Sunteți pe pagina 1din 54

TERAPIA MEDICALĂ

NUTRIȚIONALĂ ÎN
DIABETUL ZAHARAT TIP 2
DIABETUL ZAHARAT TIP 2

• Hiperglicemie
• Insulinorezistenţă
• Deficit relativ de secreţie de insulină
MODIFICAREA STILULUI DE VIAŢĂ

• Scădere ponderală

• Exerciţiu fizic

• Dietă
STILUL DE VIAȚĂ INFLUENȚEAZĂ
NUMEROȘI FACTORI DE RISC
CARDIOMETABOLIC

• Obezitatea • Funcția cardiacă


• Metabolismul adipocitelor • Funcția hepatică
• Mecanismele reglării greutății corporale • Stresul oxidativ
• Adipozitatea viscerală • Inflamația
• Homeostazia glucozei și a insulinei • Funcția endotelială
• LDL-colesterolul • Consumul energetic
• Concentrația și funcția lipoproteinelor • Microbiota
• Tensiunea arterială

Mozaffarian D. Dietary and Policy Priorities for Cardiovascular Disease, Diabetes, and Obesity – A Comprehensive Review. Circulation. 2016; 133(2): 187-225.
MODIFICĂRILE DE STIL DE VIAȚĂ

• Aspect fundamental în ceea ce privește managementul diabetului zaharat care


include:
• Educația medicală specifică
• Alimentația
• Activitatea fizică
• Sistarea fumatului
• Consilierea psihologică

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S1-S159.
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S1-S193.
• Pentru medicii diabetologi și pentru pacienții cu diabet zaharat,
deseori, unele dintre cele mai dificile aspecte ale tratamentului
sunt reprezentate de
• Alcătuirea dietei
• Respectarea dietei

• Nu există o dietă potrivită pentru toți pacienții, ea trebuie


individualizată !!

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S1-S159.
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S1-S193.
• Dieta individualizată, alcătuită de un dietetician specializat, duce la
scăderea HbA1c cu:
• 1-1,9% la pacienții cu DZ tip 1
• 0,3-2% la pacienții cu DZ tip 2

Franz MJ, MacLeod J, Evert A, et al. Academy of Nutrition and Dietetics nutrition practice guideline for type 1 and type 2 diabetes in adults: systematic review of
evidence for medical nutrition therapy effectiveness and recommendations for integration into the nutrition care process. J Acad Nutr Diet 2017; 117: 1659-1679.
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI PRIN
MODIFICĂRI DE STIL DE VIAȚĂ ÎN DIABETUL
ZAHARAT TIP 2
• Promovarea unui stil de viață sănătos cu scopul de a:
• Atingerea și menținerea unei greutăți corporale optime
• Atingerea țințelor glicemice, ale tensiunii arteriale, ale profilului lipidic
• Întârzierea sau prevenirea complicațiilor diabetului zaharat

• Satisfacerea nevoilor individuale personale și culturale, în concordanță cu disponibilitatea de a adera la schimbări de viață

• Menținerea plăcerii de a mânca și evitarea culpabilizării pacienților

• Oferirea unor recomandări generale despre stil de viașă sănătos, mai degrabă decât de a insista asupra repartiției macronutrienților

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S1-S159.
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S1-S193.
DIETA – VARIANTA CLASICĂ

• Aport caloric adecvat


• Pentru scădere ponderală la supraponderali/
obezi

• Orarul meselor
• 3 mese principale
• 2-3 gustări
APORT CALORIC

• Cum majoritatea pacienţilor cu DZ tip 2 sunt


obezi/supraponderali
• Scăderea în greutate
• Iniţial cu 5-10% din greutate
• Scade insulinorezistenţa
• Ameliorează glicemiile, tensiunea arterială, profilul lipidic
• Ulterior, scăderea poate continua, la 15% din greutate
• Scăderea în greutate poate fi obținută prin scăderea aportului
energetic cu 500-750 kcal/zi, ajustat caracteristiclor individuale,
aportul caloric mediu fiind de:
• 1.200–1.500 kcal/zi, la femei
• 1.500–1.800 kcal/zi, la bărbați

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S1-S193
DISTRIBUȚIA MACRONUTRIENȚILOR

• Nu există un singur mod ideal de repartiție a proporțiilor


necesarului energetic pentru glucide, lipide, proteine

• Nu există un singur prototip de dietă acceptabil

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S1-S159.
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S1-S193.
• Repartiţia macronutrienţilor • Acceptable macronutrient
• Nu există procente ideale distribution range (IOM)

• Glucide: 45-60% • Glucide: 45-65%


• Proteine: 10-20% • Proteine: 10-35%
• Lipide: 20-35% • Lipide: 20-35%
GLUCIDELE

• Nu există o recomandare exactă asupra aportului de glucide

• Monitorizarea aportului de glucide este important pentru


ameliorarea glicemiilor postprandiale

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S1-S193
GLUCIDELE

• Aportul de glucide acceptat este foarte variabil:


• 45-75% din necesarul energetic zilnic

• Un aport mai scăzut de glucide (sub 50% din necesarul energetic zilnic) poate
ameliora parametrii homeostaziei glucidice

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S1-S159.
GLUCIDE

• Se recomandă monitorizarea aportului de glucide


• Prin calcularea glucidelor
• Prin estimarea bazată pe experienţă
– “Glucide libere” :
• monozaharide, dizaharide adăugate alimentelor
+
• glucidele prezente în miere, siropuri, sucuri de fructe)

= <10% din necesarul energetic zilnic

OMS, 2006
Dietary Guidelines for Healthy Americans, 2016
• Se preferă glucidele din alimente bogate în fibre:
• legume, fructe, cereale integrale, leguminoase

• Se recomandă și glucidele din lactate (lapte, iaurt)

• Se recomandă limitarea glucidelor din alte surse, mai ales cele care conţin
adaos de grăsimi, zaharuri, sodiu

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S1-S193
• La pacienții care au tratament cu insulină prandială, se recomandă
• În caz de doze variabile
• Cunoașteresa raportului dintre insulină și glucide
• În caz de doze fixe
• Aport fix de glucide la mese

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S1-S193
• Se recomandă înlocuirea alimentelor care conţin zahăr cu unele ce
conţin alt tip de glucide

• Se recomandă limitarea sau evitarea aportului de băuturi îndulcite


cu zahăr (inclusiv sucuri de fructe) sau cu alte tipuri de îndulcitori
calorigeni (inclusiv figh fructose corn sirup şi sucroză), ceea ce
duce la:
• Ameliorarea valorilor glicemice
• Scădere în greutate
• Scade riscul cardiovascular
• Scade riscul de steatoză hepatică

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S1-S193
GLUCIDELE “BUNE”

• Sunt de preferat glucidele • Alimente cu glucide recomandate:


• Bogate în fibre • Legume
• Cu indice și încărcătură glicemice mai • Leguminoase
mici • Fructe
• Sărace în glucide simple (zaharuri) • Lactate lichide
• Produse din cereale integrale

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S1-S159.
GLUCIDELE “RELE”

• Trebuie evitate băuturile răcoritoare • Trebuie evitate alimentele care


care conțin zahăr, pentru a obține: conțin
• Controlul greutății • Zahăr adăugat
• Reducerea riscului cardiovascular • Cereale rafinate
• Reducerea riscului de steatoză hepatică

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S1-S159.
INDICELE GLICEMIC (IG)

• Reprezintă capacitatea hiperglicemiantă a unui aliment în comparaţie cu un


aliment de referinţă (glucoză)
• IG al alimentului de referinţă este considerat 100
• Metodă
• Se ingeră o cantitate de aliment care să conţină 50 glucide
• Se urmăreşte suprafaţa curbei glicemice la 3 ore după ingestie
• Se compară cu curba creată după ingestia a 50 g glucoză
ÎN FUNCŢIE DE IG, AVÂND CA REFERINŢĂ
GLUCOZA, ALIMENTELE SE ÎMPART ÎN:

• alimente cu IG mare
>70%
• alimente cu IG mediu
56-69%
• alimente cu IG mic
<55%
INCĂRCATURA GLICEMICĂ (GL)

• Cuantifică efectul glicemiant al unei porţii dintr-un anumit


aliment, apreciind glucidele atât calitativ, cât şi cantitativ

• GL=IG/100 x cantitatea de glucide din porţia ingerată din


alimentul respectiv
ÎN FUNCŢIE DE GL, ALIMENTELE
SE ÎMPART ÎN:

• alimente cu GL mare
>20
• alimente cu GL mediu
11-19
• alimente cu GL mic
<10
INDICE GLICEMIC
ÎNCĂRCĂTURĂ GLICEMICĂ
• Se preferă alimentele cu indice glicemic mai mic, respectiv cele cu încărcătură glicemică mai
mică
• Studiile referitoare la IG și GL arată rezultatele diferite
• Consumul de alimente cu încărcătură glicemică mică
• Duce la scăderea HbA1c cu 0,2-0,5%
• Nu are efecte
• Exemple de alimente tipice cu IG mic:
• Leguminoase:
• mazăre, fasole, linte
• Cereale:
• secară, ovăz, orz, quinoa
• Fructe de climă temperată:
• Mere, pere, portocale, piersici, prune, caise, cireşe, fructe de pădure
• Exemple de alimente cu IG mai mare
• Cereale:
• Pâine de grâu (albă sau integrală), cereale rafinate de mic dejun, fulgi de
porumb, pop corn, orez alb fiert
• Altele:
• Cartofi
• Fructe tropicale:
• Ananas (59), mango (51), papaya (59), pepene (65), lubeniţă (59), struguri (59)
FIBRELE ALIMENTARE
• Efecte:
• Cresc senzația se sațietate
• Întârzie evacuarea gastrică
• Reglează tranzitul intestinal
• Etc...

• Necesar:
• Ghidul de Prevenţie Cardiovasculară al Societăţii Europene de Cardiologie
(2013):
• 30-45 g/zi sau 20 g/1000kcal
FIBRE

• Fibrele vâscoase (solubile)


• Întârzie evacuarea gastrică
• Întârzie absorbţia glucozei
• Scad excursia postprandială de glucoză

• Exemple de alimente cu fibre solubile:


• Vinete, bame, ovăr, fasole, orz

• Cantităţi recomandate:
• 25-50 g/zi
• 15-25 g la 1000 kcal
PROTEINELE

• La pacienții cu DZ tip 2, proteinele din alimentație par să crească


răspunsul insulinic, fără a crește glicemia

• Cave! Pentru tratamentul hipoglicemiilor, nu trebuie folosite


alimente care conțin și proteine, pentru că nu se va obține o
creștere suficient de rapidă și de mare a glicemiei

Layman DK, Clifton P, Gannon MC, Krauss RM, Nuttall FQ. Protein in optimal health: heart disease and type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2008; 87: 1571S-1575S.
• Nu există dovezi că o scădere a aportului de proteine sub 1-1,5 g/kg corp/zi
(15-20% din necesarul energetic zilnic) are efecte benefice la pacienții cu DZ tip 2
fără boală cronică de rinchi (1, 2).

• Există studii care arată că o creștere a aportului de proteine la 20-30% din necesarul
energetic zilnic poate duce la o creștere a senzației de sațietate (3).

1. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S1-S159.
2. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S1-S193.
3. Ley SH, Hamdy O, Mohan V, Hu FB. Prevention and management of type 2 diabetes: dietary components and nutritional strategies. Lancet 2014; 383: 1999-2007.
• Pentru pacienții cu boală cronică de rinichi (albuminurie și/sau scăderea ratei
de filtrare glomerulară), aportul de trebuie trebuie redus la 0,8 g/kg corp/zi

• Nu se recomandă scăderea sub această valoare, pentru că nu se obțin efecte


benefice în nicio privință
• Control glicemic
• Risc cardiovascular
• Declinul ratei de filtrare glomerulară

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S1-S159.
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S1-S193.
• Prezența DZ tip 2 duce la o pierdere a masei musculare

• Din acest motiv, este important a menține masa musculară

Bassil MS, Gougeon R. Muscle protein anabolism in type 2 diabetes. Curr Opin Nutr Metab Care 2013; 16(1): 83-88.
CALITATEA PROTEINELOR

• efect benefic asupra excreţiei renale de albumine


• Înlocuirea proteinelor animale cu cele vegetale (mai ales din
soia)
• Înlocuirea cărnii roşii cu cea de pui sau cu lactate

• Atenţie la aportul de aminoacizi esenţiali!


LIPIDELE
• Nu se cunoaște aportul optim de lipide pentru pacienții cu DZ tip 2

• Conform Academiei Naționale de Medicină din SUA, aportul optim de


lipide pentru toate persoanele adulte:
• 20-35% din necesarul energetic zilnic

• Calitatea pare mai importantă decât cantitatea


American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S1-S159.
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S1-S193.
• O dietă bogată în acizi grași mono- și polinesaturați poate să
• amelioreze metabolismul glucidic
• scadă riscul cardiovascular
• reprezinte o alternativă la o dietă hipolipidică (și bogată în glucide)

• O alimentație bogată în acizi grași omega 3 cu lanți lung din peștele gras (acid
eicosapentaenoic – EPA- și docosahexaenoic – DHA) sau din oleaginoase și semințe (acid alfa
linolenic) pot avea un rol benefic pentru prevenirea și tratamentul bolii cardiovasculare

• Nu există dovezi pentru rolul benefic al administrării de rutină a suplimentelor alimentare cu


acizi grași omega 3

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S1-S159.
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S1-S193.
• Colesterol: sub 300 mg/zi (?)
• Fitosteroli: 1-2 g/zi
• Acizi grași trans: sub 1% din necesarul energetic zilnic
• Acizi grași saturați: limitarea aportului

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S1-S159.
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S1-S193.
• Se recomandă evitarea consumul alimente procesate “low-fat” sau
“nonfat”, care conțin cereale rafinate și zahăr

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S1-S193
ACIZI GRAŞI MONONESATURAŢI

• Recomandată: dietă mediteraneană bogată în MUFA

• 6-12(20)% din necesarul energetic


ACIZI GRAŞI POLINESATURAŢI

• 6-10% din necesarul energetic

• Uleiuri de plante
• canola, nuci, in, chia

• Acizi graşi omega 3 cu lanţ lung


• Peşte gras
• Creşterea aportului de
• Acizi graşi omega 3
• Acid docosahexaenoic
• Acid eicosapentaenoic
• Acid linolenic
RECOMANDĂRI ALE DIFERITELOR
SOCIETĂȚI

Kam J, Puranik S, Yadav R, et al. Dietary Interventions for Type 2 Diabetes: How Millet Comes to Help. Front Plant Sci 2016; 7: 1454.
ALCOOL

• Cantitatea recomandată, pentru cei care consumă alcool, este de


• 1 porție/zi, pentru femei
• 2 porții/zi, pentru bărbați

• O porție înseamnă
• 350 ml bere
• 150 ml vin
• 35 ml spirtoase

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S1-S159.
• Consumul de alcool duce la
• creșterea riscului de hipoglicemie, mai ales la cei care sunt tratați cu insulină sau cu
sulfonilureice
• creștere în greutate
• hiperglicemie (pentru cei care consumă cantități mari)

• În cazul consumul de alcool, trebuie insistat asupra educației pentru ca


pacientul să recunoască și să trateze hipoglicemiile

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S1-S159.
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S1-S193
SARE

• Ca pentru populația generală, și pentru pacienții cu DZ tip 2, este


valabilă recomandarea de a limita aportul de sodiu la 2300 mg/zi
(5,75 g sare/zi)
• Restriction below 1,500 mg, even
• for those with hypertension, is generally
• not recommended ada 2019

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S1-S159.
POTASIU

• 3500 mg/zi
MICRONUTRIENȚII ȘI
SUPLIMENTELE DIN PLANTE
• Nu există dovezi că suplimentarea dietei cu vitamine, minerale, condimente, plante ar
duce la ameliorarea prognosticului pacienților care nu au deficite și nu este recomandată,
în general

• Există unele rezerve privitoare la siguranța utilizării pe termen lung a suplimentelor


antioxidante, cum sunt vitamina E, vitamina C și carotenul (vitamina A)

• Nu există dovezi că vitamina D sau scorțișoara ar ameliora controlul glicemic

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S1-S159.
NU EXISTĂ DOVEZI PENTRU
BENEFICIUL URMĂTOARELOR:
• Suplimentare de vitamine
– Vitamina D
• Suplimentare de minerale
– Crom
– Magneziu
• Suplimentare de antioxidanţi
– Vitamina E
– Vitamina C
– Caroten
• Utilizare de condimente / alte ierburi
• Scorţişoară
• Turmeric
51
• Prepararea termică a alimentelor la temperaturi foarte mari
duce la formarea de produşi de glicozilare avansată

• Produşii de glicozilare avansată


• au efect prooxidant
• se absorb în proporţie de 10%

• Metode de preparare la tenperaturi foarte înalte, care ar


trebui evitate, sunt:
• Prăjire
• Fierbere
• Preparare la grătar
ALIMENTE BENEFICE

• Risc cardiometabolic scăzut


• Fructe
• Alimente de origine vegetală sărace în amidon
• Alimente din cereale integrale
• Oleaginoase
• Semințe
• Leguminoase

1. Aune D, Keum N, Giovannucci E, et al. Nut consumption and risk of cardiovascular disease, total cancer, all-cause and cause-specific mortality: a systematic review and
dose-response meta-analysis of prospective studies. BMC Med 2016;14: 207.
2. Li M, Fan Y, Zhang X, Hou W, Tang Z. Fruit and vegetable intake and risk of type 2 diabetes mellitus: meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ Open 2014; 4:
e005497.
ALIMENTE POTENȚIAL
PERICULOASE
• Risc cardiometabolic crescut
• Carnea roșie
• Produse de carne procesată
• Dulciuri