Investigarea tulburărilor SNC

LCR:

 Sintetizat de PLEXURILE COROIDE ale capilarelor de la nivelul pia mater;

 Circulă între compartimentul CENTRAL (ventriculi) și compartimentul PERIFERIC (spațiul
subarahnoidian spinal și cranial);
 Resorbția se realizează prin OSMOZĂ (depinde de presiunea hidrostatică), la nivelul:
o Vilozităților arahnoidiene
o Granulelor Pachioni
o Spațiile periradiculare atât de la nivel cranial,
o Spațiile perineuronale cât și de la nivel spinal.

Funcțiile LCR:
 Rol MECANIC;
 De SUSȚINERE;
 De PROTECȚIE (creierul și măduva plutesc în LCR);
 Menține constantă presiunea intracraniană;
 Determină TRANSFERUL substanțelor nutritive din sânge în parenchimul cerebral;
 Determină TRANSFERUL produșilor de catabolism (ai creierului + rezultați din leziuni
neuronale) de la nivelul parenchimului cerebral în sânge.

! în reacțiile INFLAMATORII ale meningelui: ↑ permeabilitatea barierei hemato-encefalice.

Homeostazia LCR este menținută de:

- Secreție
- Circulație
- Reabsorbție
- Bariera hemato-encefalică.

Examenul LCR este important pentru diagnosticul reacțiilor INFLAMATORII, TUMORALE,

TRAUMATICE meningo-encefalice.
 1. RECOLTAREA LCR și măsurarea PRESIUNII LCR – tehnica,
valori normale, variații patologice:
A. RECOLTAREA LCR:
Se realizează prin puncție RAHIDIANĂ (lombară sau suboccipitală).

Scop:
- Diagnostic: Recoltarea LCR în vederea examinării;
Injectarea de substanțe (pentru MIELOGRAFIE, ENCEFALOGRAFIE);
- Terapeutic: Introducere de antibiotice, seruri specifice;
Decompresiune în cazul TRAUMATISMELOR craniene;
- Anestezie loco-regională: introducere de anestezice (la diferite etaje ale SN).

Tehnica:

 Pacientul este așezat la marginea patului și este situat cu spatele către medic;
 Poziția pacientului = „spate de pisică”:
o coapsele flectate pe abdomen (genunchii ridicați spre gură);
o capul aplecat în față;
o spatele încovoiat în formă de „arc” = în vederea îndepărtării apofizelor spinoase ale
vertebrelor lombare, pentru a crea spații largi între vertebre, ceea ce face posibilă
introducerea acului în spațiul subarahnoidian.
 Puncția se realizează între vertebrele L4 și L5, pe linia mediană sau la 1,5-2 cm de linia mediană
(situație în care acul va pătrunde oblic, înspre linia mediană);
 Acul pătrunde 4-5 cm; (străpungerea ligamentelor = senzație ce seamănă cu străpungerea cu lacul
a unei lame de cauciuc);
 În urma pătrunderii acului în spațiul subarahnoidian, LCR curge spontan (presiunea în spațiul
subarahnoidian este POZITIVĂ);
 Volumul recoltat = 10-12 mL LCR.

B. Măsurarea PRESIUNII LCR: face parte din examenul LCR, alături de examenul
macroscopic, microscopic, biochimic (citologic) și bacteriologic.
 se realizează cu manometrul;
 depinde de:
o poziția bolnavului;
o volumul de LCR;
o locul/nivelul puncției;

adult în decubit dorsal: 6-20 cm H20

copil în decubit dorsal: 5-10 cm H20
în tuse, presiunea LCR crește cu 4-5 cm H20 (↑presiunea intratoracică + curgerea venoasă e îngreunată)
=˃ ↑ presiunea intracranienă
o volumul sangvin:
 hipovolemie (↓volumul sangvin: sângerări masive): ↓ presiunea LCR
 hipervolemie (↑volumul sangvin: injectarea a 500-800mL soluție izotonă): ↑
presiunea LCR.

o Presiunea venoasă intracraniană:

 Compresiunea venei JUGULARE pentru 6-8 secunde =˃ dublarea presiunii
LCR.

2. Examinarea MACROSCOPICĂ și MICROSCOPICĂ a LCR:

aspecte normale și patologice.
A. Examinarea MACROSCOPICĂ:
FIZIOLOGIC

- Clar, ca „apa de stâncă”

- Curge picătură cu picătură
- Face puțină spumă la agitare.
PATOLOGIC

CLAR:
Conține câteva sute de
elemente celulare
OPALESCENT, TULBURE:
câteva sute de celule/mm3 sau
↑ cantității de proteine
PURULENT:
↑ extrem nr. de celule
GALBEN:
↑ cantitatea de bilirubină
XANTOCROMIC
HEMORAGIC
-Meningita VIRALĂ
-Poliomielita
-Scleroză în plăci
-Meningită TBC – dacă după 10 minute apare un
cheag (văl de fibrină) la suprafața lichidului (mai rar în
meningita limfocitară).
-Meningita BACTERIANĂ
-ICTER
-Poliradiculonevrite (↑ cantitatea de proteine)
-Compresiune rahidiană
-Hemoragie veche: hematii ratatinate + transformare a
pigmentului sangvin.
-Înțeparea unui vas: pe parcursul scurgerii, lichidul se
clarifică progresiv + după centrifugarea, supernatantul
rămâne clar.
-HEMORAGIE CEREBRALĂ sau MENINGEE
(subarahnoidiană): lichidul își păstrează culoarea
roșie pe tot parcursul recoltării + supernatantul devine
 xantocrom/roz (nu coagulează).

B. Examinarea MICROSCOPICĂ (CITOLOGICĂ): se realizează în prima oră după recoltarea

LCR, deoarece o parte din celule se lizează dacă examinarea se face mai târziu.
- După recoltarea LCR se realizează sedimentul (centrifugare 15 minute la 3000 turații)
- Se utilizează:
 Camera de numărare Burker-Turck sau analizorul automat
 Pipetă Potain cu bilă albă
 Lichid de diluție Turck (care determină lizarea celorlalte elemente figurate,
înafară de celulele albe)
- Se aspiră cu pipeta Potain lichid Turck până la diviziunea 1 (se șterge capătul pipetei) și se
aspiră LCR până la diviziunea 11.
Valori normale: 0-3 leucocite/mm3
FORMULA LEUCOCITARĂ se realizează din sedimentul LCR:
Valori normale:
Limfocite: 83%
Monocite: 13%
Celule neidentificabile: 4%
!!! nu trebuie să se găsească PMNneutrofile, plasmocite.

PATOLOGIC: ↑ nr. de celule = PLEIOCITOZĂ

↑ LIMFOCITELE Meningita TBC

Meningita LUETICĂ – în Sifilis (50-500/mm3)
↑ plasmocitele SCLEROZA în PLĂCI
Tumori CEREBRALE
Tumori RAHIDIENE
↑ PMNneutrofile, eozinofile Meningita BACTERIANĂ (microbiană):
↑ monocitele Meningococică
↑ plasmocitele Pneumococică
↑ macrofagele
(celulele inflamatorii)
Celule TUMORALE în placarde Tumori CEREBRALE
Primitive
Metastatice
HEMATII Hemoragii subarahnoidiene meningee: hematii
alterate, ratatinate + înglobare în macrofage.
↑ macrofage Sindrom distructiv de NECROZĂ
↑ celule gliale în placarde Ramolisment CEREBRAL
 Paraziți
Ciuperci

3. Examenul BIOCHIMIC (CITOLOGIC) al LCR: tehnici, valori

normale, variații patologice
Valori normale:
Proteinorahia: 0,15-0,45 g/L
Albumine: 0,15-0,30 g/L
Globuline: 0,04-0,09 g/L
Glicorahia: 0,45-0,75 g/L
NaCl: 7-7,5 g/L
Ca: 0,04-0,06 g/L

A) PROTEINORAHIA:
o Determinarea CANTITATIVĂ: cât mai repede:
 Principiu: precipitarea proteinelor cu acid tricloracetic 3%
 Valori normale: 0,14-0,45 g/L
 Electroforeza LCR:
Pre-albumine: 3%
Albumine: 60%
Alfa-globuline: 14%
Beta-globuline: 12%
Gama-globuline: 8%

o Determinarea CALITATIVĂ:
 Reacția PANDY:
o Principiu: precipitarea proteinelor (care sunt în cantitate mare) cu soluție
saturată de fenol 10%
o Tehnica: sticlă de ceasornic + 0,5mL FENOL 10% + aplicare cu pipeta
Pasteur a 1-2 picături LCR =˃ citire imediată pe fond negru
o Valori normale: opalescență foarte fină (+/-)
o Patologic:
+ slab pozitiv
++ tulburare ușoară
+++ tulburare intensă
++++ aspect LĂPTOS

 Reacția Nonne-Appelt:
 o Principiu: precipitarea globulinelor cu soluție semisaturată sulfat de
amoniu 85%
o Tehnica: eprubetă de hemoliză + 0,5mL sulfat de amoniu 85% +0,5mL
HCl (adăugat ușor, fără amestecare) + citire peste 2-3 minute
o Valoare normală: absența inelului de precipitare
o Patologic: apariția unui inel de precipitare la limita de separație dintre
LCR și reactiv: +, ++, +++ (mai sensibilă ca r. Pandy!)

PROTEINORAHIA ↑ în inflamațiile miningo-encefalitice

Tumori cerebrale
Traumatisme cranio-cerebrale
Crize EPILEPTICE
Poliradiculonevrite
Compresiuni medulare
Puncții rahidiene repetate

Valoare normală raport globuline/albumine = ¼

↑ în SIFILIS NERVOS

PROTEINORAHIA ↓ în denutriție accentuată

hiperhidratare.

Relația proteinorahie-citologice:

↑ proteinorahia ↑ citologie = inflamații meningeene

↑ albuminele (în special) = disociație albumino-citologică

= poliradiculonevrite
= compresiuni medulare

↑ nr. de celule (în special) = disociație albumino-citologică

= boli infecțioase bacteriene ale SN
= poliomielită

B) GLICORAHIA:
o Determinarea CANTITATIVĂ:
 Principiu: micrometoda Hagedorn-Jensen (utilizat și la determinarea glucozei în
sânge);
 Valori normale: 0,45-0,75 g/L (50-60% din glicemie)

o Determinarea CALITATIVĂ: metoda HAINES – apreciere orientativă:

 Principiu: reducerea Cu(OH)2 de către glucoză;
  Tehnică: 1 eprubetă + 1mL reactiv (încălzit până la fierbere) + 1mL LCR
(reîncălzire) + citire culoare
 Valori normale: roșu-galben = glicorahie normală: 0,60g/L
 Patologic:
o Violet – glicorahie scăzută: 0,30 g/L
o Albastru – glicorahie foarte scăzută: 0,20 g/L

GLICORAHIA ↑ în meningita aseptică

Congestii meningeene
Diabet
Encefalite
Tumori cerebrale

GLICORAHIA ↓ în meningita TBC

Meningita ACUTĂ

C) CLORURORAHIA: metoda VOLHARD:

o Valori normale: 7-7,5 g/L
o Clorurorahia ↑ în:
 Nefrite (retenție de cloruri)
 Abcese
 Tumori cerebrale
o Clororahia ↓ în
 Meningite TBC (5,2-6,1 g/L)
 SIFILIS

D) ENZIMELE:
o Peste 20 enzime în LCR normal/patologic;
o Cele mai importante = PROTEINAZELE
 ↑ activitatea proteinazelor neutre în procesul ACUT de SCLEROZĂ MULTIPLĂ

E) LIPIDELE: rar determinate (dozare Col esterificat, lipide totale, fosfolipide)

o valori normale: 1/700 din valoarea serică
o SCLEROZA în PLĂCI:
 ↑ fosfolipidele
  ↑ colesterolul esterificat
o SCLEROZA multiplă:
 ↑ colesterolul esterificat

4. DIAGNOSTICUL de laborator al MENINGITELOR:

a) Semnele meningiene:
 Febră
 Cefalee
 Fotofobie + fonofobie
 Redoarea cefei
 În diferite stadii evolutive:
o Semn Brudzinski
o Semn Kernig
 În stadii și mai avansate: coma
 Semne de „fixare”: midriaza.

b) Recoltarea LCR:

c) Examenul presiunii LCR:

 se realizează cu manometrul;
 depinde de:
o poziția bolnavului
o volumul de lichid
o nivelul puncției
o presiunea venoasă intracraniană
o volumul sangvin
 valori normale: 6-20 cmH20 (adult în decubit dorsal), 5-10 cmH20 (copil în decubit
dorsal) + crește în TUSE cu 4-5 cmH20
 în MENINGITE: presiunea LCR ↑

d) Examenul MACROSCOPIC:
 Fiziologic: clar ca „apa de stâncă”, curge picătură cu picătură, când e agitat face puțină
spumă.
 CLAR + câteva sute de elemente celulare = meningită VIRALĂ
 CLAR + câteva sute de elemente celulare + cheag (văl de fibrină) la suprafața lichidului
după 10 minute de la recoltare = meningita TBC (rar: meningită limgocitară)
 PURULENT + ↑ extrem numărul de celule = meningita BACTERIANĂ
e) Examenul MICROSCOPIC:
 Valori normale:
o 0-3 leucocite/mm3
o 83% limfocite
o 13% monocite
o 4% celule neidentificabile
 PLEIOCITOZĂ + PMNneutrofile, eozinofile, monocite, macrofage, plasmocite =
meningită BACTERIANĂ (meningococică, pneumococică)
 PLEIOCITOZĂ + LIMFOCITE:
o Meningită TBC
o Meningită LUETICĂ (sifilis: 50-500/mm3)

f) Examenul BIOCHIMIC (citologic):

 PROTEINORAHIA: valori normale: 0,15-0,45 g/L
o ↑ proteinorahia în meningită (↑ proteinorahia + ↑citologia LCR)
 GLICORAHIA: valori normale: 0,45-0,75 g/L (50-60% din glicemie)
o ↑ în meningita ASEPTICĂ
o ↓ în meningita TBC
o ↓ în meningita ACUTĂ
 CLORURORAHIA: valori normale: 7-7,5 g/L
o ↓ în meningite (poate ajunge la 5,2-6,1 g/L în meningita TBC)

g) Examenul BACTERIOLOGIC:
 Pe sediment: centrifugare sterilă 3000 turații timp de 15 minute
o Examene pe lamă
o Culturi pe medii
o Antibiograme.