79.

Implicaiile i particularitile utilizrii medicamentelor

n practica stomatologic

n practica de medicin dentar, medicul poate utiliza diferite categorii de

medicamente n acut, n doze unice sau repetate, n special n scop anestezic sau analgezic,
pentru combaterea durerii n timpul manevrelor stomatologice sau post-intervenional. De
asemenea, terapia stomatologic poate presupune i administrarea cronic a unor
medicamente din diferite clase, n special anestezice locale, analgezice, antiinflamatorii,
antibiotice i chimioterapice antibacteriene, antivirale, antifungice sau fluoruri.
Anestezicele locale sunt printre cele mai utilizate clase de medicamente n practica
stomatologic, n scopul pierderii reversibile a senzaiei dureroase ntr-un anumit teritoriu
inervat de nervul, trunchiul sau plexul nervos care a fost anesteziat. Anestezia local permite
intervenii chirurgicale mici, de scurt durat i are avantajul c bolnavul rmne prezent n
mediu i poate coopera cu medicul. n mod frecvent, pentru a crete intensitatea, profunzimea
i durata anesteziei locale, majoritatea substanelor anestezice se asociaz, n diferite
concentraii, cu substane vasoconstrictoare, din clasa stimulantelor alfa-adrenergice
(adrenalina, levonordefrina, etilefrina etc).
Volumul i concentraia soluiei anestezice locale variaz n funcie de obiectivul
urmrit, de ntinderea zonei sau de tipul de filet nervos care trebuie anesteziate, precum si de
durata dorit a efectului anestezic. Aceasta durat depinde de mai muli factori, cum ar fi
liposolubilitatea anestezicului, doza utilizat, prezena efectului vasodilatator precum i de
intensitatea circulaiei locale. Cu ct potena vasodilatatoare a substanei anestezice este mai
mare (bupivacaina, etidocaina, lidocaina), cu att mai mult este necesar asocierea de
substane vasoconstrictoare. n schimb, moleculele cu poten vasodilatatoare mic
(mepivacaina, prilocaina) pot fi folosite fr a se asocia un vasoconstrictor.
n doze uzuale, majoritatea anestezicelor locale nu produc efecte sistemice
semnificative. Fenomene toxice pot aprea la doze mari, n administrare accidental
intravascular sau n aplicare pe zone mucoase inflamate ntinse. n aceste situaii pot aprea
fenomene toxice la nivelul sistemului nervos central, cu senzaie de frig, amoreal perioral
i a limbii, stare de neliniste, excitaie psihomotorie, tremor, confuzie, delir sau chiar
convulsii. Reaciile de natur alergic sunt mai frecvente pentru compuii cu structur
esteric (procaina, benzocaina) i sunt caracterizate prin prurit, erupii cutanate de tip
urticarian, dispnee, bronhospasm sau chiar oc anafilactic. Prevenirea acestor reacii este
foarte important i se poate face printr-o anamnez atent sau prin testarea prelabil a
sensibilitii la anestezicul respectiv la pacienii care se cunosc a fi polialergici. n orice
situaie, medicul dentist trebuie s aib la indemn o trus de urgen pentru intervenie
rapid n cazul apariiei unei alergii acute, deoarece sunt cazuri n care acestea nu pot fi
prevzute.
n afar de efectul moleculei anestezice propriu-zise, pot aprea reacii nedorite la
vasoconstrictorul utilizat n asociaie cu aceasta. Reaciile sunt caracteristice stimulrii

sistemului adrenergic, respectiv a receptorilor alfa i beta-adrenergici: palpitaii, tahicardie,

dureri anginoase, fenomene ischemice locale, la nivelul degetelor, nasului, urechilor, tremor
al extremitailor, nelinite, sudoraie, creteri tensionale etc. Aceste reacii pot fi uneori
grave, dar au avantajul unei durate scurte datorat metabolizrii rapide a adrenomimeticului.
Sunt persoane la care asocierea anestezicului local cu vasoconstrictorul este contraindicat,
cum ar fi cei cu aritmii, hipertensiune arterial, angin pectoral, hipertiroidism, etc.
n medicina dentar, clasa AINS este utilizat pentru calmarea durerii asociate unor
procese patologice (pulpite, abcese dentoalveolare) sau dup intervenii chirurgicale. n
durerile postoperatorii i-au dovedit eficacitatea ibuprofenul n doze de 200-400 mg odat,
naproxenul n doze de 550mg odat sau paracetamolul n doze de 500 mg odat, cu riscuri de
toxicitate gastrointestinal redus datorit utilizrii lor pe termen scurt. Foarte utilizat este i
asocierea dintre aceste analgezice antiinflamatorii i analgezicele opioide, cum ar fi codeina,
hidrocodona sau oxicodona. Aceast asociaie are o baz farmacologic solid deoarece cele
dou clase de substane, respectiv analgezicele non-opioide i cele opioide, au un efect
analgezic aditiv i acioneaz la dou niveluri diferite pentru combaterea senzaiei dureroase.
Analgezicele i antiinflamatoriile combat durerea n principal prin mecanism periferic, adic
prin interferarea producerii de mediatori biochimici ce sensibilizeaz terminaiile nervoase.
Analgezicele opioide n schimb acioneaz central, prin scderea percepiei centrale a
senzaiei dureroase, cu scderea reactivitii la aceasta.
Ca dozaj, se asociaz de obicei 500mg de paracetamol sau aspirin cu 15-30mg de
codein, combinaie care combate foarte bine majoritatea durerilor dentare acute.
Hidrocodona este mai potent dect codeina, fiind activ n doze cuprinse ntre 5 i 10mg
odat, n asociere cu 200-400mg ibuprofen. Hidrocodona prezint dezavantajul unor reacii
adverse de tip opioid superioare codeinei.
n general, trebuie reinut c analgezicele non-opioide sunt de prim alegere n
durerile de cauz dentar datorit eficacitii lor incontestabile. Analgezicele opioide se
asociaz la persoanele care au o durere mai intens, cu o component emoional important,
dar ele prezint i un risc mai mare de reacii adverse (ameeli, deprimare psihomotorie,
greuri).
n ceea ce privete utilizarea antibioticelor i chimioterapicelor antibacteriene n
medicina dentar, medicul trebuie s in cont de faptul c la nivelul cavitii bucale exist o
microflor saprofit caracteristic i chiar abundent, care asigur o barier mpotriva
colonizrii cu alte bacterii patogene din mediul extern (alimente, aer etc). Uneori apar
tulburri n componena acestei flore microbiene din diverse cauze, germenii oportuniti
putnd deveni patogeni. Cauzele acestor dezechilibre sunt fie locale, la nivelul cavitii
bucale, fie generale. Dintre cauzele locale sunt de menionat ingestia de carbohidrai n exces,
traumatismele locale, ulceraiile cu sau fr necroz la nivelul mucoasei bucale, mucozit cu
ulceraii, anumite intervenii stomatologice (extracii dentare, manevre chirurgicale n sfera
orofacial). Cauzele generale cele mai frecvente sunt tratamentele cu antibiotice cu spectru
larg, care altereaz echilibrul florei saprofite din cavitatea bucal sau scderea mecanismelor
de aprare antiinfecioas a gazdei, n condiiile unor terapii imunosupresoare sistemice sau a
unor maladii ce induc imunosupresie. n toate aceste condiii se produce un dezechilibru la
nivelul florei bacteriene din cavitatea bucal, care se poate manifesta fie prin creterea
incidenei cariilor i a bolii parodontale, fie prin alte tipuri de infecii de graviti diferite
(candidoze orofaringiene, infecii acute orofaciale, abcese parodontale sau infecii cronice de
diverse etiologii).
Infeciile bacteriene orofaciale au caracteristici etiopatogenice i evolutive relativ
diferite de infeciile bacteriene cu alte localizri anatomice. Cel mai adesea aceste infecii
sunt cronice (parodontite), care uneori se pot acutiza (pericoronarit, periimplantit, abcese
parodontale). Uneori aceste infecii pot fi acute i chiar grave (gingivit ulcero-necrotic,

infecii pulpare, abcese periapicale sau parodontale, sau chiar celulite orofaciale cu extensie
n orbit sau submandibular nsoite sau nu de osteomielite). Infeciile orofaciale acute apar
brusc i se ntind rapid la nivelul fasciilor nvecinate datorit componentei lor infecioase
dominat de streptococi, n special streptococcus viridans. Acesta secret proteaze care i
permit invazia prin esuturile adiacente (hialuronidaz, streptokinaz, streptodornaz). Alturi
de acesta, n etiologia infeciilor cavitii bucale cu extensie la nivelul esuturilor nvecinate,
dar nu i n snge, se afl n principal germeni anaerobi orali Gram-negativ. n schimb, la
originea infeciilor orofaciale ce se rspndesc rapid pe cale sanguin i nu la nivel tisular se
afl de obicei stafilococii (aureus, epidermidis).
Germenii mai frecvent izolai din infeciile pulpare sau periapicale sunt fie aerobi
(coci Gram-pozitiv: Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus faecium,
bacili Gram-pozitiv: Lactobacillus, Corynebacterium sau bacili Gram-negativ: Pseudomonas
aeruginosa), fie anaerobi (coci Gram-pozitiv: Peptostreptococcus micros, coci Gram-negativ:
Veilonella, bacili Gram-pozitiv: Actinomyces, Clostridium, Propionibacterium,
Bifidobacterium sau bacili Gram-negativ: Bacteroides, Fusobacetrium, Prevotella,
Porphyromonas). Se mai ntlnesc i treponeme (Treponema denticola, macrodentium,
oralis, vincentii, etc).
Datorit acestor particulariti ale microflorei din cavitatea bucal i a multiplilor
factori externi i interni care o pot influena, antibioticele care sunt utilizate n diferite infecii
din sfera orofacial trebuie selecionate i asociate ntre ele cu atenie i discernmnt.
Din clasa beta-lactaminelor, n stomatologie se utilizeaz penicilinele, n special cele
active oral. Penicilinele V sau G, ampicilina, amoxicilina sunt de ales n infecii cu germeni
sensibili, cum ar fi unii coci Gram-pozitiv i negativ i bacili Gram-pozitiv aerobi sau
anaerobi (streptococi viridans, streptococi grup A, B, C sau G, peptostreptococi, clostridii,
Neisseria meningitidis, Acinetobacter, Bacillus anthracis, Bacteroides, Treponema pallidum,
leptospire, etc). Aceti germeni sunt frecvent implicai n afeciuni parodontale de cauz
infecioas (abces parodontal, gingivit acut ulceronecrozant Vincent, parodontit). Se mai
folosesc i n profilaxia endocarditei bacteriene la pacienii cu risc. n infeciile
polimicrobiene sau n infeciile cu germeni rezisteni la penicilin, se pot administra
amoxicilin plus acid clavulanic, peniciline rezistente la beta-lactamaze (oxacilin,
cloxacilin) sau cefalosporine. Acestea din urm au un spectru de aciune pe patogenii
orofaringieni dar au activitate mai redus pe anaerobi.
Cefalosporinele de prima generaie (cefalexin, cefazolin, etc) sunt indicate n
infecii date de stafilococi i streptococi. Cefalosporinele de generaia a doua (cefoxitin,
cefaclor, cefuroxim) au activitate antistafilococic variabil, dar au un spectru mai larg de
aciune pe bacili Gram-negativ i pe unii anaerobi Gram-negativ. Cefalosporinele de
generaia a treia (ceftriaxon, cefoperazon, ceftazidim, cefsulodin) sunt indicate n special
n infecii severe cu germeni Gram-negativ, chiar i Pseudomonas aeruginosa.
Cefalosporinele de generaia a patra (cefepima, cefpirona, cefpirina, etc) au un spectru extins
ce cuprinde streptococi viridans i penumococi rezisteni la peniciline, enterococi,
Bacteroides fragilis, unele specii de Pseudomonas aeruginosa, precum i germeni
productori de beta-lactamaze.
Alt clas de beta-lactamine sunt carbapenemii (imipenem, meropenem, ertapenem,
doripenem), care sunt antibiotice de rezerv, indicate n infecii severe, plurimicrobiene,
rezistente la alte antibiotice. Au spectru larg, inclusiv pe bacteriile secretoare de penicilinaze.
Din clasa macrolidelor, eritromicina este indicat n infecii acute oro-faringiene, n
special la pacieni alergici la beta-lactamine. Este activ mai ales pe cocii Gram-pozitiv
aerobi, fiind util i n profilaxia endocarditei bacteriene. Dintre macrolidele de generaie mai
recent, claritromicina este activ i pe germeni anaerobi Gram-pozitiv (Actinomyces,
Lactobacillus, Propionibacterium), iar azitromicina este activ i pe anaerobi Gram-negativ

(Fusobacterium, Prevotella, etc), precum i pe spirochetele orale. Azitromicina este indicat

n abcesele acute periapicale precum i n infeciile stafilococice sau streptococice, asupra
acestora din urm fiind mai activ dect eritromicina sau claritromicina.
Dintre lincosamide, clindamicina are o activitate bun pe streptococi, pneumococi,
stafilococi sau pe germeni anaerobi (Bacteroides). Este util n infecii orofaciale acute
determinate de germeni rezisteni la beta-lactamine precum i n unele infecii osoase
refractare la alte antibiotice.
Tetraciclinele au avantajul unui spectru antimicrobian larg, ce include pe lng
germeni Gram-pozitiv i negativ, Chlamydii, Mycoplasme, Ricketsii, Helicobacter pylori,
Vibrio cholerae, Brucella. n acelai timp, tetraciclinele prezint ns dezavantajul efectului
bacteriostatic i al riscului crescut de a induce rezisten microbian prin mecanisme diverse.
Utilizarea lor este relativ extins n boala parodontal cronic a adultului, n parodontita
juvenil localizat, n parodontita rapid progresiv sau rezistent la alte tratamente, n abcesul
parodontal. Are avantajul unui efect dublu antibacterian i antiinflamator, ultimul avnd ca
posibil mecanism inhibarea activitii matrix-metaloproteinazelor (MMP). Pe lng
administrarea pe cale oral, tetraciclinele se pot utiliza i local, sublingual sau n anul
crevicular, n paroodontita recurent. Tetraciclinele au multiple reacii adverse, cele mai
importante pentru medicina dentar fiind pe de o parte riscul producerii unor dezechilibre la
nivelul florei saprofite orale, cu favorizarea suprainfeciilor candidozice sau cu ali germeni
oportuniti iar pe de alt parte aciunea lor asupra dentiiei. Datorit proprietilor chelatoare,
tetraciclinele se acumuleaz n oase, cartilagii i dini. La nivelul dinilor, care sunt esuturi
care nu sufer procese de remodelare, tetraciclinele pot produce coloraia lor galben
ireversibil, hipoplazii ale smalului, creterea frecvenei cariilor. Cele mai nocive n acest
sens sunt tetraciclina i demeclociclina. Din aceast cauz, tetraciclinele sunt ncadrate n
grupa D, fiind total contraindicate n sarcin. Ele nu se administreaz nici la copiii sub 8 ani
deoarece dinii aflai n proces de calcificare sunt cei mai sensibili.
Fluorochinolonele nu sunt n general indicate n infecii acute orofaciale, cu excepia
ciprofloxacinei care poate fi util n parodontita rapid progresiv sau refractar asociat
infeciilor cu Enterobacteriacee.
Aminoglicozidele sunt active n special n infeciile cu bacterii aerobe Gram-negativ
(enterobacteriacee), dar n infeciile orofaciale sunt indicate de obicei n asociere cu
penicilinele pentru lrgirea spectrului antibacterian al acestora din urm.
Metronidazolul este foarte activ pe germeni Gram-negativ anaerobi (Bacteroides,
Prevotella, Fusobacterium) responsabili de infecii orofaciale acute sau de parodontite
cronice. Se poate asocia cu un antibiotic beta-lactamic n infecii orofaciale grave precum i
n parodontita refractar sau rapid progresiv.
n practica stomatologic cele mai frecvente infecii virale sunt cauzate de:
- virusurile herpetice (herpes labial sau oral, gingivostomatite)
- virusurile varicelozosteriene
- papilloma virusul uman (human papilloma virus-HPV)-papilomatoza,
condilomatoza, hiperplazie focal epitelial a cavitii bucale
- virusul citomegalic (cytomegalovirus- CMV) - ulceratii de tip aftos
- virsul Epstein-Barr - leucoplazia oral proas sau limfoame orale, mononucleoza
infecioas
- virusuri Coxsackie - boala mn-picior-gur i herpangina
- afte, aftoze, boala Behcet de cauz probabil viral
Dup cum se observ, o clas de virusuri implicat frecvent n afeciuni ale cavitii
bucale i buzelor este cea a herpesvirusurilor, clas n care sunt cuprinse mai multe subtipuri:
virusul herpes simplex (HSV) tip I i II, virusul varicelo-zosterian (VZV), virusul citomegalic
(CMV) i virusul Epstein-Barr (EPV). Acetia sunt ADN-virusuri. Majoritatea agenilor anti-

herpesvirusuri inhib sinteza i replicarea ADN-ului viral prin blocarea specific a ADNpolimerazei virale.
Cei mai importani ageni care acioneaz asupra HSV i VZV sunt trei analogi
nucleozidici activi oral, i anume: aciclovir, valaciclovir i famciclovir. Acetia au
eficacitate similar n tratamentul infeciilor cu HSV, dar s-a demonstrat o uoar
superioritate a famciclovirului i valaciclovirului n tratamentul infeciilor cu VZV.
Una din condiiile eseniale ale eficacitaii terapiei antiherpetice, locale sau sistemice,
este instituirea sa ct mai precoce, de la primele semne de afectare cutanat sau mucoas.
Dintre infeciile micotice ale cavitii bucale cea cu Candida albicans este una dintre
cele mai frecvent ntlnite n practica clinic stomatologic. Aceast levur saprofit a zonei
orofaringiene poate deveni patogen n multiple situaii, de la simpla acidifiere a mediului din
cavitatea oral, la dezechilibrul florei microbiene indus de tratamentul cu antibiotice cu
spectru larg i pn la imunodepresia pacientului cauzat de afeciuni asociate (diabet,
neoplazie, infecie cu HIV) sau de tratamentul cu imunosupresoare sau citostatice
anticanceroase.
Terapia acestor candidoze ale cavitii bucale trebuie s dureze minim 2 sptmni i
se poate face cu antimicotice utilizate local sub form de comprimate bucale, soluii sau
suspensii orale, aerosoli sau chiar unguente (n stomatita candidozic peridentar) sau cu
antimicotice utilizate sistemic (pe cale oral sau injectabil). n infeciile superficiale, uoare,
la pacieni imunocompeteni, se poate utiliza doar terapie local, topic, la nivelul cavitii
bucale. n acest sens, se folosesc unele antifungice din clasa azolilor (clotrimazol, miconazol,
econazol, ketoconazol), a antibioticelor polienice (nistatina, amfotericina B), a antibioticelor
macrolidice (natamicina) sau compui cum ar fi ciclopiroxolamina, terbinafina sau
tolnaftatul.
n infeciile persistente, mai severe sau la pacieni imunocompromii, se adaug i
antimicotice pe cale oral: fluconazol (100-200 mg/zi), itraconazol (200 mg/zi). n infecii
foarte severe se pot administra pe cale intravenoas amfotericin B, capsofungin,
micafungin sau anidulafungin, singure sau asociate ntre ele.
n paralel cu terapia antibacterian i antiseptic, medicul dentist utilizeaz frecvent i
alte substane medicamentoase n scopul prevenirii formrii cariilor. Fluorul, alturi de alte
componente salivare (calciu, fosfai, substane antibacteriene) face parte dintre cei mai
utilizai ageni protectori mpotriva procesului cariogenetic. Fluorul realizeaz concentraii
foarte mari n saliv i n lichidul crevicular (gingivo-dentar). El se ncorporeaz n smalul
dentar, formnd hidroxiapatita care amelioreaz structura cristalin a smalului, scade
solubilitatea acestuia la acizi i amelioreaz morfologia dinilor. n ansamblu, fluoroapatita
crete rezistena smalului la procesul de demineralizare.
Procesul distruciei dentare implic disoluia fazei minerale, ce const n principal n
cristale de hidroxiapatit, de ctre acizii organici produi prin fermentaie bacterian. Iniierea
i progresia procesului cariogen se bazeaz pe dezechilibrul dintre mineralizare si
remineralizare, proces care se afl ntr-o dinamic continu.
Fluorurile au aciune cariostatic prin urmtoarele mecanisme:
- remineralizarea smalului dentar;
- creterea rezistenei smalului dentar la demineralizare;
- aciune antiplac prin efect antienzimatic i antibacterian, cu reducerea aderenei
plcii bacteriene la smal i a capacitii microorganismelor din plac de a produce
acizi.
Teorii mai vechi susineau c esenial n scopul prevenirii cariilor este administrarea
de fluoruri, fie prin fluorinarea apei potabile, fie prin administrarea sistemic a acestora, doar
n perioada preeruptiv (la gravide, sugari i copii mici), naintea calcificrii smalului. n

prezent s-a constatat utilitatea fluorurilor, administrate att pre ct i post eruptiv, pentru
prevenirea tuturor tipurilor de carii (de suprafa, fisurale sau cavitare).
Cea mai larg utilizat i eficace metod de profilaxie a cariilor la copii n perioada
preeruptiv este consumul de ap potabil mbogit cu fluor n concentraie de minim 1
ppm. Dac apa are un coninut de fluor mai mic de 0.6 ppm este necesar suplimentarea oral
cu fluor, n cantiti bine stabilite.
Aplicarea local a preparatelor cu fluor posteruptiv este eficace pentru protejarea
dentinei de demineralizare.
Exist multiple preparate cu fluoruri. Unele sunt destinate utilizrii la domiciliu, cum
ar fi soluiile de fluorur de sodiu 0.02% pentru cltirea zilnic a gurii, soluiile de 0.05%
utilizate sptmnal sau lunar i pastele de dini fluorurate, care trebuie utilizate de 3 ori pe
zi.
Alte fluoruri se condiioneaz sub form de soluii, geluri sau paste, utilizate
profesional i aplicate de 2 ori pe an de un dentist sau igienist dentar. Aceste preparate conin
fluoruri n concentraii mai mari: 2% fluorur de sodiu sau fluorur fosfatic acidulat ce
conine 1.23% fluor i 0.1mol/l de acid ortofosforic i are un pH de 3. PH-ul acid favorizeaz
captarea mai rapid a fluorurii de ctre smalul dentar iar prezena ortofosfatului previne
disoluia smalului de ctre componenta ionic a preparatului.
Aplicarea acestor soluii sau geluri este precedat de o curare (tip polish) a
coroanelor dentare iar agentul se aplic ulterior timp de 4 minute. Procedura se repet de 2 ori
pe an. Deoarece aceti ageni utilizai n cabinetul dentar conin concentraii relativ mari de
fluoruri, medicul trebuie s ia precauiile necesare pentru a mpiedica ingestia lor accidental.
Utilizarea de fluoruri administrate sistemic n doze mari, n perioada dezvoltrii
dinilor, mai ales n condiiile n care n apa potabil fluorul se afl n concentraii de peste 1
ppm, poate determina fluoroz dentar. n exces, fluorul afecteaz faza de mineralizare a
smalului dentar. Apare o hipomineralizare a smalului dentar care poate avea diferite grade
de severitate, de la simple pete albe opace pn la pete sau striaii maronii sau chiar
depresiuni ale smalului. Aceste depresiuni sunt de fapt defecte secundare posteruptive, mai
degrab dect hipoplazii reale ale smalului dentar. Hipomineralizarea se produce mai ales n
treimea extern a smalului. Perioada critic de apariie a fluorozei este n faza secretorie de
dezvoltare a smalului dentar la copii, deoarece ametoblastele sunt cele mai sensibile celule la
aciunea fluorului. n acest proces sunt interesai mai ales caninii, premolarii i molarul II i
n msur mai mic incisivii i primul molar.
Prevenirea fluorozei se face prin oprirea utilizrii de suplimente cu fluor n
comunitile n care nivelul de fluoruri al apei de but este corespunztor. De asemenea, se
pare c fluoroza apare mai frecvent dac se ncepe suplimentarea cu fluoruri din primul an de
via.
Pe parcursul anilor s-au fcut studii privind posibila toxicitate a fluorului n utilizare
cronic, mai ales sub forma apei de but. Metaanalizele publicate nu au identificat o legtur
direct ntre expunerea la fluor i riscul de fractur de old sau osteosarcom, disfuncii renale
sau boli cardiace. Totui problema rmne deschis, impunndu-se o utilizare raional a
preparatelor cu fluor.
Excreia salivar a medicamentelor utilizate sistemic reprezint o problematic a
crei cunoatere are posibile implicaii n monitorizarea tratamentului prelungit cu anumite
substane medicamentoase (antiepileptice, teofilin, antiinflamatorii, litiu), prin msurarea
concentraiei salivare a acestora, folosind metode neinvazive. Pe de alt parte, determinarea
concentraiilor salivare a unor substane chimice poate avea i importan toxicologic,
valorile obinute putnd fi folosite pentru calcularea nivelurilor plasmatice ale substanei
respective. Eliminarea salivar a fost dovedit pentru multe medicamente cum ar fi
amfetamina, lidocaina, litiul, teofilina, unele antiepileptice (fenitoin, diazepam,

etosuximid), propranololul, metilprednisolonul, digoxina, unele antibiotice, etc. Trecerea

medicamentelor n saliv se realizeaz n principal prin difuziune simpl, fiind interesate mai
ales cele cu liposolubilitate mare la pH-ul plasmatic i salivar.
Medicamentele utilizate pe diferite perioade de timp i pe diverse ci de administrare
pentru patologii variate au de multe ori efecte, favorabile sau nefavorabile, la nivelul regiunii
orofaciale. Prin regiune orofacial nelegem att cavitatea bucal, oasele maxilare,
mandibulare, precum i glandele anexe salivare i inervaia aferent musculaturii bucolaringo-faciale. La rndul su, cavitatea bucal conine esut mucos (mucoasa lingual, jugal
sau gingival), esut osos (dinii), precum i esut glandular. n acest sens, influenele
diverselor substane medicamentoase administrate sistemic sau local (comprimate
sublinguale, de supt, soluii orale, gargarisme, aerosoli, etc.) sunt complexe. Cunoaterea lor
de ctre medicul dentist dar i de medicul de medicin general este important deoarece prin
tratarea precoce a oricror reacii adverse induse de medicamente la nivelul regiunii
orofaciale se pot preveni complicaiile lor ulterioare.
Reaciile adverse ale medicamentelor, aprute la nivelul regiunii orofaciale, sunt
numeroase i foarte diverse. Printre cele mai frecvente se numar xerostomia sau uscciunea
gurii (80%), disgeuzia sau tulburrile gustului (47%) i diverse stomatite (34%)
Reaciile adverse medicamentoase la nivelul regiunii orofaciale pot interesa glandele
salivare, mucoasa bucal (lingual, jugal, gingival, receptorii gustativi, gingiile), buzele,
dinii, precum i inervaia acestei regiuni.
Tulburrile ce afecteaz glandele salivare sunt reprezentate n primul rnd de
xerostomie, care, aa cum s-a menionat anterior, este cea mai frecvent reacie advers
medicamentoas de la nivelul regiunii orofaciale. Aceasta este determinat de o multitudine
de substane medicamentoase, de tutun, alcool sau buturi racoritoare ce contin cafein.
Mecanismele apariiei xerostomiei post-medicamentoase sunt variate, fiind legate n principal
de blocarea receptorilor muscarinici M, care mediaz neurotransmisia colinergic la nivelul
glandelor salivare. Pe lng acetia sunt implicai i receptorii 1-adrenergici, a cror blocare
are efecte similare.
n afar de aciunea propriu-zis a medicamentelor, respectiv de blocarea receptorilor
M sau 1, cu apariia unei hiposalivaii obiective, exist o serie de patologii asociate, cum ar
fi maladia canceroas, diabetul, diverse afeciuni psihice (depresie, anxietate, etc) sau chiar
anumii factori psihologici (frica, emoia, etc), care pot induce o uscciune a gurii din cauze
subiective. La acestea se poate aduga reducerea fiziologic a secreiei salivare la vrstnici
sau patologic, n diverse afeciuni ale glandelor salivare. n toate aceste situaii, consumul de
medicamente cu efect de scdere a secreiei salivare se supraadaug afeciunilor preexistente
ale pacienilor i manifestarea clinic este accentuat, fiind greu suportat de ctre pacient.
Clasele de medicamente ce produc frecvent xerostomie sunt reprezentate n primul
rnd de substanele care blocheaz receptorii muscarinici, acesta fiind mecanismul lor
principal de aciune: atropina i nruditele (ipratropiu bromid, tiotropiu, pirenzepin,
trihexifenidil), unele substane utilizate pentru tratamentul vezicii hiperactive (oxibutinin) ,
unele antiemetice sau antispastice (scopolamina, butilscopolamina). Numeroase alte clase de
medicamente acioneaz prin alte mecanisme, dar au ca reacie nedorit i blocarea
receptorilor muscarinici, cu toate implicaiile legate de aceasta. Dintre acestea sunt de
menionat antidepresivele, n special cele triciclice (imipramina, amitriptilina), neurolepticele,
n special cele fenotiazinice (proclorperazina), dar si unele neuroleptice atipice (olanzapina,
risperidona, quetiapina), antihistaminicele anti-H1 de prim generaie, care traverseaz bariera
hemato-encefalic
(prometazina,
clorfeniramina,
difenhidramina,
clemastina,
ciproheptadina).
Alte clase de medicamente sunt blocante ale receptorilor 1-adrenergici sau
inhibitoare ale transmisiei adrenergice prin diferite mecanisme i induc xerostomie. Dintre

acestea sunt de menionat unele antihipertensive: -blocantele neselective sau selective pe

receptorii 1, ganglioplegicele (trimetafan), neurosimpatoliticele (metildopa, guanetidin,
clonidin), betablocantele (prin activarea simpaticului central i a receptorilor 2 adrenergici
din glandele salivare).
n plus fa de acestea sunt o serie ntreag de alte clase de medicamente care produc,
ntr-o masur mai mare sau mai mic, xerostomie, prin mecanisme diverse. Dintre acestea
sunt de menionat opioidele, benzodiazepinele i alte hipnotice (zopiclon), canabinoidele,
blocantele receptorilor H2 i ale pompei de protoni (omeprazol), antimigrenoasele agoniste
serotoninergice (sumatriptan, rizatriptan), miorelaxantele agoniste ale receptorilor 2
(tizanidina), litiul, citotoxicele anticanceroase, retinoizii aromatici (isotretinoin, etretinat),
antiviralele anti-HIV (didanozina), anorexigenele (amfetamina, sibutramina, fenfluramina),
decongestivele (pseudoefedrina), unele anti-aritmice (propafenona), sucralfat-ul, unele
diuretice (tiazide, furosemid, triamteren).
Tot la nivelul glandelor salivare anumite medicamente pot induce diverse reacii
nedorite, cum ar fi:
- Hipertrofia glandelor salivare este indus n special de unele antiinflamatorii
nesteroidiene - AINS (fenilbutazon, oxifenbutazon, naproxen), de clorhexidin (antiseptic
din diverse soluii de igien oral), substane de contrast iodate, clozapin (antipsihotic care
poate produce i sialoree);
- Dureri la nivelul glandelor salivare pot fi induse de blocante ale canalelor de
calciu (nifedipin, nicardipin), sulfamide, ageni antitiroidieni, fenilbutazon,
nitrofurantoin, blocante H2 (cimetidin, famotidin), ganglioplegice (guanetidin), clonidin,
metildopa, citostatice anticanceroase cu aciune citotoxic, fenotiazine, substane de contrast
iodate;
- Hipersalivaia sau sialoreea este produs n principal de anticolinesterazice, prin
acumularea de acetilcolin la nivelul receptorilor muscarinici din glandele salivare. Sialoree
mai pot produce aminoglicozidele (gentamicina, kanamicina, tobramicina), amiodarona,
substanele de contrast iodate, buspirona, haloperidolul, unele benzodiazepine (alprazolam,
clonazepam), ketamina, clozapina precum i pentoxifilina;
- Colorarea salivei precum i a altor secreii glandulare n rou-oranj poate fi
indus de tratamentul cu rifampicin, rifabutin, levodopa sau clofazimin.
Tulburrile senzaiei gustative pot fi diverse, de la reducerea acuitii gustative
(hipogeuzie), la modificri ale senzaiei gustative (disgeuzie), pn la pierderea gustului
(ageuzie). Medicamentele implicate acioneaz fie prin interferarea cu compoziia chimic
sau cu fluxul salivar, fie prin afectarea funciei receptorilor gustativi sau a transmiterii
semnalului nervos. Inhibitorii enzimei de conversie (captopril, enalapril, perindopril, ramipril,
quinapril) pot produce disgeuzie, care este auto-limitat i reversibil dup cteva luni de
tratament. Diminuarea pn la dispariia senzaiei gustative poate fi dat de isotretinoin, litiu,
biguanide antidiabetice, claritromicin, terbinafin, griseofulvin, metronidazol, rifampicin,
clorhexidin, lansoprazol. Alte tulburri ale gustului pot fi date de amfetamine, amitriptilin,
azatioprin, metotrexat i alte citostatice, sruri de aur, propafenon, amrinon, blocante ale
canalelor de calciu (nifedipin, diltiazem), atorvastatin, tiazide, zoplicon, fluoxetin etc.
Afectarea mucoasei cavitii bucale este complex. Diferite substane cu rol caustic
sau iritant (acidul tricloracetic, peroxidul de hidrogen-apa oxigenat, violetul de genian,
salicilaii din compoziia pastelor de dini sau diferite produse de ngrijire a mucoasei orale)
pot induce arsuri ale mucoasei bucale, urmate de descuamaie sau chiar ulceraie. Unele
AINS, izoprenalina, cocaina, antitiroidienele sau beta-blocantele pot da i ele ulceraii orale.
Alte reacii adverse ale mucoasei orale sunt:
- Erupiile fixe post-medicamentoase constau n ulceraii repetate pe aceleai zone,
aprute ca reacie la administrarea unui anumit medicament (anestezice locale, sulfamide,

tetracicline, antiseptice, fenacetin, barbiturice), sau dup utilizarea unor gume de mestecat,
ape de gur, paste de dini, materiale dentare: amalgam, fixatori dentari, nichel.
- Ulceraiile la nivelul mucoasei cavitii bucale sunt cel mai adesea induse de
ageni antineoplazici, citotoxici (metotrexat, 5-fluorouracil, doxorubicin, mercaptopurin,
bleomicin) sau de ageni imunosupresori. Aceste 2 clase de medicamente pot determina la
nivelul acestor ulceraii ale cavitii bucale infecii oportuniste secundare determinate de
virusuri (herpes simplex virus tip 1, citomegalovirus, virus varicelo-zosterian), de bacterii
Gram-negativ (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, Enterobacter, Proteus
etc) sau de fungi (candida).
-La nivelul buzelor i mucoasei orale pot aprea leziuni displazice (leucoplazie) sau
maligne (carcinom spinocelular) la pacienii aflai sub tratament imunosupresor sau
antineoplazic.
- Medicamentele administrate sistemic pot induce la nivelul mucoasei bucale leziuni
caracteristice anumitor maladii dermatologice:
- pemfigoid bulos sau pemfigus compui tiolici, penicilamina, fenoli, rifampicina;
- eritem polimorf barbiturice, benzodiazepine, fenitoin, carbamazepin,
fenotiazine, salicilai, piroxicam, fenilbutazon, sulindac, sruri de aur, omeprazol,
tetracicline, ampicilin, clindamicin, sulfamide, etambutol, rifampicin, ape de gur ce
conin iod;
- lupus eritematos cu manifestri orale. Acesta poate fi declanat de peste 70 ageni
terapeutici, printre care cei mai frecvent implicai sunt procainamida i hidralazina, alturi de
fenitoin, clorpromazin, izoniazid, metildopa, beta-blocante, sulfamide;
- erupii lichenoide care pot fi declanate de multe substane medicamentoase, cum ar
fi antimalaricele (clorochin, mepacrin), srurile de aur, AINS, penicilamin, inhibitori ai
enzimei de conversie, inhibitori ai proteazei HIV, fenotiazine, diuretice tiazidice, sruri de
bismut, chinin, clonidin, materiale dentare restaurative (amalgam-ul, compozitele, srurile
de mercur, aurul, cobaltul);
- Candidozele orale apar frecvent ca rspuns la terapia cu antibiotice cu spectru larg,
cu corticosteroizi (sistemici sau inhalatori) sau cu ali ageni imunosupresivi (ciclosporin,
ciclofosfamid) sau citotoxici. Tot la aceti pacieni pot aprea i suprainfecii virale cu
virusul Epstein-Barr sau cu papillomavirusuri (leucoplazie proas oral pe limb i planeul
bucal sau leucoplazie a buzelor);
-Pigmentarea mucoasei orale, inclusiv a gingiilor, poate fi datorat amalgam-ului, a
coroanelor din aur sau alte metale (mercur, argint, zinc, bismut), unor antibiotice
(minociclin), contraceptivelor orale, antiviralelor anti-HIV, antimalaricelor, fenotiazinelor,
fenitoinei etc;
-Hiperplazia gingival este indus de fenitoin, ciclosporin, blocante ale canalelor
de calciu de tip dihidropiridine (nifedipin, amlodipin), diltiazem, verapamil,
imunosupresoare (ciclosporin), contraceptive orale, alte anti-epileptice (valproat de sodiu,
vigabatrin). Hiperplazia gingival apare la cteva luni dup nceperea terapiei, este de obicei
generalizat i rspunde n general slab la ndeprtarea plcii dentare sau reducerea
/eliminarea terapiei.
Edemul buzelor i mucoasei linguale, inclusiv angioedemul Quincke, se produce
prin mecanism alergic (reacii de hipersensibilitate de tip I) i se datoreaz mai frecvent
penicilinelor, cefalosporinelor, anestezicelor locale, inhibitorilor enzimei de conversie,
aspirinei, barbituricelor, chiar i latex-ului din mnuile medicului.
n acelai timp poate aprea edem non-alergic al buzelor sau limbii n primele
sptmni de tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie sau chiar dup o utilizare
ndelungat a acestora. Acest edem mucos se datoreaz creterii nivelului de bradichinine.
Unele paste de dini anti-tartru pot da hiperplazie gingival, lingual sau a mucoasei orale.

Cheilitele apar prin contactul buzelor cu cosmetice sau alimente, dar pot fi implicai i
ageni citotoxici, fenotiazine, AINS, retinoizi, psoraleni, inhibitori ai proteazei HIV.
La nivelul regiunii orofaciale pot aprea diverse neuropatii, cum ar fi:
- parestezii ale trigemenului datorate interferonului alfa, vincristinei, labetalolului,
inhibitorilor proteazei HIV, sau chiar unor anestezice locale (articaina, prilocaina);
- micri involuntare faciale, distonii sau disartrii pot fi determinate de fenotiazine,
butirofenone, antidepresive triciclice, metoclopramid, antispastice, metildopa. Antipsihoticele
pot da dischinezii tardive, iar carbamazepina poate da micri anormale linguale;
- durere sau disestezie la nivelul regiunii orofaciale pot da unii inhibitori ai enzimei de
conversie (captopril, lisinopril).
Halitoza (miros neplcut al cavitii bucale) poate fi determinat de medicamente ce
induc xerostomie, dar i de izosorbid dinitrat, dimetilsulfoxid (DMSO), alcool, citotoxice,
cloralhidrat, etc.
La nivelul dinilor diverse substane pot induce modificri de culoare i form.
Printre agenii incriminai se numr clorhexidin, fluoruri, diveri acizi, tetraciclin,
doxiciclin, minociclin, nitrofurantoin, inhibitori ai enzimei de conversie (ramipril,
enalapril, lisinopril), propafenon. Alte substane pot induce modificri de rezisten ale
dinilor i afeciuni ale smalului dentar, favoriznd apariia cariilor. Printre acestea se numr
tetraciclinele, morfina, antidepresivele triciclice, litiul, unele antineoplazice.
O clas aparte de medicamente o reprezint citostaticele anticanceroase, care induc
adeseori complicaii importante la nivelul mucoasei orofaringiene. Managementul bolii
canceroase este complex i include protocoale de chimio i radio-terapie din ce n ce mai
agresive. Complicaiile acestor terapii sunt multiple, iar cele de la nivelul cavitii bucale au
un impact important asupra calitii vieii pacientului i asupra desfurrii tratamentului.
Prevenirea i tratarea cu succes a acestor complicaii orale poate reduce durerea, suferina i
disabilitile secundare, i n acelai timp poate ameliora compliana la tratament.
Complicaiile orale ale chimioterapiei anticanceroase pot aprea prin citotoxicitate
direct asupra mucoasei orale, i inclusiv asupra glandelor salivare, sau indirect, prin
afectarea altor esuturi i organe. Efectele toxice directe asupra mucoasei orale se datoreaz
turn-overului ridicat al celulelor epiteliale de la acest nivel, care le face mai vulnerabile la
aciunea citostaticelor. La aceast aciune citotoxic direct asupra mucoasei se adaug
disfuncia glandelor salivare, cu xerostomie (uscciunea gurii), cu scderea funciei de barier
ndeplinit de ctre saliv. n plus, se poate produce iritarea sau traumatizarea mucoasei
bucale sau infecii cauzate de flora oral endogen (oportunist), exogen sau de reactivarea
unor herpesvirusuri latente, prin imunosupresia indus de chimioterapice sau chiar de boala
canceroas.
Dintre efectele citotoxice directe, cea mai frecvent este mucozita oral sau
stomatita, ce apare la 1-2 sptmni dup nceperea terapiei citotoxice i se localizeaz mai
ales la nivelul zonelor non-keratinizate (mucoasa bucal sau labial, latero-lingual i palatul
moale). Aceast stomatit se vindec de obicei la 2-4 sptmni dup ultima doz de
citotoxic. Managementul acestei afeciuni const n primul rnd n controlul durerii prin
aplicare topic sau aerosoli de anestezice locale, de ageni protectori ai mucoasei (sucralfat
topic) sau administrarea sistemic de analgezice din clasa AINS sau a derivailor opioizi.
Alturi de acestea se practic crioterapie cu ajutorul cuburilor de ghea plasate n gur pe
parcursul administrrii unor citostatice n bolus iv. n plus, se recomand splturi bucale cu
antiseptice (clorhexidin), antiinflamatoare (benzidamid), antimicrobiene sau chiar terapie
sistemic cu antivirale antiherpetice. Igiena cavitii bucale trebuie meninut prin periaj cu o
periu moale, non-abraziv, prin folosirea de duuri bucale sau cltirea cu soluii cldue
saline sau bicarbonatate, dup fiecare mas.

Alt aciune direct a citostaticelor este aceea asupra funciei glandelor salivare, care
ncep s fie afectate la 3 sptmni dup iniierea terapiei, cu revenire la normal la cteva
sptmni sau luni dup oprirea acesteia. Aceast aciune difer de afectarea uneori
ireversibil a funciei glandulare dup expunerea la radioterapie local. Managementul
acestei hipo-salivaii sau xerostomii const n cltirea frecvent cu soluii saline fiziologice,
utilizarea de substitueni salivari (salive artificiale: moi-ster, xerolube, orex), consumul
frecvent de cantiti mici de ap. Se mai pot folosi diverse metode de stimulare a secreiei
glandelor salivare, aceasta n condiiile n care exist esut glandular funcional. Astfel, este
indicat consumul de alimente semisolide (ex. gelatine, sosuri), n asociere cu cele solide,
precum i de stimulante ale gustului cum ar fi gume de mestecat sau bomboane. Ca
medicaie, sunt indicate parasimpatomimeticele betanecol, cevimelin, pilocarpin, care
stimuleaz direct secreia glandelor salivare. n acelai timp trebuie evitate apele de gur
comerciale, precum i cafeaua, ceaiul, buturile carbogazoase tip coca-cola, deoarece acestea
usuc mucoasa bucal.
Unele citostatice, n special toxicele fusului de diviziune, de tip vincristin,
vinblastin, paclitaxel, pot avea efect neurotoxic direct asupra inervaiei din zona orofacial. Acest efect poate avea aspecte clinice diferite, manifestate fie prin dureri (pulsatile)
mandibulare sau maxilare, ce pot mima durerile dentare, prin dureri n zona facial (ale
articulaiei temporomandibulare, ale urechilor sau ale gtului), cefalee, sau prin
hipersensibilitate dentar, alterarea gustului, disgeuzii (hiper sau hipogeuzii). Tratamentul
acestor tulburri este simptomatic, cu analgezice non-opioide sau opioide, miorelaxante,
anxiolitice sau fizioterapie (masaj uor, aplicaii de cldur umed etc).
Chimioterapia instituit n copilrie poate afecta dezvoltarea dentiiei definitive
precum i a esutului osos din teritoriul orofacial (alveolar, mandibular i maxilar). Toate
acestea pot avea implicaii ortodontice sau cosmetice (dentin sau smal dentar hipoplastice,
microdonie, chiar agenezie dentar, taurodontism).
Osteonecroza mandibular sau maxilar este o complicaie relativ recent descris
pentru terapia cu bifosfonai administrai oral sau intravenos n osteoporoz sau n
tratamentul diferitelor forme de cancer nsoite de fenomene de resorbie osoas. Se manifest
prin denudarea oaselor mandibulare sau maxilare, cu apariia unei ulceraii cronice la nivelul
mucoasei bucale, nsoit frecvent de complicaii (durere, edem, suprainfecie). Tratamentul
acestei complicaii este practic imposibil deoarece bifosfonatul persist n os pe o perioad de
peste 10 ani. n aceast situaie prevenia este esenial, prin tratarea corect a oricrei
afeciuni dentare ce necesit terapie chirurgical naintea administrrii intravenoase de
bifosfonai.
Cele mai importante efecte indirecte ale utilizrii cronice a citostaticelor sunt
suprainfeciile cavitii orale datorate imunosupresiei cauzate de tratament. Problema acestor
infecii este legat de posibilitatea diseminrii lor sistemice, folosind ca poart de intrare
cavitatea oral. Cele mai frecvente suprainfecii sunt cele fungice, cauzate n principal de
specia Candida i mai rar de Aspergillus. n infeciile orale superficiale tratamentul se face cu
antimicotice topice (clotrimazol, miconazol, nistatin). n infeciile mai persistente sau local
invazive se utilizeaz antimicotice pe cale sistemic (fluconazol, itraconazol, ketoconazol). n
infeciile fungice sistemice, profunde, la pacieni imunocompromii, se utilizeaz
amfotericina B sau capsofungina.
Suprainfeciile virale sunt cauzate n principal de grupul de herpesvirusuri: virusul
herpes simplex (herpes simplex virus-HSV) tip I i II, virusul varicelo-zosterian (varicellazoster virus-VZV), virusul citomegalic (cytomegalovirus-CMV) i virusul Epstein-Barr
(EPV). Acestea apar frecvent prin reactivarea unui virus latent i se manifest prin erupii
veziculoase localizate sau diseminate la nivelul orofaringelui, care se pot ulterior ulcera i

suprainfecta bacterian. Tratamentul se face cu medicamente antivirale sistemice ca aciclovir,

valaciclovir, famciclovir i/sau ganciclovir, alese n funcie de tulpina viral.
Suprainfeciile
bacteriene
se
datoreaz
fie
reactivrii
patogenitii
microorganismelor din cavitatea bucal (suprafee mucoase, dentare, anuri parodontale) sau
captrii/achiziiei de alte tipuri de bacterii, care nu se gsesc n mod normal n cavitatea
bucal. n prezent, cel mai frecvent implicate n suprainfeciile bacteriene sunt bacteriile
Gram-pozitiv, n special streptococii i stafilococii. Mucozita sau distrucia mecanic a
mucoasei orale poate fi o poart de intrare pentru bacteriile orale, declanndu-se un cerc
vicios legat de agravarea severitii i evoluiei mucozitei orale dup apariia suprainfeciei.
Riscul este mai mare la pacienii care au materiale protetice, iar acestea trebuie corect ajustate
naintea nceperii chimioterapiei. Managementul acestor suprainfecii const pe de o parte n
msuri profilactice: igien oral perfect (splturi cu soluii orale cu clorhexidin 0.1-0.2%,
irigaii cu ap oxigenat, tratarea bacteriilor anaerobe ce colonizeaz esutul parodontal,
eliminarea mecanic non-agresiv a plcii dentare), plasarea de antibiotice n zona
parodontal (microsferule de minociclin). Dac suprainfecia bacterian este sever, cu
manifestri sistemice sau apare o neutropenie sever (<1000/mm 3), se recomand profilaxie
cu antibiotice cu spectru larg.