Sunteți pe pagina 1din 32

ENDOCRINOLOGIE –

CURSUL 14

POLIENDOCRINOPATIILE
AUTOIMUNE
(SINDROAME POLIENDOCRINE
AUTOIMUNE)

MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


DEFINIŢIE
Poliendocrinopatiile autoimune (PEA)
reprezintă sindroame ce reunesc afecţiuni
endocrinologice, neurologice, dermatologice,
gastroenterologice ş.a., care au în comun
patogenia autoimună.

Afecţiunile endocrine ce implică mecanisme


autoimune afectează cel puțin două glande și
pot determina hipo- sau hiperfuncţie.

MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


Kahaly GJ, EJE 2009,161: 11-20
Cutolo M, Autoimm Rev 2014, 13: 85-89
ISTORIC
• 1849 – Thomas Addison a
descris primul caz de insufic.
corticosuprarenală idiopatică,
anemie pernicioasă şi vitiligo,
• 1886 – Oegle a descris un pacient cu DZ tip 1 şi
boală Addison
• 1926 – Schmidt a descris două cazuri de boală
Addison şi tiroidită limfocitară cronică asociate
• 1980 – Neufeld şi Blizzard au publicat prima
clasificare a sindroamelor poliendocrine
autoimune
MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
CLASIFICARE
Clasificarea PEA după Neufeld et al, 1980
PEA-1 - Candidoză cronică, Hipoparatiroidism și/sau boală
Addison (cel puțin două)

PEA-2 - boală Addison (prezentă întotdeauna) + boală


autoimună tiroidiană și/sau DZ tip 1

PEA-3 - boală tiroidiană autoimună asociată cu alte boli


autoimune (excuzând boala Addison și/sau hipoparatiroidismul)

PEA-4 - combinații de boli autoimune care nu sunt cuprinse


în categoriile de mai sus
Neufeld M, Blizzard RM, 1980
MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
CLASIFICARE
• POLIENDOCRINOPATIA AUTOIMUNĂ TIP 1(PEA-1)
• POLIENDOCRINOPATIA AUTOIMUNĂ TIP 2 (PEA-2)
• SINDROM IPEX (XPID)
• Anticorpi Anti-Receptor pentru insulină + “Lupus”
• Sindromul Hirata (Anticorpi Anti-insulină)
• Tumori timice + Autoimunitate
• Rubeolă congenitală + DZ +Tireopatii autoimune

Kahaly GJ, EJE 2009,161: 11-20


Wemeau JL et al, Hormones 2013: 39-45
Cutolo M, Autoimm Rev 2014, 13: 85-89
MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
PEA TIP 1
• Candidoză muco-cutanată cronică 70-80%
• Insuficienţă paratiroidiană 80-85%
• Boală Addison 60-70%
• DZ tip 1 < 20%
• Boală tiroidiană autoimună 10%
• Hipogonadism 12%
• Boli autoimune neendocrine: gastrită, anemie
pernicioasă, boală celiacă, hepatită, sindrom
Sjögren, vitiligo, LES, artrită reumatoidă,
miastenia gravis

MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


PEA TIP 1- Epidemiologie
• Rară în populaţia generală
• Mai frecventă în unele comunităţi:
– Evrei iranieni 1:9.000
– Finlanda 1:14.000
– Sardinia 1:25.000
– Norvegia 1:80.000
– Nordul Italiei 1:200.000
• Femei/Bărbaţi: 0,8-2,4/1
MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
PEA TIP 1
Candidoza cutaneo-mucoasă
• Este prima manifestare clinică
• 1 lună – 21 ani
• Mulţi ani poate să nu fie diagnosticată
• Poate afecta unghiile, pielea, limba şi mucoasele
• Deficit imunologic selectiv al celulelor T pentru candida
albicans
• Netratată poate favoriza dezvoltarea cancerului cutanat
sau al mucoaselor
• Tratament cu antimicotice (Itraconazol)

MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


PEA TIP 1
Insuficienţa paratiroidiană
• Este prima manifestare endocrinologică
• Debut: 3 luni – 15 ani (44 ani)
• Atrofia şi infiltrarea paratiroidelor cu
mononucleare
• Clinic: parestezii, hiperexcitabilitate neuro-
musculară - tetanie, hipotensiune, malabsorbţie
cu steatoree, calcificarea nucleilor bazali,
cataractă subcapsulară

MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


PEA TIP 1 - Boala Addison

• Este a treia manifestare clinică majoră şi a


doua endocrinopatie
• Debut: 6 luni – 40 ani
• Atrofia şi infiltrarea cu limfocite a
suprarenalelor
• CT: atrofia glandelor suprarenale
MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
PEA TIP 1
Vârsta instalării principalelor entităţi clinice în SPA-1

MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


PEA TIP 1 –
Manifestări clinice minore
AFECŢIUNE FRECVENŢĂ AUTO-ANTICORPI ÎNAINTE DE
DEBUTUL CLINIC
DZ TIP 1 19% ICA, GAD, IA2 Da
Celule Da
steroidiene(StCA)
HIPOGONADISM 12% 17α-OH
P450SCC Da
Anti-TPO Da
BAT 10 - 18%
Anti-TG Da
HIPOFIZITĂ rară Hipofiză ?
B. CELIACĂ 18% Transglutaminază, Da
Gliadină
HEPATITĂ 17% Celule hepatice ?
AUTOIMUNĂ (P450-IA2, P450D6)
GASTRITĂ - Celule parietale Da
ATROFICĂ gastrice
ANEMIE Celule parietale
PERNICIOASĂ 31% gastrice+Factor Da
intrinsec
VITILIGO 26% Melanocite Da
MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
PEA TIP 1 – Genetica
Afecţiune monogenică cu transmitere autosomal
recesivă determinată de mutaţii la nivelul genei
AIRE (autoimmune regulator) de pe cromozomul
21.

MAI 2020
Conf.Dr. Mihaela Vlad
Excepţii de la regulă –
Boli autoimune cu transmitere monogenică

Disease Gene Mechanism


Decreased expression of
APS-1 AIRE self-antigens in the thymus,
(Autoimmune polyglandular syndrome resulting is a defect in
type 1) negative selection

Decreased generation of
IPEX FOXP3 Tregs
(Immunodysregulation,
polyendocrinopathy, enteropathy,
X-linked)
Failure of apoptotic death of
ALPS FAS, FASL self reactive T or B cells
(autoimmune lymphoproliferative
syndrome )
MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
PEA TIP 1 – Genetica

MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


PEA TIP 2
• Boală tiroidiană autoimună 70-75%
• DZ tip 1 50-60%
• Boală Addison 40% (prezentă în PEA
tip 2a, absentă în PEA tip 2b)
• Hipogonadism hipergonadotrop 4-9%
• Hipoparatiroidism 3%
• Boli autoimune neendocrine: miastenia
gravis, boală celiacă, vitiligo, alopecie,
anemie pernicioasă, alte boli autoimune
rare.
MAI 2020
Conf.Dr. Mihaela Vlad
PEA TIP 2- Epidemiologie

• Prevalenţa 1:20.000

• Femei/Bărbaţi: 3/1

• Incidenţa maximă între 20 şi 60 ani

• Prezintă agregare familială

MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


PEA TIP2 –
MANIFESTĂRI CLINICE
Diabet zaharat Scădere ponderală, poliurie, sete, apetit crescut,
comă
Hipertiroidie Scădere ponderală, termofobie, palpitaţii, anxietate,
guşă, exoftalmie
Hipotiroidie Creştere ponderală, astenie, adinamie, frilozitate,
constipaţie, bradilalie, bradikinezie, tulb. de
memorie
Boală Addison Melanodermie, astenie, adinamie, scadere
ponderală, tulburări digestive
Insuf. ovariană Amenoree secundară, menopauză prematură,
bufeuri, infertilitate
Boala celiacă Diaree, scădere ponderală, dureri abdomnale

Miastenia gravis Astenie musculară, diplopie

Anemie pernicioasă Astenie, paloare tegumentară, tulburări de mers

MAI 2020
Conf.Dr. Mihaela Vlad
PEA TIP 2
Vârsta instalării principalelor entităţi clinice în SPA-2

MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


PEA TIP 2 - Genetica

• TRANSMITERE POLIGENICĂ
• AUTOSOMAL DOMINANTĂ
• PENETRANŢĂ INCOMPLETĂ
• LEGAT DE GENELE HLA – CRZ 6
• FACTORI DE MEDIU

MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


Investigații diagnostice necesare în SPA-2
(după Kahaly GJ, 2009)

AUTOANTICORPI TESTE FUNCŢIONALE SCREENING GENETIC


FAŢĂ DE:
• Celule insulare, • Dozarea bazală a: • Genotipare HLA
GAD65, IA2 (opţional) TSH, FSH, LH, FT4, (opţionala)
• TPO, receptorul TSH testosteron, estradiol,
• Enzimele citocromului cortizol, glicemie
P450 (mai ales 21-OH) • Testul de stimulare cu
• ATP-aza H+-K+ ACTH (în prezenţa Ac
dependentă a anti CSR)
celulelor parietale, • Na+, K+, Ca,
factorul intrinsec hemogramă
• Transglutaminaza,
gliadina (opţional)
MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
TRATAMENT

• Tratamentul individualizat al bolilor endocrine


identificate
• Pacienţii cunoscuţi cu B. Addison si
hipotiroidie trebuie substituiţi iniţial cu
glucocorticoizi şi apoi cu tiroxină, pentru a se
evita precipitarea unei crize Addisoniene
• Evitarea vaccinurilor cu virus viu (PEA 1)
• Candidozele orale tratate agresiv (Amfotericină,
Fluconazol sau Ketoconazol) – PEA 1
MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
TRATAMENT

• Tratamente imunosupresoare pentru hepatita


autoimună şi alte boli autoimune neendo-
crine cu evoluţie nefavorabilă
• Pacienţii trebuie informaţi cu privire la
posibilele boli pe care le pot dezvolta
• Pacienţii trebuie să poarte asupra lor
documente (carduri) care să indice prezenţa
acestor sindroame şi posibilele complicaţii
MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
DE REŢINUT!
PEA TIP 1 PEA TIP 2
Prevalenţă Rar Frecvent
Incidenţă <1/100.000/an 1-2/10.000/an
B/F 3/4 1/3
Debut Copilărie 20-60 ani
Transmitere Monogenică (AIRE) Poligenică
DZ tip 1 <20% 50-60%
Hipoparatiroidism BAT
Boli endocrine B. Addison B. Addison
autoimune Hipogonadism Hipoparatiroidism
BAT Hipopituitarism
Boli Candidoză muco- Fără candidoză
concomitente cutanată
MAI 2020
Conf.Dr. Mihaela Vlad
MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
Mandel L R Ann Intern Med 2009;151:350-354

MAI 2020
Conf.Dr. Mihaela Vlad
DE REȚINUT!
1. În ultimii ani, cunoştinţele legate de PEA s-au
dezvoltat ca urmare a aprofundării studiului în
domeniul bolilor autoimune. Acest lucru a
permis identificarea pacienţilor în stadii
subclinice şi iniţierea precoce a terapiei.
2. Identificarea unor noi autoantigene a permis
conceperea unor teste noi, ce facilitează un
diagnostic cât mai precoce, în stadiul
subclinic.

CURS PRECONGRES, CLUJ-NAPOCA


2017
DE REȚINUT!
3. Tratamentul precoce al bolilor autoimune
poate preveni dezvoltarea complicaţiilor şi
reduce mortalitatea.
4. Progresele înregistrate în descifrarea acestor
sindroame vor contribui probabil la o mai
bună cunoaştere a anomaliilor ce duc la
declanşarea autoimunităţii, ceea ce ar putea
constitui punctul de plecare al dezvoltării unor
terapii preventive eficiente.
CURS PRECONGRES, CLUJ-NAPOCA
2017
“Endocrinologia reprezintă matematica și
muzica medicinei, logica îi este lege, iar
feedback-ul, rege.”

Prof.univ. Dr. Constantin Dumitrache

MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


”Viitorul apartine celor care cred in
frumusetea viselor lor.”

Eleanor Roosevelt

MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


• Compendiu de specialitati medico-
chirurgicale, V. Stoica si V. Scripcariu
(coord), Editura Medicala, pag 425-454

• www.endotext.com
• www.radiologyassistant.nl

MAI 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


Vă mulțumesc!