Sunteți pe pagina 1din 66

ENDOCRINOLOGIE –

CURSUL No. 9
APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
FIZIOLOGIA GLANDELOR
PARATIROIDE

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


ISTORIC
1849 - Sir Richard Owen a
realizat prima descriere a
glandelor paratiroide
normale la rinocerul indian
(publicată în 1952)

Felger E.A., Zeiger M.A.


The Death of an Indian Rhinoceros, World J
Surg, 2010
APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
ISTORIC

• 1880 - Ivar V. Sandström, student la


medicină, descrie aceste glande la om,
numindu-le “glande paratiroide”
• 1879 - Anton Wölfer a descris tetania la
un pacient care a suferit o tiroidectomie
• 1891 - von Recklinghausen a descris
boala fibrochistică osoasă

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


Paratiroidele
• Paratiroidele sunt
mici glande endocrine,
Paratiroidele
situate de obicei pe superioare Tiroida

faţa posterioară a Paratiroidele

lobilor tiroidieni inferioare Traheea

• Ele secretă
parathormonul (PTH),
principalul hormon
implicat în
homeostazia calciului.
APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
ANATOMIE
• Aproximativ 80% din populaţia adultă
normală are patru PT, câte două
perechi aşezate de obicei simetric,
bilateral.
• 1-7% are trei, iar 3-13% cinci PT. La
autopsie au putut fi identificate până la
12 PT la persoane sănătoase din punct
de vedere endocrinologic .
• Cele mai frecvente localizări ale
glandelor PT supranumerare și/sau
ectopice sunt în timus, ligamentul tiro-
timic, submucoasa esofagului sau a
hipofaringelui.
APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
STRUCTURA ŞI SINTEZA PTH
• PTH-ul este singurul hormon
secretat de paratiroide, fiind
sintetizat de celulele principale.
• Se secretă ca un precursor denumit
pre-pro-PTH, format din 115
aminoacizi.
• Are o structură polipeptidică,
conţinând 84 de aminoacizi, fiind
codat de o genă localizată pe
cromozomul 11.
• Timpul de înjumătăţire plasmatic
este de 2-4 minute.
MECANISMUL DE ACŢIUNE AL PTH

• Principalul rol al PTH-


ului este de a regla
nivelul plasmatic al
calciului ionic,

• Reglarea se realizează
prin efectele exercitate
de PTH la trei niveluri:
rinichi, os şi intestin.
APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
MECANISMUL DE ACŢIUNE AL
PTH LA NIVEL RENAL
• La nivel renal:
• creşte reabsorbţia
tubulară de calciu în
nefronul distal,
• scade reabsorbţia
tubulară de fosfor în tubul
contort proximal,
• stimulează formarea
metabolitului activ al
vitaminei D (1,25
dihidroxivitamina D).
MECANISMUL DE ACŢIUNE
AL PTH LA NIVEL OSOS
• La nivel osos efectele PTH-ului
sunt complexe:
• Administrarea intermitentă a
unor doze mici de PTH
determină creşterea netă a
masei osoase trabeculare,
cu modificarea doar tranzitorie
a calcemiei,
• În contrast, administrarea
continuă a PTH-ului duce la
reducerea masei osoase
corticale, stimuland resorbtia
osoasa.
MECANISMUL DE ACŢIUNE AL
PTH LA NIVEL INTESTINAL
• La nivel intestinal, PTH-ul stimulează absorbţia de
calciu, acţiune mediată prin vitamina D.
• În celulele intestinale, 1,25(OH)2-vitamina D determină
sinteza unei proteine implicate în transportul calciului
prin peretele enterocitului,
• Prin urmare, acţiunea intestinală a PTH-ului necesită
prezenţa vitaminei D.
REGLAREA SECREŢIEI DE
PTH
• Modificările plasmatice ale calciului ionic sunt
detectate de receptorii membranari (calcium-sensing
receptor - CASR) şi influenţează secreţia PTH-ului prin
intermediul unui sistem de tip feedback negativ.
Ca2+

1,25(OH)2D
3
OH
Crs 11 Ca2+
OH
HO

PTH mRNA

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


REGLAREA SECREŢIEI DE PTH

Sascha Kopic, and John P. Geibel Physiol Rev


2013;93:189-268

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


REGLAREA SECREŢIEI DE
PTH
• Secreţia PTH-ului este maximă la valori scăzute ale
calcemiei ionizate, apoi scade brusc pe măsură ce este
atinsă concentraţia normală a calciului ionic şi se inhibă,
dar nu complet, pe măsură ce creşte nivelul calciului
ionic.

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


REGLAREA SECREŢIEI DE
PTH
• Catecolaminele stimulează secreţia PTH-ului
printr-un mecanism mediat de AMPc.
• Efectele magneziului asupra secreţiei PTH-
ului sunt similare calciului, dar mai reduse
cantitativ.
• 1,25(OH)2-vitamina D inhibă, împreună cu un
nivel crescut de calciu, secreţia de PTH.

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


ALŢI FACTORI HORMONALI CARE INTERVIN ÎN
METABOLISMUL FOSFO-CALCIC
CALCITONINA:
• secretată de celulele C
parafoliculare
tiroidiene
• Gena care codează
calcitonina se află pe
braţul scurt al
cromozomului 11.
• efectele fiziologice
sunt opuse PTH-ului
APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
CALCITONINA – MECANISM DE ACŢIUNE

Receptorii pentru calcitonină se găsesc în


osteoclaste şi în tubul contort proximal renal.

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


CALCITONINA – MECANISM DE ACŢIUNE

Creşterea bruscă a calcitoninei în circulaţie


inhibă resorbţia osoasă mediată de
osteoclaste şi reduce reabsorbţia renală a
calciului.
Sinteza şi secreţia hormonului sunt stimulate
de creşterea bruscă a calcemiei.

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


VITAMINA D
Sursă majoră: lumina soarelui UVB
290–315 nm

Piele

Sursă endogenă
Colecalciferol • Vitamina D3 (peşte, carne)
7-Dehidrocolesterol
(vitamina D3) • Fortificare

Sursă exogenă, minoră:


Ficat aport alimentar, suplimente
25-hidroxivitamina D3 Nivel de Vitamina D

1,25-dihidroxivitamina D3
Rinichi

UVB=raze ultraviolete B. Conf.Dr. Mihaela Vlad


1. Chen TC etAPR
al. Arch Biochem Biophys. 2007;460:213–217; 2. Holick MF. Osteoporos Int. 1998;(suppl 8):S24–S29; 3. Heaney RP. Osteoporos
2020
Int. 2000;11:553–555; 4. Binkley N et al. Endocrinol Metab Clin N Am. 2010;39(2):287–301.
Rolul Vitaminei D
• La nivelul intestinului
stimulează absorbţia
activă a calciului, prin
stimularea sintezei
proteinelor de transport:
„calcium binding protein”
sau calbindină,
calmodulina şi Ca2+ -
ATP-ază.
APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
Rolul Vitaminei D
La nivel osos:
• principalul rol este de a asigura
condiţiile de mineralizare adecvată,
prin realizarea unor concentraţii
corespunzătoare de calciu şi fosfor în
sânge .

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


Rolul Vitaminei D

La nivelul paratiroidelor:
inhibă, împreună cu un nivel
crescut de calciu, secreţia de
PTH.

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


Rolul Vitaminei D
Efecte “non-clasice” sau “non-calcemice”:
• intervine în imunomodulare, diferenţierea
celulară, inhibarea proliferării celulare anormale,
• favorizează activarea macrofagelor, dar inhibă
prezentarea antigenică,
• intervine şi în diferenţierea limfocitelor spre
subtipuri ce nu sunt implicate în autoimunitate
sau în rejetul transplantului,
• creşte forţa musculară.
APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
ROLUL VITAMINEI D

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


VITAMINA D

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Diane E. Wallis et al. Circulation. 2008;118:1476-1485
Factorul de creştere fibroblastic-23
(Fibroblast growth factor 23)

• este, probabil, cel mai important reglator al


concentraţiei serice a fosfatului, alături de PTH.

• are o structură polipeptidică, fiind alcătuit din


251 de aminoacizi şi este secretat de
osteocite şi osteoblaste, ca răspuns la
creşterea concentraţiei serice a fosfatului

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


Factorul de creştere fibroblastic-23
(Fibroblast growth factor 23)
• acţionează la nivelul rinichiului,
pe tubii contorţi proximali, unde
scade reabsorbţia fosfatului,
similar cu PTH-ul, având efect
fosfaturic,
• diminuă sinteza renală a
1,25(OH)2-vitaminei D prin
inhibarea 1-α hidroxilazei,
• în condiţii fiziologice, FGF-23
inhibă sinteza PTH-ului.
APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
MODIFICĂRI INDUSE DE HIPO- ŞI HIPERCALCEMIE

HIPOCALCEMIE HIPERCALCEMIE
PARATIROIDE
RINICHI

INTESTIN
OS

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


MODIFICĂRI INDUSE DE HIPO- ŞI HIPERCALCEMIE

HIPOCALCEMIE HIPERCALCEMIE
PARATIROIDE Secreţia PTH ↑
RINICHI ↓ GFR → ↓ Ca++
filtrat
↑ reabsorbţia Ca++
↑ 1,25(OH)2D3
↑ fosfaturia
INTESTIN ↑ absorbţia Ca++
OS ↑ resorbţia osoasă
(Ca++ , PO4)

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


MODIFICĂRI INDUSE DE HIPO- ŞI HIPERCALCEMIE

HIPOCALCEMIE HIPERCALCEMIE
PARATIROIDE Secreţia PTH ↑ Secreţia PTH↓
RINICHI ↓ GFR → ↓ Ca++ ↑ GFR → ↑ Ca++
filtrat filtrat
↑ reabsorbţia Ca++ ↓ reabsorbţiaCa++
↑ 1,25(OH)2D3 ↓ 1,25(OH)2D3
↑ fosfaturia ↓ fosfaturia
INTESTIN ↑ absorbţia Ca++ ↓ absorbţia Ca++
OS ↑ resorbţia osoasă ↓ resorbţiei osoase
(Ca++ , PO4)

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


Prezentare de caz

➢Pacienta M.B., de 55 ani, a fost indrumata in Clinica noastra


pentru investigatii, in August 2005. Ea prezenta simptome și semne
de tirotoxicoză și oftalmopatie tiroidiană.
➢Pacienta M.B., de 55 ani, a fost indrumata in Clinica noastra pentru investigatii,
in August 2005. Ea prezenta simptome și semne de tirotoxicoză și oftalmopatie
tiroidiană.
➢ Analizele de laborator au evidențiat hipertiroidie și ușoară hipercalcemie.

SERUM SERUM
PARAMETER TSH FT3
CALCIUM PHOSPORUS
VALUE
10.5 mg/dl 2.8 mg/dl 0.001 mU/ml 8.63 pmol/l
(NORMAL
(8.4-10.2) (2.5-4.5) (0.465-4.68) (4.2-8.1)
RANGE)
➢Pacienta M.B., de 55 ani, a fost indrumata in Clinica noastra pentru investigatii,
in August 2005. Ea prezenta simptome și semne de tirotoxicoză și oftalmopatie
tiroidiană.
➢ Analizele de laborator au evidențiat hipertiroidie și ușoară hipercalcemie.
➢Ecografia tiroidană a evidențiat un VT crescut, cu un aspect marcat hipoecogen
al parenchimului.
Care este cauza hipercalcemiei?

Hipertiroidie? Hiperpara…?
HIPERPARATIROIDISM

=secreția în exces de PTH.

Clasificare:
• primar
• secundar
• tertiar.

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


HIPERPARATIROIDISM PRIMAR
= secretie autonoma a unei/mai multor glande paratiroide

-predomina la femei, frecventa maxima 35-40 ani

ETIOLOGIE
- Adenomul paratiroidian hipersecretant de PTH = cauza cea mai
frecventa 80% (tumora benigna dezvoltata intr-o singura glanda paratiroida)
- Hiperplazia paratiroidiana primară a tuturor celor 4 gl.paratiroide -15%
- Carcinomul paratiroidian este foarte rar 1-2%- prognostic nefavorabil,
metastazare precoce

Adenom
Hiperplazie
Carcinom

APR 2020
Conf.Dr. Mihaela Vlad
HIPERPARATIROIDISM PRIMAR

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


EXCES DE PTH

Hiperparatiroidism
simptomatic
(20%)

Hiperparatiroidism
asimptomatic
(80%)

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


Manifestari renale:
Litiaza renala,
Nefrocalcinoza,
poliurie, polidipsie

Tulburari Oase:
cardiace: Osteita
Bradicardie, fIbrochistica,
scurtarea osteoporoza,
intervalului QT HPTH fracturi pe os
patologic
Hipercalcemie

Tulburari digestive:
Tulburari psihice:
constipatie,
Astenie, tulburari ale
indigestie, greturi,
personalitatii, confuzie,
varsaturi, ulcer
stupor, coma
peptic, pancreatita

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


Manifestarile osoase
Afectarea osoasa clasica din H-PTH se numeste osteita fibrochistica Recklinghausen,
care se manifesta prin:
-dureri osoase (ale oaselor lungi, vertebrale, bazin), accentuate la presiunea directa a
osului
- tumefactii osoase, localizate, cu dimensiuni varíate
-fracturi la nivelul tumefactiilor , la solicitari minime (fracturi pe os patologic),
evolueaza cu calus vicios.
-tasari vertebrale ce pot determina cifoza, scolioza
Conf.Dr. Mihaela Vlad
APR 2020
Manifestări renale
• poliurie hipostenurică (datorita afectarii capac. de concentrare
a urinii de catre H-Ca): pana la 5 l/24h + polidipsie. Urina are
densitate de aprox 1000, e rezistentă la adm. de ADH

• litiaza renală (in prezent sunt mai rare <15%): calculi


uni/bilaterali, formati din oxalati si fosfati de calciu,
recidiveaza rapid dupa litotritie.

• nefrocalcinoza: depunerea Ca in parenchimul renal

• in stadii avansate scade functia renala, cu IRC (prin: litiaza


renala, nefrocalcinoza sau nefrita interstitiala)
APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
Litiaza renală Leziuni osoase
APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
Manif. gastrointestinale
- anorexie, dispepsie,
- greata, varsaturi, constipatie
- risc de pancreatita,
- UGD

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


Manif. psihice:
- astenie psihica, depresie,
- dificultati de concentrare,
- modificari de personalitate
APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
Manif. cardiovasculare:

- bradicardie
- aritmie extrasistolica
- HTA, H-trofia VS
- EKG: scurtarea interv Q-T, ST

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


EXPLORARI DE LABORATOR
• Ca seric total si ionizat =↑, frecvent peste 11 mg%

• Ca-uria= N/↑

• P3+=↓, sub 3 mg% (efectul fosfaturic al PTH)

• P-uria=↑, >800mg/24 h, raport P ur/P pl>20

• FAL, osteocalcina (marker al activitatii


osteoblastice)=↑ (turnover osos ↑)

• Intact PTH=↑
APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Cu alte situații însoțite de hipercalcemie:
• hipertiroidism,
• intoxicaţia cu vitamina D sau vitamina A,
• intoxicația cu aluminiu
• sindromul lapte-alcaline,
• boala Addison,
• imobilizarea prelungită,
• tumori maligne,
• boala Paget,
• tratament cu diuretice tiazidice,
• insuficiența renală acută,
• tulburări ale concentrației proteinelor serice.
APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
INVESTIGATII IMAGISTICE
(pentru localizarea adenomului)
• ECOGRAFIA REGIUNII CERVICALE

• SCINTIGRAFIE PARATIRODIANA

• CT

• RMN

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


Scintigrafie paratiroidiană

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


HIPERPARATIROIDISM PRIMAR
Localizare…

…un chirurg cu experienta!!!

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


TRATAMENT
1.Trat.chirurgical

• Trat. definitiv este reprezentat de


adenomectomie. Interventia depinde de
substrat:

• daca este un adenom, se excizeaza glanda


afectata, restul paratiroidelor se exploreaza.

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


TRATAMENT
1.Trat.chirurgical
• daca intraoperator toate cele 4 paratiroide apar
marite in volum, este vorba de H-plazie, si de
obicei se inlatura 3+1/2 din glande, lasandu-se o
½ dintr-o paratiroida pt. evitarea
hipocalcemiei,sau implantarea ei in mușchii
antebratului.

Dacă postoperator apare insuficiența


paratiroidiană, se administreaza preparate de
Ca+vit.D.
APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
INDICAȚIILE TRATAMENTULUI
CHIRURGICAL ÎN HPTH
ASIMPTOMATIC

1. calcemie > 12 mg/dl (3 mmol/l)


2. Clearance creatinină < 60 ml/min
3. Osteoporoza (T score < - 2,5)
4. Pacient < 50 ani
5. Complianță redusă

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


TRATAMENT
• 2.Trat.medicamentos
• Scop: scăderea calcemiei, se adm. în hiperCa acută și
preoperator
• hidratare adecvată, per os sau iv cu sol salină
• Reducerea aportului de Ca
• administrare de diuretice de ansă (Furosemid)
• Calcitonina SC
• bisfosfonati: ↓Ca, efecte antiresorbtiv osoase, ↑BMD
• estrogenii (la femeile postmenopauzale): ↓Ca, efect benefic
antiresorbtiv pe os
• Agenti calcimimetici (Cinacalcet): Se leagă de rec.pt Ca de la
niv. celulei paratiroidiene, crescându-i sensibilitatea la Ca
circulant, astfel scăzând secreția de PTH → ↓Ca
APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
Prezentare de caz - continuare
M.B. 55 ani
01.2008
PARAMETER 08.2005 11.2005 02.2006 06.2006 05.2007 08.2007 11.2007 (after
surgery)

SERUM CALCIUM (N.V.


10.5 10.2 10.7 11.1 11.1 10.8 11.3 9.5
8.4-10.2 mg/dl)
SERUM PHOSPORUS
2.8 2.3 2.5 2.8 2.2 - 2.7 3.4
(N.V. 2.5-4.5 mg/dl)

ALKALINE PHOSPHATASE
- 309 - 271 316 295 264 96
(N.V. 0-258 U/L)

PTH (N.V. 10-70pg/ml) 83.6 - 134 61.8

TSH (N.V. 0.465-4.68


0.001 6.4 3.37 2.94 1.897 4.09 1.357 2.99
mU/ml)

THYRO- THYRO- THYRO- THYRO- THYRO- THYRO-


ZOL ZOL ZOL ZOL ZOL ZOL
THYROSTATIC THERAPY - -
7.5 5 5 2.5 2.5 2.5
mg/day mg/day mg/day mg/day mg/day mg/day
APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
M.B. 55 ani

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


M.B. 55 ani

Examen AP postoperator: adenom paratiroidian – stânga, parenchim


tiroidian - dreapta

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
HIPERPARATIROIDISM
SECUNDAR
Etiologie
• Carenta prelungita de Ca+vit.D
HipoCa cronica stimuleaza permanent glandele paratiroide,
• Osteomalacie
caremalabsorbtie
• Rahitism, sd.de se vor hiperplazia

• Rezectie extinsa intestinala,by-pass intestinal

• Insuficienta renala cronica

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


IRC: mecanism fiziopatologic
al osteodistrofiei renale
↓ masei de nefroni

↓ sintezei de 1,25(OH)2D ↓excretiei de P3+

↓ abs.intest. de Ca Retentie de P3+

hipo Ca

stimularea si H-plazia gl.paratiroide


APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
TRATAMENTUL HPTH
SECUNDAR
• Calcitriol (1,25 (OH) vitamina D3) sau

Zemplar (Paricalcitol, o forma de vitamina

D activa),

• prep.de Ca,

• scaderea aportului de P3+


APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
H-PTH TERTIAR
= transformarea unei H-plazii in tumora
paratiroidiana

Hipocalcemia Hipercalcemie

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


La nivel renal, acţiunile parathormonulului
sunt reprezentate de:
a) efect fosfaturic
b) stimularea absorbţiei de calciu
c) acţiunea renala a PTH necesită
prezenţa vitaminei D
d) creşterea calciuriei
e) hidroxilarea vitaminei D
APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
La nivel renal, acţiunile parathormonulului
sunt reprezentate de:
a) efect fosfaturic
b) stimularea reabsorbţiei de calciu
c) acţiunea renala a PTH necesită
prezenţa vitaminei D
d) creşte calciuria
e) determină hidroxilarea vitaminei D
RC: a, b, e
APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
În hiperparatiroidismul primar apar
următoarele modificări:
a. creşterea calcemiei
b. creşterea fosforemiei
c. creşterea fosfaturiei
d. scăderea calcemiei
e. scăderea fosforemiei

APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


În hiperparatiroidismul primar apar
următoarele modificări:
a. creşterea calcemiei
b. creşterea fosforemiei
c. creşterea fosfaturiei
d. scăderea calcemiei
e. scăderea fosforemiei
RC: a, c, e
APR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad