Derivati de aminoglicozide

Aminoglicozidele sunt una dintre primele clase de antibiotice. Prima aminoglicozidă -

streptomicină a fost obținută în 1944. In prezent, există trei generații de aminoglicozide. 

Clasificare:

In functie de momentul aparitiei, aminoglicozidele se impart in 3 generatii:

 Generatia I include aminoglicozidele clasice, aminoglicozidele naturale.

- Streptomicina este indicata in bruceloza, pesta, tularemie, ca antituberculos de rezerva.
- Neomicina se administreaza oral in encefalopatia portala si profilactic in chirurgia
gastrointestinala.
- Kanamicina este indicata foarte rar, in tuberculoza cu bacil Koch multirezistent sau in
aplicatii locale, din cauza toxicitatii foarte mari. Apare surditate definitiva, in cazul
tratamentelor cu durata mai mare de 10 zile.
- Spectinomicina se foloseste in tratamentul gonoreei. Se poate folosi si in cazul
persoanelor expuse recent la gonoree.
- Paromomicina se administreaza in parazitoze intestinale. Utilizarea aminoglicozidelor
de generatia I s-a redus foarte mult, din cauza toxicitatii foarte mari si a rezistentei in
crestere.

 Generatia II include aminoglicozide biosintetice: Gentamicina, Tobramicina, Sisomicina.

Dintre acestea, se mentin in uz gentamicina si tobramicina. Au toxicitate mult mai mica
decat aminoglicozidele din generatia I si spectru mai larg, asemanator pentru ambele:
bacili gram negativi, inclusiv unele tulpini de piocianic. Au efect moderat pe
Haemophilus influenzae si Neisseria. Pneumococul si anaerobii sunt rezistenti. Efectul
pe enterococ si stafilococ creste prin asocierea cu betalactamine, cu glicopeptide sau cu
rifampicina.
-Gentamicina realizeaza in rinichi concentratii mai mari decat tobramicina, de aici si
diferenta de toxicitate.
Gentamicina se administreaza injectabil i.m. sau i.v. in perfuzie scurta in 1, 2 sau 3 prize
pe zi. Se poate administra local sub forma de colir, crema oftalmica si perle pentru
afectiuni ortopedice. Nu se amesteca cu nici un alt medicament, deoarece este inactivata.

-Tobramicina se administreaza in fibroza chistica sub forma de inhalatii.

 Generatia III include aminoglicozide semisintetice. Sunt obtinute prin acilarea unor
aminoglicozizi din generatiile precedente, astfel
-Amikacina si Dibekacina se obtin prin acilarea Kanamicinei;
 -Netilmicina, Sagamicina, Episisomicina se obtin prin acilarea Sisomicinei.
Aceste aminoglicozide au o toxicitate mult mai mica si spectru de actiune mult mai larg
fata de precedentele. Au eficacitate mult mai buna pe Pseudomonas aeruginosa, Serratia
marcescens, Proteus rettgeri, Providencia stuartii, inclusiv pe tulpinile rezistente la
aminoglicozidele din generatia II.
Aminoglicozidele din generatia III sunt indicate de prima intentie in infectiile grave la
pacientii aflati in sectii de ATI cu infectii nozocomiale polimicrobiene.

Mecanism de acțiune:

Aminoglicozidele au un efect bactericid, care este asociat cu o încălcare a sintezei

proteinelor de către ribozomi. Gradul de activitate antibacteriană a aminoglicozidelor depinde
de concentrația lor maximă (vârf) în serul sanguin. Când se utilizează împreună cu
penicilinele sau cefalosporinele se observă sinergii cu privire la unele microorganisme
aerobe gram-negative și gram-pozitive. 

Spectrul de activitate: 

 Generațiile genemoglicozidelor II și III sunt caracterizate prin activitate bactericidă

dependentă de doză împotriva microorganismelor gram-negative din familia
Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia
spp., Etc.), precum și tije gram-negative nefermentate (P.aeruginosa Acinetobacter
spp.).
 Aminoglicozidele sunt active împotriva altor stafilococi decât stafilococ auriu
meticilino-rezistent.
 Streptomicina și kanamicina acționează asupra Mycobacterium tuberculosis, în timp
ce amikacina este mai activă împotriva lui M.avium și a altor micobacterii atipice.
 Streptomicina și gentamicina acționează asupra enterococilor.
 Streptomicina este activă împotriva agenților patogeni de ciumă, tularemie,
bruceloză. 
 Aminoglicozidele sunt inactive împotriva S. pneumoniae, S. maltophilia, B. cepacia,
anaerobe (Bacteroides spp., Clostridium spp. Și altele).
 În plus, rezistența S.pneumoniae, S.maltophilia și B.cepacia la aminoglicozide poate
fi utilizată pentru identificarea acestor microorganisme. 
 În ciuda faptului că aminoglicozidele in vitro sunt active împotriva hemofilelor,
shigella, salmonella, legionella, eficacitatea clinică în tratamentul infecțiilor cauzate
de acești agenți patogeni nu a fost stabilită. 
Farmacocinetica:  

Când ingestia aminoglicozidelor administrate pe cale orala nu sunt practic absorbite, ele
sunt administrate parenteral (cu excepția neomicinei). După injectarea i.m acestea se absorb
rapid și complet. Concentrațiile de vârf se dezvoltă la 30 de minute după terminarea perfuziei
intravenoase și la 0,5-1,5 ore după administrarea intramusculară. 
Concentrațiile maxime ale aminoglicozidelor variază de la diferiți pacienți, deoarece
depind de volumul de distribuție. Volumul de distribuție, la rândul său, depinde de greutatea
corporală, volumul fluidului, țesutul adipos si starea pacientului. De exemplu, la pacienții cu
arsuri extinse, ascita, distribuția aminoglicozidelor crește si scade cu deshidratarea sau cu
distrofiea musculară. 
Aminoglicozidele nu sunt metabolizate. Acestea sunt excretate prin filtrare glomerulară
în formă neschimbată, determinand concentrații mari în urină. Rata de excreție depinde de
vârstă, funcția renală și comorbiditățile pacientului. La pacienții cu febră poate crește, iar
scăderea funcției renale se reduce încet în mod semnificativ. La vârstnici, ca rezultat al
scăderii filtrării glomerulare, excreția poate sa scada. Timpul de înjumătățire al tuturor
aminoglicozidelor , la adulți cu funcție renală normală este de 2-4 ore, la nou-născuți - 5-8
ore, la copii - 2,5-4 ore. În caz de insuficiență renală, timpul de înjumătățire plasmatică poate
crește până la 70 ore sau mai mult. 

Reacții adverse: 

Rinichii: Efectele nefrotoxice se pot manifesta prin setea crescuta, cresterea sau scaderea
semnificativa a cantitatii de urina, scaderea filtrarii glomerulare si cresterea nivelului de
creatinina in serul de sanguin. Factori de risc: disfuncție renală inițială, vârstă înaintată, doze
mari, cicluri lungi de tratament, utilizarea simultană a altor medicamente nefrotoxice
(amfotericină B, polimixină B, vancomicină, diuretice de buclă, ciclosporină). Măsuri de
control: analize clinice repetate ale urinei, determinarea creatininei serice și calcularea filtrării
glomerulare la fiecare 3 zile (dacă acest indicator scade cu 50%, aminoglicozidul trebuie
anulat). 

Ototoxicitate: pierderea auzului, zgomotul sau un sentiment de "umplutură" în urechi. Factori

de risc: vârsta avansată, pierderea inițială a auzului, doze mari, cursuri lungi de tratament,
utilizarea simultană a altor medicamente ototoxice. Măsuri de prevenire: controlul funcției
auditive, inclusiv audiometria. 

Vestibulotoxicitate: slabă coordonare a mișcărilor, amețeli. Factorii de risc: vârsta avansată,

tulburările vestibulare inițiale, dozele mari, tratamentele pe termen lung.Măsuri preventive:
controlul funcției aparatului vestibular, inclusiv teste speciale. 

Blocaj respirator: depresie respiratorie până la paralizia completă a mușchilor respiratori.

Factori de risc: boli neurologice inițiale (parkinsonism, miastenie), utilizarea simultană a
relaxanților musculare, afectarea funcției renale. Ajutor: în introducerea de clorură de calciu
sau medicamente anticholinesterazice. 
Sistemul nervos: cefalee, slăbiciune generală, somnolență, torsada musculară, parestezii,
convulsii; când se utilizează streptomicină, poate apărea o senzație de arsură, amorțeală sau
parestezie în zona feței și a gurii. 

Reacțiile alergice (erupții cutanate etc.) sunt rare. 

Reacțiile locale precum flebita, sunt rareori observate. 

Efectul nefrotoxic si ototoxic este mai mare la amikacina, fata de netilmicina.

Durata tratamentului cu amikacina este mai scurta si in plus este activ pe bacilul Koch si pe
MAC, spre deosebire de netilmicina.
Comparativ cu aminoglicozidele din generatia II, in ceea ce priveste toxicitatea, se constata
ca pentru efectul nefrotoxic: gentamicina > amikacina > tobramicina > netilmicina, iar pentru
efectul ototoxic: amikacina > gentamicina > tobramicina > netilmicina.

Terapie:

Terapia empirică (în majoritatea cazurilor, prescrisă în combinație cu a-lactame,

glicopeptide sau medicamente anaerobe, în funcție de agenții patogeni așteptați): sepsisul
etiologiei neclare, endocardita endocrită, meningita post-traumatică și postoperatorie, febră la
pacienții cu neutropenia, pneumonia nozocomială (inclusiv ventilația), pielonefrita, infecții
intraabdominale, infecții ale organelor pelvine, piciorul diabetic, osteomielita postoperatorie
sau post-traumatică, artrita septică. 
Terapie locală: infecții oculare - conjunctivită bacteriană și keratită.
Terapie specifică: ciuma (streptomicină), tularemia (streptomicină, gentamicină),
bruceloza (streptomicina), tuberculoza (streptomicină, kanamicină). 
In concluzia evaluarii actualizate a terapiei cu aminoglicozide, sunt de retinut cateva idei
majore:
- acest grup de antibiotice este deosebit de util in infectiile cu bacili gram negativi mai ales,
dar si in infectiile stafilococic, micobacteriene tipice si atipice;
- eficacitatea lor este maxima in asociere mai ales cu antibiotice betalactamice, motiv pentru
care nu se administreaza niciodata in terapie unica;
- administrarea lor necesita evaluare prealabila a functiei renale, cu monitorizarea ei pe
parcursul tratamentului, concomitent si in ceea ce priveste toxicitatea otica si vestibulara;
- terapia este relativ bine tolerata si de prima alegere in asociere, mai ales in infectiile
bacteriene severe sau cu germeni necunoscuti.

Profilaxia:

-Este utilizata in decontaminarea intestinală înainte de operația chirurgicală a colonului

(neomicină sau kanamicină în asociere cu eritromicină). 
-Aminoglicozidele nu trebuie utilizate pentru a trata pneumonia comunitară atât în
ambulatoriu cât și în spital. Aceasta se datorează lipsei de activitate a acestui grup de
antibiotice în raport cu principalul agent patogen - pneumococ. În tratamentul pneumoniei
nosocomiale, aminoglicozidele sunt prescrise parenteral. Administrarea aminoglicozidelor
endotraheale din cauza farmacocineticii imprevizibile nu conduce la creșterea eficacității
clinice. 
-Este o numire eronată a aminoglicozidelor pentru tratamentul shigellozei și salmonellozei
(atât pe cale orală și parenterală), deoarece acestea sunt ineficace din punct de vedere clinic
împotriva agenților patogeni localizați intracelular. 
-Aminoglicozidele nu sunt recomandate pentru monoterapia infecțiilor cu stafilococi,
deoarece există și alte medicamente antistafilococice eficiente, dar mai puțin toxice. 
-Aminoglicozidele nu trebuie, de asemenea, utilizate în tratamentul infecțiilor cutanate
datorită formării rapide a rezistenței în microorganisme. 
-Este necesar să se evite utilizarea aminoglicozidelor pentru drenajul prin curgere și irigarea
cavității abdominale datorită toxicității lor pronunțate.  

Reguli pentru administrarea de aminoglicozide: 

La pacienții adulți, pot fi administrate două scheme de administrare cu aminoglicozide:

cele tradiționale, atunci când sunt administrate de 2-3 ori pe zi (de exemplu, streptomicină,
kanamicină și amikacin - de 2 ori, gentamicină, tobramicină și netilmicină - de 2-3 ori) doză. 
O singură injecție a întregii doze zilnice de aminoglicozidă vă permite să optimizați terapia
cu medicamente din acest grup.
Numeroase studii clinice au arătat că eficacitatea tratamentului în regimul de doză unică
a aminoglicozidelor este aceeași ca în cazul celei tradiționale, iar nefrotoxicitatea este mai
puțin pronunțată. În plus, cu o singură doză zilnică, costurile economice sunt reduse. Cu toate
acestea, acest mod de administrare a aminoglicozidelor nu trebuie utilizat în tratamentul
endocarditei infecțioase. 
Alegerea dozei de aminoglicozide este influențată de factori precum greutatea corporală
a pacientului, localizarea și severitatea infecției și funcția rinichilor. 
Când se administrează parenteral, dozele de aminoglicozide trebuie calculate pe
kilogram de greutate corporală. 
În cazul meningitei, sepsisului, pneumoniei și a altor infecții grave, sunt prescrise doze
maxime de aminoglicozide, iar în cazul infecțiilor cu FPD, sunt prescrise doze minime sau
medii.
Dozele maxime nu trebuie prescrise persoanelor vârstnice. 
La pacienții cu insuficiență renală, dozele de aminoglicozidă trebuie reduse. Acest lucru
se realizează fie prin reducerea dozei unice, fie prin creșterea intervalelor dintre injecții. 

Contraindicații:

 Reacții alergice la aminoglicozide. 

 Sarcina:Aminoglicozidele trec prin placentă și pot avea un efect nefrotoxic asupra
fătului. Există semne de evoluție a surzeniei ireversibile bilaterale congenitale la copiii
 ale căror mame au primit aminoglicozide (streptomicină, tobramicină) în timpul sarcinii.
Utilizarea la femeile gravide este posibilă numai la recomandare unui medic specialist.
 Alaptarea:Aminoglicozidele penetrează în laptele matern în concentrații scăzute. Poate
avea un effect negative asupra microflorei intestinale a sugarului. Neomicina este
contraindicată la femeile care alăptează, deoarece nu există date privind siguranța
utilizării sale în această perioadă. Alte aminoglicozide trebuie utilizate cu prudență. 
 Pediatrie: Atunci când se utilizează doze mai mari la sugari, sa observat depresia SNC,
manifestată prin stupoare, letargie, depresie respiratorie profundă sau comă. Trebuie avut
grijă când se utilizează aminoglicozide la pacienții prematuri și nou-născuți. Ca rezultat al
funcției renale reduse, ele au un timp de înjumătățire mai lung, ceea ce poate duce la
acumularea și acțiunea toxică a aminoglicozidelor. 
 Geriatrie: La vârstnici, aminoglicozidele trebuie utilizate numai atunci când este
imposibil să se utilizeze antibiotice mai puțin toxice. Aminoglicozidele trebuie
administrate în funcție de vârstă, greutate corporală și funcția renală. Nu se prescrie doze
maxime. La vârstnici, chiar și în cazul funcției renale normale, poate apărea afectarea
auzului, prin urmare este necesară o monitorizare adecvată, inclusiv audiometria. 
 Funcția renală este afectată. Datorită faptului că aminoglicozidele sunt excretate din
organism prin rinichi sub formă nemodificată, în insuficiența renală se observă o creștere
semnificativă a timpului de înjumătățire plasmatică. Este necesară calcularea dozei, luând
în considerare scăderea clearance-ului creatininei și, dacă este posibil, efectuarea TLM. 
 Boli neurologice: In cazul parkinsonismului, miasteniei și botulismului, riscul apariției
unor creșteri severe ale blocării neuromusculare este crescut. Se pot dezvolta tulburări
auditive și vestibulare. Este necesar un control adecvat. 

Interacțiuni medicamentoase :

Nu se poate amesteca în aceeași seringă sau într-un singur sistem de perfuzie cu

antibiotice β-lactamice sau heparină datorită incompatibilității fizico-chimice. 
Consolidarea efectelor toxice cu numirea simultană a două aminoglicozide sau în combinație
cu alte medicamente nefrotoxice și ototoxice: polimixină B, amfotericină B, acid etacrionic,
furosemid, vancomicină. 
Consolidarea blocadei neuromusculare cu utilizarea simultană a agenților pentru
anestezie prin inhalare, analgezice opioide, sulfat de magneziu și transfuzia de cantități mari
de sânge cu substanțe de protecție citrat. 
Indometacin, fenilbutazona și alte AINS care interferează cu fluxul sanguin renal pot
încetini ritmul clearance-ului aminoglicozidelor. 

Mecanismele biochimice ale rezistentei:

Principalele mecanisme de dezvoltare a rezistentei sunt:

1. Producerea de enzime care inactiveaza medicamentul: de exemplu betalactamaze care

inactiveaza penicilinele, acetiltransferazele care inactiveaza cloramfenicolul, kinaze si
alte enzime care inactiveaza aminoglicozidele.
2. Alterarea locului de legare: de exemplu la aminoglicozide, eritromicina, peniciline.
 3. Reducerea asimilarii medicamentului de catre bacterie: la tetracicline.
4. Alterarea cailor enzimatice: de exemplu dihidrofolat reductaza devine insensibila la
trimetoprim.
5. Producerea de enzime modificate (polimeraze, transpeptidaze, carboxipeptidaze) care
limiteaza sau anuleaza actiunea antibacteriana a antibioticului exercitata la nivelul
enzimei tinta.
6. Cresterea sintezei de APAB, care anuleaza efectul de inhibare competitiva a
sulfamidelor.

Consecintele rezistentei:

Cea mai deranjanta forma de rezistenta a fost cea dezvoltata la stafilococi, acestia
reprezentând cauza cea mai comuna a infectiilor nosocomiale, multe tulpini devenind
rezistente la majoritatea antibioticelor disponibile in prezent. Infectiile cu MRSA (stafilococ
auriu meticilino-rezistent) au devenit o problema majora, mai ales in spitale, unde acestea se
raspândesc rapid printre pacientii in vârsta si/sau cei grav bolnavi si la pacientii cu arsuri sau
rani grave. Pâna de curând, vancomicina era antibioticul de rezerva imotriva MRSA, dar in
mod amenintator, tulpinile de MRSA au aratat o scadere a susceptibilitatii la acest
medicament.
Datorita faptului ca rezistenta la vancomicina pare a se fi dezvoltat spontan, pot sa
apara complicatii clinice majore si nu doar in cazul infectiilor nosocomiale. In prezent exista
dovezi ca spectrul si frecventa bolilor produse de stafilococii sensibili la meticilina si de cei
rezistenti la meticilina sunt similare .
In ultimii ani, enterococii au dezvoltat rapid rezistenta la mai multe chimioterapice
devenind cea de-a doua cauza principala a infectiilor nosocomiale. Enterococii nepatogeni
sunt omniprezenti in intestin, au rezistenta naturala la mai multe antibiotice si pot dezvolta
rapid rezistenta si la alti agenti antimicrobieni prin transfer de plasmide. Astfel de rezistenta
este usor transferata la enterococii patogeni invadatori .
Rezistenta la antibiotice poate fi redusa prin folosirea antibioticelor prudent, tinându-
se cont de proprietatile farmacocinetice si farmacodinamice ale acestora, diagnosticarea
corecta a infectiilor, efectuarea testelor de sensibilitate ale microorganismelor patogene,
monitorizarea efectului terapeutic si prin dezvoltarea unor noi agenti antimicrobieni.
Utilizarea necontrolata a antibioticelor in hrana animalelor destinate consumului uman
reprezinta o alta cauza de intensificare a rezistentei la antibiotice.
Studii clinice:

Caz clinic nr.1: Aspecte microbiologice in supuratiile otice la copii:

Rezumat: Acest caz prezintă aspecte microbiologice în supuraţiile otice la un lot de pacienţi,
cu vârste cuprinse între 4 luni şi 19 ani, internaţi în Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii
„M.S. Curie“ din Bucureşti, urmărit în perioada ianuarie 2010 – ianuarie 2011.

Obiective: Patologia otică, în special supuraţia otică, reprezintă cea mai frecventă afecţiune
întâlnită în practica curentă a medicului specialist O.R.L, mai ales în cadrul secţiilor de
pediatrie, fiind cea mai frecventă afecţiune ce necesită internare.
Lucrarea face o analiză a situaţiei secţiei de ORL din Spitalul Clinic de Urgenţă pentru copii
„Maria Sklodowska Curie“ din Bucureşti, pe o perioadă de un an de zile, în ceea ce priveşte
cazurile de afecţiuni otice supurative internate, a fl orei microbiene patogene care le-a produs,
precum şi a sensibilităţii in vitro a acestei fl ore la antibiotice.

Material si metoda: Acest studiu s-a realizat pe 136 de pacienţi internaţi în clinica O.R.L. în
perioada ianuarie 2010 – ianuarie 2011 în cadrul Spitalului de Copii „M.S. Curie“. Au fost
luate în studiu cazurile care au necesitat internare şi la care s-a întocmit o foaie de observaţie.
Copiii luaţi în studiu au vârsta cuprinsă între 4 luni şi 19 ani.
Motivele prezentării la medic au fost: otoree(scurgere de puroi din ureche), otalgie(durere
localizata la ureche), febra.
Recoltarea secreţiei otice s-a făcut de către medicul specialist O.R.L.-ist direct din conductul
auditiv extern, fără asepsie prealabilă. Secretia a fost prezenta unilateral in 102 cazuri,
bilateral in 12 cazuri, iar în 22 de cazuri s-a obţinut după timpanotomie.
Recoltarea secreţiei otice s-a efectuat cu un tampon steril fl exibil, simplu sau cu gel. A fost
trimisă în cel mai scurt timp (maximum 30 de minute) pentru prelucrare la laboratorul de
microbiologie al Spitalului „M.S. Curie“.
Însămânţarea probelor a fost făcută pe medii de cultură: Columbia-sânge, Veillon, Chocolate,
Chapman, Mac Conkey, Sabouraud pentru izolarea şi identifi carea germenilor şi a fungilor şi
efectuarea antibiogramei şi a antifungigramei. Rezultatele au fost orientative la 24 de ore şi fi
nale la 3 zile. S-a studiat spectrul microbian al secre ţiilor otice şi sensibilitatea germenilor la
antibioticele-test disponibile în laborator.

Rezultate: În grupul celor 136 de cazuri, împărţirea pe grupe de vârstă a fost următoarea
(Tabelul 1). Ca o primă observaţie: la grupele mici de vârstă au predominat ca şi patologie
otitele medii acute şi mai rar otomastoditele acute; iar la adolescenţi au predominat otitele
externe şi suferinţele otice cronice (otitele şi otomastoiditele cronice) (Tabelul 2).

TABELUL 1: Distributia cazurilor pe grupe de varsta:

Grupe 0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 18-19
de ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani
vasta
Nr. 20 28 24 12 6 18 8 10 7 3
De
cazuri
TABELUL 2: Distributia cazurilor in functie de afectiunile intanite:
Tipuri de afectiune Otita medie acuta Otita cronica
Numar de cazuri 40 32

Din anamneza pacienţilor, 34 de cazuri erau deja sub tratament cu antibiotic pe cale orală
în momentul internării şi al recoltării secreţiei otice.
Din cele 136 secreţii otice recoltate: în 18 cazuri pe mediile de însămânţare nu s-au
dezvoltat colonii bacteriene la 72 de ore; în 24 de cazuri a crescut floră saprofită (frecvent
staphylococcus epidermidis); în 5 cazuri s-au dezvoltat micoze auriculare fără alt agent
patogen (Candida SP.; Aspergillus); în alte 3 cazuri a existat asociere micotică cu germenii
Staphylococcus Epidermidis şi cu Staphylococcus aureus; iar din cele 86 de rezultate pozitive
(culturi microbiene):
- în 53 cazuri s-au obţinut rezultate mono-microbiene;
- în 35 de cazuri s-au obtinut asociere a 2 germeni;
- într-un caz s-a întâlnit asociere de trei germeni patogeni.
Germenii izolaţi în supuraţiile otice în cultură monomicrobiană sau în asociere microbiană au
fost următorii:
 Staphylococcus aureus (a fost întâlnit în 32 de culturi);
 Pseudomonas aeruginosa (în 21 culturi);
 Proteus SP. (în 11 culturi);
 Streptococcus pneumoniae (în 9 culturi);
 Klebsiella SP.(5 culturi);
 Escherichia coli (4 culturi);
 Enterobacter SP. (2 culturi);
 Streptococcus (1 cultura).
Cele mai frecvente asocieri bacteriene au fost:
 Staphylococcus aureus – Pseudomonas aeruginosa;
 Pseudomonas aeruginosa – Proteus SP.
În tripla asociere microbiană s-a întâlnit:
 Staphylococcus aureus + Pseudomonas aeruginosa + Klebsiella SP.
Antibioticele-test folosite în cadrul laboratorului de microbiologie din cadrul Spitalului de
Copii „M.S. Curie“ folosite pentru antibiograme au fost următoarele:
 Aminoglicozide (Amikacina, Gentamicina, Kanamicina, Neomicina, Netilmicina si
Tobramicina);
 Cefalosporine;
 Carbapeneme si monobactami;
 Chinolone;
 Macrolide;
 Peniciline;
 Tetracicline si Cloramfenicol;
 Glicopeptide antibacteriene.
Sintetizând sensibilităţile celor mai frecvenţi germeni întâlniţi în culturi şi ale celor mai
frecvente antibiotice folosite, a rezultat:
 Staphylococcus aureus a fost sensibil in procent de 80-90% la Netilmicina si
într-un procent de 75-80% la majoritatea aminogligozidelor (Amikacină,
Gentamicină, Tobramicină).
 Pseudomonas aeruginosa a fost sensibil in procent de 90% la aminoglicozide,
în special la Amikacină, Netilmicină şi la Tobramicină.
Discutii: Până la sosirea antibiogramei tratamentul de primă intenţie a fost instituit în
administrare intravenoasă cu Ceftazidim sau Ceftriaxon în doze de 50-70 mg/kg corp/zi
divizat în două prize, asociate în aproximativ 40% dintre cazuri cu Gentamicină sau cu
Netilmicină în doză de 4-5 mg/kg corp/zi divizat în 2 sau 3 prize. În 85% dintre cazuri
tratamentul a fost eficient, în asociere cu tratament local (aspiraţii, instilaţii de soluţii
antibiotice).
În cazurile de eşec terapeutic, cu persistenţa tabloului inflamator local şi general
antibioticele de rezervă folosite au fost Vancomycina sau Teicoplanina în doză de 10 mg/kg
corp/zi divizate în 2 sau 3 prize/zi asociat cu Gentamicină sau Netilmicină.
Durata tratamentului a fost în medie de 7-10 zile şi s-a urmărit evoluţia stării generale,
stoparea supuraţiei auriculare, normalizarea constantelor biologice.

Concluzii: Frecvenţa incidenţei germenilor implicaţi în supuraţiile otice în perioada luată în

studiu de noi a fost următoarea: Staphylococcus aureus – în 37,2% dintre cazuri;
Pseudomonas aeruginosa – în 24,41% dintre cazuri; Proteus sporulatum – în 12,79% din
cazuri; Streptococcus pneumoniae – în 10,46% dintre cazuri;
În tratamentul supuraţiilor otice, pe lângă tratamentul antibiotic administrat pe cale
generală (intravenos) a fost foarte important tratamentul local atent monitorizat (aspiraţii
otice, instilaţii locale).

Caz clinic nr.2: Fenotipuri de rezistenţă a tulpinilor de Pseudomonas

aeruginosa izolate dintr-o secţie de Anestezie şi Terapie Intensivă:

Rezumat: Scopul acestei lucrări a fost determinarea sensibilităţii tulpinilor de Pseudomonas

aeruginosa la chimioterapicele antiinfecţioase şi încadrarea în fenotipuri de rezistenţă. În
-perioada aflată în studiu s-au izolat şi identificat 641 de tulpini bacteriene de la pacienţi
internaţi în secţia de Anestezie şi Terapie Intensivă. 12,95% din tulpini au fost de
Pseudomonas aeruginosa. 43,37% din tulpini au prezentat sensibilitate naturală la
betalactamine, aminoglicozide şi fluoroquinolone.

Obiective: Infecţiile cauzate de Pseudomonas aeruginosa reprezintă o problemă serioasă

afectând pacienţii spitalizaţi, în special cei aflaţi în stare critică sau cu imunitatea
compromisă. Pseudomonas aeruginosa produce ocazional infecţii la pacienţii fără condiţii
favorizante, şi rareori este identificat ca floră colonizantă la pacienţii sănătoşi.
Rata colonizării cu bacil piocianic (bacilul piocianic este, în primul rând, un patogen
nosocomial, ce cauzează frecvent pneumonii nosocomiale) creşte la pacienţii spitalizaţi, în
special la cei ce necesită spitalizare prelungită şi/sau au primit chimioterapice antiinfecţioase
cu spectru larg sau celor carora li s-a facut ventilaţe asistată (este cel mai mare factor de risc
pentru pneumonia nosocomială).
Posibilitatea de a întâlni un microorganism cu multirezistenţă este o preocupare majoră
pentru clinician, cunoscut fiind faptul că infecţia cu o tulpină rezistentă duce la creşterea
morbidităţii şi mortalităţii. Rezistenţa la chimioterapicele antiinfecţioase este în continuă
creştere, lasând un număr mic de alternative terapeutice.
Stabilirea fenotipurilor de rezistenţă dintr-o unitate medicală este absolut necesară
pentru a lua o hotărâre corectă în alegerea chimioterapiei antiinfecţioase care să fie în folosul
pacientului şi să prevină dezastrul selectării de tulpini bacteriene cu multirezistenţă.
Materiale si metoda: În perioada 01 aprilie 2003 - 30 decembrie 2005 s-au izolat 641 tulpini
bacteriene provenite dintr-o secţie de Anestezie şi Terapie Intensivă. Cele mai frecvente
categorii de la care s-a izolat Pseudomonas aeruginosa sunt pacientii cu varste intre 41-60 ani
care au suferit accidente vasculare cerebrale.
Prelevarea probelor de la pacienţii la care s-a ridicat suspiciunea clinică de infecţie a fost
efectuată de către personalul medical din secţia implicată în acest studiu, respectându-se cu
stricteţe normele generale de recoltare a produselor destinate examenului bacteriologic.

Rezultate şi discuţii: În perioada aflată în studiu am izolat un număr de 641 de tulpini

bacteriene din 511 probe pozitive. Pseudomonas aeruginosa ocupă locul trei cu 12,95% (83
de tulpini). Au mai fost izolate: Klebsiella pneumoniae- 21,83%, Staphylococcus aureus-
20,28%.
In urma efectuarii antibiogramei, sensibilitatea tulpinilor de Pseudomonas aeruginosa la
aminoglicozide a fost următoarea:
-la Amikacina 66.27%;
-la Tobramicina 48.19%;
-la Gentamicina 46.99%;
Aminoglicozidele nu penetrează bine în plamâni şi în secreţiile bronhoalveolare şi sunt
inactive în mediu acid, de aceea monoterapia cu această clasă de chimioterapice este
inadecvată pentru tratarea infecţiilor severe cu bacil piocianic. Pentru infecţii severe este
indicată terapia combinată, cel mai adesea administrându-se o betalactamină
antipseudomonas (Ceftazidim-66.27%, Cefepim-56.62%) şi un aminoglicozid (Amikacina
este cel mai eficient aminoglicozid).
Fenotipuri de rezistenţă la aminoglicozide: fenotipul se caracterizeaza prin rezistenta la
Kanamicina si sensibilitate la restul aminoglicozidelor.

Concluzii: În urma testării sensibilităţii la chimioterapicele antiinfecţioase, cele mai active

chimioterapice antipseudomonas au fost: imipenemul (93,98%), piperacilina + tazobactam
(74,70%), ceftazidimul (66,27%) şi amikacina (66,27%).
Se impune luarea unor măsuri stricte de prevenţie şi control în secţiile cu risc crescut,
pentru a preveni/limita răspândirea tulpinilor multirezistente care cresc mortalitatea şi
morbiditatea, precum şi costurile spitalizării.
Optimizarea terapiilor curative şi profilactice prin elaborarea unor scheme de tratament
pe baza unor studii statistice asupra sensibilităţii tulpinilor circulante într-o unitate
spitalicească poate duce la scăderea ratei rezistenţei la chimioterapicele antiinfecţioase sau,
cel puţin, la stoparea creşterii acesteia.

Caz clinic nr.3: Studiu prospectiv al amikacinului nebulizat în

tratamentul exacerbării bronșiectazei:

Rezumat: Pseudomonas aeruginosa este cea mai frecventă bacterie patogenă la pacienții cu
bronhiectazie (BE). Disponibilitatea și siguranța tratamentului nebulizat cu amikacină sunt
necunoscute.

Obicetiv: Scopul acestui studiu a fost de a explora eficiența și efectele adverse ale
tratamentului nebulizat cu amikacină timp de 2 săptămâni, administrat ca tratament
intravenos în timpul exacerbării pacienților BE infectați cu P. aeruginosa.
Metoda: Un total de 143 de pacienți cu exacerbarea bolii de sânge au fost examinați între
ianuarie 2013 și martie 2016 la cinci spitale terțiare din provincia Shandong, China. Pacienții
cu BE au fost diagnosticați prin scanări cu tomografie computerizată de înaltă rezoluție și toți
aceștia au fost confirmați că au fost infectați cu P. aeruginosa după testul de cultură a sputei.
74 de pacienți au fost repartizați la grupul de intervenție și au primit tratament de
nebulizare cu amikacină (0,2 g) de două ori pe zi timp de 2 săptămâni, împreună cu terapia
antibiotică intravenoasă. 
69 au fost repartizați la grupul de control și au primit numai terapie antibiotică standard. 
Rezultatul principal a fost rata eradicării bacteriene din spută, iar rezultatele secundare
au fost rezistența la medicament și efectele adverse.

Rezultate: Rata de eradicare bacteriană a sputei în grupul de intervenție (51,4%) a fost

semnificativ mai mare comparativ cu cea din grupul martor (23,2%). Evaluarea sensibilității
la medicamente a arătat că în grupul de intervenție au existat 5 cazuri rezistente la
medicamente și 7 în grupul de control, care nu a fost semnificativ diferit. Trei pacienți au
renunțat la studiu din cauza efectelor adverse. Niciunul dintre pacienți nu a suferit leziuni
renale.

Concluzie: Tratamentul cu amikacină nebulizat este un tratament sigur pentru exacerbarea

BE și crește semnificativ rata de eradicare bacteriană a sputei.

Bibliografie:

1) https://www.emcb.ro/article.php?story=20021112193921000
2) http://ro.medicine-guidebook.com/infektsionnyie-zabolevaniya_748_gruppa-
aminoglikozidov.html?
fbclid=IwAR10Jx_ySoQAyDoCMx2p2mKgs3Lpfb2il_bmhzVVgq993BezP-dZtB6t9ss
3) http://rmj.com.ro/articles/2012.4/RMR_Nr-4_2012_Art-7.pdf?
fbclid=IwAR3nBlovbqf0HGlRSnak-XfH7_6b0aEIMhYKFJ6wjPebRomayx_Af4bwyiQ
4) http://www.rrml.ro/articole/2006/2006_1_3.pdf
5) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29587297