Ministerul Sntaii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

" Nicolae Testimianu "
Catedra de Chirurgie Generala si Semiologie

eful catedrei: d.h..m., prof. univ.:

GHIDIRIM Gheorghe

Conductorul grupei: cercettor

tiintific sup.-dr. n med.:BESCHIERU Eugen

Foaie de
observaie
clinic
A bolnavului:Mihaila Cristina

Curator: studenta Panfilii Liliana

anul IV, gr. 1409
Facultatea: Medicin
General

Data examinarii: 03.11.2014

Data prezentrii foii de observatie:
10.11.2014

Chiinu

2014

I .DATE GENERALE
Data i ora mbolnavirii: 03.05.2011, ora 02:30
Data i ora adresrii ctre medic: 02.11.2014, ora 16:33
Data i ora adresrii pacientului n secia de internare: 03.11.2014, ora 10:
00
Data i ora adresrii pacientului n secia de chirurgie: 03.11.2014, ora 10:
30
Numele i prenumele: Mihaila Cristina
Data i anul naterii, vrsta: 20.05.1986, (28ani)
Sex: femenin;
Profesiunea i specialitatea :contabil ,'' Perfect''SRL
Domiciliu: mun. Chiinu, st.P.Zadnipru 19/98
Starea civil:cstorit;
Data internrii :03.11.2014 ;
Diagnosticul de trimitere: Colecistit calculoas ;
Diagnosticul la internare: Colecistit cronic calculoas ;
Diagnosticul de baz: Colecistit cronic calculoas,colic biliar;
Boli concomitente : Nu sunt prezente.
II .DATELE SUBIECTIVE:
1. Acuzele:
La internare:
-Dureri acute in regiunea rebordului costal drept,care iradiaz n coloana
vertebral i clavicula dreapt ;
- greuri permanente,
-slabiciuni,
,
-fatigabilitate pronunat ,
La momentul curatiei:
-semnul Murphy- pozitiv;
-semnul Ortner-Grecov -pozitiv.
2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):
Pacienta se socoate bolnava de 3 anii, atunci cnd la un examen ecografic n

timpul sarcinii i s-a depistat litiaz biliar. Pe data de 02.11.14 dup o mas
copioas au aprut dureri intense n regiunea hipocondrului drept la cre
treptat s-au adugat grea ,vome epizodice n timpul nopii slbiciune
pronunat. S-a adresat la medicul de familie de sector de unde a fost trimis
n secia de chirurgie cu suspecie la colecistit calculoas.
3. Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae):
1. Date biografice, condiii de via:
- S-a nascut n oraul Chiinu, ntr-o familie de muncitori, acum locuiete
n or. Chiinu. n familie sunt 2 surori.
- Condiiile de trai sunt bune.
Alimentaia, din punct de vedere calitativ i cantitativ a fost adecvat
Cstorit
Crete o feti
2. Activitatea de munc:
Contabil ,la momentul de fa se afl n concediu de maternitate . Nu se
consider supusa unor noxe profesionale specifice.
4. Deprinderi nocive:
Bolnava nu fumeaz, nu se drogheaz, consum alcool ocazional. Nu face
abuz de cafea sau alte bauturi cu efect tonizant.
5. Antecedente patologice:
Bolnava a suportat herniotomie ombilical n anul 1995
6. Anamneza alergologic:
Bolnava neag prezena reaciilor alergice fa de produse alimentare,
nepturi de insecte, fa de anumite animale sau plante, vaccinuri sau
medicamente.
7. Anamneza de asigurare social:
Polia de asigurare medical
8. Antecedente eredocolaterale:
n anamnesticul familiei nu s-au nregistrat cazuri de boli venerice,
psihoneurologice, alergice, endocrine, alcoolism, neoplasme, boli hematopoietice sau ereditare.
III. DATE OBIECTIVE (Status praesensobiectivus):
InspeciaGeneral
Starea general a bolnavei graviditate medie;
Contiina: clar, tulburari absente.
Poziia bolnavei este activ;

 Expresia feei: obinuit;

Tipul constituional: normostenic;
Tegumentele calde,uscate, de culoare roz-pal. Erupii,
depigmentaie, ulceraii, fistule, stelue vasculare nu sunt
prezente. Elasticitatea este pstrat
Unghiile si parul sunt nemodificate.
esutul adipos subcutan moderat dezvoltat, grosimea pliului n
regiunea inghinala este 1.20cm
Edeme nu se depisteaz.
Ganglionii limfatici nu sunt mrii n volum i nu se palpeaz,
indolori, mobili, de consisten moale i fr concreteri.
Craniul este proporional cu corpul; punctele dolore lipsesc
Gtul fr pulsaii exagerat a arterelor carotide i venelor.
Glanda tiroid nu este mrit i nu e vizibil.
Muchii: dezvoltai satisfctor ,conform virstei, indolori la
palpare, fr induraii. Tonusul i fora musculara sunt n norm.
Oasele sunt fr deformaii, la percuie sunt indolore, forma
degetelor este pstrat.
Articulaiile: forma este pstrat, micrile sunt n volum deplin,
indolore, palpator crepitaii nu se determin.
Aparatul respirator:
Acuze
La momentul examinrii, bolnava nu prezenta acuze la acest sistem.
Inspecia
Inspecia nu releva prezena secreiilor nazale exagerate sau modificate.
n regiunile anterioare ale feei nu se evideniaz puncte dureroase.Aripile
nazale nu particip la respiraie. Herpesul nazal este absent. Vocea nu este
raguit. Forma cutiei toracice este normal, normostenic, fosele supra- i
infraclaviculare sunt pstrate. Ambele hemitorace particip simetric n
actul de respiraie.Nu se remarc retracii i proeminri patologice pe
perimetrul toracic. Tipul respiraiei este predominant toracic. Respiraia
este relativ ritmic, cu aceeai amplitudine. Frecvena respirtorie este 17
respiraii pe minut
Antropometria:
Perimetrul cutiei toracice - 73 cm
Excursia cutiei toracice -4,0 cm

Inspir maxim 74,5 cm

Expir maxim - 70,5 cm
Palparea
Elasticitatea i mobilitatea cutiei toracice sunt pstrate, locuri
dureroase nu se evideniaz. Vibraia vocal pe regiunile topografice
simetrice se propag uniform.
Percuia
Percuia comparativ:
Percutor pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar.
Percuiatopografic:
nlimea apexurilor pulmonare
Plmnuldrept
4 cm superior de clavicul
La nivelul apofizei spinoase C VII
5 cm

Anterior
Posterior
Limea benzii Kronig
Limita inferioar pulmonar pe
liniile topografice
Linia
Plmnuldrept
Parasternal
Spaiul V intercostal
Medioclavicular
Coasta VI
Axilaranterioar
Coasta VII
Axilarmedie
Coasta VII-VIII
Axilarposterioar
Coasta IX
Scapular
Coasta X
Paravertebral
Apofizaspinoas a vertebreiTh XI
Mobilitatea limitei inferioare
Plmnuldrept
3 cm

Auscultaia
Auscultativ pe toat aria de proiecie a suprafeei pulmonare se
determin murmur vezicular.Raluri absente,frotatia pleurala absenta.
Bronhofonia n regiunile simetrice se propag la fel.

Aparatul cardiovascular:
Acuze
La momentul examinrii, bolnava nu prezint acuze. Senzaii neplcute
n regiunea cordului nu prezint n ziua curaiei.nsa n luna februarie a
fost bolnava de grip, dup care periodic acuz palpitaii, ceea ce nu
exclude o miopatie postinflamatorie.Edemele cardiace lipsesc.

Inspecia
n regiunea gtului nu se remarc dansul carotidelor, turgescenta sau
dilatarea venelor jugulare, puls venos pozitiv. In regiunea precordial nu sau evidentiat modificari patologice. Pulsatii lng stern sau in regiunea
epigastric lipsesc. La inspecia gtului nu am depistat deformaii, vasele se
vizualizeaz n norm.
Palparea
ocul apexian este situat in spatiul intercostal V pe stnga, de putere,
amplitudine i rezisten moderat, limea - 2cm. Btile inimii sunt
sincrone cu pulsul periferic.
Percuia
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta

Stnga
1,5
cm
interior
de
linia
1,5 cm lateral de marginea dreapt
medioclavicular stng, n spaiul
a sternului
intercostal V
Limitelematitaiicardiace absolute
Dreapta
Corespunde liniei sternale stngi

Stnga
Cu 1-2 cm mai medial de limita
stng a matitaii relative

Configuraia cordului
Spaii intercostale
I

Dreapta
0,5 n dreapta sternului

II
III
IV
V

1 cm n dreapta sternului
2 cm n dreapta sternului
2,5 cm n dreapt asternului

Auscultaia
Zgomotele cardiace I i II sunt clare i ritmice. Zgomotele III i IV
lipsesc.Prezena accenturii zgomotului II pe aort sau pe trunchiul
pulmonar,scindarea sau dedublarea zgomotelor nu se atest.Sufluri, frotaii
pericardice, pleuro-pericardice nu se auscult.
Examinarea vaselor sangvine
La inspecia i palparea arterele radiale, arterelor carotide, femurale,
poplitee, aa. Dorsalis pedis nu se atesta modificari patologice. Elasticitatea
pereilor vasculari este normal.
Pulsul pe arterele radiale este identic la ambele mini, ritmic, regulat,
plin, de tensiune moderata, aplitudine si forma fiziologica; frecventa - 85
b/min.
La inspectia venelor nu se atesta turgescenta si pulsatia patologic a
lor. Starea venelor picioarelor este satisfacatoare.
Tensiunea arteriala:
sistolica: 90 mm col. Hg
diastolica: 60 mm col. H
Aparatul digestiv:
Acuzele. Dureri acute in regiunea rebordului costal drept , care iradiaza
in coloana vertebrala si clavicula dreapta, greturi permanente, voma,
amar in gura, pierderea apetitului, Senzaiile de greutate, balonare.
Apetitul: sczut din cauza durerii.
Setea: cantitatea de lichid but n 24 de ore aproximativ 1l, senzaie
de amar n gur.
Deglutiia: liber, nedureroas
Scaunul: frecvena 1 data /1-2 zile, caracterul fecalelor este normal.
Gazele se elimina.
Inspecia.
Cavitatea bucal:

limba este uscata, saburata.

Dinii: carii dentare dentar prezente.
Vlul palatin: culoarea mucoasei roz-pala, starea amigdalelor fara
patologii.
Abdomenul
Abdomenul simetric, usor balonat.
Palpaia.
Palpaia superficial: senzaii de durere in hipocondrul drept, rigiditate
muscular moderat.
Palpaia profund: colonul sigmoidian, cecul, segmentul distal al
ileonului, apendicele, colonul ascendent, transvers i descendent fara
particularitati patologice.
Percuia. Caracterul sunetului la percuie - n norm
Auscultaia. Garguimente intestinale moderate..
Pancreasul
Palparea indolor, simptomul Meio-Robson, Dejarden, Shoffar etc. negative
Ficatul i vezica biliar
Palpaia. Percutia Se determina vezica biliara dolora. Simptomul Merfy,
Mussi-Gheorhievski, Ortner, Boas, Kehr - pozitive
Percutor marginea ficatului la rebord.
Splina:
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Palpaia
Palpator splina nu se determin i nu e dureroas la palapare.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal
aproximativ 8 cm.

Sistemul urinar:

Acuze:

Pacienta acuze nu prezint.Miciunile sunt de 2-4 ori pe zi, fr

senzaii de discomfort. Cantitatea de urin pentru 24 h este 1000ml.

Inspecia:
Nu sunt prezente tumefacii n regiunea lombar. Hiperemia pielii n
aceast regiune este absent. Edeme pe fa i sub ochi nu se depisteaz.
Alte particulariti nu se observ.
Percuia:
Semnul Giordani negativ bilateral.

Palparea:
Rinichii nu sunt marii i sunt de marimi normale. Vezica urinar la
palpare este indolor, de o form oval.
IV.STATUSUL LOCAL(STATUS LOCALIS):
Dureri acute in regiunea rebordului costal drept , care iradiaz n coloana
vertebral i clavicul dreapt, greuri permanente, vom, amar in gur.
La palpaie se determina vezica biliara dolora. Simptomul Merfy, MussiGheorhievski, Ortner, Boas, Kehr pozitive.
Percutor marginea ficatului la rebord.
V. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV :
Din datele anamnestice, subiective (durere in hipocondrul drept cu
iradiere in omoplat ,slabiciune ,fatigabilitate,greturi) si datele obiective
(vezica biliara dolora,simptomul Merfy,Mussi-Gherghievski-pozitive)
suspectam o colecistita cronica calculoasa.
PLAN DE INVESTIGAII
1. Ultrasonografia;
2. ECG;
3. Analiza generala a sngelui;
4. Analiza generala a urinei;.
5. Analiza biochimic;
6. Coagulograma;

REZULTATE
1. ECG
Ritm sinusal

FCC 68bti/minut
Perturbri ale proceselor de repolarizare n Q inferior diafragmal
2.Analiza general a sngelui:
Norma
120- 160 g/l
4 6.2 x 10/l
4 9 x 109/l

Hemoglobina
Eritrocite
Leucocite
Neutrofile:

a) 1- 6 %
nesegmentate
47- 72%
b) segmentate
Indicelecromati 0,85-1,05
c

Prezente
141 g/l
4,46 x 10/l
10 x 109/l

Caracteristica
Limita normei
Limita normei
Leucocitoz

4%
65%

Limita normei
Limita normei

1.1

Limita normei

3Analiza generala a urinei

Cantitatea 90,0ml
Culoarea paiului
Transparena slab tulbure
Densitatea relativ 1,020
Reacia acid
Proteina absent g/l
Glucoz absent mmol/l
Epiteliu plat puin
tranziional absent
renal - absent
Leucocite 7-9
Mucozitate puin
4.Ultrasonografie:
Tablou de colecistita acuta calculoasa. Colecistul 12,0/4,2 cm, peretii
dubli, calcul inclavat. Schimbari difuze in pancreas.
5.Analiza biochimic a sngelui:

Protrombine

85%

Fibrinogene
3,66 g/l
Bilirubine tot
10,4mcmol/l
indirecta
6,3 mcmol/l
directa
4, mcmol/l
Uree
2,93mmol/l
Proteina totala
ALAT
9,8 mmol/h/l
ASAT
16,0mmol/o/l
6 Coagulograma:
Protrombina 93
Fibrinogen 3,1 g/l
Raportul international normalizat-1,09
V.Diagnosticul diferential se face cu ulcerul duodenal,
pancreatita cronica, gas-trita cronica, cu hepatita cronica.
VIDIAGNOSTICUL CLINIC:Luind in consideratie acuzele bolnavei:
dureri acute in regiunea rebordului costal drept , care iradiaza in coloana
vertebrala si clavicula dreapta, greturi , amar in gura, slabiciuni si
fatigabilitate pronuntata; precum si datele din anamneza: regimul mesei
nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase putem presupune ca
bolnava sufera de colecistita cronic. Aceasta presupunere o sustin
datele examenului obiectiv: la palpatie se determina vezica biliara
dolora. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Boas, Kehr
pozitive; precum si datele evolutiei maladiei: de 3 ani in urma unui
examen ecografic s-a depistat litaza biliara Pe data de 02.11.14, dupa o
masa copioasa au aparut dureri acute in regiunea hipocondrului drept, la
care treptat s-au alaturat greata, slabiciune pronuntata.
Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale:
AGS leucocitoza cu devierea spre stinga.
USG Tablou de colecistita acuta calculoasa. Colecistul 12,0/4,2 cm,
peretii dubli, calcul inclavat. Schimbari difuze in pancreas;
Putem defini dignosticul clinic: colecistita cronica calculoasa.

VII.TRATAMENTUL

Regimul de pat nesever.

Dieta inainte de operatie nimic, apoi dieta N5
La internare s-a efectuat tratament conservator- perfuzie 2l cu
preparate reologice, spasmolitice, antibioticoterapia complexa.

Colecistectomia:
04.11.14
anestezie generala
Laparatomie mediana superioara. La revizie s-a depistat vezica biliara
marita in volum, de consistenta dur-elastica. Uterul, anexele, intestinul
subtire, colonul, rinichii fara patologie vizibila.
S-a recurs la colecistectomie anterograda cu ligaturarea separata a
arterrei si ductului cistic. Hemostaza in patul vezicii prin suturi
separate de catgut.
Prelucrarea spatiului subhepatic. Laparorafie, pansament.
Piesa operatorie:
Vezica biliara schimbata, flegmonoasa, trimisa la examenul histologic,
acoperita cu fibrina.
Concremente de la 0,4 cm pina la 2,5 cm in diametru.
Diagnosticul : Colecistita cronica, calculoasa, flegmonoasa.
Tratamentul/datele
Sol NaCl 0,9 %-400ml+sol.spasmalgon 5 ml
Sol NaCl 0,9 %-400ml+sol.platifilinum 5ml
Sol.glucosae 5%-400ml+sol vit C 10 %-5ml+

Sol.pananghin 10ml
Cefazolini 1ml 3ori/zi i/m
Sol.morfina 1%-1ml 2ori/zi i/m
Sol ketanov1 ml 3 ori i/m
Sol.prozerin 0,05%-1ml 3 ori/zi i/m
Sol.euphilini 2,4 % - 5ml 2 ori/zi i/v
Sol glucosae5%-40ml + insulina 6 UA

Sol KCl5% -30 ml

4
+
+
+

5
+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
+

+
+

VIII.ZILNICUL
04.11.14
Starea generala satisfacatoare
Tegumentele-palide,
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular inasprit pe tot cimpul pulmonar

Zgomotele cardiace ritmice, clare. FCC-80/min TA=90/60 mm Hg

Abdomenul moale, indolor, plaga curata.
Eliminari sangvino-seroase din dren.
05.11.14
Starea generala satisfacatoare
Tegumentele-roz-pal
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular inasprit pe tot cimpul pulmonar
Zgomotele cardiace ritmice, clare. FCC-78/min TA=90/70 mm Hg
Abdomenul moale, indolor, plaga curata. S-a scos drenul. A aparut
tranzitul intestinal. Pofta de mincare este buna.
Regenerarea plagii decurge bine per prima
06.11.14
Starea generala satisfacatoare
Tegumentele-roz-pal,
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular inasprit pe tot cimpul pulmonar
Zgomotele cardiace ritmice, clare. FCC-74/min TA=90/60 mm Hg
Abdomenul moale, indolor, tranzitul intestinal este bun. Apetitul bun.
cicatrice per prima. S-au scos suturile .
IX. EPICRIZ
Pacienta Mihailas Cristina in virsta de 28 ani ,or.Chisinau , s-a internat pe
data de 03.11.14 in Spitalul Nr.2 sectie de chirurgie generala cu
urmatoarele acuze: dureri acute in regiunea rebordului costal drept , care
iradiaza in coloana vertebrala si clavicula dreapta, greturi permanente,
voma, amar in gura, pierderea apetitului, slabiciuni, febra 38,5C si
fatigabilitate pronuntata.
Diagnosticul prezumtiv de colecistita cronica calculoasa a fost
stabilit pe baza: acuzelor bolnavei: dureri acute in regiunea rebordului
costal drept , care iradiaza in coloana vertebrala si clavicula dreapta,
greturi permanente, voma, amar in gura, pierderea apetitului, slabiciuni
si fatigabilitate pronuntata;
anamnezei: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante,
grase;
datelor examenului obiectiv: La palpatia abdomenului se determina
vezica biliara dolora. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner
pozitive;
datelor evolutiei maladiei: cu 3 ani in urma ,la un examen ecografic in
timpul sarcinii s- a depistat litiaza biliara.Pe data de 02.11.14 dup o mas

copioas au aprut dureri intense n regiunea hipocondrului drept la cre

treptat s-au adugat grea ,vome epizodice n timpul nopii slbiciune
pronunat. S-a adresat la medicul de familie de sector de unde a fost
trimis n secia de chirurgie cu suspecie la colecistit calculoas.
X.RECOMANDRI
Regim general
Dieta N5
Tratament:
Colenzim cite 2 pastile de 3 ori/zi
Preparate de origine vegetala: Infuzii de matasa
menta,patrunjel. Sondaje oarbe 1/saptamina cu sorbit.
Hidrocoleretice: EssentuchiN7,N4, Borjomi
Dupa 6 luni se recomanda tratamentul balneo-sanatorial.
Dispansarizarea. Sa se prezinte la consultatie peste o luna.

de

mais,

XI. PRONOSTICUL concret referitor la: via, capaciattea de

munc, reabilitarea.
Pronosticul referitor:
La viata: favorabil
Reabilitare: favorabil
Capacitatea de munca: favorabil