Sunteți pe pagina 1din 389

nvtorul i deschide ua, dar

de intrat, intri singur (proverb chinez)


CURSUL NR. 1
FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC
F.O. este compus din 6 pri:
Partea I Date personale ale bolnavului
Partea II Date anamnestice
Partea III Examenul obiectiv
Partea IV Explorrile paraclinice
Partea V Evoluia bolii, regimul alimentar, tratamentul
aplicat i eficiena acestuia
Partea VI Epicriza reprezint sinteza cazului cu datele
eseniale din anamnez, examenul obiectiv, investigaiile
concludente, tratamentul i evoluia n cursul spitalizrii
precum i indicaiile oferite pacientului pentru continuarea
tratamentului sau a investigaiilor dup externare
FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC

Foaia de observaie (FO) - document medical:


se ntocmete bolnavului internat
sunt consemnate datele furnizate de explorarea clinico-paraclinic a
bolnavilor
FO - document cu tripl semnificaie:
- document medical i tiinific
- document medico-judiciar
- document contabil
F.O. este un document medical i tiinific
duce la elaborarea diagnosticului
surs de prelucrare tiinific a datelor acumulate
F.O. - document medico-judiciar
util n diverse situaii juridice cu care se confrunt pacientul sau
familia acestuia
F.O. - document contabil
folosete la justificarea cheltuielilor produse prin investigaiile i
tratamentele necesare fiecrui bolnav
Din motivele prezentate mai sus este necesar o deosebit atenie,
competen profesional i responsabilitate n ntocmirea foii de observaie
Partea I Date personale ale bolnavului
Cuprinde:
nume, prenume, vrst, sex, profesie, domiciliu
NUME, PRENUME
au semnificaie medical redus
VRSTA
rol important n ceea ce privete receptivitatea fa de unele afeciuni
prima copilrie se caracterizeaz prin apariia:
bolilor eruptive (rujeol, scarlatin, varicel, rubeol)
bolilor congenitale
rahitismului
adolescenii prezint cu prevalen:
tuberculoz pulmonar
hepatit acut viral
angin streptococic
RAA
glomerulonefrit acut
boli venerice
tulburri hormonale i psihice legate de pubertate (n jurul
vrstei de 11 ani la fete i 13 ani la biei)
adulii sunt expui ntregii patologii:
boli cardiovasculare: HTA, IMA, arteriopatii
boli digestive: ulcer gastroduodenal, colecistite, HC
boli respiratorii: bronite cronice, astm bronic
tumori
diabet zaharat
vrsta a 3-a (dup 65 ani) se caracterizeaz prin:
procese degenerative:
- pulmonare (fibroze)
- vasculare (ateroscleroz)
- articulare (artroz)
pneumonii
la brbat hipertrofia de prostat cu consecinele ei
SEXUL
la femei se intlnesc mai frecvent:
- boli cardiovasc.: valvulopatii (SM), tromboflebite
- boli respiratorii: astm bronic
- boli digestive: colecistite, litiaz biliar
- infecii urinare
- boli endocrine: hipertiroidie, spasmofilie, tulburri de climax
- tulburri neuropsihice
- poliartrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic
- neoplasmul mamar
la brbai:
- insuficiena aortic
- infarctul miocardic
- trombangeita obliterant
- broniectaziile
- ulcerul duodenal i/sau gastric
- litiaza renal
- guta
- neoplasmul bronhopulmonar
- spondilita anchilozant
LOCUL DE ORIGINE I DOMICILIUL
- unele boli prezint o distribuie geografic, legat de caracteristicile
climatului, a obiceiurilor alimentare i a standardului de via
Transilvania, Banat:
- alimentaie hipercaloric cu inciden a obezitii, aterosclerozei,
colecistitelor (mai ales litiazice)
Dobrogea, Lunca Dunrii: malaria
Oltenia, Banat (zona Mehedini): nefropatia endemic
Munii Apuseni, Maramure i o parte din Podiul Transilvaniei: zone
guogene (coninut sczut de iod n sol i ap)

OCUPAIA I LOCUL DE MUNC


- profesia actual sau anterioar pensionrii important pentru a aduce
lmuriri privind:
- existena noxelor a gazelor
- condiiilor improprii de lucru
- prezena stressului
- a poziiilor vicioase n timpul muncii
Exemple:
silicoza - datorat dioxidului de siliciu
saturnismul datorat intoxicaiei acute i/sau cronice cu plumb
(tipografi, industria metalelor neferoase, acumulatori)
sufltorii din industria sticlei, muzicanii dezvolt mai frecvent
emfizem pulmonar
veterinarii, mcelarii, tbcarii sunt predispui la erizipel, bruceloz,
antrax (crbune)
cei cu munci de rspundere fac mai frecvent: HTA, CICD, boli
dismetabolice (obezitate, diabet)

Partea II Date anamnestice


Anamneza
anamnez - asocierea a dou cuvinte greceti: ana = din, prin i mnesis
= memorie.
totalitatea informaiilor obinute de medic prin discuia cu bolnavul
etap, obligatorie, a relaiei medic bolnav
valoarea diagnostic a datelor obinute prin anamnez este esenial
un medic bun sfrete anamneza n 80% din cazuri cu un diagnostic
prezumtiv sau orientativ de la care pornete n investigaia urmtoare
neglijarea anamnezei este una din cele mai frecvente surse de eroare n
medicin
Tehnica lurii anamnezei trebuie i ea individualizat n funcie de bolnav,
metodele fiind:
ascultarea bolnavul este cel care i descrie suferina
interogatoriul medicul formuleaz ntrebri n legtur cu boala
chestionarul metoda folosete un formular tiprit
Dificultile n luarea anamnezei pot fi generate de:
medic:
numr mare de bolnavi
grab
criz de timp
bolnav:
timorat de medic sau de gravitatea bolii
inhibat de prezena celorlali bolnavi din salon
incoerent, iraional sau comatos
retardat
Anamneza cuprinde:
motivele internrii
antecedentele heredocolaterale
antecedentele personale: fiziologice, patologice
condiiile de via i munc
istoricul bolii
Motivele internrii
simptomele care l-au determinat pe bolnav s se adreseze medicului
se consemneaz succint, n ordinea dominanei i a semnificaiei lor
nu trebuie s cuprind termeni de diagnostic

Antecedentele heredocolaterale
se refer la bolile de care au suferit prinii i membri ai familiei (rude
directe, nu prin alian)
ele urmresc trei categorii de situaii patologice:
- boli ereditare
- boli cu predispoziie ereditar
- boli prin contagiune familial sau coabitare
Bolile ereditare sunt boli:
determinate de o anomalie genetic clar
cu transmitere somatic sau sexual i cu caracter dominant sau
recesiv cum ar fi :
- hemofilia
- microsferocitoza ereditar
- rinichiul polichistic
- diabetul insipid
Boli cu predispoziie ereditar
- aceste boli au o aglomerare familiar fr ca s existe o motenire
absolut
De exemplu:
- hipertensiunea arterial, diabetul zaharat
- ulcerul duodenal
- litiaza biliar, litiaza renal
- obezitatea
- epilepsia
- schizofrenia
Boli prin contagiune familial sau coabitare:
- tuberculoza
- rahitismul
- hepatita acut viral
- parazitozele
- sifilisul
Antecedentele personale se pot grupa n:
- fiziologice
- patologice
Antecedentele personale fiziologice privesc datele de instalare i
modalitile de evoluie ale unor funcii normale
Ele au o importan deosebit la femei i cuprind :
- apariia menstruaiei - menarha
- regularitatea i durata ciclului
- durata i abundena fluxului menstrual
- data ultimei menstruaii
- numrul de sarcini
- numrul de nateri
- numrul de avorturi: spontane, provocate, terapeutice
- apariia menopauzei: spontan sau indus: chirurgical
sau prin radioterapie
La brbai antecedentele personale fiziologice se refer la:
- momentul i modul instalrii pubertii
- viaa sexual
- momentul i modul instalrii andropauzei
Antecedentele personale patologice (se refer la principalele afeciuni de
care a suferit pacientul, din copilrie pn n momentul internrii).
Bolile infectocontagioase acute:
- scarlatina, angina streptococic: pot duce ulterior la RAA,
glomerulonefrit acut
- hepatita acut viral duce uneori la hepatopatii cronice
- parotidita epidemic poate produce pancreatit, orhit
Boli infecioase cronice: TBC, lues, supuraii cronice
Boli venerice: gonoree, sifilis, trichomoniaz, SIDA
Boli respiratorii, cardiovasculare, digestive, renale, endocrine,
neurologice
Intervenii chirurgicale
Traumatisme
Intoxicaii, transfuzii sau diferite tratamente de lung durat
Condiiile de via i munc
Factorii de mediu i alimentari pot constitui uneori elemente de risc pentru
apariia i agravarea unor boli
Relaia dintre mediul n care locuiete pacientul i starea sa de sntate este
adeseori evident
Astfel:
crizele de astm bronic pot fi declanate de inhalarea prafului de cas
o locuin friguroas, umed sau aglomerat este favorizant pentru
apariia rahitismului, a tuberculozei sau a reumatismului
Alimentaia
carena n proteine, vitamine avitaminoze, disproteinemii
excesul de glucide i/sau lipide predispune la obezitate, diabet zaharat,
ateroscleroz
Igiena precar i programul dezorganizat pot fi factori nocivi, cu consecine
n special digestive: gastrite, ulcer gastroduodenal, hepatopatii
Consumul de toxice
alcoolul: se urmrete cantitatea i ritmul de consum; predispune la:
boli hepatice, cardiace, neurologice, psihice, gastrointestinale
fumatul: constituie factor de risc pentru: neoplasme bpn, ateroscleroz,
trombangeit obliterant, afeciuni coronariene
cafeaua: consumul excesiv determin manifestri cardiovasculare,
manifestri neuropsihice, creterea secreiei acide gastrice, ateroscleroz
consumul excesiv de medicamente (fenacetin, anticoncepionale)
boli grave i diverse
consumul de droguri: morfin, heroin
Condiiile de munc
Trebuie cunoscute:
noxele profesionale: plumb, azbest, beriliu, poluare sonor, praf,
temperatur ridicat
umiditatea, frigul
poziiile defectuoase ale corpului
substanele radioactive
Istoricul bolii
mare valoare diagnostic, mare responsabilitate profesional, motiv
pentru care necesit acordarea unui timp suficient
pentru realizarea corect a unui istoric, trebuie precizate:
- debutul bolii (acut sau cronic)
- simptomele (generale sau locale)
- circumstanele de apariie, cronologia, succesiunea simptomelor,
localizarea, intensitatea, evoluia, asocierea altor simptome
- atitudinea bolnavului fa de afeciunea sa (consultaii, internri,
tratamente ambulatorii, investigaii)
Partea III Examenul obiectiv
Metodele clasice ale examenului obiectiv inspecia, palparea, percuia i
asculaia
Inspecia
ncepe de la primul contact al medicului cu bolnavul
nu necesit nici o tehnic deosebit, ci numai mult spirit de observaie
se face n condiii de luminozitate corespunztoare, de preferat lumina
natural.
trebuie s fie complet (se ine cont de pudoarea bolnavului)
se ncepe cu extremitatea cefalicgttoracemembre superioare
membre inferioare
examinarea se face n poziie static sau n micare
Palparea
d informaii asupra volumului, tonusului muscular, suprafeelor,
temperaturii generale i locale, a senzaiei simite la atingerea pielii,
crepitaii i mai ales sensibilitatea dureroas a unor zone sau organe
Metode:
palparea superficial fr apsare, cu faa palmar a minii pe regiunea
examinat
Se folosete la:
- examinarea tegumentelor i mucoaselor
- la cercetarea cracmentelor articulare, crepitaiilor osoase
- examinarea nodulilor limfatici
- evidentierea freamtului pectoral,
- evidenierea pulsatilitii arteriale, venelor periferice
- punerea n eviden a oricrei regiuni dureroase
palparea profund prin apsare monomanual sau bimanual,
exercitnd o presiune mai puternic asupra regiunii examinate
Metoda este folosit pentru examenul abdomenului viznd:
- organele parenchimatoase
- unele poriuni ale tubului digestiv
- formaiuni tumorale
Percuia
const n lovirea uoar, repetat a suprafeei corpului
cel mai frecvent este indirect sau mediat prin interpunerea unui
plesimetru (de obicei deget) ntre mna care percut i suprafaa corpului
se aude un sunet cu intensitate, tonalitate i timbru caracteristice;
aceste caractere depind de prezena sau absena aerului n zona percutat
Sunet sonor:
are intensitate mare i tonalitate sczut
la percuia plmnului - se obine un sunet sonor numit
sonoritate pulmonar
la percuia abdomenului se obine un sunet cu amplitudine
mare, tonalitate joas, muzical numit sunet timpanic (dat de
coninutul aerian din spaii nchise, cu perei regulai: stomac,
intestin)
hipersonoritate: are caracter intermediar ntre sonoritate i
timpanism
Sunet mat:
se caracterizeaz prin intensitate sczut, tonalitate
crescut
se obine prin percuia esuturilor i organelor fr
coninut aerian (muchi, ficat, splin) sau proceselor
patologice dense (tumor, colecie de lichid)
Sunet submat:
Ascultaia
permite perceperea zgomotelor normale sau patologice ce se produc
n organele interne n timpul activitii acestora (cord, plmn, vase)
nregistrarea poate fi:
- direct (aplicarea urechii pe regiunea respectiv)
- indirect (mediat) cu stetoscopul

Partea IV Explorrile paraclinice


Ajut la:
precizarea diagnosticului clinic
la urmrirea evoluiei pacientului sub tratament - la depistarea precoce
a apariiei unor complicaii ale bolii.
**Analizele curente
se recolteaz i se efectueaz tuturor pacienilor internai, cu
scop de triaj HL, VSH, glicemie, uree, transaminaze, RBW sau VDRL,
examen sumar de urin, MRF, EKG, examen ginecologic i de prostat
**Analizele intite
examene serologice, bacteriologice, imunologice, radiologice,
biopsii i puncii (cutaneomucoase, medulare sau din colecii lichidiene)
Au scop final precizarea etiologiei bolii cercetate, a stadiului ei evolutiv, a
complicaiilor i al prognosticului
Partea V Evoluia bolii, regimul alimentar, tratamentul
aplicat i eficiena acestuia
FIA DE TRATAMENT
face parte integrant din foaia de observaie, fiind consemnate clar
produsele recomandate, modul de prezentare, doza pe 24 ore, ritmul i
calea de administrare
FIA CURBELOR BIOLOGICE (FOAIA DE TEMPERATUR)
este ultima pagin a foii de observaie
sunt reprezentate: zilele sptmnii (dimineaa i seara), curbele de
temperatur, puls, TA, respiraie, greutate corporal, diureza, scaunul i
dieta pacientului
FIA DE EVOLUIE
se consemneaz date zilnice privind evoluia pacientului sub tratament
n cazurile grave notrile se fac pe ore
n funcie de aceste date se fac modificri ale conduitei terapeutice, care
trebuie s i gseasc justificarea n elementele clinice nou aprute
PARTEA VI

EPICRIZA
este documentul final care se ntocmete pentru fiecare caz, indiferent
ce evoluie a avut
reprezint o sintez a tabloului clinic subiectiv i obiectiv, a elementelor
paraclinice care susin sau confirm diagnosticul, a conduitei terapeutice,
cu evoluia n tot acest timp
n funcie de specificul fiecrui caz, se fac igieno-dietetice i terapeutice
care sunt recomandate pacientului, menionndu-se i perioada de repaus
care mai este necesar dup externare

Datele consemnate n epicriz, aflat la sfritul foii de observaie sunt


trecute i pe biletul de ieire care se nmneaz bolnavului.

Acest document medical va fi folosit ulterior cu ocazia altor consulturi


medicale, fiind singurele date certe privind trecutul patologic al cazului
Studiaz mai nti tiina i continu apoi cu
practica nscut din aceast tiin
(Leonardo Da Vinci)
CURSUL Nr.2
SIMPTOME GENERALE

DUREREA
OBOSEALA
TULBURRILE SOMNULUI
TRANSPIRAIA
PRURITUL
SUGHIUL
SETEA
MIROSUL
FRISONUL
FEBRA
MODIFICRILE VOCII I TULBURRILE DE
VORBIRE
CEFALEEA

** durerea resimit la nivelul capului


** se datoreaz unei stimulri anormale a formaiunilor
sensibile ale craniului i feei
Mecanismele de producere sunt reprezentate de:
excitaia receptorilor durerii de la nivelul durei
mater, arterelor i venelor cerebrale;
stimularea asociat a nervilor cranieni
senzoriali i a ramurilor lor vegetative, prin
procese inflamatorii;
vasodilataie;
vasoconstricie;
presiune;
traciune.
Cauzele cefaleei

1. Cauze vasculare
a) cefaleea vasomotorie frecvent legat de:
surmenaj intelectual sau fizic, foame
situaii conflictuale
intoxicaie cronic (CO, metale grele)
consum de alcool, cafea, tutun
postmedicamentos (nitroglicerin, nifedipin)

Caractere:
apsare, neptur, sfredelire
difuz, chinuitoare
b) cefaleea prin modificrile tensiunii arteriale

HTA:
are apariie matinal
asociaz ameeli, tulburri vizuale (fosfene) sau auditive (acufene)
este localizat: occipital, temporooccipital (n casc) sau frontal
hTA:
are localizare frontal
este declanat de schimbrile de poziie

c)cefaleea prin tulburri vasculare determinate de:


spasme de acomodare (localizare frontal, apariie consecutiv
cititului sau scrisului)
staz cerebral apare n CPC cefaleea este bifazic (miezul
nopii i dimineaa), are caracter difuz i se asociaz cu somnolen

Migrena (hemicrania)-cefalalgie primar


este determinat de vasoconstricie urmat de vasodilataie intens
a vaselor intracraniene
Caracteristici
are caracter pulsatil
localizare frontal sau /si temporal apoitoat 1/2capului
prevalenta la femei
accesele migrenoase sunt ciclice
Se descriu 4 faze
1. Prodromul pacientul este anxios, +/-hiperfagie
2. Aura unilateral scotoame, tulburri de vorbire, stri confuzionale
de scurt durat
3. Durerea de cap unilateral, accentuat de poziie, tuse, lumin
4. Revenirea la normal - de obicei dup somn
Asociaz:
hipersensibilitate la lumin i zgomot
hipersensibilitatea pielii proase a capului
paloare a hemifaciesului de aceeasi parte
ameeli, tahicardie, transpiraii, greuri, vrsturi
2. Procese intracraniene
a) tumori cerebrale
cefaleea este progresiv, permanent
simptome asociate: tulburri vizuale, vrsturi
explozive neprecedate de grea, bradicardie
intensitatea durerii poate fi influenat de
schimbrile poziiei capului
alte cauze:
encefalite, meningite, abces cerebral
hematoame cerebrale
dup puncie rahidian
boli ale cutiei craniene-boala Paget
mielom multiplu
3. Cauze extracraniene
de vecintate:
spondiloza cervical cefaleea este accentuat la micrile capului
otite, mastoidite - cefaleea este temporal, unilateral, intermitent
sinuzita frontal, etmoidal, maxilar cefaleea are caracter de durere
persistent, accentuat dimineaa i la aplecarea capului ;
afeciuni dentare durere local cu caracter pulsatil, uneori iradiind i
n zonele nvecinate;
nevralgiile nervilor cranieni localizare caracteristic i intensitate de
obicei mare.
la distan:
boli febrile
boli hematologice (anemii, poliglobulii)
boli digestive (boala ulceroas, suferine hepatice i biliare,
parazitoze)
boli renale
boli endocrine (hipercorticismul)
boli metabolice (hipoglicemiile)
DUREREA
simptom des ntlnit printre MI
capt denumirea organului sau prii din corp unde este localizat
(durere precordial, toracic, abdominal, lombar)
Se descriu urmtoarele caractere:
factori provocatori, de accentuare sau de ameliorare
calitatea durerii (junghi, apsare, arsur)
localizare
iradiere
durat
severitate
Durerea poate sau nu s fie nsoit de:
greuri, vrsturi
tulburri vizuale digestive, neurologice sau de diurez
Exemple:
durerea anginoas, durerea din IM..
colica biliar
colica renal
durerea ulceroas..
OBOSEALA
**reprezint diminuarea capacitii funcionale a unui aparat,
sistem funcional sau a ntregului organism.
Forme clinice:
a) Oboseala fiziologic (surmenajul fizic)
secundar unui efort fizic excesiv

b) Oboseala patologic:
psihogen - apare n situaii de stress ;
boli febrile (virale, bacteriene);
boli endocrine:
boala Addison oboseala are caracter vesperal, apoi
devine permanent neameliorat de odihn i somn (apare
inaintea tulburrilor de pigmentare i se asociaz cu hTA,
hipotermie, hiponatremie, hipocloremie;
tireotoxicoza bolnavul este mai obosit dimineaa
hipotiroidia scaderea forei musculare, lipsa de
energie i bradipsihie
hiperaldosteronismul primar (boala Conn) cefalee,
fatigabilitate muscular, hipopotasemie, hipertensiune arterial diastolic
boli metabolice - diabet decompensat (hipoglicemie);
boli cardiovasc.: valvulopatii, IC;
boli hepatice: oboseala este postprandial;
boli renale: IRC - are caracter progresiv;
boli neurologice: b. Parkinson, miastenia gravis,
polineuropatiile, scleroza n plci;
tumori maligne;
boli hematologice: anemii, limfoame;
boli reumatice
intoxicaii cronice: alcool, Pb, nicotin
TULBURRILE SOMNULUI

Necesitile fiziologice de somn pentru un adult sunt de 7-9 ore/zi, ele


variind cu vrsta i cu munca depus n timpul zilei.

INSOMNIA
**reducerea duratei normale de somn prin adormire dificil, trezire n
cursul nopii sau trezirea foarte matinal

Cauze:
ocazional (incidental) condiii excitante pentru sistemul nervos
central
interne (endogene)
- munc intens de concentrare pn la ora culcrii
- oboseal fizic excesiv
- preocupri, anxietate, nelinite, team
externe (exogene)
- ambian excitant (cldur excesiv, lumin, zgomote)
- condiii speciale meteorologice (vnt, furtun, ploaie)
- ingestie alimentar sau medicamentoas excitant (cafea,
ciocolat, mas copioas, digital)
de durat (de fond)
afeciuni neuropsihice: traumatisme craniene, tumori cerebrale
infecii acute sau subacute cu dureri i/sau febr
toxice: etilismul cronic, abuz de hipnotice sau ncetarea lor
afeciuni viscerale diverse :
* tusigene i dispneizante (bronit cronic, broniectazii, astm
bronic, IVS ;
* dureri nocturne (ulcer duodenal);
* tulburri urinare (cistit, adenom de prostat)

HIPERSOMNIA
**stare caracterizat printr-un exces de somn, care se raporteaz fie la
tendina de a adormi cu uurin, fie la durata prelungit a somnului, fie la
profunzimea deosebit a lui
Cauze:
fiziologice:
oboseal excesiv dup eforturi
convalescena unor boli prelungite
patologice:
neurologice: ateroscleroz cerebral, senilitate, tumori
cerebrale, encefalite, epilepsie
generale i viscerale:
* toxice exogene (alcool, barbiturice)
* toxice endogene (insuficien hepatic, renal, acidocetoz
diabetic);
* infecii prelungite;
* traume fizice sau psihice;
* afeciuni endocrine (obezitate hipotiroidie)
TRANSPIRAIA

** reprezint creterea secreiei sudorale a pielii


** semnalat de pacient la anamnez sau remarcat la examenul obiectiv
Cauze:
boli febrile (cnd scade temperatura)
menopauz- dup valuri de cldur
TBC, RAA (miros acru inteptor, deshidrateaz pacientul) boala
Hodgkin - nocturn
hipertiroidie, nevrotici, anxioi - la fa, palme, plante
hemiplegii unilateral de partea paralizat
rahitism- in regiunea occipital (semnul pernei ude), frontal,
perinazal
dureri paroxistice
intoxicaii nicotinice
oboseala, frica, stri nervoase, efort mental faa palmar a
mainilor i plantar a picioarelor, pe frunte (sunt reci)
Transpiraia acut (apare brusc)
IMA
HDS (colaps prin hemoragie abundent)
hipoglicemie
intoxicaie acut (CO, benzin, ciuperci)
hipertensiunea paroxistic (feocromocitom)
acces de epilepsie
o criz de tahicardie paroxistic
ru de mare, ru de micare

Atentie
- Cand transpiraiile sunt abundente pot produce pierderi importante de
ap i electrolii
PRURITUL

** reprezint senzaia subiectiv produs de o stimulare de natur


chimic, mecanic sau termic a receptorilor specializai situai la
jonciunea dermoepidermic.

Cauze:
afeciuni dermatologice eczeme, urticaria, micozele, scabia, pduchii
afeciuni metabolice - diabet zaharat
afeciuni hepatice - icter (de retenie, insuficien hepatic), colecistite
cronice, ciroza biliar
afeciuni renale insuficien renal cronic (stadiul uremic)
afeciuni hematologice - boala Hodgkin, policitemia vera
boli endocrine hipertiroidia, menopauza
infestri parazitare oxiuri, chist hidatic
neoplasme prurit paraneoplazic
SUGHIUL
** un simptom datorat excitaiei nervului frenic care determin o
contracie brusc a diafragmului i un spasm al corzilor vocale,
manifestat printr-un zgomot caracteristic
Tipuri
sughiul de lung durat
sughiul trector
Sughiul de lung durat este condiionat organic Dup mecanismul
de producere poate fi:
a) de origine central:
meningit, encefalit
tumori cerebrale
ateroscleroz cerebral
epilepsie
com diabetic
etilism
uremie
b) de origine periferic:
adenopatii cervicale, adenopatii hilare
neoplasm bronic, esofagian,
diverticul esofagian
gu

c) de origine reflex:
peritonit
abcese subfrenice
necroz pancreatic
meteorism
ascit
sarcina
Sughiul trector:
dup consumul de buturi gazoase
tahifagie
psihopai
isterici
SETEA

** senzaia de uscciune a mucoasei buco-faringiene care necesit ingestia


de lichide
** traduce deshidratarea organismului i exprim nevoia fiziologic a
acestuia de lichide.
Modificrile setei sunt de dou categorii:
cantitative : polidipsia, oligodipsia, adipsia
calitative: potomania, dipsomania, dipsofobia.
Polidipsia creterea senzaiei de sete i a consumului de lichide.
*incidental, episodic:
transpiraii abundente
vrsturi prelungite, repetate
hemoragie masiv,
dup administrarea de diuretice
*de durat, continu, permanent:
stenoze pilorice, cu vrsturi repetate
hipermenoree
paracenteze repetate
diabet insipid
diabet zaharat
polidipsie primar (dipsomanie)
etilismul cronic
stri nevrotice
hipertiroidie
Hipodipsia/adipsia
leziuni hipotalamice
Potomania
impulsul morbid de a bea n cantitate mare, orice lichid
Dipsomania
constitue impulsul irezistibil de a bea, indiferent ce, mai ales
alcool
Dipsofobia
este repulsia fa de ap, lichide ( n strile de hiperhidratare
celular)
MIROSUL

Are importan ca:


ca tulburare senzorial perceput de bolnav
senzaie olfactiv particular perceput de medic

a) Tulburrile senzoriale olfactive sunt:


anosmia pierderea total a simului mirosului (cauze locale, nazale sau
centrale)

hipoosmia diminuarea senzaiei olfactive (fumtori)

hiperosmia perceperea exagerat a mirosului (cocainomani, histerie)

parosmia ( halucinaii olfactive) confuzia mirosurilor apar n tumori


cerebrale, tabes, isterie

pervertirea mirosurilor este perceperea denaturat a mirosului, care nu


mai corespunde realitii ( mirosul de parfum este luat drept ceap)
poate apare la nevropai i n afeciuni sinusale mai ales post gripale
b) Senzaii olfactive percepute de medic:
foetor ex ore halen fetid: carii dentare, amigdalit, pioree
alveolar, stenoz piloric
miros de aceton (mere fermentate) diabet zaharat cu
acidocetoz
miros amoniacal (urin) uremici, prostatici
mirosul fetid al hepaticilor (fructe putrede) ciroze
miros putrid abces pulmonar, broniectazii
miros fecaloid ocluzie intestinal sau fistule gastrocolice
mirosuri particulare apar n intoxicaii:
- miros de migdale amare (intoxicaia cu cianuri)
- miros de usturoi (intoxicaia cu organofosforate)
FRISONUL
** Senzaia brusc de frig, asociat cu tremurturi inegale, neregulate, de
scurt durat i piloerecie.
Tipuri:
frison psihic provocat de fric
frison reflex determinat de aciunea brusc a frigului asupra
pielii
frison febril
frison iatrogen - dup perfuzii sau transfuzii

FEBRA
** ridicarea temperaturii corpului de cauze patologice (fervere=a fi
fierbinte)
N= temperatura corpului nu depete 37C.
Se descriu:
Temperatura periferic (cutanat)
se determin la nivelul axilei sau al plicii inghinale (pentru copii)
Temperatura central
se determin la nivelul cavitii bucale, rectului, vaginului
Temperatura central este cu aproximativ 0,50C mai mare dect cea
axilar
Cauze:
infecioase
infecii generalizate acute sau cronice fr semne de localizare
(viroze, bacteriemii)
infecii generale cu semne de localizare: TBC, endocardit
infecii localizate superficiale (celulite)
infecii localizate profunde (flegmon, abces subfrenic)
infecii fungice (aspergiloza)
parazitoze (malaria, trichineloza)
neinfecioase
neoplasme: pulmonare, digestive, renale, cerebrale
hemopatii maligne: boala Hodgkin, leucemii
boli de colagen: LES, sclerodermie, dermatomiozit, PR
boli neurologice: hemoragii cerebrale sau meningiene, edem
cerebral, tumori cerebrale
boli endocrine : hipertiroidism, hiperestrogenism
boli metabolice: uremie, gut
postmedicamentoas
distrugeri tisulare (hematoame, arsuri, infarctizri)

Grade de febr:
stare subfebril (37-38C)
stare febril
- moderat 38-39C
- ridicat 39-41C
- hipertermie 41-42C
Creterea temperaturii urmeaz 3 etape:
* perioada incipient de debut - febra crete brusc sau progresiv
* perioada de stare curba termic atinge apogeul
* perioada de declin scderea se produce ncet (in lizis) sau brusc (in
crisis)
Simptome asociate:
cefalee, frison, transpiraii, mialgii
herpes labial
astenie, anorexie
tahicardie
Tipuri de febr
1. Febr continu (n platou)
diferena de temperatur ntre diminea i sear este sub 1C
apare n pneumonia franc lobar, osteomielit, erizipel
2. Febr remitent
diferena ntre diminea i sear este peste 1C dar nu scade sub
37C
apare n TBC, septicemia, bronhopneumonie
3. Febr intermitent
febr cu variaii mari, bolnavul devenind uneori afebril
survine la intervale diferite
* cotidian: febra apare dup o zi de afebrilitate (n septicemii)
* ter: febra apare dup dou zile de afebrilitate (malarie cu
Plasmodium falciparum)
* quart: febra apare dup trei zile de afebrilitate (malarie cu
Plasmodium malariae)
4. Febr hectic
cu oscilaii zilnice foarte mari, 3-5C
tuberculoz cavitar, septicemii
5. Febr recurent
dou sau mai multe episoade febrile separate de cteva episoade
afebrile
apare n febra recurent, boala Hodgkin, infecii urinare, infecii
biliare, tuberculoz
6. Febr ondulant
prezint o curb febril ascendent pn la apogeu, apoi
urmeaz o descretere treptat pn la afebrilitate
apare n boala Hodgkin, neoplasme, endocardite
7. Febr invers
temperatura matinal este mai mare dect cea vesperal
apare n unele forme de tuberculoz pulmonar i supuraii
nchise
8. Febr neregulat
nesistematizat
apare n tuberculoza cavitar, supuraii, septicemii
MODIFICRILE VOCII I TULBURRILE DE VORBIRE

A. Modificrile vocii
fiziologice: graviditate, pubertate, perioad premenstrual
patologice: laringite, neoplasm laringian, mixedem
Rgueala (disfonia) reprezint diminuarea intensitii i tonalitii
sunetelor.
Cauze
locale: laringite acute i cronice, noduli laringieni, edem laringian,
tumori laringiene
generale: mixedem, acromegalie, boal Cushing, miastenie
Vocea bitonal este o disfonie care const n dedublarea vocii prin
concomitena a dou sunete
Cauze
locale: polipi, tumori a unei singure corzi
regionale: afectarea laringeului superior prin adenopatii hilare,
anevrism aortic, tumori i inflamaii mediastinale
centrale: encefalite, tumori cerebrale
Vocea nazonat caracterizat prin jena i alterarea pronuniei
consoanelor explozive (p,b,d,t) cu o nuan particular
Cauze
paralizia sau pareza vlului palatin de cauze: inflamatorii, tumorale sau
centrale (encefalite, tumori)
Afonia - este caracterizat prin slbirea pn la dispariie a vocii
Cauze
afeciuni locale laringiene: laringite acute sau cronice, neoplasm
laringian
paralizie de nervi recureni: encefalite, tumori cerebrale
cauze generale: IC, IM, mixedem, caexii, IRenal, etilism cronic

B. Tulburrile de vorbire
Afazia este tulburarea de nelegere i ntrebuinare a cuvintelor
bolnavul este incapabil :
- s se exprime prin vorb sau scris
- s neleag vorba sau scrisul
Dup cum tulburarea se refer primitiv la :
expresia limbajului (vorbire, scris) afazie motorie ori de expresie
nelegerea limbajului (audiie, lectur)afazie senzorial ori de
nelegere
Apare n:
encefalite, epilepsie, abcese cerebrale,
tabes,
accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale

Dizartria este perturbarea emisiei i pronuniei cuvintelor cu sau fr


tulburri de deglutiie
Poate avea
Cauze centrale :
ateroscleroza cerebral
accidente vasculare cerebrale
tumori cerebrale
boal Parkinson
Cauze periferice
hipotiroidia
inflamaii bucolinguale
tumori linguale
paralizia de vl palatin
Lucrurile nu sunt greu de fcut,
greu este s te pui n poziie de a le face ( Brncui)
CURSUL Nr 3

INSPECIA GENERAL A ORGANISMULUI


ATITUDINI I POZIII
MERSUL
MICRI INVOLUNTARE
FACIESUL
MODIFICRI ALE GLOBILOR OCULARI
MODIFICRI ALE PLEOAPELOR
MODIFICRI ALE APARATULUI LACRIMAL
STATURA
STAREA DE NUTRIIE
ATITUDINI I POZIII
Poziia spontan a bolnavului permite unele aprecieri referitoare la gravitatea
mbolnvirii
Aceast poziie a bolnavului poate fi:
activ liber, cu posibiliti de micare (persoane sntoase)
pasiv adinamic, flasc, apatic cu imposibilitatea de micare
- caracterizeaz situaiile grave, strile comatoase
forat impus de suferinele bolnavului (se incearc calmarea
unui simptom -durere, dispnee, etc)

Atitudini i poziii fortate, antalgice - sunt poziii forate de diverse dureri n


evoluia unor boli
decubit lateral pe partea sntoas - n pleuritele hiperalgice, nevralgiile
intercostale (pentru a evita durerea prin presiune pe partea bolnav)
ghemuit bolnavul i flecteaz coapsele pe abdomen i cu pumnii apas
abdomenul pentru a-i atenua durerea - n ulcerul penetrant si pancreatit
decubit ventral migrena, colicile intestinale, ulcer G, D
rigid, imobil angina pectoral, embolia pulmonar
poziia ezand - cancerul pancreatic
decubit dorsal cu gambele flectate- sciatalgie (poz. Fowler), peritonit,
ulcer perforat
decubit lateral drept - cardiacii
Atitudini i poziii forate, antidispneice
ortopneea
- este poziia emiseznd sau eznd, cu hiperextensia
capului i sprijinirea n brae, adoptat spontan de bolnav pentru
ameliorarea respiraiei
- caracterizeaz IVS, ICG i astmul bronic n criz
decubit lateral de partea afectat
- este adoptat de bolnav pentru a ameliora respiraia i
hematoza n hemitoracele sntos
- apare n pleurezia exudativ
semnul pernei sau semnul rugciunii mahomedane
- bolnavul se aeaz aplecat anterior pe o pern pus pe
genunchi sau st n genunchi sprijinit anterior pe coate
- prin aplecarea nainte a toracelui, lichidul pericardic se
deplaseaz anterior decomprimnd vasele mari de la baza inimii
- apare n pericardita exudativ
poziia ghemuit pe vine
apare n cardiopatii congenitale cianogene (tetralogia Fallot)
Atitudini i poziii contracturante
* poziia n coco de puc
culcat lateral cu capul n hiperextensie
coapsele flectate pe abdomen
gambele flectate pe coapse
minile prinse ntre genunchia
se explic prin contracia muchilor paravertebrali
apare n meningite
* opistotonus = opisthen-indrt, tonos-tensiune
decubit dorsal, cu corpul sprijinit doar pe vertex i clcie, lund form de arc
apare datorit contracturii extensorilor cefei, spatelui, coapsei
apare n tetanos, tumori cerebrale, intoxicaii cu stricnin
* torticolis
nclinarea lateral a capului (involuntar), cu limitarea micrilor datorit
contracturii muchilor laterocervicali (sternocleidomastoidieni)
Cauze:
congenital
afeciuni ale coloanei cervicale (inflamatorii, traumatisme, hernii de disc)
flegmon amigdalian sau alt proces inflamator de vecintate
afecuni neurologice, torticolis paralitic, spasmodic n AVC, meningite
torticolis histeric
Atenie - la copii paralizia muchilor oculari se asociaz cu un torticolis
compensator

MERSUL
** indiciu important privind dg. n:
diverse boli neurologice
afeciuni ale aparatului locomotor
intoxicaii
mersul cosit - membrul inferior descrie un arc de cerc n timpul mersului - n
hemipareze spastice (sd. Piramidal in faza spastic-sechelar)
mersul rigid, fix, cu paii mici i capul aplecat nainte n ateroscleroz i
parkinsonism
mersul antalgic, chioptat n afeciuni reumatismale i n sciatic
mersul talonat dezordonat, lovete pmntul cu clciul n tabes
mersul stepat bolnavul nu poate ridica vrful piciorului; laba piciorului
atrnnd, bolnavul ridic mult membrul inferior n mers i lovete pmntul nti
cu vrful piciorului i apoi cu clciul - n paralizia de sciatic popliteu extern
mersul ebrios (ca de om beat) mers cu baz de susinere lrgit, nesigur - n
leziunile labirintice i cerebeloase
mersul de ra - legnat - luxaia congenital de old, coxartroz
MICRI INVOLUNTARE
Tremurturile micri ritmice, rapide, de mic amplitudine ce cuprind
ntregul corp sau numai anumite segmente
Pot fi:
**rapide i fine la membrele superioare:
Cauze frig, oboseal, emoii, consum excesiv de cafea, alcool,
hipertiroidism, distonie neurovegetativ(+tremurturi ale pleoapelor)
**ample i rare:
flepping-tremor (ca btile aripilor de psri) n encefalopatia portal
boala Parkinson
ateroscleroz cerebral tremor senil-la cap i maini
Contraciile musculare sunt de cele mai multe ori involuntare
trismusul - imposibilitatea deschiderii gurii prin contracia muchilor
maseteri
Cauze:
centrale: tetanie, tetanos, meningite, tumori cerebrale
periferice: angine severe, stomatita ulcerat, tumori parotidiene, artrita
i anchiloza articulaiei temporomandibulare
* ticul nervos - spasm muscular involuntar facial sau cu alt localizare este
accentuat de emoii i stress
apare n encefalit i la nevropai
* convulsiile - sunt contracii intermitente ale muchilor, cu o durat variabil
Tipuri:
**clonice: micri ample, violente, dezordonate ale ntregului corp
**tonice: rigiditatea segmentelor interesate
**tonico-clonice
apar n epilepsie, HT intracranian, intoxicaii exogene
crampele - sunt contracii dureroase ale unor grupe musculare aprute dup efort
fizic intens, intoxicaii alcoolice, nicotinice, ischemie muscular sau hipoperfuzie
arterial (arteriopatie obliterant)
micrile coreice - sunt micri brute involuntare, dezordonate, brute ce cuprind
muchii feei i membrelor
Apar n:
- coreea Sydenham secundar RAA, scarlatin, nefrit, encefalit
- coreea ereditar Huntington
FACIESUL
reprezint modificarea fizic a feei ce apare ca urmare a unei boli
semnificaie de mare valoare n semiologie i n stabilirea diagnosticului
FACIESUL N COLAGENOZE
Faciesul din lupusul eritematos sistemic
prezint o erupie eritemato-scuamoas-cicatriceal (rash)
localizat la nivelul nasului i pomeilor - cu aspect de fluture vespertilio.
este respectat regiunea periocular
Faciesul din sclerodermie
imaginea clasic de icoan bizantin
atrofierea, indurarea i subierea pielii
aderena de planurile profunde
pliurile disprute (pielea dur nu face pliu)
pielea este depigmentat, cu mici puncte de hiperpigmentare
subierea buzelor, nasului
micorarea orificiului bucal (microstomie)
limb scurtat
mimic imposibil cu aspect rigid de masc
micri reduse ale pielii frunii, pleoapelor, buzelor
atrofia mucoaselor se ntinde n jos ctre faringe i esofag,
determinnd dificulti de vorbire i alimentare
Faciesul din dermatomiozit
eritem periocular bilateral (eritem n ochelari)+edem
culoare liliachie a pleoapelor
piele edemaiat, elastic
n timp (luni) se instaleaz atrofia pielii care devine lucioas, indurat,
hiperpigmentat
teleangiectazii
iritaie conjunctival
aspect nlcrimat, trist
Faciesul din sindromul Sjogren
afectare exclusiv feminin
atrofia glandelor lacrimale i salivare (xeroftalmie, xerostomie)
luciu particular al conjuctivelor care sunt hiperemiate
clipitul este frecvent i accentueaz senzaia de uscciune a
conjunctivelor
asociaz keratoconjuctivit
buze subiri, uscate, cu fisuri sau ragade comisurale
2. FACIESUL N BOLILE ENDOCRINE

Faciesul din hipertiroidie (boala Basedov)


expresie de spaim, nelinite
exoftalmie bilateral uor asimetric
fant palpebral larg deschis
strlucire particular a sclerei
edem periorbitar cu hiperpigmentaie
clipete rar
pleoapele nchise, tremur
retracia pleoapei superioare
ntrzierea coborrii pleoapei superioare la privirea n jos (asinergism
oculopalpebral)
labilitate psihic, nervozitate
piele cald, umed, subire
pr mtsos, subire, friabil
unghii lucioase, subiri
tremurturile fine, involuntare ale extremitilor
tahicardie, transpiraii, nervozitate
scdere ponderal
toleran crescut la frig
+/- mrirea de volum a glandei tiroide
Faciesul din hipotiroidie (mixedem)
privire inexpresiv, aspect adormit, buhit
piele aspr, ngroat, rece, ceroas
pr aspru, decolorat, uscat
alopecia jumtii externe a sprncenelor semnul Herthoge
pleoapele sunt edemaiate i au tendina la cdere- blefaroptoz
buze groase, macroglosie cu amprente dentare
pavilionul urechii ngroat, cu aspect gelatinos
unghii groase, mate, casante i cu striaii longitudinale
bradilalie, bradipsihie, bradikinezie, indiferen apatie
voce aspr i groas, toleran sczut la frig
Faciesul cushingoid - din hipercorticism (boala Cushing)
fa rotund, n lun plin, aspect congestiv, pletoric, de sntate
grsimea este depus la nivelul obrajilor (preauricular pacientul
nu-i poate vedea urechile cand se privete n oglind din fa), brbiei i
submentonier
gt scurt, gros, cu strat adipos interscapulovertebral ceaf de
bizon
piele subire cu teleangiectazii i acnee
hirsutism
vergeturi roz-violacee pe abdomen, coapse i fese (L20cm, l 3cm)
Faciesul din acromegalie
cap mare, mandibula proemin n galo(prognatism)
proeminena oaselor frontale, zigomatice i occipitale
nas mare, turtit, urechile i buzele mari
pielea ingroat, sanurile feei foarte accentuate
pliurile frunii ngroate
limb mrit cu amprente dentare
dinii n evantai spaii interdentare lrgite
mini i picioare mari
Faciesul din hipocorticism (Addison)
hiperpigmentarea tegumentelor i mucoaselor, cu aspect cafeniu
(cafea cu lapte, ciocolat)
pe fondul de hiperpigmntare apar pete mai pigmentate dnd
tegumentelor un aspect murdar
pigmentri accentuate ale plicilor, liniei albe abdominale, anurilor
palmo-plantare
3. FACIESUL DIN BOLILE INFECIOASE
Faciesul din rujeol
catar conjunctival asociat cu cel nazal
aspect de copil plns
Faciesul din oreion (parotidit epidemic)
hipertrofia glandelor parotide
4. FACIESUL DIN BOLILE DE SNGE
Faciesul din anemii
facies palid
- alb ca varul anemii acute posthemoragice
- galben pai anemii megaloblastice
- galben auriu anemii hemolitice
- palid teros neoplazii
- palid cafea cu lapte endocardite
Faciesul din poliglobulii
coloraia roie a feei, cu cianoz intens a buzelor i pomeilor
hiperemie conjunctival

5. FACIESUL DIN BOLILE RESPIRATORII


a) Faciesul vulptuos
congestia unilateral sau bilateral a pomeilor
herpes nazolabial
ochi sclipitori, agitai sau dimpotriv alterarea strii generale
apare n pneumonie i alte boli febrile
b) Faciesul ftizic
palid-teros
faa emaciat, pomei cianotici sau roii
ochii strlucitori
faciesul comparat cu picturile lui Tizian
apare n formele grave de tuberculoz
c) Faciesul asfixic
apare n bronita cronic, emfizemul pulmonar, procese masive
pulmonare sau pleurale
roz gfitor pink puffer predomin emfizemul
buhit cianotic blue bloater predomin bronita

6. FACIESUL DIN BOLILE CARDIACE


a) Faciesul mitral
apare n stenoza mitral i este caracterizat prin:
roeaa pomeilor sau cianoz
buze cianotice
nas cianotic, urechi cianotice
aspect de ppu fardat
b) Faciesul aortic
apare n insuficiena aortic
palid-glbui
conjunctive palide
pulsatilitatea vaselor de la baza gtului
c) Faciesul endocarditic
paloare cafea cu lapte
hemoragii conjunctivale
d) Faciesul Shattuck
aspect cianotic i subicteric al feei cu nuan oliv
faa pare luminat de o lamp cu vapori de mercur
apare n leziunile tricuspidiene
e) Faciesul pletoric (al mcelarilor)
faciesul este rou cu teleangiectazii pe pomeii obrajilor
apare la hipertensivi, obezi, picnici
sunt agitai i joviali
f) Faciesul din angina pectoral, infarctul miocardic
expresie anxioas, cu privire fix, buze cianotice
n IMA cu stare de oc paloare marcat, tegumente acoperite cu
transpiraii reci
g) Faciesul cianotic
cianoza feei
cianoza accentuat a buzelor i limbii, mai evident la efort
hipocratism digital
apare n cardiopatii congenitale cianogene cu unt dreapta- stnga
7. FACIESUL DIN BOLILE DIGESTIVE

a)Faciesul peritoneal (hipocratic)


facies palid teros, palid transpirat
ochii nfundai n orbite, ncercnai
nasul subire
buze cianotice
limba i buzele fisurate, acoperite de fuliginoziti (buze) i depozit
sabural (limb)
apare n peritonita acut, diarei profuze, vrsturi incoercibile,
holer, toxiinfecie alimentar
b) Faciesul cirotic
coloraie icteric
venectazii la nivelul pomeilor
proeminene osoase evidente prin topirea maselor musculare
buze carminate
cheilit angular
limb depapilat (lcuit), zmeurie
stelue vasculare
pr uscat, friabil
deteriorarea strii de nutriie
c) Faciesul ulceros
aspect obosit
ochii nfundai n orbite
anurile nazolabiale i frontale foarte accentuate
d) Faciesul carcinoid faciesul flash
coloraie purpuric care apare brusc, de scurt durat
anxietate, transpiraii
cefalee pulsatil
diaree i dureri abdominale

8. FACIESUL DIN BOLILE RENALE


a)Faciesul renal
aspect buhait, santurilefetei disparute, nasul turtit
edeme palpebrale (fantele palpebrale aproape disparute) i ale feei
paloare
apare n nefrite i sindrom nefrotic
b)Faciesul uremic
apare n insuficiena renal cronic - stadiul terminal
tegumentele uscate capt o culoare palid, murdar
descuamare furfuracee
respiraie acidotic Kssmaul
halen uremic
9. FACIESUL DIN BOLILE NEUROLOGICE

a) Faciesul n boala Parkinson


imobil, fix, ca o masc, inexpresiv
pierderea micrilor mimicii strile sufleteti nu se pot exprima prin
mimic
b) Faciesul din paralizia facial
este asimetric
partea afectat prezint trsturi terse,
comisura bucal este tras n jos
lacrimile se scurg pe hemifaa afectat (epifora)
nu poate fluiera
nu poate umfla obrazul (semnul pipei)
nu poate nchide ochiul (lagoftalmie); dac ncearc s fac aceasta,
ochiul deviaz n sus i n afar (semnul Bell)
c) Faciesul din tetanos-facies sardonicus
ca o masc, cu expresia unui rs dureros risus sardonicus
traciunea comisurii bucale n sus i n afar descoperind parial dinii
(muchii mimicii sunt contractai)- modelate pentru ras
fruntea ncreit, privire trist
d) Faciesul pseudobulbar
mimica este foarte bogat - cnd rde, cnd plnge

10. ALTE MODIFICRI ALE CAPULUI

FORMA CAPULUI
mrirea cutiei craniene - hidrocefalie
bose frontale proeminente - rahitism
creterea circumferinei capului (semnul plriei) osteita deformant
boala Paget
craniu n turn sau n perie anemii hemolitice
neregularitile cutiei craniene (nodulare sau depresive) metastaze,
mielom
NASUL
n a sifilis congenital lit i escavat la baz
mrit n toate trei dimensiunile acromegalie
rinofima nas mare, deformat, lobulat, cu hipertrofia glandelor sebacee i
esutului conjunctiv periglandular
URECHILE
deformate, cu absena lobulaiei sau alipirea lor de cap deficiene mentale
grave
noduli, proeminene variate: tofi gutoi
epiteliom spinocelular
scurgeri - purulente (otite)
- apoase (fractur de baz de craniu)

OCHII
1. Modificri ale globilor oculari
2. Modificri ale pleoapelor
3. Modificri ale aparatului lacrimal

1. MODIFICRI ALE GLOBILOR OCULARI

a) Modificri ale sclerelor


Culoare
roii sclerite sau episclerite
galbene - icter
albastre sindromul Lobstein se asociaz cu fracturi de oase lungi,
laxitate ligamentar, surditate, cataract congenital, deficit statural i psihic
negre sau brune (melanoza sclerei) boala Addison
b) Modificri ale corneei
La nivelul limbului sclerocorneean:
inelul senil (gerontoxon)
alb sidefiu apare la btrni dar i la persoane tinere cu
hipercolesterolemie
- semnific o dereglare a metabolismului lipidelor cu depunerea lor la
acest nivel
inelul Kayser-Fleischer
inel de culoare brun-verzuie, determinat de depunerea de cupru
- apare n degenerescena hepatolenticular (boala Wilson)
c. Modificri la nivelul pupilei
mioza micorarea pupilei
fiziologic lumin, privirea de aproape
patologic:
- intoxicaii cu opiacee
- administrarea de pilocarpin
- uremie
- hemoragii pontine
- paralizia de simpatic cervical
midriaza mrirea pupilei
fiziologic ntuneric, privirea la distan
patologicmuribunzi, adm. de atropin
inegalitatea pupilar (anizocoria) + abolirea reflexului fotomotor semnul
Argyll-Robertson din sifilisul nervos
hippusul pupilar
modificarea diametrului pupilei ritmat de btile cordului (semnul
Landolfi)
apare n insuficiena aortic
Modificri ale globilor oculari
Exoftalmia
este definit ca o proeminena globilor oculari, n afara orbitelor
se determin prin msurarea distanei la care se gsete punctul cel mai
proeminent al corneei fa de planul marginii osoase externe a orbitei. Valori
normale =14-16 mm.
Poate fi:
**bilateral
constituional
boala Basedow (hipertiroidism)-exoftalmie tipic
hipotiroidism-exoftalmia se instaleaz progresiv i are aspect edematos
acromegalie
**unilateral:
inflamatoriemiozite, flegmon, osteoperiostita tuberculoas, septicemia
(dureroas, cu limitarea micrilor globilor oculari i edem al pleoapelor)
traumatic - plgi penetrante orbitare, traumatism craniocerebral, hematom
retroocular
vascular - tromboflebita sinusului cavernos, anevrisme arteriovenoase
(exoftalmie pulsatil), angiomul cavernos (exoftalmia se accentueaz la tuse i
efort), glaucom
neoplazic: primitiv sau metastaze (neoplasm de sn, stomac, prostat)
cauze tumorale primitive de vecintate sau metastatice
n leucemii
cauze parazitare (echinococoza)
Enoftalmia reprezint nfundarea globilor oculari n orbit i poate fi :
**unilateral
Sindromul Claude-Bernard-Horner
mioz
enoftalmie unilateral
ptoza pleoapei superioare (produce ngustarea fantei palpebrale)
vasodilataia hemifeei i a conjunctivei de partea afectat,
anhidroza
apare prin interesarea plexului cervical n cadrul sindromului
Pancoast-Tobias
Sindromul Petit de Pourfour- este inversul sd. CBH
midriaz
mrirea fantei palpebrale
paloarea hemifeei afectate
pseudoexoftalmie (prin mrirea fantei palpebrale)
**bilateral
sclerodermie,
deshidratare
boal consumptiv n stadiu avansat, caexie
Nistagmusul
instabilitate motorie involuntar a globilor oculari compus din 2 secuse: una
lent care deviaz privirea i alta rapid, de ntoarcere la punctul fix
poate fi orizontal, vertical sau rotatoriu
poate fi:
- congenital
- dobandit (sindromul vestibular, intoxicaii cu alcool)

MODIFICRI ALE PLEOAPELOR


** edemul pleoapelor apare n:
inflamaii locale
edem Quincke
neoplasme
boli hepatice
nefropatii (GNA)
traumatisme
boli endocrine
** xantelasmele sunt pete sau plci glbui situate la nivelul unghiului intern al
pleoapei superioare
sunt depuneri de lipide (hiperlipoproteinemie)
** echimozele palpebrale
apar n
- traumatisme ale feei
- fracturi de baz de craniu (echimoza este uni sau bilateral, n
binoclu)
** lagoftalmia - lrgirea fantei palpebrale (fr exoftalmie cu imposibilitatea
nchiderii pleoapei))
apare n paralizia periferic de nerv facial
MODIFICRI ALE APARATULUI LACRIMAL
Scderea secreiei lacrimale apare n:
diabet zaharat
sindrom Sjgren
Creterea secreiei lacrimale:
prezena de corpi strini conjunctivali
conjunctivit
aer rece, fum, lumin puternic
boala Basedow
nevralgie de trigemen
substane iritante
Sindromul lacrimilor de crocodil
hipersecreie lacrimal n timpul micrilor de masticaiei
apare la cei cu fracturi cranio-faciale
STATURA
Statura sau nlimea variaz n funcie de vrst, sex, ras i zona geografic.
Cea mai rapid cretere n nlime se desfoar n primul an de via i la
pubertate.
nlimea definitiv se stabilizeaz n jurul vrstei de 22 de ani.
La btrnee are loc o scdere a taliei prin tasri de discuri intervertebrale i
osteoporoz.
Statura poate fi:
nalt
mijlocie
scund
Exist 2 extreme:
Gigantismul
Nanismul

GIGANTISMUL
reprezint o cretere anormal n nlime.
Limita superioar a nlimii pentru Romnia este de 2 m la brbai i 1,90 m
la femei.
Gigantismul este determinat de hipersecreia hipofizar de STH sau de
insuficiena gonadic, survenit n perioada de cretere, naintea nchiderii
cartilajelor de cretere.
NANISMUL

este un sindrom caracterizat prin talie redus corespunznd la


aproximativ 120-130 cm pentru ara noastr.
Tipuri:
nanism hipofizar
-este datorat hiposecreiei de STH
Poate fi :
idiopatic
lezional: tumori, inflamaii (sechele dup meningit sau
meningoencefalit)
dezvoltare somatic deficitar pe toate liniile (inlime greutate)
este proporionat, armonic, om in miniatur
facies cu aspect pueril
tegumente subiri, fine, transparente
dezvoltarea psiho-intelectual este normal, corespunztore vrstei
cronologice
nanism tiroidian (mixedematos)
este dizarmonic, disproporionat, aspect de pitic cu capul mare fa de
trunchi
cap mare, fruntea teit, pomei proemineni
nas mare, buze i limb groase
extremiti mai scurte dect trunchiul
degete scurte i groase
abdomenul mrit
tulburrile neuropsihice sunt de la subdezvoltare mintal pn la cretinism
nanism acondroplazic
este datorat tulburrii de dezvoltare a oaselor lungi cu osificare encondral,
fiind transmis genetic deformare osoas mai ales la m. inferioare
caracteristici:
scurtarea membrelor
torace de dimensiuni normale
macrocefalie cu nas n a
abdomen proeminent
dezvoltare psihic aparent normal; deformri osoase importante, mai ales la
nivelul membrelor inferioare piticii regelui
nanism rahitic
este datorat deficitului de calciu i tulburrilor metabolismului vitaminei D.
caracteristici:
picioare n O
stern n caren
mtnii costale
an submamelonar
nanism pottic
cifoz angular (gibus, gheb, cocoa)
trunchi scurt cu membre lungi
faa ascuit
voce subire
nanism mitral
apare n stenoza mitral aprut n prima copilrie
nanismul din cardiopatii congenitale
apare n bolile congenitale de cord cianogene
STAREA DE NUTRIIE
se apreciaz dup dezvoltarea esutului adipos i a
esutului muscular raportat la nlime, sex i vrst
aprecierea greutii corporale ideale i a cantitii de esut
grsos se face n mai multe moduri.
Greutatea corporal ideal se apreciaz prin diverse formule
Exp.: Broca G(Kg) = T(cm) 100
T=talia
Indicele de mas corporal (IMC), Body mass index (BMI) este un
indicator oficial, cu recunoatere tiinific de calculare a greutii
ideale, pt. o inlime dat
Indicele de mas corporal = Ga(Kg)
I2 (m2)
Ga = greutatea actual (Kg)
= nlimea(m)
O stare de nutriie normal corespunde unui indice cuprins ntre
18,5 i 25, indiferent de sex
Indicele de masa
Interpretare rezultat Risc de boala
corporala

18,49 sau mai putin Subponderal

intre 18,50 si 24,99 Greutate normala Fara risc de boala

intre 25,00 si 29,99 Supraponderal

intre 30,00 si 34,99 Obezitate (gradul I)

intre 35,00 si 39,99 Obezitate (gradul II)

Obezitate morbida
40,00 sau mai mult (gradul III)
OBEZITATEA

Definiie: Creterea greutii corporale cu mai mult de 10% fa de


greutatea ideal, pe seama creterii volumului esutului adipos
Indicele de mas corporal este egal sau mai mare dect 30 kg/m2 .
Cresterea indicelui de mas corporal ntre 25 i 29,9 kg/m2 ncadreaz
persoana n clasa hiperponderal
Se exclud prin definiie creterile greutii corporale:
n caz de edeme generalizate sau
cele pe seama musculaturii scheletice
n funcie de excesul ponderal, obezitatea se gradeaz astfel:
gradul I (uoar) cu surplus de 20-30%( 10 kg peste greutatea ideal) ;
indicele de mas corporal (IMC) ntre 3o i 34,9 kg/m2
gradul II (medie) cu surplus de 30-50% ( 20 kg peste greutatea ideal) ;
IMC ntre 35 i 39,9 kg/m2
gradul III (sever) cu surplus de peste 50%( 30 kg peste greutatea
ideal) ; IMCpeste 40 kg/m2
Tipuri de obezitate

Dup aspectul morfologic:


obezitatea de tip android
apare la B, dar i la F dup menopauz
se caracterizeaz prin depunerea excesiv de grsime abdominal
acest tip de obezitate:
- se nsoete de rezisten la insulin, care poate duce n timp la
diabet zaharat
- HTA
- factor de risc pentru afectri cardiovasculare (IMA, AVC)

obezitatea de tip ginoid


apare la F dar i la B cu hipofuncie gonadic
grsimea se dispune pe olduri, fese, abdomen, pelvis, membre
inferioare
bolnavii prezint:
- varice
- picior plat
- reumatism degenerativ
Tipuri particulare de obezitate:

obezitate de tip Cushing:


grsimea se dispune pe ceaf ( ceaf de bivol), gt, trunchi
membrele rmn subiri proximal i distal portocal nfipt n scobitori
faa n lun plin cu acnee, hirsutism
vergeturi violacee
involuie anatomic i funcional a organelor genitale
se complic cu HTA, hiperglicemie, osteoporoz

obezitate de tip Frlich (sindromul adiposogenital)


apare la biei
obezitatea este de tip ginoid
dezvoltare redus a organelor genitale
retardare mintal
se datoreaz unor leziuni tumorale sau inflamatorii distructive hipofizare

obezitatea din mixedem


grsimea se dispune difuz, cu predominan la fa, gt, cap,
supraclavicular, periarticular, la nivelul gleznei i genunchiului
facies caracteristic
SLBIREA
Definiie: scderea greutii corporale sub valoarea ideal (pentru vrst,
sex).
Dup gradul slbirii se disting:
slbirea simpl
scderea G corporale de pn la 20% din greutatea ideal ( IMC )
caracterizat prin reducerea esutului adipos
emacierea (denutriia)
scderea greutii corporale cu 20%- 30%
sunt afectate i zone de esut adipos rezistente la slbire, din care cea
mai evident este dispariia bulei lui Bichat, ceea ce d un aspect foarte
sugestiv feei
Bolnavii sunt:
astenici
cu modificri ale tegumentelor i fanerelor ( tegumente subiri,
pr uscat, unghii friabile)
proteinele serice i masele musculare sunt puin afectate
caexia
slbirea extrem cu >30% din greutatea ideal
fa de emaciere
este evident denutriia proteic:
**clinic:
- atrofii musculare vizibile la interosoi
- edeme hipoproteinemice,de foame
**biologic:
- hipoalbuminemie marcat
- anemie
- deficit de factori ai coagulrii
marasmul este o stare de denutriie mai sever dect caexia
Termenul nu mai este utilizat n clinica adultului, dar se folosete pentru a
descrie stri de caexie extrem la copii
Din punct de vedere clinic exist 2 eventualiti:
slbirea rapid, evident, ce necesit o atent investigare biologic
slbirea lent, inaparent

Principalele cauze de scderi ponderale sunt:


cancerele cu diverse localizri i n diverse stadii de evoluie
tuberculoza
infeciile cronice ( osteomielite, stri septice)
insuficiena cardiac avansat
insuficiena hepatic cronic i insuficiena renal cronic
etilismul cronic
sindroamele de malabsorbie
hipertiroidismul
diabetul zaharat
boala Addison
sindromul Sheehan ( insuficiena hipofizei anterioare)
Problema de diagnostic diferenial se pune de fapt n faa unei persoane
care se prezint cu o scdere ponderal semnificativ, dezvoltat rapid, n
absena altor manifestri de boal
n aceste condiii, cauzele cele mai frecvente ce trebuie investigate sunt:
cancerul
tuberculoza
diabetul zaharat
hipertiroidismul
Fiecare zi ne nva ceva nou (Euripide)
CURSUL Nr. 4

STAREA DE CONTIEN
SEMIOLOGIA TEGUMENTELOR, MUCOASELOR I
FANERELOR
MODIFICRI DE CULOARE ALE PIELII
PALOAREA
ERITEMUL (ROEAA)
CIANOZA
ICTERUL
DISCROMIILE
LEZIUNI ELEMENTARE ALE PIELII
STAREA DE CONTIEN

Definiie: Contiena este forma superioar de reflectare a realitii,


proprie omului
TULBURRILE DE CONTIEN
obnubilarea
dificultatea de orientare temporo-spaial
om rtcit
somnolent, micri spontane limitate, rspunde la stimuli, inclusiv
ordine verbale, dar rspunsul este lent, neclar
apare n stri toxice, infecii sau la bolnavi cu encefalopatii de diverse
cauze (hepatice, hipertensive)
stupoarea
tulburare grav a contienei
dezorientare temporo-spaial evident
amnezie (pierderea memoriei)
privire fix, fr nici o reacie
nu rspunde la stimuli verbali
rspunde la stimuli dureroi, rspunsul fiind lent, puin adecvat
Apare n:
tumori cerebrale
encefalopatiilor
stri toxice grave
torpoarea (obtuzia)dex=stare de amorire general fizic i psihic
insotit frecvent de momente de aipire; lentoare in inelegerea intrebrilor i
formularea rspunsurilor
bolnavul se comport ca un somnoros
apare dup surmenaj fizic sau psihic, boli febrile,encefalopatia hepatic
PIERDEREA CONTIENEI
Lipotimia
pierderea brusc, incomplet, totdeauna reversibil a contienei, de
scurt durat, cu meninerea funciilor vitale i memoria parial a
evenimentelor
Apare n:
hipoTA din: hemoragii, vrsturi, IMA, diaree
tulburri de ritm: tahicardii sau bradicardii
Sincopa
pierderea brusc, complet i potenial reversibil, de scurt durat a
strii de contien
pacientul se prbuete brusc, neateptat, fr simptome premonitorii i
indiferent de condiii
n cdere se poate lovi, uneori provocndu-i rni grave, fracturi
la 15-20 secunde de la oprirea cordului se produce relaxare sfincterian,
cu pierdere de urin i scaun rrirea pn la oprire a respiraiei,
prbuirea TA
manifestri neurologice: convulsii tonico-clonice
dureaz 3-4 minute
peste 5minute se produce decerebrarea
bolnavul cu sincop are amnezia episodului, dar poate s-i aminteasc
simptomele ce au precedat accesul sau pe cele pe care le resimte la revenire
(dureri, palpitaii)
**Cauze:
sincopa sinocarotidian secundar hiperreflectivitii sinusului
carotidian cauzat de leziuni aterosclerotice, anevrism aortic, tumori
glotice
sincopa din CI dureroas:
- IM poate debuta cu sincop
- n cursul acceselor anginoase
Bloc AV total - la instalare sincopa Adams - Stockes
Tulburri de ritm cu ritm rapid (neadaptarea circulaiei cerebrale la
ritmul rapid):
- Fia paroxistic
- flutter atrial cu bloc 2/1
- TPSV
- fibrilaie ventricular
stenozele orificiale strnse din bolile congenitale cardiace; sincopa apare
de obicei in cursul unui efort fizic
sincopa din tumorile atriale pediculate (mixomul atrial)
sincopa din embolia pulmonar masiv
Sincopa i lipotimia au ca substrat tulburrile de irigaie cerebral (Qc)
Coma
pierderea strii de contien de lung durat asociat cu tulburri
vegetative (respiratorii, cardiace), oculare i neurologice
n raport cu intensitatea pierderii contienei i faza de evoluie a unei
come, sunt descrise urmtoarele forme clinice:
* starea precomatoas predomin obnubilarea
* coma vigil bolnavul este confuz, rspunde la excitaii, reflexul
fotomotor, corneean i deglutiia sunt pstrate
* coma profund (carus) bolnav complet areactiv, reflexe abolite,
incontinen de urin i fecale, hipertermie, tahicardie, tahipnee
* coma depit (ireversibil) apare moartea creierului,
respiraia i circulaia sunt meninute artificial
Cauzele de com:
* metabolice coma diabetic, uremic, hepatic
* exogene intoxicaii
* cerebrale hemoragii cerebrale, traumatisme
SEMIOLOGIA TEGUMENTELOR MUCOASELOR I FANERELOR
MODIFICRI DE CULOARE ALE PIELII
PALOAREA
Definiie: Dispariia nuanei rozate normale a tegumentelor i mucoaselor
care capt o culoare deschis
Paloarea poate fi:
- generalizat
- localizat
Paloarea generalizat
Poate fi determinat de:
ngroarea tegumentelormixedem
reducerea cantitii de Hb n anemii
vasoconstriciefrig, emoii, oc
hipodezvoltarea reelei de capilare dermice

Paloarea este mai greu decelabil la pacienii hiperpigmentai


Cercetarea culorii palmelor i a mucoaselor (conjuctival, lingual, bucal)
care sunt mai puin influenate de ali factori, permite s se aprecieze dac
paloarea este expresia unei anemii reale
Paloarea poate mbrca diferite nuane:
paloare cu ; pacienii sunt mai mult palizi dect icterici (icter flavinic)
n anemia hemolitic
paloare cu nuana glbuie ca ceara n anemia Biermer
paloare caf au lait n EBS
paloare marcat alb ca varul sau alb ca hrtia, cu piele rece i
umed (transpiraii reci) n anemia posthemoragic acut
paloare gri pmntie apare n leucemii cronice, insuficien renal
cronic

Paloarea localizat
n obstruciile arteriale acute sau cronice
tegumentul este palid, rece
modificri ale prului i unghiilor
n cazuri grave gangren
Localizarea cea mai frecvent este la nivelul membrelor inferioare
ERITEMUL (ROEAA)
se produce prin vasodilataie pronunat sau prin cantitii de oxiHb
n circulaia sanguin (poliglobulie)
Poate fi:
**Trector - dureaz secunde, minute, zile, apare frecvent la fa
circumstanele de apariie sunt:
stri emotive
expunere la soare
boli febrile
intoxicaie cu CO
sindromul carcinoid
**Persistent
* generalizat: scarlatin, LLC
* localizat:
la fa LES, DZ, etilism cronic
alte localizri: arsuri de gr. I
la palme eritroz palmar (ciroz hepatic)
CIANOZA
Definiie: reprezint coloraia in albastru a tegumentelor i mucoaselor, cauzat de
creterea >5g% a Hb reduse n sngele capilar (valori normale =2,5g%).
Tipuri:
Cianoza adevrat hemoglobinic creterea Hb reduse
Cianoza prin derivai de Hb anormal - hemoglobinopatic
Methemoglobina
Sulfhemoglobina
CIANOZA ADEVRAT (HEMOGLOBINIC)
Poate fi:
central
periferic
Cianoza central poate fi:
Cardiac
afeciuni cardiace cu staz pulmonar
* IC dreapt, IC stng, IC global
* pericardita constrictiv
* stenoza mitral
* insuficiena tricuspidian
afeciuni cardiace cu unt dreapta stnga
*maladii congenitale de cord (tetralogia Fallot)
Pulmonar
instalare acut
obstrucie de ci aeriene superioare
embolie pulmonar
pneumotorax
instalare cronic:
bronit cronic
astm bronic
broniectazii
scleroze pulmonare
Mixt
cordul pulmonar cronic
cordul pulmonar acut
Caracterele cianozei centrale
este cald deoarece lipsete staza i exist o vasodilataie prin
hipercapnie
intereseaz limba i mucoasa bucal
nu dispare la masajul lobului urechii (proba Lewis) deoarece activarea
circulaiei locale modific doar cianoza de staz
se amelioreaz la administrarea de O2

Cianoza periferic
Se instaleaz ca urmare a unei desaturri exagerate a oxiHb nivelul
esuturilor periferice
Cauza principal este staza
Poate fi:
generalizat starea de oc, IC global
localizat
* Sindrom Raynaud crize vasomotorii ce apar la frig, manifestate
prin: paloare, cianoz urmate de inroirea degetelor
3 faze: faza sincopal, faza asfixic, faza hiperemic.......
* Cianoza n pelerin - obstacol pe vena cav superioar
* Acrocianoza
boal a vaselor periferice caracterizat prin cianoza i
rcirea persistent i nedureroas a extremitilor
mai frecvent la femei
mainile, urechile, nasul sunt cianotice, reci dar nedureroase
iarna acestea se pot edemaia i pot deveni dureroase
pulsaiile arteriale sunt normale
etiologie: tulburri neuro-endocrine, predispoziie familial

*Livedo reticularis
reea albstruie, marmorat situat pe antebrae sau coapse
tulburare vasospastic a exteremitilor
uneori + senzaie de rceal, amoreli, dureri surde, parestezii
in picioare i gambe
Caracterele cianozei periferice
este rece
dispare n momentul masrii lobului urechii dup care se
recoloreaz n roz deschis
mucoasa bucal i limba de culoare normal
nu se amelioreaz la administrarea de O2

CIANOZA PRIN HEMOGLOBIN ANORMAL


(HEMOGLOBINOPATIC)
**Methemoglobinemie
cauzat de nitrii, fenacetin, anilin, sulfamide
este brun nchis
este tranzitorie, cu durat de ore, zile
examenul obiectiv este normal
**Sulfhemoglobinemie (cianoza enterogen)- este cea mai albastr
Apare dup:
abuz de analgetice
tulburri intestinale
ICTERUL

Definiie:
reprezint coloraia galben a pielii, sclerelor i mucoaselor
datorat impregnrii lor cu bilirubin rezultat din degradarea Hb

Exist 2 situaii clinice:


icter adevrat
determinat de creterea bilirubinei serice peste 1,6 mg%
coloraia galben neicteric
- dup administrare acid picric
- carotenoz apare la copii dup alimentaie cu morcovi n exces
- mucoasele nu sunt colorate
- bilirubinemia este normal
n funcie de mecanismul de producere a icterului, acesta se mparte n 3
mari tipuri:

1. Icterul prehepatic icterul hemolitic


Mecanisme:
distrugere masiv de hematii prin hemoliz
depirea posibilitii de conjugare a ficatului
Cauze:
anemii hemolitice
hemolizele de alte cauze:
- hematoame extinse
- pulmonar,
- incompatibilitate transfuzional
Caracteristici:
icter flavinic cu nuan deschis
bilirubin indirect
sideremie
reticulocite
urini hipercrome urobilinogen
scaune colorate stercobilinogen
splenomegalie
ficatul funcional normal
prurit absent
2. Icterul hepatic
Mecanisme: datorat afectrii anatomo-funcionale a hepatocitelor, care
nu mai pot conjuga toat bilirubina liber
Cauze: HA, HC, CH
Caracteristici:
icter cu nuan roietic (icter rubinic)
crete BD i BI
urini hipercrome conin bilirubin conjugat i urobilinogen
scaun hipocrom prin reducerea cantitii de stercobilin
splenomegalie
ficatul alterat morfofuncional
3. Icterul posthepatic - obstructiv
Mecanisme: - datorat deficitului n eliminarea bilirubinei conjugate
Cauze:
obstrucie intrahepatic:
- ciroz hepatic
- neoplasm hepatic
obstrucie extrahepatic:
- litiaz biliar
- litiaz coledocian
- neoplasm de cap de pancreas)
Caracteristici:
intensitate mare verdinic sau nchis (negru) melanic
predomin bilirubina direct
urini hipercrome
scaun deschis, grsos, chitos
se nsoete de prurit
splina n limite normale
DISCROMIILE
modificri de culoare ale pielii
apar ca urmare a tulburrii pigmentului fiziologic, melanina, prin:
* exces hipercromii
* diminuare sau lips hipo sau acromii

A. TULBURRI DE TIP HIPOCROMIC SAU ACROMIC


Acromii difuze
Albinismul
absena complet i generalizat a pigmentaiei pielii
exist un deficit congenital de tirozin, numrul de melanocite
este normal dar melanina nu se formeaz
tegumente i fanere albe
membranele oculare, n special irisul sunt hipocrome
fotofobie, nistagmus
oligofrenie, epilepsie
Acromii circumscrise
Vitiligo
discromie simetric
zone de depigmentare simetrice, cu zone de hiperpigmentare la
periferie
localizare: fa, gt, faa dorsal a minilor, antebrae, organe
genitale externe
asociaz frecvent cu boala Basedow, boala Addison sau DZ

B. TULBURRI DE TIP HIPERCROMIC


Hiperpigmentri difuze
a) Melanodermia addisonian
hiperpigmentare generalizat
intereseaz pielea i mucoasele (axile, mameloane, plici,
cicatrici, linia alb, zone de friciune, mucoasa bucal)
astenie, adinamie, fatigabilitate
hipoTA, diaree, G
hiperkaliemie, hiponatremie, cortizol sczut
Cauze:
tuberculoz de CSR
metastaze suprarenale
atrofie suprarenal (cauz imunologic)
b. Hemocromatoza (diabetul bronzat)
triada: melanodermie, ciroz, DZ + frecvent hipogonadism i IC
const n depunere de fier sub form de hemosiderin n diverse organe
c. Melanoza vagabonzilor
localizat predominant pe gt i scapulohumeral (pelerina vagabonzilor)
secundar
- carenelor nutriionale
- inoculrii unor produse toxice secretate de pduchi
- leziunilor de grataj
d. Alte pigmentri generalizate:
acromegalie
afeciuni hepatice
caexie
boli renale
Hiperpigmentri localizate
a) Fiziologice
*cloasma gravidic
pete simetrice, brune, cu contur neregulat, localizate la fa, obraji,
tmple
dispare dup natere
* hiperpigmentarea de vrst
pe faa dorsal a minilor i toracelui
b) Constituionale
* efelidele (pistruii)
pete pigmentare mici, punctiforme
caracter familial
dispuse pe obraji, frunte, gt, mini
apar la blonzi i rocai
dispar dup 40 de ani
se accentueaz la soare
c) Patologice
* nevi pignentari (alunie)
pot fi plani sau verucoi
au potenial malign
* achantozis nigricans
hiperpigmentare i hiperkeratoz predominant la nivelul
plicilor (axilar, cot, anogenital)
apare ca sd. paraneoplazic n neoplasmul gastric i bronho-
pulmonar
* hiperpigmentarea prilor descoperite
apare n pelagr, porfirie, prin foto-sensibilizare
* dermatita ocr
pete pigmentare brun-cenuii pe gambe, uneori conflund n
placarde
apare n:
- insuficiena venoas cronic
- ulcer varicos
LEZIUNI ELEMENTARE ALE PIELII

A. LEZIUNI SOLIDE
leziuni elementare primare care modific arhitectura
tegumentului
Macula (pata) arie eritematoas, pigmentar, vascular nereliefat
forme:
pat eritematoas (rujeol, rubeol)
pat pigmentar (melanodermii)
pat vascular (angioame plane, stelate)
purpura - pete roii-violacee care nu dispar la digitopresiune
Dup ntinderea lor se descriu:
peteii (hemoragii punctiforme)
vibice (hemoragii liniare)
echimoze (hemoragii ntinse)
Papula
zon eritematoas, uor reliefat, de diferite forme i mrimi
apare n scarlatin, eczeme, dermatite
Placa
leziune maculopapuloas, cu contur neregulat
diametru mai mare de 1 cm
caracter fugace (urticarie)
Nodulii
leziuni solide, proeminente, situate n derm sau hipoderm
juxtaarticulari: RAA, artroze, endocardit, gut
eritem nodos: nodoziti situate pe faa anterioar a gambe
(etiologie streptococic, TBC)

Tuberculii
formaiuni ovalare sau rotunde cu diametru de 0,5-1 cm, situai
n derm apar n tuberculoz, lepr
Tumora
neoformaiune circumscris, neinflamatorie, de diferite
dimensiuni cu caracter benign sau malign
Vegetaia
excrescen de aspect conopidiform, cu nveli epidermic
(vegetaie papilomatoas) sau nveli keratozic (veruc)
Lichenificarea
ngroarea prin hiperplazie a tuturor straturilor dermice
apare secundar pruritului cronic i stazei la nivelul membrelor
inferioare
B. LEZIUNI CU CONINUT LICHID
Vezicula
colecie lichidian situat n epiderm
diametru de 1-3 mm
apare n:
- arsuri de gradul II
-varicel
- zona zoster
Bula (flictena)
vezicul mai mare
diametru mai mare de 5 mm
coninut clar (arsuri)
continut hemoragic (boli de snge)
Pustula
vezicul cu coninut purulent
apare n acnee, furuncule
Chistul
colecie ncapsulat cu coninut lichid sau semilichid
situat n derm sau hipoderm (chist sebaceu sau epidermoid)

C. LEZIUNI PRIN LIPS DE SUBSTAN

Escoriaia
lips superficial de substan
apare dup traumatisme minore
Eroziunea
pierdere de substan superficial consecutiv unei frecri sau
ruperea unei leziuni veziculare
se vindec fr cicatrici
exemplu: ancrul sifilitic
Ulceraia
pierderea de substan mai profund cu afectarea dermului
dup vindecare las cicatrici
Ragada (fisura)
leziune ulcerativ cu aspect liniar, dureroas, dispus la nivelul
pliurilor i orificiilor naturale

D. DEEURI CUTANATE

Scuama
este un depozit cornos pe piele
dimensiuni variabile de la 1 mm (scuame furfuracee) pn la
forme lamelare sau n lambouri (psoriazis, scarlatin)
Crusta
plac uscat de ser, snge, puroi
apare dup eczeme i zona zoster
Escara
esut necrotic pe cale de eliminare ce apare la bolnavii
imobilizai la pat datorit ischemiei esutului i suprainfectrii
apare frecvent la:
- fese
- regiunea sacrat
- clcie
E. SECHELE CUTANATE
elemente cutanate secundare
sunt consecina proceselor de cicatrizare
Cicatricea
este rezultatul procesului de reparare i de unire a marginilor unei leziuni
cicatricea defectuoas, suprareliefat, lit i rigid se numete cheloid

ALTE LEZIUNI ALE PIELII

Atrofiile
alterarea i diminuarea grosimii pielii mai ales la nivel epidermic i al
esutului elastic
apar n:
- sclerodermie
- lupus eritematos sistemic

Vergeturile
atrofii liniare descrise pe coapse, fese, abdomen
apar:
- dup sarcin
- ascit
- slbire rapid
- boala Cushing
Tulburri trofice ale pielii
gangrena
necroz a esutului cutanat i a straturilor subiacente
poate fi uscat sau umed
apare n:
- arterite
- diabet
- embolii arteriale
ulcer perforat plantar
ulceraie profund
greu vindecabil
la nivelul ultimului metatarsian
apare n diabet zaharat, tabes
degerturi
la nivelul poriunilor descoperite sau prost irigate (urechi, nas,
degete)
determinate de frig
se pot nsoi de necroz, gangren i amputaie spontan
MODIFICRILE FANERELOR
PRUL
a)Modificri cantitative
Alopecia
definete cderea prului
poate fi ereditar sau dobndit
poate fi generalizat i circumscris
Alopecia generalizat apare dup:
radioterapie
citostatice
Alopecia circumscris are dou forme:
pelada
- alopecie insular n legtur cu o anomalie a foliculilor
piloi
- determinat genetic
- declanat de hipertiroidism sau factori neuropsihici
calviia (chelia)
reprezint cderea prematur a prului la nivelul
vertexului i regiunii temporale
poate fi:
- senil
- precoce, postinfecioas sau discrinic (hipofiz, tiroid)
Hipotrichoza:
const n reducerea pilozitii
apare n:
- hipotiroidie
- boala Addison
- ciroze

Hipertrichoza:
poate fi:
- congenital: om maimu hipertricoza feei i a
regiunii sternale
- dobndit: apare dup fracturi i neoplasme
Hirsutismul
la femei mbrac aspectul virilismului primar cu pilozitate
facial tip masculin (barb, musta) i pubian de tip masculin
(mai ales pe linia alb)
Cauze
menopauz
paraneoplazic
medicamente
anticoncepionale
hormoni anabolizani
b) Modificri de culoare
Caniia (ncrunirea)
reprezint albirea prului
fiziologic
apare odat cu naintarea n vrst
patologic
n DZ, hipertiroidie, ocuri psihice
Leucotrichia lips congenital a pigmentului, localizat sau generalizat
(albinism)
UNGHIILE
1. Modificri de culoare
Leuconichia
unghie alb
apare n albinism, degerturi, hipocalcemie, ciroz

Melanonichia
culoare brun
apare dup tratamentul cu tetraciclin

2. Modificri de form
Platonichia
unghie plat, turtit
se ntlnete n anemia feripriv
Koilonichia
unghie concav, n linguri
apare n anemia feripriv, ciroz hepatic
Onicogrifoza
aspect de ghear
apare n arsuri, degerturi, congenital
Onicofagia
unghii scurte, neregulate
apare n nevroze, carene de fier, infecii
Onicoliza
desprinderea unghiei de patul unghial
apare n diabet, dup panariiu, posttraumatic
Onicomicoza
unghii opace, ngroate
apare n micoze unghiale
Unghia jumtate
jumtate de unghie alb fr lunul
apare n uremie
Hemoragii subunghiale n achie
apar n EBS, leucoze, posttraumatic
Degete hipocratice

unghia este bombat n sticl de ceasornic asociat de obicei cu


hipertrofia esuturilor moi ale ultimei falange de la mini i picioare
realiznd degetul n b de tob

Degetele hipocratice apar n:

boli respiratorii:
bronit cronic
broniectazii
supuraii pulmonare
neoplasm pulmonar
fibroze interstiiale

boli cardiovasculare:
cardiopatii congenitale cianogene
endocardit bacterian subacut,
stenoz de arter pulmonar
boli digestive:
polipoz intestinal
rectocolita ulcerohemoragic
tumori ale intestinului subire
tumori ale colonului
ciroz biliar primitiv
boli de snge:
policitemie vera
poliglobulii secundare
Dac gseti un drum fr obstacole acela nu
duce probabil nicieri (Kennedy)
CURSUL Nr 5
MODIFICRILE ESUTULUI SUBCUTANAT -
EDEMUL
SEMIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
EDEMUL

acumularea de lichid in spaiile interstiiale, care sunt


reprezentate n general de esutul celular subcutanat, cavitile
seroase (pleur, pericard, peritoneu) sau spaiile interstiiale ale
viscerelor
anasarc retenia de lichid cuprinde toate aceste teritorii

Aspecte clinice generale


Inspecie
Edemul este vizibil clinic:
n prile declive ale corpuluiretromaleolar, pretibial, presacrat
n zonele cu esut celular mai lax pleoape
pielea devine subire, lucioas
pe msur ce edemul se cronicizeaz, pielea sufer modificri
trofice hiperpigmentare, ulcerare
Palpare
compresiunea pielii pe o suprafa osoas las o
impresiune digital numit godeu
Tipuri semiologice:
generalizate
localizate
Mecanisme de producere:
* presiunii coloidosmotice
* presiunii hidrostatice
* hiperaldosteronismul
* hipersecreia de hormon antidiuretic
* permeabilitii capilare
* obstrucie a drenajului limfatic
EDEME GENERALIZATE

1. Edemul cardiac
Mecanisme
presiunii hidrostatice
permeabilitii capilare
- filtratului glomerular
- retenie de Na prin filtratului i resorbiei tubulare
Localizare- este decliv
retromaleolar
pretibial
presacrat
Mod de apariie
caracter vesperal (iniial) se reduce sau dispare dup o noapte
de odihn
lipsete dimineaa la trezire
treptat se permanetizeaz
Caractere:
iniial alb, moale, apoi
cianotic, dur, dureros, rece
Apare n: ICD, ICG, pericardita constrictiv
2. Edemul renal
Mecanisme:
permeabilitii capilare
presiunii coloidosmotice (datorit hipoalbuminemiei)
Localizare:
la fa (pleoape) iniial, apoi se extinde la gambe, presacrat,
organe genitale externe, seroase
Mod de apariie:
accentuat dimineaa la trezire
diminu n cursul zilei
Caractere:
alb, moale, pufos
las godeu adnc
nedureros
Apare n:
GNincapacitatea rinichiului de a secreta Na ingerat edem
nefritic
SNproteinurie accentuat >3,5g/dl hipoalbuminemie
secundarce scade presiunea coloidosmoticretenie de Na i
H2Oedem nefroticcel mai mare edem din patologie
Edemul hepatic

Mecanisme:
pres.coloidosmotice (hipoalbuminemie)
presiunii hidrostatice n vena port
hiperaldosteronism
hiperestrogenism
Localizare
predominant la membrele inferioare
Caractere
apare dup ascit
culoare alb-glbui
pufos
Apare n:
CH decompensat vascular
4. Edemul carenial
Mecanisme
hipoalbuminemie care duce la presiunii oncotice a plasmei
Localizare
membre inferioare i fa
Caractere
moale, pufos
Apare n:
carene alimentare
tulburri de digestie
malabsorbie intestinal

5. Edemul din mixedem


Mecanisme
acumulare de MPZ n es. conjunctiv lax
Localizare
la nivelul feei cu tendin la generalizare
Caractere
alb, dur
tegumente palide, reci, uscate
Apare n mixedem
6. Edemul catamenial (ciclic)
Mecanisme
hiperfoliculinemie + hiperaldosteronism secundar
Localizare
fa, membre inferioare, sni
Caractere
alb, moale
apare ciclic ziua a 14-a i a 15-a a ciclului sau nainte de
menstruaie

7. Edemul de sarcin
Mecanisme
compresia VCI
hiperestrogenismul
hiperaldosteronismul secundar
nefropatia gravidic
Localizare
membre inferioare
Caractere
alb, moale, moderat
8. Edemul iatrogen
secundar
- corticoizilor
- estrogenilor
- AINS

EDEME LOCALIZATE

1. Edemul angioneurotic (Quincke)


Mecanisme: creterea permeabilitii capilare
Localizare
la fa, buze (buz de tapir), pleoape
se extinde la limb, laringe, glot
Caractere
edem acut cu potenial letal prin edemul glotic
este moale, alb sau roz
nedureros
pruriginos, tranzitor
Se asociaz cu urticarie care poate apare nainte, n acelai timp sau dup
edem
Apare n alergii diferite

2. Edemul limfatic
Tipuri:
inflamator - n limfangita primar sau secundar unei
tromboflebite
neinflamator - n obstrucii neoplazice, adenopatii
parazitar n filarioz
Localizare: membrele inferioare
Caractere
alb, dur, nu las godeu
tegumentele sunt ngroate
localizarea este asimetric
Forma particular
elefantiazisul membrele inferioare se deformeaz monstruos,
cu tegumente groase, dure, scleroase, cu tulburri trofice, ulceraii i
dermatit pigmentar
3. Edemul venos
Cauze:
creterea presiunii venoase ntr-un teritoriu limitat prin obstrucia unei
vene, disfuncia valvulelor venoase sau scderea activitii musculare
inflamatorie
Caractere
edem unilateral, dureros, cu tegumente cianotice, calde tromboflebit
(frecvent la membrele inferioare)
localizat la fa, gt, regiunea superioar a toracelui i membre
superioare, edem n pelerin n compresia venei cave superioare

Edemul din insuficiena venoas cronic


dup tromboflebite i/sau varice
localizat la membele inferioare
accentuate de ortostatism
cianotice
asociaz dermatite, ulcere
4. Edemul inflamator
Mecanisme
creterea permeabilitii capilare
creterea presiunii coloidosmotice n spaiul interstiial
Caractere: dureros, rou, cald
Apare n:
inflamaii superficiale (furuncul, abces)
inflamaii profunde (abces hepatic, abces perirenal)

5. Edemul neurotrofic
intereseaz membrul paralizat
este moale, nedureros
fr modificarea culorii tegumentelor
SEMIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
Aparatul locomotor este alctuit din trei componente anatomofuncionale:
muchi
oase
articulaii
Simptomele i semnele date de afeciuni la acest nivel:
durerea
tumefacia
deformrile
micarea anormal

A. SEMIOLOGIA MUCHILOR STRIAI

M. striaifact. dinamic al ap. locomotor

Afeciunile primare sau secundare au ca manifestri clinice:


1. modificrile forei musculare
2. durerea muscular (mialgia)
3. modificrile de tonus
4. modificrile de volum ale muchilor
1. Modificrile forei musculare
Astenia (miastenia) - forei musculare cu apariia oboselii dup un efort
fizic minim
Apare n:
miastenia gravis
boala Addison
neoplazii
infecii grave
Pareza pierderea parial i temporar a forei musculare consecina
unor leziuni neurologice
Paralizia pierderea total temporar sau permanent a forei musculare
consecina unor leziuni neurologice
2. Durerea muscular (mialgia)
Fiziologic dup efort fizic intens febr muscular
Patologic:
durerea muscular difuz apare n viroze, afeciuni febrile
durerea muscular localizat la anumite grupe musculare
apare n:trichineloz, PR
crampa musc. form particular de durere muscular
nsoit de contractura unor grupe musculare
la efort - poart numele de claudicaie intermitent i apare n
sindromul de ischemie periferica cronic
spontan
*n tetanie - poart numele de mn de mamo
*nocturn - insuficien venoas cronic i la btrni
torticolisul - contractur dureroas a muchiului SCM
unilateral datorat unei leziuni de vecintate (spondiloz cervical,
afeciuni dentare)
3. Modificrile de tonus
Tonusul= starea de contracie permanent caracteristic muchiului
normal
Hipotonia (flasciditatea) este scderea tonusului muscular i apare n:
sindromul de neuron motor periferic
sindromul de neuron motor central
leziuni ale coarnelor posterioare
Hipertonia este creterea tonusului muscular i se manifest prin:
contracii antalgice n:
- lumbago
- peritonite
- meningit (redoare de ceaf)
spasticitate - comparabile cu nchiderea unei lame de briceag - la
flexie se ntmpin o rezisten apoi micarea se face uor
- apare n sindromul piramidal
rigiditate
- senzaia de roat dinat
- apare n sindromul extrapiramidal - boal Parkinson
trismus
- contractura masticatorilor apare n tetanos, flegmon
amigdalian, afeciuni ale molarilor
4. Modificrile de volum ale muchilor
Se refer la:
Atrofia=masei musculare cu dispariia reliefurilor musculaturii normale
Cauze:
afeciuni neurologice (poliomielit)
imobilizarea la pat n aparat gipsat
miopatii
Hipertrofia=creterea masei musculare
Cauze:
sportivi - culturiti (hipertrofie adevrat)
hipotiroidieni, dup rupturi musculare, tumori
B. SEMIOLOGIA OASELOR
Simptomele si semnele majore ale suferinelor osoase sunt:
1. Durerea osoas
2. Modificrile de volum i form
3. Distrucia osoas
1. Durerea osoas descris de bolnav ca o durere profund, de la
suportabil pn la vie, accentuat de micare
Poate fi:
localizat - TBC osos, tumori, artroze
difuz - osteoporoz, mielom multiplu, metastaze osoase
2. Modificrile de volum i form
Tumefaciile definesc modificrile de relief ale oaselor.
Ele includ:
calusurile post fracturi
tumorile benigne, tumorile maligne
tumefacia dureroas din osteomielit
Deformrile osoase sunt anomalii osoase ce apar in:
boli generale (boala Paget, sifilis)
acondroplazie unde se descriu: ncurbri, angulaii anormale,
ngrori, tibie n iatagan, torace n caren, mtnii costale
3. Distruciile osoase
Apar in:
osteoporoze secundare tulburrilor metabolismului fosfocalcic (sd.
Cushing, diabet zaharat)
tumori osoase primitive sau metastaze
mielom multiplu
osteomalacie
C. SEMIOLOGIA ARTICULAIILOR
Diagnosticul bolilor reumatismale se bazeaz pe:
1. Anamnez
2. Examen clinic: inspecie, palpare
3. Examene paraclinice
1.Anamneza
Istoricul bolii caut s evidenieze:
modul de debut acut sau cronic
contextul clinic
tratamentul aplicat
evoluia
Antecedente personale
depistarea unor b. cronice care pot evolua cu fenomene articulare: TBC,
lues, endocrinopatii, colagenoze, diabet, infecii streptococice
Condiii de via i munc
mediul de acas
mediul de la locul de munc
poziii vicioase
microtraumatisme repetate
2. Examenul clinic - se bazeaz pe inspecie i palpare
Inspecia general aduce informaii privind staiunea n ortostatism i n mers
Examinarea coloanei vertebrale
Coloana cervical - examinarea se face exercitnd micri active:
menton-stern
occiput-coloan
tragus-umr
micri de rotaie
se palpeaz punctele Arnold
Coloana toraco-lombar i sacrat se examineaz n ortostatism curburile
fiziologice

se palpeaz irul proceselor spinoase i masele musculare paravertebrale


Pot fi depistate:
scolioze (deviaii laterale)

cifoze (accentuarea convexitii toracice)

lordoze (accentuarea curburii concave a regiunii lombare)

Examinarea minilor
modificarea artic. interdigitale

mobilitatea artic. interdigitale

prezena nodulilor

modificarea axului segmentului respectiv (deviaie cubital)

Examinarea pumnului i cotului


volumul i micarea n articulaie

cldura local

prezena durerii

Examinarea centurii i articulaiei scapulo-humerale


micri de rotaie, abducie, adducie

prezena durerii
prezena cracmentelor
Examinarea piciorului
deformri, tumefieri, atrofii musc.
Examinarea oldului i a coapsei
n ortostatism, prin nclinarea bazinului + probe de mers
n clinostatismtestul abduciei, testul adduciei cu flexie i extensie
Se depisteaz puncte i poziii dureroase

3. Examene paraclinice
Examene biologice
teste de inflamaie: VSH, fibrinogen, proteina C reactiv, electroforez
(cresc 2 globulinele n RAA i globulinele n colagenoze), leucocitoz
teste etiologice
* exudatul faringian i testul ASLO - confirm etiologia streptococic
* acid uric > 6-7 mg% - apare n gut
teste imunologice - sunt specifice mai ales pentru colagenoze
* R Waaler-Rose, testul latex se efectueaz pentru evidenierea
factorului reumatoid Ig M n serul bolnavilor cu PR i care au activitate anti
Ig G
* celule lupice prezente n unele colagenoze, mai ales n LES
* anticorpii antinucleari (AAN), Cseric, imunoelectroforez - dg. n
colagenoze

Examinarea lichidului articular


Se studiaz:
culoarea lichidului clar, serocitrin, purulent, hemoragic
citologiaPMNprocese inflamatorii, limfocitele n artritele tbc
ex. bacteriologicdepisteaz agentul bacterian cauzal
Examen radiologic - util pentru:
depistarea fracturilor
depistarea osteoporozei
depistarea subluxaiilor, osteofitelor, modificrilor de interliniu
articular
REUMATISMUL ARTICULAR ACUT
(RAA)
Definiie
b inflamatorie, consecina infeciei cu strept. grup A cantonat la nivelul
faringelui
modalitate particular de rspuns a organismului la agresiunea
streptococic
Epidemiologie
RAA este o boal a copilriei (ntre 7-15 ani)
rar sub 4 ani i peste 30 ani
incidena scade sub 15 ani
neinfluenat de sex
dat de cantonarea streptococului la nivelul faringelui
factori favorizani: umezeala, condiiile socioeconomice, colectiviti
Clinic
Stadiul prodromal
apare angina streptococic eritematoas sau eritematopultacee
se manifest clinic cu: disfagie, adenopatie regional, febr
Stadiul de laten
dureaz 7-21 zile
este asimptomatic
pot exista semne minore: subfebrilitate, inapaten, astenie
fizic, epistaxis
Stadiul clinic manifest - apar:
*Manifestri generale
Febra - 39-40
prezint ascensiuni legate de interesrile articulare
T n afara prinderilor articulare pune problema
visceralizrii (interesare cardiac)
Pulsul
este concordant cu febra
tahicardia persistent sau exagerat, dup normalizarea
temperaturii interesarea miocardic
Bradicardia
interesarea esutului de conducere
Transpiraiile sunt:
profuze, miros neptor, acru, nocturne
epuizeaz bolnavul prin tulburrile hidroelectrolitice
Frisoane; Cefalee; Ameeli
* Manifestri articulare
RAA intereseaz articulaiile mari
au caracter fugace, migrator, saltant
prezint caracterele inflamaiei acute
nu las sechele
puseul articular dureaz 3 sptmni
durata fenomenelor inflamatorii la o articulaie este scurt, de
cteva zile, existnd posibilitatea revenirii inflamaiei pe acela loc
n cadrul aceluiai atac reumatismal
fenomenele inflamatorii majore sunt prezente mai ales
periarticular
* Manifestri cardiovasculare pancardita
Endocardita
asurzirea zgomotelor cardiace
galopuri
apariia unor sufluri n focarul mitralei i aortei
Miocardita
accentuarea febrei
tahicardie discordant cu febra
tulburri de conducere AV AV gradul I cu prelungirea
intervalului PR peste 0,24 secunde, mai rar gradul II sau gradul III
diminuarea zgomotelor cardiace
reducerea amplitudinii ocului apexian
Pericardita
durere retrosternal
dispnee
mrirea matitii cardiace
frectur pericardic
* Manifestri nervoase coreea Sydenham
micri involuntare, inutile, spasmodice, neregulate
grimase
tulburri de scris
labilitate emoional
micrile sunt exacerbate de stress, emoii i sunt reduse n somn
* Nodulii subcutanai Meynet
form rotund, mobili, nedureroi, fermi
dispui n apropierea articulaiilor (genuchi, coate, umeri,
occiput)
evoluie de 1-2 sptmni
apar n cazurile cu determinri cardiace
* Eritem marginat
placard eritematos nepruriginos, fugace, localizat pe torace,
coaps, fa
are contur palid i periferia mai roie
Eritem nodos
localizat pe faa anterioar a gambei
* Alte manifestri
pleurezia i pneumonia reumatismal
durerile abdominale
epistaxisul
manifestrile renale (hematuria macroscopic)

Examene paraclinice
Semne de inflamaie acut
VSH crescut
leucocitoz
proteina C reactiv pozitiv
2 globuline crescute
fibrinogen crescut
Infecia streptococic
exudat faringian pozitiv pentru streptococ beta hemolitic
ASLO valori crescute
Afectare cardiac
pe EKG apare alungirea intervalului PR i tulburri de ritm
Afectare renal
proteinurie i/sau hematurie
Diagnosticul pozitiv
CriteriileJones:
Majore
Poliartrita
Cardita
Coreea
Eritemul marginat
Nodulii subcutanai
minore
Febr
Artralgii
alungirea intervalului PR (EKG)
teste inflamatorii (VSH PCR+, leucocite )
exudat faringian pozitiv,
ASLO valori crescute
infecii streptococice n antecedente
istoric de RAA sau boala cardiac reumatismal
Dg. pozitiv 2M sau 1M+ 2m
POLIARTRITA REUMATOID (PR)
Definiie
Polisinovit nesupurativ n special a artic. mici, cu caracter
simetric, persistent, centripet ce duce n timp la deformri i
anchiloze.
Este mai frecvent la femei
Vrsta: 20-45 ani, rar sub 15 ani i peste 55 ani.
Tablou clinic
Stadiul prodromal
oboseal
scdere ponderal
mialgii
redoare matinal prelungit
febr, frisoane
Stadiul de debut
*Simptome generale aceleai din stadiul prodromal dar mai
accentuate
*Simptome articulare
Debut tipic
dureri la nivelul articulaiilor mici (MCF, IF proximale, pumni,
genunchi, glezne
mai accentuate noaptea
meteorosensibilitate
Debut atipic
monoartrita articulaie mare
oligoartrita cu caracter recidivant
tip RAA
Stadiul clinic manifest
**Simptome articulare
durere continu, predominent matinal, spontan i exacerbat de
mobilizare
limitarea micrilor articulare prin impoten funcional i
anchiloze
deviaii artic.deviere cubital a minii
deformri articulare
mn deformri n M sau Z, n butonier, n gt de lebd
picior picior reumatoid picior plat i degete n ciocan
anchiloze osoase: genunchi, coate, mn n ghear
**Simptome extraarticulare
atrofia muchilor interosoi de pe faa dorsal a minii
atrofia musculaturii eminenei tenare i hipotenare
cutanate tegumente subiri fine, catifelate
unghii cu aspect de cadavru
pr uscat, depigmentat cu tendin la cdere
noduli reumatoizi, fermi, nedureroi, cel mai frecvent pe
suprafeele de extensie (cot, occiput)
manifestri cardiovasculare
- pericardit reumatoid
- vasculit reumatoid
- vasculit coronarian
- miocardit
- endocardit
manifestri pleuropulmonare
pleurezii i fibroz pulmonar
manifestri neurologice
polinevrit reumatoid
manifestri oculare
irit, iridociclita
poliadenopatii
amiloidoz secundar- complicaie considerat clasic (biopsie renal
15%, biopsie rectal 5%, frecvent expresia clinic este de ordin renal)
Tablou paraclinic
teste de inflamaie: VSH, PCR+, fibrinogen, 2 globuline, L
explorrile imunologice:FR+ , R. Waaler-Rose (valori normale 1/32-
1/64), R latex (valori normale 1/20) AAN prezeni, Cseric=N sau
examenul lichidului sinovial
ragocite PMN cu incluziuni (granulaii constituite din complexe imune
formate din FR i fraciuni de complement)
Examen radiologic
- pensarea spaiului articular
- osteoporoz
- eroziuni marginale (geode)
- deformri articulare
- subluxaii
- anchiloze
Criterii ARA de dg. 4 din 7
1.*Redoare matinal de minim 1 or, de cel puin 6 sptmni;
2.*Tumefierea de cel puin 6 sptmni a minim 3 articulaii (tumefieri de pri
moi sau sinovit) ;14 zone articulare posibil implicate:IFP, MCF, pumni,
coate, genunchi, glezne, MTF ;
3.* Tumefierea de cel puin 6 sptmni (artrita) a articulaiei radiocarpiene,
metacarpofalangiene i interfalangiene proximale ;
4.* Afectarea simetric a articulaiilor (afectarea simultan, bilateral, a aceleeasi
articulaii);
5.* Prezena nodulilor reumatoizi observata de medic pe proeminentele osoase,
suprafetele de extensie si regiunile juxtaarticulare;
6.* Modificri radiologice tipice ale articulaiilor minii ;
7.* Prezena factorului reumatoid in conditiile unei reactii pozitive intalnita la
mai putin de 5% dintre normali;
Stadializarea bolii
Stadiul I
durere articular
tumefiere fr modificri radiologice
Stadiul II
absena deformrilor articulare
atrofia muchilor adiaceni articulaiei
osteoporoz vizibil radiologic
Stadiul III
deformare articular cu subluxaii
deviere ulnar, fr anchiloz osoas
atrofie muscular marcat
prezen de noduli
osteoporoz i distruciile osului i cartilajului vizibile radiologic
Stadiul IV
modificrile stadiului III la care se adaug fibroza articular i
anchiloze
Forme particulare de poliartrit reumatoid
PR seronegativ
PR juvenil sindrom Still
poliartrit
febr
erupii
poliadenopatii
splenomegalie
Sindrom Felty
poliartrit
splenomegalie
poliadenopatii
hiperpigmentarea feei
leucopenie
trombocitopenie
SPONDILITA ANCHILOPOIETIC
SA
Definiie
boal inflamatorie cronic de obicei evolutiv, care afecteaz att scheletul
axial ct i articulaiile periferice
apare la vrst tnr 15-30 ani, rar sub15 ani i peste 50 ani;
sexul M este afectat cu predominan
raportul B/F = 3/1 (rar la femei)
are predispoziie genetic asocierea SA i antigenul HLA B27
Manifestri clinice
Stadiul de debut
a. de tip central
b. de tip periferic
c. de tip mixt
a. Debut central dureri lombosacrate cu caracter inflamator:
apar n cursul nopii (n a doua jumtate a nopii)
se amelioreaz dup micri
reapar n caz de activitate prelungit
b. se simt mai ru dimineaa i la sfritul zilei de lucru
nevralgie sciatic cu urmtoarele particulariti:
este o sciatic nalt coboar din regiunea fesier ctre
coapse i regiunea poplitee, dar de obicei nu depete genunchiul;
este o sciatic atipic se nsoete de dureri situate n afara
teritoriului sciaticului (faa anterioar a coapsei)
este o sciatic recidivant se repet controlateral (sciatic n
bascul); poate fi uneori i bilateral

b) Debut periferic -forma scandinavic


prinde articulaiile periferice: genunchii, gleznele
sunt prezente entezitele (inseriile tendinoase i capsulare pe
os): fasciita plantar, tendinita ahilian (responsabile de talalgiile
persistente)

c) Debut concomitent central i periferic


Manifestri generale: stare subfebril, inapeten, scdere n greutate,
fatigabilitate
Perioada de stare
**stadiul sacroiliac
dureri fesiere superointerne
obiectiv:
- durere la presiunea articulaiilor sacroiliace pacientul
st n decubit ventral
**stadiul lombar
dureri lombare sau lombosacrate
redoare progresiv a rahisului lombar
obiectiv:
- proba indice-sol
- proba Schber
- sensibilitate la percuia apofizelor spinoase lombare
- tergerea sau dispariia lordozei lombare
**stadiul dorsal
dureri dorsale
dureri toracice inferioare i toraco-abdominale
obiectiv
- msurarea circumferinei toracelui (pune n eviden
scderea mobilitii toracice)
- cifoza jumtii superioare a coloanei dorsale
**stadiul cervical
dureri cervicale, redoare
contractur a musculaturii (torticolis)
obiectiv
- proba menton-stern
- proba occiput-perete sau occiput-coloan
Stadiul avansat
aspect de marionet de lemn sau poziie de schior
coloana vertebral rigid
tergerea lordozei lombare
cifoza dorsal superioar
proiecia anterioar a coloanei cervicale
Manifestri extrascheletice
* oculare irita, uveita
* cardiovasc. cardiomegalie, AP, pericardita, IAo, tulburri de
conducere
pulmonare
- procese infiltrative i fibroase la nivelul lobilor superiori
- chisturi pulmonare
renale
- glomerulonefrita mezangial cu depuneri de Ig A
- amiloidoz
neurologice - sindrom de coad de cal (incontinen urinar,
impoten sexual, abolirea reflexelor ahiliene)
Paraclinic
teste de inflamaie nespecific pozitive
teste de depistare a FR negative
Ag HLA B27 pozitiv la 90-100 %
examenul radiologic
ngustarea spaiului articular sacroiliac
osificri subligamentare (sindesmofite) - apar precoce D11- D12,
L1 i L2
sindesmofitele - apar sub forma unor calcificri liniare, fine,
adiacente marginilor corpurilor vertebrale i discurilor
intervertebrale, cu tendin la extensie vertical i confluen
aspect de tij de bambus sau linie de tramvai
tomografia axial computerizat a articulaiilor sacroiliace metod
sensibil i cu un grad mai mare de acuratee n evaluarea sacroileitei
scintigrafia articular cu stroniu sau techneiu
SINDROMUL REITER FISSINGER LEROY
Definiie
artrit reactiv definit ca o artropatie inflamatorie acut nesupurativ,
steril, aprut n urma unor infecii situate la distan, la persoane cu o
anumit predispoziie genetic
Infeciile situate la distan sunt:
infeciile digestive (Salmonella, Shigella) avnd corespondent clinic o
enterocolit acut dizenteriform
infeciile genitale avnd corespondent clinic o uretrit
Suferin esenial masculin (90%) cu debut ntre 20-30 ani
Manifestri clinice
*Articulare
artrit periferic: genunchi, glezne
afectare lombosacrat
entezite - manifestate prin talalgii
manifestrile articulare apar brusc la aproximativ trei sptmni de la
uretrit, ating nivelul maxim n una sau dou sptmni i dispar
treptat n 2-4 luni de la debut
Cutaneo-mucoase
uretrit negonococic, balanit, ulceraii bucale, keratodermie palmo-
plantar (erupie papuloscoamoas pe plante i/sau palme)
Oculare
conjunctivita, irita, uveita, ulcerul corneean
senzaie de arsuri oculare, fotofobie i lcrimare
Cardiace
tulb. de conducere AV, IAo

Acest sindrom oculo-uretro-sinovial recidivant, la unul din trei bolnavi


evolueazSA aprnd treptat prinderea sacroiliac i a coloanei
lombare
GUTA
Definiie
Artrit de etiologie metabolic, datorat tulburrii metabolismului
purinelor, cu hiperproducie de acid uric i cu precipitarea urailor n
esutul conjunctiv articular i periarticular
Manifestri clinice
Atacul acut de gut
durere vie la nivelul articulaiei metatarso-falangiene a halucelui (60%)
impotena funcional complet
durerile se accentueaz nocturn i scad n intensitate ziua
obiectiv: articulaia este:
roie
tumefiat
foarte dureroas la presiune i mobilizare
Localizri atipice, dar cu aceleai caractere inflamatorii, pot apare la orice
articulaie a membrelor, dar incidena scade centripet
Paraclinic:
leucocitoz, VSH crescut
acid uric crescut n snge/sau normal
examen sumar de urin cristale de acid uric
examenul lichidului sinovial cristale de acid uric
examenul radiologic tumefierea reversibil a esuturilor moi,
adiacente articulaiei implicate

REUMATISMUL CR. DEGENERATIV (ARTROZELE)


Definiie
B. artrozic este o afeciune neinflamatorie, degenerativ a articulaiilor
mari i a celor vertebrale, caracterizat prin deteriorarea cartilajului
articular, leziuni hipertrofice i hiperproducii osoase la nivelul
extremitilor articulare (osteofite)
Este o boal a vrstei naintate, fiind legat de obezitate, menopauz la
femei, condiii grele de lucru n frig i umezeal
Manifestri clinice
Dureri articulare
sunt moderate, persistente i recidivante
apar dup efort i se atenueaz dup repaus
sunt meteorodependente
Examen obiectiv
tegumente de aspect normal
hipertrofia i tumefierea articulaiei
cracmente (la palpare) la flexie
Artrozele minii
dureri la nivelul articulaiilor interfalangiene i al pumnilor
prezena de noduli caracteristici
Heberden - la nivelul feei dorsale ale artic. interfalangiene distale
Bouchard - la nivelul articulaiei interfalangiene proximale

Gonartroza
una din cele mai frecvente forme de reumatism cronic degenerativ,
afectarea celor dou articulaii femurotibial i femurorotulian fiind de
obicei sincron
dureri la urcarea i coborrea scrilor, la poziia pe vine i la ridicarea
de pe scaun.
localizate pe faa anterioar i anterolateral a genunchiului, mai rar n
regiunea poplitee
Obiectiv
dureri la palparea profund pe faa anterointern sau anteroextern
a genunchiului
n artroza femurorotulian micarea rotulei n sens transversal i
cranio-caudal produce crepitaii semnul rndelei
genunchii sunt deformai, mrii de volum, cu oc rotulian prezent
(hidrartroz)

Coxartroza

Dureri in:
regiunea inghinal, cu iradiere pe faa anterioar a coapsei
regiunea fesier, cu iradiere pe faa posterioar a coapsei
regiunea trohanterian
Durerea este de tip mecanic, agravat de mers (scri), de flexia accentuat
a coapsei pe bazin sau adducia ei (poziia picior peste picior)
Obiectiv
chioptare
limitarea flexiei, adduciei, abduciei i rotaiei coapsei
Artrozele intervertebrale
se datoresc proceselor de uzur cu localizare la nivelul discurilor
intervertebrale (discartroz), interapofizar i prin hiperproducii osoase
(osteofitoz reacional)
apar dureri vertebrale difuze vag localizate, cu evoluie lung, moderate
i toate caracterele durerilor de tip mecanic:
se accentueaz la oboseal, ortostatism prelungit i mers
impoten funcional la micrile de flexie, extensie sau lateralitate

Sindroame radiculare (cervicobrahiale, sciatice, crurale) traduse


prin:
dureri vii
de tip nevralgic
dispuse pe traiectul nervos respectiv
SINDROMUL BEHCET
Include:
leziuni aftoase bipolare bucogenitale
atacuri recureniale de irit
artrita acut
Manifestri bucale
pot precede artrita (uneori cu ani de zile)
erupii herpetiforme sau aftoase sub forma unor ulceraii superficiale
dureroase i recidivante
Manifestri genitale
concomitente sau urmeaz celor bucale
ulceraii circulare, cu suprafaa albicioas, nconjurate de o zon
eritematoas, care apar la labii, vagin, gland, scrot
Manifestri oculare
uveit cu tendin la bilateralizare
rar opacifieri corneene, nevrit optic
Manifestri articulare
artrit mono sau oligoarticular, predominant la nivelul genunchilor
debut insidios cu dureri la mobilizare i redoare matinal, ulterior
apare hidrartroza cu discret cldur local i sensibilitate la presiune
puseele se succed de 3-4 ori pe an, cu durat de cteva sptmni
ntre pusee nu exist semne inflamatorii articulare
nu apar deformri

ARTRITA PSORIAZIC
Apare la aproximativ 15% din cazurile de psoriazis, cronologia celor dou
manifestri fiind variabil.
Debutul bolii este n jurul vrstei de 40 de ani, cu o oligoartrit de tip acut sau
subacut.
Localizare
articulaiile mari: cot, genunchi, umr, coxofemural
obiectiv - articulaiile sunt tumefiate, calde i foarte dureroase
Evolutiv artropatia mbrac 2 tipuri distincte:
Forma pseudoreumatoid (80%)
intereseaz articulaiile interfalangiene distale existnd i leziuni psoriazice
unghiale
evoluie cu deviere cubital, anchiloze i dislocri osoase
Forma pseudospondilitic
cu dureri lombare i iradieri radiculare
Exist doar un lucru bun, tiina i doar unul
ru, netiina (Socrates)
CURSUL NR.6
CRITERIILE ARA PENTRU DIAGNOSTICUL LUPUSULUI
ERITEMATOS SISTEMIC
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC PENTRU SPONDILITA
ANCHILOZANT
CRITERIILE ARA PENTRU POLIARTRITA REUMATOID

SEMIOLOGIA APARATULUI
RESPIRATOR

ANAMNEZA N BOLILE APARATULUI RESPIRATOR


SIMPTOMELE APARATULUI RESPIRATOR
**DUREREA TORACIC
**DISPNEEA
CRITERIILE ARA PENTRU DIAGNOSTICUL LUPUSULUI
ERITEMATOS SISTEMIC

1. Rash malar- eritem fix, plat sau reliefat pe eminenele malare


2. Lupus discoid-plci eritematoase n relief cu cruste keratozice
3. Fotosensibilitate (>70%)
4. Ulceraii orale
5. Artrite neerozive afectnd 2 sau mai multe articulaii periferice,
caracterizate prin tumefiere, durere sau exudat
6. Serozite - pleurite (radiografia pulmonar) sau pericardite afirmate pe
EKG sau
frectura pericardic
evidenierea lichidului pericardic ecografic
7. Afectare renal- proteinurie >0,5g/zi sau >3+ sau cilindrii celulari
8. Afectare neurologic- convulsii sau psihoze fara alte cauze
9. Afectare hematologic
anemie hemolitic sau
leucopenie(<4000/l)
limfonie (<1500/l)
trombocitopenie (<100000/l) neinduse medicamentos
10. Anomalii imunologice
preparate pozitive pentru celule lupice sau
anticorpi anti ADN dublu catenar sau
anticorpi anti Sm sau
VDRL fals pozitiv
11. Anticorpi antinucleari (ANA) n titru anormal, n absena
medicamentelor
Pentru diagnostic sunt necesare cel puin 4 criterii din 11
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC PENTRU SPONDILITA
ANCHILOZANT
1. CLINICE
a. Durere lombar joas i redoare de mai mult de 3luni care se
amelioreaz cu efortul i nu dispare n repaus;
b.Limitare micrii coloanei lombare n plan sagital i frontal;
c. Limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile normale;
2. RADIOLOGICE
Sacroileita gradul 2-4 bilateral sau sacroileita gradul 3-4

Diagnosticul
definit: criteriul radiologic+ cel puin 1 criteriu clinic
probabil: 3criterii clinice sau doar criteriul radiologic
Explorri imagistice
Radiografia convenional
Sacroileita
este modificarea radiologic caracteristic n stadiile incipiente de
boal
modificrile sunt simetrice
Este utilizat gradarea sacroiliitei - n acord cu criteriile New York
Gradul 0 normal;
Gradul 1 suspiciune, fra modificri radiologice specifice;
Gradul 2 sacroiliit minim:contururi osoase estompate- prin
resorbie osoasa subcondral-cu pseudolrgire i discret scleroz
Gradul 3 sacroiliit moderata, osteocondensare prin osteoscleroza
versanilor articulari care au margini zimate, n timbru potal
Gradul 4 anchiloza:dispariia spatiului articular cu fuziune complet
prin puni osoase a celor doi versani articulari
Radiografia jonciunii dorso-lombare i a coloanei dorsale
evideniaz osificri incomplete- ca mici spiculi ntre corpii
vertebrali, prin interesri subligamentare la nivel T11-T12 i L1-L2
n faze avansate, apar sindesmofitele prin osificare subligamentar
complet i calcificarea zonei periferice ale inelului fibros discal
CRITERIILE ARA PENTRU POLIARTRITA REUMATOID
1. Redoarea articular matinal de cel putin o or;
2. Artrit simultan la minimum trei arii articulare observat de
medic (cu tumefiere de pri moi sau sinovit) 14 zone articulare
posibil implicate: IFP, MCF, PUMNI, COATE, GENUNCHI,
GLEZNE, MTF;
3. Artrita articulaiilor minii cu afectarea articulaiilor
metacarpofalangiene (MCF) sau interfalangiene proximale (IFP);
4. Artrita simetric cu afectarea simultan, bilateral a acelorai
articulaii;
5. Prezena nodulilor reumatoizi observat de medic pe
proeminenele osoase, suprafeele de extensie i regiunile
juxtaarticulare;
6. Prezena seric de factor reumatoid n condiiile unei reacii
pozitive ntlnit la mai puin de 5% dintre normali;
7. Modificri radiografice tipice bolii cu eroziuni i decalcificri
juxtaarticulare la oasele minii;
Criteriile 1-4 trebuie s dureze cel puin ase sptmni.
Bolanavul este considerat a avea PR n cazul n care ndeplinete 4
dintre aceste criterii
EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR
Pentru examenul aparatului respirator utilizm:
Inspecia
Palparea
Percuia
Ascultaia
Inspecia
modificri generale i locale indicaii semiologice privind
afeciunea respiratorie
Inspecia general
&Poziia:
*Ortopneea:
astm bronic;
edem pulmonar acut;
pneumotorax;
*Decubit pe partea bolnav n:
pleurezie exudativ - aceast poziie permite plmnului i
hemitoracelui sntos s aib o micare ampl, compensatorie
*Decubit pe partea sntoas n:
pleurit - din cauza durerilor vii, intense de partea bolnav;
broniectazii - pentru a favoriza drenajul secreiilor;
&Facies vezi partea generala

&Tegumente i mucoase
paloare, G, subfebrilitate, transpiraii nocturne TBC;
paloare, G, tuse iritativ, degete hipocratice,
ginecomastieneo. pulmonar;
cianoza tegumentelor BPOC, bpn, pneumotorax;
herpes labial i nazal pn. bacterian;

&esut celular subcutanat


denutriie TBC, supuraie pulmonar, neoplasm pulmonar;
obezitate sindrom Pickwick;

&Fanere
degete hipocratice - broniectazii, abces pulmonar, neoplasm
pulmonar

&Sistemul osteoarticular i nervos


dureri intense n osteoartropatia hipertrofic pneumic sdr.
paraneoplazic frecvent ntlnit n neo. bronhopulmonar;
Inspecia toracelui
Are ca obiective:
inspecia static
- conformaia toracelui
- modificri patologice ale acestuia
inspecia dinamic
- excursiile toracelui
- frecvena respiraiilor
- tipul respirator
Conformaia toracelui
Normal:
dou hemitorace simetrice;
claviculele orizontale;
fosele supra i sub claviculare uor vizibile;
unghiul Louis vizibil (unghiul format ntre manubriul i
corpul sternului);
unghiul epigastric la 90de grade;
spaiile intercostale uor oblice;
omoplaii bine fixai pe torace;
diametrul anteroposterior (sternovertebral) este mai mic
dect cel transversal;
Deformri toracice simetrice (bilaterale)
Torace emfizematos n butoi
fixat n inspir;
excursiile respiratorii diminuate;
diametrul AP > diametrul transversal;
sternul proeminent;
unghiul xifoidian sau epigastric obtuz;
coastele orizontalizate;
spaiile intercostale lrgite;
fosele supra i subclaviculare pline;
claviculele i omoplaii ridicai;
gtul pare scurt nfundat n torace;
caracteristic emfizemului pulmonar difuz;
Torace conoid n clopot
torace dilatat la baz;
ascit, sarcin, F, S, tumori abdominale voluminoase;
Torace rahitic
apare la copii i adolescenii cu carene n metabolismul
calciului, n special prin lipsa vitaminei D;
nodoziti ale artic. condrocostale bilateral (mtnii
proiecia anterioar a sternului (torace n caren);
an Harrison (submamar);
Torace astenic
diametrele micorate, n special cel anteroposterior;
umerii cobori;
gtul lung;
fosele supraclaviculare adncite;
unghiul xifoidian ascuit;
coastele verticalizate;
musculatura toracelui hipotrofic, hipotonic, scapulele
ridicate deasupra planului dorsal (scapulae alatae);
Torace nfundibuliform de pantofar
sternul nfundat n poriunea lui inferioar;
congenital sau dobndit;
fr semnificaie patologic deosebit;
Torace adenopatic n plnie
dilatare a prii superioare;
n marile adenopatii mediastinale (n copilrie);
Deformri toracice asimetrice (unilaterale)
Toracele cifoscoliotic
deformarea coloanei n plan anterior (cifoz) ct i lateral
(scolioz);
cauze traumatice, inflamatorii, degenerative sau congenitale
(morbul lui Pott);
Torace bombat unilateral
revrsate pleurale masive;
pneumotorax;
tumori pulmonare;
hepatomegalie (de staz sau tumoral);
Torace retractat unilateral
atelectazie masiv;
simfiz pleural;
simfize pleuropulmonare;
Modificarea dinamicii respiratorii
Frecvena
normal = 16-18 respiraii/minut
ntre durata inspiraiei i cea a expiraiei raportul este 1/3
peste 20 respiraii/min - tahipnee
Tipul respirator
costal superior femei
costal inferior brbai
n timpul somnului, indiferent de sex, respiraia este de tip
abdominal

Retracia inspiratorie a spaiilor intercostale poart numele de tiraj


simetric- obstacol la nivelul laringelui, traheei unilateral
obstrucia broniei principale prin corp strin, tumori bronice,
anevrism de aort
simfize pleurale

Palparea
Prin palparea aparatului respirator se apreciaz:
a) Starea morfologic a cutiei toracice
b) Micrile respiratorii
c) Transmiterea vibraiilor vocale la peretele toracic - freamtul
pectoral
d) Frectura pleural
a) Starea morfologic a cutiei toracice
bombri sau retracii locale sau ntinse la un ntreg hemitorace
sau la ambele;
starea tegumentelor (elasticitate, troficitate, temperatur);
starea musculaturii
- atrofia sau hipertrofia muscular;
- formaiuni intramusculare;
integritatea sistemului osteoarticular - se vor palpa coastele,
sternul, vertebrele coloanei dorsale pentru depistarea unor
eventuale procese patologice la acest nivel: fracturi, formaiuni
tumorale;
pentru depistarea unor nevralgii intercostale se vor palpa
punctele Valleix (spinal, axilar, parasternal);
senzaia de crepitaii de zpad n emfizemul subcutanat
care apare datorit ptrunderii aerului n esutul celular
subcutanat prin: - ruptur pleural posttraumatic
- dup puncie pleural;
b) Micrile respiratorii
se apreciaz prin palpare frecvena, amplitudinea i
sincronismul micrilor respiratorii
Pentru determinarea frecvenei respiratorii
se aplic faa palmar a minii pe faa anterioar
toracelui i se calculeaz frecvena respiraiilor pe minut
Pentru aprecierea amplitudinii i sincronismului micrilor
respiratorii metodologia este urmtoarea:
bolnavul n poziie eznd, examinatorul fiind plasat n
spatele bolnavului
- aplic faa palmar a minilor pe umeri iar degetele
n fosele supraclaviculare: n inspir vrful plmnilor va veni n
contact cu degetele examinatorului se examineaz astfel
mobilitatea vrfurilor
- palmele examinatorului se aplic la baza toracelui
(la nivelul coastei a zecea) cu policele la coloana vertebral i se
urmrete mobilitatea toracelui n timpul respiraiei se apreciaz
astfel mobilitatea bazelor
Diminuarea simetric a excursiilor respiratorii apare n:
emfizemul pulmonar
revrsate pleurale bilaterale
pahipleurite bilaterale
astm bronic n criz
Diminuarea sau imobilitatea unilateral apare n:
pneumonie
atelectazie
revrsat pleural
pneumotorax
patologie hiperalergic de perete toracic: zona zoster
intercostal, fracturi, nevralgii
Accentuarea bilateral a excursiilor expiratorii apare n:
polipneea fr afectare pulmonar sau parietal toracic
febre mari, anemii severe, acidoze metabolice
c)Freamtul pectoral
reprezint perceperea tactil la nivelul peretelui toracic a
vibraiilor transmise de la nivelul laringelui
sunt necesare dou condiii eseniale:
- vibraiile vocale s fie suficient de puternice
- s nu existe obstacole n propagarea vibraiilor vocale
de la laringe la peretele toracic (pe cile respiratorii sau la nivelul
cavitii pleurale)
Tehnic
bolnavul n poziie eznd sau ortostatism;
pronun cuvintele treizeci i trei (consoanele produc o
intens vibraie a corzilor vocale);
palmele examinatorului sunt aplicate de sus n jos pe zone
pulmonare simetrice;
Modificri:
Fiziologice
Accentuare
anterior i la dreapta (bronia dreapt are diametrul mai
mare i este mai aproape de peretele toracic);
subclavicular;
interscopulovertebral;
persoane slabe;
Diminuare
obezi;
regiunile de proiecie a ficatului i cordului;
Patologice
Diminuare sau abolire
afeciuni laringiene cu diminuarea fonaiei
astm bronic, emfizem
procese patologice la nivel pleural:
- revrsat pleural, pleurezie, hidrotorax
- aer pneumotorax
- puroi empiem
- snge hemotorax
- aderene pleurale, simfiz pleural
Accentuare
procese de condensare pulmonar cu bronhie de drenaj
liber: - pneumonia pneumococic
- abces pulmonar in faza de constituire
procesul de condensare trebuie s cuprind peste dou
segmente i s fie aproape de peretele toracic
d )Perceperea unor zgomote anormale
&crepitaiile
senzaia tactil asemntoare cu scritul mersului pe
zpad;
apare n emfizemul subcutanat;
&frectura pleural
senzaia palpatorie asemntoare cu frecarea unei buci
de piele nou
perceput n inspir sau n expir
este discontinu
dispare la acumularea de lichid pleural
C. Percuia
Tehnica percuiei este variat. Ea poate fi:
Imediat (direct) - prin percutarea direct a toracelui cu vrful
degetelor unite i n flexie uoar.
Mediat (indirect) - digitalo-digital: degetul percutat (mediusul
minii stngi) este plasat n spaiul intercostal, degetul percutor
(mediusul minii drepte) execut micarea de percuie din
articulaia pumnului, perpendicular pe degetul percutant
Poziia bolnavului
eznd;
ortostatism;
decubit dorsal sau lateral (bolnavii gravi);
Ordinea percuiei
toracele se percut de sus n jos, simetric;
se percut toate cele trei fee ale humitoracelor;
se percut de la linia median spre lateral;
Contraindicaiile percuiei:
hemoptizie recent;
bolnavi cu insuficien cardiocirculatorie grav;
anevrism mare de aort;
bolnavi cu dureri toracice sau hiperestezie cutanat;
bolnavi cu debilitate extrem sau agitai;
bolnavi cu hemoragie digestiv recent;
Obiectivele percuiei:
determinarea limitelor superioare i inferioare ale
plmnilor
determinarea mobilitii active pulmonare
1. Determinarea limitelor superioare i inferioare ale plmnilor
Faa anterioar
dreapta
sonoritatea pulmonar coboar pn n spaiul V-i.c de unde
ncepe matitatea hepatic
stnga
sonoritatea pulmonar coboar pn n spaiul III-IV i.c de
unde ncepe matitatea cardiac
de la nivelul coastei VI-VII sonoritatea pulmonar se
continu cu sunetul timpanic al spaiului Traube
Faa posterioar
percuia se ncepe cu vrful plmnului percutnd pe
marginea superioar a trapezului de la baza gtului spre
articulaia umrului sonoritatea vrfului este perceput pe
o suprafa de 5-6 cm, la mijlocul distanei dintre aceste dou
puncte (bandeletele Kronig sau zonele de alarm Chauvet)
sonoritatea crescut a acestor zone este semn de TBC
apical
Sonoritatea coboar:
pe stnga pn la coasta a X-a i T11
pe dreapta pn la coasta a X-a i T10
Feele laterale
dreapta - sonoritatea pulmonar se continu la nivelul
spaiului VII i.c cu matitatea hepatic
stnga - sonoritatea pulmonar se continu cu sunetul
timpanic al spaiului Traube i mai jos cu sunetul mat al
splinei.
2. Determinarea mobilitii active pulmonare
este reprezentat de coborrea n inspir a bazelor pulmonare:
- inspir normal cu 1 cm;
- inspir forat cu 5-6 cm;
Manevra de determinare a mobilitii bazelor pulmonare n inspir i
expir forat poart denumirea de manevra Hirtz
3. Datele percuiei toracelui n condiii patologice
diminuarea sonoritii pulmonare - submatitate;
abolirea sonoritii pulmonare - matitate;
creterea sonoritii pulmonare- hipersonoritate;
accentuarea hipersonoritii - sunet timpanic;
Diminuarea sau abolirea sonoritii pulmonare - submatitate,
matitate apare n trei mari categorii de situaii clinice

a) Modificri ale peretelui toracic: obezitate, edem, tumori


b) Procese patologice ale parenchimului pulmonar, cnd plmnul
nu mai conine aer cum se ntmpl n:
pneumonia franca lobara;
infarct pulmonar;
fibroze pulmonare;
edem pulmonar acut;
abces pulmonar in faza de constituire;
atelectazie;
c) Interpunerea ntre peretele toracic i plmni a unui mediu care
nu conine aer.
colecii lichidiene: puroi, snge, exudat, transudat;
ngrori pleurale: simfize pleurale, tumori pleurale;
Hipersonoritate pulmonar
bilateral - astm bronic n criz i emfizem pulmonar
unilateral - pneumotorax - spontan sau terapeutic
Timpanismul
Este o hipersonoritate cu timbrul muzical care se obine la percuia
unui abdomen meteorizat sau a spaiului Traube.
Apare n:
Caviti pulmonare:
caverne tuberculoase;
abces pulmonar evacuat;
chist hidatic evacuat;
Amplitudinea sunetului timpanic depinde de mrimea cavitii i
distana fa de peretele toracic fiind accentuat cnd diametrul
cavitii >6 cm, pereii sunt subiri, netezi i cavitatea este aproape
de peretele toracic
pneumotorax: cnd presiunea n cavitatea pleural este
crescut (pneumotoraxul cu supap)
Scodismul
descris de Skoda reprezint apariia unui sunet
timpanic perceput prin percuie, n vecintatea proceselor
patologice - pneumonie, pleurezie, tumori, care prin masa lor
determin relaxarea parenchimului pulmonar
Ascultaia
cea mai important metod de examinare a aparatului respirator.
Tehnic
Ascultaia poate fi:
direct - aplicarea urechii direct pe torace abandonat;
indirect (mediat) stetoscop;
Poziia bolnavului
bolnavul st n poziie eznd sau n ortostatism;
respir pe gur, puin mai profund dect n mod obinuit;
Ordinea ascultaiei
de la vrfuri spre baze;
pe toate cele trei fee ale toracelui;
simetric i comparativ;
Elemente fiziologice
Suflul sau zgomotul laringotraheal determinat de trecerea
aerului n ambii timpi ai respiraiei prin orificiul glotic, trahee i
bronhii;
Se percepe:
anterior la nivelul laringelui, traheei i manubriului sternal;
posterior interscapulo-vertebral (T1-T4);
Murmurul vezicular
se produce prin trecerea aerului la nivelul bronhiilor de
calibru mic, bronhiolei supralobulare, ductului alveolar i
alveolelor;
este dulce, aspirativ, continuu;
intensitatea maxim este n a doua jumtate a inspirului;
durata este mai mare n expir;
Modificrile murmurului vezicular
Modificri fiziologice ale murmurului vezicular
Accentuat
n dreapta, deoarece bronhia lobar superioar dreapt
este de calibru mai mare;
la copii, deoarece au peretele toracic mai subire;
Diminuat
Modificri patologice ale murmurului vezicular se refer la:
creterea sau diminuarea intensitii - murmur vezicular
accentuat sau diminuat;
ridicarea tonalitii respiraie suflant;
nsprirea timbrului respiraie aspr;
modificarea ritmului respiraie sacadat, expir
prelungit;
Murmur vezicular accentuat se ntlnete n:
pneumonii la debut;
bronite acute n primele zile;
zonele compensatorii din vecintatea unor procese
patologice pulmonare ntinse;
Murmur vezicular diminuat se ntlnete n obstrucii bronice
incom-plete;
condensri pulmonare;
emfizem pulmonar;
tumori pulmonare;
pneumotorax cu aer n cantitate redus;
pahipleurit;
Murmur vezicular abolit se ntlnete, cnd exist:
obstrucie bronic total
neoplasm bronic
corp strin endobronic
interpunerea ntre parenchimul pulmonar i peretele toracic de:
lichid (pleurezie)
aer (pneumotorax)
procese solide (tumori, aderene pleurale)

Respiraia suflant - apariia unei tonaliti mai ridicate a


murmurului vezicular att n inspir ct i n expir. Poate fi:
pasager i inspiratorie n bronita acut
persistent n: bpn, IP, pneumonie

Respiraia aspr - este ntlnit n:


micorarea lumenului bronhiolelor i creterea
vitezei curentului de aer - n broniolitele incipiente;
Respiraia sacadat - sau murmurul vezicular discontinuu
se produce n mai muli timpi i este ntrerupt de mici pauze;
cauze locale:
- fracturi costale
- pleurit
- nevralgii intercostale
cauze generale:
- meningoencefalite
- intoxicaii exogene i endogene).

Expirul prelungit n procese bronhoalveolare n care este jenat


ieirea aerului:
mfizem pulmonar - prin scderea elasticitii pulmonare;
astm bronic - prin spasm bronhiolar;
bronite cronice - prin spasm al musculaturii bronice;
scleroze pulmonare - prin scderea elasticitii parenchimului;
Modificri ale suflului laringo-traheal

* Suflul tubar patologic


suflul laringo-traheal perceput n afara ariei de proiecie
fiziologic
se ntlnete n procesele de condensare a parenchimului
pulmonar cu bronhie liber:
pneumonia franc lobar;
infarct pulmonar;
neoplasm pulmonar;

*Suflul pleuretic
n procesele de condensare pulmonar cu revrsat pleural
n cantitate medie;
zgomot dulce, voalat, deprtat de ureche;
se aude mai bine n expir;
a fost asemnat cu pronunia literelor e sau h aspirate;
la limita superioar a lichidului, mai ales pe faa lateral a
toracelui;
nu se percepe n pleureziile cu lichid puin sau n cantitate
mare;
c)Suflul cavitar sau cavernos
se produce atunci cnd n parenchimul pulmonar exist
o cavitate
condiiile de apariie a suflului cavitar:
- cavitate relativ mare cu diametrul sub 6 cm;
- situat superficial, cu comunicare larg cu bronhia;
- perei netezi, elastici;
- zon de condensare n jurul cavitii;
- se aude egal n ambii timpi respiratori, aproape de
ureche
apare n:
- caverne TBC
- chist hidatic evacuat
- abces pulmonar evacuat;
- neoplasm pulmonar excavat;
- broniectazii mari;
d) Suflul amforic
- suflu dulce, slab, grav cu rezonan muzical;
- se aude predominant n expir;
Se aude n:
cavernele mari cu diametrul peste 6 cm cu pereii subiri,
netezi aproape de peretele toracic;
pneumotorax;
Zgomote respiratorii supraadugate
Au urmtoarele arii de producere:
cile respiratorii, alveole sau cavitile pulmonare raluri
cavitile pleurale - frecturi pleurale
Clasificarea ralurilor
Dup origine:
bronice: ronflante, sibilante;
bronhoalveolare: subcrepitante;
alveolare: crepitante;
Dup timbrul acustic:
uscate: ronflante, sibilante;
umede: crepitante, subcrepitante;
RONFLANTE
timbru de sforit, intensitate mare i tonalitate joas
raluri uscate (uscat=caracter continuu al vibraiilor)
sunt legate de hipersecreia de mucu
sunt caracteristice bronitei acute i cronice
sunt prezente n inspir i expir
numrul lor sau localizarea se pot modifica tup (prin
mobilizarea secreiilor)

SIBILANTE
timbru de fluierat, uierat, intensitate mare tonalitate nalt
raluri uscate (uscat=caracter continuu al vibraiilor)
apar pe bronhiile mici i bronhiole, ca urmare a trecerii
aerului prin tuburi ngustate datorit edemului, hipersecretiei
de mucus i spasmului muscular
sunt prezente n inspir i expir, mai pronunat n expir
nu sunt influenate de tuse
pot fi difuze n bronit sau astm sau localizate (corp
strin, sau neoplasm)
SUBCREPITANTE
rezult din conflictul aer-secreii de la nivelul cilor
respiratorii mici, uneori n dilataiile acestora
n unele situaii se leag de secreii att n cile respiratorii
mici, mijlocii, ct i n alveole: staza pulmonar (EPA)
comparate cu spargerea bulelor de gaz din apa
carbogazoas sau produse prin suflarea cu paiul n ap
(raluri buloase = subcrepitante mari)
sunt zgomote cu intensitate mare, inegale ntre ele, au
timbru umed (umed =caracter disparat al vibraiilor)
sunt inspiratorii i expiratorii
nu sunt influenate de tuse
pot avea caractere unilaterale sau bilaterale, ntinderi
diferite n funcie de condiiile etiopatologice
Tipuri, particulariti funcie de diferite situaii semiologice

1. Raluri subcrepitante medii EPA


apar iniial la baza plmnului
urc spre vrf
se retrag la baze i dispar n ore, zile (maree) odat
cu ncetarea crizei

2. Raluri subcrepitante de staz


la baza plmnului bilateral
IVS cronic
sunt asociate cu alte semne de insuficien cardiac
stng

3. Broniectazii
raluri mari
de regul unilaterale
la baza plmnului
se asociaz cu: expectoraie n cantitate mare,
4. Raluri cavernoase, cavitare
timbru cavernos
asociat cu suflu cavitar
5. Cracmentele umede
varianta de subcrepitant
se percep in ambii timpi ai respiratiei
apar de obicei la varf
semnifica reactivarea unei tuberculoze sau
neoplasm pulmonar, primitiv sau metastatic
CREPITANTE
raluri alveolare
apar numai n inspir (la sfarsitul inspirului)
se accentueaz dup tuse (se desprinde exudatul de pe
pereii alveolelor crepitantele sunt mai numeroase)
se aseamn cu zgomotul produs de sarea pe o plit
ncins sau cu cel produs de frecarea prului ntre degete
apar n:
pneumonia franc lobar, bpn
infarct pulmonar
abcesul pulmonar in faza de constituire
se asociaz de regul cu alte semne de condensare
pulmonar: vibraii vocale crescute, suflu tubar
Cracmentele uscate
variant de crepitant caracter de ral uscat
se aud numai n inspir i dup tuse
zgomot cicatriceal
comparat cu zgomotul de rupere a unei crengi uscate
apare ca rezultat al frecrii ntre ele a esuturilor indurate
se percep la varfurile pulmonare
sunt caracteristice sechelelor de TBC apicale, n
campurile de alarm Chauvet

Frecturile pleurale
zgomote care iau natere prin frecarea celor dou foie
pleurale datorit asperitilor create pe suprafaa pleurei de
procese inflamatorii nsoite de acumulri de fibrin suprafata
devine neregulat, punile de fibrin se pot rupe
sunt zgomote aspre, uscate;
au sediul fix i sunt superficiale (se produc sub ureche);
sunt nemodificate de tuse;
se aud n ambii timpi respiratori, dar mai ales n inspir;
se accentueaz prin respiraii profunde i prin apsarea
stetoscopului pe torace;
dispar n apnee (spre deosebire de frectura pericardic)
zgomote asemntoare cu frecarea unei buci de piele
nou sau mtase;
se ntlnesc n pleurit i pahipleurit
Ascultaia vocii
n unele stri patologice, putem recurge i la ascultaia vocii,
transmisia acesteia fiind modificat.
Bronhofonie
este transmiterea exagerat a vocii la nivelul toracelui;
se ntlnete n procesele de condensare cu bronhie liber:
pneumonie;
TBC pulmonar;
infarct pulmonar;
bronhopneumonii;
Pectorilocvia sau vocea cavernoas
transmiterea exagerat i cu timbru modificat, cavernos a
vocii;
apare n cavitile mari (caverna TBC, abces golit, dilataii
Pectorilocvia afon
este transmiterea clar a vocii optite;
se ntlnete n:
condensri pulmonare cu bronhie liber;
revrsate pleurale medii;
Egofonia sau vocea de capr
este transmiterea vocii cu caracter sacadat;
se ntlnete n revrsatele pleurale medii, nsoind
suflul pleuretic;
Vocea amforic
este comparat cu zgomotul produs cnd vorbim
deasupra unei amfore goale;
se ntlnete n cavernele mari, cu perei netezi i n
pneumotorax;
SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR
ANAMNEZA N BOLILE APARATULUI RESPIRATOR

ANAMNEZA - aduce informaii eseniale privind:


antecedentele personale i HC
condiiile de via i de munc
influena diverilor factori de mediu
debutul bolii
succesiunea cronologic a simptomelor i semnelor caracteristice afeciunilor
aparatului respirator
Vrsta
**n copilrie
infecii acute CAS
bronite
bronhopneumonii;
**pubertatea
inciden crescut a tuberculozei
**la aduli - afeciuni cronice ale aparatului respirator
bronite cronice
astm bronic
broniectazii
** la vrstnici
debutul afeciunilor este mai puin zgomotos
evoluia lor este mai grav
pneumonie, bronhopneumonie
Sexul - poate determina particulariti
**La femei
predomin astmul bronic cu agravri legate de perioadele
menstruale;
**La brbai
mai frecvent bronitele cronice, emfizemul pulmonar,
broniectaziile;
Antecedentele heredocolaterale
se urmrete att aspectul de boal sau teren motenit, ct i cel de
contagiune intrafamilial
exist o predispoziie cu caracter familial a astmului bronic i
broniectaziei
contagiunea intrafamilial se produce n tbc i unele infecii virale sau
bacteriene
Antecedentele personale fiziologice i patologice
Antecedente fiziologice:
sarcina i luzia reactivitate modificat a organismului favorizeaz
sau agraveaz infeciile tbc i pe cele virale sau bacteriene obinuite;
exist cazuri de astm bronic agravate sau declanate de ciclul
menstrual sau climacterium
exist hemoptizii vicariante la ciclul menstrual
Antecedente patologice:
rinitele cronice, polipii nazofaringieni, deviaiile de sept pot determina
bronite cronice, broniectazii
bronita cronic la un vechi fumtor poate favoriza prin procesele de
metaplazie a mucoasei bronice apariia unui cbp;
DZ scade rezistena la infecii i favorizeaz apariia tbc
rahitismul, prin deformri ale cutiei toracice, determin tulburri
respiratorii
existena unei afeciuni cardiace ce determin staz pulmonar
predispune la infecii repetate
tratamentul cu cortizon poate reactiva o leziune bacilar cicatrizat
tratamentul prelungit cu antibiotice i cortizon poate duce la apariia
micozelor respiratorii (aspergiloza, actinomicoza, histoplasmoza)
Condiii de via i de munc
dein, de multe ori, un rol important n inducerea, favorizarea sau
agravarea bolilor pulmonare;
surmenajul fizic i intelectual, locuina insalubr i etilismul, reduc
capacitatea de aprare a organismului;
fumatul este incriminat ca factor favorizant al multor afeciuni acute i
cronice (bronite ac. i cr., tbc precum i cancerul bronhopulmonar);
profesiunea i caracteristicile locului de munc pot s reprezinte un
element indicator n elaborarea diagnosticului:
**muncitorii din fabricile de sticl, sufltorii de sticl i cei care
cnt la instrumente muzicale de suflatinciden a emfizemului
pulmonar;
**muncitorii din industria chimic, a cimentului, de prelucrare a
minereurilor feroase i neferoase, industria ceramic, din unele secii ale
industriei alimentare (morrit) prezint o alterare a secreiilor mucoasei i
a micrilor cililorfavoriznd infeciile acute i cronice;
**muncitorii expui la umezeal, frig, intemperii, n timpul unor
eforturi fizice mari, pot prezenta infecii acute (rinite, traheobronite,
pneumonii);
**muncitorii din minele cu coninut bogat de SiO2, incidena
silicozei bolnavii cu silicoz fac mai frecvent tuberculoz pulmonar;
**la personalul medico-sanitar din seciile de ftiziologie incidena
infeciilor bacilare este mai mare

Istoricul bolii
**debutul afeciunilor respiratorii este foarte diferit, trebuie
precizate cteva elemente i anume:
data debutului;
modul de debut;
simptomele de debut i succesiunea lor n timp;
evoluia simptomelor;
precizarea simptomelor;
Data debutului
ore, zile fracturi costale, corpi strini aspirai, pneumotorax,
embolie pulmonar, pneumonie
sptmni, luni pleurezia neoplazic, TBC pulmonar, supuraii
pulmonare, neoplasm bronhopulmonar
luni, ani emfizem pulmonar, fibroze pulmonare, broniectazii
Modul de debut
acut n: bronita ac., pneumonia franc lobar, embolia
pulmonar, pneumotoraxul;
insidios, progresiv: TBC pulmonar, cbp, emfizem pulmonar, chist
hidatic, pneumoconioze;
Simptomele de debut i succesiunea lor n timp pot orienta spre anumite
suferine cum ar fi:
afectarea cutiei toracice: durere localizat, accentuat de inspir, tuse i
mobilizare;
afectarea pleural: tuse seac, durere cu caracter de arsur;
afectarea pulmonar: tuse cu expectoraie, frecvent hemoptoic,
dispnee;
afectarea bronic: tuse cu expectoraie muco-purulent i dispnee;

Evoluia simptomelor
Precizeaz ameliorarea sau agravarea lor sub sau fr tratament i
eventualele asocieri cu noi simptome.
Precizarea simptomelor
simptome de ordin general: astenie, febr, frisoane, transpiraii,
inapeten, alterarea strii generale, scdere ponderal;
simptome de ordin local, cu particulariti pentru aparatul respirator,
fiind necesar a se preciza simptomul dominant i simptomele secundare
(durere, dispnee, tuse, expectoraie, hemoptizii);

SIMPTOMELE APARATULUI RESPIRATOR


DUREREA TORACIC
Cauzele durerii toracice
1. Respiratorii
**Afeciuni pleuropulmonare
**Afeciuni traheobronice
** Afeciuni pleuropulmonare (junghiul toracic)
pneumonii (pneumonia franc lobar)
tromboembolismul pulmonar
pnemotorax
pleurezii purulente
tumori:pulmonare, pleurale
Caracteristicile durerii:
apare brusc;
intensitate mare;
localizare submamelonar sau dorsal;
se accentueaz n inspir profund, tuse,strnut;
apare prin iritarea terminaiilor nervoase de la nivelul pleurei
parietale;

Afeciuni traheobronice - Traheobronitele acute


Caracteristicile durerii
durere cu caracter de arsur;
localizare retrosternal;
determinat de inflamaia mucoasei traheale;
Sunt nedureroase:
bronita cronic;
astmul bronic;
emfizemul;
chistul hidatic pulmonar;
metastazele pulmonare;
2. Afeciuni ale peretului toracic
**piele i esut celular subcutanat
zona zoster (durere cu caracter de arsur);
celulita (edem, eritem, durere la palpare);
**afeciuni musculare, articulare, osoase, nevralgii
mialgii trichineloz, dermatomiozit;
sindrom Tietze tumefiere dureroas a extremitilor sternale
ale cartilajelor coastelor I i II, rar III i IV;
fracturi costale, fisuri, metastaze osoase, leucemii, tumori
osoase (sarcom)
afeciuni ale coloanei vertebrale: spondiloz, discopatii,
tuberculoz vertebral, osteomielit, deformri ale coloanei prin
traumatisme;
nevralgii intercostale - durerea apare prin iritarea unui nerv intercostal
si:
- este declanat de inspir profund, micri brute, tuse, expunere
la frig;
- are caracter de arsur, strivire, pe traiect de intercostal;
- accentuat la palparea punctelor Valleix (parasternal, axilar,
para-vertebral);
Cauze:
- frigore;
- afectarea coloanei dorsale;
- tumori mediastinale;
Tip special de nevralgie intercostal apare n zona zoster
- caracter de arsur pe traiect de nerv intercostal;
- precede apariia erupiei veziculare;
- persist dup dispariia veziculelor (nevralgie postzosterian);
**afeciuni ale snului - mastodinia
sindromul de tensiune premenstrual;
mastite;
chisturi mamare;
neoplasm mamar;
3. Cauze digestive
durerea esofagian: esofagita acut, esofagita cronic,
neoplasmul esofagian, diverticulii esofagieni;
hernia hiatal: durerea apare n clinostatism i diminueaz n
ortostatism;
afeciunile biliare: litiaza biliar;
suferine ale pancreasului, splinei;
4. Cauze cardiovasculare
angina pectoral;
infarctul miocardic;
pericardita;
anevrismul disecant de aort;
aortita anevrismal luetic;

DISPNEEA
Definiie: senzaia subiectiv de sete de aer, ce se obiectiveaz prin
modificarea ritmului, frecvenei i amplitudinii micrilor respiratorii.
Tipuri de dispnee
n funcie de frecvena i ritmul respirator se recunosc urmtoarele forme de
dispnee:
**Dispneea cu ritm regulat
polipneea;
bradipneea;
**Dispneea cu ritm neregulat
dispneea Kssmaul;
dispneea Cheyne-Stokes;
dispneea Biot;
Dispneea cu ritm regulat
Polipneea:
dispneea cu accelerarea frecvenei respiratorii de la 14-16 respiraii/min
(normal) la 30-60 respiraii/min;
respiraia este rapid, superficial, ineficient;
Cauze:
la efort, emoii, excitaie nervoas trecatoare si de scurta
durata
suferine pleuropulmonare: pleurezii abundente, pneumotorax,
pneumonii masive, tumori;
suferine ale peretelui toracic: nevralgii intercostale, tumori
osoase, deformri i fracturi costale;
afeciuni abdominale: ascit, obezitate, sarcin, tumori;
afeciuni cardiovasculare: IMA, HTA;
afeciuni sanguine: anemii, poliglobulii;
afeciuni cerebrale: meningite, encefalite, tumori;
afeciuni generale, boli febrile, stri toxice, exogene: insuficien
hepatic sau renal, acidoza metabolic (diabet zaharat
dezechilibrat, deshidratare, denutriie);
Bradipneea
rrirea frecvenei micrilor respiratorii, sub 16 respiraii/minut.
*inspiratorie
obstrucie a cilor respiratorii superioare (corpi strini, stenoze la-
ringiene, stenoze traheale, tumori mediastinale, gu retrosternal)
se nsoete de:
&tiraj retractia inspiratorie a partilor moi in diferite regiuni
datorita vidului intratoracic creat in inspir:
in regiunea epigastrica superioara tiraj sternal
in regiunea superioara a toracelui si inferioara a gatului tiraj
suprasternal
in spatiile intercostale tiraj intercostal
&cornaj zgomot inspirator suierat
*expiratorie
n obstrucia cilor respiratorii inferioare prin:
- pierderea elasticitii pulmonare emfizem pulmonar;
- spasm bronhiolar astm bronic;
obstrucie bronhiolar prin exudat broniolit;
*mixt se manifesta asupra ambilor timpi respiratori; respiratia este
superficiala
Apare in:
** afectiuni respiratorii grave ca:
bronhopneumonii;
miliara tbc
** boli cardiovasculare
Dispneea cu ritm neregulat
Dispneea Kssmaul
dispnee cu ritm n 4 timpi, profund, zgomotoas;
I i E de aceeai amplitudine i durat sunt separate prin pauze egale;
n coma diabetic cu acidocetoz, coma uremic, intoxicaia cu alcool
metilic;
Dispneea Cheyne-Stokes
respiraie periodic;
alternarea unor perioade de accelerare i rrirea progresiv a ritmului
i amplitudinii respiraiilor cu perioade de apnee de durat variabil 10-
15;
apare n:
IVS
ateroscleroz cerebral avansat
intoxicaii cerebrale exogene sau endogene (uremic, hepatic),
meningite, tumori cerebrale;
Dispneea Biot
respiraiile sunt normale, dar ciclul respirator se desfoar la
intervale foarte lungi 5-30;
apare n tumori cerebrale, meningite, stri agonice;
Dispneea Biot
respiraiile sunt normale, dar ciclul respirator se desfoar la
intervale foarte lungi 5-30;
apare n tumori cerebrale, meningite, stri agonice;
Din punct de vedere al modului de apariie dispneea poate fi:
dispnee acut;
dispnee cronic;
Dispneea acut ncepe brusc, ajungnd la intensitatea maxim n cteva
minute.
Acest tip de dispnee este ntlnit n:
obstructia acuta data de patrunderea unui corp strain in CAS
dispneea este inspiratorie, bradipneica, insotita de tiraj, cornaj, cianoza si
tuse rebela
dispneea de tip laringian, mai ales la copii cu spasm laringian sau edem
al glotei, este inspiratorie, bradipneica, insotita de tiraj suprasternal si
astmul bronic, este expiratorie, bradipneica, insotita de wheezing
pneumotoraxul spontan este o dispnee cu polipnee, se insoteste de
cianoza si junghi toracic
intoxicaii cu gaze toxice

Dispneea cronic apare n:


BPOC este aproape continu i este exagerat de acutizri
sau de efort;
emfizemul pulmonar este expiratorie i bradipneic;
fibrozele pulmonare ntinse, care reduc suprafaa de hematoz,
dispneea este de tip inspirator cu polipnee;

n funcie de modul de aparitie dispneea poate fi:


brusc: pneumotorax, corpi straini in caile aeriene , embolie pulmonara
lent, progresiv: emfizem pulmonar, scleroza pulmonara
Dupa durata poate fi:
permanenta: emfizemul pulmonar
paroxistica: astm bronsic, pneumotorax
TUSEA
Definiie
act reflex sau voluntar determinat de excitani fizici, chimici,
inflamatori care are ca rezultat expulzarea violent i sonor a aerului
intrapulmonar i a eventualelor secreii patologice (mucus, puroi, snge)
sau a corpilor strini din arborele traheobronic.
Tipuri semiologice de tuse
1. Dup caracterul tusei
tusea uscat, seac:
- este scurt, iritativ, cu timbru sec;
- obosete bolnavul, provocndu-i insomnii;
- apare n faza iniial a bronitei acute, neoplasm
pulmonar, tumori mediastinale, afeciuni pleurale (pleurite,
pleurezii, pneumotorax), fibroz pulmonar;
tusea umed, productiv:
- este tusea cu expectoraie;
- are timbrul umed;
- apare n inflamaii ale arborelui bronhopulmonar
(broniectazii, bronite cronice, tuberculoz);
tusea surd, voalat:
- are intensitate mic
- apare n boli ce afecteaz corzile vocale, fie prin
producerea unui edem (crup difteric, laringit acut sau cronic), fie
prin ulceraii (neoplasm, tuberculoz)
- poate apare i la bolnavii cu stare general alterat,
denutrii
Tusea devine afon cnd apare paralizia corzilor vocale, sau cnd acestea
sunt distruse (neoplasm larigian).
tusea ltrtoare (sonor):
- este zgomotoas, de intensitate crescut, timbru ltrtor
- apare la copiii cu laringit striduloas
- la copii i adolesceni n urma unei adenopatii
mediastinale
- la aduli n compresiunile produse pe trahee i bronhii de
ctre adenopatii, anevrisme ale aortei sau tumori mediastinale
tusea bitonal -este o tuse pe dou tonuri ntlnit n:
- iritaia sau paralizia de nerv recurent;
- tumori mediastinale, anevrism al crosei aortice,
adenopatii, atriu stng mrit;
tusea chintoas
- survine n accese paroxistice i se caracterizeaz printr-o
succesiune de sacade expiratorii ntrerupte de inspiraii profunde
- reprezentativ pentru acest tip de tuse este tusea
convulsiv, frecvent ntlnit la copii;
- se caracterizeaz prin faptul c dup mai multe secuse de
tuse expiratorie, dup ce s-a eliminat tot aerul din plmni,
bolnavul se cianozeaz la fa, dup care urmeaz un nou inspir
sonor;
- apare i n laringitele i traheobronitele acute;
tusea cavernoas -are un timbru metalic, ce d senzaia de gol;
- apare n cavernele pulmonare cu diametrul peste 6 cm,
cu bronhie de drenaj liber, care se comport ca o cutie de rezonan
amplificnd tusea;
- se ntlnete n tbc i n neoplasmele pulmonare ulcerate;
tusea emetizant:
- este tusea urmat de vrsturi
- se ntlnete n tusea convulsiv, tuberculoza pulmonar,
adenopatii traheobronice
tusea iritativ:
- cu timbru sec
- neinfluenat de medicaia calmant
- apare la fumtori
2. Dup circumstanele de apariie
tusea matinal - denumit toaleta matinal a bronhiilor
- elimin secreiile acumulate n timpul nopii
- dimineaa prin schimbarea poziiei bolnavului secreiile
vor irita zonele tusigene i va aprea accesul de tuse
- apare la bolnavii cu broniectazii, bronit cronic
tusea vesperal (de sear):
- apare dup orele 17-18
- este nsoit de ascensiuni termice
- apare n tuberculoza pulmonar
tusea de efort apare n:
- afeciuni cronice ale aparatului respirator emfizem,
astm bronic
- afeciuni cardiovasculare decompensate
tusea continu:
- apare n sindroamele de compresiune traheobronic
tusea poziional:

- determinat de schimbarea poziiei bolnavului;


- bolnavii adopt poziie de decubit drept sau stng, n
care tuesc i expectoreaz mult;

- este o poziie de drenaj la bolnavii cu supuraie bronic


sau pulmonar, prin care se elimin colecia purulent din cavitatea
parenchimatoas sau din bronie
tusea sincopal:
- este rar, dar sever i dramatic;
- este ntlnit la bolnavii cu bronit cronic, vechi tuitori, la
care este asociat o alt afeciune pulmonar;
- n timpul unor chinte puternice de tuse, bolnavul devine
incontient pentru cteva secunde, interval n care se produc accidente
(fractur de baz de craniu);
- se datorete ischemiei cerebrale tranzitorii;
EXPECTORAIA
Definiie:
actul prin care sunt eliminate n urma tusei, produsele patologice din
arborele traheobronic i parenchimul pulmonar
produsul eliminat se numete sput
EXAMEN MACROSCOPIC
Cantitate
mic- 50ml ; moderat 50-100 ml Apar n:
- bronit cronic;
- astm bronic;
- tuberculoz pulmonar;
abundent 100-300 ml
- bronite cronice cu bronhoree
- broniectazii
- abcese pulmonare
masiv peste 300 ml
- abces pulmonar
- chist hidatic
Aspect
seroas
foarte fluid, asemntoare albuului de ou
-
apare n edemul pulmonar acut, n cel cardiogen avnd
-
adesea culoare roz
mucoas
- are aspect gelatinos, mai dens sau mai fluid, mai mult sau
mai puin transparent
- apare n bronitele acute;
perlat la sfritul crizelor de astm bronic alergic mici
formaiuni rotunde, opalescente, n interiorul unei spute mucoase
mucopurulent
- apare n br. cronice, broniectazii, tuberculoz pulmonar
cavitar
purulent
- are aspect cremos, de culoare galben sau galben verzuie;
- apare cnd o supuraie pulmonar dreneaz n bronhii;
sanguinolent
- aspect gelatinos ca pelteaua de coacze - (hemoptoic) cbp

crmizie, ruginie pneumonia bacterian;


rozat edem pulmonar acut;
firioare de snge stenoz mitral, broniectazii;
rou nchis, negru embolia pulmonar;
pseudomembranoas
- prezint membrane albicioase n coninutul ei purulent care sunt
de fapt mulaje bronice;
- apare n bronita pseudomembranoas;
Culoare
albicioas - sputele seroase sau mucoase
galben, galben verzui - sputele purulente
rou aprins - hemoptizii;
rou nchis (negricioas) - infarctul pulmonar
crmizie - pneumonie pneumococic
negricioas - antracoz - mineri i fumtori

Miros nu miroase sau miros fad (normal) de paie umede


fetid - broniectazii
pestilenial - gangren pulmonar
VOMICA
Definiie: expulzarea brusc a unei cantiti masive de sput (500-1000ml)
rezult din deschiderea n cile respiratorii a unei colecii purulente aflate n
parenchimul pulmonar sau n vecintate (abces pulmonar, hepatic, subfrenic);
Tipuri:
1. unic - masiv, cnd tot coninutul cavitii se elimin odat
apare dup un acces de tuse
ncepe cu o durere toracic violent, ocogen, apare apoi senzaia
de sufocare, cianoz, senzaia de moarte iminent, deoarece puroiul (sau alt
coninut al cavitii evacuate) inund brutal cile respiratorii, dar n general
fenomenele cedeaz repede dup evacuarea coninutului
2.fracionat -cnd coninutul se elimin n mai multe etape
apare mai frecvent iar simptomele sunt mai atenuate
vomica trebuie difereniat de sputele abundente din bronita
cronic, broniectazii i TBC, boli care evolueaz cu bronhoree
Produsul poate fi:
puroi: abces, broniectazii
cazeum: tuberculoz pulmonar
lichid clar ca ap de stnc chist hidatic
serocitrin pleurezii exudative
HEMOPTIZIA
Definiie:
eliminarea pe gur prin tuse a sngelui care provine din cile
respiratorii (trahee, bronhii) sau parenchim pulmonar
Cauze:
Respiratorii:
tuberculoz pulmonar
neoplasm bronhopulmonar
broniectazii
traheobronite, bronite acute
grip
pneumonie: pneumococic, stafilococic
Cardiovasculare:
stenoza mitral
embolia pulmonar
edemul pulmonar acut
HTP primitiv
HTA cu valori mari
anevrism aortic rupt n arborele traheobronic
Boli autoimune:
periarterit nodoas;
granulomatoz Wegener;
Boli hematologice:
hemofilie;
leucemie;trombocitopenie;
policitemia vera;
Alte cauze:
traumatisme toracice;
hiperfoliculinemie;
tratament cu anticoagulante;

Factori declanatori:
tuse persistent, intens;
efort fizic;
emoii;
exces alimentar;
expunere prelungit la soare;
perioada premenstrual;
Simptome prodromale:
cldura retrosternal;
gdilitura traheal i laringian;
gust metalic sau gust de snge n gur;
anxietate, cefalee, ameeli;
Examen fizic:
n hemoptiziile masive
- se elimin brusc >500 ml snge pe nas i pe gur
- prin masivitatea hemoragiei, prin asfixia produs de
inundarea bronhiilor sau prin oc hemoragic duce la exitus imediat;
n hemoptiziile mari i mijlocii
-- bolnavul este anxios, palid, cu transpiraii reci,
-- sete intens,
-- hipotensiune arterial,
-- puls tahicardic, filiform;
Cantitativ:
hemoptizie mic - 50-100ml
hemoptizie mijlocie - 100-200ml
hemoptizie mare - 200-500ml
hemoptizie masiv - peste 500ml
Sngele eliminat este rou, aerat, necoagulabil.
Diagnostic diferenial
epistaxis anterior sau posterior
stomatoragia: gingivite, stomatite - sngele este amestecat cu
saliv, neaerat i eliminat fr a fi precedat de tuse
hematemeza
bolnav cu antecedente digestive;
precedat de grea, balonare;
apare n timpul efortului de vrstur;
snge rou nchis cu cheaguri i alimente;
coaguleaz repede;
este urmat de scaune melenice;
E o mare primejdie s fii mulumit de tine nsi (N Iorga)
CURSUL Nr.7
Sindroamele bronice
Sindroamele de condensare pulmonar neretractil
sau sindroame de condensare cu bronhie liber
Sindromul de condensare pulmonar produs prin procese inflamatorii
Sindromul de condensare pulmonar din infarctul pulmonar
SINDROMUL BRONITEI ACUTE
Definiie:
inflamaia acut a peretelui bronic limitat la mucoas i corionul
submucos care determin tulburri de secreie, de permeabilitate i de
sensibilitate
Etiologie:
Bronita acut infecioas:
- viral;
- bacterian;
Bronita acut toxic
- exogen: vapori de amoniac, acid clorhidric, praf ciment, fum;
- endogen: insuficien renal cronic;
Simptome:
a) stadiul prodromal
simptome generale: febr (subfebr), astenie fizic, cefalee, frisoane,
mialgii;
simptome locale: catar nazal, senzaia de uscciune a gtului;
b) stadiul de cruditate (de debut): bronit uscat - 2-3 zile
* simptome respiratorii
tuse uscat, iritativ;
durere toracic retrosternal cu caracter de arsur;
dispnee moderat - rar;
c) stadiul de cociune: bronita umed - 6-7 zile
* simptome respiratorii
tuse productiv;
expectoraie n cantitate medie;
sput mucoas sau mucopurulent;
Semne
Inspecia - normal
Palparea - normal
Percuia - normal
Ascultaia
stadiul de cruditate - raluri ronflante i sibilante;
stadiul de cociune - ronflante, sibilante i subcrepitante;
Paraclinic
Leucocitoz
VSH
Examen radiologic - fr modificri exclude alte afeciuni resp.
Examenul sputei - citologic i bacteriologic - necesar pentru orientarea
terapeutic
Forme clinice
forma comun - are tabloul clinic descris
broniolita acut:
- apare n special la copii, btrni, tarai n cursul unor viroze
respiratorii
- evoluia este sever;
- examenul obiectiv constat dispnee intens cu bti ale aripilor
nasului, febr mare;
- raluri sibilante i subcrepitante fine, bilateral
- are prognostic grav deoarece se complic frecvent cu stare toxico-
septic, colaps i exitus;
bronita hemoragic:
- cu spute hemoptoice sau chiar hemoptizii;
- apare n cursul epidemiilor de grip;
bronita unilateral sau segmentar:
- apare n TBC, neoplasm bronhopulmonar, corp strin
intrabronic;
SINDROMUL BRONITEI CRONICE
Definiie:
inflamaia cronic nespecific i progresiv a bronhiilor i bronhiolelor
care se manifest clinic prin: tuse cu expectoraie minim 3 luni pe an, 2 ani
consecutiv.
Are perioade de acutizare, mai ales n anotimpul rece i umed
Factori favorizani:
- iritani (tutunul);
- factori industriali, minerali, vegetali, chimici, fizici, alergici;
- infecioi (bacterieni, virali);
- genetici:
- deficitul sau absena 1 antitripsinei;
- hipogamaglobulinemiile;
Simptome:
Generale:
febr - n perioadele de acutizare;
astenie fizic, psihic;
cefalee;
iritabilitate, insomnie;
Locale:
Tusea:
simptomul major
constant predominent matinal
produs de prezena secreiilor bronice
Expectoraia:
cantitate variabil moderat abundent cu caracter de
bronhoree
aspect M variabil mucoas mucopurulent sau purulent;
miros: fad n cele mai multe cazuri, sau fetid n bronita putrid
prin infecia cu germeni anaerobi
Dispneea:
nu este un simptom obinuit;
nu apare n fazele iniiale;
reprezint un element de complicaie;
poate fi:
de efort, cu caracter progresiv, cu agravare lent;
paroxistic, n accese, mimnd astmul bronic;
Semne:
Inspecia normal
Palpare normal
Percuie - normal
Ascultaia:
raluri ronflante i sibilante;
raluri subcrepitante - n perioadele de acutizare;
Paraclinic:
VSH moderat , Nr L n perioadele de acutizare;
Examenul sputei: citologic i bacteriologic - important pentru
stabilirea etiologiei, complicaiilor i atitudinii terapeutice;
Examen radiologic accentuarea desenului peribronhovascular;
Spirometria: disfuncie ventilatorie obstructiv evideniat prin
scderea VEMS;
Pulsoximetria: SaO2 sub 92 % (hipoxemie);
Bronhoscopie cu biopsie: se efectueaz pentru excluderea unui
neoplasm bronho-pulmonar( situaii bine documentate);
Bronhografia cu substan de contrast - este un examen de excepie;
Forme clinice
Bronita cronic simpl:
tusea frecvent dimineaa, apoi prezent i n cursul zilei;
expectoraie mucoas;
dispneea absent;
testele ventilatorii uzuale normale;
la examenul fizic: raluri ronflante, sibilante +/- subcrepitante;
Bronita cronic purulent:
sindromul bronitic clinic este mai prelungit;
expectoraia este mucopurulent sau purulent;
Bronita cronic obstructiv:
se caracterizeaz prin leziuni ale broniilor mari i mici;
asociaz manifestrile comune bronitice, tusea i expectoraia, cu
cele de tip obstructiv i anume dispneea cu expir prelungit i wheezing
bilateral;
stetacustic pulmonar
- diminuarea murmurului vezicular
- raluri sibilante i subcrepitante;
scderea VEMS-ului se produce cronic i progresiv 40 75 ml/an;
Bronita cronic astmatiform:
form particular a bronitei cronice obstructive caracterizat prin
variaii mari ale VEMS-ului pe fondul unor scderi constante i
progresive a acestuia, cu ritm de 40 75 ml/an;
apare la persoane cu hiperreactivitate bronic la stimuli iritani, cel
mai frecvent infecioi;
SINDROAMELE DE CONDENSARE PULMONAR

entiti clinice care reprezint expresia unui proces histopatologic prin


care parenchimul pulmonar dintr-un anumit teritoriu i reduce coninutul
aeric prin nlocuirea lui cu:
un exudat inflamator fibrinos pneumonie
snge infarct pulmonar
esut conjunctiv fibroze pulmonare
esut tumoral neoplasm bronho-pulmonar
Clinic i radiologic sindroamele de condensare au fost mprite n:
* Sindroame de condensare pulmonar neretractil:
toracele apare normal sau n cazuri rare, uor bombat;
examenul radiologic arat opaciti omogene, fr traciunea
mediastinului sau peretelui toracic de partea bolnav;
*Sindroame de condensare pulmonar retractile:
toracele este asimetric, prin retracia hemitoracelui de partea
unde este localizat procesul patologic;
examenul radiologic constat;
- retracia peretelui toracic cu ngustarea spaiilor
intercostale,
- traciunea traheei, mediastinului i eventual ascensionarea
diafragmului de partea bolnav;

Sindroamele de condensare pulmonar neretractil sau sindroame de


condensare cu bronhie liber
Sindroamul de condensare pulmonar produs prin procese inflamatorii
PNEUMONIILE
Definiie:
boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie foarte divers,
caracterizate din punct de vedere anatomo-patologic prin alveolit
exudativ i/sau infiltrat inflamator peribronhovascular.
Clasificare:
Dup localizare:
pneumonia lobar - procesul inflamator are localizare lobar;
bronhopneumonia - procesul inflamator cuprinde mai muli lobuli;
pneumonia interstiial - procesul inflamator are localizare interstiial
i peribronhovascular;
Dup etiologie:
**pneumonii infecioase
bacteriene;
virale;
chlamidii;
rickettsii;
mycoplasme;
fungi;
protozoare;
**pneumonii neinfecioase
prin aspiraie;
toxice;
lipoidic;
prin iradiere;
Pneumonia pneumococic (Pneumonia franc lobar)

Etiologie:
- pneumococul tip I, II, III;
- factori favorizani: frigul, oboseala fizic, psihic, terenul tarat;
- frecvent la sexul masculin;
Simptome:
Perioada de debut - debutul este brusc, n plin sntate
Simptomele dominante sunt:
frison unic, solemn, intens, prelungit 10-30 minute;
febr 39-400, cu uoare remisiuni matinale;
tuse iritativ;
junghi toracic
- apare la cteva ore dup frison;
- are localizare submamelonar de aceeai parte cu
pneumonia;
- are intensitate mare i caracter lancinant care mpiedic
micrile respiratorii;
- se accentueaz n inspir i la tuse;
- datorat interesrii pleurale n procesul inflamator;
manifestri digestive: hiperemie faringian;
manifestri neurologice:
- meningism
- diminuarea ROT
- cefalee intens
- stare confuzional i delir (mai frecvent la alcoolici,
btrni i n formele hiper-toxice);

Perioada de stare - dureaz 6-8 zile


Simptomele dominante acestei perioade sunt:
febr n platou;
junghiul toracic
aceeai localizare ca i n perioada de debut
aceleai caracteristici
durata de 3-4 zile
dispare progresiv
poate lipsi n caz de pneumonie central sau de lob
mediu, la btrni i la caectici.
tuse productiv cu sput caracteristic, de culoare roie-
crmizie (ruginie), vscoas, aderent
expectoraia poate lipsi la copii (nghit sputa) i la btrni
(tusea este ineficient)
dispneea - este de tip polipnee, iar respiraia este superficial;

Perioada de resorbie
simptomele pot dispare brusc in crizis sau lent in lizis;
cnd febra scade brusc se nsoete de transpiraii i criz
poliuric, ce poate induce tulburri hidroelecrolitice importante;
Examen fizic
Inspecie
General
facies vultuos, hiperemia pomeilor mai accentuat de aceeai
parte cu pneumonia (!!!) - semnul Jaccoud;
herpes labial sau nazolabial de aceeai parte cu pneumonia;
Din partea ap. respirator
Inspecie
diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii de partea
bolnav (datorit junghiului)
Palpare
diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii de partea bolnav
(datorit junghiului)
accentuarea vibraiilor vocale n zona afectat;
Percuie
submatitate sau matitate;
Ascultaie
suflu tubar sau respiraie suflant
raluri crepitante accentuate dup tuse, fine, egale ntre ele;
Paraclinic
Examenul sngelui
leucocitoz cu neutrofilie;
VSH crescut;
anemie moderat;
alte teste de inflamaie nespecific pozitive (fibrinogen,
proteina C reactiv, 2 globulinele);
uree valori crescute - prin deshidratare;
ionograma seric Na + - valori sczute; K+ - valori sczute;
bilirubina (bi) poate s creasc, prin hemoliz moderat la nivelul
focarului de condensare;
Examenul radiologic relev:
opacitate dens de intensitate subcostal;
form triunghiular (baza la periferie, vrful la hil);
limite nete, fr caracter retractil;
Examenul sputei
leucocite, mucus;
pneumococi;
Complicaii
pleurezia:
- parapneumatic apare n cursul evoluiei pneumoniei
- metapneumatic - apare dup pneumonie
miocardit;
endocardit;
abces cerebral;
meningit;
sindrom de supuraie;
glomerulonefrit infecioas;
Pneumoniile nepneumococice

1. Pneumonia streptococic
Etiologie
streptococ beta hemolitic de tip A
Debutul
frisoane repetate;
febra crete progresiv;
tuse cu expectoraie mucopurulent cu striuri sanguinolente;
Obiectiv
focare diseminate de raluri crepitante sau subcrepitante
Radiologic
opaciti rotunde, bilateral, de dimensiuni variate
se complic frecvent cu:
- pleurezie purulent
- abcese pulmonare
- supuraie la distan
Examenul sputei deceleaza streptococul +/- hemoculturi pozitive
HL L cu neutrofilie
Pneumonia stafilococic
Clinic
apare mai ales la copii sub 6 ani dup rujeol, tuse convulsiv
dar i la btrni
debut brutal, febr, tuse cu expectoraie purulent cu striuri
sanguinolente;
curbatur, junghi toracic;
cianoz, dispnee intens de tip polipneic cu bti ale aripilor
nasului;
Obiectiv
percuie - zone de submatitate diseminate bilateral;
ascultaie - raluri crepitante i subcrepitante;
Radiologic= aspect tipic de miez de paine
opaciti rotunde, mari, intensitate subcostal, predominant
ntr-un loc sau diseminate bilateral;
n centrul opacitii zone de transparen (pneumatocele);
au tendin la confluare;
Evoluia este deosebit de sever, grevat de complicaii: mici abcese
(pneumatocele) care se pot rupe in pleura
Pneumonia cu Klebsiella
saprofit al cilor respiratorii care devine patogen la persoanele
tarate (cirotici, diabetici, alcoolici);
form grav prin intensitatea toxemiei i a colapsului vascular
precoce;
cianoz accentuat;
frison, dispnee intens;
spute hemoptoice;
stetacustic pulmonar: raluri crepitante;
se descriu forme supraacute rapid mortale n 24 de ore;
Examenul sputei
evideniaz germenele iar n 50% din cazuri hemoculturile sunt
pozitive
Radiologic
opaciti cu tendin la confluare ceea ce duce la formarea unui
bloc pneumonic ce nu respect lobul
Bronhopneumonia

Definiie:
Este o afeciune grav, produs de asociaii de germeni, care afecteaz
persoanele tarate diabetici, alcoolici, vrstele extreme: sugari i btrni
Leziunile inflamatorii bronice i alveolare sunt dispuse bilateral, n focare
de diferite mrimi
Se descriu dou forme:
primitiv - apare pe un organism aparent indemn;
secundar - apare ca o complicaie n cadrul altor boli: rujeol,
febr tifoid, diabet zaharat, insuficien cardiac
Debutul este brusc cu:
Simptome generale:
sunt nespecifice sau chiar pot lipsi la pacienii anergici, ceea ce
determin un aspect clinic particular, adesea neltor
Pot apare:
alterarea strii generale
febr 39-400 sau numai subfebriliti
frisoane
Simptome respiratorii:
dispnee sever- criteriu de dg; la copii i btrni apar bti ale aripilor
nasului;
cianoz intens, predominant perioronazal;
dureri toracice difuze, de intensitate moderat;
tuse - cu caracter uscat sau umed, se asociaz cu expectoraie cu spute
necaracteristice, dar de obicei cu caracter hemoptoic;
Examen fizic
Caracteristic este discrepana ntre bogia simptomatologiei i srcia
semnelor fizice.
Inspecia
scderea amplitudinii micrilor respiratorii;
Palparea
normal sau relev accentuarea vibrailor vocale n cazul n care
focarele bronhopneumonice sunt confluente;
Percuia
matitate/submatitate n focare diseminate de intinderi diferite
in aceleasi conditii ca si palparea
Ascultaia
R, S, s, crepitante
Paraclinic
semne biologice de inflamaie acut nespecific: leucocitoz,
VSH crescut;
hemoculturi pozitive;
examenul de sput pozitiv;
Radiologic
opaciti, multiple, rotunde, cu contur estompat, diseminate
bilateral cu tendin la confluare i abcedare;

Pneumonia viral
Etiologie:
mycoplasme;
rickettsii;
chlamidii;
virusurile propriu-zise: adenovirusuri, picornavirusuri,
paramyxovirusuri
Simptome:
Debutul este progresiv, insidios, cu astenie, cefalee, catar rinofaringian,
dureri musculare, frisoane mici i repetante, tuse seac
Perioada de stare:
tuse intens, scitoare;
expectoraie srac mucoas sau mucopurulent;
dispnee minim;
febr;
astenie;
nu exist cianoz;
Examen obiectiv:
Tablou clinic srac, n dezacord cu simptomatologia
Inspecia, palparea, percuia nu relev modificri
Ascultaia pune n eviden:
nnsprirea murmurului vezicular;
raluri crepitante i/sau subcrepitante;
Examen paraclinic
Radiologic:
Opaciti hilifuge ce se ntind de la hil spre bazele pulmonare n form
de evantai, sau barb de clugr.
Examenul sngelui
leucocitele pot fi normale sau crescute (suprainfecii);
VSH normal sau crescut (suprainfecii);
teste serologice:
prezena aglutininelor la rece (pentru mycoplasma);
seroaglutinarea specific (rickettsioze);
Sindromul de condensare pulmonar din infarctul pulmonar

Definiie:
Sindrom de condensare pulmonar neretractil, neinflamatorie,
netumoral, rezultat din obliterarea acut a unei ramuri a arterei
pulmonare consecutiv producndu-se scoaterea din funcie a teritoriului
pulmonar aferent.
Obstrucia se realizeaz prin:
embolus - vegetaie, aer, grsime, esut neoplazic, lichid
amniotic
trombus cu punct de plecare:
- cardiac (VD)
- periferic (tromboflebitele profunde de la nivelul
membrelor inferioare)
tromboze in situ, la nivelul plmnului (insuficiena cardiac
congestiv).
Simptome
debut brusc cu dureri toracice intense
dispnee intens cu polipnee
tuse cu expectoraie hemoptoic
febr sau subfebriliti ce apar dup 2-3 zile de la instalarea
junghiului toracic;

Semne fizice
Inspecie
scderea amplitudinii micrilor respiratorii din cauza durerii;
Palpare
scderea amplitudinii micrilor respiratorii;
vibraii vocale accentuate;
Percuie
submatitate/matitate dac teritoriul infarctizat este suficient de
ntins i suficient de aproape de peretele toracic.
Ascultaie
murmur vezicular diminuat;
suflu tubar;
raluri crepitante;
frectur pleural cnd este interesat i pleura sau chiar
reacie lichidian, aspectul macroscopic al lichidului fiind de obicei
hemoragic.
Examene paraclinice
Radiografia pulmonar
opacitate bine delimitat, triunghiular de tip segmentar, cu baza la
periferie i vrful n hil;
Electrocardiograma
cord pulmonar acut (deviere brusc a axului la dreapta)
Scintigrafia pulmonar de perfuzie - stabilete diagnosticul;

Dup aspectul clinic confuzia cu pneumonia este foarte frecvent, cu att


mai mult cu ct i aspectul radiologic este aproape identic. Numai o
anamnez corect, un examen clinic complet cu interpretarea corect a
datelor n cadrul contextului clinic uureaz i elucideaz diagnosticul.
Sindromul de condensare pulmonar prin proces tumoral

Tumorile pulmonare pot fi primitive sau secundare (metastaze)


Neoplasmul pulmonar poate mbrca multiple aspecte clinice, realiznd:
sindroame de condensare
sindroame pleurale
atelectatice sau cavitare
Factorii favorizani
fumatul - renunarea la fumat reduce riscul de mbolnvire;
profesia - noxe: azbest, crom, nichel;
poluarea - frecvena crescut a neoplasmului bronhopulmonar
n zonele industrializate;
ereditatea - exist posibilitatea transmiterii ereditare a unei
gene autosomale, majore ce poate determina susceptibilitatea la tumori;
mai frecvent la sexul masculin cu tendina actual de egalizare
a raportului F/M;
Simptome - pot fi diverse sau pot lipsi, neoplasmul fiind descoperit
ntmpltor
Pot s apar:
tuse rebel, iritativ, uscat;
schimbarea caracterului tusei la un pacient cu suferin
pulmonar veche, cunoscut;
spute hemoptoice sau mici hemoptizii repetate, persistente cu
aspect de jeleu de coacze;
dureri toracice, persitente cu sedii i intensiti diferite;
dispneea apare n stadiile avansate;
sindrom de impregnare neoplazic (astenie, G, transpiraii,
subfebriliti);
manifestri ale metastazelor: adenopatii, simptome cerebrale,
digestive, osoase;
apariia de manifestri paraneoplazice (tulburri sistemice
extrapulmonare generate de substane active biologic, produse de tumora
pulmonar sau ca rspuns la tumora pulmonar);
Principalele sindroame paraneoplazice sunt:
endocrine
secreie inadecvat de ADH (sindrom SchartzBartter) - cu
tulburri neurologice datorate hiponatremiei: iritabilitate,
dezorientare, convulsii, com;
sindrom Cushing -ACTH like hormon valori crecute;
hipercalcemie -paratiroidian hormon like valori crescute;
hipertiroidie;
ginecomastie;
neuromusculare
polinevrite senzitive, motorii, mixte;
polimiozite;
miastenie;
encefalopatie;
mielopatie;
osoase
hipocratism digital;
osteoartropatia hipertrofic pneumic Pierre-Marie Bamberger
(ngroarea periostului i neoformaie osoas la nivelul regiunii distale
a oaselor lungi)
poliartralgii rebele la tratament;
hematologice
anemii;
poliglobulii;
purpure;
sindroame hemoragice;
reacie leucemoid;
cutanate
acanthozis nigricans: hiperpigmentare i hiperkeratoz axilar i
ano-genital
vasculare
tromboflebite migratorii;
miocardite;
Aceste sindroame paraneoplazice regreseaz sau dispar odat cu rezecia
tumorii pulmonare
Semne fizice
n funcie de localizarea i ntinderea tumorii se poate realiza un sindrom
de condensare, atelectazie, sindrom cavitar, mediastinal sau pleural.
Sindrom de condensare tipic este relativ rar, dar poate apare ntr-o form
special numit lobita medie canceroas.
Caracterul clinic particular rezult din faptul c bronhia respectiv este
obstruat i deci:

Inspecia nu relev modificri, datorit localizrii centrale;


Palparea evideniaz absena vibraiilor vocale;
Percuia matitate intens ce mimeaz un sindrom lichidian;
Ascultaia evideniaz prezena de raluri subcrepitante peritumoral;

Sindrom Pancoast Tobias - apare n neoplasmul de vrf pulmonar


Durerea
este surd, persistent
are sediul predominant n umr sau bra
tinde s se extind la ntreg membrul superior sau regiunea
scapular
se asociaz cu sindrom Claude Bernard Horner ptoz
palpebral, enoftalmie, mioz
Paraclinic
examen bronhoscopic cu biopsie;
examen radiologic
opacitate relativ omogen, segmentar sau lobar (lobita medie
canceroas);
opacitate omogen a vrfului plmnului, eventual cu liz
costal sau vertebral
examenul sputei - celule neoplazice;
examen aspirat bronic - celule neoplazice;
biopsia pulmonar transtoracic - n formele periferice;
scintigrafia pulmonar;
tomografia computerizat pulmonar;
SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONAR
RETRACTIL (ATELECTAZIA)

Definiie
Este un sindrom determinat de un defect de ventilaie ntr-o zon
pulmonar cu pstrarea perfuziei sanguine.
grecescul ateles -incomplet, ektasis expansiune

Etiologie:
a) Obstrucie bronic - produs prin:
neoplasm;
adenopatie hilar;
corpi strini aspirai intrabronic
dopuri de secreie;
stenoze TBC;

ATENTIE
n faa unei atelectazii cu manifestri tipice, prima cauz care intr n
discuie este neoplasmul bronhopulmonar i doar apoi celelalte cauze care
produc obstrucie bronic
b) Compresiuni pulmonare - produse prin:
pleurezie masiv;
pneumotorax;
tumori pulmonare;
chisturi pulmonare;
c) Hipoventilaie alveolar realizat prin:
decubit prelungit;
pareza musculaturii respiratorii;
toracotomie;
d) Cauze reflexe
intervenii chirurgicale pe torace i abdomen;
tumori cerebrale;
Simptome:
Depind de:
* rapiditatea instalrii:
rapid:
corp strin, pneumotorax;
intervenii chirurgicale pe cord sau torace;
lent:
tumori, adenopatii;
broniectazii;
stenoze bronice post TBC;
* ntinderea procesului
atelectazii mici: asimptomatice descoperite ocazional prin examen
radiologic;
atelectazii ntinse
dispnee - ca urmare a scoaterii din funcie a unui teritoriu
ntins;
durere - prin participare pleural;
tuse seac;
cianoz - dac zona atelectatic este mare;
Semne fizice:
Inspecia
retracia unei zone sau a ntregului hemitorace;
tiraj intercostal;
scderea amplitudinii micrilor respiratorii;
contractura sternocleidomastoidienilor (dac atelectazia este
mare);
Palparea relev:
diminuarea vibraiilor vocale cnd bronhia este parial
obstruat;
abolirea vibraiilor vocale cnd bronhia este complet obstruat;
Percuia pune n eviden:
matitate/submatitate;
Ascultaia diferit dup gradul de obstrucie al bronhiei din teritoriul
aferent:
cnd obstrucia complet murmurul vezicular este
abolit;
cnd obstrucia este incomplet
- murmurului vezicular este diminuat
- apare sindrom pseudocavitar cu suflu tubar care
poate lua chiar caracter pseudoamforic;
O alt manifestare stetacustic cu mare valoare diagnostic datorat nsi
obstruciei este expiraia uiertoare sau wheezing.
Paraclinic
Examen radiologic
reducerea spaiilor intercostale;
opacitate care cuprinde teritoriul afectat, de form triunghiular, cu
vrful la hil;
radioscopic se observ semnul Holznecht-Jacobson - retracia
inspiratorie a mediastinului spre partea bolnav i ascensionarea
diafragmului;
Bronhoscopie cu biopsie
precizeaz cauza obstruciei;
permite extragerea corpilor strini;
Tomografie computerizat
poate preciza mai bine zona atelectaziat dar mai ales eventuala
cauz a atelectaziei;
mprtete tiina ta. Ea este o cale de a atinge
imortalitatea
(Tenzin Gyasto)
CURSUL Nr. 8
SINDROAME SUPURATIVE BRONHO-
PULMONARE
SINDROAME SUPURATIVE BRONHO-PULMONARE

Definiie
afeciuni caracterizate:
anatomic prin inflamaia supurativ a parenchimului pulmonar
i/sau conductelor bronice
clinic prin bronhoree purulent
Clasificare
Dup aspectul etiopatogenic i anatomoclinic supuraiile bronhopulmonare
pot fi:
*Primitive - apar i se dezvolt pe plmn indemn anterior
Abcesul pulmonar;
Gangrena pulmonar;
*Secundare - se dezvolt n caviti preformate
Chist hidatic pulmonar supurat;
Chisturi aeriene supurate;
Tumori pulmonare supurate;
Dup localizarea dominant se disting:
supuraii pulmonare (abcese pulmonare, pneumonii abcedate);
supuraii bronice (bronite purulente, broniectazii);
BRONIECTAZIILE
dilataii permanente i ireversibile ale bronhiilor de calibru mediu,
datorate distrugerii componentelor elastice i musculare ale peretelui bronic,
produse prin mecanisme complexe
Etiologie
Principalele cauze sunt:
Congenitale
traheobronhomegalia;
bronhomalacia;
mucoviscidoza (hipervscozitate a mucusului bronic);
deficitul de 1 antitripsin;
sindromul Kartagener:
diskinezie ciliar;
situs inversus;
sinuzit cronic;
broniectazii;
la brbai se asociaz frecvent i infertilitatea prin
imobilitatea spermatozoizilor
Dobndite
obstrucie bronic:
localizat: corpi strini, tumori, adenopatii;
difuz: bronit cronic, astm bronic;
Simptome
Debut: insidios
simptomele generale sunt nespecifice
subfebrilitate/febra - n perioadele de acutizare
iniial tusea i expectoraia survin doar n cursul infeciilor
ulterior apar episoade infecioase frecvente, cu expectoraie abundent,
net purulent i cu evoluie trenant
Perioada de stare
Expectoraia:
nu lipsete niciodat, constant, criteriu de dg
sputa este mucopurulent, abundent
poate ajunge n puseele supurative pn la 500 ml/24 ore - bronhoree;
se elimin predominant dimineaa i este favorizat de anumite
poziii - drenaj postural (folosit chiar ca mijloc terapeutic)
sputa recoltat ntr-un vas sedimenteaz n 4 straturi:
strat superior spumos, aerat;
strat mucos;
strat mucopurulent;
strat purulent - verzui;
miros fad sau fetid (cnd se dezvolt flor anaerob);
Hemoptizii:
au amploare variabil, de la sputa cu striuri sanguinolente
hemoptizia, mare, grav;
pot fi favorizate de eforturi mari, variaii de temperatur, perioad
premenstrual;
o hemoptizie care nu este de etiologie TBC sau neoplazic, trebuie s
pun problema broniectaziei;
Dispneea
nu este un sindrom specific n broniectazie
apare n cursul evoluiei i pune problema unei complicaii sau boli
asociate ca emfizemul pulmonar sau fibroza pulmonar
Semne clinice
depind de sediu, ntinderea leziunilor i starea de golire sau umplere a
bronhiilor
apar de obicei n perioadele de acutizare
Inspecie
normal sau cuprinde elemente ale bolilor asociate;
cianoz;
hipocratism digital prezent n 20% din cazuri;
Palpare
N sau accentuarea vibraiilor vocale;
Percuie
submatitate/matitate;
Ascultaie
murmur vezicular nsprit;
raluri R , S, subcrepitante

Paraclinic
Examen radiologic
accentuarea desenului pulmonar la baze;
imagini areolare, n fagure de miere;
imagini hidroaerice;
Bronhografia cu lipiodol
atest dilataia bronic;
precizeaz forma anatomo-patologic (cilindrice, moniliforme
sacciforme, chistice);
Bronhoscopia
trebuie s precead bronhografia;
identific i ndeprteaz obstrucia;
identific tumora;
permite reperarea segmentelor pulmonare din care vin secreii
purulente;
Tomografia computerizat
evideniaz dilataiile bronice n seciune transversal
Examenul funcional respirator
spirometria evideniaz disfuncie ventilatorie restrictiv,
obstructiv sau mixt
Examene de laborator
leucocitoz moderat
creterea VSH n puseu supurativ
Examenul sputei
fibre elastice absente;
examen bacteriologic: exist o flor mixt Gram pozitiv i
Gram negativ (Klebsiella, E. coli, Proteus);
ABCESUL PULMONAR
Definiie
supuraie pulmonar circumscris, netuberculoas, colectat ntr-o
cavitate pulmonar neoformat secundar unei inflamaii acute provocate
de microbi aerobi i anaerobi
Condiii favorizante
aspirarea: coninutului orofaringian n plmn favorizat de dereglarea
mecanismului tusei i deglutiiei, alterri ale strii de contien: anestezie,
com, ebrietate, epilepsie, AVC;
diseminarea hematogen: stri septicemice
stri de imunodeprimare: diabet, ciroz, corticoterapie, neoplasm,
terapie imunodeprimant
Tablou clinic
1. Faza de constituire
se manifest ca un sindrom de condensare
debutul seamn cu al pneumoniilor acute bacteriene cu unele
diferene:
febr mare 39-40grade
frisoane repetate
alterarea strii generale
junghi toracic intens, persistent, care nu cedeaz la antibiotice
dispne
tuse seac
Semne fizice:
Inspecie:
facies palid teros;
hipocratism digital;
Palpare:
accentuarea vibraiilor vocale (bronie liber) sau
vibraiile vocale diminuate (bronie parial obstruat cu secreii);
Percuie:
submatitate/matitate suspendat;
Ascultaie:
diminuarea murmurului vezicular;
suflu tubar;
focar de raluri crepitante
n abcesul cu localizare central lipsesc elementele obiective.
2. Faza de deschidere - se produce la 8-10 zile de la debut
Simptome:
tusea devine frecvent, expectoraia purulent crete mult n cantitate
(100 500 ml / 24 ore)
respiraia devine urt mirositoare (halen fetid).
deschiderea abcesului n bronii este marcat de:
eliminarea brutal a unei cantiti mari de puroi (vomic
masiv) sau
eliminarea fracionat (vomic fracionat) eliminndu-se
treptat zeci de ml.
nainte de producerea vomicii, bolnavul devine anxios, agitat, prezint
dureri toracice intense i mici hemoptizii
3. Faza de supuraie deschis
ncepe dup vomic
Trecerea la faza de supuraie deschis se nsoete de:
scderea febrei
ameliorarea strii generale dar cu
persistena sindromului infecios: inapeten, transpiraii,
astenie
ATENTIE
Urmrindu-se curba termic i a expectoraiei se observ c de cte ori
drenajul abcesului se reduce crete febra, care va scdea odat cu reapariia
sputei purulente (fetid) care este cantitativ abundent (ntre 100-300 ml/24
ore).
Simptome:
Generale
febr neregulat n funcie de drenajul secreiilor purulente;
frisoane;
transpiraii;
scdere ponderal;
anorexie;
Respiratorii
tuse;
expectoraie mucopurulent verzuie, fetid, frecvent
hemoptoic;
dispnee moderat;
Semne fizice difer dup:
mrimea cavitii,
distana fa de peretele toracic
starea bronhiei aferente (liber sau obstruat);
Palparea:
vibraii vocale accentuate - n cavitile mari superficiale cu
nveli fibros i condensare pericavitar
vibraiile vocale diminuate sau absente - n cavernele mari,
superficiale cu pereii subiri.
Percuia:
hipersonoritate timpanic n zona de proiecie a cavitii
Ascultaia:
suflu cavitar sau amforic;
raluri cavernoase;
Paraclinic
Date de laborator
leucocitoz (20.000-30.000/mmc) cu deviere la stnga a formulei
leucocitare
VSH mult crescut;
fibrinogen crescut;
Examenul de sput
Macroscopic
sput pluristratificat;
sput purulent;
Microscopic
leucocite polinucleare alterate;
fibre elastice (parenchim necrozat);
detritusuri celulare;
unul sau mai muli germeni patogeni;
Hemoculturi
recoltate n plin ascensiune febril, n special n frison (3 - 4
recoltri la 3 ore interval);
Examen radiologic
n faza de constituire: opacitate omogen rotunjit, uni sau
plurisegmentar;
n faza de supuraie deschis:
imagine hidroaeric;
imaginea cavitar are contur gros, axul mare vertical i
nivel lichidian orizontal;
caracteristic n abcesul pulmonar este variabilitatea
dimensiunilor cavitii i mai ales a nivelului lichidian, de la o examinare la
alta;
Bronhoscopia
obligatorie, mai ales la B>40 ani pentru identificarea unui neo bronic;
permite aspirarea puroiului
SINDROAMELE DE HIPERINFLAIE ALVEOLAR

creterea spaiului aerian situat distal de bronhiolele terminale care


poate fi:
trector - astm bronic
permanent - emfizemul pulmonar.

ASTMUL BRONIC
Definiie:
Hiperreactivitate bronic la diveri stimuli care determin prin
intermediul reaciilor imunologice spasm bronic, edem i hipersecreie de
mucus i se manifest clinic prin crize de dispnee paroxistic de tip expirator
nsoite de wheezing.
Factori declanatori:
Factori alergici
**Introdui prin inhalare:
praful de cas, polen, mucegai;
alergeni de origine animal: peri, pene, ln;
alergeni de origine vegetal: bumbac, ricin;
**Introdui prin ingestie:
alergeni alimentari: ou, carne, pete;
alergeni medicamentoi: aspirin, penicilin;
Factori infecioi: -
virusuri
bacterii
mycoplasme
chlamidii
fungi
Factori iritani fizici i chimici:
fumul, gazele industriale
factorii meteorologici (aer rece, umezeal)
Ali factori:
factori psihici (traume psihice, emoii);
efortul fizic - la copii i tineri - astm de efort;
n funcie de factorii implicai n declanarea crizelor de astm bronic i de
evoluia acestuia, astmul bronic poate fi:
astm bronic extrinsec (atopic, alergic) sub 35 ani;
astm bronic intrinsec (infecios) peste 40 ani;
astm bronic mixt;
Accesul sau criza de astm bronic;
Tablou clinic
Simptome:
Simptome generale:
rinoree
strnut
reacii urticariene (mai ales n formele alergice)
cefalee, ameeli i iritabilitate
Simptome respiratorii:
1. Dispnee expiratorie
este de tip bradipnee;
determin o respiraie uiertoare, zgomotoas, numit
wheezing;
apare brusc, n plin sntate;
poate fi sau nu precedat de prodroame: strnut, lcrimare,
rinoree, tuse iritativ, cefalee ceea ce reprezint aur astmatic;
inspirul este scurt, expirul prelungit zgomotos, greu de
efectuat;
2. Tusea
apare spre sfritul accesului de astm
iniial seac, iritativ;
se asociaz cu expectoraie n cantitate mic, alb, vscoas,
apare cu aspect perlat sau apare cu mulaje ale bronhiilor terminale
-situaie n care sputa este ntotdeauna comparat cu fideaua sau
spaghetele fine;
Semnele fizice:
Inspecia: dispnee de tip bradipneic
toracele destins, hiperinflat;
blocat n inspir;
amplitudine redus a micrilor respiratorii;
ritmul respirator se inverseaza I este scurta, E este
prelungita zgomotoasa;
Palparea: scderea pn la abolire a transmiterii vibraiilor vocale;
amplitudinea redus a micrilor respiratorii;
Percuia:
hipersonoritate pulmonar;
bazele pulmonare mult coborte manevra Hirtz greu de
efectuat
reducerea matitii cardiace i hepatice;
Ascultaia:
diminuarea murmurului vezicular;
inspir aspru i scurt, expir prelungit
respiraie uiertoare -wheezing;
raluri bronice: sibilante i ronflante, predominant sibilante, n
expir de unde comparaia cu zgomotul de porumbar;
Durata accesului 15-30 minute 1-3 ore, dar poate dura chiar 12-24
ore i poate ceda spontan sau la administrarea de bronhodilatatoare.
ntre crize examenul clinic obiectiv este normal, astfel nct diagnosticul se
pune doar pe date anamnestice.
Starea de ru astmatic
Definiie: Starea clinic manifestat prin accese subintrante de dispnee
paroxistic expiratorie, cu durata peste 24 ore, care se asociaz cu fenomene
de insuficien respiratorie acut, tulburri cardiovasculare i
hidroelectrolitice ce pun n pericol viaa bolnavului
Manifestri clinice:
stare general alterat;
imobilizare la pat;
dificultate de a vorbi (vorbire sacadat);
dispnee de tip polipnee (frecvena respiratorie> 20
respiraii/min);
cianoz generalizat;
tiraj suprasternal, supraclavicular, epigastric i intercostal;
mare anxietate -pn la epuizare, confuzie i com;
toracele este blocat n inspir forat, hipersonor la percuie, fr
wheezing;
murmur vezicular foarte mult redus i puine raluri sibilante;
cordul este tahicardic (frecvena cardiac peste120/min);
tulburri de ritm;
hipertensiune arterial iniial sau poate fi nlocuit cu colaps n
formele grave;
puls paradoxal;
Examene paraclinice
Examenul radiologic
ntre crize - aspectul poate fi normal;
n criz:
hiperclaritate a cmpurilor pulmonare;
infiltrate segmentare sau subsegmentare i atelectazie,
datorate dopurilor de mucus;
Probe ventilatorii
se efectueaz de obicei dup acces
evideniaz disfuncia ventilatorie obstructiv:
VEMS (normal= 2500-4000 ml)
indicele de permeabilitate bronic (VEMS/CV)
crete VR
Teste de provocare bronic cu:
substane bronhodilatatoare (astmopent);
substane bronhoconstrict (acetilcolin);
Nu! dac CV este sub 50 % din valoarea ideal deoarece exist pericol de
stop respirator.
Testele se consider pozitive dac VEMS crete cu peste 15 % dup
administrarea produselor bronhodilatatoare i respectiv scade sub 15% dup
bronho-constrictoare.
Testele de provocare confirm hiperreactivitatea bronic.

Ele nu se efectueaz n cazul asocierii cu un proces infecios pulmonar acut


pentru c rezultatele pot fi fals pozitive.

Examene biologice
hemoleucograma Eo n astmul alergic
Ig E (in astmul alergic);
n formele severe de bronhosp. SaO2 < 85 % ;
examen sput:
eozinofile;
cristale Charcot-Leyden - n astmul alergic;
spirale Curschmann - n astmul alergic;
corpi Creola (aglomerri de celule descuamate, mucus i substan
proteic);
n astmul infecios, examenul bacteriologic poate pune n eviden
germenul implicat
Teste alergologice cutanate
Atenie!
Apariia reaciei alergice la un alergen nu nseamn neaprat c acel
alergen declaneaz i criz de astm.
Pentru demonstrarea legturii de cauzalitate, testele cutanate trebuie
completate cu teste respiratorii de provocare.
EMFIZEMUL PULMONAR
Definiie:
Sindrom rezultat prin dilatarea ireversibil a cilor aeriene situate distal
de bronhiolele terminale (ducturi alveolare i alveole) asociat cu
distrugerea ireversibil a septurilor interalveolare, avnd drept consecin
creterea coninutului aerian al plmnului, deci hiperinflaia,
hiperdistensia, hiperaeraia.
Este o definiie anatomic.
Etiologie:
1. Emfizemul obstructiv:
reprezint forma cea mai important i sever cu manifestri
clinice tipice i cauz principal a cordului pulmonar cronic;
apare secundar obstruciei broniolare generalizate sau
localizate, care induce creterea presiunii intrapulmonare distal de locul
obstruciei ceea ce produce ruperea septurilor;
2. Emfizemul senil:
apare prin pierderea elasticitii pulmonare;
reprezint un fenomen de mbtrnire, care este bine tolerat
fr a pune probleme clinice, evolutive i simptomatice;
3. Emfizemul cicatricial:
apare secundar unor procese de fibroz retractil;
4. Emfizemul vicarian (compensator)
apare prin distensia parenchimului pulmonar ca o compensare n caz de:
compresie a parenchimului pulmonar (pneumonie, pleurezie,
pneumotorax);
retracie sau lipsa unei de zone din parenchimul pulmonar
(toracoplastii, atelectazii, exereze);
Simptome:
a) Dispneea:
poate fi prima manifestare i uneori singurul simptom pentru o
perioad de timp;
are caracter de dispnee de efort;
este rapid progresiv, manifestndu-se la eforturi din ce n ce
mai mici, pn la dispnee permanent, de repaus;
se asociaz constant cu cianoz;
este accentuat n cursul perioadelor de acutizare bronic;
b) Tusea
este iritativ, uscat, n stadiul iniial;
n timp devine productiv cu expectoraie;
c) Sputa
este un element de infecie bronic, cantitatea i aspectul
macroscopic depinznd de afeciunea n contextul creia apare sau cu care
se asociaz;
Semne fizice:
Inspecia
evideniaz aspectul de torace emfizematos n butoi;
diametrul antero-posterior crescut;
coaste orizontalizate;
sternul proiectat anterior;
unghiul epigastric obtuz;
fosele supraclaviculare pline;
gt pare scurtat;
amplitudinea micrilor respiratorii este sczut;
lipsa toracelui emfizematos nu exclude emfizemul;
Palparea
scderea pn la abolire a amplitudinii micrilor respiratorii;
scderea vibraiilor vocale;
imposibilitatea palprii ocului apexian;
Percuia
hipersonoritate pulmonar;
coborrea limitelor inferioare ale plmnilor;
diminuarea matitii hepatice i cardiace;
manevra Hirtz imposibil de efectuat;
Ascultaia:
murmurul vezicular este mult diminuat sau chiar absent n
zonele bazale;
expirul prelungit cu schimbarea raportului inspir/expir;
se percep raluri bronice - n caz de bronit asociat;
Paraclinic
Examen radiologic
hipertransparen a cmpurilor pulmonare;
aspect cobort i turtit al cupolei diafragmatice;
confirm elementele toracelui emfizematos
Probe funcionale respiratorii:
volum rezidual crescut
VEMS sczut;
indice Tiffeneau sczut (sub 50 %) VEMS/CV
Pulsoximetria
scade SaO2;
hipoxie cu hipercapnie (hipercapnia i acidoza respiratorie apar
tardiv);
EKG - evideniaz interesarea cordului drept:
microvoltaj;
P pulmonar;
hipertrofie ventricular dreapt (HVD);
Domnia st n ce tii nu n ce deii
SINDROAMELE PLEURALE

I. Sindromul de pleurit uscat;


II. Sindromul de revrsat lichidian pleural;
III.Sindromul de simfiz pleural;
IV.Sindromul de revrsat aeric pleural
(pneumotorax);
SINDROAMELE PLEURALE

I. SINDROMUL DE PLEURIT USCAT


Definiie
inflamaie pleural important, cu depunere de fibrin pe suprafaa endo-
pleural.
Etiologie
Pleurita uscat apare n urmtoarele situaii:
secundar unei suferine pulmonare cu afectare cortical: pneumonii
bacteriene sau virale, infarct pulmonar, TBC, neoplasm bronhopulmonar;
la debutul unei pleurezii serofibrinoase;
boal de sine stttoare numit i pleurodinia epidemic sau boala
Bornholm
in infeciile cu virus Coxsakie, putnd fi nsoit de miocardit,
meningoencefalit, pericardit
Simptome
Generale:
subfebriliti, febr
frisoane
astenie fizic
cefalee
inapeten
Respiratorii:
a) durerea toracic:
ca intensitate de la jen accentuat de respiraiile amplela junghi
toracic cu localizare submamelonar de aceeai parte cu pleurita, accentuat
de inspir i tuse, asociat frecvent cu hiperestezie cutanat
durerea n pleuritele interlobare (scizurite) este n earf
n pleurita diafragmatic, durerea iradiaz pe traiectul nervului frenic
(fosa supraclavicular, gt sau de-a lungul inseriei costale a diafragmului)
n pleurita vrfului - durerea iradiaz supraspinos i n umrul
homolateral
b) tusea:
este uscat, iritativ, persistent i intens;
se poate nsoi i de spute seroase reduse cantitativ, cnd exist i un
fenomen pulmonar subiacent;

Semne
Inspecie:
micrilor respiratorii de partea afectat prin mecanism antalgic;
Palpare:
amplitudinii micrilor respiratorii de partea afectat;
transmiterii vibraiilor vocale;
Percuie:
reducerea mobilitii sau imobilitatea bazei pulmonare n localizrile
bazale (manevra Hirtz negativ);
submatitate;
Ascultaie:
semnul major frectura pleural;
murmurul vezicular poate fi nsprit datorit proceselor corticale
pulmonare subiacente;

Examene paraclinice
Examen radiologic:
se constat modificri doar la examenul radioscopic i anume:
reducerea mobilitii bazei pulmonare de partea afectat, cu ntrzierea
deschiderii sinusului costodiafragmatic;
Biologic: probe de inflamaie nespecific pozitive;
II. SINDROMUL DE REVRSAT LICHIDIAN AL MARII
CAVITI
reprezint acumularea de lichid n cavitatea pleural i poate apare n
contextul:
unei inflamaii pleurale - pleurezie exudativ;
unei cauze generale sau locale neinflamatorii - transudat
(hidrotorax);

Clasificarea etiopatogenic a revrsatelor pleurale


A. Revrsatele pleurale exudative (pleurezii)
infecioase:
TBC;
bacteriene;
virale;
micotice;
parazitare;
neoplazice
primitive: mezoteliom pleural;
secundare: meta, (neo bronic, sn, ovar, stomac, pancreas,
leucemii, limfoame);
boli de colagenLES, PR
postembolice;
subdiafragmatice: pancreatit, abcese: subfrenic, intrahepatic, splenic
prin sensibilizare la droguri: nitrofurantoin, paracetamol, amiodaron,
metotrexat;
post traumatic:
hemotorax;
chilotorax;
alte cauze: post iradiere, sarcoidoz, mixedem, sindrom Demon Meigs,
sindrom post infarct Dressler, RAA;
B. Revrsate pleurale transudative (hidrotorax)
cardiovasculare:
insuficien cardiac dreapt;
pericardit constrictiv;
obstrucie a venei cave superioare;
hipoproteinemice
ciroz hepatic;
sindrom nefrotic;
denutriie;
Simptome
a) Durerea toracic:
vie, accentuat cu inspirul i tusea;
localizat:
laterotoracic i iradiat dorsal i n umr (pleurezia
marii caviti);
n earf (pleurezia interlobar);
precordial (pleurezia mediastinal);
precede instalarea revrsatului lichidian pleural;
dispare dup acumularea lichidului;
n fazele iniiale durerea este att de puternic nct poate mpiedica
bolnavul s doarm pe partea afectat;
este absent n cazul transudatului;
b) Tusea
seac, iritativ, chinuitoare;
declanat de schimbarea poziiei bolnavului - tuse poziional;
c) Dispneea
prezent n formele cu cantiti mari de lichid;
depinde de:
cantitatea revrsatului pleural;
starea plmnului subiacent i controlateral;
virulena germenului implicat;
Examen obiectiv
Inspecia
poziia bolnavului:
la nceput el st pe partea sntoas, din cauza durerii, apoi
va sta pe partea bolnav, pentru ca partea sntoas s fie liber i s
supleeze funcia plmnului afectat;
bombarea hemitoracelui afectat n coleciile lichidiene abundente (peste
1500 ml);
reducerea pn la abolire a micrilor respiratorii ale hemitoracelui n
care se afl colecia lichidian;
Palparea
imobilitatea respiratorie a hemitoracelui bolnav;
diminuarea pn la abolire a freamtului pectoral pe toat ntinderea
coleciei lichidiene;
Percuia
evideniaz semnul esenial al coleciei lichidiene pleurale - matitatea
lemnoas
n funcie de cantitatea de lichid acumulat n cavitatea pleural semnele
percutorii sunt:
la cantiti de 400-500 ml
- matitate cu limita superioar orizontal, care se modific n
funcie de poziia bolnavului (semnul denivelrii Pitres);
- manevra Hirtz negativ de partea afectat;
la 1500 ml
- limita superioar descrie o linie curb (Damoisseau) ce urc
de la coloana vertebral spre axil, cobornd apoi spre stern;
- ntre coloana vertebral i limita superioar a matitii
rmne un triunghi sonor descris de Garland determinat de hiperfuncia
compensatorie a plmnului comprimat de lichid;
- opus triunghiului Garland, de cealalt parte a coloanei se
gsete un triunghi mat deschis de Grocco-Rauchfuss realizat prin deplasarea
mediastinului de ctre lichid;
- anterior ntre limita superioar a lichidului i stern,
subclavicular, se delimiteaz un triunghi de timpanism (sonor) - triunghiul
Autric;
peste 1500 ml
- se produc deplasri ale organelor din mediastinul anterior
sau posterior (inima, traheea, esofagul) spre hemitoracele indemn;
- coborrea matitii hepatice sub rebordul costal;
- dispariia timpanismului spaiului Traube;
Ascultaia evideniaz urmtoarele semne importante:
diminuarea pn la abolire a murmurului vezicular n funcie
de cantitatea de lichid;
frectura pleural
n faza iniial de acumulare a exudatului dispare dup
acumularea lichidului
reapare dup resorbia lichidului
are o evoluie ciclic
de cele mai multe ori rmne ca un element rezidual,
stigmatul pleureziei, toat viaa
particularitate, apare doar n formele exudative de
pleurezie, niciodat n cele de tip transudat
suflul pleuretic
form patologic de suflu laringo-traheal
se percepe la limita superioar a matitii, este prezent
n ambii timpi ai respiraiei dar predominant n inspir
are caracter dulce, aspirativ diminu progresiv pn
la dispariie pe msura resorbiei lichidului
Examene paraclinice
Examen radiologic
n coleciile cu lichid liber n cavitatea pleural aceste se va acumula n
poriunea cea mai decliv, sinusul costodiafragmatic
pn la 200300 ml lichidul nu este vizibil dect n decubit lateral;
la 500 ml limita superioar a lichidului este orizontal;
la peste 500 ml dac lichidul este liber n cavitatea pleural, limita
superioar este cu concavitatea superioar mergnd n sus pe peretele
toracic lateral;
n pleureziile masive se opacifiaz ntreg hemitoracele, mpingnd
mediastinul controlateral i cobornd diafragmul;
Toracocenteza (puncia pleural)
Indicaii
a) Scop diagnostic
b) Scop terapeutic
pneumotorax terapeutic;
introducerea de substane medicamentoase intracavitar;
evacuarea lichidului sau a aerului;
Contraindicaii
leziuni cutanate n zona n care ar trebui fcut puncia;
orice suspiciune de chist hidatic;
stare general profund alterat;
suferine cardiace (IMA, aritmii ventriculare, insuficien
cardiac sever);
sindroame hemoragipare;
Tehnic
Pregtirea bolnavului:
sedare i anestezie local, dup testare prealabil;
administrare a 1 mg Atropin s.c. sau i.v. pentru a inhiba
reflexul vagal cu riscul stopului cardiac;
poziie eznd, cu braul ridicat pe cap pentru lrgirea
spaiilor intercostale;
prin percuie se determin nivelul matitii i se alege locul de
puncie n plin matitate;
locul de elecie - pe linia axilar posterioar sau scapular, n
sp. VII i.c.;
se badijoneaz cu iod regiunea n care se face puncia;
cu policele stng se repereaz locul punciei iar acul se
introduce perpendicular, razant cu marginea superioar a coastei care
micarea de introducere a acului va fi scurt i rapid;
cnd acul ajunge n cavitatea pleural se percepe o senzaie de
ptrundere n gol;
se recolteaz 3 probe de lichid (ex. biochimic, bacteriologic i
citologic);
nu se extrag mai mult de 500 ml (max.800ml) odat, datorit
riscului stopului cardiorespirator;
Incidente i accidente
ruperea acului de puncie;
lezarea pachetului vasculo-nervos poate produce hematom de
perete i/sau durere vie, nevralgic;
hemoptizie prin neparea plmnului;
acces de tuse - se oprete evacuarea lichidului;
pneumotorax;
edem pulmonar acut ex vacuo prin evacuarea rapid a unei
cantiti mari de lichid;
sincop vagal - produs prin reflex pleuro coronarian la cei cu
reactivitate crescut a zonelor reflexogene;
emfizem subcutanat;
transformarea purulent a lichidului pleural abacterian;
supuraia peretelui toracic;
Examenul lichidului pleural

Macroscopic
n funcie de aspectul lichidului putem deosebi urmtoarele tipuri cu
semnificaie patologic:
1.Lichid pleural serocitrin;
2.Lichid pleural purulent;
3.Lichid pleural serohemoragic i hemoragic;
4.Lichid pleural chilos sau chiliform;

1.Lichid pleural serocitrin


este limpede, de culoare glbuie, citrin;
poate fi exudat sau transudat
Transudat
acumulare lichidian fr caracter inflamator;
acumularea de lichid apare prin creterea presiunii hidrostatice sau
scderea presiunii coloidoosmotice;
densitatea sub 1018;
coninut sczut de fibrin;
proteine sub 3 g %;
Exudat
consecina unor procese
inflamatorii (TBC, infecii bacteriene sau virale,abcese
pulmonare, colageneze) sau
neoplazii (pleurale sau pulmonare)
coninut de fibrin crescut
densitate peste 1018
proteine peste 3 g%
2.Lichid pleural purulent;
n pleureziile cu germeni banali i n unele forme de pleurezii
tuberculoase
aspectul lichidului poate varia de la seropurulent, de culoare
galben verzui i tulbure pn la cel franc purulent, cremos, verzui
identificarea germenului prin examen bacteriologic
3.Lichid pleural serohemoragic i hemoragic;

poate avea culoarea de la roz la rou;


origine neoplazic, TBC sau secundare -infarct pulmonar
hemotoraxul este ptrunderea de snge n cavitatea pleural;
el are origine traumatic i foarte rar n cadrul
sindroamelor hemoragice (hemofilie);
sngele este curat i n afar de hemofilie, coaguleaz;
4.Lichid pleural chilos si chiliform;
Lichid chilos
are aspect lactescent, opac (chilotorax);
este dat de revrsarea limfei n cavitatea pleural prin ruperea
vaselor chilifere dup un traumatism sau secundar unor compresiuni
de origine tumoral localizate n mediastin;
Lichid chiliform
aspect alb opac, rezultnd din cel inflamator ce a stagnat mai
mult n cavitatea pleural;
nu conine grsimi ca lichidul chilos;
apare n TBC i poliartrita reumatoid;
Microscopic
Examen biochimic
Cercetarea fibrinei -reacia Rivalta
ntr-o eprubet cu ap distilat n care s-au pus cteva picturi de acid
acetic glacial se pipeteaz 1-2 picturi din lichidul pleural
n exudate - picturile de lichid formeaz un nor alburiu comparat cu
fumul de igar (Rivalta +)
n transudate - picturile de lichid nu produc acel nor alburiu ele cznd
n soluie ca siropul n ap (Rivalta -)
Dozarea proteinelor
peste 3% exudate
sub 3% transudate
proteine plurale 0,5 -exudat
proteine serice
Dozarea glucozei (glicopleuria)
4 categorii de exudate pleurale n care glicopleuria este sczut:
pleurezia parapneumonic
pleurezia din poliartrita reumatoid
pleurezia TBC
pleurezia neoplazic;
glucoz pleural 0,5 -exudat;
glucoz seric
LDH - valori crescute n pleureziile neoplazice;
LDH peste 200 ui - exudat;
LDH pleural 0,6 exudat;
LDH seric
Amilaza
crescut n coleciile lichidiene ce nsoesc pancreatitele acute (de
peste 10 ori fa de nivelele serice);
nivele moderate n pleurezia neoplazic;
Acid hialuronic valori crescute n mezoteliomul pleural
Trigliceride valori crescute (peste110mg%) - pleurezii chiloase
Colesterol valori sczute - pleurezii chiloase
Trigliceride normale i colesterol cu valori crescute n pleureziile chiliforme
(pleurezii cu colesterol)
Transsudat Exsudat
Proteine totale <3g% >3g%
Proteine pleurale/Proteine
serice < 0,5 > 0,5

LDH <200 ui/l >200ui/l


LDH pleural/LDH seric < 0,6 > 0,6

Glucoz > 60mg% <60mg%


Glucoz pleural/Glucoz
seric > 0,5 < 0,5

Densitate <1018 >1018


Examen citologic
se efectueaz din lichidul centrifugat
**hematii
peste 10.000/ml - serohemoragic;
peste 100.000/ml - hemoragic;
Apar n pleureziile:
postembolice;
neoplazice;
traumatice;
**limfocite > 80% n pleureziile tuberculoase;

** neutrofile
>80% pleureziile parapneumonice neutrofile alterate - empiemul
pleural
** eozinofile (1020%) chist hidatic pulmonar, boala Hodgkin
** celule mezoteliale
rare n transudat i numeroase n exudat;
n lichidele vechi sufer un proces de degenerescen pretnd la
confuzii cu celulele neoplazice;
** celule neoplazice n pleureziile neoplazice;
Examen bacteriologic
coloraie Gram sau Ziehl-Nilsen;
nsmnarea lichidului pe medii pentru flora banal i pentru
bacilul Koch;
inoculare la cobai;
Biopsia pleural
n cazul pleureziilor nediagnosticate prin puncie pleural, n
special atunci cnd exist predominen a limfocitelor, pentru c sunt
frecvent ntlnite n neoplasm i TBC
poate fi efectuat prin puncie bioptic percutan
Bronhoscopia
utilizat cnd se suspicioneaz un neoplasm bronhopulmonar,
cu determinare pleural secundar;
III. SINDROMUL DE SIMFIZ PLEURAL
Definiie:
alipire a pleurelor visceral i parietal ca urmare a organizrii fibroase
a fibrinei rmase n spaiul pleural dup pleurezii purulente, hemotorax i
unele pleurezii serofibrinoase
Din punct de vedere al extinderii, pahipleurita poate fi:
**complet (total) cuprinde pleura unui ntreg plmn;
**parial apical, scizural, mediastinal sau diafragmatic;
Simptome:
**minime sau pot lipsi
Pot apare:
durerea toracic:
are intensitate variabil;
este meteorodependent;
dispneea i cianoza:
apar n stadiile avansate;
reprezint elemente ale asocierii simfizei pleurale cu
fibroza pulmonar;
Examen obiectiv
Inspecia:
retracia toracelui uni sau bilateral;
deformri ale coloanei vertebrale (cifoze, scolioze);
micri respiratorii absente sau diminuate ale hemitoracelui
afectat;
reducerea spaiilor intercostale;
Palparea:
reducerea sau absena micrilor respiratorii de partea
afectat;
vibraiile vocale diminuate sau abolite;
Percuia:
matitate ferm, ntins, fix cu poziia bolnavului;
n localizrile bazale - manevra Hirtz este negativ;
Ascultaia:
murmur vezicular redus sau abolit;
prezena frecturii pleurale;
Examene paraclinice:
Examenul radiologic:
confirm ngroarea pleural;
relev ntinderea i localizarea procesului pleural;
dispariia sinusului costodiafragmatic;
ascensiunea hemidiafragmului;
retracii de spaii intercostale;
tracionarea mediastinului de partea afectat;
Probe funcionale respiratorii
disfuncie ventilatorie restrictiv n funcie de ntinderea
simfizei;
disfuncie ventilatorie mixt n cazul asocierii cu alte
afeciuni obstructive;
IV. SINDROMUL DE REVRSAT AERIC PLEURAL
(PNEUMOTORAX)

Definiie:
ptrunderea aerului n cavitatea pleural

Clasificare:
spontan - urmare a creerii unei comunicaii ntre plmn i
cavitatea pleural (ca urmare a efraciei pleurei viscerale)
traumatic - ptrunderea aerului se realizeaz printr-o plag
toracic penetrant sau ca urmare a unui traumatism violent cu
fractur de coaste i soluie de continuitate la nivelul pleurei
artificial - introducerea de aer n cavitatea pleural n scop terapeutic,
pentru colabarea plmnului
Pneumotoraxul spontan poate fi:
**primitiv (idiopatic)
anomalii constituionale ale esutului elastic de susinere responsabile
de distrofii locale care constau n mici vezicule subpleurale la nivelul
vrfurilor pulmonare care se pot rupe direct n pleur
factori declanatori:
episoade acute infecioase;
efort fizic intens;
**secundar
perforarea necrotic a unei leziuni a parenchimului pulmonar
subiacent (TBC cavitar, pneumonie necrotic, bule de emfizem, chiste
aerice pulmonare)
Din punct de vedere anatomo-patologic poate fi:
*pneumotorax nchis
orificiul de ptrundere se nchide rapid, aerul se resoarbe i
plmnul revine la perete;
*pneumotorax deschis
orificiul de ptrundere rmne deschis sub forma unei fistule
largi;
are tendina de a se croniciza;
*pneumotorax cu supap
orificiul nu las s treac aerul dect n inspir, ceea ce determin
o cretere a presiunii pleurale, generatoare de tulburri grave prin
colabarea complet a plmnului i deplasarea organelor mediastinale
este o form sufocant, grav care induce i scderea debitului
cardiac cu hipotensiune arterial
Simptome:
n funcie de cantitatea de aer ptruns n pleur
Debutul
este de obicei brusc, n urma unui efort minim, sau chiar n repaus, cu:
durere toracic violent
dispnee
tuse
anxietate
cianoz
insidios
simptomatologie minim sau absent
existena lui fiind evideniat la un examen radiologic
ntmpltor
Perioada de stare - manifestrile clinice sunt:
Durerea toracic:
violent, cu caracter de junghi;
: ca o lovitur de pumnal;
: localizat submamelonar sau axilar;
iradiaz n umr i gt;
accentuat de micrile respiratorii;
se asociaz cu stare marcat de anxietate, transpiraii,
tahicardie i posibil sincop;
Tusea:
seac, neproductiv;
accentueaz durerea;
accentuat de micrile bolnavului i respiraiile ample;
Dispneea
apare reflex, gradul de severitate depinznd de suprafaa
pulmonar scoas din funcie, precum i de starea funcional a
plmnului
paralel cu gradul de colabare a plmnului;
n intensitate n pneumotoraxul cu supap;
este de tip polipnee superficial, avnd i o component
antalgic;
Cianoza
apare n pneumotoraxul masiv
este de obicei proporional cu gradul dispneei;
Cnd pneumotoraxul este cu supap, dispneea se accentueaz n cteva ore.
Este suspicionat aceast form clinic cnd:
dispnea i cianoza devin mai accentuate, cu:
anxietate marcat
tahicardie
fenomene de insuficien respiratorie
Examen obiectiv:
Inspecie:
pacient anxios, cu cianoz marcat, extremiti reci, transpiraii
profuze, puls mic, tahicardic
diminuarea micrilor respiratorii de aceeai parte cu durerea;
hemitoracele bombat, cu spaii intercostale lrgite;
Palparea:
amplitudinii micrilor respiratorii;
absena transmiterii vibraiilor vocale n hemitoracele afectat;
Percuie:
hipersonoritate pulmonar cu caracter de timpanism pe ntreg
hemitoracele;
coborrea matitii hepatice n pneumotoraxul drept;
deplasarea matitii cardiace ctre partea sntoas n
pneumotoraxul stng;

Ascultaie:
sau absena murmurului vezicular;
suflu amforic - dulce, slab, cu rezonana muzical care se aude
predominant n expir;
Examene paraclinice:
Examen radiologic
hipertransparen marginal a unui hemitorace cu lipsa
desenului bronho-vascular;
plmnul este redus de volum, aproape de hil;
limita extern a plmnului este ca o linie fin, de la care
pornete brusc hiperclaritatea omogen a pneumotoraxului.
spaiile intercostale sunt lrgite, cupola diafragmatic
cobort i mediastinul deplasat spre partea opus n
pneumotoraxul masiv
pot fi puse n eviden imagini patologice n plmnul
necolabat care ajut la precizarea etiologiei pneumotoraxului.
Domnia st n ce tii nu n ce deii
SINDROAMELE PLEURALE

I. Sindromul de pleurit uscat;


II. Sindromul de revrsat lichidian pleural;
III.Sindromul de simfiz pleural;
IV.Sindromul de revrsat aeric pleural
(pneumotorax);
SINDROAMELE PLEURALE

I. SINDROMUL DE PLEURIT USCAT


Definiie
inflamaie pleural important, cu depunere de fibrin pe suprafaa endo-
pleural.
Etiologie
Pleurita uscat apare n urmtoarele situaii:
secundar unei suferine pulmonare cu afectare cortical: pneumonii
bacteriene sau virale, infarct pulmonar, TBC, neoplasm bronhopulmonar;
la debutul unei pleurezii serofibrinoase;
boal de sine stttoare numit i pleurodinia epidemic sau boala
Bornholm
in infeciile cu virus Coxsakie, putnd fi nsoit de miocardit,
meningoencefalit, pericardit
Simptome
Generale:
subfebriliti, febr
frisoane
astenie fizic
cefalee
inapeten
Respiratorii:
a) durerea toracic:
ca intensitate de la jen accentuat de respiraiile amplela junghi
toracic cu localizare submamelonar de aceeai parte cu pleurita, accentuat
de inspir i tuse, asociat frecvent cu hiperestezie cutanat
durerea n pleuritele interlobare (scizurite) este n earf
n pleurita diafragmatic, durerea iradiaz pe traiectul nervului frenic
(fosa supraclavicular, gt sau de-a lungul inseriei costale a diafragmului)
n pleurita vrfului - durerea iradiaz supraspinos i n umrul
homolateral
b) tusea:
este uscat, iritativ, persistent i intens;
se poate nsoi i de spute seroase reduse cantitativ, cnd exist i un
fenomen pulmonar subiacent;

Semne
Inspecie:
micrilor respiratorii de partea afectat prin mecanism antalgic;
Palpare:
amplitudinii micrilor respiratorii de partea afectat;
transmiterii vibraiilor vocale;
Percuie:
reducerea mobilitii sau imobilitatea bazei pulmonare n localizrile
bazale (manevra Hirtz negativ);
submatitate;
Ascultaie:
semnul major frectura pleural;
murmurul vezicular poate fi nsprit datorit proceselor corticale
pulmonare subiacente;

Examene paraclinice
Examen radiologic:
se constat modificri doar la examenul radioscopic i anume:
reducerea mobilitii bazei pulmonare de partea afectat, cu ntrzierea
deschiderii sinusului costodiafragmatic;
Biologic: probe de inflamaie nespecific pozitive;
II. SINDROMUL DE REVRSAT LICHIDIAN AL MARII
CAVITI
reprezint acumularea de lichid n cavitatea pleural i poate apare n
contextul:
unei inflamaii pleurale - pleurezie exudativ;
unei cauze generale sau locale neinflamatorii - transudat
(hidrotorax);

Clasificarea etiopatogenic a revrsatelor pleurale


A. Revrsatele pleurale exudative (pleurezii)
infecioase:
TBC;
bacteriene;
virale;
micotice;
parazitare;
neoplazice
primitive: mezoteliom pleural;
secundare: meta, (neo bronic, sn, ovar, stomac, pancreas,
leucemii, limfoame);
boli de colagenLES, PR
postembolice;
subdiafragmatice: pancreatit, abcese: subfrenic, intrahepatic, splenic
prin sensibilizare la droguri: nitrofurantoin, paracetamol, amiodaron,
metotrexat;
post traumatic:
hemotorax;
chilotorax;
alte cauze: post iradiere, sarcoidoz, mixedem, sindrom Demon Meigs,
sindrom post infarct Dressler, RAA;
B. Revrsate pleurale transudative (hidrotorax)
cardiovasculare:
insuficien cardiac dreapt;
pericardit constrictiv;
obstrucie a venei cave superioare;
hipoproteinemice
ciroz hepatic;
sindrom nefrotic;
denutriie;
Simptome
a) Durerea toracic:
vie, accentuat cu inspirul i tusea;
localizat:
laterotoracic i iradiat dorsal i n umr (pleurezia
marii caviti);
n earf (pleurezia interlobar);
precordial (pleurezia mediastinal);
precede instalarea revrsatului lichidian pleural;
dispare dup acumularea lichidului;
n fazele iniiale durerea este att de puternic nct poate mpiedica
bolnavul s doarm pe partea afectat;
este absent n cazul transudatului;
b) Tusea
seac, iritativ, chinuitoare;
declanat de schimbarea poziiei bolnavului - tuse poziional;
c) Dispneea
prezent n formele cu cantiti mari de lichid;
depinde de:
cantitatea revrsatului pleural;
starea plmnului subiacent i controlateral;
virulena germenului implicat;
Examen obiectiv
Inspecia
poziia bolnavului:
la nceput el st pe partea sntoas, din cauza durerii, apoi
va sta pe partea bolnav, pentru ca partea sntoas s fie liber i s
supleeze funcia plmnului afectat;
bombarea hemitoracelui afectat n coleciile lichidiene abundente (peste
1500 ml);
reducerea pn la abolire a micrilor respiratorii ale hemitoracelui n
care se afl colecia lichidian;
Palparea
imobilitatea respiratorie a hemitoracelui bolnav;
diminuarea pn la abolire a freamtului pectoral pe toat ntinderea
coleciei lichidiene;
Percuia
evideniaz semnul esenial al coleciei lichidiene pleurale - matitatea
lemnoas
n funcie de cantitatea de lichid acumulat n cavitatea pleural semnele
percutorii sunt:
la cantiti de 400-500 ml
- matitate cu limita superioar orizontal, care se modific n
funcie de poziia bolnavului (semnul denivelrii Pitres);
- manevra Hirtz negativ de partea afectat;
la 1500 ml
- limita superioar descrie o linie curb (Damoisseau) ce urc
de la coloana vertebral spre axil, cobornd apoi spre stern;
- ntre coloana vertebral i limita superioar a matitii
rmne un triunghi sonor descris de Garland determinat de hiperfuncia
compensatorie a plmnului comprimat de lichid;
- opus triunghiului Garland, de cealalt parte a coloanei se
gsete un triunghi mat deschis de Grocco-Rauchfuss realizat prin deplasarea
mediastinului de ctre lichid;
- anterior ntre limita superioar a lichidului i stern,
subclavicular, se delimiteaz un triunghi de timpanism (sonor) - triunghiul
Autric;
peste 1500 ml
- se produc deplasri ale organelor din mediastinul anterior
sau posterior (inima, traheea, esofagul) spre hemitoracele indemn;
- coborrea matitii hepatice sub rebordul costal;
- dispariia timpanismului spaiului Traube;
Ascultaia evideniaz urmtoarele semne importante:
diminuarea pn la abolire a murmurului vezicular n funcie
de cantitatea de lichid;
frectura pleural
n faza iniial de acumulare a exudatului dispare dup
acumularea lichidului
reapare dup resorbia lichidului
are o evoluie ciclic
de cele mai multe ori rmne ca un element rezidual,
stigmatul pleureziei, toat viaa
particularitate, apare doar n formele exudative de
pleurezie, niciodat n cele de tip transudat
suflul pleuretic
form patologic de suflu laringo-traheal
se percepe la limita superioar a matitii, este prezent
n ambii timpi ai respiraiei dar predominant n inspir
are caracter dulce, aspirativ diminu progresiv pn
la dispariie pe msura resorbiei lichidului
Examene paraclinice
Examen radiologic
n coleciile cu lichid liber n cavitatea pleural aceste se va acumula n
poriunea cea mai decliv, sinusul costodiafragmatic
pn la 200300 ml lichidul nu este vizibil dect n decubit lateral;
la 500 ml limita superioar a lichidului este orizontal;
la peste 500 ml dac lichidul este liber n cavitatea pleural, limita
superioar este cu concavitatea superioar mergnd n sus pe peretele
toracic lateral;
n pleureziile masive se opacifiaz ntreg hemitoracele, mpingnd
mediastinul controlateral i cobornd diafragmul;
Toracocenteza (puncia pleural)
Indicaii
a) Scop diagnostic
b) Scop terapeutic
pneumotorax terapeutic;
introducerea de substane medicamentoase intracavitar;
evacuarea lichidului sau a aerului;
Contraindicaii
leziuni cutanate n zona n care ar trebui fcut puncia;
orice suspiciune de chist hidatic;
stare general profund alterat;
suferine cardiace (IMA, aritmii ventriculare, insuficien
cardiac sever);
sindroame hemoragipare;
Tehnic
Pregtirea bolnavului:
sedare i anestezie local, dup testare prealabil;
administrare a 1 mg Atropin s.c. sau i.v. pentru a inhiba
reflexul vagal cu riscul stopului cardiac;
poziie eznd, cu braul ridicat pe cap pentru lrgirea
spaiilor intercostale;
prin percuie se determin nivelul matitii i se alege locul de
puncie n plin matitate;
locul de elecie - pe linia axilar posterioar sau scapular, n
sp. VII i.c.;
se badijoneaz cu iod regiunea n care se face puncia;
cu policele stng se repereaz locul punciei iar acul se
introduce perpendicular, razant cu marginea superioar a coastei care
micarea de introducere a acului va fi scurt i rapid;
cnd acul ajunge n cavitatea pleural se percepe o senzaie de
ptrundere n gol;
se recolteaz 3 probe de lichid (ex. biochimic, bacteriologic i
citologic);
nu se extrag mai mult de 500 ml (max.800ml) odat, datorit
riscului stopului cardiorespirator;
Incidente i accidente
ruperea acului de puncie;
lezarea pachetului vasculo-nervos poate produce hematom de
perete i/sau durere vie, nevralgic;
hemoptizie prin neparea plmnului;
acces de tuse - se oprete evacuarea lichidului;
pneumotorax;
edem pulmonar acut ex vacuo prin evacuarea rapid a unei
cantiti mari de lichid;
sincop vagal - produs prin reflex pleuro coronarian la cei cu
reactivitate crescut a zonelor reflexogene;
emfizem subcutanat;
transformarea purulent a lichidului pleural abacterian;
supuraia peretelui toracic;
Examenul lichidului pleural

Macroscopic
n funcie de aspectul lichidului putem deosebi urmtoarele tipuri cu
semnificaie patologic:
1.Lichid pleural serocitrin;
2.Lichid pleural purulent;
3.Lichid pleural serohemoragic i hemoragic;
4.Lichid pleural chilos sau chiliform;

1.Lichid pleural serocitrin


este limpede, de culoare glbuie, citrin;
poate fi exudat sau transudat
Transudat
acumulare lichidian fr caracter inflamator;
acumularea de lichid apare prin creterea presiunii hidrostatice sau
scderea presiunii coloidoosmotice;
densitatea sub 1018;
coninut sczut de fibrin;
proteine sub 3 g %;
Exudat
consecina unor procese
inflamatorii (TBC, infecii bacteriene sau virale,abcese
pulmonare, colageneze) sau
neoplazii (pleurale sau pulmonare)
coninut de fibrin crescut
densitate peste 1018
proteine peste 3 g%
2.Lichid pleural purulent;
n pleureziile cu germeni banali i n unele forme de pleurezii
tuberculoase
aspectul lichidului poate varia de la seropurulent, de culoare
galben verzui i tulbure pn la cel franc purulent, cremos, verzui
identificarea germenului prin examen bacteriologic
3.Lichid pleural serohemoragic i hemoragic;

poate avea culoarea de la roz la rou;


origine neoplazic, TBC sau secundare -infarct pulmonar
hemotoraxul este ptrunderea de snge n cavitatea pleural;
el are origine traumatic i foarte rar n cadrul
sindroamelor hemoragice (hemofilie);
sngele este curat i n afar de hemofilie, coaguleaz;
4.Lichid pleural chilos si chiliform;
Lichid chilos
are aspect lactescent, opac (chilotorax);
este dat de revrsarea limfei n cavitatea pleural prin ruperea
vaselor chilifere dup un traumatism sau secundar unor compresiuni
de origine tumoral localizate n mediastin;
Lichid chiliform
aspect alb opac, rezultnd din cel inflamator ce a stagnat mai
mult n cavitatea pleural;
nu conine grsimi ca lichidul chilos;
apare n TBC i poliartrita reumatoid;
Microscopic
Examen biochimic
Cercetarea fibrinei -reacia Rivalta
ntr-o eprubet cu ap distilat n care s-au pus cteva picturi de acid
acetic glacial se pipeteaz 1-2 picturi din lichidul pleural
n exudate - picturile de lichid formeaz un nor alburiu comparat cu
fumul de igar (Rivalta +)
n transudate - picturile de lichid nu produc acel nor alburiu ele cznd
n soluie ca siropul n ap (Rivalta -)
Dozarea proteinelor
peste 3% exudate
sub 3% transudate
proteine plurale 0,5 -exudat
proteine serice
Dozarea glucozei (glicopleuria)
4 categorii de exudate pleurale n care glicopleuria este sczut:
pleurezia parapneumonic
pleurezia din poliartrita reumatoid
pleurezia TBC
pleurezia neoplazic;
glucoz pleural 0,5 -exudat;
glucoz seric
LDH - valori crescute n pleureziile neoplazice;
LDH peste 200 ui - exudat;
LDH pleural 0,6 exudat;
LDH seric
Amilaza
crescut n coleciile lichidiene ce nsoesc pancreatitele acute (de
peste 10 ori fa de nivelele serice);
nivele moderate n pleurezia neoplazic;
Acid hialuronic valori crescute n mezoteliomul pleural
Trigliceride valori crescute (peste110mg%) - pleurezii chiloase
Colesterol valori sczute - pleurezii chiloase
Trigliceride normale i colesterol cu valori crescute n pleureziile chiliforme
(pleurezii cu colesterol)
Transsudat Exsudat
Proteine totale <3g% >3g%
Proteine pleurale/Proteine
serice < 0,5 > 0,5

LDH <200 ui/l >200ui/l


LDH pleural/LDH seric < 0,6 > 0,6

Glucoz > 60mg% <60mg%


Glucoz pleural/Glucoz
seric > 0,5 < 0,5

Densitate <1018 >1018


Examen citologic
se efectueaz din lichidul centrifugat
**hematii
peste 10.000/ml - serohemoragic;
peste 100.000/ml - hemoragic;
Apar n pleureziile:
postembolice;
neoplazice;
traumatice;
**limfocite > 80% n pleureziile tuberculoase;

** neutrofile
>80% pleureziile parapneumonice neutrofile alterate - empiemul
pleural
** eozinofile (1020%) chist hidatic pulmonar, boala Hodgkin
** celule mezoteliale
rare n transudat i numeroase n exudat;
n lichidele vechi sufer un proces de degenerescen pretnd la
confuzii cu celulele neoplazice;
** celule neoplazice n pleureziile neoplazice;
Examen bacteriologic
coloraie Gram sau Ziehl-Nilsen;
nsmnarea lichidului pe medii pentru flora banal i pentru
bacilul Koch;
inoculare la cobai;
Biopsia pleural
n cazul pleureziilor nediagnosticate prin puncie pleural, n
special atunci cnd exist predominen a limfocitelor, pentru c sunt
frecvent ntlnite n neoplasm i TBC
poate fi efectuat prin puncie bioptic percutan
Bronhoscopia
utilizat cnd se suspicioneaz un neoplasm bronhopulmonar,
cu determinare pleural secundar;
III. SINDROMUL DE SIMFIZ PLEURAL
Definiie:
alipire a pleurelor visceral i parietal ca urmare a organizrii fibroase
a fibrinei rmase n spaiul pleural dup pleurezii purulente, hemotorax i
unele pleurezii serofibrinoase
Din punct de vedere al extinderii, pahipleurita poate fi:
**complet (total) cuprinde pleura unui ntreg plmn;
**parial apical, scizural, mediastinal sau diafragmatic;
Simptome:
**minime sau pot lipsi
Pot apare:
durerea toracic:
are intensitate variabil;
este meteorodependent;
dispneea i cianoza:
apar n stadiile avansate;
reprezint elemente ale asocierii simfizei pleurale cu
fibroza pulmonar;
Examen obiectiv
Inspecia:
retracia toracelui uni sau bilateral;
deformri ale coloanei vertebrale (cifoze, scolioze);
micri respiratorii absente sau diminuate ale hemitoracelui
afectat;
reducerea spaiilor intercostale;
Palparea:
reducerea sau absena micrilor respiratorii de partea
afectat;
vibraiile vocale diminuate sau abolite;
Percuia:
matitate ferm, ntins, fix cu poziia bolnavului;
n localizrile bazale - manevra Hirtz este negativ;
Ascultaia:
murmur vezicular redus sau abolit;
prezena frecturii pleurale;
Examene paraclinice:
Examenul radiologic:
confirm ngroarea pleural;
relev ntinderea i localizarea procesului pleural;
dispariia sinusului costodiafragmatic;
ascensiunea hemidiafragmului;
retracii de spaii intercostale;
tracionarea mediastinului de partea afectat;
Probe funcionale respiratorii
disfuncie ventilatorie restrictiv n funcie de ntinderea
simfizei;
disfuncie ventilatorie mixt n cazul asocierii cu alte
afeciuni obstructive;
IV. SINDROMUL DE REVRSAT AERIC PLEURAL
(PNEUMOTORAX)

Definiie:
ptrunderea aerului n cavitatea pleural

Clasificare:
spontan - urmare a creerii unei comunicaii ntre plmn i
cavitatea pleural (ca urmare a efraciei pleurei viscerale)
traumatic - ptrunderea aerului se realizeaz printr-o plag
toracic penetrant sau ca urmare a unui traumatism violent cu
fractur de coaste i soluie de continuitate la nivelul pleurei
artificial - introducerea de aer n cavitatea pleural n scop terapeutic,
pentru colabarea plmnului
Pneumotoraxul spontan poate fi:
**primitiv (idiopatic)
anomalii constituionale ale esutului elastic de susinere responsabile
de distrofii locale care constau n mici vezicule subpleurale la nivelul
vrfurilor pulmonare care se pot rupe direct n pleur
factori declanatori:
episoade acute infecioase;
efort fizic intens;
**secundar
perforarea necrotic a unei leziuni a parenchimului pulmonar
subiacent (TBC cavitar, pneumonie necrotic, bule de emfizem, chiste
aerice pulmonare)
Din punct de vedere anatomo-patologic poate fi:
*pneumotorax nchis
orificiul de ptrundere se nchide rapid, aerul se resoarbe i
plmnul revine la perete;
*pneumotorax deschis
orificiul de ptrundere rmne deschis sub forma unei fistule
largi;
are tendina de a se croniciza;
*pneumotorax cu supap
orificiul nu las s treac aerul dect n inspir, ceea ce determin
o cretere a presiunii pleurale, generatoare de tulburri grave prin
colabarea complet a plmnului i deplasarea organelor mediastinale
este o form sufocant, grav care induce i scderea debitului
cardiac cu hipotensiune arterial
Simptome:
n funcie de cantitatea de aer ptruns n pleur
Debutul
este de obicei brusc, n urma unui efort minim, sau chiar n repaus, cu:
durere toracic violent
dispnee
tuse
anxietate
cianoz
insidios
simptomatologie minim sau absent
existena lui fiind evideniat la un examen radiologic
ntmpltor
Perioada de stare - manifestrile clinice sunt:
Durerea toracic:
violent, cu caracter de junghi;
: ca o lovitur de pumnal;
: localizat submamelonar sau axilar;
iradiaz n umr i gt;
accentuat de micrile respiratorii;
se asociaz cu stare marcat de anxietate, transpiraii,
tahicardie i posibil sincop;
Tusea:
seac, neproductiv;
accentueaz durerea;
accentuat de micrile bolnavului i respiraiile ample;
Dispneea
apare reflex, gradul de severitate depinznd de suprafaa
pulmonar scoas din funcie, precum i de starea funcional a
plmnului
paralel cu gradul de colabare a plmnului;
n intensitate n pneumotoraxul cu supap;
este de tip polipnee superficial, avnd i o component
antalgic;
Cianoza
apare n pneumotoraxul masiv
este de obicei proporional cu gradul dispneei;
Cnd pneumotoraxul este cu supap, dispneea se accentueaz n cteva ore.
Este suspicionat aceast form clinic cnd:
dispnea i cianoza devin mai accentuate, cu:
anxietate marcat
tahicardie
fenomene de insuficien respiratorie
Examen obiectiv:
Inspecie:
pacient anxios, cu cianoz marcat, extremiti reci, transpiraii
profuze, puls mic, tahicardic
diminuarea micrilor respiratorii de aceeai parte cu durerea;
hemitoracele bombat, cu spaii intercostale lrgite;
Palparea:
amplitudinii micrilor respiratorii;
absena transmiterii vibraiilor vocale n hemitoracele afectat;
Percuie:
hipersonoritate pulmonar cu caracter de timpanism pe ntreg
hemitoracele;
coborrea matitii hepatice n pneumotoraxul drept;
deplasarea matitii cardiace ctre partea sntoas n
pneumotoraxul stng;

Ascultaie:
sau absena murmurului vezicular;
suflu amforic - dulce, slab, cu rezonana muzical care se aude
predominant n expir;
Examene paraclinice:
Examen radiologic
hipertransparen marginal a unui hemitorace cu lipsa
desenului bronho-vascular;
plmnul este redus de volum, aproape de hil;
limita extern a plmnului este ca o linie fin, de la care
pornete brusc hiperclaritatea omogen a pneumotoraxului.
spaiile intercostale sunt lrgite, cupola diafragmatic
cobort i mediastinul deplasat spre partea opus n
pneumotoraxul masiv
pot fi puse n eviden imagini patologice n plmnul
necolabat care ajut la precizarea etiologiei pneumotoraxului.