Investigarea tulburărilor metabolismului proteic

1. Proteinele totale – tehnica, valori normale, variații patologice

2. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) – tehnica, valori normale, variații patologice
3. Teste de labilitate coloidală a serului – tehnica, valori normale, variații patologice
4. Electroforeza proteinelor plasmatice – tehnica, valori normale, variații patologice
5. Imunoelectroforeza – tehnica, valori normale, variații patologice
6. Proteinele de fază acută – tipuri de proteine de fază acută, valori normale, variații patologice
7. Diagnosticul enzimatic în infarctul de miocard – tipuri de enzime, valori normale, variații
patologice
8. Determinarea derivaților azotați ai catabolismului proteinelor și nucleoproteinelor – metaboliți,
valori normale, variații patologice.

1. Proteinele totale – tehnica, valori normale, variații patologice:

Dozarea proteinelor totale se realizează în SER și în URINĂ.

A) Dozarea PROTEINELOR TOTALE în SER = PROTEINEMIA

Valori normale: 6,5 – 8 g/100mL

Albumine: 4 – 5 g/100mL
Globuline: 2,5 – 3 g/100mL
Raport A/G = 1 – 1,5

Variații patologice:
 HIPOPROTEINEMIA:
o FALSĂ/Pseudohipoproteinemia: în hemodiluție prin hipervolemie:
 Perfuzii masive;
 Al III-lea trimestru de sarcină.
o REALĂ: hipoproteinemia propriu-zisă:
 Carență în aport;
 Tulburări de absorbție;
 ↓ rata de sinteză: hepatopatii cronice, ciroză;
 Pierderi intestinale: enteropatii cu pierderi de proteine, sprue;
 Pierderi renale: sdr. nefrotic;
 ↑ catabolismul: tumori maligne, infecții severe, arsuri.

 HIPERPROTEINEMIA:
o FALSĂ/Pseudohiperproteinemia: în hemoconcentrație în hipovolemie:
 Deshidratare marcată:
 Diaree severă;
 Vărsături;
 Diureză excesivă;
 Sudorație.
  Erori de determinare: evaporarea probei de ser în laborator.
o REALĂ: hiperproteinemia propriu-zisă:
 Boli în care ↑ sinteza:
 Mielom multiplu;
 Hemopatii maligne.

B) Dozarea PROTEINELOR TOTALE în URINĂ = PROTEINURIA:

Se realizează cu ajutorul bandeletelor pentru urină (dipsticks):

 Semicantitativ, rapid + ușor + ieftin;

 În cadrul examenului sumar de urină;
 Estimarea este grosieră și necesită confirmare prin proteinuria calitativă;

Valori normale: ˂150 mg/24h sau ˂0,15 g/24h

Variații patologice:
 Clasificare după CANTITATE:
o Proteinurie UȘOARĂ: ˂1 g/24h
 Efort fizic;
 Febră.
o Proteinurie MEDIE: 1 – 3 g/24h
 FIZIOLOGICĂ: proteinurie ortostatică;
 PATOLOGICĂ:
 Infecții renale;
 Sdr. nefritic;
 GlomeruloNefrite difuze cronice;
 Rinichi polichistic;
 ATS, HTA;
 Insuficiență cardiacă congestivă;
o Proteinurie SEVERĂ: ˃3,5 g/24h
 Sdr. nefrotic (de diverse etiologii): în general: 16-20 g/24h
 GNA;
 HTA malignă;
 Nefroangioscleroză diabetică;
 Mielom multiplu.

 Clasificare după SELECTIVITATE:

o Proteinurie SELECTIVĂ: eliminare de peste 80% albumine
 În leziunile glomerulare minime;
o Proteinurie NESELECTIVĂ: eliminarea tuturor fracțiunilor proteice prezente
în plasmă (sub ˂80% albumine + globuline);
 În leziunile glomerulare severe;
 Clasificare după DURATĂ:
o Proteinurie TRANZITORIE: benignă:
 Efort;
 Expunere la frig;
 Febră;
 Ortostatism la tineri;
 În insuficiența cardiacă (sub 2g/24h).
o Proteinurie CONSTANTĂ:
 RENALĂ:
 Glomerulară: GNA, Sdr. nefrotice;
o !albumina demască atingerea glomerulară
 Tubulară: alterarea resorbției tubulare renale;
 EXTRARENALĂ:
 Albumoza Bence-Jones: macroglobulinemia Waldenstrom,
mielom multiplu;
 Leucemii limfoplasmocitare;
 Adesea eliminare de paraproteine;
 2. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) – tehnica, valori normale,
variații patologice:

VSH este o metodă care face parte atât din schema de investigare a reacției inflamatorii (alături
de reacție de flocularea proteinelor plasmatice, sinteza proteinelor de fază acută, modificările aspectului
electroforetic al serului și al leucogramei), cât și din schema de investigare a DISPROTEINEMIILOR.

Tehnica:
- Seringă sterilă clătită prin aspirație de anticoagulant
- Se aspiră 0,4 ml citrat de sodiu 3,8% soluție sterilă
- Se puncționează o venă
- Se aspiră până la 2ml sânge
- Se omogenizează prin răsturnare ușoară
- Conținutul seringii – într-o eprubetă curată
- Se preia cu pipeta Westergreen până la diviziunea 0, fără bule de aer;
- Citire: după 1-2 ore, în mm plasmă:

Valori normale:

1h 2h
Bărbați 1-10 mm 7-15 mm
femei 2-13 mm 12-17 mm
Copii mici + sugari 9-12 mm

Variații patologice:

VSH ↑ în:
FIZIOLOGIC: în perioada catamenială (ciclu menstrual)
Ultimele luni de sarcină
PATOLOGIC: neoplazii
IMA
Hemopatii maligne (leucoze, mielom, boala Hodgkin)
Septicemii, infecții acute
TBC, RAA
VSH ↓ în:
Hepatita epidemică
Stări alergice
Afecțiuni cu POLIGLOBULIE: BPOC, CPC, maladii congenitale de cord.
Valorea normală a raportului albumine/globuline = 1-1,5
↑ raportul A/G = (albumine mai multe) = ↓ VSH (↓ nr. de globuline)
↓ raportul A/G = (albumine mai puține) = ↑ VSH (↑ nr. de globuline)

↑ VSH la identificarea în plasmă a unor proteine care nu aparține spectrului proteic normal:

- CRP = APP+
- Factorul reumatoid
- Proteina M
- Concentrație ↑ de Ig (aparțin globulinelor).
 3. Teste de labilitate coloidală a serului – tehnica, valori normale, variații
patologice:
- Se mai numesc teste de disproteinemie sau teste de floculare a proteinelor plasmatice;
- Sunt teste NEspecifice: nu sunt caracteristice unei singure maladii sau unui organ, ci fac
parte dintr-un context larg de teste paraclinice (contribuie la evidențierea unui mecanism
patogenic al bolii);
- Se realizează cu ajutorul sărurilor metalelor grele:
 Sulfat de cadmiu
 Sulfat de zinc
 Reacție Gros
 Reacție Timol
- Evidențiază dezechilibrul coloidal al serului (pe baza raportului albumine/globuline)

Valori normale: raport A/G = 1-1,5

Albuminele = 4 – 5 g/100mL
Globulinele = 2,5 – 3 g/100mL
(fibrinogen = 2 – 4 g/100mL)

DISPROTEINEMIILE – variații patologice:

1) HIPOALBUMINEMII: în afectări ale parenchimului hepatic:
 ↓ rata de sinteză;
 ↑ catabolismul:
o Hepatită acută
o Hepatită cronică
o Ciroză
o Leucemii
o DZ
o Neoplazii
 Pierderi renale:
o Nefroză lipoidică
o Sdr. nefrotic
o Amiloidoză
o Tumori renale
 Pierderi intestinale:
o Enterite acute + cronice
o Fistule intestinale
o Sprue
o Steatoree
 Intoxicații cronice, hemoragii, arsuri, supurații.

2) HIPERALBUMINEMII: foarte rar:

 LLC
 În prima fază a inaniției (în agama sau hipogamaglobulinemii)
3) HIPOGLOBULINEMII:
 ↓ sinteza (deficit în aportul alimentar)
 În urma IRADIERII
 După RADIOTERAPIE
 Boli congenitale/dobândite ˂ infecții recidivante
 În urma ARSURILOR GRAVE
 Nefroza lipoidică
 ↓α1, α2 = Icter hemolitic, etilism cronic;

4) HIPERGLOBULINEMII:
 Reactive: în INFECȚIILE ACUTE + CRONICE
 Compensatorii: când ↓ albuminele ˂ sinteză deficitară (hepatopatii cronice)

 ↑ α1, α2:
o Inflamație acută: RAA
o Poliartrită reumatoidă
o GNA
o Sdr. nefrotic
o Neoplazii
o TBC pulmonară
o amiloidoză
 ↑β:
o Rar: macroglobulinemia Waldenstrom;
o Mononucleoza infecțioasă;
o Difterie;
o Hepatită acută + hepatită TOXICĂ;
o Sdr. nefrotic;
o Heperlipemii esențiale;
 ↑γ: sunt cauza hiperproteinemiei în:
o Infecții bacteriene cronice
o Infecții virale cronice
o Boli parazitare
o Boli cu hiperimunizare
o Anemie hemolitică
o (periarterita nodoasă, boli hepatobiliare, colagenoze).

5) HIPERFIBRINOGENEMII:
 Afecțiuni cardio-renale cu edem
 Afecțiuni coronariene
 Afecțiuni reumatismale
 După roentgen – terapii
 Infecții microbiene
 Hepatite acute
 6) HIPOFIBRINOGENEMII:
 Alcoolism, Ciroză atrofică, Neoplasm gastric, după gastrectomie.
4. Electroforeza proteinelor plasmatice – tehnica, valori normale, variații
patologice:
= metodă ce presupune migrarea în câmp electric, în funcție de mărime, formă și încărcătură
electrică, cu scopul de a fracționa și separa proteinele serice.
Se evidențiază: 5 fracțiuni proteice sau – prin colorații specifice: 3 fracțiuni glicoproteice și 4
fracțiuni lipoproteice.
ELECTROFOREZA permite aprecierea corectă a DISPROTEINEMIILOR:

- ALBUMINELE: valori normale: 4 – 5 g/100mL sau 60% din proteinemie;

 Sunt sintetizate la nivelul HEPATOCITULUI:
- GLOBULINELE: 2,5 – 3 g/100mL sau 40% din proteinemie ;

! mecanism de reglare inversă: ↑ patologică a unei fracțiuni proteice atrage ↓ patologică a celeilalte
fracțiuni.
! mai rar: hiperalbuminemii =˃ disproteinemia mai poate fi denumită disglobulinemie (predominant:
hipoalbunimemie cu hiperglobulinemie)
Valoare normală raport A/G = 1-1,5
Valori normale globuline:
α1 = 6% = 0,3 g/100mL
α2 = 9% = 0,5 g/100mL
β = 12% = 1 g/100mL
γ = 15-18% = 1,2 g/100mL

DISPROTEINEMIILE – variații patologice:

1) HIPOALBUMINEMII: în afectări ale parenchimului hepatic:
 ↓ rata de sinteză;
 ↑ catabolismul:
o Hepatită acută
o Hepatită cronică
o Ciroză
o Leucemii
o DZ
o Neoplazii
 Pierderi renale:
o Nefroză lipoidică
o Sdr. nefrotic
o Amiloidoză
 o Tumori renale
 Pierderi intestinale:
o Enterite acute + cronice
o Fistule intestinale
o Sprue
o Steatoree
 Intoxicații cronice, hemoragii, arsuri, supurații.

2) HIPERALBUMINEMII: foarte rar:

 LLC
 În prima fază a inaniției (în agama sau hipogamaglobulinemii)

3) HIPOGLOBULINEMII:
 ↓ sinteza (deficit în aportul alimentar)
 În urma IRADIERII
 După RADIOTERAPIE
 Boli congenitale/dobândite ˂ infecții recidivante
 În urma ARSURILOR GRAVE
 Nefroza lipoidică
 ↓α1, α2 = Icter hemolitic, etilism cronic;

4) HIPERGLOBULINEMII:
 Reactive: în INFECȚIILE ACUTE + CRONICE
 Compensatorii: când ↓ albuminele ˂ sinteză deficitară (hepatopatii cronice)

 ↑ α1, α2:
o Inflamație acută: RAA
o Poliartrită reumatoidă
o GNA
o Sdr. nefrotic
o Neoplazii
o TBC pulmonară
o amiloidoză
 ↑β:
o Rar: macroglobulinemia Waldenstrom;
o Mononucleoza infecțioasă;
o Difterie;
o Hepatită acută + hepatită TOXICĂ;
o Sdr. nefrotic;
o Heperlipemii esențiale;
 ↑γ: sunt cauza hiperproteinemiei în:
o Infecții bacteriene cronice
o Infecții virale cronice
o Boli parazitare
 o Boli cu hiperimunizare
o Anemie hemolitică
o (periarterita nodoasă, boli hepatobiliare, colagenoze).

5. Imunoelectroforeza – tehnica, valori normale, variații patologice:

Este o metodă de analiză a fracțiunilor proteice imune (imunoglobulinelor care alcătuiesc γ-
globulinele totale) dintr-un lichid biologic prin separarea lor electroforetică și prin punerea în
evidență cu ajutorul unor Ac monoclonali prin precipitare.

Valori normale: metodă imunochimică, care utilizează gelul de afar, metoda Grabar&Williams:
IgG: 12-14 ‰ = 75% din totalul Ig = principalul suport al Ac din organism;
IgA: 2-4 ‰ = sunt secretate prin sucurile gastrice și lacrimi;
IgG și IgA au oricine limfoplasmocitară.
IgM: 0-1 ‰ = origine în lichidele intravasculare = cele mai recente; conțin Ac neinfecțioși: aglutininele
antiRh, aglutininele la
rece;
IgD: 0,03 ‰ = nu are activitate de Ac;
IgE: 0,003 ‰ = reagină, prezentă în alergii.

Variații patologice:
Hipergamaglobulinemiile:
Hepatite cronice active
Ciroze hepatice
Boli cronice autoimune: LES, sclerodermia, sdr. Sjongren.

Hipogamaglobulinemiile: în inflamația acută

Fie vizează o singură clasă de Ig
Fie presupune o producție ↓ a tuturor claselor (asociate infecțiilor).

PARAPROTEINEMIILE (gamapatiile monoclonale) = boli caracterizate prin prezența în SER sau

URINĂ a imunoglobulinelor monoclonale (paraproteine sau componenta M), produse de o singură clonă
de celule limfoide.
Sunt imunoglobuline normale ca structură, dar în condiții patologice pot fi produse în exces.

În mielomul cu IgG → proteinurie Bence-Jones: plasmocitele produc lanțuri ușoare în exces.

În boala lanțurilor grele → se produc lanțuri grele în exces ale IgG, IgA, IgM, IgD, iar lanțurile ușoare
lipsesc.
 - Mobilitate electroforetică limitată
- Aspect pe electroforeza proteinelor serice: o bandă îngustă „în pisc”.

6. Proteinele de fază acută – tipuri de proteine de fază acută, valori normale, variații
patologice:

= test de identificare a proteinelor țintă (specifice);

= proteinele a căror concentrație se modifică (↑/↓) în reacțiile INFLAMATORII.

APP + APP -
CRP Albumina
Haptoglobina Pre-albumina
Fibrinogen Transferina
Ceruloplasmina Retinol binding protein
α1 antitripsina
α1 antichimotripsina
Fracții ale complementului
Proteina amiloidă

Proteina C reactivă (CRP):

v.n.: 0,7 – 2,3 mg/L
maxim 2,5 mg/L la cei ˃ 65 ani

= opsonină;
= activează calea CLASICĂ a sistemului complement (după legarea la membrana agentului patogen), la
fel de eficient ca și IgG;
= participă la formarea MAC (complex de atac membranar);
= efect CITOLITIC;
= este implicat în clearance-ul PROTEINELOR + substanțe cu efect TOXIC în organism+ fragmente
bacteriene + produși de degradare tisulară;
= marker de monitorizare a inflamației (persistă în ser, atât timp cât persistă inflamația, chiar și după
dispariția/mascarea semnelor clinice+hematologice).

CRP ↑: RAA, poliartrita reumatoidă,

Boala Crohn (enterită regională)
Sdr. Reiter
Vasculite sistemice/cutanate
Rectocolita hemoragică.
! concentrația serică a CRP = criteriu obiectiv de activitate a bolii.

Haptoglobina:
v.n.: 0,3-1,8 g/L

= α2 globulină;
= ajunge în FOCARUL INFLAMATOR, leagă Hb – blochează utilizarea Fe, oprind multiplicarea
microorganismelor + neutralizează moleculele TOXICE;
= în anemiile hemolitice, complexul haptoglobină-Hb este preluat de sistemul reticulo-endotelial splenic,
iar Fe este reutilizat.

Haptoglobina ↓ în anemiile hemolitice

Haptoglobina ↑ în inflamații și în coronaritele silențioase.

Fibrinogenul:
v.n.: 2-4 g/L

HIPERFIBRINOGENEMII:

 Afecțiuni cardio-renale cu edem

 Afecțiuni coronariene
 Afecțiuni reumatismale
 După roentgen – terapii
 Infecții microbiene
 Hepatite acute

HIPOFIBRINOGENEMII:

 Alcoolism
 Ciroză atrofică
 Neoplasm gastric
 după gastrectomie.

Ceruloplasmina:
v.n.: 25-43 mg/dL
= metaloproteină (migrează odată cu α2 globulinele);
= rol de transport al Cuprului;

↓ sub 15 mg/dL + cupremia sub 70 micrograme/dL în boala Wilson = depunere de Cu în FICAT,

CORD, RINICHI, CORNEE = diagnosticul se pune pe TRIADA:
CIROZĂ
Semne de suferință a NUCLEILOR BAZALI
Inel Kayser-Fleischer
↓ în sdr. nefrotic + ↑ în inflamații (neutralizează radicalii liberi de O2).
α1 antitripsina:
v.n.: 190-350 mg/dL

= inhibitor al proteazelor: tripsina, chimotripsina, elastaza, colagenaza, plasmina, trombina;

= sintetizată în FICAT;

↓α1 antitripsina + ↑tripsina (dezechilibre proteaze-antiproteaze) în EMFIZEM PULMONAR, BPOC.

↓α1 antitripsina în:

Infecțiile respiratorii acute + cronice (fie virale, fie bacteriene)
IMA
Hepatita virală acută
Hepatita cronică

APP-
ALBUMINE:
v.n.: 4-5 g/100mL

HIPOALBUMINEMII: în afectări ale parenchimului hepatic:

 ↓ rata de sinteză;
 ↑ catabolismul:
o Hepatită acută
o Hepatită cronică
o Ciroză
o Leucemii
o DZ
o Neoplazii
 Pierderi renale:
o Nefroză lipoidică
o Sdr. nefrotic
o Amiloidoză
o Tumori renale
 Pierderi intestinale:
o Enterite acute + cronice
 o Fistule intestinale
o Sprue
o Steatoree
 Intoxicații cronice, hemoragii, arsuri, supurații.

HIPERALBUMINEMII: foarte rar:

 LLC
 În prima fază a inaniției (în agama sau hipogamaglobulinemii)

TRANSFERINA
v.n.: 200-400 mg/dL

= transportul Fe în organism (de la nivel intestinal la nivel: hepatic, splenic, muscular, măduvă
hematoformatoare) = sinteză Hb, mioglobină, enzime ale lanțului respirator.

ATRANSFERINEMIA congenitală (0-40 mg/dL): anemie hipocromă, microcitară.

↓ transferina în:
Sdr. nefrotic
Talasemie
Anemia falciformă

↑ transferina în:
Hepatita virală acută.

!!! principalul rol al APP-urilor este de a forma complexe proteină-ligand (ligandul = compus de origini
diferite), iar îndepărtarea din circulație a complexului proteină-ligand se va face de către MACROFAGE.
= inactivare proteaze;
= neutralizare molecule toxice:
Dimeri de Hb
Anion superoxid.

Principalul reglator al genelor APP este IL6.

7. Diagnosticul enzimatic în infarctul de miocard – tipuri de enzime, valori
normale, variații patologice:

Importante în diagnosticul infarctului de miocard sunt 3 enzime:

 CREATINKINAZA (CK): se găsește sub forma a 3 izoenzime:
o CK-MM: în mușchii scheletici
o CK-BB: în creier
o CK-MB: în miocard

v.n.: ˂24 UI/L

CK-MB ↑ = marker important de NECROZĂ MIOCARDICĂ în IM +
tromboembolism pulmonar + AVC.
( CK-MM ↑ în distrugerile musculare –„crush syndrome”; CK-BB ↑ în AVC ischemic; în
politraumă, pe lângă AVC, mai este prezent și edem cerebral care poate duce al necroză. )

 LACTATDEHIDROGENAZA (LDH): se găsește în mușchii scheletici, plămân,

rinichi.
LDH = marker de NECROZĂ MIOCARDICĂ
Se găsește sub forma a 5 izoenzime:
LDH1 și LDH 2 ↑ în IMA.
LDH 3 și LDH 5 ↑ în afecțiunile hepatice.
LDH 4.

v.n.: 40-160 UI/L.

 TRANSAMINAZA GLUTAM-OXALICĂ (TGO): mai ales în inimă și ficat.

TGO = marker folosit în diagnosticul pozitiv al IM.
TGO ↑ în IMA + boli cu CITOLIZĂ HEPATICĂ
AFECȚIUNI PULMONARE
AFECȚIUNI MUSCULARE
AVC.
 v.n.: 0-31 UI/L

IMA: ↑CK-MB ↑ LDH1,2 ↑TGO

Hepatita epid.: ↑ LDH3,5 ↑TGO ↑TGP ↑OCT
Embolia pulm.: ↑LDH ↑TGO ↑TGP

7. Determinarea derivaților azotați ai catabolismului proteinelor

și nucleoproteinelor – metaboliți, valori normale, variații patologice:

UREEA: valori normale: 15-45 mg/100mL

- Produs final al metabolismului proteic;
- Sinteză: la nivel HEPATIC;
- Eliminare: (cea mai mare parte): prin URINĂ
- Depinde de: vârstă, alimentație, diureză.

Ureea ↑ în:
 Regim HIPERPROTEIC
 Catabolism proteic exagerat:
 Hipertiroidism
 Leucemii
 Diabet compensat
 Stări febrile
 Insuficiență renală acută (fază oligoanurică)

Ureea ↓ în:
 Bilanț proteic crescut:
 Prima ½ a sarcinii;
 Convalescență;
 Perioada de creștere;
 Tulburări de eliminare RENALĂ
 Deficite grave de SINTEZĂ (hepatopatii grave)

CREATINA – substratul energetic utilizat de către mușchi;

CREATININA – produsul final al metabolismului creatinei.
 - Se dozează concomitent: creatinina se dozează și înainte și după transformarea
creatinei în creatinină prin fiebere în soluție acidă;
- Astfel – se pot evolua concentrațiile separate ale celor 2 substanțe;

valori normale:
în sânge: 0,6-1,3 mg/100mL – nu e influențată de regimul alimentar
în urină: 1-1,5 g/24h

creatinina ↑:
după EFORT FIZIC
hipercorticism
acromegalie

creatinina ↓:
↓ producția: imobilizare prelungită, cașexie
Hipertiroidism
IRC = ↓ numărul de nefroni funcționali.

ACIDUL URIC = metabolitul principal al BAZELOR PURINICE.

Valori normale:
În sânge: 2-7 mg/100mL
În urină: 0,25-0,80 g/24h
Eliminare ↓ la copii
Eliminare ↑ în aport sporit de CARNE

Eliminarea de acid uric ↑ în:

Producție endogenă ↑ (Gută, leucemii)
Reabsorbție tubulară ↓ (tratamente cu CORTICOIZI)

Eliminarea de acid uric ↓ în:

Faza oligoanurică a IRC
Faza decompensată a IRA.