Investigarea tulburărilor metabolismului proteic
1. Proteinele totale – tehnica, valori normale, variații patologice
2. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) – tehnica, valori normale, variații patologice
3. Teste de labilitate coloidală a serului – tehnica, valori normale, variații patologice
4. Electroforeza proteinelor plasmatice – tehnica, valori normale, variații patologice
5. Imunoelectroforeza – tehnica, valori normale, variații patologice
6. Proteinele de fază acută – tipuri de proteine de fază acută, valori normale, variații patologice
7. Diagnosticul enzimatic în infarctul de miocard – tipuri de enzime, valori normale, variații
patologice
8. Determinarea derivaților azotați ai catabolismului proteinelor și nucleoproteinelor – metaboliți,
valori normale, variații patologice.
1. Proteinele totale – tehnica, valori normale, variații patologice:
Dozarea proteinelor totale se realizează în SER și în URINĂ.
A) Dozarea PROTEINELOR TOTALE în SER = PROTEINEMIA
Valori normale: 6,5 – 8 g/100mL
Albumine: 4 – 5 g/100mL
Globuline: 2,5 – 3 g/100mL
Raport A/G = 1 – 1,5
Variații patologice:
HIPOPROTEINEMIA:
o FALSĂ/Pseudohipoproteinemia: în hemodiluție prin hipervolemie:
Perfuzii masive;
Al III-lea trimestru de sarcină.
o REALĂ: hipoproteinemia propriu-zisă:
Carență în aport;
Tulburări de absorbție;
↓ rata de sinteză: hepatopatii cronice, ciroză;
Pierderi intestinale: enteropatii cu pierderi de proteine, sprue;
Pierderi renale: sdr. nefrotic;
↑ catabolismul: tumori maligne, infecții severe, arsuri.
HIPERPROTEINEMIA:
o FALSĂ/Pseudohiperproteinemia: în hemoconcentrație în hipovolemie:
Deshidratare marcată:
Diaree severă;
Vărsături;
Diureză excesivă;
Sudorație.
Erori de determinare: evaporarea probei de ser în laborator.
o REALĂ: hiperproteinemia propriu-zisă:
Boli în care ↑ sinteza:
Mielom multiplu;
Hemopatii maligne.
B) Dozarea PROTEINELOR TOTALE în URINĂ = PROTEINURIA:
Se realizează cu ajutorul bandeletelor pentru urină (dipsticks):
Semicantitativ, rapid + ușor + ieftin;
În cadrul examenului sumar de urină;
Estimarea este grosieră și necesită confirmare prin proteinuria calitativă;
Valori normale: ˂150 mg/24h sau ˂0,15 g/24h
Variații patologice:
Clasificare după CANTITATE:
o Proteinurie UȘOARĂ: ˂1 g/24h
Efort fizic;
Febră.
o Proteinurie MEDIE: 1 – 3 g/24h
FIZIOLOGICĂ: proteinurie ortostatică;
PATOLOGICĂ:
Infecții renale;
Sdr. nefritic;
GlomeruloNefrite difuze cronice;
Rinichi polichistic;
ATS, HTA;
Insuficiență cardiacă congestivă;
o Proteinurie SEVERĂ: ˃3,5 g/24h
Sdr. nefrotic (de diverse etiologii): în general: 16-20 g/24h
GNA;
HTA malignă;
Nefroangioscleroză diabetică;
Mielom multiplu.
Clasificare după SELECTIVITATE:
o Proteinurie SELECTIVĂ: eliminare de peste 80% albumine
În leziunile glomerulare minime;
o Proteinurie NESELECTIVĂ: eliminarea tuturor fracțiunilor proteice prezente
în plasmă (sub ˂80% albumine + globuline);
În leziunile glomerulare severe;
Clasificare după DURATĂ:
o Proteinurie TRANZITORIE: benignă:
Efort;
Expunere la frig;
Febră;
Ortostatism la tineri;
În insuficiența cardiacă (sub 2g/24h).
o Proteinurie CONSTANTĂ:
RENALĂ:
Glomerulară: GNA, Sdr. nefrotice;
o !albumina demască atingerea glomerulară
Tubulară: alterarea resorbției tubulare renale;
EXTRARENALĂ:
Albumoza Bence-Jones: macroglobulinemia Waldenstrom,
mielom multiplu;
Leucemii limfoplasmocitare;
Adesea eliminare de paraproteine;
2. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) – tehnica, valori normale,
variații patologice:
VSH este o metodă care face parte atât din schema de investigare a reacției inflamatorii (alături
de reacție de flocularea proteinelor plasmatice, sinteza proteinelor de fază acută, modificările aspectului
electroforetic al serului și al leucogramei), cât și din schema de investigare a DISPROTEINEMIILOR.
Tehnica:
- Seringă sterilă clătită prin aspirație de anticoagulant
- Se aspiră 0,4 ml citrat de sodiu 3,8% soluție sterilă
- Se puncționează o venă
- Se aspiră până la 2ml sânge
- Se omogenizează prin răsturnare ușoară
- Conținutul seringii – într-o eprubetă curată
- Se preia cu pipeta Westergreen până la diviziunea 0, fără bule de aer;
- Citire: după 1-2 ore, în mm plasmă:
Valori normale:
1h 2h
Bărbați 1-10 mm 7-15 mm
femei 2-13 mm 12-17 mm
Copii mici + sugari 9-12 mm
Variații patologice:
VSH ↑ în:
FIZIOLOGIC: în perioada catamenială (ciclu menstrual)
Ultimele luni de sarcină
PATOLOGIC: neoplazii
IMA
Hemopatii maligne (leucoze, mielom, boala Hodgkin)
Septicemii, infecții acute
TBC, RAA
VSH ↓ în:
Hepatita epidemică
Stări alergice
Afecțiuni cu POLIGLOBULIE: BPOC, CPC, maladii congenitale de cord.
Valorea normală a raportului albumine/globuline = 1-1,5
↑ raportul A/G = (albumine mai multe) = ↓ VSH (↓ nr. de globuline)
↓ raportul A/G = (albumine mai puține) = ↑ VSH (↑ nr. de globuline)
↑ VSH la identificarea în plasmă a unor proteine care nu aparține spectrului proteic normal:
- CRP = APP+
- Factorul reumatoid
- Proteina M
- Concentrație ↑ de Ig (aparțin globulinelor).
3. Teste de labilitate coloidală a serului – tehnica, valori normale, variații
patologice:
- Se mai numesc teste de disproteinemie sau teste de floculare a proteinelor plasmatice;
- Sunt teste NEspecifice: nu sunt caracteristice unei singure maladii sau unui organ, ci fac
parte dintr-un context larg de teste paraclinice (contribuie la evidențierea unui mecanism
patogenic al bolii);
- Se realizează cu ajutorul sărurilor metalelor grele:
Sulfat de cadmiu
Sulfat de zinc
Reacție Gros
Reacție Timol
- Evidențiază dezechilibrul coloidal al serului (pe baza raportului albumine/globuline)
Valori normale: raport A/G = 1-1,5
Albuminele = 4 – 5 g/100mL
Globulinele = 2,5 – 3 g/100mL
(fibrinogen = 2 – 4 g/100mL)
DISPROTEINEMIILE – variații patologice:
1) HIPOALBUMINEMII: în afectări ale parenchimului hepatic:
↓ rata de sinteză;
↑ catabolismul:
o Hepatită acută
o Hepatită cronică
o Ciroză
o Leucemii
o DZ
o Neoplazii
Pierderi renale:
o Nefroză lipoidică
o Sdr. nefrotic
o Amiloidoză
o Tumori renale
Pierderi intestinale:
o Enterite acute + cronice
o Fistule intestinale
o Sprue
o Steatoree
Intoxicații cronice, hemoragii, arsuri, supurații.
2) HIPERALBUMINEMII: foarte rar:
LLC
În prima fază a inaniției (în agama sau hipogamaglobulinemii)
3) HIPOGLOBULINEMII:
↓ sinteza (deficit în aportul alimentar)
În urma IRADIERII
După RADIOTERAPIE
Boli congenitale/dobândite ˂ infecții recidivante
În urma ARSURILOR GRAVE
Nefroza lipoidică
↓α1, α2 = Icter hemolitic, etilism cronic;
4) HIPERGLOBULINEMII:
Reactive: în INFECȚIILE ACUTE + CRONICE
Compensatorii: când ↓ albuminele ˂ sinteză deficitară (hepatopatii cronice)
↑ α1, α2:
o Inflamație acută: RAA
o Poliartrită reumatoidă
o GNA
o Sdr. nefrotic
o Neoplazii
o TBC pulmonară
o amiloidoză
↑β:
o Rar: macroglobulinemia Waldenstrom;
o Mononucleoza infecțioasă;
o Difterie;
o Hepatită acută + hepatită TOXICĂ;
o Sdr. nefrotic;
o Heperlipemii esențiale;
↑γ: sunt cauza hiperproteinemiei în:
o Infecții bacteriene cronice
o Infecții virale cronice
o Boli parazitare
o Boli cu hiperimunizare
o Anemie hemolitică
o (periarterita nodoasă, boli hepatobiliare, colagenoze).
5) HIPERFIBRINOGENEMII:
Afecțiuni cardio-renale cu edem
Afecțiuni coronariene
Afecțiuni reumatismale
După roentgen – terapii
Infecții microbiene
Hepatite acute
6) HIPOFIBRINOGENEMII:
Alcoolism, Ciroză atrofică, Neoplasm gastric, după gastrectomie.
4. Electroforeza proteinelor plasmatice – tehnica, valori normale, variații
patologice:
= metodă ce presupune migrarea în câmp electric, în funcție de mărime, formă și încărcătură
electrică, cu scopul de a fracționa și separa proteinele serice.
Se evidențiază: 5 fracțiuni proteice sau – prin colorații specifice: 3 fracțiuni glicoproteice și 4
fracțiuni lipoproteice.
ELECTROFOREZA permite aprecierea corectă a DISPROTEINEMIILOR:
- ALBUMINELE: valori normale: 4 – 5 g/100mL sau 60% din proteinemie;
Sunt sintetizate la nivelul HEPATOCITULUI:
- GLOBULINELE: 2,5 – 3 g/100mL sau 40% din proteinemie ;
! mecanism de reglare inversă: ↑ patologică a unei fracțiuni proteice atrage ↓ patologică a celeilalte
fracțiuni.
! mai rar: hiperalbuminemii =˃ disproteinemia mai poate fi denumită disglobulinemie (predominant:
hipoalbunimemie cu hiperglobulinemie)
Valoare normală raport A/G = 1-1,5
Valori normale globuline:
α1 = 6% = 0,3 g/100mL
α2 = 9% = 0,5 g/100mL
β = 12% = 1 g/100mL
γ = 15-18% = 1,2 g/100mL
DISPROTEINEMIILE – variații patologice:
1) HIPOALBUMINEMII: în afectări ale parenchimului hepatic:
↓ rata de sinteză;
↑ catabolismul:
o Hepatită acută
o Hepatită cronică
o Ciroză
o Leucemii
o DZ
o Neoplazii
Pierderi renale:
o Nefroză lipoidică
o Sdr. nefrotic
o Amiloidoză
o Tumori renale
Pierderi intestinale:
o Enterite acute + cronice
o Fistule intestinale
o Sprue
o Steatoree
Intoxicații cronice, hemoragii, arsuri, supurații.
2) HIPERALBUMINEMII: foarte rar:
LLC
În prima fază a inaniției (în agama sau hipogamaglobulinemii)
3) HIPOGLOBULINEMII:
↓ sinteza (deficit în aportul alimentar)
În urma IRADIERII
După RADIOTERAPIE
Boli congenitale/dobândite ˂ infecții recidivante
În urma ARSURILOR GRAVE
Nefroza lipoidică
↓α1, α2 = Icter hemolitic, etilism cronic;
4) HIPERGLOBULINEMII:
Reactive: în INFECȚIILE ACUTE + CRONICE
Compensatorii: când ↓ albuminele ˂ sinteză deficitară (hepatopatii cronice)
↑ α1, α2:
o Inflamație acută: RAA
o Poliartrită reumatoidă
o GNA
o Sdr. nefrotic
o Neoplazii
o TBC pulmonară
o amiloidoză
↑β:
o Rar: macroglobulinemia Waldenstrom;
o Mononucleoza infecțioasă;
o Difterie;
o Hepatită acută + hepatită TOXICĂ;
o Sdr. nefrotic;
o Heperlipemii esențiale;
↑γ: sunt cauza hiperproteinemiei în:
o Infecții bacteriene cronice
o Infecții virale cronice
o Boli parazitare
o Boli cu hiperimunizare
o Anemie hemolitică
o (periarterita nodoasă, boli hepatobiliare, colagenoze).
5. Imunoelectroforeza – tehnica, valori normale, variații patologice:
Este o metodă de analiză a fracțiunilor proteice imune (imunoglobulinelor care alcătuiesc γ-
globulinele totale) dintr-un lichid biologic prin separarea lor electroforetică și prin punerea în
evidență cu ajutorul unor Ac monoclonali prin precipitare.
Valori normale: metodă imunochimică, care utilizează gelul de afar, metoda Grabar&Williams:
IgG: 12-14 ‰ = 75% din totalul Ig = principalul suport al Ac din organism;
IgA: 2-4 ‰ = sunt secretate prin sucurile gastrice și lacrimi;
IgG și IgA au oricine limfoplasmocitară.
IgM: 0-1 ‰ = origine în lichidele intravasculare = cele mai recente; conțin Ac neinfecțioși: aglutininele
antiRh, aglutininele la
rece;
IgD: 0,03 ‰ = nu are activitate de Ac;
IgE: 0,003 ‰ = reagină, prezentă în alergii.
Variații patologice:
Hipergamaglobulinemiile:
Hepatite cronice active
Ciroze hepatice
Boli cronice autoimune: LES, sclerodermia, sdr. Sjongren.
Hipogamaglobulinemiile: în inflamația acută
Fie vizează o singură clasă de Ig
Fie presupune o producție ↓ a tuturor claselor (asociate infecțiilor).
PARAPROTEINEMIILE (gamapatiile monoclonale) = boli caracterizate prin prezența în SER sau
URINĂ a imunoglobulinelor monoclonale (paraproteine sau componenta M), produse de o singură clonă
de celule limfoide.
Sunt imunoglobuline normale ca structură, dar în condiții patologice pot fi produse în exces.
În mielomul cu IgG → proteinurie Bence-Jones: plasmocitele produc lanțuri ușoare în exces.
În boala lanțurilor grele → se produc lanțuri grele în exces ale IgG, IgA, IgM, IgD, iar lanțurile ușoare
lipsesc.
- Mobilitate electroforetică limitată
- Aspect pe electroforeza proteinelor serice: o bandă îngustă „în pisc”.
6. Proteinele de fază acută – tipuri de proteine de fază acută, valori normale, variații
patologice:
= test de identificare a proteinelor țintă (specifice);
= proteinele a căror concentrație se modifică (↑/↓) în reacțiile INFLAMATORII.
APP + APP -
CRP Albumina
Haptoglobina Pre-albumina
Fibrinogen Transferina
Ceruloplasmina Retinol binding protein
α1 antitripsina
α1 antichimotripsina
Fracții ale complementului
Proteina amiloidă
Proteina C reactivă (CRP):
v.n.: 0,7 – 2,3 mg/L
maxim 2,5 mg/L la cei ˃ 65 ani
= opsonină;
= activează calea CLASICĂ a sistemului complement (după legarea la membrana agentului patogen), la
fel de eficient ca și IgG;
= participă la formarea MAC (complex de atac membranar);
= efect CITOLITIC;
= este implicat în clearance-ul PROTEINELOR + substanțe cu efect TOXIC în organism+ fragmente
bacteriene + produși de degradare tisulară;
= marker de monitorizare a inflamației (persistă în ser, atât timp cât persistă inflamația, chiar și după
dispariția/mascarea semnelor clinice+hematologice).
CRP ↑: RAA, poliartrita reumatoidă,
Boala Crohn (enterită regională)
Sdr. Reiter
Vasculite sistemice/cutanate
Rectocolita hemoragică.
! concentrația serică a CRP = criteriu obiectiv de activitate a bolii.
Haptoglobina:
v.n.: 0,3-1,8 g/L
= α2 globulină;
= ajunge în FOCARUL INFLAMATOR, leagă Hb – blochează utilizarea Fe, oprind multiplicarea
microorganismelor + neutralizează moleculele TOXICE;
= în anemiile hemolitice, complexul haptoglobină-Hb este preluat de sistemul reticulo-endotelial splenic,
iar Fe este reutilizat.
Haptoglobina ↓ în anemiile hemolitice
Haptoglobina ↑ în inflamații și în coronaritele silențioase.
Fibrinogenul:
v.n.: 2-4 g/L
HIPERFIBRINOGENEMII:
Afecțiuni cardio-renale cu edem
Afecțiuni coronariene
Afecțiuni reumatismale
După roentgen – terapii
Infecții microbiene
Hepatite acute
HIPOFIBRINOGENEMII:
Alcoolism
Ciroză atrofică
Neoplasm gastric
după gastrectomie.
Ceruloplasmina:
v.n.: 25-43 mg/dL
= metaloproteină (migrează odată cu α2 globulinele);
= rol de transport al Cuprului;
↓ sub 15 mg/dL + cupremia sub 70 micrograme/dL în boala Wilson = depunere de Cu în FICAT,
CORD, RINICHI, CORNEE = diagnosticul se pune pe TRIADA:
CIROZĂ
Semne de suferință a NUCLEILOR BAZALI
Inel Kayser-Fleischer
↓ în sdr. nefrotic + ↑ în inflamații (neutralizează radicalii liberi de O2).
α1 antitripsina:
v.n.: 190-350 mg/dL
= inhibitor al proteazelor: tripsina, chimotripsina, elastaza, colagenaza, plasmina, trombina;
= sintetizată în FICAT;
↓α1 antitripsina + ↑tripsina (dezechilibre proteaze-antiproteaze) în EMFIZEM PULMONAR, BPOC.
↓α1 antitripsina în:
Infecțiile respiratorii acute + cronice (fie virale, fie bacteriene)
IMA
Hepatita virală acută
Hepatita cronică
APP-
ALBUMINE:
v.n.: 4-5 g/100mL
HIPOALBUMINEMII: în afectări ale parenchimului hepatic:
↓ rata de sinteză;
↑ catabolismul:
o Hepatită acută
o Hepatită cronică
o Ciroză
o Leucemii
o DZ
o Neoplazii
Pierderi renale:
o Nefroză lipoidică
o Sdr. nefrotic
o Amiloidoză
o Tumori renale
Pierderi intestinale:
o Enterite acute + cronice
o Fistule intestinale
o Sprue
o Steatoree
Intoxicații cronice, hemoragii, arsuri, supurații.
HIPERALBUMINEMII: foarte rar:
LLC
În prima fază a inaniției (în agama sau hipogamaglobulinemii)
TRANSFERINA
v.n.: 200-400 mg/dL
= transportul Fe în organism (de la nivel intestinal la nivel: hepatic, splenic, muscular, măduvă
hematoformatoare) = sinteză Hb, mioglobină, enzime ale lanțului respirator.
ATRANSFERINEMIA congenitală (0-40 mg/dL): anemie hipocromă, microcitară.
↓ transferina în:
Sdr. nefrotic
Talasemie
Anemia falciformă
↑ transferina în:
Hepatita virală acută.
!!! principalul rol al APP-urilor este de a forma complexe proteină-ligand (ligandul = compus de origini
diferite), iar îndepărtarea din circulație a complexului proteină-ligand se va face de către MACROFAGE.
= inactivare proteaze;
= neutralizare molecule toxice:
Dimeri de Hb
Anion superoxid.
Principalul reglator al genelor APP este IL6.
7. Diagnosticul enzimatic în infarctul de miocard – tipuri de enzime, valori
normale, variații patologice:
Importante în diagnosticul infarctului de miocard sunt 3 enzime:
CREATINKINAZA (CK): se găsește sub forma a 3 izoenzime:
o CK-MM: în mușchii scheletici
o CK-BB: în creier
o CK-MB: în miocard
v.n.: ˂24 UI/L
CK-MB ↑ = marker important de NECROZĂ MIOCARDICĂ în IM +
tromboembolism pulmonar + AVC.
( CK-MM ↑ în distrugerile musculare –„crush syndrome”; CK-BB ↑ în AVC ischemic; în
politraumă, pe lângă AVC, mai este prezent și edem cerebral care poate duce al necroză. )
LACTATDEHIDROGENAZA (LDH): se găsește în mușchii scheletici, plămân,
rinichi.
LDH = marker de NECROZĂ MIOCARDICĂ
Se găsește sub forma a 5 izoenzime:
LDH1 și LDH 2 ↑ în IMA.
LDH 3 și LDH 5 ↑ în afecțiunile hepatice.
LDH 4.
v.n.: 40-160 UI/L.
TRANSAMINAZA GLUTAM-OXALICĂ (TGO): mai ales în inimă și ficat.
TGO = marker folosit în diagnosticul pozitiv al IM.
TGO ↑ în IMA + boli cu CITOLIZĂ HEPATICĂ
AFECȚIUNI PULMONARE
AFECȚIUNI MUSCULARE
AVC.
v.n.: 0-31 UI/L
IMA: ↑CK-MB ↑ LDH1,2 ↑TGO
Hepatita epid.: ↑ LDH3,5 ↑TGO ↑TGP ↑OCT
Embolia pulm.: ↑LDH ↑TGO ↑TGP
7. Determinarea derivaților azotați ai catabolismului proteinelor
și nucleoproteinelor – metaboliți, valori normale, variații patologice:
UREEA: valori normale: 15-45 mg/100mL
- Produs final al metabolismului proteic;
- Sinteză: la nivel HEPATIC;
- Eliminare: (cea mai mare parte): prin URINĂ
- Depinde de: vârstă, alimentație, diureză.
Ureea ↑ în:
Regim HIPERPROTEIC
Catabolism proteic exagerat:
Hipertiroidism
Leucemii
Diabet compensat
Stări febrile
Insuficiență renală acută (fază oligoanurică)
Ureea ↓ în:
Bilanț proteic crescut:
Prima ½ a sarcinii;
Convalescență;
Perioada de creștere;
Tulburări de eliminare RENALĂ
Deficite grave de SINTEZĂ (hepatopatii grave)
CREATINA – substratul energetic utilizat de către mușchi;
CREATININA – produsul final al metabolismului creatinei.
- Se dozează concomitent: creatinina se dozează și înainte și după transformarea
creatinei în creatinină prin fiebere în soluție acidă;
- Astfel – se pot evolua concentrațiile separate ale celor 2 substanțe;
valori normale:
în sânge: 0,6-1,3 mg/100mL – nu e influențată de regimul alimentar
în urină: 1-1,5 g/24h
creatinina ↑:
după EFORT FIZIC
hipercorticism
acromegalie
creatinina ↓:
↓ producția: imobilizare prelungită, cașexie
Hipertiroidism
IRC = ↓ numărul de nefroni funcționali.
ACIDUL URIC = metabolitul principal al BAZELOR PURINICE.
Valori normale:
În sânge: 2-7 mg/100mL
În urină: 0,25-0,80 g/24h
Eliminare ↓ la copii
Eliminare ↑ în aport sporit de CARNE
Eliminarea de acid uric ↑ în:
Producție endogenă ↑ (Gută, leucemii)
Reabsorbție tubulară ↓ (tratamente cu CORTICOIZI)
Eliminarea de acid uric ↓ în:
Faza oligoanurică a IRC
Faza decompensată a IRA.
