LP Fiziopatologie Explorarea metabolismului proteic

1. EXPLORAREA METABOLISMULUI PROTEIC

Proteinele sunt componente esenţiale ale materiei vii, ele fiind structuri
macromoleculare formate din aminoacizi legaţi intre ei printr-o legătură peptidică.
Proteinele organismului sunt repartizate în celule (proteine celulare) şi în plasmă
(proteine plasmatice), între ele existând o strânsă dependenţă metabolică.
Starea de euproteinemie este rezultatul unor mecanisme de reglare care permit ca
rezervele de proteine labile să poată fi utilizate pentru supleerea anumitor pierderi, căutând
astfel să se menţină o adevărată homeostazie proteică; în vederea asigurării ei există un
continuu schimb între proteinele celulare şi cele plasmatice, aşa cum s-a dovedit cu ajutorul
izotopilor radioactivi.
Studiul proteinelor plasmatice este foarte important deoarece proteinele indeplinesc
funcţii multiple în organism:
-funcţie plastică (structurală),
-coloidosmotică,
-de transport specific şi nespecific,
-menţinerea tensiunii arteriale.
-Proteinele au de asemenea rol de hormoni, enzime, factori ai coagulării, rol de
apărare (ca anticorpi, proteine de faza acută), rol în echilibrul acido-bazic etc.

Metabolismul protidic depinde de:

■ Factori exogeni: aportul proteic alimentar
■ Factori genetici
■ Factori hormonali:
- Hormonii anabolizanţi: somatotropul hipofizar, insulina, hormonii tiroidieni şi
androgenii.
- Hormonii catabolizanţi: catecolaminele, tiroxina în exces şi glucocorticoizii.
Metodele de explorare a metabolismului protidic sunt variate din cauza heterogenităţii
proteinelor, a proprietăţilor lor fizice, caracterelor antigenice şi greutăţii moleculare diferite.
Perfecţionarea metodelor de separare a proteinelor a evidenţiat complexitatea şi
heterogenitatea lor.
Proteinele se pot doza în ser, plasmă, urină, lichid cefalorahidian şi alte lichide
biologice (ascită, lichid din revărsatele pleurale).
Proteinele plasmatice fiind uşor de investigat prezintă un interes major pentru
clinică.

1
LP Fiziopatologie Explorarea metabolismului proteic

Analizele efectuate curent au ca scop:

■ Determinarea concentraţiei plasmatice a proteinelor per ansamblu (proteinele
totale - proteinemia).
■ Aprecierea raportului cantitativ dintre diferitele tipuri de proteine prin
electroforeză, imunoelectroforeză, ultracentrifugare, fracţionare cu etanol.
■ Dozarea individuală a unor proteine, enzime sau markeri tumorali.
În practica curentă se examinează proteinele din serul pacientului, după
îndepărtarea fibrinogenului din plasmă prin coagulare.

I. PROTEINELE TOTALE

Proteinele totale din ser au valori cuprinse între (6 - 8 g/dl).

Principiul metodei
Se foloseşte metoda colorimetrică bazată pe reacţia biuretului. În soluţie alcalină
proteinele se complexează cu ionii de Ca din reactivul biuret (reactivul Weichselbaum) dând
naştere la un compus de culoare violet, colorimetrabil. Intensitatea culorii este proporţională
cu cantitatea de proteine. Prin aceasta metodă alături de proteine se dozează şi polipeptidele
şi peptidele mai mici din ser. Ureea, acizii aminaţi, amoniacul şi alţi compuşi azotaţi nu
modifică rezultatul.
Metoda permite dozarea proteinelor totale şi a fracţiunilor albumine şi globuline:
■ Iniţial se dozează proteinele totale.
■ Apoi globulinele precipită cu sulfat de amoniu şi se dozează separat albuminele.
■ Concentraţia globulinelor se află din diferenţa dintre proteinele totale şi albumine.
Interpretarea rezultatelor
Hipoproteinemiile, respectiv hiperproteinemiile caracterizează sindroamele
biologice care au la bază diminuarea, respectiv creşterea proteinelor serice, cu păstrarea
raportului dintre diferitele fracţiuni.
Disproteinemiile reprezintă modificările de ordin cantitativ şi/sau calitativ ale
proteinelor plasmatice, care interesează una sau mai multe fracţiuni, modificând astfel
raportul dintre acestea.
Modificarea proteinelor serice poate fi falsă sau reală.
 Hipoproteinemiile false sunt produse prin hiperhidratări care duc la hemodiluţie.
 Hiperproteinemiile false sunt produse prin deshidratări care duc la
hemoconcentraţie.

2
LP Fiziopatologie Explorarea metabolismului proteic

 Hipoproteinemiile reale apar prin deficit de sinteză proteică (deficit de aport

alimentar, malabsorbţie proteică, maldigestie, boli hepatice severe) sau prin
pierderi crescute (sindrom nefrotic, insuficienţă renală cronică, amiloidoză,
arsuri întinse cu plasmexodie, hemoragii cronice, peritonită).
 Hiperproteinemiile reale sunt rare şi apar prin sinteza în exces a unei fracţiuni
proteice, mai ales a gamaglobulinelor.
Mai rar o creştere policlonală de gamaglobuline, întâlnită în special în ciroza
hepatică şi colagenoze, produce hiperproteinemie.
Mai frecvent este vorba de o proliferare neoplazică a unei clone de plasmocite
care sintetizează o imunoglobulină în exces (gamapatie monoclonală).

II. FIBRINOGENUL

Fibrinogenul sau factorul I al coagulării este o proteină plasmatică cu GM de 330

000 D care migrează electroforetic în benzile beta-gama şi precipită la 56°C (baie
termostată).
La finalul cascadei coagulării fibrinogenul se transformă în fibrină.
Prin proteoliză limitată sub acţiunea trombinei, din macromolecula de fibrinogen se
detaşează două polipeptide - fibrinopeptidele A şi B - şi se formează monomerii de fibrină
solubilă.
Monomerii policondensează şi se formează fibrina insolubilă care este un gel
semisolid. Sub acţiunea factorului XIII al coagulării (FSF - factorul stabilizator al fibrinei)
fibrina se stabilizează prin realizarea de legături încrucişate între lanţuri.
Principiul metodei
■ Se recoltează sângele pe anticoagulant şi se separă elementele figurate prin
centrifugare.
■ În plasmă se adauga trombină şi ioni de Ca.
■ Se separă precipitatul de fibrină şi acesta se dizolvă în mediu alcalin.
■ În soluţia obţinută se dozează fibrina prin reacţia biuretului.
Interpretarea rezultatelor
■ Concentraţia fibrinogenului este de 200-400 mg/dl.
■ Concentraţii crescute până la 700 mg/dl apar în sindroamele inflamatorii din:
– Boli infecţioase: pneumonii, septicemii, TBC, pleurezii
– Reumatismul articular acut

3
LP Fiziopatologie Explorarea metabolismului proteic

– Traumatisme
– Cancere
– Boli autoimune: lupus eritematos, poliartrită reumatoidă, dermatomiozită
– Afectiuni coronariene
■ Fibrinogenul scade în:
– Bolile hepatice grave, în principal ciroza hepatică de diverse etiologii
– Sindromul de coagulare intravasculară diseminată
– Leucemii
– Neoplasm de prostată şi pancreas

III. VITEZA DE SEDIMENTARE A HEMATIILOR - VSH

Fiziologic hematiile se resping reciproc datorită sarcinilor electrice pozitive de pe

suprafaţă. Modificarea stabilităţii electrice a membranei hematiilor duce la accelerarea
sedimentării lor sub acţiunea gravitaţiei.

Principiul metodei
 Viteza de sedimentare a hematiilor se determină prin citirea înălţimii coloanei
plasmatice într-un tub de 25 cm umplut cu sânge recoltat pe anticoagulant,
menţinut în poziţie verticală
 Citirea se face în mm după o oră şi reprezintă înălţimea coloanei de plasmă
rezultată la extremitatea superioară a tubului prin sedimentarea globulelor roşii
sub acţiunea gravitaţiei.
Interpretarea rezultatelor
■ Valorile normale ale VSH la o oră sunt sub 15 mm la bărbat şi sub 20 mm la
femeie.
■ Creşterea VSH caracterizează în special sindroamele inflamatorii. Ea apare când
unele proteine plasmatice, cu afinitate crescută pentru glicolipidele membranei
eritrocitare, se găsesc în concentraţii plasmatice crescute Aceste proteine numite
aglomerine au mase moleculare suficient de mari pentru a forma punţi între
hematii. Cele mai importante aglomerine sunt, fibrinogenul, Ig M şi alfa 2-
macroglobulina.
■ VSH depinde şi de numărul eritrocitelor:

4
LP Fiziopatologie Explorarea metabolismului proteic

- VSH creşte în sindroamele anemice prin scăderea forţelor de respingere

electrostatică.
- Policitemiile şi modificările de formă ale hematiilor (sferocitoza, siclizarea)
scad VSH.
■ Determinarea VSH are o mare importanţă ca test simplu şi rapid pentru
sindroamele inflamatorii, dar trebuie completat cu alte determinări pentru că are o
specificitate scăzută.

IV. ELECTROFOREZA

Pentru a determina raportul dintre diferitele proteine se foloseşte curent electroforeza.

Metoda se bazează pe proprietatea ce o au particulele încărcate electric de a migra spre polul
pozitiv sau negativ, la trecerea unui curent electric. Electroforeza are la bază faptul că la un
pH alcalin proteinele se încarcă cu sarcină negativă şi migrează spre anod; migrarea este
influenţată de încărcătura electrică, mărimea şi forma particulei, puterea ionică şi pH-ul
solventului, temperatura şi vâscozitatea mediului, tensiunea şi intensitatea curentului electric,
suportul în care decurge electroforeza: hârtie de filtru, agar, etc.
Pe baza diferitelor viteze de migrare proteinele se împart în 5 fracţiuni
fundamentale (albumină, alfa1-globuline, alfa2-globuline, betaglobuline şi
gamaglobuline) reprezentate printr-o diagramă.
Electroforeza studiază proteinele serice şi nu pe cele plasmatice, deoarece
fibrinogenul împiedică separarea netă a fracţiunilor.
Principiul metodei
■ Tehnica constă în depunerea câtorva microlitri de ser pe un suport (hârtie de
filtru, agar, gel de agaroză) umezit cu soluţie tampon (veronal) la pH 8,6. La acest
pH proteinele sunt sub forma de anioni (ioni negativi), având tendinţa să migreze
spre anod. Hârtia de filtru se montează în câmp electric. Timpul de migrare poate
fi scurt, de 4-5 ore, sau lung de 16 ore.
■ După un timp (12-16 ore) se obţin mai multe zone sau benzi care corespund
vitezei de migrare a proteinelor. Viteza de migrare este direct proporţională cu
sarcina electrica şi invers proporţională cu dimensiunea moleculelor proteice.
■ Benzile de migrare sunt uscate şi colorate. Coloranţii folosiţi pentru proteine sunt:
albastru de bromfenol, azocarminul şi aminoschwartz. Proteinele fixează
colorantul şi zonele cu proteine apar ca benzi colorate. În funcţie de soluţia de

5
LP Fiziopatologie Explorarea metabolismului proteic

colorant folosită şi de migrare (scurtă/lungă) colorarea poate fi şi ea scurtă sau

lungă. În final se obţine o diagramă care poate fi descompusă prin extrapolări în
curbe Gauss. Suprafaţa curbelor este direct proportională cu concentraţia
fracţiunilor proteice. După integrare se calculează valorile procentuale ale
fracţiunilor proteice.
Interpretarea rezultatelor
■ Profilul care se obţine în condiţii normale este prezentat în figura 1.1 iar valorile
normale ale fracţiunilor electroforetice sunt prezentate în tabelul 1.I.
Electroforeza furnizează valori procentuale. Concentraţia absolută a fracţiunilor
proteice se calculează în funcţie de proteinele totale. Proteinele plasmatice se
împart în două mari categorii: albumine şi globuline. Raportul normal
albumine/globuline este de aproximativ 1,5. În fiecare bandă de electroforeză
migrează mai multe proteine, prezentate în tabelele l.II-l.V.
■ Electroforeza proteinelor din ser este unul dintre cele mai uzuale teste de
laborator. Ea indică cu mare acurateţe tipurile de disproteinemii. Informaţiile
oferite de electroforeză sunt utile mai ales la:
– Pacienţii cu VSH crescut, cu tablou clinic de inflamaţie acută sau cronică
– Sindroamele febrile prelungite cu alterarea stării generale, cu sau fără sindrom
inflamator biologic
– Hipoproteinemii
– Bolile hepatice cronice
– Unele boli hematologice, ex. gamapatiile monoclonale
■ Diversele proteine se pot doza individual prin metode mai precise: RIA, ELISA,
imunodifuzie radială, electroimunodifuzie.

Fracţiunea Vârsta Valori abso- Valori procentuale

(ani) lute (g/l) % mediu % limită
Prealbumina <60 35-50 60% 55 -70 %
şi albumina >60 37-47
Alfa1-globuline <60 1-3 4% 2-5%
>60 2-5
Alfa2-globuline <60 6-10 8% 5-10%
>60 5-11
Betaglobuline <60 7-11 12% 8-15%
>60 5-12 Betal Beta2
6-10% 2-5%
Gamaglobuline <60 8-16 16% 12-20%

6
LP Fiziopatologie Explorarea metabolismului proteic

>60 6- 16
Tabelul l.I. Electroforeza normală la adult (dupa C. Lentner [22])

Figura 1.1. Electroforeza normală (Colecţia Laboratorului MedLife, Spitalul Clinic

"Dr, I. Cantacuzino" Bucureşti, Dr. C. Stentei)

V. PROTEINELE DE INTERES DEOSEBIT

Albuminele

Albuminele sunt sintetizate hepatic în cantitate de 10 g în 24 h. Timpul lor de

înjumătăţire plasmatică este de 21 de zile. Ele reprezintă 55-70% din totalul proteinelor
plasmatice şi au GM de 69 000 D. Concentraţia serică este de 40-45 g/l (4-4,5 g/dl).
Funcţiile lor principale sunt:
■ Menţinerea presiunii coloid-osmotice
■ Transportor nespecific al unor substanţe, în special liposolubile: bilirubina
neconjugată, unele medicamente, acizii graşi.

Albuminele se dozează prin:

■ Electroforeză - se stabileşte procentual ponderea albuminelor din proteinele totale.
■ Imunodifuzie radiară.
■ Metode colorimetrice - cu verde de bromcrezol. Dozarea poate fi influenţată de
unele medicamente.
În cazuri deosebite sinteza albuminelor se evaluează radioizotopic, cu aminoacizi
marcaţi.

Hiperalbuminemiile sunt doar relative, apărând în sindroamele de hemoconcentratie.

7
LP Fiziopatologie Explorarea metabolismului proteic

În practica medicală se întalnesc hipoalbuminemii. Ele apar prin:

■ Deficit de aport: malnutriţie sau malabsorbtie, poliavitaminoze
■ Deficit de sinteză: insuficienţa hepatică (ex. ciroza hepatică), neoplazii
■ Pierderi crescute: în sindromul nefrotic, sindroame diareice cronice, fistule
intestinale, supuraţii cronice, infecţii, intoxicaţii cronice, neoplazii.

Globulinele

Globulinele reprezintă un grup heterogen de proteine glicosilate cu funcţii specifice. Dozarea

globulinelor se face prin electroforeză.
Când concentraţia este mică se folosesc imunoelectroforeza, imunodifuzia radială şi RIA.

Cele mai importante proteine conţinute în fracţiile globulinelor sunt următoarele:

Alfa1-globuline:
– Alfa1-antitripsina, aproximativ 70% din fracţie
– Alfa1-antichimotripsina
– Alfa1-glicoproteina acidă
– Alfa-lipoproteine
– Proteina de legare a tiroxinei (TBG)
Alfa2- globuline:
– Haptoglobina, aproximativ 30% din fracţie
– Alfa2-macroglobulina - 30-50% din fracţie
– Ceruloplasmina
– Diverse enzime
Betaglobuline:
Există posibilitatea de a separa două subfracţii beta 1 şi beta2, dar datorită marii
labilităţi a acestor subfracţii şi a multiplelor situaţii în care acestea nu pot fi separate
distinct, fracţia beta este considerată un întreg.
– Transferina, aproximativ 60% din fracţie şi de obicei prezentă în beta1
– Hemopexina - 30%
– Betalipoproteine, aproximativ 60% din fracţia beta2.
– Fracţii ale sistemului complement
– Fibrinogen (numai în plasmă)
– Beta2-microglobulina

8
LP Fiziopatologie Explorarea metabolismului proteic

– Transcobalamina
– Proteina C reactivă
Gamaglobuline:
– Imunoglobulinele Ig A, Ig G, Ig M, Ig D, Ig E.
– Acestea pot fi identificate numai folosind metode imunochimice.

Prezentăm în continuare globulinele cu rol de transport (tabelul 1.II), cu rol de enzime

(tabelul 1.III), de inhibitori de enzime (tabelul l.IV) şi proteinele de fază acută (tabelul 1.V).
Proteina Substanţele transportate Fracţia electroforetică
Prealbumina tiroxina, triiodtironina prealbumină
Albumina bilirubina neconjugată, albumină
acizii graşi, hormoni,
medicamente, ioni
Alfa1fetoproteina transportor nespecific la făt alfa1
Transcortina cortisol, corticosteron, alfa1
progesteron
Alfa1-glicoproteina progesteron, unele alfa1
acidă medicamente
Proteina transportoare a vitamina A alfa2
retinolului
Gc globulina vitamina D alfa2
Haptoglobina hemoglobina alfa2
Alfa2macroglobulina proteinele care trebuie alfa2
eliminate din sânge
Ceruloplasmina ioni Cu alfa2
Hemopexina gruparea hem beta
Transferina ioni Fe beta
Transcobalaminele vitamina B12 alfa şi beta
Apolipoproteinele lipide alfa şi beta

Tabelul 1.II. Proteinele cu rol de transport

Proteina Funcţia Fracţia electroforetică
Colinesteraza hidroliza esterilor colinei alfa2
Ceruloplasmina feroxidaza alfa2
Plasminogenul precursor al plasminei beta

Tabelul 1.III. Proteinele cu rol enzimatic

Proteina Enzimele inhibate Fracţia electroforetică
Alfa1-antitripsina tripsina, chemotripsina, alte alfa1
proteaze
Antitrombina III trombina şi proteazele din alfa2
calea intrinsecă
Alfa2-macroglobulina proteaze ex. tripsina, alfa2
plasmina

9
LP Fiziopatologie Explorarea metabolismului proteic

Alfa2-antiplasmina plasmina alfa2

Tabelul 1 .IV. Proteinele cu rol de inhibitori enzimatici

Proteina Nivelul plasmatic Creşterea în

normal inflamaţiile acute
Ceruloplasmina 27 - 39 mg/dl cu 50%
Alfa1-glicoproteina 50- l00 mg/dl de 2 - 3 ori
acidă (orosomucoidul)
Alfa1-antitripsina 200 - 400 mg/dl de 2 - 3 ori
Haptoglobina 40- 180 mg/dl de 2 - 3 ori
Fibrinogenul 200 - 400 mg/dl de 2 - 3 ori
Proteina C reactivă < 1 mg/dl până la de 1000 de ori

Tabelul l.V. Proteinele de fază acută

1. Globulinele cu rol de transportor specific

Transferina
Fierul seric este transportat de această beta-globulină . Datorită masei sale
moleculare relativ mici (90 000 D), transferina sau siderofilina apare rapid în urină alături de
albumină în sindroamele nefrotice. Transferina este scăzută şi în etilismul cronic, boli
inflamatorii acute cronice. În anemiile feriprive creşte concentraţia de transferină ceea ce
duce la creşterea fracţiei de betaglobuline.

Ceruloplasmina
Ceruloplasmina are rol în transportul cuprului (o moleculă leagă 7 atomi de Cu)
şi în metabolismul fierului (se mai numeşte feroxidază).
Ceruloplasmina creşte în boli inflamatorii, tumori maligne, leucemii şi sarcină.
Nivelul ceruloplasminei este foarte scăzut în boala Wilson sau degenerescenţa
hepato-lenticulară, în care cuprul se fixează labil de albumină, de care se desprinde uşor
pentru a se depune în nucleii bazali (în special în nucleul lenticular), în ficat şi la nivelul
corneei. Nivelul ceruloplasminei mai poate fi scăzut în sindroamele nefrotice şi
hipoproteinemii.

2. Proteinele inflamaţiei

Anumite proteine plasmatice cresc puternic nespecific în cursul stărilor inflamatorii.

Ele se numesc proteine de fază acută. Creşterea se datorează unei sinteze hepatice exagerate
(mediată prin interleukine, în special IL6), dar care nu determină o creştere semnificativă a

10
LP Fiziopatologie Explorarea metabolismului proteic

proteinelor totale. Această modificare a proteinelor în cursul inflamaţiilor poate fi evidenţiată

şi prin determinarea VSH -ului.

Orosomucoidul
Creşte foarte mult în sindroamele inflamatorii, mai ales în reumatismul articular acut
la copil, situaţie în care evoluţia favorabilă este însoţită de scăderea nivelului proteinei.

Haptoglobina
Haptoglobina are proprietatea de a fixa Hb în caz de hemoliză intravasculară,
nepermiţând filtrarea glomerulară a Hb.
Valorile normale se situează între 0,5-1,5 g/l. Haptoglobina scade marcat în hemolize
şi este utilă mai ales pentru diagnosticul unei hemolize discrete. Ea creste în stările
inflamatorii.

Proteina C reactivă
Proteina C reactivă (CRP) este un marker foarte precoce al inflamaţiei, nivelul ei
crescând la 2-4 ore de la debutul procesului inflamator. Deoarece are un timp de înjumătăţire
foarte scurt (24 h), este şi un martor precoce al eficacităţii terapeutice.
Pe lângă creşterile în stări inflamatorii şi infecţioase, CRP este foarte utilă în
supravegherea postoperatorie, deoarece această proteină creşte sistematic după o intervenţie
chirurgicală. Dacă nivelul se menţine crescut după ziua 3-4 de la operaţie, aceasta indică
apariţia unei complicaţii infecţioase.

Alte proteine de fază acută

Sunt alfa1-antitripsina, alfa2-macroglobulina şi fibrinogenul

3. Antiproteazele

Alfa1-antitripsina
Alfa1-antitripsina este un inhibitor puternic pentru multe enzime proteolitice, care pot
fi deversate în plasmă din ţesuturile lizate sau din celulele sanguine (PMN, MF).
Nivelul ei creşte în inflamaţii acute şi cronice, stres, tumori maligne, anomalii
hematologice. Scăderea nivelului sub normalul de 2-4 g/l (situaţie determinată genetic) duce
la apariţia bronhopneumopatiilor şi al emfizemului precoce.

11
LP Fiziopatologie Explorarea metabolismului proteic

Scăderea nivelului antiproteazei se observă şi în enteropatiile exudative (pierderi

digestive), în care se face un dozaj în plasmă şi unul în fecale, raportul dintre cele două
ilustrând intensitatea pierderilor.

Alfa2-macroglobulina
Această antienzimă se combină cu diverse enzime proteolitice circulante limitând
astfel efectele nocive ale reacţiei inflamatorii.
Alfa2-macroglobulina creşte moderat în inflamaţiile acute. Ea creşte şi în sindroamele
nefrotice, deoarece are o GM mare (750 000 D) şi nu poate trece uşor nici chiar prin
membrana glomerulară afectată. Aşa se explică creşterea fracţiunii electroforetice alfa 2 în
sindroamele nefrotice. Nivele crescute se întâlnesc şi în afecţiuni alergice.

Alfa2-antiplasmina
Alfa2-antiplasmina este o antiprotează care inhibă plasmina. Ea are rolul fiziologic de
a împiedica activarea în exces a fibrinolizei prin activarea plasminei.

VI. TESTELE DE DISPROTEINEMIE

Testele de disproteinemie, numite şi teste de floculare, teste hepatice sau teste de

labilitate serică, cuprind o serie de teste empirice, care au fost în trecut larg utilizate în
explorarea metabolismului proteic. Odată cu apariţia tehnicilor cu specificitate net superioară
acestor teste de disproteinemie, utilizarea lor în practica curentă s-a redus simţitor.
Aceste teste se bazează pe faptul că, la tratarea serului cu o serie de reactivi, în
special cu săruri ale metalelor grele sau ioni metalici bivalenţi apare o turbiditate, ca urmare
a precipitării proteinelor serice, în momentul în care echilibrul lor coloidal este tulburat.
Adăugarea reactivului la un ser normal nu este urmată de nici un efect, în timp ce în
serurile anormale (cu disproteinemii) se produce precipitare, turbiditate sau floculare,
deoarece proteinele trec mai uşor din starea de sol în starea de gel, precipitând.
În condiţii fiziologice albuminele, care au rol de stabilizare a soluţiei coloidale,
nu permit precipitarea. În condiţii patologice raportul albumine/globuline scade şi
proteinele serice au tendinţa la precipitare (labilitate coloidală).
Avantajele testelor de disproteinemie constau în costul redus şi în faptul că nu
necesită echipamente sofisticate. De aceea ele sunt teste de rutină, uşoare şi simplu de
repetat. Ele nu sunt utile în diagnosticul unei boli (din cauza lipsei de specificitate) ci mai
ales în urmărirea evoluţiei bolii respective.

12
LP Fiziopatologie Explorarea metabolismului proteic

Testele de disproteinemie trebuiesc analizate şi interpretate cu mare prudenţă, în

contextul clinic, ele constituind doar un element de orientare în cadrul unei anumite
constelaţii de semne şi simptome sau tip de afecţiuni.
Prezentăm în continuare câteva dintre testele de disproteinemie. Nici unul din testele
de disproteinemie nu este complet identic cu altul în ceea ce priveşte rezultatele clinice.
Rezultatele şi interpretarea lor sunt sintetizate în tabelul l.VI.

Testul timol sau reacţia MacLagan modificată

Principiul metodei
 Reactivul este soluţia alcoolică de timol tamponată
 Se amestecă într-o eprubetă 0,05 ml ser cu 3 ml soluţie de lucru, se agită şi se
aşteaptă 30 minute. Turbiditatea se citeşte prin comparaţie cu o scală etalon
preparată prin diluţia sufatului de Ba (în unităţi MacLagan-UML) sau se masoară
la fotometru la 470 nm (în unităţi fotometrice -UF).
 Raportul dintre UF şi UML este:
UML = UF / 5

Interpretarea rezultatelor
■ Valori normale: 0-4 UML sau 0-20 UF.
■ Valorile crescute semnifică o disproteinemie cu creşterea beta sau
gamaglobulinelor.

Testul Kunkel sau testul cu sulfat de zinc

Principiul metodei
 Reactivul este sulfatul de Zn tamponat.
 Modul de lucru este identic cu testul timol.
Interpretarea rezultatelor
■ Valori normale: 0-6 UML sau 0-30 UF.
■ Valorile cresc când apare o disproteinemie cu creşterea gamaglobulinelor.
■ Testul Kunkel este considerat testul de disproteinemie de elecţie pentru
diagnosticul hipergamaglobulinemiilor.

Testul Valori patologice Semnificaţie

Timol >4 UML hiperbeta / hipergama-

13
LP Fiziopatologie Explorarea metabolismului proteic

>20 UF globulinemie
Kunkel >6 UML hipergamaglobulinemie
> 30 UF
Gross lim. inf. < 1,5 ml hipoalbuminemie
lim. sup. < 2,5 ml
Takata - Ara pozitiv hipoalbuminemie/
hipergamaglobulinemie
Wuhrmann pozitiv hiperalfa/ hipergama-
globulinemie

Tabelul l.VI. Principalele teste de disproteinemie

VII. IMUNOELECTROFOREZA

Imunoelectroforeza este o metodă analitică de evidenţiere a componentelor unui

amestec proteic antigenic cu ajutorul căreia constituenţii pot fi definiţi atât prin mobilitatea
lor electroforetică, cât şi prin specificitatea antigenică. Principiul metodei constă în
fracţionarea electroforetică în gel de agar a proteinelor serice urmată de reacţia antigen-
anticorp cu ajutorul serului imun.
Metoda imunoelectroforetică a adus o contribuţie importantă în caracterizarea
diferitelor sisteme antigen-anticorp datorită gradului înalt de specificitate şi sensibilitate a
reacţiilor imunologice. Aceasta a permis identificarea unor componente care nu au putut fi
puse în evidenţă prin alte tehnici: de la 5 benzi în electroforeza uzuală la 30 sau chiar mai
multe arcuri de precipitare prin imunoelectroforeză, fiecare reprezentând o componentă
antigenică specifică.
Imunoelectroforeza este considerată o metodă calitativă şi nu cantitativă, care
realizează un studiu amănunţit al proteinelor serice cu ajutorul liniilor de precipitare.
Aplicarea acestei metode a dat rezultate precise în toate domeniile clinice şi mai
ales în hepatologie şi hematologie.
Interpretarea rezultatclor:
■ Creşterea concentraţiei de imunoglobuline sau de alte proteine conduce la
apariţia unor arcuri de precipitare lungi şi groase.
■ Scăderea concentraţiei de imunoglobuline sau de alte proteine conduce la
apariţia unor arcuri de precipitare mai scurte şi mai înguste.

VIII. TULBURĂRILE PATOLOGICE ALE PROTEINELOR PLASMATICE

14
LP Fiziopatologie Explorarea metabolismului proteic

Proteinele plasmatice se pot modifica sub raport cantitativ sau calitativ. Variaţiile
cantitative se manifestă ca hipo- sau hiperproteinemii.
Modificările calitative se numesc disproteinemii. Ele se caracterizează prin
modificarea raportului normal între clasele de proteine plasmatice sau prin apariţia
unor proteine anormale numite paraproteine.
Pot apare următoarele variante:
■ Hiperproteinemie cu sau fără disproteinemie
■ Hipoproteinemie cu sau fără disproteinemie
■ Disproteinemie cu normoproteinemie

HIPERPROTEINEMIILE

Sunt modificări mai rar întâlnite. Sunt creşteri peste valorile normale ale
proteinemiei (6-8 g/dl). Hiperproteinemiile pot fi reale sau false (relative):
 Creşterea reală a proteinemiei se realizează prin sinteza unor paraproteine, cum
se întâmplă în gamapatiile monoclonale. În aceste situaţii apare
hiperproteinemie cu disproteinemie. Mai rar proteinemia creşte în
hiperregenerări hepatice, de exemplu după o hepatită acută severă.
 Hiperproteinemiile false sunt mult mai frecvente. Ele apar în deshidratările
extracelulare (după pierderi mari de lichide), prin hemoconcentraţie. În aceste
cazuri nu apare disproteinemie.

HIPOPROTEINEMIILE

Hipoproteinemiile sunt mai frecvente în patologie decât hiperproteinemiile.

Hipoproteinemiile caracterizează sindroamele biologice care au la bază diminuarea
proteinelor plasmatice, cu sau fără păstrarea raportului dintre diferitele fracţiuni proteice. Şi
scăderea proteinemiei poate fi reală sau falsă.
Scăderea reală a proteinelor plasmatice poate apare prin:
■ Deficitul de aport alimentar proteic, cazuri severe de subnutriţie
■ Deficitele de digestie sau absorbţie
■ Deficitul de sinteză hepatică
■ Afecţiunile cu hipercatabolism proteic
■ Pierderile excesive de proteine pe cale renală sau alte căi

15
LP Fiziopatologie Explorarea metabolismului proteic

Hipoproteinemiile false sau relative apar prin hemodiluţie, în hiperhidratările

extracelulare.

DISPROTEINEMIILE
Disproteinemiile sunt cele mai frecvente tulburări ale metabolismului proteinelor
plasmatice.
De fapt aproape toate hiper sau hipoproteinemiile reale se însoţesc de disproteinemii.
Disproteinemiile reprezintă modificarea raportului real dintre diferitele clase şi
fracţiuni proteice plasmatice, prin modificarea uneia sau mai multor clase.
Ele pot evolua cu hiper, hipo sau normoproteinemie.
Prezentăm în continuare cele mai importante tipuri de disproteinemii.

1. Hipoalbuminemiile

După mecanismul de apariţie pot fi:

 Prin deficit de sinteză: malnutriţie, malabsorbţie, caşexie neoplazică, hepatită cronică,
ciroză hepatică, disglobulinemii monoclonale (gamapatii - în care se constată o
hiperproducţie de imunoglobuline şi o diminuare consecutivă a producerii celorlalte
proteine).
 Prin pierderi renale (sindrom nefrotic), digestive (enteropatii exudative), cutanate
(arsuri, supuraţii cronice).

2. Hipogamaglobulinemiile ,

Se clasifică tot după mecanism:

 Prin deficit de sinteză: tratamente cortizonice .
 Prin pierderi renale sau digestive.
 Primitive: hipogamaglobulinemia tranzitorie a copilăriei, cu infecţii ORL şi
respiratorii, cu remisie spontană în jurul vârstei de 4-5 ani.
3. Hipergamaglobulinemiile
Hipergamaglobulinemiile pot fi monoclonale sau policlonale.
 Gamapatiiie monoclonale sunt caracterizate de o producţie excesivă a unui singur tip
de imunoglobulina şi se manifestă de obicei printr-un vârf, numit peak, de gama
(mielom Ig G) sau de beta şi alfa (mielom IgA, macroglobulinemia Waldenstrom cu
Ig M). În cazul oricărei benzi anormale, în special când este însoţită de o creştere a

16
LP Fiziopatologie Explorarea metabolismului proteic

concentraţiei de proteină totală în ser, este indicată identificarea acestei proteine atât
în ser cât şi în urină prin imunofixare. Dacă proteina monoclonală este situată în afara
zonei gamaglobulinelor, fracţia gama este aproape invizibilă, ceea ce dovedeşte
stadiul avansat al bolii.
 Gamapatiiie policlonale pot fi efectul prezenţei autoanticorpilor în bolile autoimune
(ex: lupusul eritematos sistemic) sau a stimulării cronice a plasmocitelor din
inflamaţiile cronice. Într-un procent mic, etiologia acestei situaţii este necunoscută şi
asimptomatică.

4. Disproteinemia din inflamaţiile acute

În inflamaţiile infecţioase sau neinfecţioase cresc în special alfa1 şi alfa2-globulinele.

Fracţiile de albumină şi de betaglobuline pot fi micşorate. Proteinemia este la limita
superioară a normalului. Alfa1 şi alfa2-globulinele sunt proteine reactive de fază acută, cu rol
în apărarea nespecifică. Sunt sintetizate în principal în ficat. Normal sinteza lor este scăzută şi
au nivel plasmatic mic. Din focarul inflamator se descarcă în sânge IL 1, IL6, resturi celulare
sau bacteriene şi proteine degradate. Ele ajung la ficat pe cale circulatorie şi stimulează
sinteza proteinelor de fază acută.
Rolurile proteinelor de fază acută:
 Antienzime: inhibă enzimele proteolitice deversate în focar din lizozomii celulelor
distruse, ex. Alfa1-antitripsina, alfa2-macroglobulina, alfa2-antiplasmina.
 Se cuplează cu resturile din focar (detritus) şi le transportă la SRH, curăţind focarul
inflamator.
 Au rol bacteriostatic şi bactericid, ex. proteina C reactivă (care este o gamaglobulină)
care se cuplează cu structuri din peretele bacterian, inhibându-le diviziunea şi
declanşează cascada complementului.

5. Disproteinemia din inflamaţiile cronice şi bolile autoimune

În inflamaţiile cronice infecţioase sau neinfecţioase se produce o
hipergamaglobulinemie policlonală. Mecanismul este stimularea cronică a sistemului imun
care duce la o hipergamaglobulinemie reactivă. Dacă procesul inflamator devine acut,
întregul tablou se poate schimba într-unul tipic de fază acută. Valoarea absolută a
gamaglobulinelor şi proteinemia sunt la limita superioară a normalului.
Exemple: în TBC, lupusul eritematos sistemic, etc.

17
LP Fiziopatologie Explorarea metabolismului proteic

6. Disproteinemia din hepatopatii

Hepatita acută
În hepatita acută virală nu apare o disproteinemie de inflamaţie acută sau aceasta este
foarte discretă, deoarece ficatul este lezat şi nu produce alfa1 şi alfa2-globuline în exces.
Deşi sinteza albuminelor este scăzută, hipoalbuminemia este foarte discretă deoarece
albuminele au un timp de înjumătăţire lung şi din limfă se deversează albumine în circulaţie.
Disproteinemia este uşoară, cu uşoară hipoalbuminemie şi uneori creşterea discretă a
fracţiunii gama.

Hepatita cronică
In hepatita cronică cresc policlonal gamaglobulinele. Nu sunt afectate sintezele
proteice hepatice, deci nu apare hipoproteinemie prin scăderea albuminelor.

Ciroza hepatică
Ciroza hepatică se însoţeşte de alterarea gravă a funcţiilor ficatului. În ciroză se
întâlneşte o disproteinemie caracteristică: hipoproteinemie cu hipoalbuminemie şi
hipergamaglobulinemie policlonală foarte intensă. Alfa1 şi alfa2-globulinele pot fi şi ele
diminuate ca urmare a deteriorării capacităţii proteosintetice a ficatului.
Gamaglobulinele cresc prin stimularea cronică a plasmocitelor şi prin faptul că ficatul
nu mai catabolizează excesul de gamaglobuline.
Supraproducţia de imunoglobuline Ig A şi Ig M poate duce la fuzionarea fracţilor
beta şi gamaglobuline, având ca rezultat blocul beta - gama.
Creşterea fracţiunii alfa1 la un pacient cunoscut cu ciroza hepatică indică
transformarea neoplazică a cirozei hepatice, cu apariţia adenocarcinomului hepatic.

7. Disproteinemia din sindromul nefrotic

Sindromul nefrotic grupează o serie de nefropatii caracterizate prin creşterea
permeabilităţii membranei de filtrare glomerulară, prin care trec proteine cu greutate
moleculară mică: albumine şi alfa 1-globuline. Proteinuria este selectivă, adică conţine peste
80% albumine şi nu conţine proteine cu GM peste 100 000 D.
Caracteristice pentru sindromul nefrotic sunt modificările urinare şi plasmatice:
 Urinar: proteinurie cu albuminurie peste 3,5 g/24 h. Proteinuria poate ajunge la zeci
de grame zilnic şi depinde de poziţie şi de efortul fizic. De exemplu o proteinurie de
15 g/24 h în repaus poate ajunge la 60 g/24 h în condiţii de efort.

18
LP Fiziopatologie Explorarea metabolismului proteic

 În plasmă: hipoproteinemie cu hipoalbuminemie şi creşterea alfa2 şi betaglobulinelor.

Explicaţia acestor creşteri este că ficatul creşte compensator toate sintezele proteice
dar albuminele şi alfa1-globulinele se pierd rapid prin urină pentru că au molecule
mici.
 În sindromul nefrotic creşte şi lipemia. Lipoproteinele plasmatice cresc deoarece în
grupul betaglobulinelor sunt cuprinse multe apoproteine din structura lor.

8. Disproteinemia din gamapatiile monoclonale

Gamapatiile monoclonale sunt boli maligne hematologice în care proliferează

necontrolat o clonă de plasmocite care produce un tip de Ig anormală (o paraproteină) sau
fragmente de Ig.

Mielomul multiplu
În mielomul multiplu sau plasmocitomul malign clona de plasmocite produce cel mai
frecvent IgG, mult mai rar Ig A, Ig D sau Ig E. Prin depunerea renală de Ig anormale poate
apare insuficienţa renală.
Plasmocitele invadează măduva hematogenă şi produc pancitopenie şi leziuni osoase
caracteristice, cu aspectul radiologic de "os mâncat de molii". Din cauza lizei osoase creşte
calcemia.
Concomitent se pot produce şi lanţuri uşoare L care filtrează renal şi reprezintă
proteinuria Bence-Jones. Lanţurile uşoare au proprietatea de a precipita când urina este
încălzită la 55°C sau la adăugarea de acid sulfosalicilic, pentru a se resolubiliza la fierberea
urinii. De aceea ele se mai numesc proteine termosolubile. Când lanţurile uşoare apar în
urină în cantităţi mari, mielomul multiplu poate fi asociat cu hipogamaglobulinemie.

Macroglobulinemia Waldenstrom
În macroglobulinemia Waldenstrom proliferează necontrolat o clonă care produce Ig
M. Moleculele de Ig M sunt pentameri cu GM foarte mare, de aceea cresc vâscozitatea
sângelui şi pot produce accidente trombotice.

Boala lanţurilor grele

In boala lanţurilor grele clona de plasmocite sintetizează în exces lanţuri grele H, care
nu filtrează urinar. Ele cresc vâscozitatea sângelui. La nivelul plasmocitelor nu se mai
asociază lanţurile uşoare cu cele grele. Lanţurile grele circulă prin plasmă sub formă dimerică
sau polimerică.

19
LP Fiziopatologie Explorarea metabolismului proteic

9. Disproteinemia din dislipidemii

În hiperlipoproteinemia asociată cu hipercolesterolemie tabloul electroforetic este
caracterizat de o creştere a fracţiei betaglobulinelor, unde sunt localizate betalipoproteinele
(apoB). Fracţia beta poate migra spre alfa2 şi poate fi greşit asociată cu aceasta la o citire
densitometrică.

10. Disproteinemia din deficienţa de gamaglobulină

Micşorarea sau lipsa fracţiei de gamaglobulină este observată în asociaţie cu un tablou
normal al altor fracţii. Este deseori observată în condiţiile unei deteriorări a funcţiei
limfocitelor B.

20