Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

PIELONEFRITA ACUT LA COPIL

Pielonefrita acut (PNA) primul episod al procesului infecios-inflamator tubulo-interstiial al rinichiului, cu
afectarea preponderent a sistemului pielo-caliceal, cu evoluie ciclic pn la restabilirea complet a funciilor
renale i remisie clinico-paraclinic.
Codul bolii (CIM-10): N.10

Noiuni importante

Infecia tractului urinar (ITU) colonizarea cu germeni microbieni a tractului urinar la orice nivel, de la meatul uretral pn la cortexul renal fr
specificarea localizrii, urmat de eliminare de germeni prin urin.
Pielonefrita primar procesul infecios-inflamator nespecific al interstiiului renal i sistemului pielo-caliceal, la care, n condiii moderne, nu se
depisteaz cauzele ce favorizeaz dezvoltarea acestuia.
Pielonefrita secundar procesul infecios-inflamator nespecific al interstiiului i sistemului pielo-caliceal al rinichiului, dezvoltat pe fondalul unor
anomalii, dereglri funcionale sau organice ale sistemului urinar, dereglrilor metabolice sau displaziei esutului renal.
Bacteriurie semnificativ prezena nu mai puin de 105/ml de tulpini bacteriene n urina colectat la miciune spontan din mijlocul jetului sau
103/ml i mai mult n urina colectat prin cateter, i orice cantitate de tulpini bacteriene n urina obinut prin puncie suprapubian a vezicii urinare.
Bacteriurie simptomatic bacteriurie semnificativ n combinaie cu semne clinice de ITU.
Bacteriurie asimptomatic bacteriurie semnificativ izolat, neavnd manifestri clinice, ce decurge latent i este depistat ocazional n cazul
dispensarizrii copiilor.

Clasificarea
Prezena factorilor de risc: PNA primar sau secundar.
Calea de infectare: ascendent; hematogen; limfogen; direct.
Substratul morfologic:
seroas (necomplicat);
purulent (abcese corticale = PNA apostematoas; abces cortico-medular = abces renal; carbuncul renal; abces perinefric; flegmon perinefric =
paranefrit);
necrotic (papilita necrotic; PNA emfizematoas; PNA xantogranulomatoas).
Gravitatea PNA: uoar; medie; grav.
Caracterul agentului infecios: bacterian (gram-negativ, gram-pozitiv, anaerob); fungic; viral; clamidian i micoplasmatic.
Circumstanele contactrii infeciei: comunitar sau nosocomial.

Profilaxia
Evidenierea pacienilor din grupurile de risc.
Tratamentul bacteriuriei asimptomatice.

Managementul eficient al maladiilor i strilor cu risc sporit al dezvoltrii ITU.

Cure de tratament fitoterapeutic i dezagregant pacienilor din grupurile de risc.

Factorii de risc

Factor ereditar
Factorii prenatali
Nefropatia gravidelor, eminena de avort.
Infeciile intercurente acute (virale, bacteriene).
ITU cronice n acutizare, acutizarea maladiilor cronice.
Lucrul n condiii nocive n timpul sarcinii.
Deprinderile duntoare (fumatul, alcoolul, drogurile).
Folosirea medicamentelor n timpul sarcinii.
Factorii de risc n perioada postnatal
Asfixia la natere, afeciunea perinatal a SNC, hipotrofia, infecia intrauterin.
Prematuritatea, infeciile n perioada de nou-nscut.
Maladiile infecioase, infeciile intercurente acute, hipotrofia la vrsta fraged.
Diatezele exudative, alimentaia artificial, dismicrobismul intestinal.

Factorii de risc la copii mai mari:

Sexul feminin.
Maladiile infecioase.
Focarele cronice de infecie, infeciile
intercurente acute.
Anomaliile sistemului urinar, urolitiaza.
Disfunciile vezicii urinare, enurezisul.
Vulvovaginita, balanopostita.
Dismicrobismul intestinal, constipaiile.

Screening-ul
Examenul USG al gravidelor (permite depistarea malformaiilor sistemului reno-urinar n perioada prenatal).
Examenul USG al sistemului urinar la copiii cu suspecie la malformaii congenitale ale sistemului reno-urinar n primele zile dup natere,
la 1 lun i repetat la 1 an.
Analiza general a urinei conform Standardelor de supraveghere a copiilor.
Examenul USG al sistemului urinar la copiii cu factori de risc pentru dezvoltarea PNA.

Manifestrile clinice
Acuzele prinilor copilului cu PNA
n perioada nou-nscutului
staionare n greutate
disurie
vom
diaree
accese febrile
febr prelungit
semne de deshidratare acut
somnolen
convulsii

Examenul obiectiv general

Paloare i edemaiere a feei,
tegumente uscate, HTA.

Acuzele
Acuzele prinilor copilului cu PNA
n vrsta de 1-3 ani
stare febril prelungit
absena creterii n greutate
sindrom de deshidratare acut
sindrom neurologic
stare de intoxicaie
polakiurie (miciuni dese,
n cantitate redus)
disurie (manifestate prin agitaie,
plns n cursul miciunii)
retenie de urin
aspect tulbure al urinei
Examenul obiectiv local
Rinichi palpabili.
La palpaie:
dureri lombare la nivelul
unghiului costovertebral;
dureri retro- i suprapubiene;
dureri n hipogastru.

Acuzele prinilor copilului cu PNA

n vrsta de 4-18 ani
temperatur normal sau febr
frisoane
agitaie
dureri lombare spontane/provocate, unilaterale/bilaterale
dureri n hipogastriu/la nivelul unghiului costovertebral
polakiurie
disurie
piurii nsoite de dureri retro-i suprapubiene
tenesme vezicale
aspect tulbure al urinei
caracter imperios al miciunilor
Formele de evoluie a PN
Debut acut brutal.
Apariia treptat a semnelor maladiei.
Evoluie oligosimptomatic.

Examenul paraclinic
Analiza general a urinei.
Analiza general a sngelui.
Examenul USG al sistemului urinar.

La necesitate:
Proba Niciporenco.
Analiza biochimic a sngelui (marcherii afectrii funciei
renale: creatinina, ureea, proteina total, fibrinogenul).
Urocultura.

Tratamentul

Msuri curative generale la domiciliu:

Regimul general la pat, semipat, general.
Respectare a regimului urinri regulate.
Msuri igienice generale zilnice.
Gimnastic curativ n caz de hipodinamie.

Respectarea principiilor generale ale regimului alimentar:

limitarea produselor cu surplus de proteine, substane extractive;
proteine pn la 105 g/kg, sare pn la 2-3 g/24 ore;
se recomand lichid > 50% din norm, sub form de compot,
ceai neconcentrat, suc;
limitarea produselor cu surplus de Na
Tratamentul de atac
n formele grave de PNA se asociaz antibiotice generale cu chimioterapeutice urinare;
Preparatul antimicrobian de elecie este ales n funcie de sensibilitatea teoretic a germenului cauzal, nainte de antibioticogram;
E.Coli este sensibil la Colistin, Kanamicin, Nitrofurantoin, Negram, Co-trimoxazol.
Klebsiella este sensibil la Colimicin, Negram, Nitrofurantoin, Ciprofloxacin, Norfloxacin.
Bacilul Piogenic este sensibil la Carbenicilin, Gentamicin, cefalosporine gen. III.
Stafilococul este sensibil la Oxacilin, cefalosporine, Gentamicin;
Enterococul este sensibl la Gentemicin, cefalosporine, Eritromicin.
Not: Tratamentul de atac dureaz 14-21 zile n primul puseu de PNA.
Tratamentul de consolidare (ntreinerea i profilaxia recidivelor)
Tratamentul de consolidare se face cu chimioterapice, care modific cel mai puin flora intestinal i la care rezistena germenilor se instaleaz
greu;
Se practic monoterapie sau terapie combinat, cte 10-14 zile prin rotaie;
Chimioterapicele urinare cele mai utilizate sunt: Co-trimoxazol, Nitrofurantoin, Acid nalidixic, utilizate alternativ n doze minime active ( -
din doza de atac).
Durata de administrare a chimioterapicelor:
3-6 luni n ITU recidivante neobstructive sau puseu de PNA; 6-12 luni sau pn la momentul rezolvrii chirurgicale n: RVR, PN obstructive.
Controlul se face prin examene de urin i uroculturi efectuate trimestrial.
Tratamentul conservativ complex n perioada de debut
ANTIBACTERIENE
ANTIPIRETICE
Antibiotice:
Paracetamol doza maxim 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg,
Cefalosporine generaia I-IV:
fiecare 6 ore, 2-3 zile.
Cefazolin 50-100 mg/kg, n 3 prize, per os;
ANTIOXIDANTE
Cefalexin 25-50 mg/kg, n 3 prize, per os;
Tocoferol acetat 0,1 o dat pe zi, per os,10 zile.
Cefuroximul 50-100 mg/kg/24 ore, i.m.;
ANTIHISTAMINICE:
Cefotaxim 70-100 mg/kg, n 2 prize, i.m.;
Difenhidramin 5 mg/kg/ 24 ore, per os sau i.m. sau
Cefepim 50 mg/kg/24 ore, i.v., n 2 prize, pn la scderea febrei i
Cloropiramin 0,025 o dat pe zi, per os sau Sol.
pn la sterilizarea urinei, n mediu 7 zile.
Cloropiramina 2% - 1 ml, o dat pe zi, i.m. sau
Not: La aprecierea sensibilitii germenilor, antibioticul se va indica n
Clemastin 1mg de 2 ori pe zi, per os sau
funcie de antibiogram.
Clemastin 2 mg - 2,0 ml, o dat pe zi, i.m. 3-5 zile.
Peniciline semisintetice + acid clavulonic 2,5-5 ml, n 2 prize, per os, 7 zile;
VITAMINOTERAPIE
Chimioterapice:
Retinol
Derivaii 8-oxichinolonei: Nitroxolin pn la vrsta de 5 ani 0,2 n 24 ore,
Tiamin
dup 5 ani 0,2-0,4 n 24 ore, per os, 10-14 zile;
Riboflavin
Derivaii naftiridinei: Acid oxolinic copii de 2-12 ani 0,25 x 3 ori pe zi;
Piridoxin
copii de la 12 ani 0,5 de 3 ori pe zi, per os, 7 -10 zile.
Cianocobalamin 10 zile.
Derivaii nitroimidazolului: Metronidazol 7,5 mg/kg/24 ore, per os, 7 zile.
FITOTERAPIE
Derivaii nitrofuranului: Furazidin sau Nitrofurantoin: 5-8 mg/kg/24 ore, n
Suntoare, mueel, muguri de pin, muguri de plop .a.
3-4 prize, per os, 10-14 zile.
Tratamentul conservativ n perioada de remisie
CHIMIOTERAPICE
Derivaii 8-oxichinolonei: Nitroxolin pn la vrsta de 5 ani 0,2 n 24 ore, dup 5 ani 0,2-0,4 n 24 ore, per os, 10-14 zile,
Derivaii naftiridinei: Acid oxolinic copii de 2-12 ani 0,25 x 3 ori pe zi; copii de la 12 ani 0,5 de 3 ori pe zi, per os, 7 -10 zile.
Derivaii nitrofuranului: Furazidin sau Nitrofurantoin: 5-8 mg/kg/24 ore, n 3-4 prize, per os, 10-14 zile.
VITAMINOTERAPIE (Retinol, Tiamin, Riboflavin, Piridoxin, Cianocobalamin) 10 zile.
FIZIOTERAPIE (conform indicaiilor medicului fizioterapeut).
Criteriile de eficacitate a terapiei antibacteriene
Ameliorarea clinic n primele 24-48 ore de la iniierea tratamentului.
Eradicarea microflorei (la alegerea corect a tratamentului urina devine steril timp de 24-48 ore).
Diminuarea sau dispariia leucocituriei la a 23 zi de la iniierea terapiei antibacteriene.
Not: n lipsa ameliorrii clinice n primele 48 ore de tratament se recomand:
examenul USG al sistemului urinar pentru a exclude obstrucia i complicaiile PNA;
urocultura repetat;
schimbarea preparatului antibacterial.
La pacieni cu anomalii de dezvoltare ale tractului urinar, instalarea remisiei complete dup 2 sptmni de tratament poate lipsi.
Decizia de continuare a terapiei antibacteriene se face dup efectuarea uroculturii repetate i aprecierea sensibilitii la antibiotice,
microscopia sedimentului urinar.

Referirea la specialist
Necesitatea ajustrii tratamentului medicamentos.
Ineficiena tratamentului administrat.

Necesitatea confirmrii diagnosticului.

Apariia complicaiilor pe parcursul supravegherii.

Criteriile de spitalizare

Formele severe ale PNA.

PNA la copiii primelor luni de via (febr, vom, agitaie, semne de deshidratare acut).
PNA asociat cu alte maladii concomitente n acutizare.

Supravegherea
Regimul de supraveghere
Prima lun 1 dat la 2 sptmni;
apoi 1 dat n lun, timp de 3 luni;
apoi 1 dat la 3 luni, n urmtoarele 6 luni.

Volumul cercetrilor
Analiza general a urinei 1 dat n sptmn, pn la normalizare, apoi 1 dat n lun, timp de 3 luni.
Analiza general a sngelui 1 dat n 10 zile, pn la normalizarea indicilor.
Examenul USG al sistemului urinar 1 dat la 6 luni, n caz de PNA pe fon de anomalii congenitale.

Abrevierile folosite n document:

ITU Infecia tractului urinar
HTA Hipertensiuena arterial

PNA Pielonefrita acut

PN Pielonefrita

RVR Refluxul vezico-renal

SNC Sistemul nervos central

USG - Ultrasonografia

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 1286 din 20.12.1012 cu privire la aprobarea
Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Pielonefrita acut la copil
Implementat de Ministerul Sntii n cadrul Proiectului Servicii de Sntate i Asisten Social
cu suportul Bncii Mondiale i Centrului Strategii i Politici de Sntate

Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional Pielonefrita acut la copil (PCN - 115)
Elaborat: octombrie 2012