Revista Romn de Bioetic , Vol. 8, Nr.

4, Octombrie Decembrie 2010

IMPLICA II ETICE N COMUNICAREA

REZULTATELOR TESTELOR
MOLECULARE C!TRE FAMILIILE CU
PREDISPOZI IE EREDITAR! LA
CANCER
Anca Negur *, Mioara Matei**, Lucian Negur **
Eugen Carasevici**, Nancy Uhrhammer***
Yves-Jean Bignon***, Doina Azoic i**
Rezumat
Predispozi!ia ereditar la cancerul mamar "i ovarian este n principal datorat genelor
supresoare tumorale BRCA1 "i BRCA2. mpreun , aceste dou gene sunt responsabile de pn
la 80% din cazurile de cancer n familiile cu predispozi!ie ereditar la cancerul mamar "i
ovarian (familii HBOC). Diagnosticul molecular este la ora actual o practic standardizat n
lumea occidental , care permite monitorizarea medical oncogenetic pentru purt torii de
muta!ii BRCA "i pentru familiile acestora. Supravegherea atent a pacien!ilor include
mamografii timpurii "i mai frecvente sau examinare pelvin pentru detec!ia timpurie a
cancerului ovarian, n timp ce m surile de preven!ie sunt cel mai adesea limitate la chirurgia
profilactic , n special anexectomia la femei n perioada post-reproductiv pentru a reduce
deopotriv riscul de cancer mamar "i de cancer ovarian. Informarea pacien!ilor cu privire la
posibilitatea sau necesitatea testelor moleculare, precum "i comunicarea rezultatelor acestor
teste c tre pacien!i, sunt practici medicale legate de multiple aspecte etice, precum
consim! mntul informat sau confiden!ialitatea. Informarea rudelor cu privire la rezultatele "i
implica!iile predispozi!iei ereditare la cancer este la latitudinea pacientului; totu"i, n unele
cazuri pacientul refuz cunoa"terea rezultatului ori refuz s l aduc la cuno"tin!a celorlal!i
membri ai familiei. Implica!iile etice n informarea sau neinformarea rudelor, n special atunci
cnd acestea sunt copii sau fiice adolescente, sunt discutate n aceast lucrare prin intermediul a
patru cazuri concrete. Sfatul genetic se confrunt cu o complex dinamic a comunic rii
intrafamiliale, deoarece informa!ia genetic afecteaz p rin!ii, copiii, "i uneori ntreaga ramur
familial .

* Conf. univ., Universitatea Al. I. Cuza Ia!i, Romnia, e-mail: abiochim@yahoo.com, agodja@uaic.ro
** UMF Gr. T. Popa Ia!i, Romnia
*** Centrul Jean Perrin, Clermont-Ferrand, Fran"a

74

Cuvinte cheie: cancer ereditar, teste moleculare, sfat genetic, responsabilitate, comunicare
intrafamilial .

Context
Cancerul la sn este una dintre cele
mai comune afec"iuni n Europa, cu
420000 cazuri noi diagnosticate n
fiecare an [12]. Se estimeaz c inciden"a
anual n Romnia este la ora actual de
14000, o cifr n cre!tere fa" de 6500
cazuri noi anun"ate de Liga Romn de
Cancer n anul 2000 [32]. Riscul de a
dezvolta boala pe toat durata vie"ii este
n lumea occidental de peste 10% [17].
n Romnia, aproximativ 60% din
femeile care dezvolt cancer la sn
decedeaz n urma bolii, n timp ce
mortalitatea a fost estimat n anul 2000
la valoarea de 16,7 la 100000 [40].
Cancerul ovarian este mai pu"in frecvent,
cu un risc de a dezvolta boala pe toat
durata vie"ii estimat la 1,8%, ns este
printre cele mai letale forme de cancer,
fiind cea de-a patra cauz de mortalitate
prin cancer la femei [36].
Cancerele de sn pot fi subdivizate n
sporadice, familiale !i ereditare [24].
Cancerul mamar sporadic este considerat
la acei pacien"i ce nu au istoric familial
de cancere, ap rnd de obicei la femei
dup vrsta de 50 de ani. Cel mai adesea,
cauzele acestor cancere sunt defecte
genetice somatice ce afecteaz ambele
alele ale unor gene de susceptibilitate la
cancer (ipoteza celor dou atacuri two
hit hypothesis) [33]. Se define!te drept
cancer familial prezen"a a cel pu"in dou
cazuri de cancer n ntreaga linie
familial , n timp ce cancerul ereditar
este caracterizat de o clar transmitere de
tip Mendelean, cel mai adesea una
autozomal dominant . Cancerele mamare
familiale !i ereditare apar de obicei la
femei cu vrste tinere (mai devreme de
45 de ani), iar una dintre cele dou alele
ale genei responsabile de boal este deja
defect n linia germinal . Un alt aspect

semnificativ n cancerele de sn
familiale/ereditare este c cel mai adesea
n familie este prezent !i cancerul
ovarian, iar adesea pot ap rea !i alte
tipuri de cancere precum cel pancreatic
sau de prostat . Dintre toate cazurile de
cancer la sn, peste 30% sunt cancere
familiale, n timp ce 10% apar"in
categoriei de cancere ereditare.
Potrivit literaturii de specialitate [13],
atunci cnd cancerul de sn sau de ovar
apare la vrste foarte tinere (17-40 de
ani), ori n cazurile n care sunt prezente
multiple cancere de sn mpreun cu alte
forme (prostat , colon, stomac, etc.), cel
mai adesea cauza bolii este reprezentat
de o muta"ie germinal . Cele mai comune
gene asociate cu cancerul mamar sau/!i
ovarian sunt genele BRCA1 !i BRCA2.
Dup identificarea ini"ial a acestor gene
majore de predispozi"ie (BRCA1 n 1994
!i BRCA2 n 1995), au fost realizate
progrese importante n studiul cancerului
mamar familial/ereditar [25]. Cu toate
acestea, situa"ia pare s fie mult mai
complex , cu identificarea ulterioar a
peste 20 de gene de mic sau medie
penetran"
(CHEK2, PALB2, ATM,
PTEN, RAD51C, CDH1, STK11 !i
altele), gene ce modific riscul genetic la
purt torii
de
muta"ii
(gene
modificatoare), precum !i posibilitatea
existen"ei altor factori genetici nc
nedescoperi"i
[23,39].
Contribu"ia
fiec reia din aceste gene la cancerul de
sn n diferite popula"ii r mne nc
necunoscut . Se a!teapt descoperirea de
noi gene responsabile pentru cancerul
mamar !i ovarian, de vreme ce multe
familii cu cancer mamar/ovarian ereditar
sunt negative pentru muta"ii n toate
genele de mai sus.
Femeile purt toare de muta"ii BRCA1
sau BRCA2 prezint un risc semnificativ
75

varietate de muta"ii BRCA, care ar plasa

popula"ia din nord-estul Romniei pe o
pozi"ie de mijloc ntre popula"iile
occidentale (pu"ine muta"ii recurente,
foarte multe muta"ii rare sau unice) !i
popula"iile
est-Europene
(muta"ii
recurente responsabile pentru majoritatea
familiilor cu predispozi"ie, foarte pu"ine
muta"ii noi sau unice). Frecven"a
general
a muta"iilor n familiile
analizate a fost de 41% [28].

mai nalt de a dezvolta cancer mamar

sau/!i ovarian, comparativ cu femeile n
popula"ia general , ns magnitudinea
acestui risc este subiect de controvers
[26, 10, 14]. mpreun , cele dou gene
sunt responsabile de aproximativ 30%
din familiile cu predispozi"ie n
popula"iile mixte, !i de pn la 80% din
familiile cu predispozi"ie la cancerul
mamar !i ovarian (familii HBOC) n
popula"iile izolate. n " rile n care
inciden"a cancerului de sn este mult mai
mic , propor"ia cazurilor atribuibile
factorilor
ereditari
ar
putea
fi
semnificativ mai mare. Consecin"ele
muta"iilor germinale afectnd oricare din
genele BRCA sunt foarte serioase: pn la
vrste de 50 de ani, 45% din purt torii
BRCA1 !i 20% din purt torii BRCA2 vor
fi dezvoltat cancer la sn, comparativ cu
3% la nepurt torii de muta"ii. Riscul de a
dezvolta cancer mamar pe toat durata
vie"ii se apropie de 90% pentru ambele
gene [3], n timp ce riscul de a dezvolta
cancer ovarian este de 54% la purt torii
de muta"ii BRCA1 !i e 28% n cazul
BRCA2 [7]. Peste 1000 de mici variante
de secven" BRCA au fost deja reportate
!i integrate n baza de date BIC (Breast
Cancer Information Core database) [5].
Nu toate aceste variante pot fi
considerate patogenice, n special
alter rile mis-sens (substitu"ii) !i
variantele intronice cu semnifica"ie
clinic incert [5].
n
Romnia,
istoria
geneticii
cancerului este foarte recent . Cu c"iva
ani n urm nu exista absolut nici o
informa"ie disponibil cu privire la
muta"iile, polimorfismele sau variantele
de secven" neclasificate ale genelor
BRCA. Primul studiu oncogenetic
referitor la statutul BRCA n popula"ia
Romniei a fost publicat n 2010 [28].
Datele de ansamblu ob"inute pornind de
la 19 familii HBOC au permis o prim
descriere a factorilor genetici locali, cu o

Sfatul genetic "i

monitorizarea pacien#ilor
La ora actual , n " rile Europene
sfatul genetic este acordat la majoritatea
pacien"ilor cu cancer (n special pn la
vrsta de 60 de ani), n scopul de a
determina dac exist vreun defect al
unei gene de predispozi"ie la cancer (sau
un sindrom de cancer) care s stea la
baza afec"iunii. n cazurile de cancer
mamar cu declan!are timpurie (mai
devreme de 45 de ani), ori atunci cnd
exist un important istoric familial,
testarea genetic este oferit n scopul de
a determina bazele moleculare ale bolii
[13, 23, 24, 25, 39].
Monitorizarea medical
adecvat ,
incluznd mamografii timpurii !i mai
frecvente, sau examinare pelvin pentru
detec"ia timpurie a cancerului ovarian,
este prin urmare esen"ial
pentru
purt torii de muta"ii BRCA. Accentul la
ora actual este pus pe detec"ia timpurie a
bolii; m surile preventive sunt cel mai
adesea limitate la chirurgia profilactic ,
n special anexectomia la femei n
perioada post-reproductiv
pentru a
reduce deopotriv riscul de cancer
mamar !i de cancer ovarian [16].
Abordarea principal pentru preven"ia
cancerului const
n supraveghere
intensiv
pentru cancerul mamar
(autosupraveghere, mamografie, RMN
ncepnd cu vrsta de 18 ani), precum !i
n supraveghere intensiv pentru cancerul
76

identificat o muta"ie n familie [38].

ovarian
(ultrasunete
transvaginale,
dozarea CA-125 seric ncepnd cu vrsta
de 25 de ani) [8]. De asemenea, poate fi
avut n vedere chimioterapia preventiv ,
n cazul ambelor tipuri de cancer
(tamoxifen, anticoncep"ionale orale) [37].
Mastectomia profilactic bilateral este
estimat a reduce riscul de cancer mamar
cu 90%, n timp ce ovarectomia
profilactic bilateral reduce riscul de
cancer ovarian cu 95%, !i deopotriv
riscul de cancer mamar cu 59% dac este
practicat nainte de menopauz [30].
Exist numeroase probleme etice
rezultate din utilizarea test rii genetice
pentru a determina susceptibilitatea la
cancer mamar sau ovarian [9]. Att
medicii ct !i consilierii genetici trebuie
s fie permanent la curent cu contextele
legale !i etice ale test rii !i sfatului
genetic. Pe de alt parte, pacien"ii sunt
din ce n ce mai con!tien"i !i informa"i cu
privire la drepturile lor legale !i la
ndatoririle etice pe care !i le asum
personalul medical.
Unei familii considerat a avea un
risc ereditar de cancer dup criteriile
actuale [11] i se va propune testarea
genetic
n urma consulta"iei de
specialitate genetic
clinic
[20].
Criteriul principal de recrutare a
familiilor HBOC este existen"a a trei sau
mai multe cazuri de cancer mamar sau/!i
ovarian n aceea!i linie familial .
Familiile cu mai pu"in de trei cazuri pot fi
luate n considerare dac exist cazuri
diagnosticate naintea vrstei de 40 de
ani, cazuri de cancer mamar !i ovarian n
aceea!i familie, cancere de sn la b rba"i,
cazuri de cancer la sn bilaterale, ori
cancere de sn medulare. Cel mai adesea,
se obi!nuie!te testarea ini"ial a acelui
membru al familiei ce a dezvoltat deja
afec"iunea (cancer mamar/ovarian), !i
testarea celorlal"i membri s n to!i ai
familiei, n urma unor discu"ii
corespunz toare,
doar
dac
este

Comunicarea rezultatelor
testelor moleculare
Profesioni!tii din sistemul de s n tate
trebuie s ofere pacientului suficiente
informa"ii pentru ca acesta din urm s
poat lua o decizie informat adecvat [9,
21]. Informa"iile nu trebuie oferite doar
n scopul ob"inerii consim" mntului
[35], dar pentru a permite pacientului
luarea unei decizii n complet cuno!tin"
de cauz a riscurilor asociate cu
acceptarea, refuzarea sau amnarea
test rii genetice. Informa"ia oferit
trebuie s con"in tot ceea ce o persoan
rezonabil
aflat
n circumstan"ele
pacientului ar trebui s !tie; totodat ,
aceast
informa"ie trebuie adaptat
sensibil la nevoile personale ale
pacientului, a!a cum ar reie!i acestea de
exemplu din ntreb rile sale. Informa"iile
trebuie s prezinte beneficiile !i riscurile
test rii genetice, c tre pacient !i c tre
familia acestuia (acesteia).
Pacien"ii au dreptul de a-!i cunoa!te
prognosticul genetic, ns au !i dreptul de
a nu cunoa!te acest rezultat. Personalul
de specialitate din domeniu are obliga"ia
de a explica riscurile unor rezultate fals
pozitive sau fals negative, precum !i
eventuale
implica"ii
incerte
ale
rezultatelor. Valoarea predictiv a unui
rezultat pozitiv prezint aspecte de
incertitudine referitor la dac pacientul
va dezvolta sau nu afec"iunea, referitor la
severitatea afec"iunii preconizate ori la
vrsta la care aceasta va ap rea. Lipsa de
certitudine adi"ional se refer !i la
limitele tehnicilor de detec"ie timpurie a
cancerului ori ale chirurgiei profilactice,
precum !i la implica"iile psihologice !i
sociale ale predic"iei pozitive. Pe de alt
parte, rezultatele negative nu asigur
imunitate fa" de cancer. Riscul rezidual
de a dezvolta un cancer trebuie
deopotriv discutat cu pacientul.
77

anumite condi"ii genetice serioase !i

iminente, care ar putea fi subiect de
tratament ori preven"ie, beneficiile
dezv luirii ar fi suficient de mari nct s
o justifice pe baze etice [18].
Comunicarea intrafamilial legat de
riscurile genetice HBOC este un proces
deliberativ cu numeroase influen"e la
nivel individual, familial sau comunitar,
fiind influen"at de factori multipli.
Ace!ti factori pot interac"iona n moduri
complexe, dnd na!tere la sensuri de
responsabilitate
conflictuale.
Sfatul
genetic se confrunt cu o complex
dinamic a comunic rii intrafamiliale,
deoarece informa"ia genetic afecteaz
p rin"ii, copiii, !i uneori ntreaga ramur
familial [29].
Situa"ia devine !i mai delicat atunci
cnd rudele n chestiune sunt copii sau
fiice adolescente. n general, copiii
purt torilor de muta"ii BRCA afl de la
p rin"i rezultatele testelor genetice cu
mul"i ani naintea vrstei la care
interven"iile preventive sunt indicate.
Studii mai aprofundate sunt nc necesare
pentru a stabili ncepnd cu ce vrst
copiii sunt n m sur s n"eleag acest
gen de informa"ii, precum !i impactul
informa"iilor asupra modului de via"
ulterior !i al obiceiurilor legate de
s n tate [4, 22]. Unele studii [6] arat c
nu exist nici o dovad de depresie
emo"ional ,
comportamental
sau
familial n acele familii cu fiice
adolescente
implicate.
Totu!i,
adolescentele predispuse la cancer
mamar au ngrijor ri semnificative cu
privire la viitorul s n t "ii lor. Exist o
necesitate evident de a dezvolta un
model comprehensiv de ngrijire
medical , acolo unde pot fi ob"inute
informa"ii cu privire la genetic !i la
riscurile pentru s n tate. Adolescentele
au de asemenea nevoie de ajutor pentru a
face fa" situa"iei !i a comunica mamelor
ngrijor rile legate de cancerul la sn.

Obliga"iile legale cu privire la

p strarea confiden"ialit "ii informa"iilor
genetice sunt subiect al controverselor.
Medicii !i al"i speciali!ti din sistemul de
s n tate care de"in informa"ii despre
caracteristicile genetice ale unui pacient
sunt n mod normal obliga"i s protejeze
aceste informa"ii contra oric rei divulg ri
neautorizate de c tre pacient. Cancerul la
sn !i cancerul ovarian detectate la un
pacient pot indica susceptibilitatea la
acelea!i boli n cazul copiilor, p rin"ilor,
surorilor sau altor rude, ns din punctul
de vedere al confiden"ialit "ii, nu exist
nici o obliga"ie legal de a avertiza rudele
pe acest subiect.
Numero!i autori [34, 2, 31, 19] au
ar tat faptul c , spre deosebire de alte
tipuri de informa"ie medical apar"innd
n primul rnd indivizilor, informa"iile
derivate din testarea genetic molecular
sau/!i din analiza anamnezelor familiale
(informa"ii genetice la modul general) au
n mod automat implica"ii asupra tuturor
rudelor biologic apropiate [15]. Se
accept n general c natura familial a
informa"iilor genetice le distinge pe
acestea de alte tipuri de informa"ie
medical . Aceast
observa"ie ridic
ntreb ri cu privire la adecvarea
procedurilor actuale de consim" mnt
informat n contextul test rilor genetice,
precum !i la legitimitatea dezv luirii/
nedezv luirii informa"iilor genetice c tre
rudele biologice.
Este necesar ca medicii s fac toate
eforturile
n
vederea
inform rii
pacien"ilor cu privire la relevan"a
informa"iilor pentru rude, trebuie s
conving
pacientul de necesitatea
dezv luirii intrafamiliale, !i s -!i ofere
sprijinul n informarea rudelor n numele
pacientului. Dac
pacientul refuz
dezv luirea informa"iei, dezv luirea
neconsensual nu este autorizat legal !i
ar putea fi prin urmare pedepsit . Totu!i,
n cazul n care riscurile ar fi asociate cu
78

Cazul nr. 2
O femeie n vrst de 34 de ani a fost
diagnosticat cu cancer la sn. n
familie,, mama pacientei a dezvoltat
cancer mamar la vrsta de 49 de ani !i un
al doilea cancer mamar la 62 de ani
(figura 2). n aceea!i linie familial mai
existau trei alte cancere de sn, dou
cancere pulmonare !i un cancer la
stomac. Pacienta a fost convins pentru a
fi testat BRCA, ns a hot rt s nu
informeze alte rude n afara mamei sale
cu privire la aceast situa"ie. n ADN-ul
pacientei a fost identificat o muta"ie
recurent BRCA1 (5382insC) [27,28].
Pacienta a refuzat luarea la cuno!tin" a
acestui rezultat. Avnd n vedere
nc rc tura familial important n cazuri
de cancer, personalul medical a hot rt
contactarea mamei pacientei, care a
acceptat ntr-o prim etap s fie testat
BRCA f r s primeasc nici o informa"ie
cu privire la muta"ia identificat la fiica
ei. Mama s-a dovedit a fi purt toare a
aceleia!i muta"ii, ns a refuzat !i ea
luarea la cuno!tin" a rezultatului. n
ciuda predispozi"iei ereditare evidente n
aceast familie, datorat muta"iei BRCA1
5382insC, suntem n imposibilitatea de a
practica
sfatul
genetic,
testarea
molecular ,
sau
monitorizarea
oncogenetic pentru al"i membri ai
familiei. Pe de o parte, nici o rud nu se
afl n eviden"a serviciilor medicale; pe
de alt parte, acest gen de informa"ie
apar"ine numai pacien"ilor testa"i !i doar
ei sunt n m sur !i n drept s anun"e
restul familiei. Consider m aceast
situa"ie un exemplu de lips
de
comunicare familial , n care testarea
genetic este blocat !i nu pot fi realizate
teste utile pentru ceilal"i membri ai
familiei din cauza unei probleme de
comunicare intrafamilial .

Cazul nr. 1
O femeie n vrst de 29 de ani a fost
diagnosticat cu cancer la sn. n aceea!i
familie, o sor a dezvoltat cancer mamar
la vrsta de 26 de ani, mama a decedat de
cancer mamar la 42 de ani, n timp ce
bunica a decedat probabil din cauza unui
cancer ovarian (figura 1). Avnd n
vedere c familia prezenta dovada clar a
predispozi"iei la cancer mamar/ovarian
(HBOC), pacienta a fost testat
molecular pentru a cunoa!te statutul
BRCA. A fost identificat o muta"ie
deleter rar BRCA1 (c.342_343delTC)
[28], iar pacienta a decis s n!tiin"eze
restul familiei n leg tur cu aceast
situa"ie. Ulterior au fost testate !apte rude
ale pacientei (figura 1), incluznd fiul
acesteia, sora afectat , dou surori
neafectate, un frate, o nepoat !i un
unchi. Pacienta a decedat de cancer
mamar nainte ca rezultatele acestor teste
s fie cunoscute. Muta"ia familial a fost
identificat la sora afectat !i la unchiul
pacientei, nu !i la celelalte rude.
n!tiin"at de c tre pacient , sora afectat
(dup dezvoltarea bolii la 26 de ani) a
fost monitorizat de serviciile medicale
n urma acord rii sfatului genetic. Ea este
s n toas la ora actual , la vrsta de 41
de ani. Unchiul purt tor al muta"iei,
recent diagnosticat cu cancer la scalp,
este la ora actual sub monitorizare
medical n vederea preven"iei cancerului
de colon !i prostat . Ceilal"i membri ai
familiei, nepurt tori ai muta"iei, au fost
de asemenea informa"i cu privire la
statutul lor. Pacienta hot rse ini"ial s nu
l informeze !i pe fiul s u, n vrst la
vremea respectiv de 10 ani. Credem c
aceasta a fost decizia corect , avnd n
vedere c fiul s-a dovedit a nu fi purt tor
al muta"iei. Per ansamblu, consider m
aceast familie un exemplu perfect al
comunic rii intrafamiliale utile !i al
bunei coordon ri consiliere/decizie.
79

Figura 1. Familia HBOC discutat la Cazul nr.1

Figura 2. Familia HBOC discutat la Cazul nr.2

Cazul nr. 3
O femeie s n toas , n vrst de 41
de ani a solicitat s fie testat BRCA,
ntruct n familia sa trei persoane
decedaser de cancer mamar. Am decis
investigarea acestei familii. Pacienta a
insistat s o informeze !i chiar s o
testeze pe fiica sa n vrst de 14 ani,
nainte de a cunoa!te rezultatul propriului
test. Aceast situa"ie a generat un stres
psihologic
important
la
tn ra
adolescent , care a n"eles doar par"ial
implica"iile testului. Mama !i fiica au fost
testate. Am identificat la pacient o
muta"ie recurent BRCA1 (c.181T>G)
[28], muta"ie care nu s-a dovedit a fi
prezent !i la fiica pacientei. Aflnd

rezultatul, pacienta a refuzat s informeze

mai departe !i alte rude. Fiica a primit
sfat genetic pentru a i se explica statutul
s u de nepurt tor al muta"iei, ns stresul
emo"ional nu a disp rut. Credem c
mama a luat dou decizii gre!ite. Pe de o
parte, faptul de a-!i informa fiica !i a o
testa nainte de a cunoa!te propriul
rezultat, genernd n acest fel un stres
emo"ional absolut inutil, de vreme ce
fiica este nepurt toare !i ar fi putut s nu
fie informat la momentul respectiv. n al
doilea rnd, neinformarea altor rude cu
privire la muta"ia familial implic o
predispozi"ie ereditar "inut n secret,
ceea ce nu reprezint o atitudine corect
fa" de ceilal"i membri ai familiei. ns !i
80

medic !i de pacient (n cazul n care

acesta din urm a acceptat aflarea
rezultatului).
Comunicarea
acestui
rezultat c tre o ter" persoan , fie ea
so"ie/so", membru al familiei sau alt
medic, este doar la latitudinea
pacientului, n urma sfatului genetic. n
lumina principiului confiden"ialit "ii,
medicul nu are dreptul s informeze el
nsu!i o alt persoan cu privire la
rezultat ori la consecin"ele acestuia.
Totu!i, n cazul predispozi"iei ereditare la
cancer, pot fi g site argumente pentru a
face informa"ia disponibil pentru ceilal"i
membri ai familiei, care ar putea fi ei
n!i!i afecta"i de respectiva predispozi"ie
!i c rora n mod evident trebuie s li se
acorde consiliere genetic . n mod
normal, informarea membrilor familiei
este principala responsabilitate familial
a pacientului, prin circularea informa"iei
genetice fiind disponibile testele !i
consilierea pentru to"i membrii familiei
(cazurile de mai sus nr. 1 !i 4). Totu!i,
atunci cnd pacientul refuz s comunice
rezultatul sau refuz s l cunoasc el
nsu!i, aspectele etice fac subiectul unei
dezbateri, cu privire la posibilitatea ca
medicul
s
ncalce
regula
confiden"ialit "ii !i s informeze rudele
trecnd peste voin"a pacientului (cazurile
de mai sus nr. 2 !i 3). De asemenea,
comunicarea cu copiii sau cu tinerii
adolescen"i este esen"ial , ns trebuie
analizat foarte bine implicarea copiilor
!i adolescen"ilor nainte de a fi cu
adev rat necesar (cazurile de mai sus nr.
3 !i 4). Informa"ia este esen"ial , ns
trebuie furnizat
c tre persoanele
potrivite, la momentul potrivit.

n acest caz, este dreptul doar al

pacientului, acela de a informa sau nu
alte persoane.
Cazul nr. 4
O femeie s n toas n vrst de 41 de
ani a solicitat s fie testat BRCA,
ntruct n familia sa trei persoane
decedaser de cancer mamar. Am decis
investigarea acestei familii. Pacienta a
ales s nu o informeze !i s nu o testeze
ini"ial pe fiica sa n vrst de 13 ani,
a!teptnd rezultatul propriului test.
Aceast
decizie s-a dovedit a fi
n"eleapt , de vreme ce analiza
molecular nu a relevat nici o muta"ie
BRCA n ADN-ul pacientei; prin urmare,
nu a mai fost nevoie de testarea fiicei
acesteia. n aceast situa"ie nu a fost
implicat nici un stres emo"ional.
Discu#ie
n timp ce formarea de speciali!ti n
oncogenetic !i dezvoltarea de re"ele
biomedicale interdisciplinare pentru
monitorizarea femeilor cu risc sunt
practici medicale standardizate n Europa
occidental , asemenea servicii sunt abia
pe cale de apari"ie n Romnia. n ciuda
implement rii recente a diagnosticului
molecular oncogenetic n Romnia,
multiple aspecte etice ngreuneaz
consilierea genetic . Cel mai important
aspect se refer
la comunicarea
intrafamilial . ntrebarea pe care
pacientul !i-o pune este cnd s -!i
informeze familia. Cea mai bun decizie
n acest sens este a!teptarea propriului
rezultat !i statut genetic. Ulterior,
necesitatea inform rii rudelor este
estimat mai degrab la un nivel etic
intrafamilial dect la unul profesional.
Medicul ar putea informa el rudele, ns
numai cu consim" mntul pacientului. De
fapt, rezultatele testelor genetice
moleculare, a!a cum este cazul pentru
genele BRCA, sunt cunoscute doar de

Mul#umiri
Acest studiu s-a realizat n cadrul
Grantului CNCSIS cod ID_2500/2008,
nr. contract 1129/2009 finan"at de
Unitatea Executiv pentru Finan"area
nv " mntului Superior !i a Cercet rii
81

Consiliului Na"ional al Cercet rii

#tiin"ifice din nv " mntul Superior.

#tiin"ifice Universitare (UEFISCSU) n

cadrul
Proiectelor
de
Cercetare
Exploratorie, Programul IDEI ale

Bibliografie
[1]. Antoniou A., Pharoah P.D., Narod S., Risch H.A., Eyfjord J.E., Hopper J.L. et al., Average
risks of breast and ovarian cancer associated with BRCA1 or BRCA2 mutations
detected in case series unselected for family history: a combined analysis of 22 studies.
Am J Hum Genet, 72(5):1117-1130, 2003
[2]. Bell D., Bennett B., Genetic secrets and the family. Med Law Rev, 9:130161, 2001
[3]. Bermejo J.L., Hemminiki K., Risks of cancer and families. J Natl Cancer Inst., 98(8):563564, 2006
[4]. Bradbury A.R., Dignam J.J., Ibe C.N., Auh S.L., Hlubocky F.J., Cummings S.A. et al.,
How often do BRCA mutation carriers tell their young children of the familys risk for
cancer? A study of parental disclosure of BRCA mutations to minors and young
adults. Journal of Clinical Oncology, 25(24):3705-3711, 2007
[5]. Breast Information Core (BIC) database (http://research.nhgri.nih.gov/bic/).
[6]. Cappelli M., Verma S., Korneluk Y., Hunter A., Tomiak E., Allanson J. et al.,
Psychological and genetic counseling implications for adolescent daughters of mothers
with breast cancer. Clin Genet, 67:481491, 2005
[7]. Chetrit A., Hirsh-Yechezkel G., Ben-David Y., Lubin F., Friedman E., Sadetzki S., Effect
of BRCA1/2 Mutations on Long-Term Survival of Patients With Invasive Ovarian
Cancer: The National Israeli Study of Ovarian Cancer. J clin oncol, 26(1):9-10, 2008
[8]. Dalla Palma L., Tomorrow's radiologist: what future? Radiol Med, 111(5), 621-633,
2006
[9]. Dickens B.M., Pei N., Taylor K.M., Legal and ethical issues in genetic testing and
counseling for susceptibility to breast, ovarian and colon cancer. CMAJ, 154(6):813818, 1996
[10]. Easton D.F., Hopper J.L., Thomas D.C., Antoniou A., Pharoah P.D.P., Whittemore A.,
Haile R.W., Breast cancer risks for BRCA1/2 carriers. Science, 306:2187-2188, 2004
[11]. Eccles D.M., Evans D.G., Mackay J., Guidelines for a genetic risk based approach to
advising women with a family history of breast cancer. UK Cancer Family Study
Group (UKCFSG). J Med Genet, 37:203209, 2000
[12]. Ferlay J., Parkin D.M., Steliarova-Foucher E., Estimates of cancer incidence and
mortality in Europe in 2008. Eur J Cancer, 46(4):765-778, 2010
[13]. Fletcher O., Houlston R.S.,. Architecture of inherited susceptibility to common cancer.
Nat Rev Cancer, 10(5):353-361, 2010
[14]. Ford D., Easton D.F., Peto J., Estimates of the gene frequency of BRCA1 mutations and
its contribution to breast and ovarian cancer incidence. Am J Hum Genet, 57:1457
1462, 1995
[15]. Hallowell N., Foster C., Eeles R., Ardern-Jones A., Murday V., Watson M., Balancing
autonomy and responsibility: the ethics of generating and disclosing genetic
information. J Med Ethics, 29:7483, 2003
[16]. Honrado E., Benitez J., Palacios J., The molecular pathology of hereditary breast
cancer: genetic testing and therapeutic implications. Mod Pathol, 18(10):1305-1320,
2005
[17]. King M.C., Marks J.H., Mandell J.B., for The New York Breast Cancer Study Group,
Breast and Ovarian Cancer Risks Due to Inherited Mutations in BRCA1 and BRCA2.
Science, 302:643-646, 2003
[18]. Lacroix M., Nycum G., Godard B., Knoppers B.M., Should physicians warn patients
relatives of genetic risks? CMAJ, 178(5), 593-595, 2008

82

[19]. Laurie G.T., In defence of ignorance: genetic information and the right to not know.
Eur J Health Law, 6:11932, 1999
[20]. Mackay J., Szecsei C.M., Genetic counselling for hereditary predisposition to ovarian
and breast cancer. Ann Oncol, 21 Suppl 7:vii334-vii338, 2010
[21]. Mazilu L., Niculescu Z., Suceveanu A.I., Suceveanu A.P., Tofolean D., Adam T., Ethical
aspects of communications with cancer patients, Revista Romn de Bioetic , 8(3):181188, 2010
[22]. Miron L., Miron I., Marinca M., Ethical particularities and dilemmas of informed
consent in pediatric oncology. Revista Romn de Bioetic , 7(1):18-24, 2009
[23]. McClellan J., King M.C., Genetic heterogeneity in human disease. Cell., 141(2):210-217,
2010
[24]. Narod S.A., BRCA mutations in the management of breast cancer: the state of the art.
Nat Rev Clin Oncol., 7(2):702-707, 2010
[25]. Narod S.A., Foulkes W.D., BRCA1 and BRCA2: 1994 and beyond. Nat Rev Cancer,
4(9):665-676, 2004
[26]. Narod S.A., Modifiers of risk of hereditary breast and ovarian cancer. Nature Rev.
Cancer, 2(2):113-123, 2002
[27]. Negur L., Carasevici E., Negur A., Uhrhammer N., Bignon Y.-J., Identification of a
recurrent BRCA1 mutation in two breast/ovarian cancer predisposition families with
distinct phenotypes, by allele-specific multiplex-PCR. Romanian Review of Laboratory
Medicine, 18(2), 53-61, 2010
[28]. Negur L., Uhrhammer N., Negur A., Artenie V., CaraseviciE., Bignon Y.-J., Complete
BRCA mutation screening and haplotype characterization within breast and ovarian
cancer predisposition families in North-Eastern Romanian population. Familial
Cancer, 9(4) :519-523, 2010
[29]. Nycum G., Avard D., Knoppers B.M., Factors influencing intrafamilial communication
of hereditary breast and ovarian cancer genetic information. European Journal of
Human Genetics, 17:872 880, 2009
[30]. Rebbeck T.R., Lynch H.T., Neuhausen S.L., Narod S.A., Van't Veer L., Garber J.E. et al.,
Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. New Eng. J.
Med., 346:1616-1622, 2002
[31]. Richards M.P.M., How distinctive is genetic information? Studies in History and
Philosophy of Biological and Biomedical Sciences, 32:663687, 2001
[32]. Romanian Cancer League (http://www.romaniancancerleague.org/en/index.php).
[33]. Simon R., Zhang X., On the dynamics of breast tumor development in women carrying
germline BRCA1 and BRCA2 mutations. Int J Cancer, 122(8):1916-1917, 2008
[34]. Skene L., Patients rights or family responsibilities? Med Law Rev, 6:141, 1998
[35]. Stng O.A., Antonesi I.M., Toma A.I., Acknowledgment of the informed consent
concept by human subjects actively involved in clinical research trials. Revista Romn
de Bioetic , 7(3):28-37, 2009
[36]. Sun C.C., Ramirez P.T, Bodurka D.C., Quality of Life for Patients With Epithelial
Ovarian Cancer. Nat Clin Pract Oncol, 4(1):18-29, 2007
[37]. Thurlimann B. et al. (Breast International Group (BIG) 1-98 collaborative group, A
comparison of letrozole and tamoxifen in postmenopausal women with early breast
cancer. N Engl J Med, 353(26):2747-2757, 2005
[38]. Tischkowitz M., Mackay J., Inherited predisposition to cancer. In Cavalli F., Hansen H.,
Kaye S. (eds): Textbook of Medical Oncology, 3rd edition. London: Martin Dunitz, 413
426, 2004
[39]. Walsh T., King M.C., Ten genes for inherited breast cancer. Cancer Cell., 11(2):103105, 2007
[40]. WHOSIS World Health Organization Statistical Information System
(http://www.who.int/whosis/en/).

83