20.

Antimaniacalele

Mania este o stare oarecum opus depresiei, caracterizat printr-o dispoziie afectiv
pozitiv exagerat, nsoit de o cretere exagerat a activitii psihice i motorii. Ideile se
succed cu o vitez adesea mai mare dect pot fi exprimate verbal, uneori au caracter delirant,
sunt ntotdeauna idei pozitive i, de regul, bolnavul nu i recunoate boala. Frecvent, starea
de manie alterneaz, la distane de luni de zile, cu starea de depresie, n cadrul bolii numit
psihoz maniaco-depresiv sau psihoz bipolar.
Medicamentul prototip pentru tratamentul maniei este litiul. Litiul amendeaz toate
manifestrile maniei fr s aib alte efecte psihofarmacologice. Practic, litiul nu produce nici
sedare, nici stimulare a activitii sistemului nervos central, iar la omul normal, n doze
netoxice, este practic lipsit de efecte. Nici la animale de laborator litiul nu produce efecte
psihofarmacologice notabile. Numai la doze mari poate determina, la animalele de laborator,
sedare i scderea agresivitii. Este ns greu de corelat aceste efecte cu efectul antimaniacal
pe care l exercit litiul la om. Bolnavul n atac acut de manie nu este neaprat agresiv (dei
poate fi, mai ales dac este contrazis) ci, dimpotriv, este mai degrab vesel i jovial.
Mecanismul de aciune al litiului nu este cunoscut. Este un ion monovalent care
exist n mod normal n organism n cantiti foarte mici, dar al crui rol nu se cunoate. n
exercitarea efectelor sale psihofarmacologice s-au investigat posibiliti de intervenie a
acestui ion n activitatea altor ioni monovaleni, cum ar fi potasiul i, mai ales, sodiul,
posibilitatea interveniei sale n funciile unor neurotransmitori cu rol important n
activitatea psihic, cum ar fi acetilcolina, dopamina, noradrenalina, etc, precum i
posibilitatea interveniei litiului n activitatea unor mediatori secundari cum ar fi
adenozinmonofosfatul ciclic (AMPc) sau inozitoltrifosfatul (IP3). Rezultatele tuturor
cercetrilor sunt departe de a elucida mecanismul de aciune al litiului.
Din punct de vedere farmacocinetic litiul se absoarbe practic complet din tubul
digestiv, se distribuie n toat apa din organism, nu se metabolizeaz i se elimin ca atare prin
urin. Timpul de njumtire este probabil n jur de 20 de ore, astfel nct poate fi administrat
o singur dat pe 24 de ore. Dozele recomandate sunt n limite largi, ntre 10 i 70 mEq/zi. Se
administreaz sub form de sruri cum ar fi carbonatul de litiu sau, mai rar, sulfat, acetat,
aspartat. 300 mg carbonat de litiu conin aproximativ 8 mEq litiu asrfel nct dozele de
carbonat de litiu variaz ntre 600 i 3600 mg/zi.
Reaciile adverse ale litiului pot fi relativ numeroase iar unele din ele sunt chiar
periculoase. Din punct de vedere al sistemului nervos central, cea mai frecvent reacie
advers este tremorul extremitilor, care poate s apar chiar la concentraii terapeutice, dar
care poate s rspund foarte bine la tratament cu medicamente blocante adrenergice. Litiul
afecteaz, de asemenea, tiroida. Probabil c litiul afecteaz tiroida la toi bolnavii n tratament
cu acest medicament, dar afectarea este de regul subclinic i neevolutiv. n anumite situaii
ns, medicamentul poate produce insuficien tiroidian i chiar mrirea de volum a tiroidei.
La nivelul rinichiului litiul poate afecta funcia tubular renal crescnd diureza pn la
producerea unui diabet insipid nefrogen. Poate produce, de asemenea, o tubulopatie
interstiial i chiar sindrom nefrotic. La nivelul cordului poate produce boal de nod sinusal,

cu tahicardie alternnd cu bradicardie. Edemele gambiere sunt, de asemenea, o reacie advers

posibil n cursul tratamentului cu acest medicament. Toate aceste reacii adverse sunt aparent
de tip toxic i, avnd n vedere intervalul foarte larg de doze n care se administreaz
medicamentul, se recomand ca tratamentul oral cu litiu s se fac numai pe baza
monitorizrii concentraiei sanguine a ionului (litemiei).
Litiul se utilizeaz, n principal, pentru tratamentul maniei, latena efectelor sale
clinice fiind de cca. 5-10 zile. Uneori, n aceast perioad de timp bolnavul se poate realmente
epuiza datorit hiperactivitii. n aceste condiii, la nceputul tratamentului crizei de manie
acut, la litiu se asociaz medicamente neuroleptice de tip sedativ sau alte sedative puternice,
iar n ultima vreme, n special medicamente antipsihotice atipice (a se vedea mai jos). Dup 510 zile cnd litiul i manifest efectele i starea afectiv s-a corectat, se poate renuna la
sedare bolnavul rmnnd numai n tratament cu litiu. Alte indicaii ale medicamentului sunt
probabil discutabile. Exist, spre exemplu, un numr important de bolnavi cu psihoz
maniaco-depresiv care sunt i alcoolici. Administrarea de litiu determin, nu numai
ameliorarea bolii afective, dar i scderea consumului de alcool. La alcoolicii care nu prezint
psihoz maniaco-depresiv litiul nu determin ns scderea consumului de alcool. O alt
posibil utilizare a litiului, discutat n literatura de specialitate, ar fi scderea agresivitii
deinuilor, dar aceast posibil utilizare a medicamentului ntmpin multe opoziii din punct
de vedere etic.
n ultimii ani au aprut o serie de alte medicamente care au demonstrat n studii clinice
efecte antimaniacale. Este vorba de unele medicamente antiepileptice i de medicamentele
antipsihotice atipice.
Dintre medicamentele antiepileptice, au demonstrat efecte antimaniacale
carbamazepina i acidul valproic. Despre carbamazepin exist studii clinice care arat c nu
exist diferene semnificative statistic ntre efectul antimaniacal al carbamazepinei i efectul
antimaniacal al litiului, dei carbamazepina las impresia c ar fi mai puin eficace dect litiul.
Exist ns, de asemenea, studii clinice care arat c asocierea carbamazepinei la litiu are
efect superior oricruia din cele dou medicamente administrate separat, precum exist i
studii clinice care arat c administrarea de carbamazepin poate fi eficace la bolnavii cu
manie acut care nu au rspuns nici la tratament cu litiu nici la tratament cu acid valproic.
Asocierea antipsihoticelor atipice crete efectul antimaniacal al carbamazepinei. n plus de
aceasta, efectul antimaniacal al carbamazepinei pare s aib o laten mai scurt dect n cazul
litiului i se nsoete de un efect sedativ benefic bolnavilor cu manie. Acidul valproic pare,
cel mult, la fel de eficace ca animaniacal ca i litiul, cu precdere la pacienii cu tulburri
afective mixte, dar are o laten de instalare a afectului mai scurt, de numai 1-4 zile, i are i
efect sedativ. La pacienii care nu au rspuns la litiu, acidul valproic are efect net superior fa
de placebo. De asemenea, efectul antimaniacal al acidului valproic este potenat de
medicamentele antipsihotice atipice. Dei mecanismul prin care aceste medicamente i
exercit efectul antiepileptic este bine cunoscut (a se vedea 24. Anticonvulsivantele),
mecanismul prin care aceste medicamente i exercit efectul antimaniacal nu se cunoate.
Pentru acidul valproic a fost invocat creterea disponibilului de acid gamaaminobutiric
(GABA), dar alte medicamente antiepileptice care cresc diponibilul de GABA, precum
gabapentina i vigabatrina, nu au efect antimaniacal. Deoarece, pe de o parte, att
carbamazepina ct i acidul valproic blocheaz canale de sodiu cerebrale, iar pe de alt parte,
litiul, un ion monovalent, poate interfera funciile celulare (membranare) ale sodiului, a fost
invocat blocarea canalelor de sodiu cerebrale ca mecanism de producere a efectului
antimaniacal. Totui, fenitoina, un alt antiepileptic care blocheaz canalele de sodiu cerebrale,
este lipsit de efecte antimaniacale. Mecanismul prin care aceste medicamente i exercit
efectul lor antimaniacal rmne necunoscut.
Antipsihoticele atipice sunt, de asemenea, eficace n tratamentul maniei acute. Cu
excepia clozapinei, practic toate celelalte antipsihotice atipice (ziprasidona, risperidona,

olanzapina, quetiapina, aripiprazolul) au fost autorizate pentru tratamentul maniei acute. Este
foarte posibil ca i clozapina s fie eficace n tratamentul maniei acute, dup cum sugereaz
unele studii deschise efectuate pe loturi mici de bolnavi, dar nu exist studii clinice placebo
controlate care s demonstreze acest efect. Aceasta se datoreaz foarte probabil i faptului c,
dintre toate antipsihoticele atipice, clozapina este considerat un edicament de rezerv, n
principal datorit riscului de agranulocitoz. Dup unele studii comparative, efectul
antimaniacal al antipsihoticelor atipice pare s fie mai intens dect efectul litiului sau al
medicamentelor anticonvulsivante cu efect antimaniacal, iar acest efect pare s se instaleze
mai rapid n cazul antipsihoticelor atipice. De asemenea, amtipsihoticele atipice au efect
sedativ, n principal prin blocarea receptorilor histaminetgici de tip H 1, care este favorabil n
faza acut a maniei. Antipsihoticele atipice au mai puine riscuri pe termen scurt dect litiul.
Totui, pe termen lung aceste medicamente pot prezenta tulburri metabolice (obezitate i
dislipidemie) iar riscul de tulburri extrapiramidale este mai mare atunci cnd se utilizeaz
antipsihotice atipice pentru tratamentul maniei sau depresiei dect atunci cnd aceste
medicamente se utilizeaz pentru tratamentul psihozelor cognitive, cum este schizofrenia. n
ultimii ani antipsihoticele atipice sunt tot mai frecvent utilizate n tratamentul maniei,
comparativ cu litiul, a crui utilizare a sczut, dei exist autori care afirm c acest mutaie
terapeutic ar putea avea drept cauz o promovare mai intens a antipsihoticelor atipice dect
a litiului.