USMF Nicolae Testemianu Depatramentul Pediatrie

GLOMERULONEFRITA ACUT POSTSTREPTOCOCIC (G.NAP.S)

Curs studeni, teze.

Confereniar universitar ,d.m., Angela Ciuntu

GLOMERULONEFRITA ACUT POSTSTREPTOCOCIC (G.NAP.S) G.N.A.P.S. reprezint pn la 95% dintre G.N.A.P.I i se definete prin criterii: - clinica prezena (n perioada de stare) a sindromului urinar, asociat sau nu cu cel edematos, hipertensiv i de retenie azotat; - etiologice, apariie dup infecia cu streptococ betahemolitic grup A; - patogen/ce: boal a complexelor imune circulante (scderea complementului seric, dovezi histologice .a.); - histopatologice: glomerulit difuz-proliferativ, exsudativ, endocapilar i - evolutive: evoluie autolimitat, ctre vindecare (deplin sau cu defect"). Etiologie i epidemiologie. G.NAP.S. este o complicaie tardiv a infeciei cu tulpini nefritigene de streptococ betahemolitic grup A (mai ales tulpinile A12, A4, A5, A25, n infeciile respiratorii i A14, A49 n cele cutanate). Poarta de intrare este, cel mai adesea, respiratorie (cile superioare: faringoamigdalite etc.) sau cutanate (piodermite). Tabloul clinic Vrsta predilect: 6-12 ani (extrem de rar sub 3-4 ani), raport biei/ fete: 2/1. /. Infecia streptococ/c premonitorie (respiratorie sau cutanat) este prezent n toate cazurile. 2.Perioada de laten (pn la debutul G.N.A.P.S.) dureaz 8-14 zile (pn la 21 de zile dup infeciile cutanate i 15-25 zile dup scarlatin) i este, de obicei, asimptomatic sau marcat de acuze nespecifice, vagi: subfebrilitate, astenie, inapeten, fatigabilitate, epistaxis, artralgii .a. 3.Debutul bolii esie acut i se manifest: - fie tipic: manifestri urinare (hematurie, oligurie), nsoite adesea de edeme i, eventual, de febr; - fie mai puin tipic, cu predominana (uneori brutal) a unuia dintre sindroamele majore ale bolii: insuficien cardiac (edem

pulmonar acut), HTA brutal, cu manifestri neurologice (encefalopatie hipertensiv") sau I.R.A.; - debutul poate fi i complet atipic: febr (chiar debut pseudo infecios), cefalee, vrsturi, anorexie, dureri abdominale (chiar pseudocolicative) sau n flancuri, stare de ru (letargie). De regul, n zilele urmtoare, apar semnele urinare revelatoare. Manifestrile de debut pot avea o intensitate foarte variat, de la forme oligosimptomatice, minore, pn la forme cu prognostic rezervat. 4.Perioada de stare este dominat de cele patru sindroame cardinale", prezente de obicei de la debutul bolii i care au o severitate foarte variat: a.Sindromul urinar. sine qua non pentru diagnostic: - hematurie (macroscopic sau microscopic) nedureroas (pecetea bolii"), comparat divers (spltur de carne", ceai concentrat, pepsi-cola, bere, cafea etc), niciodat cu cheaguri de snge. Pstrat n vas, urina devine brun-negricioas, cu un depozit cafeniu-rocat; - oligurie (sub 300 ml/m2 s.c/zi). Sindromul edemafos(hidrop)gen sau retenie hidro-salin), prezent n majoritatea cazurilor, variabil ca intensitate, cu toate caracterele edemelor renale (albe, moi, pufoase, localizare n esut subcutanat lax bogat), moderate sau discrete (excepional-severe pn la anasarc), uneori oculte (cntrire zilnic obligatorie). Sindromul hipertensiv (de suprancrcare vascular), prezent la 50-90% din cazuri, cu valori crescute att sistolice, ct i diastolice (HTA mixt"), de obicei moderat (120-180/80-120 mmHg), poate fi i sever. Sindromul de retenie azotat (a\ IRA) are expresie preponderent biochimic. Simptomele nespecifice sunt frecvent prezente: febr, inapeten, stare de ru (chiar letargie), dureri abdominale sau lombare, vrsturi, cefalee. In vestigaii' paraclinice 1. Sindromul urinar. hematurle (100% din cazuri) macroscopic (la peste 1/3 din copii) sau microscopic, de origine glomerular (hematii cu aspect modificat, asociere cu cilindrurie i proteinurie) . proteinurie constant, 0,5 -2 g/24 h ore (rareori mai mare), necorelat cu severitatea bolii, iniial neselectiv (de tip glomerular), devine selectiv ctre convalescen. - ci/indnjrie ftecvent: hematiei (cea mai mare valoare diagnostic), granuloi i hialini (nesemnificativi); - leucociturie frecvent (chiar cilindri leucocitari); densitate urinar normal sau uor crescut 2.Sindromul hipertensivse asociaz relativ rar cu modificarea fundului de ochi (examen obligatoriu n toate cazurile cu HTA sau cu simptome

neurologice): edem papilar i staz n venele retiniene (N.B. hemoragiile i/sau exsudatele sugereaz o G.N. cronic, acutizat). 3.Sindromul de retenie azotat. Crete azotul neproteic sanguin datorit reducerii filtrrii glomerulare (dovad: clearance-ul creatininei endogene sczut, ca i fracia de filtrare), dar cu flux plasmatic renal normal (clearance al acidului paraaminohipuric i al insulinei cu valori normale). Complementul seric (CS.) scade apreciabil: C.S. total i, mai ales, fraciunea C3 (ocazional i C4), nc de la debut, practic n 100% din cazuri (rarisim rmne normal) i se menine astfel pe toat durata activ a bolii. hemograma (important n diagnosticul diferenial cu sindromul hemolitic- uremic): moderat anemie normocrom, uoar leucocitoz cu neutrofilie (tranzitorie), serie trombocitar normal. - VSH quasiconstant accelerat i reactani de faz acut (probe inflamatorii nespecifice) de obicei pozitivi: fibrinogen, proteina C reactiv, electroforeza proteinelor plasmatice (cresc alfa-2 i mai puin gammaglobulinele), cu valoare mai ales n urmrirea bolii (se normalizeaz la intrarea n convalescen). - ionograma seric hiponatriemie de diluie (n formele cu oligoanurie); n prezena IRA: cresc valorile serice ale fosforului anorganic (se poate asocia hipocalcemia), sulfailor, magneziului i potasiului. La intrarea n convalescen, poliuria poate genera o accentuat hiponatriemie i hipokaliemie. - ECGconfirm hiperpotasemia (unda P este turtit pn la dispariie, PR alungit, complexe QRS lrgite i deformate, T nalt, ascuit, simetric, ST deprimat, iar la peste 9-10 mEq/l, aritmii severe sau oprirea cordului), eventual suprasolicitarea VS sau semne de hipokaliemie. - Radiografia toracic poate confirma congestia n circulaia pulmonar, eventual moderat cardiomegalie, cu normalizare pe msura relurii diurezei. - crioglobulinele sunt adesea prezente n ser n fazele precare ale bolii. - factorii coagulrii confirm coagularea intravascular localizat (activitate plasmatic ades crescut la debut, prezena produilor de degradare ai fibrinei n snge i urin, scderea F3). - natura imun a bolii este susinut i de valorile sczute ale properdinei serice, creterea IgG (peste 1 600 mg/dl n peste 90% din cazuri), prezena C3Na F, a complexelor imune circulante .a. Peste 3/4 din cazuri au factor reumatoid prezent (titru pn la 1/32). Demonstrarea etiologiei streptococice a bolii Se realizeaz: fie prin demonstrarea direct a prezenei SIJH grup A n culturi faringiene sau cutanate (N.B.: culturile negative nu exclud diagnosticul i exist i purttori sntoi!),

 fie prin demonstrarea indirect a infeciei streptococice recente: - titrul ASLO crescut la peste 80% din cazuri (nu este proporional cu gravitatea bolii i nu este element de prognostic), mai puin n infeciile cutanate; - ali markeri ai infeciei streptococice: cel mai fidel test este titrul antidezoxiribonucleaz B (DN-az B), inclusiv n infecia cutanat. Se mai folosesc: antihialurpnidaza (AHD), antistreptokinaza (ASK), antistreptodornaza (ASD), antinicotinamid-adenin dinucleotidaza (NAD-az) sau un complex de anticorpi steptozyme (acesta crete procentul pozitivitii la peste 95% din cazuri). Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe asocierea sindromului urinar (indispensabil) cu 1-2 sau cu toate celelalte trei sindroame cardinale" ale bolii, cu scderea C.S., coroborate cu dovezile infeciei streptococice recente. Evoluia autolimitat i vindecarea (care sunt regula) reprezint dovezi ulterioare n sprijinul diagnosticului. Diagnosticul diferenial. GNA infecioase de alt etiologie; Alte GNA ntlnite n cursul unor afeciuni de natur imun; GNC; GN rapid progresiv; Unele simptome izolate ale sindromului nefritic acut. Evoluie. G.N.A.P.S. parcurge, n peste 95% din cazuri, aceleai etape: - infecia streptococic premonitorie; - perioada de laten (7-21 zile); - debut, de regul, acut; - perioada de stare (faza acut), n medie de 7-14 zile, uneori mai mult (semnele se remit ns n totalitate n maximum dou luni, doar modificrile urinare pot persista chiar peste un an). De obicei, diureza se reia n 3-7 zile de la debut, apoi regreseaz edemele i HTA, disprnd congestia circulatorie (n primele 14 zile). Hematuria i pstreaz aspectul macroscopic 1-2 sptmni de la debut. - Convalescena dureaz pn la un an de debut. - Vindecarea se apreciaz la un de la debut; n 90-95% cazuri aceasta este deplin, n 5-10% fiind cu defect (persistena unor sechele glomerulare minime, neevolutive: hematurie microscopic i/sau descret proteinurie rizidual). Prognosticul este excellent n toate cazurile care depesc faza acuit a bolii. Semen de ru augur sunt: persistena deteriorrii funciei renale sau a anomaliilor urinare (peste 18-36 de luni), a hipocomplementemiei sau asocierea semnelor de sindrom nefrotic. Tratamentul.

1. Masa 7 dup Pevzner Terapie antibacterial: Penicilinele semisintetice cu acid clavulonic: - Amoxicillin per os 30 mg/kg/24 ore 2-3 ori 2 sptmni sau amoxicillini / acid clavulonic per os 20-40 mg/kg/24 ore de 3 ori 2 sptpmni. Macrolide: - Macropen copiilor cu masa < 30 kg 20-40 mg/kg/24 ore n 3 prize, > 30 kg 400 mg n 3 prize. Cefalosporine generaia II-IV: - Cefazolinum 50-100 mg/kg/24 ore n 2 prize i/m - Cefalexinum 25-50 mg/kg n 3 prize per os - Cefuroximum 50-100 mg/kg/24 ore i/m - Cefatoximum 70-100 mg/kg/24 ore n 2 prize i/m - Cefepinum 50 mg/kg/24 ore i/v n 2 prize pn la 10 zile La aprecierea sensibilitii germenilor, antibioticul se va indica n funcie de antibioticogram. Dozele vor fi administrate conform vrstei. Durata tratamentului antibacterial va constitui 4 6 sptmni n funcie de caracterul focarului cronic infecios sau n cazul tratamentului cu corticosteroizi. Preparate antihistaminice: Diphenhydramine 5 mg/kg/24 ore per os sau i/m Clemastine 1 mg 2 ori pe zi per os sau Clemastine 2 mg 2,0 ml 1 dat pe zi, i/m 5-7 zile. Chloropyramine (Suprastin) Corecia hipoproteinemiei i hipoalbuminemiei: Soluie Albumini 10 20% 0,5-1,0 ml/kg; infuzie i/venoas 30-60 pic/min (la sfritul infuziei i/venos jet soluie Furosemid 1% 1-2 mg/kg); Diuretice: Furosemide 1-2 mg/kg/24 ore la necesitate 3-5 mg/kg/24 per os, parenteral; sau Spironolactone (Verospiron) 1-3 mg/kg/24 (pn la 10 mg/kg/ 2-3 ori pe zi per os); sau Hydrochlorothiazide (Hypothiazid) 1mg/kg/24 per os. Antihipertensive: Inhibitori ai enzimei de conversie: 1. Enalapril 0,15-0,5 mg/kg/24 ore,1-2 prize; 2. Captopril 0,3-5,0 mg/kg/24 ore, 1-2 prize; Blocatori ai canalelor de calciu: 1. Nifedipine 0,25-2,0 mg/kg/24 ore per os. Preparate de caliu: Potassium aspartate and magnesium aspartate (Panangin) Potassium chloride 4% Indicaii pentru administrarea terapiei cu anticoagulante

1. hipoalbuminemia 20-15 g/l; 2. hiperfibrinogenemia >5g/l; 3. scderea antitrombinei III. Heparinum se administreaz n doze 100-250 UI/kg/24 ore i/venos sau subcutanat n 4 - 6 prize timp 24 ore cu o durat de 2 - 4 sptmni sub controlul coagulogramei. Dipyridamolum se administreaz n doz 3-5 mg/kg/24 ore. Profilaxie Depistarea precoce i tratarea corect a faringoamigdalitelor streptococice (penicilin) redus peste 50% riscul complicaiilor renale. Membrilor familiei copilului li se vor face culturi pentru streptococ betahemolitic grupa A i dac acestea sunt pozitive vor fi tratai adecvat. Dispanserizarea este obligatorie pentru copilul cu GNA poststerptococic. Dup externare copilul va fi supravegheat prin examene clinice i prin examen de urin lunare. Sindromul nefrotic la copil Este diagnosticat n prezena edemelor, proteinuriei masive (>40 mg/m/h sau raportul protein/creatinin n urin > 2,0 mg/mg), i hipoalbuminemie (<2,5 mg/dl). Clasificarea sindromului nefrotic (M.Ignatov, I.Velticev, 2000) Sindrom nefrotic congenital (cu mutaii genice dovedite): 1. Tipul finlandez cu afeciuni a membranei bazale glomerulare i microchistoz tubular. Patologia este determinat de mutaii a genei NPHS1 cu localizarea cromozomial 19 q 13.1. Tipul familial cu mutaia genei localizate 1q25-1q31. Sindrom nefrotic primar: 1. Morfologia schimbri minimale, glomeruloscleroza focal-segmentar. Clinic glomerulonefrit forma nefrotic, hormonal sensibil: dependent sau rezistent. Sindrom nefrotic cu atopie. Morfologic schimbri membrano-proliferative, mesangio-proliferative, fibroplastice. Clinic glomerulonefrita form mixt, frecvent hormonal rezistent. Sindrom nefrotic secundar: 1. n infecii intrauterine (toxoplasmoza, citomegalovirus, sifilis congenital). 2. n alte infecii (TBC, malaria, hepatita B, C, sifilis, SIDA). 3. n boli sistemice a esutului conjunctiv, vasculite. 4. n disembriogeneza structural renal, inclusiv displazia hipoplastic. 5. n boli dismetabolice (dereglri a metabolismului triptofanului, glicogenoze, diabet i altele). 6. n amiloidoz. 7. n tromboze a venelor renale. 8. n intoxicaii sau hipersensibilizare medicamentoas. 9. n boli i sindroame eriditare (sindrom Alport, sindrom Trenone, febra mediteran etc.).

10.n boli cromosomiale (sindrom Down, sindrom Orbeli) n sindroame rare (sarcoidoza, drepanocitoza etc). Clasificaia sindromului nefrotic (SN) cu schimbri minimale a glomerulonefritei primare n funcie de sensibilitate fa de glucocorticoizi (International study of Kidney Disease in children, 1981, Brodehl I., 1991). Hormonosensibil (normalizarea analizei de urin n decursul a 4 sptmni, mai rar 8 sptmni dup administrarea glucocorticoizilor i instalarea remisiei complecte). Hormonodependent (apariia recidivei n timpul micorrii sau dup 2 sptmni de anulare a prednizolonului). Hormonorezistent (lipsa normalizrii analizelor urinei i instalrii remisiei clinico-laboratorice dup administrarea prednizolonului timp de 4-8 sptmni). Frecvent recidivant 4 sau mai multe recidive n decurs de 1 an; sau 2 i mai multe recidive n 6 luni, n cazul respectrii schemelor de tratament. Clasificarea morfologic a SN n glomerulonefrit primar (Intern study of Kidney Disease in children, 1978, Broyer M. et. Al 1998) 1. Schimbri minimale n glomerule; 2. Glomeruloscleroz focal i segmentar; 3. GN mezangio proliferativ; 4. GN endocapilar proliferativ difuz; 5. GN membrano proliferativ tip I i II; 6. GN membranoas; 7. GN proliferativ extracapilar difuz; GN neclasificat. Semiologia sindromului nefrotic Tabloul clinic Edemul este simptomul i semnul clinic obligatoriu (de la discrete edeme palpebrale la anasarc); caracteristice clasice ale edemului renal de tip nefrotic: alb, moale, pufos, las uor godeu. Oliguria apare n perioada de construire a e demului; densitatea urinar crete datorit proteinuriei; Simptome i semne generale: paloare, astenie, inapeten, cefalee, tulburri psihice, subfebrilitate, uneori discret hepatosplenomegalie; HTA lipsete n SN pure; Crizele nefrotice sunt accese dureroase abdominale; survin cu ocazia puseelor edematoase; se nsoesc de vrsturi, tulburri de tranzit intestinal, diaree, meteorism i constipaie, febra i leucocitoz; dispar spontan dup 24-48 ore; Infeciile etiologie frecvent bacterian (pneumonii, peritonite, infecii urinare, septicemii); favorizate de carena de imunoglobuline; Trombozele venoase localizri variabile, condiionate de agravarea brusc a hipovolemiei i a hiperlipidemiei; Semne de caren proteic apar n SN cu evoluie prelungit i proteinurie masiv; agravate de efectul catabolizant al corticoterapiei prelungite; pierdere ponderal deseori mascat de edeme; reducerea masei musculare; tulburri trofice cutanate, ale mucoaselor i fanerelor ( piele uscat, subiat, cheiloz,

ragade labiale i comisurale, pr uscat, unghii friabile cu striuri albe longitudinale); tulburri de cretere la copil; demineralizare osoas osteoporoz, osteomalacie, fracturi osoase; pierderea anumitor proteine transportore i tisulare; secundar anemie feripriv, tulburri nervoase, gu cu sau fr hipotiroidie; Xantoamele i xantelasma sunt corelate cu hiperlipidemia i hipercolesterolemia.