MENINGITELE ACUTE

Def
procese inflamatorii ale leptomeningelui de
diverse etiologii, caracterizate clinic prin:
1. sindrom infectios
2. sindrom meningian
3. modificari LCR
 Anatomia si fiziologia SNC
• SNC ( creier si maduva spinarii):
inconjurat de structuri osoase rigide, cu rol
de protejare: cutia craniana si canalul
vertebral
• Structurile nervoase plutesc in mediul
lichidian (LCR): protectie mecanica fata de
socuri, traumatisme
• SNC invelit de 3 invelisuri meningiene:
1. piamater
2. arahnoida parietala si viscerala
(leptomeningele) si
3. duramater ( pahimenigele)
 Leptomeningele
1. Piamater: adera la suprafata creierului si
maduvei spinarii; se prelungeste in canalul
ependimar si ajunge in ventricolul IV prin gaurile
Luschka si Magendie;
2. Arahnoida: prezinta formatiuni vascularizate cu
rol in secretia si absorbtia LCR ( plexurile coroide
din ventriculii laterali secreta LCR ; vilii
arahnoidieni resorb LCR prin sinusurile venoase
craniene si paravertebrale)
3. Duramater: aderent de periost
• Spatiul subarahnoidian: intre piamater si
arahnoida, este ocupat de LCR; formeaza
2 cisterne:
1. Cisterna mare: la baza craniului ( loc de
electie pt. punctia suboccipitala
2. Cisterna medulara inferioara ( loc de
electie pt. punctia lombara)
 Vascularizatia SNC
• lipsita de valve, circulatia se face in functie de
schimbarile hemodinamicii
1. Sinusul venos sagital si sinusurile laterale: dreneaza
LCR prin vilozitatile arahnoidiene ( o tromboza de sinus
va cauza hidrocefalie)
2. Sistemul arteriolar: o ocluzie arteriala ( embol septic,
TBC) produce infarctizare cu necroza tisulara
3. Capilare cerebrale: constituie bariera hemato- encefalica
( criteriu de alegere a antibioticelor in meningite); in
infectii: bariera se permeabilizeaza prin vasodilatatie si
actiune citotoxica directa si permite patrunderea
agentilor patogeni
 LCR
• produs la nivelul plexurilor coroide din ventriculii
laterali, ventricolul III si IV
• circula prin ventricolul III, apeductul Sylvius si
ventricolul IV spre spatiul subarahnoidian
• ulterior se resoarbe prin vilozitatile arahnoidiene
din sinusurile venoase cerebrale
• circulatia este in sens unic, vilozitatile actionand
ca valvule
• Zilnic se secreta 400 – 600 ml LCR in
echilibru cu resorbtia;
• volumul LCR este constant:
- 120 – 140 ml la adult si
- 10 – 60 ml la nou nascut
 Constantele normale ale LCR
• aspect clar ca „apa de stanca”
• celularitate: 0-5 elem/mmc
• proteine 15- 45 mg/dl
• glucoza 40-60 mg/dl ( 2/3 din glicemie)
• cloruri: 700 mg/dl
 CLASIFICARE ETIOLOGICA A
MENINGITELOR
1. VIRUSURI
• picorna virusuri
• enterovirusuri ( ECHO, Coxsackie)
• Ortomixovirusuri ( gripal)
• paramixovirusuri ( urlian, parainfluenzae, polio)
• Arenavirusuri: v. coriomeningitei limfocitare
benigna
• Adenovirusuri
• V. herpetice: v. herpetice 1 si 2, VEB,
VCM, VVZ,
• Togavirusuri: alfavirusuri, flavivirusuri, v.
rubeolic
• Bunyavirusuri
• Rhabdovirusuri (v. rabiei)
• Retrovirusuri: HIV 1 si 2
2. MICOPLASME: M. pneumoniae
3. RICKETSII
4. CHLAMIDII (Chl. Psittaci)
5. BACTERII
• Neisserii (N. meningitidis)
• Streptococi ( S. pneumoniae, S. beta hemolitici de grup
B,C,D,F, S. alfa hemolitici)
• Stafilococi ( S. auriu, S. epidermidis)
• Bac. G-: (H. influenzae, E. coli, Salmonella spp,
Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella)
• Bac. G+: ( listeria monocytogenes, B. anthracis)
• Borellia, Spirochete ( leptospia, Tr. Pallidum)
• Micobacterii (M .tuberculosis, M. avium, M. bovis)
• Brucella spp.
6. FUNGI
• Cryptococcus neoformans
• Candida
• Histoplasma capsulatum
• Aspergillus
• Coccidioides immitis
7. PROTOZOARE
• Toxoplasma gondi
• Plasmodium
• Entamoeba histolytica
8. METAZOARE
• Trichinella spiralis
• Cysticercus celulosae
 CLASIFICARE PATOGENICA
1. Meningite primare: meningita este prima si
unica manifestare a bolii
• meningita meningococica
• coriomeningita limfocitara benigna
2. Meningite secundare: meningita este rezultatul
unei diseminari
• septicemii
• leptospiroze
• urliana
• gripa
 CLASIFICARE DUPA ASPECTUL
LCR
1. LCR clar
• meningite virale
• meningita TBC
• meningite bacteriene- forme toxice
(meningita pneumococica cu LCR in
„cultura pura de germeni”)
• meningite bacteriene decapitate de
antibiotice
2. LCR tulbure
• meningite bacteriene
• unele meningite virale ( choriomeningita
limfocitara)
3. LCR hemoragic
• meningita carbunoasa
• m. listeriana
• m. TBC
 PATOGENIA MENINGITELOR
CAI DE ABORDARE A SNC
1. cale hematogena, consecutiv bacteriemiei:
a). arteriala: meningococ, pneumococ,
stafilococ, b. G-, virusuri, fungi
b).venoasa: tromboflebite intracraniene
2. cale limfatica ( prin limfocite, deoarece SNC
este lipsit de vase limfatice): sinuzite, otite
3. prin contiguitate: otite, osteite, empieme sub-
si epidurale, abcese cerebrale
4. prin brese, solutii de continuitate,
consecutive traumatismelor craniene
 IN LCR
Agentii patogeni se multiplica nestanjeniti,
deoarece:
• lipsesc leucocitele PMN si mononucleare
• concentratie redusa de anticorpi
• cantitate redusa a complementului
Multiplicarea este stimulata de conditii
favorizante:
• temperatura optima
• prezenta suportului energetic ( glucoza):
se explica hipoglicorahia in meningitele
bacteriene
• Dezvoltarea inflamatiei amplifica disfunctia
barierei hematoencefalice: cresterea
permeabilitatii + vasodilatatia induc
edemul cerebral ( sindr. de hipertensiune
intracerebrala)
• Hiperproductia de fibrina ( indusa de
pneumococ, BK): organizarea fibrinei cu
producere de septari, cloazonari,
hidrocefalie, piocefalie
 TABLOU CLINIC
3 sindroame majore:
1. sindromul infectios
2. Sindromul meningian
3. Sindromul encefalitic
Frecvent si semne cutanate:
• herpes labial (m. meningococica)
• eruptii eritematoase (m. Virale)
• eruptii hemoragice, petesiale
(m.bacteriene)
 1. Sindromul infectios
• febra,
• frisoane,
• transpiratii,
• disociatie puls- temperatura ( bradicardie
relativa),
• adinamie,
• stare de rau general
 2. Sindromul meningian
2 componente:
– hipertensiune intracraniana: cefalee
intensa „in casca”, varsaturi neprecedate de
greata, fotofobie, bombarea fontanelei
– semne de neuroradiculita ( semnele de
iritatie meningiana)
• redoarea de ceafa: bolnav in decubit; la
tentativa de flexie a capului pe torace
apare rezistenta si durere
• Brudzinschi al cefei: aceeasi manevra, mai
rapida, determina flexia genunchilor
• Semn nucomidriatic ( Flatau): aceeasi manevra
determina midriaza
• Kernig al trunchiului: se tenteaza ridicarea
trunchiului la verticala: durere si flexia
genunchilor
• Semnul trepiedului: bolnavul poate sta in sezut
doar sprijinit pe maini cu genunchii flectati
• Semnul sarutului: in pozitie sezanda nu isi poate
atinge cu buzele genunchii
• Kernig al membrelor inferioare: tentativa de flexie a
membrelor pe abdomen este insotita de flexia
genunchilor
• Brudzinschi contralateral: se flecteaza unilateral gamba
pe coapsa si coapsa pe abdomen, apoi se imprima o
miscare de extensie fortata apasand pe genunchi si
ridicand calcaiul), care este insotita de flexia
genunchiului contralateral
• Semnul compresiunii cvadricepsului: apar fascilculatii la
cvadricepsul contralateral
• La sugar: semnul suspendarii cu hiperreflexia membrelor
inferioare pe bazin si semnul resortului ( la extensia
membrelor inferioare sugarul tipa si flecteaza iar
membrele)
 3. Sindrom encefalitic
• somnolenta – coma
• delir
• agitatie psihomotorie
• pareze si paralizii de nervi cranieni sau
periferice
• la sugar: tipat encefalitic, plafonarea
privirii, convulsii
 Alte semne
• hiperestezia cutanata
• dunga meningitica: excitatia mecanica cu
un ac determina aparitia unei linii albe,
incadrate de 2 dungi eritematoase
 DIAGNOSTIC POZITIV
• Urgenta maxima!!!
• anamneza
• ex. clinic
• punctie rahidiana ( lombar, suboccipital):
aspectul LCR ( clar, opalescent, tulbure,
xantocrom, hemoragic), tensiunea LCR ( hiper-
hipotensiv)
• examinarea LCR: celularitate, glicorahie.
Clorurorahie, proteinorahie, r. Pandy, cresterea
acidului lactic
• bacterioscopia directa din sediment
centrifugat si colorat Gram, albastru
metilen, Giemsa, tus de India, Ziehl –
Neelsen
• cultura LCR pe medii diverse ( agar –
sange, Lowenstein, Sabourraud, medii
speciale Bactec)
• inoculare la animale de laborator si culturi
celulare, oua embrionate
• determinari imunologice in
LCR:contraimunELFO ( determina
antigenele meningococice, pneumococice,
H. Influenzae); latex-aglutinare
(evidentiaza antigenele capsulare), teste
imunoenzimatice
• hemoculturi
• culturi din sputa
• examene serologice
• RX pulmonar
• CT cerebral
• RMN cerebral
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Intre ele
• hemoragii cerebrale sau subarahnoidiene
• tumori cerebrale
• afectiuni ale coloanei
• artroze
• torticolis antalgic
• nevralgie de n. Arnold
• migrene
• insolatie
• intoxicatii cu stricnina, antiemetice
• sinuzite
• otite
• angine
• meningism: LCR normal
• reactia meningiana: modificari discrete al
LCR
 PRINCIPII DE TRATAMENT A
MENINGITELOR
1. terapia etiologica in meningitele
bacteriene
• criteriul probabilitatii maxime ( varsta,
modificari LCR)
• patrunderea antibioticului in LCR; ajustare
ulterioara dupa antibiograma
• doze eficiente
• cale de administrare: iv si intrarahidian
2. Terapia patogenetica
• combaterea edemului cerebral: manitol 10-20%, 1-2
g/kg/zi, glucoza hipertona
• antiinflamatorii nesteroidiene
• corticoterapia: dexametazona 0,5 mg/kg/zi sau
hemisuccinat hidrocortizon 10 mg/kg/zi, 5-10 zile
• prevenirea convulsiilor: diazepam, fenobarbital,
carbamazepina
• asigurarea suportului energetic, reechilibrare hel si ab
• sustinerea functiilor vitale