LUCRAREA PRACTICA NR.

Sanatatea este definite de catre OMS ca ”acea stare de bine fizic, mental si social si nu consta numai in
absenta bolii sau a infirmitatii”

Boala reprezinta o “deviere de la starea de sanatate din cauza modificarilor mediului intern sau
secundar actiunii unor agenti din mediul extern”. Se mai poate define si drept o “abatere de la normal
cu consecinte nedorite asupra confortului personal sau a activitatii sociale”

Boala acuta-un episode scurt, la finalul caruia pacientul este vindecat “ad intregrum” isi reia activitatea
normal, fara nici o alta complicatie

Boala cronica- o afectiune de lunga durata care genereaza o incapacitate temporara sau permanenta,
obligand pacientul sa isi modifice stilul de viata,.

FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA GENERALA

(FOCG)

Este un act medico-legal cu tripla semnificatie

- Document medical si stiintific: cuprinde datele demografice ale pacientului, diagnosticul la

internare, cel de la 72 de ore si diagnosticul de externare; ziua si ora internarii precum si datele
de la externare
- Document medico-judiciar
- Document contabil

FOCG cuprinde 5 parti

1. Datele personale ale pacientului

2. Anamneza
3. Examenul obiectiv la internare
4. Foaia de evolutie si tratment
5. Epicriza

1. Datele personale ale pacientului (“capul de foaie”) cuprind:

 Nume si prenume, CNP
 Varsta
 Sex
 Adresa si numar de telefon, numar de telefon al unui apartinator
 Locul de munca si ocupatia
 Nivel de instruiire
 Seria si numarul CI
 Statutul de asigurat,
 Tipul internarii si criteriul de internare
  Diagnosticul de trimitere
 Diagnosticul de internare
 Diagnosticul de la 72 de ore
 Diagnosticul principal la externare si diagnosticele secundare la externare
(complicatii/comorbiditati)

Varsta ne orienteaza spre o anumita patologie:

a) Bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola, varicela, hepatita virala A) predomina in

copilarie. Tot acum se diagnosticheaza bolile congenitale, rahitismul
b) In adolescenta predomina boli de genul angina streptococica (cu complicatiile acesteia:
Reumatismul articular acut- RAA-, Valvulopatiile post-streptococice, Cardita reumatismala,
Glomerulonefrita acuta), boli hormonale legate de menarha si in general de pubertate, hepatita
virala A –HVA-, tuberculoza
c) Adultii – pot prezenta orice patologie, fie secundara unor boli din copilarie (stenoza sau
insuficienta mitrala, HTA), boli congenitale– HTA (hipertensiune arteriala), anemii hemolitice,
ulcer gastro-duodenal) fie secundare unor unor obiceiuri alimentare (fumat, alcool, fumat,
stress) cum ar fi :ulcerul, colecistitele, diabetul zaharat, HTA, dislipidemii, cardiopatia ischemica
cronica, hepatite cronice,boli venerice, HIV, hemopatii maligne, cancer
d) Varstnicii- patologie legata de ateroscleroza, lacunarism cerebral, accidente neurologice,
rheumatism degenerative, emfizem pulmonary, infarct miocardic, boala Alzheimer

Sexul

a) Femeile – au patologie legate de menarha, graviditate si menopauza: metroanexite, fibrom

uterin, chist ovarian, cancere ale organelor genital, stenoza mitrala, astm bronsic, colecistite,
litiaza biliara, colite, infectii urinare, hipertiroidism, tromboflebite, cancer mamar, boli
autoimune (lupus eritematos sistemic si diseminat, poliartrita reumatoida, trombangeita
obliteranta)
b) Barbatii –au afectiuni legate de tractul genito-urinar masculine (orhiepididimita, afectiuni
prostatice si testiculare), hemofilii, stenoza si insuficienta aortic, infarctul miocardic, guta, cord
pulmonar cronic, spondilita anchilozanta.

Domiciliul si locul nasterii

 Gusa endemica – apare in anumite zone in care apa are un continut scazut in iod (Muntii
Apuseni, Maramures)
 Nefropatia endemica balcanica – nefrita tubule-interstitiala - apare in zona Dunarii, Bulgaria,
Serbia
 Thalasemia – anemii usoare cu frecventa crescuta in zona Dobrogei, in Delta Dunarii, Grecia
 Malaria- data de intepatura tantarului anofel din zonele mlastinoase (frecvent in Africa , deci
trebuie intrebat pacientul daca a calatorit in aceste zone)
Ocupatia si locul de munca:

- Date despre anumite boli profesionale :

 silicoza, tuberculoza pulmonara si antracoza la mineri,
 azbestoza si astmul bronsic la morari si lucratorii din industria de panificatie,
 afectiuni ale coloanei vertebrale la docheri.

2. Anamneza cuprinde:
a) motivele internarii – ceea ce a prezentat pacientul , simptomele pe care le-a perceput in timpul
imediat anterior si care l-au determinat sa se prezinte la medic sau in farmacie.
b) antecedente heredo-colaterale : desi o multitudine de boli pot avea factori ereditari, ne
intereseaza patologia cuposibila transmitere genetica de la rudele de gradul Isi II (bunici,
parinti, frati, surori, copii) : boala venoasa, cancere, diabet zaharat tip 1, boala polichistica
renala, infarcte miocardice sau accidente vasculare ischemice pana la varsta de 50 ani.
c) antecedente personale fiziologice (menarha, menopauza, numarul de nasteri, cand a avut
menstra, daca este regulate sau nu, durata si cantitatea menstrei - la femei)si patologice
(afectiuni pe catre le-a avut mai de mult sia care pot avea legatura cu afectiunea actuala)
operatii, accidente, traumatisme, spitalizari,
d) conditii de viata si munca : conditii de viata comune (pentru bolile contagioase: TBC, hepatita
acuta A sau hepatitele cronice virale B, C sau B si D) si individuale ( toxice, efort fizic,
temperature extreme)
e) comportamente – alimentatie, consum de droguri, de energizante, fumat
f) medicatia de fond administrata inaintea internarii
g) istoricul bolii: cand a debutat simptomatologia, in ce conditii, ordinea cronologica a aparitiei
acesteia

Anamneza poate avea cateva particularitati functie de pacientul nostrum;

1. varsta < 5 ani impune efectuarea anamnezei de la parinti, cu copilul de fata, intreband tipul
nasterii (prematurv sau la termen), greutatea la nastere, datye despre perioada prenatala si a
nasterii, alimentatia si dezvoltarea postnatala
2. intre 5 si 15 ani - anamneza se va efectua copilului, dar cu parintii de fata, acestia putand
completa datele spuse de catre copil
3. adolescentii vor fi interogati fara parinti de fata
4. adultii si batranii – vor raspunde singuri la intrebari, in cazul varstnicilor putand ulterior sa
corelam datele spuse de catre acestia cu cele relatate de catre apartinatori

Exista anumite tipologii de pacienti, la care trebuie sa ne adaptam comportamentul:

 Bolnavul tacut: intrebari deschise, deseori repetate

 Bolnavul hipervorbitor: il lasam sa vorbeasca si abia la final incepem interogatoriul
 Bolnavul polisimptomatic: il lasam sa vorbeasca, incercand sa identificam simptomatologia
actual
In general trebuie sa fim politicosi si sa ne adaptam la gradul de inteligenta si de cultura al pacientului,
fara a face exces de termini medicali, rugand pacientul sa ne relateze cu propriile cuvinte ce s-a
intamplat. In numeroase cazuri suntem nevoiti a incepe prin calmarea pacientului, linistirea acestuia
astfel incat sa putem relationa cat mai bine