JILOVAN ANA MARIA - AMG III GR IV

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL INFEŢIILOR GONOCOCICE

O anamneză corectă şi examenul clinic sugerează diagnosticul de gonoree la barbat. In

97% din cazurile clinice diagnosticul se precizează prin frotiuri colorate şi examan microscopic
al secretiei uretrale. Aceste metode de rutină sunt rapide şi uşor de interpretat.

În infectiile gonococice cronice la bărbat, în gonoreea la femeie, în localizarile ano-

rectale orofaringiene etc. diagnosticul se poate preciza numai pe baza culturilor pe medii
selective. Trebuie amintit că frotiul nu exclude gonoreea cȃnd este nagetiv şi are numai valoare
orientativă, iar la femei e cu totul insuficient.

Trebuie să precizăm că în afară de specii microbiene cu aspect asemănător

pseudogonococii, ocazional se mai găsesc în regiunea genitală neiserii nepatogene.

În cele ce urmează vom trece in revistă diagnosticul de laborator al gonocociilor prin

frotiuri colorate, apoi pe mediile selective şi în final câteva date despre serodingnosticul şi testele
cutanate (gonoreacţii) în infecţia gonococică.

1. DIAGNOSTICUL PE FROTIURI COLORATE

Recoltăm prima picătură prin apăsarea fosetei naviculare, dacă prelevarea e prea săracă
se face din uretra anterioară, printr-o apăsare usoară de la baza penisului spre gland. În uretritele
prelungite recoltăm din masajul prostatic, care determină golire diverticulilor prostatici. Uneori
este necsară o reactivare cu bere 500 ml consumati seara cu 8 ore inainte de retoltare. Recoltarea
se poate face şi din sedimentul urinar centrifugat.

La femei recoltarea se face din colul uterin, uneori exprimam colul cu ajutorul valvei,
alteori din uretră prin exprimerea acesteia cu degetul pe simfiza pubiană. Alteori din glandele lui
Skene sau Bartholin.

Diagnosticul pe frotiuri colorate se face prin colorația cu albastru de metilen 1%,

coloraţia Gram sau prin imunofluorescenţă. Frotiul se întinde să fie subţire, apoi se fixează la
flacără după care se colorează cu albastru de metilen 1 minut (pȃnă numărăm la 60 in gȃnd),
după care se spală la jet slab de apă apoi se lasă la uscat cateva minute după care se citeste la
microscop cu imersie.

Aspectul tipic al gonococilor pe frotiu se întȃlneşte numai în uretrita acută a bărbatului.

Aspecte foarte tipice se observă şi în unele cazuri de vulvite gonococice acute la fetiţe. În cazul
în care frotiul nu este concludent se obţin rezultate cu ajutorul culturii. Examenul microscopic
prin tehnica imunofluorescenţei pe frotiu obgţinute din secreţiile patologice aduce o precizare
mai mare permiţind recunoaşterea gonococilor chiar atunci când sunt în număr mic. Ea rămȃne
totuşi o tehnică de cercetare şi nu de dg. curent.

2. DIAGNOSTICUL PRIN CULTURI

Dintre numeroasele medii folosite amintim mediul HYbare contine geloză Müller-
Hinton cu adaus de hemoglobină, autolizat de drojdie şi ficat de porc şi mediu de cultură cu
sȃnge, de cal lacat şi extract de drojdie după formula Institului Cantacuzio.

Eficenţa este sporită prin adăugarea de antibiotice (Lincomicină, colimicină, polimixină)

care inhibă flora banală şi unele neiserii saprofite, şi de anticandidoziec (Micostatin) pentru a
evita desvoltarea candidei.

Cultura este considerată metoda de diagnostic cea mai fidelă şi precisă, deşi e mai puțin
rapidă.

Pe mediu de cultură coloniile sunt mici, incolore sau cenuşiu deschis plate sau uşor
bombate şi sunt oxidazo-pozitive.

Această propietate le face uşor vizibile prin adăugarea peste mediul din cutia Petri a unui
indicator( dimetil-parafenilen-diamină) care colorează coloniile de gonococ în roz, apoi în roşu
intens şi în final în negru în contrast puternic cu fondul alb galbui al mediului (A.Popescu ). În
caz de dubiu coloniile vor fi însămȃţate pe medii zaharate, deoarece numai gonococul
fermentează glucoza dar nu fermentează maltoza, levuloza şi galactoza. În flora asociată se
găseşte stafilococul alb şi stafilococul auriu (în 10% care după unii ar fi un indicator al unei
trichomoniaze latente, mascate, ce ar putea fi cauza reală a unei uretrite postgonococice care
trebuie tratată în consecinţă.

3. SERODIAGNOSTICUL GONOREEI
 Are drept scop să pună în evidență anticorpi serici induşi de infecţia gonococica. Se
foloseste ca antigen germeni întregi, fie pili sau extracte purificate. Serologia este folosită în
studii epidemiologice în special la femei, amintim că THIN a obţinut rezultate pozitive în 70%
din cazuri.

4. TESTELE CUTANATE

Cu antigene gonococice pot permite detectarea unei imunoreactivități celulare specifice.

TRATAMENTUL INFECŢIILOR GONOCOCICE

El trebuie să fie extrem de rapid pentru a seca izveorul de contaminare şi a întrerupe

lanţul epidemiologic. Este simplu cȃnd este instituit precoce şi adaptat formei clinice asigurȃnd
vindecarea şi evitȃnd complicaţiile.

Antibioticele folosite în tratamentul infecţiilor gonococice trebuie să îndeplinească cateva

condiţii:

- să poată fi administrat pe cat posibil într-o şedinţa (în gonocociile acute) în doză unică
mare să realizeze o puternică concentraţie sangvină şi în urină “tratament minut" preconizat de
SIBOULET.

- să asigure un înalt coeficent de vindecare, care să se aprpoie de 100 %;

- să fie lipsit de reacţii adverse importante

- să nu mascheze o infecţie luetică în evoluţie sau să constituie un veritabil tratament pro-

filactic al acestei infecţii;

- să nu împiedice asocierea unui alt antibiotic în caz de infecţie mixtă şi să poata fi folosit
fără teamă în caz de recidivă;

Avind în vedere că sensibilitatea gonococului la antibiotice şi chimioterapice variază în

timp şi spaţiu se impune periodic determinarea concentraţiei minime inhibitorii (CMI) a
antibioticului folosit curent şi a celor de rezervă.

Este necesar ca antibioticul folosit să atingă rapid concentraţia plasmatică eficent, şi să

ramȃnă constantă timp mai îndelungat, cunoscut fiind faptul că ciclul evolutiv al gonococului
este de 15 minute, concentraţia tisulară a medicamentului să nu fie mai mică decat CMI; să nu fie
degradat în ficat, să nu se fixeze pe proteine, eliminarea renală să fie cȃt mai lentă şi în formă
activă pe gonococ.

Trebuie să fie trataţi concomitent cu pacientul, partenerii sexuali gi contacţi.

Bolnavii trebuie sfătuiți să se abțină de la alcool, condimente, relaţii sexuale, activități

fizice intense în primele 10 zile de la instituirea tratamentului.

Introducerea sulfamidelor în 1937 In tratamentul gonoreei a constituit un succes.

În 1943 MAHONEY introduce tratamentul cu penicilină.

Utilizarea fără discernmint a antibioticelor, in doze subterapeutice este una din cauzele
diminuării sensibilității la penicilina şi alte antibiotice a gonococului.

În 1975 s-au izolat tulpini de gonococi care produc penicilinaze (betalactamazopozitivi).

Se pare că acestea sunt originale din Orientul îndepărtat (Thailanda, Singapore etc.) sau din
Africa occidentală (Ghana, Coasta de Fildeg) surse semnalate ulterior şi în SUA şi Anglia.
Penicilina şi ampicilina in doze oricât de mari nu au nici un effect.

Cȃnd gonococi betalactamazo-pozitivi depăşesc 10% din totalul tulpinilor dintr-o

regiune, penicilina trebuie înlocuită cu un alt antibiotic precizat prin testarea sensibilutăţii
gonococilor din zona respectivă.

În Europa penicilina şi ampicilina păstrează valoarea şi utilizarea cu ridicate coeficiente

de vindecare, se intrebuinţează adăugarea de Probenecid.

Gonococul este sensibil in vitro la concentratie de 0,5-1 UI/ml, dar o penicilemie activă
eficentă nu poate fi obginută decat dacă se realizează 2 UI/ml penicilină timp de 5-8 zile.
Schemele noastre recomandau Efitard 1.200.000 UI/zi în doză unică 5 zile pentru bărbat şi 7 zile
pentru femeie.

Controlul postterapeutic se face a treia zi, după terminarea tratamentului la 7 zile şi după
prima menstruaţie iar la bărbat după 12 ore de la terminarea tratamentului şi provocarea cu bere
250-500 ml bere. Se vor examina secreţiile din colul uterin şi uretră.

Ampicilina 2 / zi 5 zile in uretritele cronice; şi după SIBOULET 2g asociat cu probenecid

1 g per os se obţin vindecări în 94% din cazuri.
 S-a mai experimentat Ampicinlina 3,5 g asociat cu probenecid 1 g per os asigurind
vindecări în 95% din cazuri;

Este necesar controlul serologic la 3 luni, lunar.

Kanamicina utilă în tratamentul gonoreei acute le bărbat cȃt şi la femeie, dar trebuie ţinut
cont de accidentele toxice renale şi auditive. Nu se dă la gravide.

Se dă în doză unică 2 g în prima zi, urmată încă 3 zile de 1 g/zi.

Tetraciclina 2 g/zi 5-7 zile vindecari în 70% dincazuri.

Doxiciclina/Vibramicina/ în doze de 300 mg/zi dau vindecări în 90-95% din cazuri;

Cloramfenicolul risc de inhibiție medulară azi e folosit mai rar;

Eritromicina la gravide 2-4 g/zi 7 zile, la cele cu alergie la penicilină.

Rifampicina /Sinerdol / se realizează mari concentraţii în căile urinare, vezică, prostată, vezicule
seminale. Doza e de 900-1200 mg/doză unică dimineata inainte de masă, obținindu-se vindecări
în 98% din cazuri; dacă doza este repetată după 24 de ore.Colorează urinile în roşu.

Gentamicina face parte din aminoglicozite, se elimină pe cale renală în formă

activă. Poate da accidente renale si auditive. În inj. unice de 240 mg/3 fiole/a dat vindecari în 85-
93%;

Cefalosporinele:

Cefaloridina 2 g/ i.m. a dat rezultate bune in Euro-pa.

Cefuroxina nu este afectată de betalactamază. Se apreciază că cel mai bine ar fi ca acest

medicament să fie ţinut de rezervă.

Ceftizoxime 0,5 g i.m. duce la succes in 99% din cazuri.

Rosoxacin în doză unică de 300 mg pare sigura in cazuri cu surse producătoare de

penicilină;

Augmentin 3 g în două doze la 4 ore dau vindecări in 95% din cazuri;

 Spectinomicina /Trobicin din grupul aminoglicozidelor are bună toleranţă, i.m. in doză
unică 2 g la bărbat şi 4g la femeie / 2 g intr-o fesă şi 2g în cealaltă cu vindecări în 98- 100% din
cazuri. Nu e treponemicid nu maschează sifilisul. Se foloseşte la cei alergici la penicilină.

Septin, Biseptol în doză de 2 x 2 tabl/zi 5-7 zile.

În SUA schemele de tratament din 1983 cuprind următoarele antibiotice: penicilina G

procainată apoasă, ampicilină, amoxicilină, tetraciclină.

Ampicilina, Amoxicilina, Spectinomicina sunt ineficace în infecţiile faringiene şi ano-

rectale.

BOALA INFLAMATORIE ACUTA PELVINA Tratamentul de elecţie nu este încă

stabilit. Un singur antibiotic nu este suficient faţă de întreg spectrul de germeni patogeni care
includ: gonococul, C.Trachomatis, bacterii anaerobe (bacteroides şi coci gram pozitivi germeni
gram negativi (Escherichia coli) actinomices israeli şi micoplasma hominis. În asemenea situaţii
trebuie administrat scheme combinate de antibiotice.

Nu se recomandă forme de penicilină cu acţiune prelungită ca în sifilis.

În gonocociile cronice rezistente se asociază şi vaccin antigonococic sau vaccin

polimicrobian. Când uretrita este mai veche de 7-10 zile se dau 3-4 injectii de vaccin
antigonococic 1 ml la 2-4 zile. În formele prelungite se poate asocia corticoterapie 30-40 mg
prednison timp de 5-10 zile mai ales in complicaţiile orhiepididimitei.

TRATAMENTUL COMPLICATIILOR:

a) Complicaţiile acute răspund azi la antibiotice dar e bine să fie date în doze mai mari şi
în perioade mai lungi decât în cazurile obişnuite. Nu se practică masaj prostatic în cazurile acute
care trebuie internete în spital pentru repaus.

b) Complicatiile cronice: Cele mai frecvente sunt stricturile uretrale care beneficiază de
dilataţii progresive cu sonde uretrale. În cazurile mai grave se face meatotomie, meatoplastie,
uretrotomie internă sau uretroplastie, ce intră în competenţa urologului.

Bolnavele cu anexită şi pelviperitonită recurentă beneficiază de repaus, antibiotice în

doze mari, corticoterapie, vaccinoterapie nespecifică, metronidazol, ultrascurte.
 TRATAMENTUL INFECTIILOR MIXTE gonococice şi trichomonazice. Este neceser
să se trateze mai întîi trichomoniaza prin doză unică de metronidazol 2,5 g sau 2 g Fasigin iar
după 24 ore să se facă şi tratamentul infecției gonococice. Această ordine este obligatorie pentru
a distruge gonococii din fagosomi de trichomonas, inaccesibil antibioticului, iese din fagosomi şi
reinfectează căile uro-genitale.

TESTELE DE CONTROL ALE VINDECARII