Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

,,Nicolae Testemițanu”

CATEDRA DE ENDOCRINOLOGIE

Șef de catedră – dr.șt.med., conf.univ. Lorina Vudu

Conducătorul grupei – dr.şt.med., asist. univ. Dumitru Harea

Fișă de observație clinică

a pacientului(ei)

Student: Fuior Ana

Grupa M1201

Chișinău 2017
 1. Date generale
Numele şi prenumele Beșliu Angela
Data nașterii 07.01.1971
Vârsta 46 ani
Profesia dădacă
Domiciliul s. Brânzeni, r. Edineț
Durata spitalizării 10.10.17 – 13.10.17

Diagnostic de îndreptare: -
Diagnostic la internare: Tiroidită subacută
Diagnosticul clinic:
- de bază: Tiroidită de Quervain. Tireotoxicoză formă ușoară.
- complicațiile bolii de bază: Tahicardie sinusală
- boli concomitente: Anemie feriprivă

2. Acuzele bolnavului la internare

Pacienta acuză dureri în regiunea anterioară a gîtului, cu preponderență în partea stîngă, de
intensitate 6 din 10 și se agravează în timpul deglutiției. Durerea iradiază spre partea stîngă a
mandibulei și urechea stîngă. Pacienta acuză cefalee, palpitații, tahicardie, transpirații calde, care se
intensifică la efort fizic, subfebrilitate 37,5̊ C, senzații de arsură în membrele inferioare în special
seara, pierdere ponderală în ultimele 2 luni (aprox. 8 kg), senzații de irascibilitate și frisoane uneori.

3. Istoricul actualei boli

Cu 2 luni în urmă, pacienta suportă o infecție virală însoțită de dureri în gît, cefalee, mialgii,
agravată cu otită, la care pacienta nu poate concretiza tratamentul administrat, probabil tratament
simptomatic pentru ameliorarea sindromului algic și tratament etiologic. Se consideră bolnavă
aproximativ de 3 săptămîni cînd a apărut discomfortul în reg. ant. a gîtului cu accentuare în timpul
deglutiției și înrăutățire în ultima săptămînă fapt ce a determinat-o să se adreseze la medicul de
familie. S-a efectuat USG glandei tiroide cf vizei de reședință cu următoarele rezultate: Lob Drept -
volum 19x29x40 mm, structura micronodulară, nodul hipoecogen; Lob Stîng volum 19x30x42 mm,
structura micronodulară, nodul hipoecogen; din propria inițiativă se adresează la Spitalul Clinic
Municipal nr.1 pentru o USG repetată ce relevă următoarele rezultate: Lob Drept – 24x16x37 mm
cu prezența a 2 noduli cu Ø 8 mm și 6 mm; Lob stîng – 26x17x38 mm cu prezența a 2 noduli cu Ø 7
mm și 8 mm, istmul - 4 mm, concluzia: Hiperplazia moderată a gl.tiroide, gușă nodulară. Dozările
hormonale (efectuate pe 7/10/2017): T3 – 4.3 nmol/l (1.27 – 3.07), T4 – 258.5 nmol/l (66 – 181),
TSH – 0.022 µUI/mL (0.27 – 4.2). Pacienta se adresează pentru consultație la medicul endocrinolog
la SCR ”T. Moșneaga”, în legătură cu rezultatele investigațiilor și acuzele pacientei, este internată
în secția endocrinologie.

4. Anamneza vieții
 Conditiile și modul de viață sunt satisfăcătoare, cu regim alimentar satisfăcător, regimul de
odihnă și somn relativ respectate; spațiul locativ este bine iluminat, ventilat și gradul de umeditate
respectat.
 Condițiile de muncă pacienta lucrează peste hotarele țării, în calitate de dădacă
 Antecedente personale fiziologice: 1S, 1N.
 Deprinderi nocive: pacienta neagă consumul de alcool, fumatul și întrebuințarea drogurilor,
precum si sarea de bucătărie în exces
 Antecedente personale patologice: Pacienta neagă contactul cu bolnavi de tuberculoză sau
alte boli contagioase, deplasări în localități epidemiologice nefavorabile.
 Anamneza alergologică: pacienta neagă reacții alergice la produse alimentare, produse
cosmetice sau medicamentoase
  Anamneza de asigurare: pacienta nu este asigurat.
 Anamneza eredocolaterală: nu prezintă.

5. Starea generală a pacientului(ei) *la momentul interogării

- Starea generală a bolnavului este de satisfăcătoare, conștiința clară, păstrată, răspunde
adecvat la întrebări.
- Poziția este activă, expresia feței obișnuită.
- Tipul constitutional normostenic. Masa = 72 kg, Talia = 160 cm, BMI 28,1 kg/m2
(supraponderabilitate)
- Tegumentele și mucoasele roz-pale, temperatura pe suprafața tegumentelor este calda cu
elasticitatea păstrata. La nivelul regiunii gîtului, epigastrului și sub-brațului stîng se
determină pete brune cu diametru diferit.
- Fanerele, părul și unghiile fără modificări patologice. Tipul pilozității este feminin.
- Edeme periferice nu s-au depistat.
- Capul este proportional, la palparea punctelor dureroase nu s-a determinat zone sensibile.
Gîtul este proportional, fără modificări patologice.
- Ganglionii limfatici (occipitali, retroauricuari, auricuari anteriori, submandibulari, cervicali
anteriori, cervicali posteriori, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali) nu se
palpează.
- Ţesutul osos – oasele sunt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se
determină.
- Sistemul articular mobilitatea articulara normală; deformaţii, crepitaţii nu se determină.
- Sistemul muscular dezvoltat satisfăcător, tonus si forta păstrată (5 din 5), fără modificări
patologice.

5.1 Sistemul respirator: Respirație nazală liberă, vocea neschimbată, toracele este fără deformații,
ambele hemitorace participă simetric în actul de respirație, tipul respirației mixt. FR = 19/min.
5.2 Sistemul cardio-vascular: Nu se determină turgescența venelor jugulare sau pulsația patologică
a arterelor carotide. Șocul apexian situat în sp. i/c V. Zgomotele cardiace ritmice, sonore. Modificări
de ritm și dedublări nu se determină. Sufluri absente. FCC – 98 b/min. TA 130/70 mmHg.
5.3 Sistemul digestiv: Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii,
Abdomenul este suplu, indolor. La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile
abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat. La auscultaţie se
determină garguimentul intestinal. Dimensiunile ficatului dupa Kurlov : 10x8x7 cm, palpator +1cm
de la marginea rebordului costal, cu suprafața netedă, nedureros.
5.4 Sistemul uro-genital: Dureri in reg.lombara – abs. Edemele ale feței – abs. Micțiunea liberă,
indoloră. S. Giordani – negativ bilateral.
5.5 Sistemul endocrin: Țesutul celulo-adipos repartizat uniform, se determină hiperpigmentații la
nivelul zonei gîtului, epigastrului și axilară stîngă. Hipertrihoză sau căderea părului nu se determină.
La palpare, glanda tiroidă gr.I, mobilă, consistența moale, este indoloră. Hipofiza nu prezintă
modificări patologice. Glandele suprarenale nu prezintă simptomatologie clinică. Glanda
pancreatică nu prezintă modificări funcţionale.
5.6 Sistemul nervos: Starea psihică este normală. Răspunde adecvat la întrebări. Reacţia
fotomotorie directă şi reciprocă normală. Dureri pe traiectul nervilor, spasme, parestezii nu se
determină. În poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se determină.
S.Babinskii- negativ.
 6. Diagnosticul prezumtiv
În urma acuzelor pacientei: dureri în regiunea anterioară a gîtului, de intensitate 6 din 10 ce se
agravează în timpul deglutiției cu iradiere spre partea stîngă a mandibulei și urechea stîngă. Însoțită
de cefalee, palpitații, tahicardie, transpirații calde, intensificate la efort fizic, uneori frisoane,
subfebrilitate 37,5̊ C, senzații de arsură în membrele inferioare spre seară, pierdere ponderală în
ultimele 2 luni (aprox. 8 kg), senzații de irascibilitate uneori, ne indică prezența tireotoxicozei, iar
istoricul actualei boli cu o maladie de etiologie virală suportată anterior cu agravare în otită, precum
și rezultatele USG și dozărilor hormonale ce indică nivelul ridicat al T3 și T4, nivelul scăzut al
TSH, pulsul 98b/min denotă forma ușoară a toxicozei, astfel se stabilește diagnosticul prezumtiv de
tiroidită subacută, formă ușoară.

7. Planul examinărilor paraclinice

- Analiza generală a sîngelui (standartul de bază pentru precizarea diagnosticului final, pentru
elucidarea patologiilor concomitente; pacienta prezintă tahicardie ce ar putea indica o
anemie)
- Analiza biochimică a sîngelui (ionograma – pt a exclude diselectrolitemiile ce pot duce la
tulburări de ritm)
- TSH, T3, T4, fT3, fT4
- Tiroglobulina serică (diagnosticul diferenţial între tiroidita subacută şi tirotoxicoza artificială
(provocată), în tirotoxicoza artificială valorile tiroglobulinei sunt foarte mici sau
nedetectabile)
- VSH, PCR (nivelul VSH-ului peste 50 mm/h indicator pentru tiroidita subacută)
- Anti TPO, anti rTSH – pentru diferențierea de tiroiditele autoimune, in care aceasta valoare
este majorată
- EKG – evidențierea prezenței unor tulburări de ritm
- USG glandei tiroide – a fost efectuată, prezentată la internare

8. Rezultatele examinărilor paraclinice

Analiza generală a sîngelui

Hb – 11.30 g/dl, Er – 4.02*106/uL, trombocite – 466*103/uL, Leu – 9.56*103/uL, nesegm –
8%, segm – 59%, lympho-29%, mono – 3%, eos – 1% , baso-0.50%, anizocitoza, microcitară,
hipocromie.
Valori de referință
VSH 53 mm/h (10.10.17), 33 mm/h (13.10.17) 2 – 15
PCR 66.28 mg/l (10.10.17), 6.67 mg/l (13.10.17) 0–5
fT4 47.96 µmol/l (13.10.17) 12 – 22
TSH 0.022 µUI/mL (07.10.17) 0.01 µUI/mL(13.10.17) 0.27 – 4.20
T3 4.3 nmol/l 1.27 – 3.07
T4 258.5 nmol/l 66 – 181

Concluzie: Leucocitoză, VSH, PCR crescut - denotă prezența unui proces inflamator,
hemolglobina scăzută ușor, anizocitoză microcitară hipocromă, ce sugerează un început de
anemie feriprivă. Valorile fT4, T3 și T4 rămîn a fi crescute, iar TSH scăzut.

EKG: Tahicardie sinusală. FCC 100 b/min. PQ prescurtat

 9. Diagnosticul diferențial

Criteriu Tiroidită de Quervain Tiroidita Hashimoto Boala Basedow

cauza virală autoimună autoimună
functia tiroidei hipertiroidism eu-/hipotiroidism hipertiroidism
glanda tiroida dureroasa - -
anti TPO - + -/+
anti rTSH - - +
oftalmopatie(exoftalm) - - + semn distinctiv
TSH scazut crescut scăzut
T3, T4 crescut scăzut crescut
VSH crescut, semn distinct. limitele normei limitele normei
scintigrafia neg. neg. poz.

Parametrii pentru Tiroidita de Quervain

Parametrii St. I (3-6s) St II. (1-3s) St. III (sapt-luni) St. IV

simptomatica tireotoxicoza eutiroidism hipotiroidism eutiroidism(vindecare)
T4,T3 crescut normal scazut normal
TSH scazut normal crescut normal

Stabilirea formei tireotoxicozei:

• Semne nepronunţate de tireotoxicoză, irascibilitate. • Scădere în greutate pînă la 10% din masa
iniţială. • Tahicardie FCC pînă la 100/min. • Metabolismul bazal nu depăşeşte 30%. • Nu sunt
semne de afectare a altor organe şi sisteme  forma ușoară

10. Diagnosticul clinic

În urma acuzelor pacientei: dureri în regiunea anterioară a gîtului, de intensitate 6 din 10 ce se
agravează în timpul deglutiției cu iradiere spre partea stîngă a mandibulei și urechea stîngă. Însoțită
de cefalee, palpitații, tahicardie, transpirații calde, ce se intensifică la efort fizic, uneori frisoane,
subfebrilitate 37,5̊ C, senzații de arsură în membrele inferioare spre seară, pierdere ponderală în
ultimele 2 luni (aprox. 8 kg), senzații de irascibilitate uneori reprezintă tabloul clinic specific
tireotoxicozei, istoricul actualei boli cu o maladie de etiologie virală suportată anterior cu agravare
în otită, precum și rezultatele USG și dozărilor hormonale ce indică nivelul ridicat al T3 și T4,
nivelul scăzut al TSH, EKG cu rezultatul de tahicardie sinusală și FCC 100 b/min – tireotoxicoză
forma ușoară, în urma investigațiilor paraclinice ce denotă VSH, PCR cu valori majorate,
leucocitoză confirmă etiologia virală a tireotoxicozei, morfologia eritrocitelor: microcite
hipocrome, specifice anemiei feriprive. Se stabilește următorul diagnostic clinic: Tiroidită de
Quervain. Tireotoxicoză forma ușoară. Tahicardie sinusală. Anemie feriprivă.

11. Tratamentul pacientului(ei) : sol. Dexametazon inj. 4 mg/ml – 1 ml N10

- cu evoluție favorabilă (se confirmă prin valorile scazute a VSH-ului post tratament)

12. Epicriză

Pacienta, Beșliu Angela, născută la 07.01.1971, domiciliată în s. Brinzeni, r. Edineț, a fost internată
în perioada 10.10.17 – 13.10.17 în secția de Endocrinologie a SCR ”T. Moșneaga”, cu următoarele
acuze: dureri în regiunea anterioară a gîtului, cu preponderență în partea stîngă, de intensitate 6 din
10 și se agravează în timpul deglutiției cu iradiere spre partea stîngă a mandibulei și urechea stîngă,
cefalee, palpitații, tahicardie, transpirații calde, care se intensifică la efort fizic, subfebrilitate 37,5̊
C, senzații de arsură în membrele inferioare în special seara, pierdere ponderală în ultimele 2 luni
(aprox. 8 kg), senzații de irascibilitate și frisoane uneori. Cu 2 luni în urmă, pacienta suportă o
infecție virală însoțită de dureri în gît, cefalee, mialgii, agravată cu otită, la care pacienta nu poate
concretiza tratamentul administrat, probabil tratament simptomatic pentru ameliorarea sindromului
algic și tratament etiologic. Se consideră bolnavă aproximativ de 3 săptămîni cînd a apărut
discomfortul în reg. ant. a gîtului cu accentuare în timpul deglutiției și înrăutățire în ultima
săptămînă fapt ce a determinat-o să se adreseze la medicul de familie. S-a efectuat USG glandei
tiroide cf vizei de reședință cu următoarele rezultate: Lob Drept - volum 19x29x40 mm, structura
micronodulară, nodul hipoecogen; Lob Stîng volum 19x30x42 mm, structura micronodulară, nodul
hipoecogen; din propria inițiativă se adresează la Spitalul Clinic Municipal nr.1 pentru o USG
repetată ce relevă următoarele rezultate: Lob Drept – 24x16x37 mm cu prezența a 2 noduli cu Ø 8
mm și 6 mm; Lob stîng – 26x17x38 mm cu prezența a 2 noduli cu Ø 7 mm și 8 mm, istmul - 4 mm,
concluzia: Hiperplazia moderată a gl.tiroide, gușă nodulară. Dozările hormonale (efectuate pe
7/10/2017): T3 – 4.3 nmol/l (1.27 – 3.07), T4 – 258.5 nmol/l (66 – 181), TSH – 0.022 µUI/mL (0.27
– 4.2). Cu aceste rezultate se adresează la medicul endocrinolog, unde și este internată. Pe parcursul
internării i-au fost efectuate următoarele investigații paraclinice: Analiza generală a sîngelui: Hb –
11.30 g/dl, Er – 4.02*106/uL, trombocite – 466*103/uL, Leu – 9.56*103/uL, nesegm – 8%, segm –
59%, lympho-29%, mono – 3%, eos – 1% , baso-0.50%, anizocitoza microcitară, hipocromie. VSH
33 mm/h (2 – 15), PCR 6.67 mg/l (0 – 5), fT4 47.96 µmol/l (12 – 22), TSH 0.01 µUI/mL (0.27 –
4.20). EKG: Tahicardie sinusală. FCC 100 b/min. PQ prescurtat. Tratamentul medicamentos
administrat: sol. Dexametazon inj. 4 mg/ml – 1 ml N10, evolutiv se determină o ameliorare, starea
pacientei la externare este satisfăcătoare. Se externează cu următorul diagnostic clinic: Tiroidită de
Quervain. Tireotoxicoză forma ușoară. Tahicardie sinusală. Anemie feriprivă.

13. Recomandări:
Tratamentul medicamentos

1. Tab. Prednisolon 5mg: 2 tab - 8h00; 2 tab – 13h00; 1 tab – 17h00 timp de 10 zile, apoi 
2 tab - 8h00; 1 tab – 13h00; 1 tab – 17h00 timp de 10 zile, apoi 
2 tab - 8h00; 1 tab – 13h00 timp de 10 zile, apoi 
1 tab - 8h00; 1 tab – 13h00; timp de 10 zile, apoi 
1 tab - 8h00 timp de 10 zile

2. Tab. Lansoprazol 30 mg, 1 capsulă dimineața cu 30 min înainte de mîncare, pe toată durata
tratamentului cu Prednisolon.
3. Tab. Propranolol 40 mg, dimineața, la amiază și seara cîte o pastilă cu 1h pînă sau 1h după
masă, cu controlul pulsului și tensiunii arteriale pentru ajustarea eventuală a dozei.
4. Tab. Sorbifer 100mg+60mg, 1 comprimat seara, administrat cu 30 min înainte de masă cu
jumătate de pahar de apă
5. Repetarea hemoleucogramei, TSH, fT3, fT4 peste 2 luni, cu prezentarea datelor la medicul
de familie și medicul endocrinolog.