Caz clinic 1.

Copil A., 10 ani, talia = 152 cm, greutatea = 35 kg

Acuze: edeme la faţă, gambe, abdomen, micţiuni rare, urina de culoare „spălăturii de carne”,
cefalee.
Anamneza. Bolnav timp de 2 săptămâni, a suportat streptodermie, nu s-a tratat, după ce au
apărut edeme la faţă, care au progresat treptat la abdomen, gambe, urina de culoarea „spălăturii
de carne”, micţiuni rare, tensiunea arterială-145/90 mm/Hg.
Examenul obiectiv. Paliditatea tegumentelor, edeme la faţă, abdomen, gambe. Istmul faringian
roz. Auscultativ respiraţie aspră, raluri nu se aud. Tonurile cardiace ritmice. Abdomenul este
moale, indolor la palpaţie, ficatul proeminţază de sub rebordul costal +1,0+2,0+2,5 cm, splina nu
se palpează. Micţiunea rară, indoloră. Scaunul fără particularităţi.
Investigații de laborator
-Analiza generală sânge: Hb-108g/l; eritrocite3,2x1012/l, leucocite 9,1x109/l; eozinofile-2%;
limfocite-57%; monocite-4%; VSH-25mm/oră.
-Analiza generală urină: proteine -1,26 g/l, eritrocite neschimbate acoperă câmpul de vedere,
cilindri hialinici -2-3 c/v.
-Neciporenco leucocite- 0,6 x 106/l, eritrocite -86,0 x 106/l.
-Analiza biochimică a sângelui: proteina totală -66 g/l, ureea -12 mmol/l, creatinina -0,116
mmol/l, colesterol -5,8 mmol/l, β-lipoproteide -58 mmol/l, fibrinogen -3,8 g/l, protrombin 88%,
ASL 0 1:1200, ASG 1:825.
-Ecografia renală: Rinichii cu contur clar, rinichiul drept 126x48 mm, rinichiul stâng 128x48
mm, parenchimul 12 mm bilateral, ecogenitate sporită a parenchimului renal, bazinetul drept 5
mm, stâng 8 mm, vezica urinară plină, după micţie deşartă.

Răspuns:
1. Formularea diagnosticului prezumtiv
Glomerulonefrita acuta poststreptococica
2. Argumentarea diagnosticului prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise
în enunţul cazului
 edeme la faţă gambe
 abdomen
 micţiuni rare
 urina de culoare „spălăturii de carne”
 Cefalee
 a suportat streptodermie
 micţiuni rare
 tensiunea arterială-145/90 mm/Hg
 VSH-25mm/oră
 proteine -1,26 g/l
 eritrocite neschimbate acoperă câmpul de vedere
 cilindri hialinici -2-3 c/v
 Neciporenco:leucocite- 0,6 x 106/l, eritrocite -86,0 x 106/l
 ureea -12 mmol/l
 creatinina -0,116 mmol/l
 ASL 0 1:1200
 ASG 1:825
3. Examen clinic/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor
Inspecţie:
Stare de neliniste
Tegumente palide
Edeme periorbitale,edeme moi,pufoase,lasa godeu
 Percuţie
Semnul Giordani-Gold pozitiv
Semnul Pasternatchi pozitiv
Cardiomegalie
Palpaţie
In norma se palpeaza doar polul inferior,in patologie se palpeaza rinichii fiind insotita
palparea de durere
Hepatomegalie de stază
Auscultativ
tahicardie, ritm de galop,
polipnee
dispnee cu ortopnee
wheezing
raluri subcrepitante fine

4. Investigaţii de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele

 Analiza generala de urina
(hematurie macroscopica; (peste 1020 urină spontană; proteinurie – nu depăşeşte
0,5-1g/24 ore; proteine cu M<60000 (transferina, albumina; cilindri hematici >10/min;
pot fi cilindri hialini sau granuloşi)
 Proba Neciporenko: Cuantificarea eritrocitelor, a leucocitelor şi a cilindrilor în urină. Este
mai specifică şi mai sensibilă ca analiza generală de urină;

 Proba cu 3 pahare: Pentru o infecţie urinară superioară inclusiv pielonefrita este

caracteristică prezenţa piuriei în toate 3 probe;

 Proteinuria nictemirală: Este caracteristică proteinuria< 1 g/zi, care corelează cu gradul

BCR şicu leucocituria.
 Proba Zimniţki: Evaluarea capacităţii renale de concentraţie

 Analiza generală de sînge:

Leucocitoza, neutrofiloza,deviere spre stînga si creşterea VSH-ului ca reacţie la leziunile
inflamatorii. Celulele plasmatice, granulaţia toxică şi anemia progresivă apare ca rezultatal
gradului sporit de intoxicaţie.
 Examinări biochimice de bază a sîngelui:
(proteina generală, fracţiile proteice,holesterina, β-lipoproteide, lipide generale, bilirubina, ALT,
AST,fibrinogen, protrombin).

Sindrom de retenţie azotată:

(uree↑ > 40mg% ; creatinină ↑ > 1,2mg% ;acid uric ↑ > 40mg)

Examen imunologic: imunoglobuline (IgA, M, G), complement,fracţiile complementului (C3,

C4), CYC, anticorpi antinucleari:

Complementul seric
în special fracţiunea C3 (care se determină cel mai
frecvent) are valori semnificativ scăzute (sub 80 mg/100 ml). Scăderea
complementului seric prin „consumarea” la nivelul complexelor imune,
posibil şi printr-un defect de sinteză, este precoce (fiind constantă în primele
10-11 zile de boală), revenirea făcându-se în următoarele 3-5 săptămâni. În
mai puţin de 10% din cazuri, valoarea complementului este normală. Există
în schimb cazuri oligosimptomatice, în care scăderea complementului este
singura dovadă biologică a bolii.
Ionograma serică
arăta hipo- sau normonatremie (ambele datorate
hemodiluţiei). Cantitatea totală a Na+ la bolnavul cu glomerulonefrită este
crescută ( scade excreţia, scade filtratul glomerular). Potasemia este direct
proporţional cu diureza şi rezultatele fals normale ale ionogramei semnifică
retenţie de potasiu în perioadele oligurice. Reluarea diurezei abundente din
perioada poliurică se poate însoţi de un dezechilibru hidroelectrolitic cu
hiponatremie şi hipopotasemie.

Examen bacterian – prezenţa streptococului β hemolitic

Filtrarea glomerulara – formula Swartz:
47.84 mL/min/1.73 m2 ( 10 ani baiat,inaltimea:152 centimetri.)
Interval de referinta: [15 to 75 mL/min per 1.73 m2]

5. Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele

Investigatii:
EKG, USG organelor interne si sitemului urinar, Ecocardiografia, Examen radiologic,
FGDS, Scintigrafia renala, Biopsia renala.
Concluzie: Majorarea dimensiunilor rinichilor, ecogenitate sporită a parenhimului renal.

6. Diagnostic diferenţial şi argumentarea lui

Criterii PNA GNA difuză

Debutul bolii Pe fondalul infecţiilor acute Peste 2-3 săptămâni după infecţia
bacteriene şi virale respiratorie
acută, angină
Semne dizurice Prezente Lipsesc

Dureri lombare 25-30% Prezente la majoritatea bolnavilor de

vârstă şcolară
Temperatura Febrila/Subfebrila Normala/Subfebrila

Sindromul urinar Leucociturie, diureza normală sau Hematurie şi cilindrurie (uneori

mărită, scăderea densităţii urinei în leucociturie în
diferite porţii primele zile ale bolii), oligurie,
densitatea urinei
normală sau mărită.
Urocultura 85% Pozitiva Negativa

Edeme Rareori prezente Prezente

Schimbari morfologice Afectarea preponderentă a Afectarea capilarelor glomerulari,

interstiţiului renal proliferarea
celulelor capsulei glomerulare

GNA infecţioase de altă etiologie:

Nu se evidenţiază date biologice ale infecţiei streptococice;
Investigaţiile biologice relevă un alt germen, iar tabloul clinic poate evidenţia modificări
specifice:
- GNA care însoţeşte alte boli infectioase (infecţii virale): se manifestă prin semnele sindromului
nefritic acut la care se asociază semnele bolii infecţioase cauzată de agentul infecţios. Tabloul
clinic este dominat de sindromul edematos;
- GNA din endocardita bacteriană subacută: predomină microhematuria, uneori asociată cu o
proteinurie discretă. Pot fi prezente, în grad variabil, celelalte simptome ale sindromului nefritic
acut: HTA, sindrom edematos sau afectarea funcţională cu LRA. Sunt prezente simptomele
clinice şi biologice ale unei endocardite acute. VSH crescut, leucocitoză, hemoculturi pozitive.
GNA în cursul altor afecţiuni de natură imună:
- GNA în cadrul LES se caracterizează prin prezenţa sindromului nefritic acut şi prin prezenţa
semnelor clinice şi biologice ale bolii de bază: sindrom febril, poliserozită, hepatomegalie,
splenomegalie, manifestări cutanate (în principal erupţie facială „în fluture”, adenopatie,
uneori manifestări neuropsihice, leucopenie, VSH crescut, anticorpi antiADN, anticorpi
antinucleari, celule lupice prezente, hiper-γ-globulinemie.
- GNA din cadrul purpurei Henoch-Shonlein. Este prezent sindromul nefritic acut dominat de o
hematurie microscopică sau, mai rar, macroscopică. Uneori, un puseu faringean precede
instalarea afecţiunii. Sunt prezente simptomele bolii: erupţie cutanată localizată predominant
la nivelul membrelor inferioare, dureri abdominale cu caracter colicativ, melena, artralgii; IgA
serică prezintă valori crescute şi sunt identificaţi anticorpi anti-alfagalactozil;
- GNA din poliarteriita nodoasă. Sindromul nefritic acut este predominat de HTA care poate
avea o evoluţie severă, însoţită de microhematurie. Sunt prezente semnele bolii de bază: febră,
artralgiile, durerile musculare, splenomegalie; examenul biologic evidenţiază leucocitoză şi
eozinofilie. Biopsia renală evidenţiază o necroză fibrinoidă arteriolară.
GNC în puseu acut:
- Este principala afecţiune cu care se impune a face diagnosticul diferenţial al GNA. În caz de
GNC, se constată un istoric de afecţiune glomerulară în antecedente, diagnosticată ca atare sau
sunt prezente unele dintre simptomele acesteia: sindrom urinar (proteinurie, hematurie),
edeme, HTA în istoricul bolnavului.
Pielonefrita acută sau cistita acută hemoragică
1.Etiologie bacteriană sau virală
2.Cauze mai rare de hematurie macroscopică la copil
3.Semne sugestive ale infecţiei căilor urinare
 disurie
 polakiurie
 durere spontană sau la palpare în flanc
 febră
 sindrom toxiinfacţios
4.Urină:
 leucociturie
 cilindri leucocitari
 uroculturi pozitive

7. Diagnosticul definitiv cu specificare conform clasificării + (codare conform CIM X) cu

argumentarea
Glomerulonefrita acuta poststreptococica( Perioada manifestărilor clinice, funcţia rinichilor
păstrată)Sindrom nefritic.Anemie deficitara gr.I
Codul bolii (CIM-10):N 00 – N 04
D64.9 Anemie nespecificata

8. Criteriile de spitalizare a copilului, conform diagnosticului de bază

Criterii de spitalizare a copiilor cu GN
!!!!!!Toţi copiii cu suspecţie la GNA
Criterii de gravitate a bolii
1. Clearance-ul creatininei sub 60 ml/min;
2. Ureea sângelui peste 50 mg/100ml;
3. Oligurie sub 25 ml/kg/24 ore;
4. Encefalopatie hipertensivă;
5. Edem pulmonar acut.

Criterii de vindecare în GNA

Clinic:
- reluarea diurezei;
 - dispariţia edemelor;
- normalizarea TA;
- absenţa hematuriei.
Funcţional:
- Normalizarea clearance-ului creatininei;
Morfologic:
- Absenţa modificărilor histopatologice la 2 ani.
Biologic:
- Absenţa proteinuriei şi a hematurie

9. Supravegherea copilului
1. Frecvenţa consultaţiilor de medicul familiei:
O dată în două săptămâni – primele două luni, o dată în lună – următoarele 6 luni, apoi o dată în
trei luni până la scoaterea de la evidenţă.
2. Atenţie deosebită se va atrage la:
Starea generală, edeme, curba ponderală (în deosebi în tratament cu glucocorticosteroizi),
tensiunea arterială, focare cronice de infecţie, rezultatele investigărilor sângelui periferic. Urina
după Niceporenco.
Investigări în CMT a medicilor de familie şi spitalul raional.
Analiza sângelui periferic, analiza urinei, inclusiv probele Niciporenco, proba concentraţiei,
ureea, creatinina, cholesterolul, proteina totală, ß-lipoproteidele.
3. Frecvenţa consultaţiilor specialiştilor la locul de trai:
Pediatrul – o dată în lună primele trei luni, apoi o dată în trei luni până la scoaterea de la
evidenţă.
 Nefrolog - o dată în trei luni,
 Oftalmolog - o dată în şase luni, (la necesitate)
 Cardiolog – o dată în şase luni, (la necesitate).
4. Frecvenţa consultaţiilor la DCSI pentru copii al IMSP IMşiC
O dată – în primele trei luni, apoi o dată în şase luni la nefrolog, cardiolog, oftalmolog, pediatru.
5. Investigări la DCSI pentru copii:
Analiza generală a sângelui periferic, analiza urinei, proteina în urină în 24 ore, probele
Niciporenco, Zimniţchii, ureea, creatinina, colesterolul, bilirubina, AlAT, AsAT, proteina totală,
ßlipoproteidele, proba depurativă prin creatinină endogenă, USG, la necesitate alte investigări.
7. Măsuri de reabilitare.
Excluderea din alimentaţie a bulioanelor, cărnii prăjite, sare nu mai mult de 0,5-1 g în zi pe
termen de şase luni. Sanarea focarelor cronice de infecţie (tonzilectomia după patru săptămâni de
la dispariţia semnelor clinice), limitarea efortului fizic (eliberare de la educaţie fizică).

10. Tactica curativa, regimul, dieta

Tratamentul profilactic:
▪ Constă într-un tratament al focarelor infecţioase la baza cărora poate sta o infecţie
streptococică,respectiv faringo-amigdaliană, infecţii cutanate, focare dentare se utilizează
cu precădere Benzylpenicillinum 50-100 mii UI/kg/24 ore sau Erythromycinum 40-50
mg/kg/24 ore (2C), pe o durată de 14 zile;
▪ Asanarea focarelor dentare sub tratament profilactic antibacterial este, importantă,
întrucât acestea pot sta la bază GNA poststreptococice;
▪ Atunci când tratamentul focarelor infecţioase cu penicilină sau eritromicină este
ineficace, se pot utiliza şi alte antibiotice sau chimioterapice, eventual după o prealabilă
antibiogramă;
Regimul şi alimentaţia:
▪ Tratamentul copilului cu glomerulonefrită se va efectua în condiţii de staţionar.
▪ În primele 1-2 săptămâni se recomandă regim la pat sau în poziţie semi-culcat în caz de
hipertensiune,edeme, insuficienţă cardiacă, oligurie sau azotemie;
 ▪ Alimentaţia copilului în perioada acută din primele zile, când sunt pronunţate edemele,
oliguria,azotemia alimentaţia va fi efectuată prin excluderea proteinelor şi a sării.
▪ Dacă există oligurie şi hipervolemie aportul de lichide nu va depăşi cantitatea de urină
excretată la care se adaugă pierderile insensibile;
▪ În formele de hipertensiune arterială severă aportul de sodiu va fi redus la 300 mg/zi;
▪ La un nivel al ureei sanguine de 100 mg/dl, aportul proteic va fi scăzut la 0,5 g/kg/zi;
▪ Ameliorarea stării copilului permite alimentarea după ziua a 3-4 cu masa 7a: carnea
lipseşte,
proteinele sunt mărginite (proteine 1,0-1,5 g/kg în zi 40-50 gr, grăsimi – 65-70 g, glucide
300-400 g. Total calorii/24 ore -2000-2100 kcal. Larg pot fi folosite salate de legume,
fructe, cartofi, pătrunjel, mărar, ceapă verde, clătite cu unt, dulceaţă. După 4-5 săptămâni
de la debut copilul cu GN poate fi alimentat cu masa 7b + carne, apoi masa 7c + 1,5-2 g
sare. Treptat cantitatea de sare poate fi mărită până la 3 g la sfârşitul lunii a 5 de la
debutul bolii. Din a 9-10 săptămână copilul este alimentat cu masa 5 (proteine 50-70 g
grăsimi 55-60 g., glucide 340-350 g, sare 1,5-2 g, 2100-2200 kcal).

11. Tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui

Terapie antibacterială:
Penicilinele semisintetice cu acid clavulonic:
- Amoxicillinum per os 30 mg/kg/24 ore 2 săptămâni sau amoxicillinum/acidum
clavulonicum
per os 20-40 mg/kg/24 ore – 2 săptămâni.
Macrolide:
- Myocamicinum copiilor cu masa < 30 kg 20-40 mg/kg/24 ore în 3 prize, > 30 kg 400
mg în 3
prize, 7-10 zile;
Cefalosporine generaţia II-IV:
- Cefazolinum 50-100 mg/kg/24 ore în 2 prize i/m
- Cefalexinum 25-50 mg/kg în 3 prize per os
- Cefuroximum 50-100 mg/kg/24 ore în 2 prize i/m
- Cefotaximum 70-100 mg/kg/24 ore în 2 prize i/m
- Cefepimum 50 mg/kg/24 ore i/v în 2 prize până la 10 zile

La aprecierea sensibilităţii germenilor, antibioticul se va indica în funcţie de

antibioticogramă
Durata tratamentului antibacterial va constitui 4 – 6 săptămâni în funcţie de
caracterul focarului cronic infecţios sau în cazul tratamentului cu
glucocorticosteroizi.

Corecţia hipoproteinemiei şi hipoalbuminemiei:

- Soluţie Albuminum 10 – 20% 1,0 ml/kg; infuzie i/venoasă 8-10 pic/min (la sfârşitul
Infuziei i/venos jet soluţie Furosemidum 1% 1-2 mg/kg);
Diuretice:
- Furosemidum 1-2 mg/kg/24 ore la necesitate 3-5 mg/kg/24 per os, parenteral; sau
- Spironolactonum 1-3 mg/kg/24 ore (până la 10 mg/kg/ 2-3 ori pe zi per os); sau
- Hydrochlorothiazidum 1mg/kg/24 ore per os.
Antihipertensive:
- Inhibitori ai enzimei de conversie:
1. Enalaprilum – 0,15-0,5 mg/kg/24 ore,1-2 prize;
2. Captoprilum – 0,3-5,0 mg/kg/24 ore, 1-2 prize;
- Blocatori ai canalelor de calciu:
1. Nifedipinum 0,25-2,0 mg/kg/24 ore per os.
 Terapia cu anticoagulante şi antiagregante:
Indicaţii pentru administrarea terapiei cu anticoagulante
1. hipoalbuminemia 20-15 g/l;
2. hiperfibrinogenemia >5 g/l;
3. scăderea antitrombinei III.
- Heparinum se administrează în doze 100-250 UI/kg/24 ore i.v. sau subcutan
paraombelical în 4 -6 prize timp 24 ore cu o durată de 2 - 4 săptămâni sub controlul
coagulogramei.
- Dipyridamolum se administrează în doză 3-5 mg/kg/24 ore.

12. Prescrierea reţetei medicamentului de bază

Rp.:Sol.Albuminum 20% - 50 ml
Dtd: N5
S.Perfuzie i/v 35 ml(1ml/kg corp).Câte 8-10 pic./min