după 5 zile erupţiile nu dispar, tratamentul poate fi continuat pînă la 10 zile.
Reacţii adverse
După aplicarea Aciclovir cremă 5 % la unii pacienţi pot apărea senzaţii de arsură sau înţepături, care apoi dispar de la sine, uscarea şi descuamarea uşoară a
pielii. Ocazional - eritem şi prurit.
Perioada de sarcină şi lactaţie
Aciclovir cremă 5 % se va administra în perioada de sarcină şi lactaţie numai dacă beneficiile pentru mamă depăşesc eventualele riscuri pentru făt (nou-
născut).
Vă mulțumesc pentru atenție!